Técnicas cirúrgicas para regeneração óssea viabilizando a instalação de implantes

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1 Técnicas cirúrgicas para regeneração óssea viabilizando a instalação de implantes José Cícero Dinato * Leandro Soeiro Nunes ** Ricardo Smidt *** Parece indiscutível, atualmente, que a indicação de implantes osseointegrados na reabilitação do paciente com perda dentária parcial ou total se apresenta como uma excelente alternativa. Porém, esta opção pode ser a melhor ou a pior escolha para o paciente, dependendo dos cuidados no planejamento do caso. Sabese que colocar implantes onde não existe estrutura óssea adequada é totalmente inviável, da mesma forma que não é possível generalizar indiscriminadamente o uso de enxertos ósseos. Observa-se, nos últimos anos, um crescente interesse dos profissionais da odontologia, bem como dos pacientes e da indústria pelos implantes, como uma forma fácil e rápida de lucro. Não é possível, porém, que se perca a essência da boa prática no consultório, isto é, o máximo cuidado e respeito com o paciente e a atenta consideração de suas condições clínicas. O paciente acredita no profissional e deposita nele todas as suas expectativas para um bom resultado, * Doutor em Implantodontia UFSC Mestre em Prótese Dentária UNESP-SJC Professor Adjunto da Disciplina de Clínica Integrada UFRGS ** Especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial ULBRA-Canoas Mestrando em Cirurgia Bucomaxilofacial USC-Baurú *** Doutor em Cirurgia Bucomaxilofacial PUC-RS Mestre em Cirurgia Bucomaxilofacial PUC-RS Coordenador do Curso de Especialização de Cirurgia Bucomaxilofacial ULBRA-Canoas

2 I congresso internacional de periodontia pagando o tratamento, muitas vezes, com grandes dificuldades na busca de uma melhor qualidade de vida e segurança no convívio social e profissional. Merece nosso respeito e a ética profissional devida, portanto. Um bom planejamento resulta em um ótimo resultado, seja na implantodontia, Odontologia e na vida de um modo geral. É necessário buscar o máximo de informações antes de iniciarmos qualquer procedimento e um protocolo básico de trabalho deve ser estabelecido. Aqui, não há atalhos de facilidade, e um bom planejamento é condição sine qua non para um tratamento minimamente aceitável. No planejamento com implantes osseointegrados, deve-se seguir a clássica rotina: história médica e odontológica, exame clínico, modelos de estudo, enceramento diagnóstico, diagnóstico por imagem e avaliação da relação osso alveolar remanescente e reabilitação protética. Dessa forma, devemos assegurar a saúde bucal do paciente tratando cáries, doenças periodontais, lesões apicais e disfunções articulares antes de iniciarmos qualquer procedimento cirúrgico envolvendo implantes, a partir deste cuidado inicial, podemos planejar a posição, inclinação e quantidade de implantes a serem utilizados. A visualização tridimensional do dente a ser reabilitado é um fator determinante para o sucesso com implantes, pois a simples ancoragem de uma fixação no osso não determina, muitas vezes, sucesso, e pode até ser causa de um grande fracasso. A razão desta argumentação inicial é alertar para a forma leviana e pouco séria com que alguns profissionais vêm tratando esta especialidade que, sem dúvidas, mudou a Odontologia e a vida das pessoas que se beneficiaram da boa técnica. O objetivo deste capítulo é o de elaborar uma revisão da literatura, associada com a experiência clínica de quase vinte anos na osseointegração, buscando soluções cirúrgicas menos invasivas e indicando enxertos ósseos nos casos em que o osso primário não permita uma solução satisfatória. A quantidade e a qualidade do osso cortical e esponjoso são fundamentais para a estabilidade dos implantes no processo alveolar. Os enxertos ósseos são indicados, de modo geral, nos casos em que é necessário repor o tecido ósseo perdido e/ou aumentar a estrutura óssea para futura colocação de implantes osseointegrados e a reabilitação protética. Tanto a incorporação do enxerto quanto a integração dos implantes são eventos cicatriciais complexos e devem resultar em um contato direto entre o implante e o enxerto ósseo remodelado (Suba et al., 2006). Estudos têm demonstrado que a reabsorção do osso alveolar que ocorre após a extração dentária resulta em um estreitamento e encurtamento do osso residual. Este fato pode causar defeitos nos tecidos moles e duros, especialmente se esta extração for resultado de uma doença periodontal crônica ou trauma severo (Luczyszyn et al., 2005). A utilização de implantes dentários é dificultada em pacientes com grandes defeitos alveolares e volume ósseo insuficiente. Alterações ósseas maxilares e mandibulares requerem adequadas reconstruções estéticas e funcionais, com capacidade de suportar as cargas mastigatórias, proporcionar retenção suficiente e correto posicionamento do implante. Prérequisitos para aumentar a previsibilidade dos procedimentos de enxerto incluem topografia óssea existente, meticulosa preservação da biologia do processo cicatricial e a qualidade do material de enxerto ósseo (Artzi et al., 2000). A qualidade do osso neoformado é especialmente importante quando este for preparado para ancorar implantes dentários (Suba et al., 2006). A previsibilidade dos procedimentos com implantes e a sua manutenção a longo prazo em função, estão diretamente relacionadas com a qualidade e a quantidade de tecido ósseo disponível para a colocação dos implantes (Aghaloo e Moy, 2007). Enxertos de osso autógeno são considerados o padrão ouro em termos de potencial osteogênico, mas eles apresentam algumas desvantagens, tais como limitada disponibilidade, morbidade da área doadora, tendência à reabsorção parcial (Wang, 2003; Valentini, 1997; Valentini, 1998). A introdução de novos materiais de enxertos, bem como a variedade de dimensões e formas de apresentação destes materiais tem proporcionado alternativas aos enxertos autógenos. Diversos estudos experimentais em animais têm sido realizados com o objetivo de avaliar histológica e histomorfometricamente o comportamento de biomateriais. Dependendo do tamanho e localização do defeito, diversas técnicas cirúrgicas para regeneração óssea viabilizando a instalação de implantes têm sido descritas na literatura. De acordo com Aghaloo e Moy (2007), as variações em relação aos índices de sucessos dos enxertos estão associadas à contínua evolução das micro-superfícies dos implantes e macro-estruturas dos biomateriais, confirmando que a escolha do tratamento adequado é um pro- 184

3 cesso muito difícil e complexo. O levantamento do seio maxilar, a regeneração óssea guiada, os enxertos livres onlay/veener, a preservação de alvéolos após a extração e a distração osteogênica são as técnicas que apresentam maior documentação e relatos de casos na literatura. Osso autógeno e biomateriais A formação óssea em enxertos ocorre via três mecanismos de deposição óssea (Zerbo et al., 2001): 1. Osteogênese, no qual o enxerto contém osteoblastos viáveis ou células precursorasosteogênicas que estabelecem novos centros de formação óssea. 2. Osteoindução, no qual o enxerto induz a transformação de células precursoras (mesenquimais indiferenciadas) do hospedeiro em matriz óssea, produzindo osteoblastos. 3. Osteocondução, no qual o enxerto atua como um arcabouço para deposição de novo osso pelo tecido ósseo vivo adjacente. A matriz é reabsorvida e substituída por osso neoformado. Os enxertos autógenos são aqueles removidos de uma área doadora do próprio paciente. Enxertos de osso autógeno são considerados o padrão ouro em termos de potencial osteogênico. As vantagens deste tipo de enxerto são a possibilidade de transplantar células vivas, ausência de rejeição e de transmissão de doenças infecto-contagiosas. A manutenção da viabilidade celular depende de diversos fatores, tais como mínimo trauma cirúrgico na remoção do enxerto, armazenamento em meio que mantenha a viabilidade celular até sua implantação e adequado leito receptor (Nary Filho e Ilg, 2001). As áreas doadoras intra-orais mais utilizadas são o ramo mandibular e a sínfise. Estas regiões fornecem quantidade limitada de osso e estão indicadas para o tratamento de defeitos localizados. Em defeitos ósseos maiores, freqüentemente se utilizam áreas doadoras extra-orais, tais como crista ilíaca, costela, calota craniana e tíbia. As desvantagens do enxerto autógeno incluem limitada disponibilidade óssea, necessidade de abordar uma área doadora, maior morbidade cirúrgica, tendência à reabsorção parcial, desconforto pós-operatório, possibilidade de defeito aparente e risco de parestesia pós-operatória. Estes fatos estimularam as buscas por substitutos que pudessem ser utilizados em técnicas de regeneração óssea. O osso é um tecido dinâmico que sofre remodelamento contínuo (Davies, 1996) e as interações biológicas que ocorrem na interface osso/biomaterial são importantes para o sucesso clínico a longo prazo (Orsini et al., 2005). Os biomateriais, segundo a Conferência de Consenso em Biomateriais para aplicações clínicas de 1982, podem ser descritos como: Toda substância (com exceção de drogas) ou combinação de substâncias, de origem sintética ou natural, que durante um período de tempo indeterminado é empregado como um todo ou parte integrante de um sistema para tratamento, ampliação ou substituição de quaisquer tecidos, órgãos ou funções corporais (Williams, 1987). Isto significa que são enquadrados nesta categoria, de modo geral, todos os materiais empregados na medicina, odontologia, medicina veterinária e farmacologia, além daqueles que entram na forma de implantes em contato direto com o tecido do corpo. As propriedades desejáveis dos biomateriais, quando utilizados em procedimentos de regeneração óssea associado à colocação de implantes, sujeitos a cargas estáticas e dinâmicas são (Lemons, 2004; Artzi, 2004): Biocompatibilidade. Condutividade e/ou indutividade na cicatrização da região cirúrgica. Homeostasia dos tecidos periimplantares. Completa ausência de antigenicidade. O material deve servir como um arcabouço para crescimento capilar (tecidual). Substituição por tecido ósseo neoformado. Os eventos que ocorrem após a implantação de biomateriais incluem dois componentes: a reposta do hospedeiro ao biomaterial e o comportamento do material no sítio hospedeiro (Nanci, 1999; Puleo, 1999). Os materiais de enxertia servem tanto como suporte mecânico quanto como matriz osteocondutiva ou osteoindutiva para regeneração tecidual (Artzi et al., 2004). Os tipos de materiais não-autógenos mais utilizados são alógenos, xenógenos e aloplásticos, por vezes associados a fatores de crescimento. Enxertos alógenos são aqueles retirados de indivíduos da mesma espécie, normalmente provenientes de um banco de tecidos. Permitem o transplante da matriz inorgânica e/ou orgânica, Técnicas cirúrgicas para regeneração óssea

4 I congresso internacional de periodontia dependendo do tipo de tratamento prévio utilizado. O enxerto fresco-congelado é o tipo de aloenxerto mais utilizado. Com o congelamento a antigenicidade diminui, mas ainda permanece o potencial de transmissão de doenças (Nary filho e Ilg, 2001). Enxertos xenógenos são aqueles provenientes de indivíduos de diferentes espécies. O osso bovino é bastante utilizado e tem apresentado resultados satisfatórios na correção de defeitos alveolares (Klinge et al., 1992; Hislop et al., 1993; Jensen et al., 1996; Schou et al., 2003), bem como em reparos periimplantares (Dies et al., 1996; Berghlund e Lindhe, 1997). Também tem sido utilizado em técnicas de preservação alveolar (Hämmerle et al., 1998; Artzi et al., 2000; Artzi et al., 2001), sendo considerado um dos materiais não autógenos preferidos para procedimentos de levantamento de seio maxilar (Smiler et al., 1992; Piattelli et al., 1999; Maiorana et al., 2003). Bio-Oss (Geistlich Pharma AG, Wohlhusen, Suíça) é uma hidroxiapatita bovina desproteinizada, esterilizada com 75 a 80% de porosidade e tamanhos dos cristais com aproximadamente 10 μm na forma de grânulos corticais; possui uma porosidade natural e nãoantigênica, segundo o fabricante, com partículas de 0,25 a 1 mm. Este material é quimicamente e fisicamente similar ao osso humano, e tem sido relatada alta osteocondutividade e reabsorção extremamente lenta (Valentini et al., 1997; Piattelli et al., 1999). A grande quantidade de poros interligados facilita a angiogênese e a migração de osteoblastos (Orsini et al., 2005). Um estudo prévio em cães demonstrou que implantes colocados em defeitos preenchidos 3 meses antes com Bio-Oss resultaram na mesma magnitude de osseointegração (44%) do que implantes colocados em osso primário (46%) (Berglundh e Lindhe, 1997). Da mesma maneira, um implante inserido após aumento do seio maxilar com Bio-Oss demonstrou osseointegração comparável no processo alveolar residual (63%) com a porção aumentada (73%) (Valentini et al., 1998). Estes estudos sugerem que a osseointegração pode ser estabelecida quando implantes são colocados em locais enxertados com Bio-Oss. Implantes aloplásticos são materiais não biológicos, como metais, cerâmicas e polímeros. Estes não podem ser classificados como enxertos, pois um enxerto refere-se a células ou tecido transplantado ou implantado numa parte do corpo. No entanto, muitos materiais aloplásticos são utilizados como substitutos ósseos, implantados no tecido ósseo e absorvidos e substituídos por tecido novo. São enxertos no sentido gramático de inserir, introduzir, acrescentar, mas não são enxertos no sentido médico/odontológico. As biocerâmicas são os biomateriais com maior biocompatibilidade devido à sua composição química, apresentando-se como monolitos de alta resistência à degradação em condições adversas (como a alumina [Al 2 O 3 ] e a zircônia [ZrO 2 ]), ou como grânulos não-absorvíveis ou absorvíveis, como a hidroxiapatita (HA) e o fosfato tricálcico (TCP), atuando como suporte para o crescimento ósseo ou sendo solubilizados e substituídos por tecido ósseo neoformado. Nos últimos anos, as biocerâmicas de fosfato de cálcio vêm recebendo um destaque significativo por parte da comunidade científica, visto que apresentam composição similar aos tecidos duros (Coelho et al., 2005). Os fosfatos tricálcicos (tricalcium phosphate TCP) vêm sendo amplamente aceitos pela sua biocompatibilidade, absorção favorável e osteocondutividade (Lu et al., 2004; Somanathan e Simunek, 2006). Os fosfatos tricálcicos estão disponíveis em duas formas, α-tcp o qual é produzido em altas temperaturas (acima de 1125 C) e o β-tcp que é produzido em temperaturas abaixo de 1125 C (Dorozhkin e Epple, 2002). Dentre eles, destaca-se o β-tricálcio fosfato (β-tcp Cerasorb, Curasan, Kleinstheim, Alemanha) por ser extremamente biocompatível, estável termodinamicamente e atuar como um mantedor de espaço e arcabouço para crescimento ósseo no seu interior (Horch et al., 2006). A diferença entre as fases α e β-tcp diz respeito apenas à estrutura cristalina, sendo mantida sua composição química, o que confere maior solubilidade à fase α-tcp. Os polímeros são os materiais com o módulo de elasticidade mais próximo do osso (Lemons e Bidez, 2001). No entanto, características como baixa resistência à fadiga (cargas cíclicas), baixa resistência à fluência, baixo limite elástico e alta dutibilidade impedem sua utilização de maneira mais ampla como biomaterial (Schackelford, 2000). Atualmente tem sido utilizados biopolímeros para recobrimentos bioabsorvíveis de superfícies, visando à liberação gradual de drogas e compostos biológicos como, por exemplo, fatores de crescimento (Kohn, 2004). Os principais polímeros absorvíveis utilizados comercialmente são o poli(ácido lático), poli(ácido glicólico) e a poli(dioxanona). 186

5 Os fatores de crescimento, incluindo a proteína óssea morfogenética (BMP), são osteoindutores controladores de substâncias que iniciam o desenvolvimento de tecidos, órgãos e sistemas pela indução de células indiferenciadas à conversão fenotípica. A vantagem da utilização das BMPs para promover a formação óssea constitui-se na possibilidade deste evento ocorrer na ausência de células osteoprogenitoras. Das nove BMPs relatadas na literatura, oito delas (BMPs 2 a 9) estão relacionadas umas às outras e são classificadas como pertencentes à superfamília do fator de crescimento beta transformador TGF-ß. A utilização de carreadores para as BMPs se faz necessário, visto que a adição isolada deste material ao local operatório não permite que esta atue o tempo suficiente para induzir a osteogênese durante um período adequado (King et al., 1998; Koempel et al., 1998). Segundo Lourenço (2002), o compósito carbonato de cálcio-colágeno combinado a BMP pode ter grande utilidade em fenestrações ocorridas durante a inserção de implantes, associada ou não ao osso autógeno proveniente das perfurações, evitando a formação de tecido conjuntivo nas roscas expostas, maximizando a superfície de contato osso-implante. Até o presente momento não existem relatos na literatura de um material ideal. Apesar de existirem diferenças entre os princípios físicos utilizados, todas as técnicas visam aperfeiçoar o binômio osteocondução/osteoindução, proporcionando melhorias na ancoragem da interface osso/biomaterial a curto, médio e longo prazo (Coelho, 2002). Levantamento de seio maxilar A reabilitação da maxila posterior edêntula com implantes é um desafio para o cirurgião, devido ao volume ósseo insuficiente produzido pela atrofia da crista e do rebordo alveolar e ainda pela pneumatização do seio maxilar. Além disso, nessa região pode ser muito difícil de obter estabilidade primária, devido à ausência de uma quantidade adequada de osso cortical e pela pobre estrutura do osso esponjoso (Scarano et al., 2006). Em pacientes edêntulos, as perdas ósseas verticais e horizontais do processo alveolar dificultam, e muitas vezes inviabilizam, a utilização de próteses totais convencionais e a colocação de implantes (Cawood & Howell, 1988). Tatum, em um encontro de implantodontia em Birmingham, Alabama, em 1977 propôs o procedimento cirúrgico de levantamento de seio maxilar, ou seja, o preenchimento parcial desta cavidade com osso autógeno com o objetivo de aumentar a dimensão óssea vertical na região lateral da maxila para possibilitar a colocação de implantes dentários. A primeira publicação desta técnica com resultados em longo prazo foi feita por Boyne e James (1980). Desde então, muitos autores publicaram alterações na técnica cirúrgica e quanto ao material utilizado. O consenso da conferência de enxerto de seio maxilar de 1996 (Jensen et al., 1998) relatou 90% de sucesso de 2997 implantes em função por pelo menos 3 anos, em 1007 enxertos em seio maxilar, compilados a partir de 38 cirurgiões por mais de 10 anos. Aghaloo e Moy (2007) realizaram uma revisão sistemática na literatura desde 1980 até 2005, sobre procedimentos de enxertos e concluíram que o levantamento de seio é um procedimento previsível, bem documentado e os índices de sucesso dos implantes colocados no osso enxertado, independente do material utilizado, são similares ou melhores do que no osso não enxertado. Os relatos na literatura descrevem a utilização de diversos materiais de enxertos durante o levantamento do seio maxilar, incluindo enxerto autógeno em bloco ou particulado, enxerto alógeno particulado (DFDBA), hidroxiapatita bovina, materiais aloplásticos e fatores de crescimento. Com o objetivo de diminuição da morbidade cirúrgica e procedimentos menos invasivos, atualmente, tem-se pesquisado amplamente a utilização de substitutos ósseos, que possibilitem neoformação óssea com resultados satisfatórios quando utilizados especificamente em levantamento de seios maxilares. O assoalho do seio maxilar parece servir idealmente para o uso de vários substitutos ósseos, devido ao seu alto potencial osteoregenerativo (Suba et al., 2006). Velich et al. (2004) apresentaram 810 casos de levantamento de seios maxilares realizados com osso autógeno e diversos biomateriais. Não houve diferença estatística relativa à perda de implantes associados aos diversos materiais testados. Estudo semelhante foi realizado por Scarano et al., em 2006, comparando diferentes materiais utilizados em levantamentos de seios maxilares: osso autógeno, osso alógeno fresco-congelado mineralizado e desmineralizado, carbonato de cálcio, osso bovino inorgânico, polímeros sintéticos, sulfato de Técnicas cirúrgicas para regeneração óssea

6 I congresso internacional de periodontia cálcio, e hidroxiapatita, observando biocompatibilidade de todos os biomateriais e favorecimento da formação óssea. O período recomendado para consolidação do enxerto, prévio à colocação dos implantes, é de 6 a 8 meses. No entanto, quando se tem mais de 5 mm de altura óssea disponível e o osso permite boa estabilidade do implante, os implantes podem ser colocados simultaneamente com o enxerto, o que não aumenta o tempo de tratamento. Embora o índice de complicações significantes com este tipo de técnica seja baixo, podem ocorrer: infecções, sangramento, formação cística, reabsorção do enxerto, rompimento da membrana, invasão de tecidos moles, sinusite e deiscência de sutura (McAllister e Haghighat, 2007). Após a incisão sobre a crista alveolar, eleva-se um retalho de espessura total para expor a crista alveolar e a parede lateral do seio maxilar. A osteotomia é realizada com uma peça de mão, em baixa rotação (800RPM), com broca esférica diamantada e irrigação abundante. Confecciona-se uma janela na parede lateral do seio, a qual é rotada para o interior e para superior do seio maxilar. As dimensões da osteotomia dependem principalmente da área protética a ser reabilitada e da presença de dentes adjacentes. A elevação da membrana é realizada com curetas de diferentes formatos até tornarse completamente descolada da parede inferior e lateral do seio. Os materiais de enxerto são então cuidadosamente introduzidos na cavidade sinusal, especialmente nas porções anteriores e coronais posteriores (Figuras 1 a 18). Uma técnica menos invasiva de levantamento do seio maxilar pode ser realizada quando há perdas unitárias e uma reabsorção vertical moderada, isto é, quando se tem entre 5 e 10 mm de remanescente ósseo. A elevação é feita com o uso de osteótomos específicos e o enxerto é introduzido através da osteotomia realizada. A colocação do implante pode ser feita no mesmo ato cirúrgico. l Fig. 1 Radiografia panorâmica pré-operatória. l Fig. 2 Cortes tomográfico transversais pré-operatórios. 188

7 l Fig. 3 Cortes tomográfico transversais pré-operatórios. Técnicas cirúrgicas para regeneração óssea... l Fig. 4 Osteotomia da parede lateral do seio maxilar. l Fig. 5 Descolamento da membrana de revestimento do seio maxilar. l Fig. 6 Preenchimento de parte do seio maxilar com enxerto ósseo autógeno. 189

8 I congresso internacional de periodontia l Fig. 7 Imagem tomográfica de controle após cirurgia de enxerto ósseo. l Fig. 8 Implantes Replace Select (Nobel Biocare Suécia) colocados na região enxertada do lado esquerdo. l Fig. 9 Imagem radiográfica panorâmica após colocação dos implantes. l Fig. 10 Vista oclusal das plataformas dos implantes Replace Select (Nobel Biocare Suécia) após cirurgia de segunda fase. 190

9 l Fig. 11 Vista oclusal do posicionamento dos implantes Replace Select (Nobel Biocare Suécia). l Fig. 12 Vista oclusal do aspecto clínico do posicionamento dos implantes. Técnicas cirúrgicas para regeneração óssea... l Fig. 13 Matriz em cera dos pilares e prótese parcial fixa no modelo de trabalho. l Fig. Planejamento virtual dos pilares Procera (Nobel Biocare Suécia). l Fig. 15 Prova dos pilares de zircônia sobre os implantes e casquetes em óxido de alumínio sobre os retentores protéticos produzidos pelo Sistema Procera. 191

10 I congresso internacional de periodontia l Fig.16 Aplicação da cerâmica NobelRondo Alumina no incisivo central superior direito sobre casquete de Alumina no modelo de trabalho. Observe o enceramento dos dentes vizinhos facilitando a estética final. l Fig. 17 Aspecto final da cerâmica aplicada sobre estrutura de zircônia. l Fig. 18 Aspecto clínico da reabilitação protética na região anterior. Regeneração óssea guiada A regeneração óssea guiada baseia-se na criação de um espaço segregado para a invasão de vasos sanguíneos e células osteoprogenitoras, protegendo a reparação óssea contra o crescimento de tecidos não osteogênicos que possuem velocidade de migração maior que as células osteogênicas. Trata-se de uma técnica na qual se utilizam meios físicos, como por exemplo, uma membrana, para impedir que outros tecidos, principalmente tecido conjuntivo, interfiram na osteogênese. O princípio de selamento físico de um local anatômico para melhorar o reparo de um certo tipo de tecido e direcionar a regeneração tecidual já é descrita desde o final dos anos 50 (Hurley et al., 1959). Os conceitos de selamento anatômico para proteger o coágulo e barreira para impedir a invasão dos tecidos adjacentes foram empregados na periodontia para permitir a regeneração de todo o aparato de suporte do dente, sendo batizado de Regeneração Tecidual Guiada (RTG) por Nyman et al. (1982). Gottlow et al. (1984) cobriram raízes de macacos com membranas de acordo com a técnica de RTG e observaram que onde havia espaço suficiente entre a membrana e as raízes, se formou uma quantidade considerável de osso. Com isso, concluíram que os princípios sugeridos para a regeneração periodontal poderiam ser utilizados para a técnica que posteriormente seria conhecida como Regeneração Óssea Guiada (ROG). A utilização de barreiras físicas com o objetivo de regeneração de defeitos ósseos foi relatada por Dahlin et al. (1988) em um estudo animal. Os autores realizaram perfurações bilaterais em mandíbulas de ratos e protegeram com membranas os 192

11 defeitos de um lado (teste) enquanto o outro lado cicatrizou normalmente (controle). Depois de 6 semanas, no lado em que foi utilizado membrana, o defeito estava praticamente preenchido por osso, ao passo que no outro lado havia grande quantidade de tecido mole ocupando o centro do defeito. A eficácia da terapia de ROG tanto na reconstrução do osso alveolar prévia a colocação de implantes quanto ao redor de superfícies de implantes expostos no momento da colocação, tem sido bem documentada na literatura. Diferentes técnicas e materiais, incluindo membranas reabsorvíveis e não-reabsorvíveis utilizadas sozinhas ou em conjunto com enxertos autógenos, alógenos, aloplásticos, têm sido utilizados em procedimentos de ROG com resultados encorajadores (Mellonig & Nevins, 1995; von Arx & Kurt, 1998). Membranas reabsorvíveis e não reabsorvíveis As membranas devem possuir características que conduzam requisitos biológicos, mecânicos e de uso clínico para servirem como barreira contra a invasão celular indesejável. Um dos materiais de membrana mais pesquisados e utilizados em procedimentos de ROG é constituído por uma estrutura especificamente formada por politetrafluoretileno expandido (e-ptfe) (Buser et al., 1990, Mellonig & Nevins 1995). A molécula fluorcarbono, politetrafluoretileno (base química componente do e-ptfe), não pode ser quebrada quimicamente, em condições fisiológicas (Silva et al., 2005). Este material é bio-inerte e não reabsorvível, e não provoca nenhuma reação tecidual quando implantado no corpo (Barboza e Caúla, 2002). No entanto, a utilização de membranas de eptfe tem algumas desvantagens, tais como: difícil manuseio e fixação da membrana hidrofóbica; necessidade de incisão e descolamento de retalho; necessidade de remoção num segundo ato cirúrgico; risco de deiscência de sutura com exposição da membrana e subseqüente infecção local. A reação inflamatória da área, após exposição da membrana, pode levar à necessidade de remoção precoce da mesma. Vários autores têm relatado uma redução na quantidade de osso regenerado nessas situações (Becker et al., 1994[b], Jovanovic et al., 1992). Com o objetivo de eliminar a necessidade de um segundo tempo cirúrgico para a remoção da membrana, tem sido intensa a investigação para desenvolvimento de membranas absorvíveis. As membranas reabsorvíveis devem ter as seguintes características: excluir efetivamente o epitélio gengival e o tecido conjuntivo, permitindo a repopulação seletiva; ser totalmente reabsorvida sem causar efeitos adversos no processo de cicatrização. A taxa de degradação in vivo das membranas reabsorvíveis é determinada por uma série de fatores tais como peso molecular, composição química, características físicas e de superfície, espessura e porosidade, e reposta tecidual do hospedeiro (Barboza e Caúla, 2002). Diversas membranas reabsorvíveis foram testadas em relação à eficácia e segurança, entre elas pode-se citar as membranas de colágeno, osso liofilizado, ácido poliglicólico, ácido polilático, sulfato de cálcio e matriz dérmica acelular. A maioria das membranas reabsorvíveis são de colágeno tipo I ou tipo III e, até o presente momento, todas estas membranas tem necessidade de fechamento por primeira intenção (Moses et al., 2005; Tawil et al., 2001). Infecções não ocorrem tão freqüentemente com este tipo de membrana, como ocorrem com as membranas e-ptfe. Entretanto, a degradação da membrana pode ocorrer após a exposição, pois a integridade do colágeno degrada rapidamente, levando a diminuição da função de barreira e menor regeneração ou preenchimento ósseo. Moses et al. (2005) relataram significante perda óssea quando membranas reabsorvíveis foram expostas. Uma alternativa para as membranas citadas anteriormente é uma membrana de politetrafluoretileno de alta densidade (d-ptfe) (Cytoplast Regentex GBR-200 ou TXT-200; Osteogenics Biomedical, Lubbock, TX). Este material foi originalmente desenvolvido em 1993 e o seu uso em regenerações teciduais e ósseas tem sido documentado com sucesso (Becker et al., 1994[b]). Esta membrana não reabsorvível de d-ptfe apresenta porosidade de 0,2 μm. Estas características eliminam a colonização bacteriana, protegem o material enxertado e/ou implante e o fechamento primário não é necessário. Portanto esta membrana pode ser exposta a cavidade oral sem riscos de possíveis complicações (Barber et al., 2007). Como não é necessário fechamento primário sobre a membrana de d-ptfe, a possibilidade de preservação de papilas, o tratamento de grandes defeitos e a preservação do volume de mucosa queratinizada são as vantagens significantes deste material sobre as membranas de e-ptfe e reabsorvíveis. Técnicas cirúrgicas para regeneração óssea

12 I congresso internacional de periodontia Materiais de preenchimento em ROG Conforme o princípio biológico da ROG, é imprescindível a manutenção de espaço para impedir que os tecidos conjuntivos e epiteliais, que se formam mais rapidamente, venham a alcançar precocemente as áreas onde o objetivo é a formação de novo osso (Figuras 19 a 25). Muitas vezes a membrana isoladamente não é capaz de manter este espaço e a associação de materiais de preenchimento é benéfica e impede o colapso da membrana. Em um estudo em cães, Schliephake & Kracht (1997) falharam em demonstrar aumento significante do contato entre osso-implante após regeneração óssea vertical utilizando uma membrana reabsorvível, e sugeriram que este tipo de membrana sozinha não preenche completamente os requisitos para manutenção de espaço adequado sobre os implantes. Quando osso autógeno ou alógeno desmineralizado fresco-congelado foram utilizados sob uma membrana não-reabsorvível reforçada para aumento alveolar vertical, os resultados tanto clínicos quanto histológicos demonstraram efeitos benéficos (Simion et al., 1998). l Fig. 19 Vista vestibular de perfuração palatina para colocação de implantes em maxila com pouca espessura. l Fig. 20 Vista vestibular de implantes instalados com fenestração por vestibular. l Fig. 21 Recobrimento dos implantes com osso autógeno associado ao beta-fosfato tricálcico Cerasorb (Curasan, Alemanha). l Fig. 22 Recobrimento dos implantes com osso autógeno associado ao beta-fosfato tricálcico Cerasorb (Curasan, Alemanha). 194

13 l Fig. 23 Adaptação de membrana de colágeno Ossix (Colbar Lifescience). l Fig. 24 Adaptação de membrana de colágeno Ossix (Colbar Lifescience). Técnicas cirúrgicas para regeneração óssea... l Fig. 25 Sutura com Vicryl (Johnson&Johnson-Ethicon, Somerville, NJ) recobrindo enxerto ósseo e membrana Ossix (Colbar Lifescience). Embora o uso de enxertos de osso autógeno cobertos por membranas seja considerado o padrão ouro para efetiva regeneração óssea, devido à biocompatibilidade e uma regeneração mais rápida do tecido duro perdido, alguns estudos e relatos de casos clínicos têm demonstrado que resultados compatíveis podem ser obtidos quando se utiliza materiais de enxerto não autógenos, cobertos por uma membrana adequada (Figuras 26 a 34). Além disso, os índices de sucesso a longo prazo dos implantes colocados em osso regenerado utilizando ambas as técnicas (autógeno e não autógeno) são comparáveis àqueles relatados para implantes colocados em osso não enxertado (Fugazzotto, 2003). 195

14 I congresso internacional de periodontia l Fig. 26 Aspecto clínico inicial. l Fig. 27 Retirada das próteses e exposição das raízes dos dentes anteriores. l Fig. 28 Exodontias das raízes e colocação de implantes com fenestração vestibular. l Fig. 29 Recobrimento do implante por vestibular com osso autógeno associado a hidroxiapatita bovina desproteinizada Bio-Oss (Geistlich Pharma AG, Wohlhusen, Suíça). l Fig. 30 Adaptação de membrana de colágeno Ossix (Colbar LifeScience). 196

15 l Fig. 31 Munhões de transferência parafusados nos pilares após sutura com Vicryl (Johnson&Johnson-Ethicon, Somerville, NJ). l Fig. 32 Munhões de transferência parafusados nos pilares após sutura com Vicryl (Johnson&Johnson-Ethicon, Somerville, NJ). Técnicas cirúrgicas para regeneração óssea... l Fig. 33 Aspecto clínico após colocação da prótese parcial fixa provisória com função imediata. l Fig. 34 Harmonia estética uma semana após colocação da prótese parcial fixa provisória. Enxertos aposicionais A reconstrução do processo alveolar através de enxertos ósseos aposicionais tem como objetivos: melhorar a quantidade de tecido ósseo para colocação de implantes, possibilitar um correto posicionamento tridimensional e adequar contornos em regiões estéticas. Quanto à constituição morfológica, para atingirmos estes objetivos, devemos utilizar blocos córticoesponjosos. Para obtenção destes blocos podemos recorrer a áreas doadoras intrabucais mandibulares, ramo e mento, ou áreas doadoras extrabucais onde a crista ilíaca aparece com mais destaque na literatura. A escolha por uma ou outra área depende da quantidade de tecido ósseo necessário (Figuras 35 a 52). O aumento horizontal de uma deficiência do osso alveolar pode ser realizado simultaneamente com a colocação do implante, ou em um momento cirúrgico anterior à inserção do implante. Os principais critérios a serem considerados na escolha do procedimento são se o volume ósseo residual permite o correto posicionamento do implante, se a densidade óssea permite alcançar estabilidade primária e a morfologia do defeito ósseo (von Arx et al., 2006). Em avaliação histomorfométrica comparando implantes instalados em enxertos interposicionais e aposicionais os autores relatam que a instalação dos implantes após integração dos enxertos pareceu ser o fator mais importante na taxa de sucesso do que as técnicas comparadas. Uma possível explicação para este fato é a melhor vascularização encontrada neste momento (Sjöström et al., 2006). 197

16 I congresso internacional de periodontia l Fig. 35 Paciente com linha de sorriso alta. Observe o mal planejamento reabilitador. l Fig. 36 Vista vestibular de raiz do dente 12 e implante mal posicionado na região do 11. l Fig. 37 Vista vestibular pré-operatória a exodontia do 12 e retirada de implante da região do 11. l Fig. 38 Aparelho ortodôntico provisório. l Fig. 39 Vista vestibular com 90 dias de pós-operatório. l Fig. 40 Aspecto trans-operatório após descolamento do retalho. Observe a grande perda óssea vertical e horizontal. 198

17 l Fig. 41 Vista oclusal do descolamento do retalho total vestibular e palatino evidenciando perda óssea. l Fig. 42 Perfurações na cortical do leito receptor para aumentar aporte sanguíneo ao enxerto. Técnicas cirúrgicas para regeneração óssea... l Fig. 43 Regularização do leito receptor. l Fig. 44 Retirada de bloco córtico-medular da região de ramo mandibular. l Fig. 45 Aspecto do lado cortical do enxerto. l Fig. 46 Aspecto do lado medular do enxerto. 199

18 I congresso internacional de periodontia l Fig. 47 Vista vestibular de enxerto em bloco estabilizado por dois parafusos de 1,7 mm de diâmetro (Leibinger-Stryker). l Fig. 48 Vista oclusal de enxerto estabilizado por dois parafusos de 1,7 mm de diâmetro (Leibinger-Stryker). Observe a adaptação do enxerto na área receptora. l Fig. 49 Vista vestibular do retalho estabilizado por suturas sem tensão. l Fig. 50 Vista oclusal do retalho estabilizado por suturas com Vicryl (Johnson&Johnson- Ethicon, Somerville, NJ). l Fig. 51 Prótese parcial fixa adesiva provisória. l Fig. 52 Melhora na estética após cirurgia reconstrutiva. 200

19 Em um estudo clínico com acompanhamento de 3 anos usando exames radiográficos e medidas de freqüências de ressonância para avaliar 25 pacientes reabilitados com próteses suportadas sobre 192 implantes colocados em locais previamente enxertados, Sjöström et al. em 2007, concluíram que áreas receptoras com altos índices de reabsorção podem alterar significativamente as taxas de sucesso. A manutenção do contorno vestibular obtido foi avaliado através de modelos escaniados por um período de 5 anos onde houve uma redução significativa no primeiro ano. Depois um comportamento estável nos 4 anos seguintes apresentando variações individuais (Jemt, Lekholm, 2005). Em um recente estudo clínico comparativo, Maiorana et al. (2005) demonstraram os efeitos positivos da cobertura de enxertos em bloco com partículas de Bio-Oss. Eles relataram reabsorção de somente 9,3% dos locais tratados com esta técnica, ao passo que nos locais em que não foi utilizado cobertura do enxerto, a reabsorção apresentada foi de 18,3%. No estudo de von Arx et al. (2006) também foi realizado um enxerto particulado de Bio-Oss para cobrir o bloco ósseo. O local enxertado foi ainda protegido por uma membrana de colágeno (Bio-Guide, Geistlicg, AG, Wolhusen, Suíça). Todos os locais onde houve exposição da membrana, cicatrizaram por segunda intenção e espontânea re-epitelização. A reabsorção superficial ou perda óssea foi de 0,36 mm equivalente a 7,2% da espessura inicial do bloco ósseo utilizado. A conclusão dos autores foi de que a técnica utilizada apresentou sucesso e previsibilidade para aumento ósseo horizontal. Há princípios básicos que devem ser seguidos para o sucesso da incorporação do enxerto em bloco à área receptora. Primeiramente, a preparação do leito receptor, acesso cirúrgico proporcionando uma boa visibilidade, descolamento cuidadoso do retalho mucoperiostal tanto por vestibular como por palatino ou lingual. Cuidadosa regularização da área receptora retirando irregularidades ósseas e com isto permitindo uma boa adaptação dos blocos córtico-esponjosos. Estes princípios devem preservar o aporte sanguíneo tanto por via periostal como por via trabecular. Em segundo, a escultura do bloco ósseo para adaptação na anatomia do leito receptor e sua fixação a fim de evitar micromovimentos, usar parafusos auto-rosqueantes e com cabeça de baixo perfil. Antes de fixarmos o bloco ósseo devemos realizar perfurações no leito receptor para aumentarmos a vascularização, assim como, forrarmos a região com osso particulado para garantirmos um maior contato entre o enxerto e o osso alveolar. É importante também arredondarmos as bordas do bloco ósseo e preenchermos as bordas com osso particulado, evitando a crescimento de tecido conjuntivo nesta região. Em terceiro lugar, o fechamento sem tensão da ferida cirúrgica, é crítico impedir deiscências, pois estas são as principais causas de complicações pós-operatórias. Finalmente cuidados protéticos relacionados ao uso de uma prótese que não deve apoiar sobre o enxerto durante o reparo dos tecidos moles e do enxerto (Figuras 53 a 76). Técnicas cirúrgicas para regeneração óssea... l Fig. 53 Aspecto clínico inicial da paciente em oclusão. l Fig. 54 Prótese parcial fixa metalo-cerâmica com retentores nos caninos e pônticos nos incisivos. 201

20 I congresso internacional de periodontia l Fig. 55 Vista vestibular de região anterior da maxila com ausência dos dentes 12, 11, 21 e 22. l Fig. 56 Vista oclusal de região anterior da maxila com ausência dos dentes 12, 11, 21 e 22. Note a concavidade vestibular em decorrência de reabsorção óssea. l Fig. 57 Aspecto clínico frontal da paciente. l Fig. 58 Aspecto clínico em perfil da paciente. 202 l Fig. 59 Vista vestibular da reabsorção óssea horizontal após descolamento do retalho total vestibular e palatino. l Fig. 60 Vista vestibular dos enxertos em blocos fixados com parafusos de 1,7 mm de diâmetro (Leibinger-Stryker) e preenchimento dos espaços com osso particulado.

21 l Fig. 61 Vista oclusal dos enxertos em blocos fixados e preenchimento dos espaços com osso particulado retirado do ramo da mandíbula. l Fig. 62 Vista oclusal após rebatimento do retalho: 6 meses após realização dos enxertos. Técnicas cirúrgicas para regeneração óssea... l Fig. 63 Colocação de implante Repalce Select (Nobel Biocare-Suécia) na região do dente 12. l Fig. 64 Colocação de implante Repalce Select (Nobel Biocare-Suécia) na região do dente 22. l Fig. 65 Vista oclusal dos implantes Repalce Select (Nobel Biocare-Suécia) colocados com os vértices dos triângulos internos para vestibular. 203

22 I congresso internacional de periodontia l Fig. 66 Prova dos pilares de zircônia fabricados pelo Sistema Procera. l Fig. 67 Recorte no modelo de trabalho para permitir o escaneamento dos pilares de zircônia para confecção da estrutura protética. O escaneamento deve ser feito utilizando o escaner Procera Forte. l Fig. 68 Estrutura da prótese parcial fixa de zircônia e casquetes de zircônia nos caninos. l Fig. 69 Aspecto clínico dos pilares Procera de zircônia. l Fig. 70 Vista vestibular da prova da estrutura de zircônia sobre os pilares também em zircônia e caninos. l Fig. 71 Vista oclusal da prova da estrutura de zircônia sobre os pilares também em zircônia e caninos. 204

23 l Fig. 72 Coroas unitárias com casquete procera de zircônia e cerâmica NobelRondo zircônia. l Fig. 73 Prótese parcial fixa de zircônia Sistema Procera e cerâmica NobelRondo zircônia. Técnicas cirúrgicas para regeneração óssea... l Fig. 74 Aspecto clínico final com os caninos individualizados e uma prótese parcial fixa sobre implantes na região dos incisivos laterais. l Fig. 75 Harmonia estética com vista lateral. l Fig. 76 Harmonia estética com vista frontal. 205

24 I congresso internacional de periodontia Preservação de alvéolo após extração A cicatrização alveolar após uma extração é caracterizada por reabsorção localizada do osso alveolar, produzindo diminuição do volume ósseo, deformação no contorno ósseo e, conseqüentemente, dificultando a colocação de implantes no local ideal (Artzi et al., 2000). Uma análise radiográfica realizada por Schropp et al. (2003) demonstrou que a formação óssea no interior do alvéolo ocorre simultaneamente à perda de altura da crista alveolar. A maioria das alterações ocorre nos primeiros 4 meses de cicatrização. Segundo Johnson (1963), uma redução de 5 a 7 mm no sentido vestíbulo-lingual, representando 50% da medida inicial, ocorre num período de 6 a 12 meses. Uma redução de 2 a 4 mm no sentido vertical acompanha as alterações horizontais (Iasella, 2003). Com o aumento do uso de implantes osseointegrados, mais ênfase tem se dado para a preservação do rebordo alveolar a fim de facilitar a colocação dos implantes e melhorar o resultado da reabilitação protética (McAllister e Haghighat, 2007). Geralmente, a fim de preservar a altura e espessura do osso alveolar para futura instalação de implantes, são realizados procedimentos de regeneração tecidual guiada (RTG), com utilização de membranas, associadas ou não, a materiais de preenchimento (Dies et al., 1996; Artzi et al., 2000). Outras técnicas como enxertos de osso autógeno, preenchimento do alvéolo com substitutos ósseos e colocação imediata de implantes também têm sido utilizadas para este propósito. De acordo com Sottonsanti (1993), a preservação do alvéolo após a extração, previne o colapso do mesmo, diminuindo a perda de tecido duro e mole, reduzindo o número de intervenções cirúrgicas e oferecendo ótima estética com grande previsibilidade. A utilização de biomateriais no alvéolo, recobertos por membranas ou simplesmente pela rotação do retalho e fechamento por primeira intenção, imediatamente após a extração tem sido proposta para minimizar a redução do volume alveolar. Uma análise histomorfométrica realizada por Artzi et al. em 2000, após o preenchimento de alvéolos pós-extração com Bio-Oss, demonstrou que tanto o osso quanto o tecido conjuntivo remodelaram de maneira similar ao alvéolo natural, não enxertado, indicando que a hidroxiapatita bovina porosa desmineralizada não é um material indutivo. Todavia, como apresentado neste estudo, a osteocondutividade ficou evidente, baseada na promoção de crescimento ósseo e íntima integração com o osso neoformado. Portanto, uma total incorporação do tecido ósseo formado e das partículas do enxerto foi alcançada. Entretanto, em alguns casos, o enxerto em alvéolos no momento da extração pode não ser benéfico. Estudos em animais em humanos demonstraram que alvéolos com paredes ósseas intactas são capazes de se regenerar somente com a presença do coágulo no seu interior (McAllister e Haghighat, 2007). O enxerto de matriz dérmica acelular (Alloderm, LifeCell Corporation, The Woodlands, TX) tem sido utilizado em cirurgias plásticas periodontais para aumento da faixa de tecido ceratinizado, para recobrimentos radiculares, para manipulação de deformidades de tecidos moles e associada com implantes imediatos. A matriz dérmica acelular é obtida a partir de bancos de tecidos, onde ela é processada com o objetivo de remover a epiderme e todas as células da derme, o material resultante é uma matriz dérmica acelular com colágeno bundling. O processo remove todas as células que são os componentes necessários para sobrevivência e transmissão de viroses. Adicionalmente, esta remoção de células não deixa componentes que possam causar rejeição ou inflamação que pode resultar quando tecidos não processados são transplantados. E no final, o enxerto é congelado. Esta matriz é hábil para atuar como um arcabouço bioativo para migração de fibroblastos, células epiteliais e endoteliais. Sendo assim, a matriz tem propriedades que conferem um excelente potencial para uso no tratamento de deformidades alveolares (Luczyszyn et al., 2005). A dificuldade de cobrir totalmente a membrana durante a preservação alveolar e a possível exposição durante a cicatrização pode alterar a formação óssea. A possibilidade de utilizar o Alloderm como membrana, deixando a porção central exposta pode simplificar o processo regenerativo, especialmente devido aos problemas associados com manipulação de retalhos e cobertura total da membrana (Figuras 77 a 86). 206

25 l Fig. 77 Reabsorção externa dos incisivos centrais. Vista vestibular. l Fig. 78 Recessão gengival nos incisivos centrais. Observa-se cavidade na cervical do incisivo central superior direito. Técnicas cirúrgicas para regeneração óssea... l Fig. 79 Sindesmotomia utilizando periótomo. l Fig. 80 Desgaste do remanescente radicular anquilosado com broca tronco cônica refrigerada com soro fisiológico. l Fig. 81 Preenchimento do alvéolo com osso raspado do corpo da mandíbula. l Fig. 82 Vista vestibular após preenchimento dos alvéolos com osso autógeno. 207

26 I congresso internacional de periodontia l Fig. 83 Cobertura do enxerto com Alloderm (LifeCell Corporation, The Woodlands, TX) e sutura sem tensão com Vicryl (Johnson&Johnson-Ethicon, Somerville, NJ). Vista vestibular. l Fig. 84 Cobertura do enxerto com Alloderm (LifeCell Corporation, The Woodlands, TX) e sutura sem tensão com Vicryl (Johnson&Johnson-Ethicon, Somerville, NJ). Vista oclusal. l Fig. 85 Prótese fixa adesiva provisória por um período de três meses. l Fig. 86 Estética temporária sem contatos oclusais. Implantes imediatos A fim de preservar a arquitetura alveolar, tem sido proposta a colocação de implantes imediatamente após a extração dentária. Conforme Schropp et al. (2003a), no caso de fraturas radiculares, insucessos endodônticos, cáries extensas e dentes com doença periodontal, a extração e colocação imediata de implantes é um procedimento com alta previsibilidade e altos índices de sucesso (Figuras 87 a 96). De acordo com Hammerle et al. (2004) este procedimento apresenta como vantagens a redução do tempo de tratamento, redução do número de intervenções cirúrgicas, manutenção da estética gengival e permite uma excelente avaliação da condição óssea existente. No entanto, as desvantagens associadas a esta técnica incluem a potencial falta de tecido para sutura, possível dificuldade de se obter ancoragem e ótimo posicionamento devido à morfologia do alvéolo, a técnica sensível e a necessidade, muitas vezes, de novas intervenções cirúrgicas (Dinato e Nunes, 2006). 208

27 l Fig. 87 Vista clínica frontal de um paciente que apresenta reabsorção radicular no dente 11. Técnicas cirúrgicas para regeneração óssea... l Fig. 88 Exodontia com auxílio de periótomo. l Fig. 89 Avulsão dentária com fórceps. l Fig. 90 Perfuração com broca de 2 mm de diâmetro para colocação imediata de implante após exodontia. 209

28 I congresso internacional de periodontia l Fig. 91 Perfuração com broca de 4,3 mm de diâmetro para colocação imediata de implante após exodontia. l Fig. 92 Implante Replace Select de 16 mm de comprimento (Nobel Biocare Suécia). l Fig. 93 Pilar Easy Abutment aparafusado com 35 N/cm no implante. l Fig. 94 Aspecto clínico da prótese provisória: 1 semana pós-operatório. Faceta do dente natural utilizada como provisório. l Fig. 95 Vista frontal da linha de sorriso do paciente após ortodontia e cimentação da coroa Procera Alumina. l Fig. 96 Harmonia estética final após ortodontia e cimentação da coroa Procera Alumina. 210