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1 REVISTA BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA vol nº 4 - Julho / Agosto 2011 JUL/AGO 2011 VOLUME 70 NÚMERO 4 P CAPA REVISTA-JUL-AGO-11 quinta-feira, 25 de agosto de :49:31

2 Revista Brasileira de Oftalmologia PUBLICAÇÃO OFICIAL: SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CATARATA E IMPLANTES INTRAOCULARES SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA REFRATIVA 203 ISSN Sociedade Brasileira de Oftalmologia Indexada nas bases de dados: WEB OF SCIENCE SciELO Scientific Electronic Library OnLine LILACS Literatura Latino-americana em Ciências da Saúde Disponível eletronicamente: Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior Publicação bimestral Rev Bras Oftalmol, v. 70, n. 4, p , Jul./Ago Editor Chefe Arlindo Jose Freire Portes - Rio de Janeiro - RJ Co-editores Abelardo de Souza Couto Jr.- Rio de Janeiro- RJ Abrahão da Rocha Lucena - Fortaleza - CE José Beniz Neto - Goiania - GO Leonardo Akaishi - Brasília - DF Marcelo Netto - São Paulo - SP Moyses Eduardo Zadjdenweber - Rio de Janeiro - RJ Nelson Alexandre Sabrosa - Rio de Janeiro - RJ Newton Kara-José Jr. - São Paulo SP Corpo Editorial Internacional Baruch D. Kuppermann - Califórnia - EUA Christopher Rapuano - Phyladelphia - EUA Deepinder Kauer Dhaliwal - Pittsburg - EUA Felipe A. A. Medeiros - Califórnia - EUA Howard Fine - Eugene - EUA Jean Jacques De Laey - Ghent - Bélgica Lawrence P. Chong - Califórnia - EUA Miguel Burnier Jr. - Montreal - Canadá Peter Laibson - Phyladelphia - EUA Steve Arshinoff - Toronto - Canadá Daniel Grigera - Olivos - Argentina Curt Hartleben Martkin - Colina Roma - México Felix Gil Carrasco - México - México Corpo Editorial Nacional A. Duarte - Rio de Janeiro - RJ André Curi - Rio de Janeiro - RJ André Luis Freire Portes - Rio de Janeiro - RJ Acácio Muralha Neto - Niterói - RJ Adalmir Mortera Dantas- Niterói- RJ Ana Luisa Hofling de Lima - São Paulo - SP Ari de Souza Pena- Niteroi- RJ Armando Stefano Crema- Rio de Janeiro- RJ Carlos Alexandre de Amorim Garcia- Natal- RN Carlos Augusto Moreira Jr.- Curitiba- PR Carlos Ramos de Souza Dias- Sao Paulo- SP Claudio do Carmo Chaves - Manaus - AM Edmundo Frota De Almeida Sobrinho- Belem- PA Eduardo Cunha de Souza- Sao Paulo- SP Eduardo Ferrari Marback- Salvador- BA Eduardo Damasceno - Rio de Janeiro - RJ Eliezer Benchimol - Rio de Janeiro - RJ Evandro Lucena Jr. - Rio de Janeiro - RJ Fernando Cançado Trindade - Belo Horizonte- MG Fernando Oréfice- Belo Horizonte- MG Flavio Rezende- Rio de Janeiro- RJ Francisco de Assis Cordeiro Barbosa- Recife- PE Francisco Grupenmacher- Curitiba- PR Francisco Valter da Justa Freitas- Fortaleza- CE Giovanni N.U.I.Colombini- Rio de Janeiro- RJ Guilherme Herzog Neto- Rio de Janeiro- RJ Haroldo Vieira de Moraes Jr.- Rio de Janeiro- RJ Harley Biccas - Ribeirão Preto - SP Hélcio Bessa - Rio de Janeiro - RJ Helder Alves da Costa Filho - Rio de Janeiro - RJ Helena Parente Solari - Niterói - RJ Henderson Celestino de Almeida- Belo Horizonte- MG Hilton Arcoverde G. de Medeiros- Brasilia- DF Homero Gusmao de Almeida- Belo Horizonte- MG Italo Mundialino Marcon- Porto Alegre- RS Itamar Soares - Rio de Janeiro - RJ Ivan Maynart Tavares - São Paulo - SP Jaco Lavinsky - Porto Alegre - RS João Borges Fortes Filho- Porto Alegre- RS João Luiz Lobo Ferreira- Florianopolis- SC João Orlando Ribeiro Goncalves- Teresina- PI Joaquim Marinho de Queiroz- Belém- PA JorgeAlberto de Oliveira - Rio de Janeiro - RJ José Ricardo Carvalho L. Rehder- Sáo Paulo- SP Juliana Bohn Alves - Rio de Janeiro - RJ Laurentino Biccas Neto- Vitoria- ES Liana Maria V. de O. Ventura- Recife- PE Luiz Alberto Molina - Rio de Janeiro - RJ Luiz Claudio Santos de Souza Lima - Rio de Janeiro - RJ Manuel Augusto Pereira Vilela- Porto Alegre- RS Marcelo Luis Occhiutto - São Paulo - SP Marcelo Palis Ventura- Niteroi- RJ Marcio Bittar Nehemy - Belo Horizonte - MG Marco Antonio Rey de Faria- Natal- RN Marcos Pereira de Ávila - Goiania - GO Maria de Lourdes Veronese Rodrigues- Ribeirao Preto- SP Maria Rosa Bet de Moraes Silva- Botucatu- SP Maria Vitória Moura Brasil - Rio de Janeiro - RJ Mário Genilhu Bomfim Pereira - Rio de Janeiro - RJ Mario Luiz Ribeiro Monteiro - São Paulo- SP Mario Martins dos Santos Motta- Rio de Janeiro- RJ Maurício Bastos Pereira - Rio de Janeiro - RJ Miguel Angelo Padilha Velasco- Rio de Janeiro- RJ Miguel Hage Amaro - Belém - PA Milton Ruiz Alves- São Paulo- SP Nassim da Silveira Calixto- Belo Horizonte- MG Newton Kara José - São Paulo - SP Octávio Moura Brasil do Amaral Fo.- Rio de Janeiro- RJ Oswaldo Moura Brasil- Rio de Janeiro- RJ Paulo Augusto de Arruda Mello- São Paulo- SP Paulo Fadel - Curitiba - PR Paulo Schor - São Paulo - SP Raul N. G. Vianna - Niterói - RJ Remo Susanna Jr.- São Paulo- SP Renata Rezende - Rio de Janeiro - RJ Renato Ambrosio Jr.- Rio de Janeiro- RJ Renato Luiz Nahoum Curi- Niteroi- RJ Riuitiro Yamane - Niterói - RJ Roberto Lorens Marback - Salvador - BA Rogerio Alves Costa- Araraquara- SP Rubens Camargo Siqueira- S.J do Rio Preto- SP Sebastiao Cronemberger So.- Belo Horizonte- MG Sergio Henrique S. Meirelles- Rio de Janeiro- RJ Sergio Kwitko - Porto Alegre - RS Silvana Artioli Schellini - Botucatu- SP Suel Abujamra- São Paulo - SP Suzana Matayoshi - São Paulo - SP Tadeu Cvintal- Sao Paulo - SP Tiago Bisol - Rio de Janeiro - RJ Virgilio Augusto M. Centurion- São Paulo- SP Vitor Cerqueira - Rio de Janeiro - RJ Walton Nose- Sao Paulo- SP Wesley Ribeiro Campos- Passos- MG Yoshifumi Yamane- Rio de Janeiro- RJ Redação: Rua São Salvador, 107 Laranjeiras CEP Rio de Janeiro - RJ Tel: (0xx21) Fax: (0xx21) Tiragem: exemplares Edição: Bimestral Secretaria: Marcelo Diniz Editoração Eletrônica: Sociedade Brasileira de Oftalmologia Responsável: Marco Antonio Pinto DG 25341RJ Publicidade: Sociedade Brasileira de Oftalmologia Responsável: João Diniz Contato publicitário: Westinghouse Carvalho Tels.: (11) / Revisão: Eliana de Souza FENAJ-RP 15638/71/05 Normalização: Edna Terezinha Rother Assinatura Anual: R$420,00 ou US$280,00 Impressão: Gráfica Colorset Associada a ABEC - Associação Brasileira de Editores Científicos

3 204 Revista Brasileira de Oftalmologia Rua São Salvador, Laranjeiras - CEP Rio de Janeiro - RJ Tels: (0xx21) Fax: (0xx21) Revista Brasileira de Oftalmologia, ISSN , é uma publicação bimestral da Sociedade Brasileira de Oftalmologia Diretoria da SBO Presidente Aderbal de Albuquerque Alves Jr. Vice-presidente RJ Marcus Vinicius Abbud Safady Vice-presidentes regionais Roberto Abdalla Moura Leon Grupenmacher Osvaldo Travassos de Medeiros Alípio de Souza Neto Secretário Geral: Gilberto dos Passos 1º Secretário: Armando Crema 2º Secretário: Marco Antônio Alves Tesoureiro: Ricardo Miguel Japiassú Diretor de Cursos: André Portes Diretor de Publicações: Arlindo Portes Diretor de Biblioteca: Renato Ambrósio Jr. Conselho Consultivo: Aderbal de Albuquerque Alves Acácio Muralha Neto Mário Motta (RJ) Miguel Ângelo Padilha (RJ) Oswaldo Moura Brasil (RJ) Sérgio Fernandes (RJ) Conselho Fiscal: Efetivos: Eduardo Henrique Morizot Leite (RJ) Ricardo Lima de Almeida Neves (RJ) Sérgio Meirelles (RJ) Suplentes: Mário Nagao (RJ) Octávio Moura Brasil (RJ) Sansão Kac (RJ) SOCIEDADES FILIADAS A SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA Associação Brasileira de Banco de Olhos e Transplante de Córnea Presidente: Dr. Ari de Souza Pena Associação Matogrossense de Oftalmologia Presidente: Dr. Fabiano Saulo Rocha Jr. Associação Pan-Americana de Banco de Olhos Presidente: Dr. Elcio Hideo Sato Associação Paranaense de Oftalmologia Presidente: Dr. Ezequiel Portella Associação Rondoniense de Oftalmologia Presidente: Dr. Adauto Borges Júnior Associação Sul Matogrossense de Oftalmologia Presidente: Dr. Beogival Wagner Lucas Santos Associação Sul-Mineira de Oftalmologia Presidente: Dr. Elias Donato Sociedade Alagoana de Oftalmologia Presidente: Dr. Jack Arnold Oliveira Lima Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia Presidente: Dr. Mário Ursulino Machado Carvalho Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes Intraoculares Presidente: Dr. Leonardo Akaishi Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Ocular Presidente: Dra. Suzana Matayoshi Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa Presidente: Dr. Newton Leitão de Andrade Sociedade Brasileira de Ecografia em Oftalmologia Presidente: Dr. Celso Klejnberg Sociedade de Oftalmologia do Amazonas Presidente: Dr. Dennis Marcelo de Souza Ramos Sociedade Capixaba de Oftalmologia Presidente: Dr. César Fracalossi Barbieri Sociedade Catarinense de Oftalmologia Presidente: Dr. Walbert de Paula e Souza Sociedade Goiana de Oftalmologia Presidente: Dr. Solimar Moisés de Souza Sociedade Maranhense de Oftalmologia Presidente: Dr. Mauro César Viana de Oliveira Sociedade de Oftalmologia da Bahia Presidente: Dra. Cláudia Galvão Brochado Sociedade de Oftalmologia do Ceará Presidente: Dr. Edmar Guedes Sociedade Norte Nordeste de Oftalmologia Presidente: Dr. Raimundo Emanuel Menezes Maciel Sociedade de Oftalmologia do Nordeste Mineiro Presidente: Dr. Mauro César Gobira Guimarães Sociedade de Oftalmologia de Pernambuco Presidente: Dr. João Pessoa de Souza Filho Sociedade de Oftalmologia do Rio Grande do Norte Presidente: Dr. Uchoandro Bezerra Costa Uchôa Sociedade de Oftalmologia do Rio Grande do Sul Presidente: Dr. Afonso Reichel Pereira Sociedade de Oftalmologia do Sul de Minas Presidente: Dr. Mansur Elias Ticly Junior Sociedade Paraibana de Oftalmologia Presidente: Dr. Ivandemberg Velloso Meira Lima Sociedade Paraense de Oftalmologia Presidente: Dr. Lauro Barata Sociedade Sergipana de Oftalmologia Presidente: Dr. Fábio Ribas Matos e Silva

4 Revista Brasileira de Oftalmologia 205 ISSN PUBLICAÇÃO OFICIAL: SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CATARATA E IMPLANTES INTRAOCULARES SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA REFRATIVA Fundada em 01 de junho de 1942 CODEN: RBOFA9 Indexada nas bases de dados: WEB OF SCIENCE SciELO Scientific Electronic Library OnLine LILACS Literatura Latino-americana em Ciências da Saúde Disponível eletronicamente: Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior Publicação bimestral Rev Bras Oftalmol, v. 70, n. 4, p , Jul./Ago Editorial 207 A Revolução dos Lasers de Femtossegundo na Oftalmologia Renato Ambrósio Júnior Artigos originais Sumário - Contents 211 Diagnosis and treatment of hyperfiltering blebs Diagnóstico e tratamento de bolsas fistulantes hiperfuncionantes Sebastião Cronemberger, Daniela Silveira de Faria, Jamile Moreira Reimann, Heloisa Andrade Maestrini, Nassim Calixto 218 Uso profilático de Mitomicina C para inibir a formação de haze após ceratectomia fotorrefrativa em miopias altas resultados após dois anos Prophylactic use of Mitomycin C to inhibit haze formation after photorefractive keratectomy in high myopia results after two years Paulo Ricardo Pereira de Oliveira,Laura Fernandez Simão, Sérgio Augusto Falkembach Simão, James da Costa Marchiori 224 Percepção da administração tópica ocular de drogas: aplicador facial x gotas Topical drug administration perception with and without eye drop applicator Arlindo José Freire Portes, Marina Gabriela de Oliveira e Silva, Marcella Viana, Angela Flores Paredes, Julia Rocha 230 Expectativas e conhecimento entre pacientes com indicação de transplante de córnea Expectation and knowledge among patients with keratoplasty indication Newton Kara-Junior, Paula de Camargo Abou Mourad, Rodrigo França de Espíndola, Heloisa Helena AbilRuss

5 New technique to demonstrate corneal magnification using trypan blue in cataract surgery Nova técnica para demonstrar a magnificação corneana utilizando azul de tripan na cirurgia de catarata Frederico F. Marques, Daniela M.V. Marques, Robert H. Osher 238 Perfil da demanda e morbidade dos pacientes atendidos em centro de urgências oftalmológicas de um hospital universitário Demand profile and morbidity among patients treated at service of ophthalmic urgencies in a university hospital Frederico Braga Pereira, Maria Frasson, Ana Gabriela Zum Bach D Almeida, Aline de Almeida, Daniela Faria, Júlia Francis, João Neves de Medeiros Relato de Caso 243 Anoftalmia bilateral como defeito congênito isolado: uma abordagem etiológica e psicossocial Bilateral anophthalmia as an isolated birth defect in newborn: an approach to etiology and psychosocial Diego Davi Corso, Elcio Luiz Bonamigo, Mário Alberto Corso, Eduardo Büchele Rodrigues 248 Pupila dilatada fixa (síndrome de Urrets-Zavalia) após ceratoplastia lamelar profunda Fixed dilated pupil (Urrets-Zavalia syndrome) after deep lamellar keratoplasty Jefferson Luiz Alves Batista, Ana Beatriz Diniz Grisolia, Henrique Baltar Pazos, Pedro Antonio Nogueira Filho, José Álvaro Pereira Gomes 252 Polypoidal choroidal vasculopathy causing cystoid macular edema and the response to ranibizumb intravitreal treatment Vasculopatia Coroidiana Polipoidal causando Edema Macular Cistóide e a resposta ao tratamento com Ranibizumab Miguel Hage Amaro, Aaron Brock Roller, Cesar Tavares Pereira dos Santos Motta, Mario Martins dos Santos Motta 257 Diagnóstico e tratamento do lenticone anterior Diagnosis and therapy of anterior lenticonus Ana Luiza Biancardi, Renato Ambrosio Júnior, Aileen Walsh, Armando Stefano Crema Artigo de Revisão 261 Tratamento da degeneração macular relacionada à idade com neovascularização de coróide extrafoveal. Análise de uma série de casos e revisão de literatura Treatment of nonsubfoveal choroidal neovascularization in age-related macular degeneration. Analysis of a cases series and revision paper Miguel Hage Amaro, Flávia Araújo Hage Amaro, Aaron Brock Roller, Cesar Tavares Motta, Mario Martins dos Santos Motta Instruções aos autores 268 Normas para publicação de artigos na RBO

6 EDITORIAL 207 A Revolução dos Lasers de Femtossegundo na Oftalmologia Oprimeiro laser (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation Light - ampliação de luz por meio da emissão estimulada de radiações) foi desenvolvido pelo físico americano Theodore H. Maiman em 1960 com cristal de rubi (1), dando continuidade aos estudos pioneiros de Albert Einstein relacionados com a Teoria Quântica da Radiação. Apesar das importantes limitações relacionadas com a não estabilidade e da duração do pulso inadequada deste primeiro laser de rubi, o trabalho de Maiman pode ser considerado como a epifania que abriu caminho para impressionante evolução desta fantástica forma de energia para diversas aplicações na Medicina. A Oftalmologia se destaca por ter sido a primeira especialidade na Medicina a utilizar o laser com objetivo terapêutico (2), bem como pelo seu acelerado e constante desenvolvimento. De fato, o termo laser apresenta uma conotação de tecnologia avançada e futurística. Mas devemos entender que, como os computadores, os lasers estão em uma constante e rápida evolução, o que possibilita aplicações diagnósticas e terapêuticas cada vez mais precisas e eficazes. Diversos tipos de laser como argônio, criptônio, dióxido de carbono, neodímio-yag (yttrium aluminum garnet [Nd:YAG]) e excimer foram desenvolvidos para diversas aplicações na Oftalmologia. Os diferentes lasers são caracterizados pelo comprimento de onda dentro do espectro eletromagnético da luz. Este é determinado pela fonte do laser e pelo meio ativo, sendo definido pela distância que o fóton percorre enquanto o campo elétrico completa uma oscilação. As características e formas de interação laser-tecido fotocoagulação, fotodisrupção, fotoablação ou fotoquímica, são determinadas pelo comprimento de onda juntamente com o tempo de exposição, densidade de potência e densidade de energia. Tais características determinam a absorção da energia que é diferente entre cada tecido do organismo. Enquanto os meios refrativos transparentes do olho córnea, cristalino e vítreo, não absorvem radiação magnética no espectro visível de luz, em densidades maiores de energia ocorre absorção com formação de plasma, fenômeno denominado fotodisrupção tecidual. Tal fenômeno ocorre especialmente em comprimentos de onda na faixa próxima ao infravermelho (NIR near infra-red). A primeira aplicação prática de lasers NIR na Oftalmologia foi com Nd:Yag laser, introduzido por Aron-Rosa no início dos anos 80 (3). O Nd:Yag laser é amplamente utilizado para realização de abertura na cápsula posterior (capsulotomia) e na íris (iridotomia), bem como para lise de traves vítreas e rotura da hialóide em casos de hemorragia pré-retiniana. Todas estas aplicações determinaram uma diminuição significativa na necessidade de intervenções intraoculares que são inquestionavelmente mais traumáticas e com maior risco. O Nd:YAG laser produz fotodisrupção tecidual em seu ponto de foco, resultando em uma nuvem de elétrons livres e moléculas ionizadas (plasma) que se expande rapidamente. Tipicamente, o Nd:YAG laser tem duração de pulso na faixa de nanosegundo (10-9 do segundo). Nesta faixa de exposição, há formação de ondas acústicas de choque que se dissipam aos tecidos circundantes, tipicamente com zona de dano tecidual de 100µm (0,1mm). Tal fato pode ser facilmente percebido quando o feixe de laser atinge a lente intraocular durante a realização de capsulotomia posterior, o que é indesejado, mas gera poucos efeitos colaterais para o paciente. Entretanto, tal volume de dano colateral tecidual tornou impraticável o uso do Nd:Yag laser em cirurgias de córnea, pois estas demandam uma precisão dezenas de vezes maior. Reduzindo a duração dos pulsos de laser com este comprimento de onda (NIR) para a faixa de femtossegundo (10-15 do segundo), é possível concentrar a energia em uma área cem vezes menor ou submicrônica, o que aumenta significativamente o controle e possibilita cirurgias na córnea. A primeira observação da interação de um laser NIR de femtossegundo (fs)* com a córnea foi feita por Ronald Kurtz em 1992, quando ainda residente na Universidade de Michigan (Kellogg Eye Center). Kurtz observou um corte limpo e perfeitamente bem delineado na córnea de um cientista que havia tido uma lesão acidental com um laser que estava sendo estudado para indústria automobilística. Juntamente com os engenheiros húngaro Tibor Juhasz e francês (*) Femtossegundo (fs) é uma unidade de medida de tempo. Corresponde a segundos, ou seja, um milionésimo de um bilionésimo de segundo. O femtossegundo está para um segundo como um segundo está para 32 milhões de anos. (Fonte: Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4):

7 208 Ambrósio Júnior R Gerard Mourou, Kurtz iniciou estudos para as aplicações do laser de femtossegundo na oftalmologia no CUOS (Center for Ultrafast Optical Science) da Universidade de Michigan, de modo a fundar a corporação Intralase em 1997 (4). Os primeiros aparelhos de laser NIR de femtossegundo, que trabalhavam numa frequência inferior a 10 khz, foram testados na Hungria. O Intralase foi o primeiro laser de femtossegundo NIR a ser aprovado pelo FDA (Food and Drug Adminsitration) americano para realização do corte lamelar do LASIK em 2000 com isenção 510k, ou seja, sem necessidade de estudos por ser comparável ao microcerátomo. O Intralase (Abbot Medical Optics) tornou-se disponível para o mercado internacional em 2001, com uma crescente e rápida aceitação no mercado de cirurgia refrativa. Rapidamente, outros lasers de femtossegundo foram introduzidos num mercado de crescimento rápido e competitivo no qual todas as maiores empresas ligadas a Oftalmologia estão bem representadas (quadro 1). Quadro 1 Lasers de Femtossegundo no mercado internacional Intralase LDV Visumax Femtec FS 200 LenSx LensAR CataLYS Abbot Medical Optics Ziemmer Opthalmic Zeiss-Meditec Technolas Perfect Visuion Alcon-Wavelight Alcon LensAR OptiMedica Observou-se uma importante evolução nos lasers de femtossegundo, o que se reflete na taxa de repetição, no controle da energia e na capacidade de programar cortes de forma mais versátil na córnea. Por exemplo, o Intralase evolui em cinco gerações até o sistema ifs com 150kHz. A maior velocidade é facilmente apreciada se compararmos o tempo necessário para confecção do flap no LASIK: mais de 1 minuto com o fs15khz X menos de 10 segundos com o ifs 150 khz. Além de maior velocidade, existe maior controle da energia e menor resposta inflamatória. Adicionalmente, é possível se ajustar diversos parâmetros, como a criação de discos ovais e o ângulo de entrada invertido além de 90º até 150º, o que reduz a chance de crescimento epitelial da interface e proporciona maior estabilidade biomecânica pós-operatória (figura 1A e B). Diversas são as vantagens do laser de femtossegundo sobre os microcerátomos (5). É verdade que os microcerátomos evoluíram significativamente desde os primeiros modelos adaptados da ceratomileusis in situ como o ACS (Automatic Corneal Shaper). Entretanto, o controle da confecção do corte com o laser reduz o risco de complicações que podem ocorrer ao se criar o flap, como perfuração da lamela (buttom hole), corte irregular e corte incompleto (6). A geometria planar do flap e a maior consistência no controle da espessura do corte reduzem significativamente o risco de cortes mais profundos, que estão associados a um maior risco de desestabilização biomecânica e evolução para ectasia. A maior estabilidade pós-operatória do flap criado pelo femtossegundo está também relacionada com o seu encaixe mais perfeito no leito (figura 1C). Adicionalmente, o impacto do LASIK assistido por laser de femtossegundo é inferior ao realizado pelo microcerátomo na superfície ocular, havendo menor incidência de olho seco e epiteliopatia neurotrófica (7-8). Figura 1: A) Controle da angulação do corte do flap para LASIK; B) Pós-operatório (1 dia) de LASIK assistido por Intralase ifs com angulação de 130º; Note a dupla linha que marca o bordo do flap e limite de dissecção interno do corte angulado; C) Alinhamento do flap no LASIK com Intralase, com exata concordância dos nervos periféricos Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4):

8 A Revolução dos Lasers de Femtossegundo na Oftalmologia 209 Além da confecção do flap no LASIK, outras aplicações para cirurgia de córnea vêm aumentando a aplicabilidade do laser de femtossegundo. Destacam-se a tunelização para implantes de segmentos de anel estromal (figura 2) (9), biópsia de córnea, ceratotomia incisional para astigmatismo (10), ceratoplastia lamelar (11) e penetrante. (11-13).O laser de femtossegundo pode criar cortes para extração de lentículas, da mesma forma que a ceratomileusis in situ descrita pelo prof. José I. Barraquer na década de 50. O procedimento denominado SMILE (small incision lenticule extraction) foi proposto por Sekundo com o Visumax (Zeiss-Meditec) (14). Outras técnicas revisitadas pelo advento do femtossegundo são as ceratotomias incisionais. Por exemplo, a técnica Intracor, que consiste na realização de incisões circulares concêntricas no estroma para indução de multifocalidade na tentativa de tratamento da presbiopia, foi proposta por Ruiz e Holzer como o Femtec (Technolas Perfect Vision) (15). Figura 2: A) Pós-operatório (1 mês) de implante de segmento de anel estromal (Keraring) com ifs. B) Imagem de Scheimpflug com Pentacam; C) Mapa de curvatura axial ou sagital do estado pós, pré-operatório e diferencial deste caso. Observar a correção do padrão irregular do ceratocone em padrão de C deitado ou pata de carangueijo. A acuidade visual sem correção passou de 20/200 para 20/ 30 e a corrigida com óculos de 20/40 para 20/25+, com redução significativa do astigmatismo Novas plataformas de lasers de femtossegundo permitem aplicação da energia em planos mais profundos, podendo alcançar a cavidade vítrea. Adicionalmente, a integração de sistemas de imagem de Scheimpflug ou OCT (Optical Coherence Tomography) permitem controle da cirurgia durante o procedimento. Com tais avanços, o laser de femtossegundo vem sendo utilizado para facilitar a cirurgia da catarata (16-17). Por outro lado, a realização de incisões no cristalino para recuperação da capacidade acomodativa foi descrita por Krueger, com resultados promissores (18). Não é necessário uma mente muito inovadora para pensar numa cirurgia de catarata ideal assistida por laser de femtossegundo. A fragmentação do cristalino controlada pelo sistema de imagem em tempo real vai aumentar a segurança e reduzir consideravelmente a energia necessária para a sua retirada. A confecção da capsulorrexe será perfeitamente controlada para centralização e tamanho ideais, de acordo com imagens obtidas no pré-operatório, que medem precisamente o diâmetro branco-a-branco e os eixos visuais, de modo a permitir o posicionamento da LIO (lente intraocular) perfeito. A incisão em córnea clara terá uma arquitetura inovadora de modo a reduzir a chance de vazamento e o risco de endoftalmite (figura 3). Incisões estromais para astigmatismo poderão ser confeccionadas, aliando a precisão do laser com os dados dos exames da córnea, incluindo a topografia, tomografia e caracterização biomecânica (19). Finalmente um flap planar pode ser confeccionado de modo a ser utilizado apenas se houver necessidade de um tratamento refrativo com excimer laser personalizado (LASIK) em segundo tempo. Figura 3: Proposta de incisão em córnea clara com arquitetura em dobradiça angulada para cirurgia de catarata assistida por laser de femtossegundo Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4):

9 210 Ambrósio Júnior R Diferentes plataformas de laser de femtossegundo se especializarão em cirurgias da córnea e da catarata. Entretanto, se uma plataforma for capaz de combinar as aplicações na córnea com, ao menos a realização da capsulorrexe, esta deve ter significativas vantagens no mercado. Os limites da aplicação do laser de femtossegundo não ficam no cristalino. Por exemplo, McDonnel e colaboradores estudam uma vitreólise em pacientes com retinopatia diabética de modo a evitar a proliferação tracional. Diversas vantagens do laser de femtossegundo sobre as respectivas técnicas manuais vêm sendo descritas (4). Não há dúvidas que os sistemas de laser de femtossegundo já revolucionaram a cirurgia de córnea, trazendo novos patamares de segurança, eficácia para diversos procedimentos com indicações extremamente amplas. Entretanto, os custos elevados desta nova tecnologia devem ser considerados, sendo um verdadeiro desafio disponibilizar tal tecnologia em nosso meio. Certamente a união de grupos de especialistas com o objetivo de oferecer qualidade e segurança para seus pacientes, com a criação de centros de tecnologia, é a solução mais certa para tornar possível a disseminação dos lasers de femtossegundo em nosso país! Renato Ambrósio Júnior Professor Associado do Programa de pós-graduação em Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo UNIFESP São Paulo (SP), Brasil; e da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro - PUC-Rio Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Grupo de Estudos de Tomografia e Biomecânica de Córnea - Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Refracta-RIO - Rio de Janeiro (RJ), Brasil; FemtoLaser-RIO - Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Instituto de Olhos Renato Ambrósio Rio de Janeiro (RJ), Brasil REFERÊNCIAS: Endereço para correspondência: Instituto de Olhos Renato Ambrósio Rua Conde de Bonfim, nº 211/712 Tijuca CEP Rio de Janeiro (RJ), Brasil Tel/Fax: 55 (21) / Maiman TH. Stimulated Optical Radiation in Ruby. Nature. 1960;187(4736): Moo-Young GA. Lasers in ophthalmology. West J Med. 1985;143(6): Aron-Rosa DS, Aron JJ, Cohn HC. Use of a pulsed picosecond Nd: YAG laser in 6,664 cases. J Am Intraocul Implant Soc. 1984;10(1): Soong HK, Malta JB. Femtosecond lasers in ophthalmology. Am J Ophthalmol. 2009;147(2): e2. 5. Salomao MQ, Wilson SE. Femtosecond laser in laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 2010;36(6): Ambrosio R, Jr., Wilson SE. Complications of laser in situ keratomileusis: etiology, prevention, and treatment. J Refract Surg. 2001;17(3): Salomao MQ, Ambrosio R, Jr., Wilson SE. Dry eye associated with laser in situ keratomileusis: Mechanical microkeratome versus femtosecond laser. J Cataract Refract Surg. 2009;35(10): Ambrosio R, Jr., Tervo T, Wilson SE. LASIK-associated dry eye and neurotrophic epitheliopathy: pathophysiology and strategies for prevention and treatment. J Refract Surg. 2008;24(4): Pinero DP, Alio JL, El Kady B, Coskunseven E, Morbelli H, Uceda-Montanes A, et al. Refractive and aberrometric outcomes of intracorneal ring segments for keratoconus: mechanical versus femtosecond-assisted procedures. Ophthalmology. 2009;116(9): Kumar NL, Kaiserman I, Shehadeh-Mashor R, Sansanayudh W, Ritenour R, Rootman DS. IntraLase-enabled astigmatic keratotomy for post-keratoplasty astigmatism: on-axis vector analysis. Ophthalmology. 2010;117(6): e Soong HK, Malta JB, Mian SI, Juhasz T. Femtosecond laserassisted lamellar keratoplasty. Arq Bras Oftalmol. 2008;71(4): Buratto L, Bohm E. The use of the femtosecond laser in penetrating keratoplasty. Am J Ophthalmol. 2007;143(5): Yoo SH, Hurmeric V. Femtosecond laser-assisted keratoplasty. Am J Ophthalmol. 2011;151(2): Sekundo W, Kunert KS, Blum M. Small incision corneal refractive surgery using the small incision lenticule extraction (SMILE) procedure for the correction of myopia and myopic astigmatism: results of a 6 month prospective study. Br J Ophthalmol. 2011;95(3): Holzer MP, Mannsfeld A, Ehmer A, Auffarth GU. Early outcomes of INTRACOR femtosecond laser treatment for presbyopia. J Refract Surg. 2009;25(10): Nagy Z, Takacs A, Filkorn T, Sarayba M. Initial clinical evaluation of an intraocular femtosecond laser in cataract surgery. J Refract Surg. 2009;25(12): Mamalis N. Femtosecond laser: The future of cataract surgery? J Cataract Refract Surg. 2011;37(7): Reggiani Mello GH, Krueger RR. Femtosecond laser photodisruption of the crystalline lens for restoring accommodation. Int Ophthalmol Clin. 2011;51(2): Ambrosio R, Jr., Nogueira LP, Caldas DL, Fontes BM, Luz A, Cazal JO, et al. Evaluation of corneal shape and biomechanics before LASIK. Int Ophthalmol Clin. 2011;51(2): Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4):

10 ARTIGO ORIGINAL 211 Diagnosis and treatment of hyperfiltering blebs Diagnóstico e tratamento de bolsas fistulantes hiperfuncionantes Sebastião Cronemberger 1, Daniela Silveira de Faria 2, Jamile Moreira Reimann 3, Heloisa Andrade Maestrini 4, Nassim Calixto 1 ABSTRACT Purpose: To report on a new treatment for hyperfiltering bleb as well as its diagnostic criteria. Methods: Twenty eyes with hypotony due to hyperfiltering bleb caused by trabeculectomy with mitomicin C were treated with bleb resection. The diagnosis of hyperfiltering bleb followed these criteria: intraocular pressure lower than six mmhg (Goldmann tonometer); no inflammation in the anterior segment; presence of an elevated and/or diffuse and avascular bleb with or without microcysts; negative Seidel test; no ciliochoroidal detachment found with ultrasound biomicroscopy. We registered the following data pre and post operatively: type of glaucoma, visual acuity, bleb aspect and fundoscopic findings. A successful resolution of hypotony was achieved when intraocular pressure ranged from six to 14 mmhg with or without antiglaucomatous medication. Results: At a minimum followup of 19 months ocular hypotony had been reversed in all eyes. At the last exam, intraocular pressure varied from eight to 14 mmhg in 18 (90%) eyes; 12 (66.7%) eyes had no medication and six (33.3%) used antiglaucomatous medication. In two (10%) eyes, another trabeculectomy was necessary to control intraocular pressure. Hypotonic maculopathy developed preoperatively in seven eyes and was reversed after bleb resection. Visual acuity improved in 15 (75%) eyes but did not change in five (25%). Conclusion: Bleb resection is a safe and adequate treatment for ocular hypotony due to hyperfiltering bleb. It also restores vision in a considerable number of patients. The diagnosis of hyperfiltering bleb must follow rigorous criteria. Keywords: Trabeculectomy/adverse effects; Mitomycin/therapeutic use; Ocular hypotension; Treatment outcome. 1 Full Professor, Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais UFMG Belo Horizonte (MG), Brazil; 2 MD, Glaucoma service, Hospital São Geraldo Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Minas Gerais UFMG Belo Horizonte (MG), Brazil; 3 Especialista em Oftalmologia pelo Hospital São Geraldo - Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais UFMG Belo Horizonte (MG), Brazil; 4 PhD, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais UFMG Belo Horizonte (MG), Brazil; Study carried out at Department of Ophthalmology, Glaucoma Service, Hospital São Geraldo, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Minas Gerais UFMG Belo Horizonte (MG), Brasil; The authors have no commercial interest in the products and equipment used in this study Recebido para publicação em: 24/9/ Aceito para publicação em 27/4/2011 Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4):

11 212 Cronemberger S, Faria DS, Reimann JM, Maestrini HA, Calixto N RESUMO Objetivo: Relatar os resultados de uma nova técnica para o tratamento de bolsa hiperfuncionante, assim como seus critérios diagnósticos. Métodos: Vinte olhos (20 pacientes) com hipotonia ocular causada por bolsa hiperfuncionante após trabeculectomia com mitomicina C foram tratados com ressecção da bolsa. O diagnóstico de bolsa hiperfuncionante obedeceu aos seguintes critérios: pressão intraocular inferior a seis mmhg (tonometria de Goldmann); ausência de inflamação do segmento anterior ocular; presença de bolsa fistulante elevada e/ou difusa e avascular com ou sem microcistos; teste de Seidel negativo; ausência de descolamento ciliocoroidiano ao exame de UBM. Foram registrados no pré e pós-operatório: o tipo de glaucoma, a acuidade visual, o aspecto da bolsa e os achados oftalmoscópicos. A resolução da hipotonia foi alcançada quando a pressão intraocular variou de seis a 14 mmhg sem ou sob medicação tópica antiglaucomatosa. Resultados: No seguimento mínimo de 19 meses, a hipotonia ocular foi revertida nos 20 olhos. No último exame, a pressão intraocular variou de oito a 14 mmhg em 18 (90%) olhos; 12 (66,7%) olhos sem medicação e seis (33,3%) olhos sob medicação tópica. Em dois (20%) olhos foi necessário nova trabeculetomia para controle da pressão intraocular. Maculopatia hipotônica foi diagnosticada no préoperatório em sete olhos e foi revertida em todos eles após a ressecção da bolsa. A acuidade visual melhorou em 15 (75%) olhos e não se alterou em cinco (25%). Conclusão: A ressecção da bolsa é eficaz no tratamento da hipotonia ocular consequente a sua hiperfunção. Esse procedimento também recupera a visão num considerável número de pacientes. O diagnóstico de bolsa hiperfuncionante deve obedecer a critérios rigorosos. Descritores: Trabeculectomia/efeitos adversos; Mitomicina/uso terapêutico; Hipotensão ocular; Resultado de tratamento INTRODUCTION Trabeculectomy has proved effective in reducing intraocular pressure (IOP) and delaying the progression of glaucoma (1-4). This surgery can bring benefits such as improvement in quality of life resulting from the reduction or total discontinuation of medications. It may even lead to lower and safer IOP levels, particularly for patients in an advanced stage of glaucoma (1). In cases of refractory glaucoma, antimetabolites are used to improve trabeculectomy results. However, antimetabolites can cause complications such as postoperative ocular hypotony, which may be associated with shallow or a flat anterior chamber, ciliochoroidal effusion, cataract and maculopathy (5). To date, the correct diagnosis and ideal treatment of hyperfiltering bleb have not been conclusively established. Intrableb autologous blood injection (6-9), free conjunctival autografts (10), free conjunctival patch (11), fascia lata (12), Nd:YAG laser (13,14), compression suture (15), and wide-diameter contact lenses (16-18) have all been used to treat ocular hypotony with varied degrees of effectiveness, thereby proving a lack of consensus on this subject. The surgical approach to hyperfiltering bleb dates back to the 1960s (19-22). In 2004 we published a fivecase pilot study of ocular hyptony (23) in which criteria for the correct diagnosis of hyperfiltering bleb and its treatment were established. The purposes of this study are: 1) to report results of treatment in a series of patients with ocular hypotony caused by hyperfiltering bleb who underwent bleb resection; 2) to substantiate criteria (23) for the correct diagnosis of hyperfiltering bleb. METHODS Twenty eyes (20 patients) with ocular hypotony after trabeculectomy with mitomycin C (MMC) were diagnosed with hyperfiltering bleb (HB) after being examined by the same doctor (SC). Five eyes in this paper were included in a smaller pilot study previously published. (23) This study was performed according to the tenets of the Declaration of Helsinki and approved by the ethics committee of the Federal University of Minas Gerais. All patients were informed of the purposes of the study and gave informed consent. The diagnosis of HB was made with the following criteria: IOP lower than six mmhg; (23) no inflammation in the anterior segment; elevated and/or diffuse and avascular bleb with or without microcysts (Figure 1A); negative Seidel test (absence of aqueous humour leakage in the Seidel test, even after slight compression of the ocular globe); no ciliochoroidal detachment (CCD) found on the ultrasound biomicroscopy (UBM) carried out in the superior, inferior, nasal and temporal quadrants. Once criteria had been fulfilled, we attempted to normalize the IOP with 1% atropine (one drop every 12 hours) and 0.1% dexamethasone (one drop every six hours) for at least 30 days (24). As clinical treatment failed to reverse ocular hypotony, all patients were submitted to HB resection by the same surgeon (SC). Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4):

12 Diagnosis and treatment of hyperfiltering blebs 213 A B Figure 1: (Patient 1) A -Elevated and avascular bleb (HB) following trabeculectomy with MMC; B - Aspect of the bleb (1 th postoperative day) following HB resection B A Surgical procedure Each patient underwent peribulbar block anesthesia with 2% lidocaine (2 ml) and 0.75% bupivacaine (4 ml) associated with 0.1 ml of hyaluronidase 200 UI. After inserting a lid retractor, HB resection was performed by means of an incision using a #15 scalpel blade around the perimeter on the junction between the avascular bleb and the normal conjunctiva. Afterwards, the surgeon proceeded with a large fornixbased divulsion of the normal conjunctiva using blunt scissors. Finally, the healthy conjunctiva was anchored on the cornea s periphery with four to five separate 10.0 nylon buried sutures (figure 1B). Patients were released Figure 2: A - Hypotonic maculophathy (streaks and choroidal folds) (patient 1) demonstrated by retinography; B - OCT image showing the aspect of a hypotonic maculopathy (patient 12); Note the severity of retinal and choroidal folds and the increase of retinal thickness with a patch after application of an antibiotic plus corticosteroid ointment. No complications occurred. Postoperatively, patients used an association of ofloxacin and 0.1% prednisolone (three to four drops a day until the disappearance of inflammation). Sutures were removed under topical anesthesia at a slit-lamp one month after surgery. A successful resolution of hypotony was achieved when IOP ranged from six to 14 mmhg with or without antiglaucomatous medication. Only patients with a minimum 19-months postoperative follow-up were included. We registered: the operated hypotonic eye, age, gender, race, glaucoma type, the best corrected visual acuity (BCVA), IOP, number of prior antiglaucomatous surgeries, including the latest one in Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4):

13 214 Cronemberger S, Faria DS, Reimann JM, Maestrini HA, Calixto N Table 1 Demographic and clinical data of 20 hypotonic eyes before and after HB resection Patient Age/ Race Glaucoma BCVA BCVA IOPb IOP Fundoscopy Fundoscopy Follow-up #/Eye Gender before after before after before after 1/LE 21/M White Uveitic zero 12 (W/O) Hypot mac Normal 91 2/RE 6/M Mulatto Congenital zero 10 (W/O) Inviable C/D= /RE 25/M White Congenital LP LP 2 14 (WM) C/D=0.9 C/D= /LE 50/F Mulatto Traumatic (W/O) Hypot mac Normal 36 5/LE 11/M Mulatto Congenital HM CF 0.5 m 2 12 (WM) Hypot mac Normal 63 6/LE 10/M Mulatto Congenital CF 1 m (W/O) Normal Normal 67 7/RE 25/M Mulatto Traumatic (W/O) Hypot mac Normal (WM) 8/LE 75/M Mulatto POAG (WM) Invisible (after TREC) (cataract) 9/LE 30/M Mulatto Traumatic CF 0.3 m 1.0 zero 10 (WM) Normal Normal 48 10/RE 15/M Mulatto Congenital (W/O) Normal Normal (WM) 11/RE 13/M White Congenital (WM) Normal Normal 67 (after TREC) 12/RE 22/M White Late-onset zero 10 (W/O) Hypot mac Normal 31 Congenital 13/LE 38/F Mulatto Pigmentary zero 12 (W/O) C/D=0.9 C/D= /LE 73/M Mullato POAG LP HM 2 10 (W/O) C/D=0.9 C/D= /LE 50/M Mullato POAG HM (W/O) C/D=0.9 C/D= /RE 12/M White Congenital zero 8 (W/O) Hypot mac Normal 26 17/RE 66/F Mullato POAG (WM) C/D=0.8 C/D= /LE 42/F Mullato Uveitic zero 12 (WM) C/D=1.0 C/D= /RE 85/F White POAG zero 10 (W/O) Hypot mac Normal 38 20/LE 68/M White POAG zero 10 (W/O) C/D=1.0 C/D= HB: hyperfiltering bleb; BCVA: best corrected visual acuity; IOP: intraocular pressure; RE: right eye; LE: left eye; M: male; F: female; Hypot mac: hypotonic maculopathy; LP: light perception; HM: hand movements; W/O: without medication; WM: with medication; CF: counting fingers; C/D: cup/disc ratio; m: meter; POAG: primary open angle glaucoma; TREC: trabeculectomy which MMC was used, bleb aspect, the Seidel test result, fundoscopic and UBM findings, medications used after surgery and complications. RESULTS Fifteen (75%) patients were male and five (25%) female. Thirteen (65%) patients were mulatto and seven (35%), white. The average age was 35.5±19.03 years (six to 85). Patients had the following types of glaucoma: congenital glaucoma: seven (35%) eyes; open-angle glaucoma: six (30%) eyes; traumatic glaucoma: three (15%) eyes; uveitic glaucoma: two (10%) eyes; late-onset congenital glaucoma: one (5%) eye and pigmentary glaucoma: one (5%) eye. Preoperatively, the BCVA in hypotonic eyes was 0.05 in six (30%) eyes and e 0.05 in 14 (70%) eyes (Table 1). The average preoperative IOP was 1.28±1.1 Figure 3: Elevated and slightly anemic bleb 91 months after HB resection (patient 1); Note the healed conjunctiva over the periphery of the cornea Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4):

14 Diagnosis and treatment of hyperfiltering blebs 215 mmhg. The number of previous antiglaucomatous surgeries, including the last trabeculectomy with MMC ranged from one to four (1.9±1.0). Seventeen (85%) out of 20 patients were operated at our Service using 0.25 mg/ ml MMC for 5 minutes. Three (15%) patients (1, 2 and 3) underwent trabeculectomy with MMC in other hospitals. Patient 1 underwent trabeculectomy which included 0.33 mg/ml MMC for 3 minutes. The other 2 patients also underwent trabeculectomy with MMC, however, it was impossible to collect information on the MMC concentration and the time period. All hypotonic eyes had elevated and/or diffuse and avascular bleb along with a negative Seidel test. Hypotonic maculopathy was diagnosed in seven (35%) eyes (Figures 2A and 2B). One eye (5%) presented a cup/disc ratio of 0.8; four (20%) eyes presented a cup/disc ratio of 0.9 and two (10%) had a cup/disc ratio of 1.0 without hypotonic maculopathy. Four (20%) eyes presented a normal fundus. A fundoscopic examination was impossible before bleb resection in patient 2 because of extreme opacity of the cornea and in patient 8 due to a cataract. UBM did not show CCD in any of the hypotonic eyes four quadrants. After HB resection, patients were followed up from 19 to 91 months (43.8±19.8). At the last examination, the BCVA improved in 15 (75%) eyes and was unchanged in five (25%) (Table 1). The last average postoperative IOP was 11.05±1.8 with the IOP ranging from 8 to 14 mmhg in 13 (65%) eyes, without medication. In five (25%), IOP ranged from 10 to 14 mmhg with topical antiglaucomatous medication. In two patients (8 and 11), another trabeculectomy was necessary to normalize IOP. The postoperative bleb aspect changed in relation to what it was prior to resection. In 12 (60%) eyes, the bleb was elevated and slightly anemic, but not avascular (figure 3), as it was in the preoperative period (figure 1A). In five (25%), the bleb was slightly elevated and anemic. Only one (patient 4) had an elevated and avascular bleb with a similar aspect to that of the preoperative period, despite the fact that hypotony was reversed (IOP=10 mmhg without medication). In two patients (8 and 11) the bleb was slightly elevated and vascular. IOP was not normalized (22 and 26 mmhg respectively) even under medication. These patients underwent another trabeculectomy without MMC respectively two years and three months and one year and four months after HB resection. Afterwards, IOP remained normal (10 mmhg) without medication at the last examination, respectively for 31 (patient 8) and 51 months (patient 11). They were the only two unsuccessful HB resections in this study. Reversion of hypotonic maculopathy followed by improved vision was obtained in seven eyes. DISCUSSION Ocular hypotony may cause serious consequences for neuroretinal physiology, particularly in patients who have had it a long time (22). Antimetabolites in trabeculectomy frequently provoke hypotony which demands adequate treatment to curb the potential gravity of complications they may unleash (4). Hyperfiltering bleb is one cause of ocular hypotony after trabeculectomy with MMC. It is characterized by an elevated and/or diffuse and avascular bleb, a negative Seidel test, no anterior chamber inflammation and no signs of CCD seen on the UBM. The cause of ocular hypotony due to HB is controversial. In our opinion, a combination of factors exists. A reduction of aqueous humor is possible due to the toxic effects of MMC on ciliary processes along with HB. In relation to the diagnosis of ocular hypotony, we must acknowledge that hyperfiltration is subclinical. Hyperfiltering bleb causing ocular hypotony after trabeculectomy with MMC can only be diagnosed with certainty after other causes of hypotony have been eliminated, such as: a positive Seidel test (aqueous humor leakage through the bleb), presence of inflammatory signs in the anterior chamber (anterior uveitis) and CCD detected by UBM. This study confirms, through the analysis of a great number of patients, the criteria we established for correct diagnosis of HB (23). In a recent study (25) which reported the outcomes of surgical bleb revision due to complications of trabeculectomy, diagnosis of hipotony was based on the surgeon s clinical judgment. The eyes had various combinations of symptoms and signs and the authors did not perform UBM for the diagnosis of hypotony without leakage. Revision surgery consisted of conjunctival dissection with or without excision of the conjunctiva, followed by resuturing or reinforcing the sclera flap. In this paper, diagnosis of ocular hypotony was not based on the surgeon s clinical judgment. We considered only patients whose ocular hypotony was caused by HB based on definitive criteria. Other authors (7-9,16) have mistakenly reported a positive Seidel test as an indication of HB causing ocular hypotony. In our opinion, they commit a grave error since that HB is only diagnosed with a negative Seidel test. It is important to point out that 10 (50%) out of 20 patients in this study were young (ranging from six to 25 years old). Young patients are known to be refractory to trabeculectomy without MMC. However, they seem to be Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4):

15 216 Cronemberger S, Faria DS, Reimann JM, Maestrini HA, Calixto N more prone to ocular hypotony (26) and other serious retinal complications when MMC is used, particularly hypotonic maculopathy, as was seen in patients 1, 5, 7, 12 and 16. In one paper in which nine patients had undergone primary trabeculectomy with MMC, the authors reported chronic hypotonic maculopathy in five (55.6%) eyes (15). The patients were relatively young, two were 18 years old in a group where the average age was This average is higher than that of the five young patients with hypotonic maculopathy in this study. The prevalence of hypotonic maculopathy was very high if taken into account the fact that, except for one (patient 12), the patients had refractory glaucoma. Therefore, there is an urgent need to find other alternatives for the treatment of refractory glaucoma in young patients. We suggest that MMC not be used for primary trabeculectomy in children with congenital glaucoma nor in young patients with late-onset congenital glaucoma or open-angle glaucoma. If MMC is indispensable, minimum concentrations should be used for a short period of time and placed far from the scleral flap as Khaw (5) established. The patients follow-up must be done on a regular basis in order that complications be detected in adequate time. The present study demonstrates that HB resection yields satisfactory results in cases of ocular hypotony caused by hyperfiltration. The other options for treatment of ocular hypotony due to other causes, such as conjunctival patch (10,11), fascia lata patch (12), compression suture (15), or conjunctival advancement with bleb preservation (21) have not presented the successful results we have obtained. This may be due to factors that are inherent to each technique but the failure of a correct diagnosis for HB is the most serious. Establishing the true cause of hypotony is indispensable for choosing the best procedure for its treatment. Hypotony may also be caused by aqueous humor leakage through the bleb (positive Seidel test), inflammatory reaction in the anterior chamber (anterior uveitis) and primary CCD. In the presence of a positive Seidel test, along with performing the bleb resection, it is necessary to attach a scleral patch on the place where the bleb was present in order to protect the newly forming bleb and thus prevent recurring leakage. Intense anterior chamber inflammation must be treated with cycloplegic (1% atropine, one drop every 8 hours) associated with the use of corticosteroid (0.1% dexamethasone or betamethasone or 1% prednisolone one drop every 6 hours) (24) and, sometimes, systemic corticosteroid. If a primary or secondary CCD is diagnosed through UBM and conventional clinical treatment fails, we can try to suture the ciliary body (27) or drain the suprachoroidal fluid while simultaneously injecting a viscoelastic substance into the anterior chamber. An HB resection provides elimination of the very thin and necrotic conjunctiva and restoration of the bleb with potentially healthy tissue (figure 2). This reverses ocular hypotony and is completely different from what occurs when the conjunctival advancement technique is used to preserve the bleb (21). Hypotonic maculopathy was reversed in all seven patients (table 1). It must be made clear that the reversion of choroidal folds and maculopathy due to ocular hypotony is fully dependent on the correct diagnosis and adequate treatment of its cause. This occurred in patients 1, 4, 7, 12 and 19 at three, four, two, three and two months respectively after the diagnosis. On the other hand, in patients 5 and 16 who had a long time of hypotonic maculopathy (more than two years in the former and one year and six months in the latter), the IOP was normalized by HB resection. However, there was little improvement in BCVA of the patient 5 and the BCVA of the patient 16 remained the same despite the reversion of maculopathy. These patients also had nystagmus and amblyopia. Therefore, at the last examination only three out of the eight patients with congenital glaucoma had normal or nearly normal visual acuity. This may be due not only to functional changes (nystagmus, amblyopia, etc.) resulting from the refractory nature of congenital glaucoma, but also because of the delay of procedures for the reversion of ocular hypotony (four years for patient 2; five years for patient; two years for patient 5 and one year and six months for patient 16). However, patients 6, 11 and 12 (congenital glaucoma), for whom the time span between the diagnosis of ocular hypotony and the resection of the HB was respectively six, four and three months, presented a significant BCVA improvement. Patient 8 also had substantial eyesight improvement after a phacoemulsification and implantation of an intraocular posterior chamber lens. The chorioretinal changes in ocular hypotony can sometimes occur rapidly, unlike what takes place in the development of open-angle glaucoma. The amount of time of the presence of ocular hypotony may be responsible for a bad prognosis. CONCLUSION Bleb resection is an effective and safe procedure, capable of reversing ocular hypotony caused by HB. It also restores vision in a considerable number of patients. The diagnosis of HB must follow rigorous criteria. The results of this study substantiate the criteria for the correct diagnosis of a HB after trabeculectomy with mitomicin C. Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4):

16 Diagnosis and treatment of hyperfiltering blebs 217 REFERENCES 1. Jay JL, Murdoch JR. The rate of visual field loss in untreated primary open angle glaucoma. Br J Ophthalmol. 1993;77(3): Migdal C, Gregory W, Hitchings R. Long-term functional outcome after early surgery compared with laser and medicine in open-angle glaucoma. Ophthalmology. 1994;101(10):1651-6; discussion The effectiveness of intraocular pressure reduction in the treatment of normal-tension glaucoma. Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group. Am J Ophthalmol. 1998;126(4): Comment in: Am J Ophthalmol. 1998;126(4): Am J Ophthalmol. 1999;127(5): Am J Ophthalmol. 1999;127(5): Am J Ophthalmol. 1999;128(6): Shigeeda T, Tomidokoro A, Araie M, Koseki N, Yamamoto S. Long-term follow-up of visual field progression after trabeculectomy in progressive normal-tension glaucoma. Ophthalmology. 2002;109(4): Khaw PT, Wilkins M. Antifibrotic agents in glaucoma surgery. In: Yanoff M, Duker JS, editors. Ophthalmology. London: Mosby; p Wise JB. Treatment of chronic postfiltration hypotony by intrableb injection of autologous blood. Arch Ophthalmol. 1993;111(6): Leen MM, Takahashi Y, Li Y, Stewart JF, Chen PP, Mills RP. Mitotic effect of autologous blood injection and diode laser bleb revision on rabbit filtration blebs. Arch Ophthalmol. 1999;117(1): Leen MM, Moster MR, Katz LJ, Terebuh AK, Schmidt CM, Spaeth GL. Management of hyperfiltering and leaking blebs with autologous blood injection. Arch Ophthalmol. 1995;113(8): Comment in: Arch Ophthalmol. 1996;114(5): Choudhri SA, Herndon LW, Damji KF, Allingham RR, Shields MB. Efficacy of autologous blood injection for treating overfiltering or leaking blebs after glaucoma surgery. Am J Ophthalmol. 1997;123(4): Buxton JN, Lavery KT, Liebmann JM, Buxton DF, Ritch R. Reconstruction of filtering blebs with free conjunctival autografts. Ophthalmology. 1994;101(4): Wilson RM, Kotas-Neumann R. Free conjunctival patch for repair of persistent late bleb leak. Am J Ophthalmol. 1994;117(5): Hughes BA, Shin DH, Birt CM. Use of fascia lata in revision of filtration surgery. J Glaucoma. 1996;5(3): Lynch MG, Roesch M, Brown RH. Remodeling filtering blebs with the neodymium:yag laser. Ophthalmology. 1996;103(10): Bettin P, Carassa RG, Fiori M, Brancato R. Treatment of hyperfiltering blebs with Nd:YAG laser-induced subconjunctival bleeding. J Glaucoma. 1999;8(6): Guedes VRF, Simmons RB, Pakter H, Simmons RJ. Persistent hypotony after primary trabeculectomy with mitomycin C. Arq Bras Oftalmol. 2000;63(3): Sugar HS. Complications, repair and reoperation of antiglaucoma filtering blebs. Am J Ophthalmol. 1967;63(4): Cohen JS, Shaffer RN, Hetherington J Jr, Hoskins D. Revision of filtration surgery. Arch Ophthalmol. 1977;95(9): Fitzgerald JR, McCarthy JL. Surgery of the filtering bleb. Arch Ophthalmol. 1962;68: Grostern RJ, Torczynski E, Brown SV. Surgical repair and histopathologic features of a dissecting glaucoma filtration bleb. Arch Ophthalmol. 1999;117(11): Comment in: Arch Ophthalmol. 2001;119(6): La Borwit SE, Quigley HA, Jampel HD. Bleb reduction and bleb repair after trabeculectomy. Ophthalmology. 2000;107(4): Catoira Y, Wudunn D, Cantor LB. Revision of disfunctional filtering blebs by conjunctival advancement with bleb preservation. Am J Ophthalmol. 2000;130(5): Haynes WL, Alward WL. Combination of autologous blood injection and bleb compression sutures to treat hypotony maculopathy. J Glaucoma. 1999;8(6): Cronemberger S, Santos DVV, Oliveira ACM, Maestrini HA, Calixto N. Ressecção de bolsa hiperfuncionante para tratamento de hipotonia ocular crônica: relato de casos. Arq Bras Oftalmol. 2004;67(4): Becker B. Intraocular pressure response to topical corticosteroids. Invest Ophthalmol. 1965;4: Radhakrishnan S, Quigley HA, Jampel HD, Friedman DS, Ahmad SI, Congdon NG, McKinnon S. Outcomes of surgical bleb revision for complications of trabeculectomy. Ophthalmology. 2009;116(9): Cronemberger S, Santos DVV, Ramos LFF, Oliveira ACM, Maestrini HA, Calixto N. Trabeculectomia com mitomicina C em pacientes com glaucoma congênito refratário. Arq Bras Oftalmol. 2004;67(3): Lopes Filho JG, Costa VP, Goldbaum M. Hipotonia ocular secundária à ciclodiálise: descriçäo de 4 casos e revisão de literatura. Arq Bras Oftalmol. 1997;60(6): Correspondence to: Sebastião Cronemberger Rua Martim de Carvalho, nº 410/501 Santo Agostinho CEP Belo Horizonte (MG), Brasil Telefone: (31) Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4):

17 218 ARTIGO ORIGINAL Uso profilático de Mitomicina C para inibir a formação de haze após ceratectomia fotorrefrativa em miopias altas resultados após dois anos Prophylactic use of Mitomycin C to inhibit haze formation after photorefractive keratectomy in high myopia results after two years Paulo Ricardo Pereira de Oliveira 1,Laura Fernandez Simão 2, Sérgio Augusto Falkembach Simão 3, James da Costa Marchiori 4 RESUMO Objetivo: Avaliar os resultados a longo prazo da aplicação profilática da Mitomicina C para inibir a formação de opacidade corneana em ceratectomia fotorrefrativa (PRK) em pacientes com miopia alta. Métodos: Estudo retrospectivo, descritivo, longitudinal que compreendeu 59 olhos (30 pacientes) que realizaram cirurgia de PRK com aplicação de Mitomicina C entre janeiro e março de Os critérios de inclusão dos pacientes foram: equivalente esférico maior do que -4,00 dioptrias, espessura corneana maior do que 480 µm, ausência de cirurgia prévia, de trauma ocular e de enfermidades oculares e sistêmicas. Após realização do PRK, os olhos foram tratados com micro esponja embebida com MMC 0.02% por 20 segundos sobre a área da ablação. Foram realizadas medidas de refração, acuidade visual sem correção, acuidade visual corrigida e observação da opacidade corneana através da lâmpada de fenda nos dois anos de seguimento. Resultados: No pós-operatório, não foram observados efeitos adversos imediatos ou tardios da MMC. Não foi observada opacidade corneana em nenhum olho após dois anos do ato cirúrgico. Em um olho foi observada opacidade grau 2,0 do terceiro até o sexto mês de seguimento. Nos demais olhos, não houve opacidade maior do que 1,0. A acuidade visual não corrigida foi de 20/40 ou melhor em 96,91% dos olhos e de 20/20 em 81,35% dos olhos. A acuidade visual corrigida manteve-se em 57 olhos e houve ganho de uma linha em 2 olhos. Conclusão: O uso profilático da Mitomicina C a 0,02% após PRK pareceu mostrar-se eficaz na redução de formação de opacidade ocular. Descritores: Mitomicina C; Miopia/cirurgia; Procedimentos cirúrgicos oftalmológicos/métodos; Opacidade da córnea 1 Médico Oftalmologista e Professor Adjunto da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade Luterana do Brasil ULBRA - Canoas (RS), Brasil; 2 Acadêmica de 12 semestre da Faculdade de Medicina da Universidade Luterana do Brasil ULBRA - Canoas (RS), Brasil; 3 Médico Oftalmologista da Clínica de Olhos Dr. Sérgio Simão - Porto Alegre (RS), Brasil; 4 Médico Oftalmologista e Professor Assistente da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade Luterana do Brasil ULBRA - Canoas (RS), Brasil. Universidade Luterana do Brasil ULBRA - Canoas (RS), Brasil Os autores declaram inexistir conflitos de interesse Recebido para publicação em 20/10/ Aceito para publicação em 15/3/2011 Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4):

18 Uso profilático de Mitomicina C para inibir a formação de haze após ceratectomia fotorrefrativa em miopias ABSTRACT Purpose: to evaluate the long-term results of the prophylactic use of Mitomycin C in inhibiting haze formation after photorefractive keratectomy (PRK) for high myopia. Methods: This retrospective, descriptive and longitudinal study comprised 59 eyes (30 patients). The inclusion criteria were a spherical equivalent correction over -4,00 diopters, corneal thickness greater than 480 µm, no prior surgery, ocular trauma and ocular and systemic diseases. After PRK, the eyes were treated with a single intraoperative dose of MMC 0.02% applied topically with a soaked micro sponge placed over the ablated area for two minutes. Refraction, uncorrected visual acuity, best corrected visual acuity and slit lamp evidence of corneal opacity (haze) were performed on the two years of follow up. Results: No toxic or side effects, either immediate or delayed, were encountered postoperatively. Haze was not observed in any eye after two years of surgery. In one eye haze rate 2,00 was observed from the third until the sixth month of follow-up. In the other eyes, no haze rate higher than 1.0 was observed. The uncorrected visual acuity was 20/40 or better in 96.91% of the eyes and 20/20 in 81.35% of the eyes. Best corrected visual acuity was unchanged in 57 eyes and improved one line in 2 eyes. Conclusion: The prophylactic use of mitomycin C 0.02% after PRK suggested effectiveness in reducing haze formation. Keywords: Mitomycin C; Myopia/surgery; Ophthalmologic surgical procedures/methods; Corneal opacity INTRODUÇÃO Aceratectomia fotorrefrativa (PRK) foi o primeiro procedimento cirúrgico amplamente aceito para a correção de baixos a moderados graus de miopia, astigmatismo e hipermetropia. No entanto, por razão de suas limitações, como desconforto no pós-operatório precoce, lenta reabilitação visual e opacidade corneana (haze), seu uso tornou-se limitado (1). Técnicas lamelares foram desenvolvidas na tentativa de superar estes problemas. Destas técnicas, o Laser in situ queratomileusis (LASIK) tornou-se o procedimento mais popular em nível mundial (2). Entretanto, em olhos com córneas delgadas e com miopias altas, existe o risco iminente de desestabilização biomecânica da córnea associado ao LASIK, o que pode levar à instabilidade estrutural e à ectasia tissular, ocasionando complicações tais como: astigmatismo irregular, perda da acuidade visual corrigida e ceratocone iatrogênico (3). O alto risco de criação de uma lamela imperfeita no LASIK e, teoricamente, maior alteração das propriedades biomecânicas ainda fazem do PRK a técnica cirúrgica de escolha em inúmeras situações (4). A opacidade corneana é, provavelmente, a complicação mais comum após o PRK (5). A transparência do tecido corneano depende de uma perfeita organização e distribuição das fibras de colágeno, dos ceratócitos e de suas alterações fenotípicas. A técnica de PRK desencadeia uma resposta cicatricial em que há ativação e proliferação dos ceratócitos na córnea, produzindo fibras de colágeno desorganizadas e fibrose, e o resultado final é a opacidade corneana (6). Ela pode surgir nas primeiras semanas (forma recente) ou entre 4 a 12 meses (forma tardia) após a cirurgia. É uma condição severa, que pode levar à perda visual permanente. Possíveis fatores associados, como elevada quantidade de tecido removido pelo laser, reepitelização tardia e a irregularidade do tecido estromal podem contribuir para o seu aparecimento (7-8). Várias modalidades foram sugeridas para tratar o haze, entre elas, incluem-se os corticoesteróides, PTK (ceratectomia fototerapêutica) e aplicação de Mitomicina C (MMC), que pode ser empregada com caráter terapêutico, em casos de opacidade pré-existente, ou profilático, em pacientes com alto risco para formação de opacidade corneana pós-operatória (9). A MMC é um agente alquilante e antiproliferativo que bloqueia replicação de DNA e RNA e inibe a síntese protéica a nível celular (10). É usada em larga escala como agente quimioterápico e, na oftalmologia, é comumente utilizada para tratamentos cirúrgicos de glaucoma (11), pterígio (12), neoplasias intraepiteliais da córnea e conjuntiva (13) e em penfigóide ocular (14). Na córnea a MMC age induzindo apoptose de ceratócitos no estroma anterior, inibindo a ativação, proliferação e migração dos ceratócitos e sua posterior transformação em fibroblastos e miofibroblastos, evitando, desta maneira, a formação de colágeno, a desorganização e a opacidade (15). O presente estudo tem como objetivo avaliar os resultados a longo prazo da aplicação profilática da Mitomicina C na formação de haze em ceratectomia fotorrefrativa (PRK) em pacientes com miopia alta após dois anos do ato cirúrgico. MÉTODOS Foi realizado um estudo retrospectivo, descritivo e longitudinal em 30 pacientes (59 olhos) que realizaram ceratectomia fotorrefrativa (PRK) entre janeiro e março de Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4):

19 220 Oliveira PRP, Simão LF, Simão SAF, Marchiori JC Foram excluídos da amostra pacientes com equivalente esférico menor do que -4,00D, paquimetria corneal menor do que 480 micras, história de trauma ocular severo, qualquer cirurgia ocular prévia e enfermidades oculares ou sistêmicas com o potencial de interferir com o processo de cicatrização da córnea, como colagenose, diabetes, síndrome do olho seco, uveíte anterior e posterior, ceratocone, distrofia ou degeneração corneana, glaucoma, doenças da retina e opacidade do cristalino. Em todos os pacientes foram avaliados na consulta pré-operatória os seguintes exames: refração estática e dinâmica, biomicroscopia, fundoscopia, medida da PIO, paquimetria ultrassônica e ceratoscopia computadorizada. Todos os pacientes receberam uma explicação sobre o procedimento a ser realizado e a eles foi solicitada uma carta de consentimento livre e esclarecida. O procedimento cirúrgico de todos os pacientes foi realizado pelo mesmo cirurgião refrativo com extensa experiência com PRK. No planejamento do PRK, a córnea não deve ficar com menos de 350 micras de espessura após a ablação corneana. Os pacientes receberam anestesia tópica (Allergan - cloridrato de tetracaína 100mg e cloridrato de fenilefrina 1mg), sem sedação sistêmica. O método cirúrgico consistiu em remover o epitélio corneano mecanicamente, seguido da ablação, realizada com excimer laser Zeiss Mel 70 G-scan. Em todos os olhos, zona óptica fixa de 6 mm e zona de transição de 7,5 mm foram aplicadas. Imediatamente após a ablação a laser, única aplicação tópica de Mitomicina C 0,02% diluída em solução salina com micro esponja de merocel foi efetuada por 20 segundos. Logo após, a superfície corneana e a conjuntiva foram vigorosamente irrigados com 20 ml de solução salina balanceada (BSS). Ao final do procedimento, em todos os pacientes foi aplicado uma lente de contato terapêutica. O manejo pós-operatório incluiu Gatifloxacino 0,3% de 3-3 horas por uma semana, Cetorolac de Trometamina 0,4% de 6-6 horas por uma semana e Carboximetilcelulose 0,5% de 3-3 horas por uma semana. Uma vez completada a reepitelização e retirada da lente de contato terapêutica, o que geralmente ocorre no sétimo dia de pós-operatório, todos os olhos foram tratados com Acetato de Prednisolona 1,0% de 8-8 horas por um mês e Carboximetilcelulose 0,5% de 3-3 horas por um mês. Consultas pós-operatórias foram realizadas no primeiro e no sétimo dia após a cirurgia para 1º mês 3º mês 6º mês 1 ano 2 anos n % n % n % n % n % 20/ / / / / / / Grau Tabela 1 Evolução da acuidade visual sem correção Tabela 2 Classificação da opacidade corneana (Fantes et al., 1990) (16) 0 Córnea transparente 0,5 Traços de opacidade corneana 1,0 Opacidade leve, não interfere na visualização de detalhes da íris 2,0 Opacidade moderada, leve dificuldade na visualização de detalhes da íris 3,0 Opacidade acentuada, moderada dificuldade na visualização de detalhes da íris 4,0 Opacidade acentuada, impedindo a visualização da íris avaliar a reepitelização, retirar a lente terapêutica e avaliar possíveis efeitos adversos. Após 15 dias da retirada da lente terapêutica, foram realizadas consultas para avaliação da acuidade visual e de possíveis complicações pós-operatórias. Após 45 dias da retirada da lente terapêutica, foram realizados exames de paquimetria ultrassônica, ceratoscopia computadorizada e medida da acuidade visual. Após 3 meses, 6 meses, 1 ano e 2 anos, foram realizados exames de medida da acuidade visual, fundoscopia, biomiscroscopia, medida da PIO e ceratoscopia. Foram excluídos da amostra os pacientes que não compareceram a todas as consultas pós-operatórias. Para a avaliação de haze corneano, foi usada a Escala de Graduação de Fantes et al. de grau 0 (ausência de haze) até grau 4,0 (haze acentuado, impedindo visualização da íris) (16). RESULTADOS Foram incluídos no estudo 59 olhos de 30 pacientes que realizaram a cirurgia de PRK entre janeiro e março de A média da idade dos pacientes foi de Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4):

20 Uso profilático de Mitomicina C para inibir a formação de haze após ceratectomia fotorrefrativa em miopias ,5 anos (de 19 a 49 anos). Do total, 20 mulheres (66,66%) e 10 homens (33,33%). O equivalente esférico pré-operatório variou de - 4,00 a -9,00 (média de 5,14) e o equivalente cilíndrico variou de zero a -4,5 (média de 1,31). Dos 59 olhos estudados, observou-se acuidade visual corrigida pré-operatória de 20/70 em um olho, de 20/30 em um olho, de 20/25 em quatro olhos e de 20/20 nos restantes 53 olhos. O fechamento do epitélio se observou entre quatro e sete dias do pós-operatório em todos os olhos. Na tabela 1 podemos observar a acuidade visual sem correção pós-operatória do primeiro mês, terceiro mês, sexto mês, primeiro ano e segundo ano. A acuidade visual corrigida pós-operatória após dois anos se manteve ou melhorou em todos os olhos. Mais especificamente, 57 olhos (96,61%) mantiveram a mesma acuidade visual corrigida e dois olhos (3,38%) ganharam uma linha. Em nenhum olho houve perda de linha de visão. Quanto à opacidade corneana, no primeiro mês foram observados 23 olhos (38,98%) sem haze, 22 olhos (37,28%) com haze grau 0,5 e 14 olhos (23,72%) com haze grau 1. No terceiro mês, 33 olhos (55,93%) sem haze, 20 olhos (33,89%) com haze grau 0,5, 5 olhos (8,47%) com haze grau 1 e 1 olho (1,69%) com haze grau 2. No sexto mês, 51 olhos (86,44%) sem haze, 7 olhos (11,86%) com haze grau 0,5 e 1 olho (1,69%) com haze grau 2. Não foi observado haze após o primeiro e o segundo ano do pós-operatório em nenhum dos olhos. No gráfico 1, podemos observar a porcentagem e grau de haze observados no primeiro, terceiro e sexto mês. Na tabela 2, podemos observar a classificação descrita por Fantes et al. para quantificar a opacidade corneana (16). DISCUSSÃO Gráfico 1 Porcentagem e grau de opacidade pós-operatórios A ocorrência de opacidade corneana (haze) é a principal complicação após a cirurgia de PRK. É significativamente mais comum em olhos submetidos à cirurgia para correção de altas ametropias. Geralmente, a opacidade é bilateral, sugerindo que haja mecanismo celular, desordem metabólica de base ou mesmo fatores ambientais que possam predispor a esta condição. Possíveis fatores associados, como quantidade de tecido removido pelo laser, reepitelização tardia, irregularidade do tecido estromal e integridade da membrana basal podem contribuir para o seu aparecimento (8-17). A opacidade corneana está relacionada a um processo cicatricial complexo. A lesão do epitélio da córnea causada pelo PRK induz apoptose de ceratócitos, levando os ceratócitos circundantes a proliferarem e migrarem ao estroma médio e anterior após 12 a 24 horas. Estes ceratócitos, caracterizados por intensa atividade proliferativa, originam fibroblastos e miofibroblastos. Uma a duas semanas após a lesão identificam-se inúmeros miofibroblastos, que se caracterizam por alto poder contrátil e são marcados por alternada transparência, secundária à produção desorganizada de colágeno. Na maioria das vezes, o grau de opacidade tende a diminuir com o passar do tempo. Após 12 meses, observa-se melhora significativa, podendo não ocorrer total desaparecimento em muitos casos (18). Nos últimos anos, a aplicação tópica de Mitomicina C (MMC) durante a cirurgia de PRK tem sido sugerida como droga adjunta no tratamento da opacidade, em casos de opacidades pré-existentes, e na profilaxia, em pacientes com alto risco para a formação da opacidade no pós-operatório. Majmudar et al. foram os primeiros pesquisadores a propor o uso de MMC 0,02% em pacientes com fibrose subepitelial secundária à cirurgia de PRK prévia e ceratotomia radial. Os autores demonstraram eficácia da droga, pois todos os olhos permaneceram com córnea clara, sem sinais de recorrência de fibrose e com melhora da acuidade (19). Vigo et al. demonstraram uma significativa melhora na transparência de 31 pacientes com opacidade corneana pré-operatória, após serem submetidos à terapêutica com MMC 0,02% durante dois minutos (20). Nestes casos com a finalidade terapêutica, acredita-se que a remoção mecânica da fibrose subepitelial associada à ação da MMC resulte em apoptose e necrose de muitos fibroblastos e Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4):

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