Expediente. Criança e do Adolescente. Revista de Saúde da. Editor científico. Editores associados. Conselho editorial ISSN

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1 ISSN Revista de Saúde da Criança e do Adolescente Expediente Editor científico João Joaquim Freitas do Amaral Professor Adjunto Doutor do Departamento de Saúde Materno Infantil da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará. Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Infantil Albert Sabin. Editores associados Francisca Lúcia Medeiros do Carmo Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente. Coordenadora do Centro de Estudos e Pesquisas do Hospital Infantil Albert Sabin. Ronaldo Pinheiro Gonçalves Doutor em Administração em Saúde. Coordenador do Comitê de Pesquisas do Centro de Estudos e Pesquisas do Hospital Infantil Albert Sabin. Conselho editorial Aldaiza Marcos Ribeiro Mestre em Patologia Tropical. Coordenadora da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Infantil Albert Sabin. Almir de Castro Neves Filho Professor Assistente Mestre do Departamento de Saúde Materno Infantil da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará. Unidade de Cuidados Neonatais Intermediários do Hospital Infantil Albert Sabin. Ana Lúcia de Almeida Ramalho Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente. Coordenadora da Comissão de Prevenção de Maus Tratos do Hospital Infantil Albert Sabin. Anamaria Cavalcante e Silva Professora Adjunta Doutora da Faculdade de Medicina Cristhus. Ex-diretora do Hospital Infantil Albert Sabin. Ana Júlia Couto de Alencar Professor Adjunta Doutora do Departamento de Saúde Materno Infantil da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará. Unidade de Cuidados Neonatais Intermediários do Hospital Infantil Albert Sabin. Ana Valeska Siebra e Silva Professora Assistente Mestre da Universidade de Fortaleza. Serviço de Enfermagem do Hospital Infantil Albert Sabin. Altani Santos Paiva Mestre em Saúde da Criança e Adolescente. Chefe do Serviço de Nefrologia Pediátrica do Hospital Infantil Albert Sabin. Álvaro Jorge Madeiro Leite Professor Adjunto Doutor do Departamento de Saúde Materno Infantil da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará. Ex-médico do Hospital Infantil Albert Sabin. Anice Holanda Nunes Maia Especialista em Psicologia Clínica. Coordenadora do Serviço de Psicologia do Hospital Infantil Albert Sabin. Denise Silva de Moura Professora Mestre de Fisioterapia da Universidade de Fortaleza. Membro do Comitê de Ética do Hospital Infantil Albert Sabin.

2 Francisco Walter Frota de Paiva Especialista em Cirurugia Pediátrica. Diretor geral do Hospital Infantil Albert Sabin. Gilma Montenegro Padilha Holanda Professora Assistente Mestre da Universidade de Fortaleza. Serviço de Neurologia Pediátrica do Hospital Infantil Albert Sabin. João Cândido de Sousa Borges Mestre Administração de Saúde. Ex-diretor geral do Hospital Infantil Albert Sabin. Lia Cavalcanti de Albuquerque Professora Assistente Mestre da Universidade Estadual do Ceará. Serviço de Enfermaria do Hospital Infantil Albert Sabin. Luciana Brandão Paim Mestre. Serviço de Reumatologia Pediátrica do Hospital Infantil Albert Sabin. Maria Ceci do Vale Martins Doutora em Medicina. Coordenadora do Núcleo de Estudos e Pesquisas em Onco-Hematologia da Associação Peter Pan. Maria Conceição Alves Jucá Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente. Enfermaria do Hospital Infantil Albert Sabin. Maria Helena Lopes Cavalcante Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente. Coordenadora do Internato de Pediatria do Hospital Infantil Albet Sabin. Maria Moema Carneiro Guilhon Especialista em Gestão Pública de Serviços. Coordenadora do Serviço Social do Hospital Infantil Albert Sabin. Mércia Lima de Carvalho Lemos Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente. Enfermaria e Ambulatório do Hospital Infantil Albert Sabin. Regina Cláudia Melo Dodt Professora Assistente Mestre da Universidade Estadual do Ceará. Serviço de Enfermagem do Hospital Infantil Albert Sabin. Regina Lúcia Portela Diniz Professora Assistente Mestre da Faculdade de Medicina Cristhus. Centro de Ensino e Pesquisas do Hospital Infantil Albert Sabin. Regina Lúcia Ribeiro Moreno Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente. Serviço de Terapia Ocupacional do Hospital Infantil Albert Sabin. Rejane Maria Carvalho de Oliveira Professora Assistente Mestre da Universidade de Fortaleza. Serviço de Enfermagem do Hospital Infantil Albert Sabin. Tânia Maria Sousa Araújo Santos Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente. Coordenadora da Residência Médica do Hospital Infantil Albert Sabin. Valéria Barroso de Albuquerque Mestre em Saúde da Criança e Adolescente. Coordenadora do Serviço de Terapia Ocupacional do Hospital Infantil Albert Sabin. Virna da Costa e Silva Professora Assistente Mestre da Universidade Estadual do Ceará. Serviço de Enfermaria do Hospital Infantil Albert Sabin. Normalização Selma Maria Pinheiro de Oliveira Souza Bibliotecária do Hospital Infantil Albert Sabin. Secretaria Maria das Graças Viana Centro de Estudos e Pesquisas do Hospital Infantil Albert Sabin Rua Tertuliano Sales, CEP: Fortaleza/Ce. Fone: (85) Fax: (85) Web:

3 ISSN Revista de Saúde da Criança e do Adolescente VOLUME 1 NÚMERO 1 JULHO / DEZEMBRO PALAVRA DO EDITOR Apresentação Francisco Walter Frota de Paiva Sumário 08 Trabalho científico em conjunto João Joaquim Freitas do Amaral COMPARTILHAR CONHECIMENTOS Fatores determinantes e prevenção da violência Antonio Marcio Junqueira Lisboa Salve vidas: higienize suas mãos - estratégia da Organização Mundial da Saúde para a melhoria da higienização das mãos Aldaiza Marcos Ribeirio 25 Diagnóstico precoce do câncer infantil Carlos Artur da Costa Moraes PEDIATRIA EM DESTAQUE Atenção ao pequeno paciente Jayme Murahovschi A consulta pediátrica algumas reflexões Almir de Castro Neves Filho 38 O pediatra geral onde tudo começa... Mércia Lima de Carvalho Lemos, Maria da Conceição Alves Jucá OLHAR DO ESPECIALISTA Quando a fisioterapia se faz necessária na UTI neonatal? Denise Silva de Moura, Julyana Almeida Maia Genética Médica: qual a realidade atual e perspectivas na medicina moderna? André Luiz Santos Pessoa Rev. Saúde Criança Adolesc., 1(1): 1-96, jul./dez.,

4 Cirurgia minimamente invasiva: apenas um detalhe cosmético ou benefício real e factível para a criança? Antônio Aldo Melo Filho Quais as dificuldades no diagnostico e tratamento da Infecção do Trato Urinário? Altani Santos Paiva DESAFIO CLÍNICO: SEDIMENTANDO O BÁSICO Dor abdominal a esclarecer Maria Helena Lopes Cavalcante SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS Medicina Baseada em Evidências e práticas potencialmente melhores Alvaro Jorge Madeiro Leite, Marcos Fábio dos Santos, Maria Judith Ribeiro Cavalcante DIRETRIZES CLÍNICAS Algoritmo para tratamento da convulsão neonatal Silvia Maria Lima Lemos, Gilma Montenegro Padilha Holanda, Francisca Lúcia Medeiros do Carmo HUMANIZAÇÃO PEDIÁTRICA Impacto da hospitalização na criança Anice Holanda Nunes Maia ENSINO IN FOCO Raízes do internato de Pediatria no Hospital Infantil Albert Sabin Marcelo Gurgel Carlos da Silva Residência médica - HIAS na linha do tempo, semeia e tece: forma Tânia Maria Sousa Araújo Santos TRAJETÓRIA DE UM HOSPITAL HIAS: ontem, hoje e amanhã onde tudo começou Francisca Lúcia Medeiros do Carmo, João Cândido de Sousa Borges RETRATOS DE VIDA Profissionalismo e sentido de vida Anice Holanda Nunes Maia O pediatra Jayme Murahovschi quem sou eu? Jayme Murahovschi 4 Rev. Saúde Criança Adolesc., 1(1): 1-96, jul./dez., 2009

5 Palavra do editor Francisco Walter Frota de Paiva João Joaquim Freitas do Amaral Editores da seção APRESENTAÇÃO É com profundo sentimento de realização que vejo o Hospital Infantil Albert Sabin, através do seu Centro de Estudos, oferecer este primeiro número de uma revista que terá publicação periódica, e será instrumento importante na comunicação e aprendizado dos que fazem este Hospital. Cumprir a missão de prestar assistência terciária à criança e ao adolescente, de forma segura e humanizada, sendo instituição de ensino e pesquisa, perpassa a simples assistência e assume responsabilidades na área da Formação Profissional, fator de extrema relevância e que esta revista vem contribuir de forma inquestionável. Preocupar-se com a formação, atualização, aprendizado das pessoas, é atitude de grande importância para o desenvolvimento do quadro de funcionários, alunos e colaboradores, gerando impacto positivo em todas as ações e qualificando o atendimento. Esta revista é o nascedouro de uma linha de publicação do Hospital que pretende avançar e ter reconhecimento não só no nosso país, mas em plagas mais distantes para atender a Visão de Futuro da Instituição. Será veículo de comunicação para albergar a criatividade, o empreendedorismo, a pesquisa, demonstrando as competências do nosso Hospital e de todos quantos a ele se dedicam. Quero agradecer a todos quantos contribuíram para tornar realidade esta publicação, em especial aos editores e membros do conselho editorial, pelas suas incansáveis lutas para desenvolver a revista. Desejo a todos boa leitura! Francisco Walter Frota de Paiva Diretor geral do Hospital Infantil Albert Sabin Rev. Saúde Criança Adolesc., 1(1): 5-5, jul./dez.,

6 Palavra do editor Francisco Walter Frota de Paiva João Joaquim Freitas do Amaral Editores da seção TRABALHO CIENTÍFICO EM CONJUNTO João Joaquim Freitas do Amaral É com muita honra e satisfação que aceitei o convite, depois de muita insistência, para coordenar a Editoria Científica da Revista de Pediatria do HIAS, devido ser editor de outra revista. Tenho a imensa responsabilidade de transformar em realidade um antigo sonho do Hospital Infantil Albert Sabin. Esse hospital passou por imensas transformações nos últimos anos, mas faltava um instrumento para preencher a lacuna do conhecimento científico. Essa revista nasceu fruto de idéias antigas e de muito trabalho em conjunto com o objetivo de ser mais um instrumento para aprimorar e atualizar os conhecimentos na área de saúde da criança e do adolescente, bem como humanizar o atendimento e resgatar a história do hospital. Contei com a participação competente dos doutores Francisca Lúcia Medeiros do Carmo e Ronaldo Pinheiro Gonçalves como editores associados que não mediram esforços para desenvolver uma revista de alta relevância para a Pediatria. Para o Conselho Editorial, escolhi profissionais de saúde das diversas áreas que compõe o Hospital Infantil Albert Sabin. Essas são aquelas pessoas extremamente qualificadas para a função e que participaram efetivamente do planejamento e da elaboração da revista. As mesmas terão um papel muito importante como editores das diversas seções da revista, sendo que as suas participações nas edições futuras serão vinculadas a esse compromisso. Nesse número publiquei 20 artigos de grande interesse para a área de Pediatria. Iniciei com o artigo do Prof. Antonio Marcio Junqueira Lisboa que abordou uma das questões fundamentais como problema pediátrico nos dias de hoje a violência. Foram apresentados de forma primorosa os principais fatores determinantes e as formas de prevenção. 6 Rev. Saúde Criança Adolesc., 1(1): 6-7, jul./dez., 2009

7 Amaral, JJF Um outro tema de muita importância foi explorado no artigo da Dra. Aldaíza Marcos Ribeiro. Esse tem uma aplicação prática imediata na prevenção das infecções hospitalares e seus ensinamentos devem ser seguidos por todos os alunos e profissionais de saúde. A Pediatria tem destaque nos artigos dos Drs. Jayme Murahovschi, Almir de Castro Neves Filho e Mércia Lima de Carvalho Júnior, esta última em colaboração com a Dra. Maria da Conceição Alves Jucá. Todos abordaram as características particulares da Pediatria. A prevenção também é muito bem abordada no artigo do Dr. Carlos Artur da Costa Moraes sobre o diagnóstico precoce do câncer infantil. Estima-se que quanto mais precoce for esse diagnóstico, menor será o sofrimento causado as crianças e adolescentes. A opinião do especialista é muito importante e por isso foi abordada em cinco artigos através de perguntas chave muito úteis para a prática clínica. Outro artigo estimulou o raciocínio clínico, resgatando a sessão mais antiga de nosso hospital - sedimentando o básico. Nos dia de hoje é fundamental a utilização de uma nova prática em saúde baseada em evidências científicas. O artigo do Dr. Álvaro Jorge Madeiro Leite e colaboradores introduz o leitor no tema de forma extremamente clara com exemplos de aplicabilidade, o que é muito útil. O humanismo foi abordado com muito cuidado no artigo da Dra. Anice Holanda Nunes em um tema que precisamos estar sempre atentos pelo momento dramático da criança hospitalizada. Relatos de experiências com rara sensibilidade foram abordados em retratos de vida. A história do hospital tem um valor inestimável, tanto no ensino médico como na assistência. Esses temas foram bem abordados nos artigos dos Drs. Marcelo Gurgel Carlos da Silva, Tânia Maria Araújo Santos e Francisca Lúcia Medeiros do Carmo em conjunto com João Cândido de Sousa Borges. Todos estão de parabéns! Por fim, convido a todos com entusiasmo para publicarem seus trabalhos em nossa revista, pois dessa forma engrandeceremos o nosso hospital e melhoraremos a sua assistência. Obrigado por tudo! João Joaquim Freitas do Amaral Editor científico Rev. Saúde Criança Adolesc., 1(1): 6-7, jul./dez.,

8 Compartilhar conhecimentos Aldaiza Marcos Ribeiro Ana Lúcia de Almeida Ramalho Editores da seção FATORES DETERMINANTES E PREVENÇÃO DA VIOLÊNCIA Antonio Marcio Junqueira Lisboa Membro da Academia Brasileira de Pediatria. Membro Honorário da Academia Nacional de Medicina. Ex-Presidente da Academia de Medicina de Brasília, da Sociedade Brasileira de Pediatria, da Sociedade de Pediatria de Brasília. Professor Titular de Pediatria da Universidade de Brasília. QUAL É O PROBLEMA? Os distúrbios de conduta, cuja origem, na maioria das vezes, se inicia na primeira infância, são os maiores responsáveis pelo crescente aumento das diferentes formas de violência. A falta de amor, atenção, segurança, limites, disciplina, valores, auto-estima, são fatores determinantes da nossa caminhada para o caos social. Os resultados das medidas punitivas e repressivas de combate à violência, que vêem sendo utilizadas, têm sido decepcionantes. O que os governantes e políticos não conseguem entender é que, a grande maioria dos violentos delinquentes, traficantes, homicidas, contrabandistas, assaltantes, corruptos, estupradores é formada na infância, fabricada antes dos seis anos de idade, quando neles é plantada a semente da violência. Em 14 de janeiro de 1914, Franco Vaz, educador e pediatra, publicou um artigo, Problema da Proteção à Infância, onde, além de descrever a situação do menor abandonado no Rio de Janeiro critica as ações governamentais e propõe medidas corretivas, que nunca foram implantadas. A prevenção à violência é principalmente um problema pediátrico, o que exigirá o concurso de profissionais conhecedores das necessidades emocionais das crianças pediatras, psiquiatras infan- 8 Rev. Saúde Criança Adolesc., 1(1): 8-12, jul./dez., 2009

9 Lisboa AMJ tis, psicólogos, educadores, assistentes sociais, sociólogos, antropólogos para ser resolvido. Já o combate à violência é responsabilidade do Estado, da Justiça e dos órgãos de segurança. Sem programas dirigidos para a prevenção, a violência seguirá crescendo, consumindo recursos fabulosos sem o retorno esperado. O QUE VEM SENDO FEITO? Em termos de política de direitos humanos, o Brasil é um dos países mais avançados. Inúmeras medidas vêm sendo tomadas para diminuir os episódios de violência. Entre outras, assinatura de tratados, promulgação de leis, implantação do Estatuto da Criança e do Adolescente. Criação de Varas, Delegacias Especializadas, Escritórios de Defensoria, Conselhos Municipais e Tutelares. Comissões Nacionais, Estaduais e Municipais de Defesa de Direitos. Programas de Proteção às Testemunhas. Combate à pobreza, às desigualdades sociais, ao tráfico de drogas, ao contrabando de armas, à impunidade, à corrupção. Desarmamento da população. Construção de centros de ressocialização para recuperar infratores adolescentes (FUNABEM, FEBEM), delegacias, penitenciárias, presídios de segurança máxima. Conscientização da população, distribuição de cartilhas com recomendações para evitar os diferentes tipos de violência. Criação de ONGs que se dedicam a promover a paz.. Promoção de cultos, protestos, passeatas pela paz e contra a violência. O RESULTADO? As pessoas estão em pânico, inseguras, impotentes, acuadas. A mídia relata, em um crescendo, episódios e cenas terríveis de violência. Nas capitais, mais da metade da população já foi vítima de violência. A polícia instrui a população a se defender. Fazendas são invadidas. O futebol deixa centenas de feridos. Cresce o número de empresas de segurança. Aumenta a violência doméstica. As pessoas se defendem construindo grades, muros, compram armas, não saem de casa, não viajam à noite. Contratam seguranças, instalam equipamentos eletrônicos, usam carros blindados, helicópteros. Os presídios e centros de recuperação estão superlotados Narcotraficantes dominam favelas e bairros, decretando feriados e quem pode ali morar, viver ou morrer. Em 2007, as operações Themis, Hurricane e Navalha, feitas pela Polícia Federal, prenderam e indiciaram centenas de pessoas acusadas de corrupção e formação de quadrilhas. Entre elas, magistrados, procuradores, policiais, parlamentares, governadores, funcionários públicos, empresários. Curiosamente, todos tinham emprego, bom rendimento, não estavam drogados; eram considerados cidadãos de bem. No Brasil, de 1994 a 2004, foram assassinadas pessoas tinham de 15 a 24 anos. Estudo de organismo das Nações Unidas feito em ocorrências policiais registradas nas duas maiores capitais do país, Rio de Janeiro e São Pau- Rev. Saúde Criança Adolesc., 1(1): 8-12, jul./dez.,

10 Fatores Determinantes e Prevenção da Violência lo, concluiu que o rigor da legislação não reduziu os índices da violência, inclusive a prática de crimes hediondos. No Rio, os homicídios aumentaram 162%, no período de 1984 a 2003 e, e, São Paulo. 292%. O tráfico de drogas, 950%, segundo estudos da Universidade Federal do Rio de Janeiro. A lei de crimes hediondos, não alterou em nada a projeção do previsto para os anos seguintes. POR QUÊ? Os planos de combate à violência não visam prevenir os desvios de conduta, da personalidade, do caráter, responsáveis pelo aumento do número de delinquentes, e sim, combater os crimes, usando para isso de medidas punitivas e restritivas, enchendo os presídios, tentando recuperar portadores de graves distúrbios de conduta, boa parte irrecuperáveis. CAUSAS DA VIOLÊNCIA Há mais de um século são formuladas as mesmas propostas para diminuir a violência - punir e prender - e os resultados são cada vez piores. Antes, havia uma polícia, depois, duas, três, quatro. Agora, cada edifício, cada instituição, cada empresa contrata sua própria polícia. Cada pessoa tenta construir sua fortaleza particular. E o resultado dessas providências é que todos estão reféns do medo. A população vive enjaulada. E os bandidos... à espreita. Dizer que desigualdade social, pobreza, armas de fogo, por si só, sejam causas determinantes da violência, é pura balela. Atrás de cada criminoso existe, quase sempre, uma personalidade doentia, principal responsável pela situação de violência em que vivemos. Qualquer pediatra ou psicólogo, mesmo os menos preparados, sabe que o temperamento violento pode ser herdado ou adquirido. A herança pode ser responsabilizada por um pequeno contingente de indivíduos com comportamento antisocial, ou doentes mentais, atribuindose aos fatores ambientais que atuam sobre indivíduos suscetíveis, a maioria crianças, a maior responsabilidade. Esses profissionais aceitam que, até três anos, ou no máximo seis, a criança tenha estruturado sua personalidade, por já ter passado por vivências suficientes para isso. A falta do aprendizado de valores, limites, disciplina, a baixa auto-estima, os maus-tratos e a privação materna são os fatores que mais contribuem para a formação de comportamentos anti-sociais e, conseqüentemente, para o aumento da delinqüência. Na origem da delinqüência e da criminalidade juvenil encontra-se uma personalidade instável ou perversa, mais raramente um distúrbio mental. COMO PREVENIR? As seguintes ações ou medidas são indispensáveis para prevenir os comportamentos anti-sociais, a delinquência, a violência: paternidade responsável, apego, boa convivência familiar (amor, atenção, segurança), bom exemplo dos 10 Rev. Saúde Criança Adolesc., 1(1): 8-12, jul./dez., 2009

11 Lisboa AMJ pais; ensino da disciplina, dos limites e, principalmente dos valores, na família e nas escolas; promoção da auto-estima; prevenção da privação materna desde o nascimento (alojamento conjunto, internação conjunta em hospitais); promoção da adoção; prevenção da violência doméstica; cumprimento pelas autoridades, com absoluta prioridade, do que preceitua o artigo 227 da Constituição Federal. PROGRAMAS A SEREM IMPLANTADOS PATERNIDADE RESPONSÁVEL - A criança não desejada não será amada. A criança que não é amada, não saberá amar. Será uma forte candidata a distúrbios de conduta e à delinquência. FAMÍLIAS PARA TODAS AS CRIANÇAS - A privação materna e a violência doméstica são as causas mais importantes na gênese de comportamentos delinqüentes. Assim sendo, cabe ao governo a iniciativa de conseguir que todas as crianças tenham famílias e de acelerar o processo de adoção. Psicólogos e pediatras estão cientes da importância da presença materna para a boa saúde mental das crianças. LARES SUBSTITUTOS - Crianças vítimas de violência doméstica deverão ser colocadas em lares substitutos. A violência doméstica é a segunda causa em importância na geração da delinqüência. ENSINO PELAS FAMÍLIAS E PROFES- SORES DE DISCIPLINA, LIMITES, VA- LORES - Disciplina, limites e valores, como honestidade, lealdade, amor ao próximo, caridade, igualdade, não são congênitos. São ensinados pelos pais, familiares e professores. A conscientização das famílias, dos educadores, dos profissionais da área da saúde, da própria sociedade da importância desse ensino é de fundamental importância na formação de personalidades sadias. PROMOÇÃO DA AUTO-ESTIMA - A maioria dos menores internados nos centros de ressocialização tem uma baixa auto-estima. E é tão fácil sua promoção, no seio da família e nas escolas. Elogios, prêmios, recompensas, elevam a auto-estima. Críticas e castigos destroem-na. EDUCAÇÃO MORAL E CÍVICA - Ensinavam-se, em casa e nas escolas, a respeitar os pais, professores, os mais velhos, as crianças, as pessoas, a pátria, a bandeira nacional. Cantava-se o Hino Nacional, comemorava-se o Dia da Bandeira, da Independência, do aniversário do colégio. Por que tudo isso acabou? PROMOÇÃO DA SAÚDE MENTAL - Conscientizar as pessoas da importância do apego, da atenção, do amor, da segurança, da boa convivência familiar, do exemplo dos pais na formação de uma boa saúde mental, de uma personalidade forte, sadia, e na prevenção dos comportamentos anti-sociais. Usar para isso os meios de comunicação. CENTROS INTEGRADOS DE DESEN- VOLVIMENTO INFANTIL (CIDI) - Criar Rev. Saúde Criança Adolesc., 1(1): 8-12, jul./dez.,

12 Fatores Determinantes e Prevenção da Violência os CIDIs, instituições encarregadas de supervisionar a saúde física, mental, emocional e social das crianças de menos de seis anos (creche e pré-escola), com a participação ativa das famílias na administração e manutenção das unidades. CENTROS DE APOIO PSICOLÓGICO A CRIANÇAS E ADOLESCENTES - Criar serviços de atendimento psicológico, para onde seriam encaminhados as crianças e adolescentes ao serem constatar os primeiros sinais de desvios de conduta. CENTROS EDUCACIONAIS PARA IN- FRATORES COM DESVIOS LEVES DE CONDUTA - As crianças e os adolescentes que cometessem infrações leves seriam enviadas para centros educacionais, onde não existiriam grades, mas que contariam com professores, psicólogos, psiquiatras, pediatras. CENTROS DE REINTEGRAÇÃO SO- CIAL PARA INFRATORES COM GRA- VES DESVIOS DE CONDUTA - Este tipo de unidade seria denominada UTI Social, para indivíduos que roubam de forma contumaz, estupradores, homicidas, incendiários, traficantes, contrabandistas. Deveriam contar com médicos, educadores, psicólogos, psiquiatras, psicoterapeutas, praxiterapeutas, e pessoal de segurança, especializados. CONSIDERAÇÕES FINAIS A violência é uma doença psicossocial. Não é causa e sim, na maioria das vezes, consequência da ação de indivíduos portadores de sérios distúrbios comportamentais, derivados, principalmente, de transtornos afetivos graves com suas raízes na primeira infância. A semente da violência é implantada na criança em seus primeiros anos de vida. A prevenção dos distúrbios de conduta que levam à violência, à delinquência é atribuição da família, dos educadores, dos pediatras, dos psicólogos, dos assistentes sociais. Sem prevenção a violência continuará aumentando e caminharemos para o caos social. Prevenir a violência é uma questão de cidadania que começa com o respeito aos direitos das crianças e dos adolescentes estabelecidos em nossa Constituição Federal. REFERÊNCIA Lisboa. A.M.J. A Primeira Infância e as Raízes da Violência, Editora LEG, Brasília, Conflito de Interesse: Não declarado Endereço para correspondência Antonio Marcio Junqueira Lisboa 12 Rev. Saúde Criança Adolesc., 1(1): 8-12, jul./dez., 2009

13 Compartilhar conhecimentos Aldaiza Marcos Ribeiro Ana Lúcia de Almeida Ramalho Editores da seção SALVE VIDAS: HIGIENIZE SUAS MÃOS - ESTRATÉGIA DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE PARA A MELHORIA DA HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS Aldaiza Marcos Ribeiro Mestre em Patologia Tropical Pediatra com área de atuação em Infectologia Pediátrica. Coordenadora da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Infantil Albert Sabin. No último dia cinco de maio foi lançada pela Organização Mundial da Saúde, em nível mundial a campanha Salve Vidas: Higienize suas Mãos! Porque uma entidade tão importante e com tantos problemas de saúde para resolver se envolve com uma ação tão simples como higienizar as mãos? se on the Epidemic Puerperal Fever of Aberdeen, demonstrando empiricamente que a febre puerperal era de natureza epidêmica, causada por contagio específico ou uma infecção transmitida de um paciente para outro, principalmente através dos profissionais de saúde. 1 A decisão de lançar esta campanha está fundamentada em mais de um século de estudos, os quais enfocam as mãos como o principal veículo na transmissão dos agentes causais de infecções nos pacientes assistidos em unidades de saúde. Em 1795, um obstetra escocês chamado Alexander Gordon publicou A Treati- Em 1843, Oliver Holmes, sugeriu em seu livro A Contagiosidade da Febre Puerperal, que a mesma fosse doença contagiosa transmitida pelas mãos e aventais sujos dos médicos, ao atenderem os pacientes, afirmando: A febre puerperal é causada pela condução, à mulher grávida, de partículas pútridas, derivadas de organismos vivos, pela mediação dos dedos dos examinadores. 2 Rev. Saúde Criança Adolesc., 1(1): 13-17, jul./dez.,

14 Salve vidas: higienise suas mãos - Estratégica da OMS para melhoria da higienização das Mãos Estas observações sugeriam fortemente a possibilidade da transmissão da febre puerperal através das mãos dos profissionais de saúde, e a partir daí foram então elaboradas recomendações para a profilaxia da febre puerperal. A prova definitiva desta hipótese foi desenvolvida nos estudos de Ignaz Philipp Semmelwais. Semmelwais, preocupado com a alta taxa de mortalidade materna na enfermaria de puérperas em que trabalhava, observou que em outra enfermaria, não atendida por professores e alunos de anatomia, a mortalidade materna era bem mais baixa. Elaborou então um estudo epidemiológico modelo na tentativa de elucidar os elos da cadeia epidemiológica e propor medidas efetivas de controle, contendo todas as etapas clássicas de uma investigação. Entre as intervenções profiláticas propostas por ele estava a lavagem das mãos com solução de ácido clórico, instituída de modo obrigatório em 1847 a todos os profissionais que adentrasse a enfermaria. Com esta medida conseguiu baixar a taxa de mortalidade materna por febre puerperal em apenas dois meses de 18,27% para 3,04%%. 3 A Infecção Hospitalar (IH) ou mais precisamente as Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS), remontam à época da criação de hospitais, quando as instituições religiosas construíram salões para dar abrigo e assistência aos doentes. 4 A grande quantidade de doentes que compartilhavam leitos e a forma como eram realizados os procedimentos propiciavam o desenvolvimento de infecções cruzadas em grande escala. 5 Desde então, apesar dos muitos avanços no campo da saúde, a IH continua presente, seja qual for o tipo de hospital. O desenvolvimento científico e tecnológico trouxe inúmeros benefícios para a área da saúde, possibilitando acesso a diagnóstico, sobrevida mais longa, melhor qualidade de vida, porém os métodos invasivos de diagnóstico e tratamentos levam riscos aos pacientes principalmente em relação à aquisição de infecções. As infecções associadas à assistência à saúde afetam centenas de milhões de pacientes em todo mundo a cada ano. A todo o momento, mais de 1,4 milhões de pessoas no mundo estão sofrendo com infecção hospitalar. Em hospitais modernos nos países desenvolvidos, 5 a 10% dos pacientes adquirem uma ou mais infecções e em países em desenvolvimento a proporção de pacientes infectados por IRAS pode passar de 25%. 6 As IRAS podem ter como conseqüências o desenvolvimento de doenças graves, resistência dos microorganismos aos antimicrobianos, permanência hospitalar prolongada, aumento no obituário, ônus financeiro para o sistema de saúde e para os pacientes e familiares, que também estão expostos ao sofrimento emocional. Estas infecções podem ser adquiridas através de fontes exógenas de microorganismos, isto é, a partir das mãos de profissionais de saúde (PS), de equipamentos usados em procedimentos ou 14 Rev. Saúde Criança Adolesc., 1(1): 13-17, jul./dez., 2009

15 Ribeiro AM mesmo do ambiente, dependendo das defesas do paciente ou se estes microorganismos são introduzidos diretamente em locais vulneráveis do corpo. 7 Porém a maioria das infecções é de natureza endógena, isto é, se desenvolve a partir da própria flora bacteriana, também chamada microbiota, que coloniza o paciente antes da infecção. 8 Esta microbiota, durante o período de hospitalização, passa por mudanças decorrentes principalmente de transmissão cruzada de microorganismos advindos pelas mesmas vias da aquisição de infecção exógena, durante o período de permanência hospitalar. Portanto as mãos estão implicadas tanto na aquisição exógena quanto endógena das IRAS. A higienização das mãos é o principal elemento para proteger o paciente contra as IRAS e contra a colonização por microorganismos multirressistente. Sua eficácia na prevenção da aquisição de infecção hospitalar combinada com outras medidas de controle de infecção fora comprovada por vários estudos. 9 Entretanto a adesão dos PS a esta medida é menor que 40% em vários países do mundo. 10 Muitos trabalhos foram realizados para conhecimento da adesão à higiene das mãos bem como para a identificação das dificuldades que interferem nesta adesão. 10 Com base nesses estudos varias estratégias foram implementadas sem resultados satisfatórios. Nesta última década o grupo do Professor Didier Piter, em Genebra, elaborou um estudo baseado em evidências, com foco na compreensão da cadeia de transmissão dos microorganismos pelas mãos 11 e na dinâmica da assistência aos pacientes nas unidades de saúde, resultando na formulação de uma estratégia que foi incorporada pela OMS e denominada Estratégia Multimodal para a melhoria da Higienização das Mãos. A Estratégia Multimodal para a melhoria da Higienização das Mãos é formada por cinco componentes chaves: 6 Mudança do Sistema: Preparação alcoólica para higienizar as mãos no local de assistência e acesso a fonte contínua de água, sabão e papel toalha. Treinar e instruir a equipe. Observar a higienização das mãos e dar retorno à equipe Lembretes no local de trabalho (cartazes) Estabelecer um clima institucional saudável com participação individual ativa e apoio institucional. O padrão ouro desta estratégia é a fricção anti-séptica das mãos com preparação alcoólica, que deve seguir as seguintes regras: 6 A higienização das mãos deve ser feita exatamente no ponto de assistência e tratamento (Figura 1). Durante a assistência à saúde, são cinco os momentos essenciais para higienização das mãos (Figura 2). Rev. Saúde Criança Adolesc., 1(1): 13-17, jul./dez.,

16 Salve vidas: higienise suas mãos - Estratégica da OMS para melhoria da higienização das Mãos Para higienizar as mãos, deve se dar preferência à Fricção das mãos com preparação alcoólica, porque é possível fazê-la no local da assistência/ tratamento, é mais rápido, mais eficaz e melhor tolerada. O uso de água e sabão só deve ser realizado quando as mãos estiverem visivelmente sujas. A higienização das mãos deve seguir as técnicas adequadas dentro do tempo necessário (Figuras 3 e 4). Estas diretrizes começaram a ser implantadas em 2005, a princípio em sítios pilotos localizados em seis países e em seguida, em sítios complementares incluindo o Brasil. O Brasil entrou como sítio complementar em 2008 e por sua grande extensão, participa com cinco hospitais, sendo um por região. O Hospital Infantil Albert Sabin (HIAS) é o representante da região nordeste. O HIAS iniciou a preparação para implantação desta estratégia Passo 1- em 2008, com envolvimento da direção e de todo os profissionais, nas unidades de terapia intensiva por serem os locais onde os riscos para contrair IH são mais freqüentes. A partir do inicio de 2009, foi dado continuidade aos outros passos, que perfazem um total de cinco, com a finalização prevista para agosto. A CCIH assumiu a implantação deste projeto, através do seu núcleo executor, composto pelos seguintes profissionais: Aldaíza Marcos Ribeiro, Francisca Luzilene N. Della Guardia, Regina Cláudia F. Maia, Fernanda Calixto Martins, Grace Mendes de Deus e Nirla Gomes Guedes. Estamos confiantes que obteremos resultados positivos com a implantação desta estratégia, com impacto na ocorrência de IH nos nossos pacientes, contribuindo para minimizar o sofrimento da hospitalização. REFERÊNCIAS 1. Lewis GW. Epidemiology of puerperal fever. The contributions of Alexander Gordon. Med Hist 37: , Block SS. Historical rewew. In: Block SS (ed). Desinfection, sterilization and preservation. Lea& Febiger, Philadelphia, 12, Fernandes AT, editor. Infecção Hospitalar e suas Interfaces na Área de Saúde. São Paulo: Editora Atheneu; Cap. 7, p Antunes JLF. Hospital: instituição e história social. São Paulo: letras & Letras; p Oliveira AB. A evolução da medicina. São Paulo: Enio Matheus Guazzelli & Cia; p OMS: Primeiro Desafio Global para a Segurança do Paciente : Uma Assistência Limpa é uma Assistência mais Segura. 7. Bhalla A, Pultz NJ, Gries DM, et al. Acquisition of nosocomial pathogens on hands after contact with environ- 16 Rev. Saúde Criança Adolesc., 1(1): 13-17, jul./dez., 2009

17 Ribeiro AM mental surfaces near hospitalized patients. Infect Control Hosp Epidemiol 2004; 25: Depuydt P, Benoit D, Vogelaers D, et al. Outcome in bacteremia associated with nosocomial pneumonia and the impact of pathogen prediction by tracheal surveillance cultures. Intensive Care Med 2006; 32: Pittet D, Allegranzi B, Sax H, et al. Evidence-based model for hand transmission during patient care and the role of improved pratices. Lancet Infect Dis 2006; 6: Pittet D, Boyce JM. Hand hygiene and patient care: pursuing the Sammelweis legacy. Lancet Infect Dis 2001; Sax H, Allegrazi B, Uçkay I, Larson E, Boyce J, Pittet D. my five moments for hand hygiene : a user-centred desing approach to understand, train, monitor and report hand hygiene. J Hosp Infect 2007; 67: Conflito de Interesse: Não declarado Endereço para correspondência Aldaiza Marcos Ribeiro Rev. Saúde Criança Adolesc., 1(1): 13-17, jul./dez.,

18 Compartilhar conhecimentos Aldaiza Marcos Ribeiro Ana Lúcia de Almeida Ramalho Editores da seção DIAGNÓSTICO PRECOCE DO CÂNCER INFANTIL Carlos Artur da Costa Moraes Cancerologista e Hematologista Pediátrico. Serviço de Onco-Hematologia do Hospital Infantil Albert Sabin. INTRODUÇÃO As neoplasias na infância são uma entidade rara. Estima-se que, para cada 150 casos novos de câncer diagnosticados em indivíduos acima de 18 anos, incida um caso na faixa etária pediátrica. 1 Apesar disso, as neoplasias já assumem a principal causa de óbito relacionado a doença em menores de 18 anos em países desenvolvidos. Nestes países, somente as causas externas superam os óbitos por neoplasia. 1 No Brasil, o INCA estima que em 2008 ocorreram 9890 casos em menores de 14 anos. 2 Uma vez que os óbitos relacionados a doenças infecto-contagiosas e imunopreveníveis sofrem decréscimos, há uma tendência a que as neoplasias sejam responsáveis por mais óbitos, relativamente, nos países em desenvolvimento. As neoplasias são doenças decorrentes de alterações no material genético que levam a perda do controle de diferenciação, divisão e morte celular. Na história natural de uma neoplasia poderemos identificar agentes iniciadores agindo sobre células normais que levam a danos irreversíveis ao nosso DNA. Estes danos são potencialmente malignos. Sob a ação de agentes promotores, que funcionam como um gatilho, as células já alteradas ganham novas alterações genéticas e o processo de proliferação e crescimento descontrolado podem dar origem a uma neoplasia. Existem agentes que são apenas iniciadores, como por exemplo, as radiações ionizantes. 18 Rev. Saúde Criança Adolesc., 1(1): 18-24, jul./dez., 2009

19 Moraes CAC Entretanto há carcinógenos que acumulam as duas características, como alguns presentes no cigarro. 3 A partir de um determinado momento, aparecerão os sintomas clínicos e poder-se-á diagnosticar o câncer, através da anamnese e exames complementares e então programar o tratamento da referida neoplasia, que poderá ter êxito ou não. Para entender estratégias para reduzir a morbi-mortalidade decorrente do câncer, precisamos diferenciar dois conceitos importantes: a prevenção primária e a prevenção secundária. A prevenção primária ocorre quando conhecemos os fatores de risco de uma determinada neoplasia e podemos através de intervenções sobre populações de risco diminuir a sua incidência. A prevenção secundária inclui o diagnóstico precoce. Este é importante quando não conhecemos a causa ou não podemos controlá-la, e quando o tratamento precoce pode ter impacto sobre a sobrevida. 3 A maioria das neoplasias da infância não tem causas determinadas e não podem ser preveníveis. Portanto o diagnóstico precoce pode reduzir o tempo entre o ínicio dos sintomas e o diagnóstico, e entre o diagnóstico e o início do tratamento, levando a um impacto positivo sobre a sobrevida. CARACTERÍSTICAS DAS NEOPLASIAS DA INFÂNCIA Algumas considerações sobre às diferenças entre neoplasias da infância e na idade adulta são importantes. Na infância predominam as neoplasias de origem mesenquimal e neuroectodérmica. Em adultos geralmente encontram-se os de origem epitelial, como os carcinomas. Geralmente os tumores infantis têm uma taxa de crescimento celular elevada, sendo mais agressivos, embora sejam também, em regra, mais sensíveis ao tratamento. Não observamos associação com fatores ambientais como nas neoplasias em faixas etárias mais elevadas. 4 Na tabela 1 encontra-se condições relacionadas a um maior risco de câncer na infância. Determinadas doenças estão relacionadas a um maior risco de um indivíduo desenvolver uma neoplasia, como por exemplos a neurofibromatose e a síndrome de Down. A exposição a agentes ambientais também está associado a uma maior incidência de câncer. 5 Tabela 1 - Condições relacionadas a um maior risco de câncer na infância. Condição Clinica Neoplasias associadas Neurofibromatose Glioma nervo óptico, sarcomas, meningioma, neuroma, leucemia, Síndrome Beckwith-Wiedman Síndrome WARG Tumor de Wilms Radiação ionizante Sarcomas Estrógenos Carcinoma de vagina Inibidores da topoisomerase LMA Agentes alquilantes LLA, LMA Rev. Saúde Criança Adolesc., 1(1): 18-24, jul./dez.,

20 Diagnóstico precoce do câncer infantil Em relação ao tratamento oncológico na infância, a taxa global de cura supera 80% de sobrevida livre de doença em 5 anos. Este sucesso resultou do desenvolvimento de grandes grupos colaborativos, que através de ensaios clínicos e estudos epidemiológicos tentam determinar a melhor proposta terapêutica e um maior conhecimento sobre a patologia. 6 O prognóstico da doença depende de vários fatores: localização, estadiamento e a própria biologia do tumor. Um astrocitoma localizado em tronco cerebral, geralmente tem histologia benigna, mas pela sua situação anatômica e dificuldade de abordagem terapêutica, tornam-no uma neoplasia com alto índice de mortalidade.6 O estadiamento da doença ao diagnóstico, ou seja, o quanto a neoplasia está avançada, é o fator que mais pode ser modificado pelo diagnóstico precoce. Embora observa-se que há casos em que se há um curto intervalo entre o ínicio da doença e o diagnóstico, já se apresentando com doença avançada, devido a agressividade da mesma. Em relação à biologia do tumor, quanto maior a presença de alterações aberrantes, mais agressivos costumam ser. Com o desenvolvimento de estratégias terapêuticas cada vez mais eficientes, o desafio da oncologia pediátrica atual é não obstante alcançar altos índices de cura, mas diminuir os efeitos colaterais que a terapia ocasiona. NEOPLASIAS MAIS FREQUENTES DA INFÂNCIA SINAIS E SINTOMAS Os sinais e sintomas de alerta mais comuns para a suspeita de neoplasia na infância estão demonstrados na tabela 2. Devem ser reconhecidas pelo primeiro médico que atende a criança, seja o pediatra geral no consultório ou emergência ou o médico da família, para que iniciem a investigação necessária. Como o câncer é uma doença rara, na maioria das vezes, outras afecções serão responsáveis por estes sintomas. Mas o pronto reconhecimento e investigação serão necessários para a boa evolução de qualquer doença. Tabela 2 - sinais e sintomas de alerta mais comuns em neoplasia na infância. Sinais e sintomas Neoplasias envolvidas Febre prolongada Leucemias, tumores sólidos Dor óssea Leucemias, neuroblastoma, tumores ósseos Aumento do volume de partes moles Sarcomas Linfadenopatias Leucemias, Linfomas, Neuroblastoma Ataxia ( perda do equilíbrio) Tumores SNC Leucocoria Retinoblastoma Massa abdominais Neuroblastoma, tumor de Wilms, linfomas, sarcomas Dispnéia intensa Linfomas, leucemias, tumor de células germinativas Equimoses/manifestações hemorrágicas Leucemias, neuroblastoma 20 Rev. Saúde Criança Adolesc., 1(1): 18-24, jul./dez., 2009

21 Moraes CAC As leucemias agudas são as malignidades mais comuns da infância, representando mais de um terço da incidência de câncer nessa faixa etária. O pico de incidência é por volta de 2 a 5 anos de idade e atualmente o prognóstico livre de doenças em 5 anos é próximo de 70% para as leucemias linfóides e menor que 50% para as mielóides. Os pacientes se apresentam com sinais de insuficiência medular (febre, fadiga, palidez, petéquias e manifestações hemorrágicas) e de doença disseminada para o sistema linfóide e reticulo-endotelial (linfadenopatia e hepato-esplenomegalia). Outros sinais também são freqüentes: dor óssea, perda ponderal, dispnéia e sinais de envolvimento do sistema nervoso central. O diagnóstico se dá através do estudo citomorfológico da medula óssea, da imunofenotipagem (identificação da linhagem e da ontogenia celular) e da citogenética. O tratamento de primeira linha para as leucemias agudas é a quimioterapi dirigida de acordo com a classificação de risco da doença (fatores de prognóstico). Transplante de Medula óssea como terapia de resgate é indicado em casos especiais após a primeira remissão e nas recidivas. 7 Os tumores do sistema nervoso central compreendem quase 20% dos tumores da infância e constituem uma heterogeneidade de patologias (localização, tipo histológico e grau de malignidade). As manifestações clínicas dependem principalmente da localização do tumor, da taxa de crescimento e do seu tamanho. Sintomas como cefaléia, irritação, vômitos, ataxia, alterações de pares cranianos, diplopia, distúrbios mentais, convulsões, entre outros, são os mais comuns. O tratamento envolve cirurgia, radioterapia e quimioterapia. 8 Linfomas são neoplasias malignas da linhagem linfóide. Podem ser classificados em Hodgkin e não-hodgkin. O primeiro se caracteriza pelo envolvimento nodal e por disseminação por contiguidade de cadeias ganglionares. Podem estar presentes sintomas constitucionais como febre, perda ponderal e sudorese. O Linfoma Não-Hodgkin costuma se manifestar abruptamente, com alta taxa de crescimento celular (linfomas de alto grau). Clinicamente apresentase de acordo com o sítio de localização. Em menores de 5 anos, o acometimento abdominal é predominante. O tratamento baseia-se em quimioterapia e radioterapia. 9 Tumores ósseos são mais observados em adolescentes, sendo os tipos mais comuns o osteossarcoma e o Sarcoma de Ewing. Metástases podem estar presentes ao diagnóstico, alterando negativamente o prognóstico. A terapia envolve quimioterapia e cirurgia. 10 O Tumor de Wilms ou nefroblastoma é o tumor renal mais comum da infância e 90% dos casos incidem até os 5 anos de idade. Manifesta-se na maioria dos casos como uma massa abdominal de crescimento silencioso. Podem estar presentes ao diagnóstico hipertensão e hematúria. O prognóstico, com a moderna terapia, vem melhorando nas últimas décadas, alcançando cerca de Rev. Saúde Criança Adolesc., 1(1): 18-24, jul./dez.,

22 Diagnóstico precoce do câncer infantil 90% de sobrevida livre de doença em 5 anos. 1 O neuroblastoma é uma malignidade embrionária do sistema nervoso simpático. Os neuroblastos se originam das células da crista neural e migram ao longo do neuro-eixo e povoam os gânglios simpáticos, medula da adrenal e outros sítios. O tumor primário pode ser encontrado em qualquer uma dessas regiões. Tem um comportamento biológico variado, podendo regredir espontaneamente em alguns subtipos. Ao diagnóstico é freqüente encontrarmos metástases, sendo os sítios de preferência, medula óssea, ossos e pele. O tratamento baseia-se em quimioterapia intensiva, cirurgia, imunoterapia. O prognóstico dos estádios avançados é menor que 20%. 12 Os sarcomas são tumores que se originam do tecido conectivo, músculos ou vasos. Os mais freqüentes da infância são os rabdomiossarcomas que podem se localizar em toda musculatura esquelética. As manifestações clínicas se devem ao crescimento local do tumor. É indicado terapia múltipla para tratamento com radioterapia, quimioterapia e cirurgia. 13 O retinoblastoma é o tumor ocular mais freqüente da infância. Afeta geralmente crianças até 5 anos de idade, sendo mais precoce a idade de incidência nos casos familiares (40%). Estes podem ser bilaterais. A apresentação clínica é característica: estrabismo, leucocoria (reflexo do olho de gato) e proptose nos estádios mais avançados. O tratamento tende a ser o mais conservador possível, com terapia local, quimioterapia e reservando a enucleação para doença extra-ocular avançada. 14 ATRASO NO DIAGNÓSTICO DO CÂNC- ER INFANTIL Poucos trabalhos descrevem e analisam os fatores relacionados ao atraso no diagnóstico do câncer infantil. A maioria dos dados são estudos retrospectivos e da base de dados dos grupos cooperativos. Dang-Tan e Franco avaliaram vários trabalhos referentes ao estudo do diagnóstico tardio em oncologia pediátrica e encontrou um tempo médio entre o ínicio dos sintomas e o diagnóstico que variou de 2,5 a 29,3 semanas. Também avaliou os fatores determinantes deste atraso: fatores relacionados ao paciente, à doença e ao sistema de saúde. 15 Entre os fatores relacionados ao pacientes e aos pais que tiveram mais associação com o diagnóstico tardio do câncer foi a idade do paciente ao diagnóstico e o nível educacional dos pais. A maioria dos trabalhos mostrou que pacientes com idade maior tinham um maior risco de ter seu diagnóstico mais tardiamente. Isso pode se dever a maior independência dessa faixa etária em relação aos cuidados paternos. 15 Entre os fatores relacionados à doença, que culminaram com o diagnóstico tardio, cita-se o fato da maioria das neoplasias iniciarem com sintomatologia pouco específica. Também foi obser- 22 Rev. Saúde Criança Adolesc., 1(1): 18-24, jul./dez., 2009

23 Moraes CAC vado que determinados tipos de neoplasias tinham seu diagnóstico mais tardiamente quando comparado às leucemias, como linfoma de Hodgkin e tumor de Wilms que podem ser mais indolentes e menos sintomáticos. O sítio primário e a agressividade dos sintomas também são citados no trabalho como fatores que contribuem para esse retardo no diagnóstico. 15 Em relação aos fatores associados ao profissional e ao sistema de saúde, observou-se que quando o primeiro atendimento era realizado pelo pediatra o atraso no diagnóstico foi menor do que se a criança fosse avaliada primeiramente por um médico da família. Outros estudos também citam que a distância geográfica pode interferir no diagnóstico precoce das neoplasias da infância. 15 CONCLUSÕES Algumas recomendações para evitar o diagnóstico tardio é que os médicos da atenção primária sejam preparados para reconhecer os sinais e sintomas do câncer infantil. Avaliando o currículo médico das duas maiores faculdades de medicina locais, verificou-se que o câncer infantil foi pouco abordado e havia um desconhecimento por parte dos quintanistas e sextanistas sobre o tema. Também é importante valorizar os sintomas expostos pelos pais e que se tornam persistentes mesmo quando o exame clínico da criança é normal. Quando uma patologia como uma neoplasia estava por trás desses sintomas, o acompanhamento clínico dela tornou os resultados menos desastrosos. 16 Aconselha-se referenciar prontamente um paciente quando há uma possibilidade de neoplasia à um centro terciário ou um centro capaz de concluir o diagnóstico. Outro ponto muito importante é garantir que o sistema de saúde tenha um fluxo de referência e contra-referência. É importante também diminuir tanto barreiras físicas quanto burocráticas, assim como dar um retorno ao médico que encaminhou a criança e esse se sinta estimulado; elaborar estratégias para aumentar índices de cura em oncologia pediátrica é um desafio mundial. Não há fatores de risco claramente preveníveis. Diagnosticar precocemente o câncer infantil é uma das mais eficazes ferramentas para melhorar o prognóstico e evitar efeitos colaterais do tratamento mais intensivo reservado para estádios avançados. REFERÊNCIAS 1. Gurney JG, Bondy ML. Epidemiology of Childhood Cancer. In Pizzo PA and Poplack DG (eds), Principles and Practice of Pediatric Oncology (5a. ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins pg Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Coordenação de Prevenção e Vigilância de Câncer. Es- Rev. Saúde Criança Adolesc., 1(1): 18-24, jul./dez.,

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