Abordagens terapêuticas nas cicatrizes hipertróficas

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1 1 Abordagens terapêuticas nas cicatrizes hipertróficas Deane Pereira Furtado Guedes 1 Dayana Priscila Maia Mejia 2 Pós-graduação em Fisioterapia Dermatofuncional Faculdade Cambury Resumo A cicatriz é o resultado irremediável de uma lesão cutânea, de intenção ou ocasionada por acidente. É secundária a um processo de reparação do tecido lesado e na maioria das vezes completamente imprevisível e variável. Também pode ser decorrente de uma patologia, podendo evoluir como hipertrófica, atrófica ou normotrófica. As cicatrizes hipertróficas caracterizam-se por uma neoformação de colágeno preponderante que não se orientam ao longo das linhas da fenda como em uma cicatriz normal, mas sim projetando-se em espiral sobre a superfície da pele, constituindo desta forma um problema estético e funcional importante. O tratamento desta afecção geralmente é complicado, mas com a associação dos recursos disponíveis dentro do âmbito da equipe multidisciplinar podemos obter resultados promissores. Palavras-chave: Lesão cutânea; Cicatriz hipertrófica; Tratamento. 1. Introdução A manutenção e o tratamento da integridade da pele têm sido foco de inúmeros estudos científicos. Tornou-se relevante nas diversas áreas da saúde uma melhor compreensão do processo de cicatrização tecidual de modo a reduzir os impactos sociais e na saúde dos pacientes com problemas estéticos e funcionais decorrentes da cicatriz hipertrófica. O reparo dos tecidos envolve dois processos distintos: (1) regeneração, indicando a substituição de células mortas pela proliferação de células do mesmo tipo, e (2) substituição por tecido conjuntivo ou fibroplasia (ROBBINS, 2001). O processo de cicatrização tegumentar se dá basicamente no tecido conjuntivo, no qual múltiplos fatores de ordem geral ou local interferem em sua constituição e função, como por exemplo, a idade do paciente. A cicatriz consiste na substituição do tecido lesado por novo tecido conjuntivo, indicado como cicatricial (GUIRRO e GUIRRO, 2004). Borges (2006) comenta que o reparo tissular é um processo complexo, onde diversos componentes interagem para que o resultado final seja satisfatório. Em alguns casos, os mecanismos fisiológicos de reparação não se desenvolvem de maneira harmoniosa devido a perturbações durante o processo, e o reparo passa a ser patológico. Essas perturbações no processo de reparo envolvem um retardo, uma ausência ou uma exacerbação. No caso de um processo exacerbado de reparo, a cicatriz resultante é excessiva e na maior parte dos casos prejudica o correto desenvolvimento das funções fisiológicas e estéticas da região atingida. As cicatrizes hipertróficas aparecem precocemente, limitam-se às áreas da lesão da pele, nunca ultrapassam as margens da injúria tissular inicial, são assintomáticas e tendem a estabilização ou à regressão com o tempo (KEDE e SABATOVICH, 2004). Podem ser dolorosas e de difícil de tratamento (ZURADA et al., 2006), causar coceira, incômodo, e ainda aumentar de tamanho num período de 3 a 6 meses regredindo em seguida. Este trabalho aborda acerca do sistema tegumentar, estrutura e função da pele, a fisiologia da cicatrização tissular, a fisiopatologia da cicatriz hipertrófica advertindo sobre as complicações 1 Pós-graduada em Fisioterapia Cárdio-Respiratória e Dermatofuncional. 2 Orientadora: Fisioterapeuta Especialista em Metodologia do Ensino Superior, Mestranda em Bioética e Direito em Saúde.

2 2 da cicatrização e os recursos terapêuticos disponíveis para tratamento desta afecção. Discorre sobre o conceito de reparação tissular e suas classificações, com embasamento teórico, das várias categorias e tipos que dependerá de vários fatores envolvidos no evento da lesão, conforme o desenvolvimento do assunto. A definição de uma conduta terapêutica sofre influência direta do "histórico da lesão tissular", ou seja, causa, tempo de existência, presença ou não de infecção. Além disso, deve ser avaliada a dor, edema, extensão e profundidade da lesão, as características do leito da ferida, características da pele ao redor e exsudado. A avaliação da ferida deve ser constante, e é de fundamental importância acompanhar a evolução do processo de cicatrização e a cobertura utilizada (DEALEY, 1996). Este artigo tem como escopo apresentar cada aspecto das diversas abordagens terapêuticas disponíveis atualmente e com base nos níveis de evidência as melhores recomendações possíveis, assim como esclarecer sobre os diversos protocolos de tratamento específico para pacientes portadores de cicatrizes hipertróficas. 2. Sistema tegumentar, estruturas e função da pele Guirro e Guirro (2004) descrevem o sistema tegumentar como sendo constituído pela pele e tela subcutânea, juntamente com os anexos cutâneos. Gobbo (2010), discorda afirmando que a hipoderme não faz parte da pele, apesar de suportar, frouxadamente, a derme. É formada de tecido conjuntivo frouxo e células adiposas. A pele representa 12% do peso seco total do corpo, com peso de aproximadamente 4,5 quilos, e é de longe o maior sistema de órgãos expostos ao meio ambiente. Um pedaço de pele com aproximadamente 3 cm de diâmetro contém: mais de milhões de células, entre 100 e 340 glândulas sudoríparas, 50 terminações nervosas e 90 cm de vasos sanguíneos. Estima-se ainda que existam em torno de 50 receptores por 100 milímetros quadrados, num total de receptores sensoriais. O número de fibras sensoriais oriundas da pele que entram na medula espinhal por via das raízes posteriores é superior a meio milhão. Ocorre acentuado declínio no número dessas estruturas ao longo da vida (GUIRRO e GUIRRO, 2004:14). A pele pode ser dividida em camadas distintas: uma porção epitelial, e epiderme (superficial, cuja espessura varia de 0,05 mm em áreas como as pálpebras até 1mm na região plantar), e uma porção conjuntiva, a derme, pelo menos 10 vezes mais espessa que a epiderme (NICASTRI, 2012). Segundo Domansky e Borges (2012), a epiderme é avascular e está organizada em camadas que, considerando-se de dentro para fora, estão assim dispostas: germinativa ou basal, espinhosa, granulosa, lúcida e córnea. Já a derme é vascularizada e divide-se em três camadas: derme papilar, derme reticular e derme profunda. A epiderme é um epitélio simples cúbico, como o tempo, passa a ter duas camadas, sendo a mais externa constituída por células achatadas. Gradualmente, graças à proliferação e à diferenciação da camada mais profunda, torna-se estratificado pavimentoso córneo, com suas camadas características (NICASTRI, 2012). Domansky e Borges (2012), afirmam que a derme cobre e sustenta o organismo, é resistente e flexível. A derme papilar está situada abaixo da membrana basal da epiderme, é rica em células, capilares sanguíneos, fibras nervosas e corpúsculos táteis. A derme reticular é mais densa e pobre em células, mas rica em colágeno, elastina, fibronectina, fibroblastos, histiócitos e líquido intercelular. A derme profunda é dificilmente diferenciada da camada reticular, penetra no subcutâneo e é composta de grandes feixes de fibras colágenas. A derme repousa sobre a tela subcutânea (hipoderme), rica em tecido adiposo e tem função de contribuir para impedir a perda de calor e constitui reserva de material nutritivo. A pele possui

3 3 numerosas glândulas sudoríparas e sebáceas. Os pêlos e as unhas são considerados anexos da pele (D ANGELO e FATTINI, 2002). A pele apresenta alterações constantes, sendo dotada de grande capacidade renovadora e reparação (AZULAY, 2008). Possui diversas funções, das quais salientamos as principais: proteção e regulação da temperatura; barreira contra infecções; sintetiza a vitamina D pela exposição aos raios ultravioleta; elimina e absorve substâncias; e possui terminações nervosas especializadas ao tato, a temperatura e a pressão (SPALTEHOLZ e SPANNER, 1988). Bravo (2006) apud Costa et al. (2010) elucida que quando ocorrem lesões nas camadas da pele, o mecanismo de proteção tissular é prejudicado, e a cicatrização da área afetada é iniciada com o objetivo de restaurar as camadas lesadas de acordo com o mecanismo cicatricial de cada camada. 2.1 Fisiologia da cicatrização tissular O processo de cicatrização de lesões da pele é composto de uma série de estágios complexos, interdependentes e simultâneos, que são descritos em fases. Do ponto de vista morfológico, identificam-se três fases consecutivas, havendo um dinamismo com sobreposição entre elas (CESARETTI, 1998). Thomas et al. (1996) apud Gonçalves e Parizotto (1998), definem a reparação tecidual como substituição das células lesionadas por outras do mesmo tipo e com a mesma função, provenientes do desenvolvimento e crescimento de elementos parenquimatosos ainda viáveis do foco de lesão, podendo resultar em restituição quase perfeita da estrutura original. Gonçalves e Parizotto (1998), discordam e afirmam que o reparo tecidual é um processo complexo e que há a formação de cicatriz fibrosa após a ocorrência da lesão, sendo esta organizada em várias fases nas quais participam eventos interligados. O dano envolve perda da continuidade da pele, podendo abranger a epiderme, derme, músculo e osso. Regeneração e fibrose participam do reparo, considerando respectivamente reepitelização/regeneração e restituição do tecido parenquimatoso por tecido fibroso permanente não especializado, ou seja, a cicatriz fibrosa. Como a destruição tecidual na cicatrização de feridas e na inflamação crônica envolve tanto células parenquimatosas quanto a rede de estroma, o reparo envolve, em grande parte, a substituição de células e tecidos perdidos por tecido conjuntivo, que, com o tempo, produz fibrose e formação de cicatriz. Por conseguinte, o reparo por tecido conjuntivo é o processo sistemático pelo qual a lesão não regenerada é substituída por fibrose e cicatriz (ROBBINS, 2001:69). A reparação tecidual classicamente é dividida em quatro fases: hemostasia, inflamação, fase proliferativa e fase de remodelagem (HUNT, 1990 apud GONÇALVES e PARIZOTTO, 1998). Gonçalves e Parizotto (1998), afirmam que na fase da hemostasia, que acontece logo após o trauma, ocorre vasoconstrição reflexa imediata como prevenção de perda sanguínea ou de líquidos corporais, formação de um tampão hemostático primário pelas plaquetas, seguida de ativação dos processos bioquímicos da cascata de coagulação e liberação de mediadores solúveis responsáveis pelo início dos estágios subsequentes. Em seguida, a fase inflamatória, é multimediada inicialmente pelos fatores humorais e consequentemente pelo fator celular, que é responsável pelo processo de substituição tecidual. Na fase proliferativa é ressaltada a importância dos fibroblastos, por produzirem colágeno que é a substâncias responsável pela força e integridade do tecido, o qual sustenta uma recente e frágil rede de capilares que mantêm a base da formação do tecido de granulação, de aparência vermelha e heterogênea, havendo crescimento de capilares ao redor da lesão. A fase de remodelagem pode durar meses

4 4 ou anos e durante este período o tecido de granulação retrocede, o colágeno depositado se remodela e uma cicatriz madura se forma. Mandelbaum et al. (2003) apud Baumgarth et al. (2008), descrevem que, como fator desencadeante da cicatrização deve se ter a perda tecidual, a partir da qual o fisiologismo volta-se para o reparo do evento danoso ao organismo. Guirro & Guirro (2004) afirma que o processo de cicatrização pode ser classificado segundo o tipo e a quantidade de tecido em: (1) cicatrização por primeira intenção e (2) cicatrização por segunda intenção. A cicatrização por primeira intenção ocorre por planos, com aposição de tecido, com quantidade menor de colágeno e tempo reduzido de recuperação (GUIRRO e GUIRRO, 2004). Robbins (2001) explica que a cicatrização por segunda intenção ocorre quando há um dano mais importante de tecido com abundante proliferação de tecido de granulação a partir das bordas da lesão para preencher a falha tissular; todavia, ao mesmo tempo, o ferimento se contrai, isto é, o defeito é grandemente diminuído em relação a sua dimensão original. Os fatores locais são ligados à ferida tais como: dimensão e profundidade da lesão, grau de contaminação, presença de secreções, hematoma e corpo estranho, necrose tecidual e infecção local. Os fatores sistêmicos estão ligados ao paciente, como por exemplo: faixa etária, estado nutricional, doenças crônicas e terapia medicamentosa associada. Eles podem exercer influência na qualidade da cicatriz, no tempo de cicatrização e na presença ou não de complicações (BIONDO-SIMÕES et al., 2006 apud BAUMGARTH et al., 2008) Trimbos et al. (1993) apud Vidigal e Petrianu (2010), propôs um método de avaliação semiquantitativa que tem por base a conceituação da aparência cicatricial de hipertrofia, cor e marcas transversais. A largura da cicatriz foi mensurada em milímetros, e o resultado final foi obtido pela soma dos escores das quatro alterações. FERREIRA et al. (2008), sugerem a planimetria como método para avaliar a evolução da cicatrização das feridas, sendo ainda um método em experimentação, mas cujas vantagens têm sido demonstradas em várias investigações através do estudo da contração das feridas cutâneas em ratos submetidos a terapia ultrassônica de baixa intensidade. O perímetro da lesão na sua pesquisa foi obtido por decalque in loco, utilizando-se uma película plástica translúcida, de aspecto leitoso e poroso (folha de transparência) previamente esterilizada, e desenhando-se diretamente com caneta esferográfica de ponta fina. Os registros foram copiados em scanner digital e armazenados para posterior processamento e análise computacional, foram reproduzidos com uma escala milimetrada para cálculo das áreas. A investigação de cicatrizes tissulares tem sido realizada através de diversos parâmetros, porém na sua grande maioria com base em avaliações subjetivas. A variedade das técnicas metodológicas para este fim, dificulta a comparação entre diferentes publicações e denota a ausência de um método aceito por todos (VIDIGAL e PETRIANU, 2010). 2.2 Fisiopatologia da cicatriz hipertrófica A cicatrização é uma sequela, de dimensões as mais variadas, em consequência do crescimento de tecido fibroso, e não deve ser confundida com reparação, pois nesta o tecido cutâneo volta a apresentar suas características originais. As cicatrizes podem ser subdivididas em três classificações: atróficas, hipertróficas e queloidianas. A diferença entre cicatriz hipertrófica e quelóide é que neste último o crescimento fibroblástico extrapola as margens do trauma inicial e, portanto, atinge uma proporção maior, podendo chegar a grandes dimensões (AZULAY, 2008). Grab e Smith (1984); Kischer et al. (1983); Viver e McKee (1997) apud Kreisner et al. (2005), elucidam que, histologicamente, não se pode diferenciar cicatriz hipertrófica de

5 5 quelóide, nem ao microscópio ótico nem ao eletrônico. Tanto as cicatrizes hipertróficas quanto os quelóides são compostos de tecido fibroso denso. O quelóide consiste predominantemente em feixes largos de colágeno hialinizado. Múltiplos microvasos ocluídos por numerosas células endoteliais estão frequentemente presentes. Chem et al (1971) apud Bonelli et al. (2006) esclarece que a formação da cicatriz hipertrófica depende de uma resposta exacerbada da pele a uma injúria. O desenvolvimento destas cicatrizes é uma consequência da deposição exagerada de fibras de colágeno, onde o tecido em condição de hipóxia selecionaria fibroblastos com maior capacidade de deposição de colágeno, aumentando as dimensões da cicatriz. No início as cicatrizes hipertróficas são placas rosadas ou vermelhas, de consistência elástica e firme, bem demarcadas que evoluem para cicatrizes espessas, em tamanho maior do que o esperado, existindo uma correlação entre a forma, local e tamanho da ferida. Sua origem, não é uma transformação celular, antes, o colágeno produzido pelo fibroblasto funciona como uma espécie de cimento e provoca a cicatrização exacerbada. Essa cicatriz pode assemelhar-se a um quelóide, mas não se alastra para tecidos subjacentes. É composta pelo aumento e super crescimento de tecido cicatricial, no entanto, regride espontaneamente (GLINADERLLO et al., 2009). Parkhouse et al. (1992); Crowe et al. (1994) apud Hochman et al. (2012), relatam que as cicatrizes do tipo hipertróficas têm maior densidade de fibras nervosas que as cicatrizes normotróficas. Milani et al. (2006) salientam que as cicatrizes hipertróficas e os quelóides caracterizam-se por síntese de colágeno com fibras que não se orientam ao longo das linhas de fenda, mas sim em espiral. Diversos fatores, tanto locais quanto sistêmicos, podem influenciar o processo de reparação tecidual, provocando desfechos desfavoráveis, como cicatrizes hipertróficas e quelóides ou mesmo úlceras crônicas, como úlceras de perna, úlceras de decúbito e mal perfurante plantar. [...] Sabe-se, por exemplo, que, pela riqueza de anexos cutâneos, as lesões de face cicatrizam mais rapidamente que lesões localizadas nos pés. Baixas temperaturas ou deficiências no suprimento sanguíneo também podem comprometer o processo de cicatrização (AZULAY, 2008:856). Singer e Clarck (1999) apud Kreisner et al. (2004), afirmam que quelóides e cicatrizes hipertróficas desenvolvem-se como resultado de uma proliferação exagerada de fibroblastos da derme após uma lesão tecidual, havendo acúmulo excessivo de colágeno nos tecidos. Grabb e Smith (1984) apud Kreisner et al. (2004) descrevem uma ausência de equilíbrio entre as fases anabólicas e metabólicas até as 3-4 semanas, com aumento contínuo da produção de colágeno, superior à quantidade que se degrada. A ferida se expande em todas as direções, elevando-se sobre a pele, de forma profunda. Cicatrizes hipertróficas são mais frequentes que os quelóides. Miot e Miot (2013) constataram que diferentemente dos quelóides, as cicatrizes hipertróficas têm involução progressiva de seis meses a dois anos. 3. Metodologia Para a fundamentação do estudo foi realizada revisão bibliográfica, onde buscou-se pesquisar através de livros, bases de dados e revistas especializadas contendo informações publicadas sobre o tema. Os critérios de pesquisa foram iguais em todas as bases de dados, sendo utilizadas as seguintes palavras chaves: cicatrizes hipertróficas (hypertrophic scars), reparo tecidual, tratamento de cicatrizes hipertróficas (tratamiento de cicatrices hipertróficas) e abordagem fisioterapêutica nas cicatrizes hipertróficas. Foram utilizadas fontes de diversos autores cujas publicações ocorreram entre os anos de 1996 à 2013, nas línguas portuguesa,

6 6 inglesa e espanhola. A reunião de todas as referências foi desenvolvida em duas etapas: a primeira entre dezembro de 2013 e janeiro de 2014 e a segunda entre julho e agosto de Ao final, esse estudo traz uma análise dos resultados e a discussão do assunto em questão, o que levou às considerações conclusivas do mesmo. 4. Resultado e Discussão O tratamento das cicatrizes hipertróficas é variado e inicialmente era preconizada a cirurgia para sua remoção, porém esse método isolado é frequentemente passível de recidiva (MILANI et al., 2006). Guirro e Guirro (2004) afirmam que o laser cirúrgico de Argon é absorvido por lesões pigmentadas, cicatrizes hipertróficas e quelóides, por sua preferente absorção pela hemoglobina e melanina. A sua indicação se baseia no pressuposto de que o laser de Argon, com suas três características, isto é, indução enzimática, onda de pressão e onda térmica, provoque a destruição do colágeno excessivo. Outro laser cirúrgico (510 nm) é utilizado no tratamento de cicatrizes hipertróficas e pigmentadas, com bastante sucesso na prevenção e tratamento dessas cicatrizes. Fitzpatrick (1999) apud Kreisner et al. (2005) descreve que diversas modalidades de tratamento são relatadas na literatura, sendo utilizadas separadamente ou de forma combinada. As mais citadas são a remoção cirúrgica, crioterapia, pressão, massagem, injeção intralesional de diversos agentes, irradiação, creme de silicone ou gel aplicador e laserterapia. Borges (2006) afirma que o tratamento fisioterapêutico nos processos fibróticos em pósoperatório de lipoaspiração tendem a apresentar resultados mínimos quando superior a um ano. Mas Pivetta (2011), discorda e defende que resultados de sua pesquisa demonstraram haver possibilidade de efeitos satisfatórios na resolução de fibrose tecidual mesmo após um ano de pós-operatório. Miot e Miot (2013) sugerem terapia medicamentosa, infiltrações locais, cremes de uso tópico, terapia compressiva, massagens e luz intensa pulsada para tratamento de cicatrizes hipertróficas. Porém, Guirro e Guirro (2004) descrevem terapia medicamentosa, massagem, eletroterapia e ultrassom. Domansky e Borges (2012) defendem que não existe um modelo metodológico para a construção de protocolos, mas alguns aspectos são fundamentais para sua construção, como: discussão ampla entre os profissionais envolvidos com o tema, para uma definição clara dos objetivos e dos princípios norteadores; possuírem estrutura coerente; mecanismos de avalição confiáveis, entre outros. Além dos muitos e diversos tratamentos conhecidos, têm sido testados ultimamente o uso de corticóides. Estes, usados isoladamente ou associados a outras substâncias, mostram resultados animadores, não só no que diz respeito à sintomatologia, mas também induzindo ao nivelamento destes processos (GUIRRO e GUIRRO, 2004). Cornbleet (1954) apud Guirro (2004), observou que a infiltração com hialuronidase causava certo amolecimento e diminuição, mesmo em quelóides velhos duros. Cento e cinquenta unidades de hialuronidase em combinação com 1 cc (centímetro cúbico) de solução de procaína a 2% foram injetadas em intervalos no interior do quelóide. Foi observada uma diminuição na densidade das lesões, e simultaneamente uma redução significativa do quelóide para ¾ do seu tamanho original. Diante desses achados, pode-se postular que a ação da hialuronidase sobre o quelóide promove a decomposição e remoção subsequente de constituintes da substância fundamental. Possivelmente, a eficácia do tratamento está na indução de alguma fase quiescente, de esgotamento, ou não fibrogênica, na atividade dos fibroblastos, os quais podem conduzir ao processo de cicatrização mais estético da cicatriz (GUIRRO e GUIRRO, 2004:422).

7 Miot e Miot (2013) sugerem triancinolona 20mg/mL, 0,3 a 0,5mL puro com infiltrações de 0,1mL por ponto a cada 3 ou 4 semanas ou hidroxizina 2,5 a 5% em creme nas lesões, 2 vezes por dia por 2 meses. Outro medicamento utilizado na prevenção de cicatrizes inestéticas e aderentes é o ácido acexâmico (sal sódico), que quando aplicado topicamente, acelera o processo de cicatrização tissular por multiplicação dos fibroblastos, regulando os processos de cicatrização, atenuando os fenômenos inflamatórios e diminuindo ao máximo as formações granulomatosas, produzindo o desaparecimento das elevações das bordas da área traumatizada e volta ao nível da pele normal (GUIRRO e GUIRRO, 2004). Como outra alternativa de tratamento, é indicado o uso da terapia de compressão com malha de tecido elástico aplicada diretamente na lesão por grande período de tempo (MILANI et al., 2006). A pressão foi uma das modalidades de tratamento principal para a cicatriz hipertrófica desde 1970, apesar de referências específicas mencionarem o tratamento de cicatriz hipertrófica com pressão já em O desenvolvimento do tratamento era baseado em observar a melhora da cicatriz em sua taxa de maturação aumentada ou a falta de desenvolvimento devido à pressão exercida sobre a cicatriz (MACINTYRE e BAIRD, 2004 apud KOSEKI et al., 2007). Segundo Ferreira e D Assumpção (2006), para obtenção de resultados efetivos, a pressão recomendada é de 24 a 30 mmhg, sendo mantida continuamente por seis a doze meses, podendo ser exercida através do uso de malhas de compressão. Miot e Miot (2013) apresentam três alternativas para a terapia compressiva: (1) hidrocolóide em placas nas lesões, trocando a cada dez dias; (2) gel de silicone nas lesões duas vezes ao dia; (3) adesivos de silicone nas lesões por dois a quatro meses. Ferreira e D Assumpção (2006), descrevem que há um consenso com relação ao uso de fita adesiva microporosa em feridas recentes e mantidas por várias semanas de pós-operatório. O mecanismo de ação, provavelmente, esteja relacionado ao efeito mecânico (análogo à terapia compressiva) e efeito oclusivo (análogo ao uso de silicone), além de diminuir a tensão local na ferida. Os escassos estudos a respeito do uso de fita adesiva apontam que parece ser menos efetiva que o silicone em gel. Logo, a fita deve ser empregada em feridas, imediatamente após a cirurgia, como medida preventiva que antecede ao uso de placas de silicone. Na eletroterapia, Guirro e Guirro (2004) afirmam que a corrente galvânica é a que melhor se enquadra no tratamento eletroterápico, por se tratar de uma corrente com grande capacidade de ionização, podendo ser associada à terapia medicamentosa, obtendo-se a soma dos efeitos intrínsecos da corrente com o princípio da droga (iontoforese). No que diz respeito à ação da eletroestimulação na cicatrização de úlceras, Gonçalves e Parizotto (1998), defendem que há uma série de estudos não controlados que alegam efeitos benéficos da corrente direta (galvanização), aumentando a velocidade da cicatrização. Porém, enfatizam que não se pode trabalhar na perspectiva destes estudos conduzidos de maneira inadequada. Além da falta de aceitação deste tipo de tratamento pelo fato de haver desconforto sensorial do paciente no momento da aplicação e os riscos de queimadura elevados. Estudos de Costa et al. (2010), sugerem o uso de microcorrente visando aumentar o fluxo de corrente endógena, permitindo que a área traumatizada recupere sua capacitância reduzindo a resistência do tecido lesionado e proporcionando vantagens à cicatrização tecidual. As microcorrentes aceleram a síntese protéicas de adenosina trifosfato de 300 a 500%, o incremento do transporte das membranas e de aminoácidos de 30 a 40% (CHENG et al., 1982 apud MACEDO e OLIVEIRA, 2010), além de a estimulação gerar alterações na cicatrização, liberação de íons bactericidas pelo eletrodo e estimulação dos fagócitos (AGNE, 2004 apud MACEDO e OLIVEIRA, 2010). 7

8 A microcorrente é um nível extremamente baixo de eletricidade, que espelha os impulsos elétricos naturais do corpo. Por meio da estimulação elétrica, a microcorrente imita a maneira pela qual o cérebro transmite mensagens para os músculos. Acredita-se que ela ajuda na cicatrização e no reparo do tecido e influencia a atividade células. O objetivo é acelerar os processos regenerativos naturais do corpo, usando a quantidade adequada de corrente de nível baixo, abaixo de 400 µa. Como ocorre com qualquer equipamento elétrico, a microcorrente não deve ser usada em pessoas com marcapassos, epilepsia, flebite ou trombose, em grávidas ou em qualquer paciente que esteja fazendo tratamento médico (GERSON, 2012). O ultrassom (US) como modalidade terapêutica também tem sido empregado no processo de reparo tecidual, como no tratamento de feridas cutâneas (GUIMARÃES et al., 2011). Summer (1964) apud Guirro (2004) postula que o uso do ultrassom para tratar ou amolecer cicatrizes é uma terapia física clássica habitual. Johns (2002) apud Meyer et al. (2010) afirma que suas ondas são capazes de produzir efeitos terapêuticos térmicos e não térmicos. Dentre os tratamentos não-invasivos, a energia ultra-sônica é um dos procedimentos físicos adjuvantes mais utilizados em fisioterapia e medicina regenerativa para o tratamento de diversas doenças. Seus efeitos terapêuticos têm-se mostrado benéficos no tratamento de uma grande variedade de condições, como cicatrização de úlceras (DYSON e SUCKLING, 1978 apud OLSSON et al., 2008), estímulo à neovascularização em tecidos isquêmicos (GUIRRO e GUIRRO, 2004; HOGAN et al., 1982 apud OLSSON et al., 2008), integração de enxertos de pele total (AMANCIO et al., 2006 apud OLSSON et al., 2008), consolidação de fraturas e pseudo-artroses (DUARTE e XAVIER, 1983; CARVALHO e CLIQUET JR, 2003 apud OLSSON et al., 2008) e também na cicatrização tendinosa (SILVEIRA, 2003 apud OLSSON et al., 2008). O ultrassom induz mudanças fisiológicas como ativação de fibroblastos, colágeno e diminuição das células inflamatórias por aceleração do metabolismo celular (OLSSON et al., 2006 apud OLSSON et al., 2008), melhora das propriedades mecânicas do tecido (GUIRRO e GUIRRO, 2004) e, quando aplicado de maneira adequada pode reduzir a dor (STEISS e ADAMS, 1999 apud OLSSON et al., 2008). Além da fonoforese que é descrita como benéfica nesses casos (GUIRRO e GUIRRO, 2004). Segundo Guirro e Guirro (2004), as intensidades recomendadas oscilam entre 0,5 e 1,5 W/cm 2. Nas primeiras 24 horas pós-trauma, devido à inflamação intensa, é recomendável a utilização do ultrassom pulsado, pois aumentos de temperatura nesta fase são indesejáveis. O modo contínuo pode ser utilizado após este período quando há necessidade de um maior aporte energético. Freitas et al. (2011), defendem que as aplicações terapêuticas do ultrassom no campo da fisioterapia produzem uma gama de efeitos biológicos que dependem exclusivamente dos parâmetros utilizados no aparelho ultrassônico. Passarela (1989) apud Guirro (2004), descreve outra opção terapêutica e afirma que o laser de baixa intensidade acelera a divisão celular; observa-se um aumento dos leucócitos que participam da fagocitose e uma maior síntese de colágeno por parte dos fibroblastos. Segundo Parizotto (1998), o laser de Hélio-Neônio (HeNe) à doses de 0,5 a 5 J/cm 2, têm efeito na reparação tecidual, aceleração na velocidade do reparo, aumento das quantidades das pontes de hidrogênio formadas na molécula de colágeno pela fotoativação do laser de HeNe e melhor organização da estrutura fibrilar e molecular do colágeno, com melhor orientação azimutal e empacotamento dos feixes de fibras e das moléculas, com destaque para espessura dos feixes formados. Isaac et al. (2006), afirma que o LASER (light amplification by stimulated emission of radiation) é a emissão de energia luminosa (visível ou não) de forma orientada através de um meio radioativo. O tipo de meio (por ex. CO2, rubi, argônio, diodo, etc.) determinará o comprimento de onda emitido. As características do laser podem ser modificadas alterando-se 8

9 9 a fluência (quantidade de energia por unidade de área J/cm 2 ), o tempo de exposição e o tamanho da janela de aplicação. Ferreira e D Assumpção (2006) elucidam que acreditava-se que o laser era capaz de causar destruição tissular com formação de cicatrizes de dimensões menores ou mais delicadas. A partir de então, o laser passou a ser utilizado como um dos coadjuvantes terapêuticos de cicatrizes hipertróficas e quelóides. Alguns tipos de laser de dióxido de carbono (CO2) foram empregados em cicatrizes queloideanas decorrentes de trauma, acne e varicela, com resultados satisfatórios, porém sem avaliação posterior. Necroses de queimaduras desbridadas com o mesmo tipo de laser não melhoraram o aspecto da cicatriz. As diferenças nos parâmetros de tratamentos e protocolos levaram a diferentes resultados, o que eleva o grau de ceticismo a respeito da terapia por laser de baixa intensidade, assim como dificulta a comparação dos resultados, tornando tais resultados com valor limitado (PARIZOTTO, 1998). Meyer et al. (2010), afirma que uma das opções de fototerapia promissoras, mas ainda pouco frequente na prática clínica, é o LED (light emitting diode) que são diodos semicondutores. O LED emite luz e é utilizado com o comprimento de onda que varia de 405nm (azul) a 940nm (infravermelho). Lamenta que ainda são poucos os estudos dos efeitos do LED em processos de cicatrização, mas que comparado ao laser (660 nm) em sua pesquisa, foram obtidos resultados similares após 168 horas de uma lesão em pele de ratos normais e que em ratos diabéticos, o LED (640 nm) apresentou maior eficiência na redução do diâmetro da lesão. Questiona-se na análise do autor em qual comprimento de onda se teria maior eficácia (vermelho ou verde) e o efeito do LED em relação ao aumento/diminuição do tempo de cicatrização e modificações na qualidade da cicatriz. Em seus estudos a respeito de sequelas cicatriciais, Isaac et al. (2006) concluíram que a luz intensa pulsada é uma tecnologia que pode ser utilizada com segurança, promovendo melhora do índice de satisfação dos pacientes e médicos em relação às características do tegumento pós-queimadura, sendo que o grau de melhora está diretamente relacionado ao número de sessões realizadas. O sistema de Luz Intensa Pulsada (LIP) usa luz com comprimento de onda variando de 590 a 1200nm, emitida a partir de uma fonte de luz pulsada tipo flash. Padrões como: fluência, tempo de exposição e tamanho da janela de aplicação podem ser modificados na LIP, para se obter resultados semelhantes ao LASER. Miot e Miot (2013) concorda e igualmente indica a luz intensa pulsada para tratamento das cicatrizes hipertróficas. Baumgarth et al (2008), inovando as opções terapêuticas de tratamento de cicatrizes hipertróficas relatam que a crochetagem apresenta efeitos mecânicos nas aderências fibrosas que limitam o movimento entre os planos de deslizamento tissulares, nos corpúsculos fibrosos (depósito úricos ou cálcios) localizados geralmente nos lugares de estases circulatórias e próximo às articulações, nas cicatrizes e hematomas, que geram progressivamente aderências entre os planos de deslizamento, nas proeminências ou descolamentos periósteos e, ainda, estimula a circulação sanguínea venosa e linfática. A crochetagem é uma técnica manipulativa desenvolvida pelo fisioterapeuta Kurt Ekman, colaborador do doutor James Cyriax devido à limitação das técnicas convencionais de palpação anatômica. A técnica baseia-se na utilização de ganchos que apresentam duas curvaturas diferentes em suas pontas, permitindo, assim, o contato com os múltiplos acidentes anatômicos e são utilizados na quebra de aderências do músculo-esquelético. Seus objetivos principais são o rompimento de pontos de fibrose nas cicatrizes aderidas e no aumento da circulação sanguínea e, provavelmente, na circulação linfática (BAUMGARTH, 2005 apud BAUMGARTH et al., 2008:27). A crochetagem atua nas cicatrizes e hematomas que desenvolvem aderências, nos corpúsculos fibrosos (depósito úrico e de cálcio) localizados próximos às articulações e nas aderências

10 10 fibrosas que dificultam o movimento de deslizamento e ainda estimula a circulação sanguínea venosa e linfática (BAUMGARTH, 2003). Existem estudos a acerca de crioterapia e cicatrização sugerindo sessões de tratamento envolvem 2 a 3 ciclos de congelamento e descongelamento, com duração de 10 a 30 segundos cada ciclo. Requerem geralmente 2 a 10 sessões, separadas por 20 a 30 dias para atingir o achatamento da lesão. Pacientes com porcentagens mais elevadas de resposta exigido mais de 3 sessões (SHAFFER, 2002 apud SERAL et al., 2002). Shepherd e Dawber (1982) apud Kreisner et al. (2005), foram os primeiros a aplicar crioterapia para tratamento de cicatrizes hipertróficas e quelóides. Apesar de uma única sessão de crioterapia proporcionar 80% de melhora, uma recorrência alta das lesões (33%) foi observada. Desvantagens do procedimento incluem demora de cicatrização e a ocorrência comum de hipopigmentação permanente. A hipopigmentação pode ser reduzida, não ultrapassando em 25 segundos do tempo de congelamento (MUSTOE et al apud FERREIRA E D ASSUMPÇÃO, 2006). O resfriamento imediato reduz a temperatura tecidual limitando, portanto, o trauma tecidual (MACEDO e OLIVEIRA, 2010). Outros efeitos incluem hiperpigmentação, atrofia cutânea moderada e dor à aplicação. Portanto, a crioterapia está indicada no controle de cicatrizes muito pequenas (FERREIRA e D ASSUMPÇÃO, 2006). Na área da terapia manual, Koseky (2007) relata que em seu estudo de caso submeteu sua paciente portadora de cicatrizes hipertróficas à sessões de terapias manuais por um período de 2 meses e meio, numa frequência de 3 vezes por semana com duração de 50 minutos cada sessão, totalizando 30 sessões. Na terceira sessão de tratamento observou-se melhora no quadro cicatricial (textura mais fina, coloração levemente avermelhada) e uma leve descamação do tecido cicatricial. Após 15 sessões pode-se notar uma diminuição de tamanho das cicatrizes. Ao final das trinta sessões obteve melhoras ainda mais significativas na morfologia das cicatrizes. Wood (1990) apud Pivetta et al. (2011) elucida que a massagem é realizada na pele com aderências a tecidos adjacentes e na formação de tecido fibroso. Movimentos de fricção são usados para liberar mecanicamente as aderências e amolecer os tecidos fibrosos. Guirro e Guirro (2004) descreve duas manobras manuais como recurso terapêutico válido nos processos de cicatrização, que são: (1) fricção, que realizada com pressão suficiente é capaz de mobilizar o tecido superficial em relação ao profundo, liberando aderências por ação mecânica nas traves fibróticas; (2) manobra de Wetterwald, que consiste em movimentos de pinçamento e rotação de uma prega, promovendo assim importante ação na prevenção e tratamento de aderências, melhorando desta forma a maleabilidade tecidual com consequente melhoria da função e aparência do tecido afetado. Noorlander et al. (2002); Hinz e Iselin (2001) apud Macedo e Oliveira (2010), sugerem a liberação tecidual funcional (LTF) como recurso terapêutico ao tratamento de cicatrizes hipertróficas, cujas tensões mecânicas aplicadas ao tecido em cicatrização promovem uma organização dos feixes de colágeno de uma forma mais natural, com mais elasticidade que quando não aplica a tensão. Pelo fato do colágeno se depositar de maneira aleatória, a manipulação deverá ser em todos os sentidos, para que se consiga a reorganização dos feixes de colágeno. A intensidade do estiramento é proporcional à resistência que o tecido oferece, sua utilização ideal, de forma preventiva, é a partir do 3 o ao 5 o dia de pós-operatório, com aplicação de 2 a 3 vezes por semana, durante a fase de reparo (aproximadamente 30 a 40 dias), associada ou não aos outros recursos fisioterapêuticos disponíveis (MACEDO e OLIVEIRA, 2010:192) Borges (2006) afirma que essa é a maneira mais eficaz e rápida de tratamento específico para fibroses e aderências em cirurgia plástica.

11 11 Conclusão O presente artigo possibilitou reunir inúmeras informações, além de revisar a anatomia do sistema tegumentar, elucida o processo de reparação tissular, suas complicações e possibilidades de tratamento disponíveis atualmente. Compreendeu-se devido a esta revisão da literatura que a melhor alternativa sempre é a prevenção da instalação da cicatriz hipertrófica. Existe um consenso entre os autores de que o manejo terapêutico dessa afecção permanece complexo e desafiante, apesar dos avançados conhecimentos voltados a esta problemática. Porém, a associação dos recursos disponíveis com potenciais terapêuticos benéficos, possibilitam o tratamento eficaz da cicatriz hipertrófica e a redução dos impactos sociais dos pacientes com problemas estéticos e déficits funcionais decorrentes da cicatriz hipertrófica. Referências AZULAY, Rubem D. Dermatologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, BARBOSA, Karina S.; JUNIOR, Adroaldo J. C. Efetividade da crochetagem fisioterapêutica na flexibilidade tóraco-lombar e do quadril. Goiania: Revista Estudos, v. 39, n. 4, p , out./dez Disponível em: <http://seer.ucg.br/index.php/estudos/article/viewfile/2667/1629>. Acesso em: 15 de Julho de BAUMGARTH, H. Crochetagem. Rio de Janeiro: Material didático do VI Curso de Crochetagem, BAUMGARTH, Henrique; ESTEVEZ, Isabella M. B.; TEIXEIRA, Paula S.; LINO, Raphael B.; GONÇALVES, Vinícius S.; SILVA, Rodrigo F. Alterações morfofuncionais em processo cicatricial induzidos pela técnica da crochetagem. Rio de Janeiro: Revista Novafisio, ed. 61, mar/abr, Disponível em: <http://www.queloide.com.br/images/pesquisas4disfuncoes.pdf>. Acesso em 15 de Julho de BORGES, F. S. Modalidades Terapêuticas nas Disfunções Estéticas. São Paulo: Phorte, CESARETTI, I.U.R. Processo fisiológico de cicatrização da ferida. Pelle Sana: 1998, (2, 10-2). D ÂNGELO, José G.; FATTINI, Carlo A. Anatomia Humana Básica. São Paulo: Atheneu, DEALEY, C. Cuidando de feridas: um guia para enfermeiras. São Paulo: Atheneu, 1996 (pp.1-21). DOMANSKY, Rita de C.; BORGES, Eline L. Manual para prevenção de lesões de pele: Recomendações baseadas em evidências. Rio de Janeiro: Editora Rubio, FERREIRA, A. S.; BARBIERI, C. H.; MAZZER, N. CAMPOS, A. D., MENDONÇA, A. C. Mensuração de área de cicatrização por planimetris após aplicação de ultra-son de baixa intensidade em pele de rato. São Carlos: Revista Brasileira de Fisioterapia, vol. 12, n o 5, FERREIRA, Carluz M.; D ASSUMPÇÃO, Evaldo A. Cicatrizes hipertróficas e quelóides. São Paulo: Revista Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, 21(1): 40-8, FREITAS, Tiago P.; FREITAS, Luciana S.; STRECK, Emílio L. Ultra-som terapêutico no mecanismo de cicatrização: uma revisão. Santa Catarina: Arquivos Catarinenses de Medicina, vol. 40, n o 1, GERSON, Joel. Fundamentos de estética 2 ciências gerais. São Paulo: Editora Cengage Learning, 2012: GLINARDELLO, Ms. Maria M. C.; SANTOS, Aline R.; SANT ANNA, Cleyde M.; CRUZ, Cristiane R.; CARVALHO, Daniele P.; SILVA, Viviane P. Lesão epitelial e cicatrização de natureza hipertrófica e quelóide. Corpus et Scientia, vol. 5, n. 2, p , setembro de Disponível em: <http://apl.unisuam.edu.br/revistas/index.php/corpusetscientia/article/view/162/128>. Acesso em 11 de Julho de 2014.

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