Directrizes para a Prevenção do Carcinoma do Colo Uterino em Locais com Recursos Limitados

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1 Directrizes para a Prevenção do Carcinoma do Colo Uterino em Locais com Recursos Limitados

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3 Directrizes para a Prevenção do Carcinoma do Colo Uterino em Locais com Recursos Limitados Financiamento providenciado por Bill and Melinda Gates Foundation através da Alliance for Cervical Cancer Prevention

4 Jhpiego, uma filial da Johns Hopkins University, estabelece parcerias globais e locais visando a qualidade de serviços de cuidados de saúde para mulheres e famílias no mundo. Jhpiego é um líder mundial na criação de abordagens inovadoras e efectivas para o desenvolvimento de recursos humanos para a saúde. Jhpiego Brown s Wharf 1615 Thames Street Baltimore, Maryland , USA Direitos de autor 2005 por Jhpiego. Todos os direitos reservados. Reimprimido em 2007 com informação actualizada. Autores: Paul D. Blumenthal Noel McIntosh Editores: Sandra Crump Sonia Elabd Dana Lewison Assistência de produção: Deborah Raynor Youngae Kim MARCAS REGISTADAS: Todos os nomes da marca comercial e nomes do produto são marcas registadas das suas respectivas empresas. Financiamento providenciado por Bill and Melinda Gates Foundation através da Alliance for Cervical Cancer Prevention. Imprimido nos Estados Unidos da América. Edição em Português: Traduzido por: Jorge Constantino Uamusse Maputo, Moçambique Revisão técnica por: Jorge Anez Isabel Nhatave Veronica Reis (USAID/FORTE Saúde) A tradução destas Diretrizes para a Prevenção do Carcinoma do Colo Uterino tornou-se possível com o generoso apoio do povo Americano através da Agência dos Estados Unidos da América para o Desenvolvimento Internacional (USAID), como parte do apoio fornecido ao Ministério da Saúde de Moçambique, através do Projecto FORTE Saúde (Consórcio Chemonics International, Jhpiego, Helen Keller International), nos termos do contrato No. GHS-I O seu conteúdo é da inteira responsabilidade do Jhpiego e não reflecte necessariamente a opinião da USAID ou do Governo dos Estados Unidos da América.

5 INDICE/TABELA DE CONTEUDOS PREFÁCIO E AGRADECIMENTOS...xi ABREVIATURAS...xii UM DOIS TRÊS INTRODUCÇÃO Magnitude do problema Contexto HIV/SIDA, infecção pelo HPV e carcinoma do colo uterino Factores de risco para HPV e carcinoma do colo uterino Prevenção do carcinoma do colo uterino Tratamento Factores que afectam a escolha do tratamento Manejo da doença pré-cancerosa do colo uterino Tratamento de mulheres com a doença não confirmada Ligação com outros serviços de saúde reprodutiva Referências PAPILOMA VIRUS HUMANO E CARCINOMA DO COLO UTERINO Contexto O virus Como o HPV induz o carcinoma Factores de risco para o carcinoma do colo uterino Prevenção do carcinoma do colo uterino Prevenção primária Prevenção secundária Referências FISIOPATOLOGIA DO CARCINOMA DO COLO UTERINO Contexto Considerações chave para locais com recursos limitados Anatomia e fisiologia do colo uterino normal Aspectos do colo uterino normal e anormal Referências do colo uterino em locais com recursos limitados iii

6 QUATRO CONVERSANDO COM MULHERES SOBRE O CARCINOMA DO COLO UTERINO Contexto Direitos da utente Confidencialidade Privacidade Quem deve falar com a mulher Ser um bom conselheiro Aconselhamento antes do teste de VIA Aconselhamento antes da crioterapia Aconselhamento após a crioterapia Perguntas frequentemente feitas pela mulher Referências CINCO SEIS SETE PREVENINDO INFECÇÃO NOS TRABALHADORES DE SAÚDE Contexto O ciclo de transmissão da doença Qual o risco para o trabalhador de saúde Fazendo os programas de prevenção de infecção funcionar Como providenciar cuidados de saúde com segurança O que fazer se ocorrer uma exposição Manter o ambiente seguro Referências AVALIAÇÃO DA UTENTE E TESTE DE VIA Contexto Quem deve ser testado Quando realizar o teste de VIA Avaliação da utente Instrumentos e materiais Inspecção visual com acido acetico (VIA) Referencias e leitura adicional TRATAMENTO E SEGUIMENTO Contexto Procedimentos em tratamento ambulatorial Tratamento com crioterapia e referência Instrumentos e equipamentos Procedimentos de crioterapia Seguimento de rotina Referencias iv do colo uterino em locais com recursos limitados

7 ANEXOS A B C D E F TESTES PARA O RASTREIO DO CARCINOMA DO COLO UTERINO Teste de papanicolau automatico...a-1 Cervicografia...A-2 Colposcopia...A-3 HPV...A-4 Teste de papanicolau (Pap test)...a-5 VIA...A-6 VIAM...A-7 Preparação de esfregaço fino (Pap ThinPrep )...A-8 VILI...A-9 QUALIDADE DO TESTE DE RASTREIO E SUA INTERPRETAÇÃO Qualidades do teste geralmente medidas...b-1 Factores a considerar ao comparar a qualidade dos resultados dos teste de pesquisa...b-2 Referência ou padrão ouro...b-3 Verificação ou resolução de vícios /bias...b-3 Referências...B-5 PROCESSOS DE PREVENÇÃO DE INFECÇÕES Descontaminação... C-2 Limpeza... C-5 Desinfecção de alto nível (DAN)... C-5 Esterilização... C-13 Referências... C-15 VISÃO TÉCNICA DO SISTEMA DE CRIOTERAPIA Anatomia do sistema... D-1 Preparação para o uso... D-3 A técnica de congelar-descongelar-congelar (Freeze-Clear-Freeze)... D-6 Processos após o procedimento... D-7 Armazenamento... D-9 SOLUÇÃO DE PROBLEMAS COM O SISTEMA DE CRIOTERAPIA...E1 PROCESSAMENTO DE LUVAS CIRURGICAS Como descontaminar e lavar luvas cirúrgicas antes da esterilização ou DAN...F-1 Como esterilizar luvas cirúrgicas...f-2 Como fazer a desinfecção de alto nível à vapor de luvas cirúrgicas...f-3 Referências...F-5 do colo uterino em locais com recursos limitados v

8 G H EXAME DA MAMA E PELVICO Introdução... G-1 Propósito... G-1 Antes de iniciar... G-2 Dicas durante a realização dos exames da mama e pélvico... G-2 Preparação... G-3 Realizando exame da mama... G-3 Auto exame da mama (AEM)... G-9 Questões mais comuns sobre o exame da mama... G-13 Realizando exame exame pélvico... G-15 Exame do baixo-ventre e da virilha... G-15 Exame dos genitais externos... G-18 Exame especular... G-23 Exame bimanual... G-27 Exame rectovaginal... G-32 Completando o exame... G-34 Questões mais comuns sobre o exame pélvico... G-35 Referências... G-37 Guia de aprendizagem para exame da mama... G-39 Lista de verificação para exame da mama... G-41 Guia de aprendizagem para exame pélvico... G-43 Lista de verificação para exame pélvico... G-48 POSSIVEIS BARREIRAS NA PROVISÃO DE SERVIÇOS DE PREVENÇÃO DO CARCINOMA DO COLO UTERINO Barreiras e potenciais soluções... H-1 Disponibilidade de materiais básicos e equipamento... H-3 Resumo... H-4 Referência... H-4 GLOSSÁRIO LEITURA ADICIONAL vi do colo uterino em locais com recursos limitados

9 TABELAS E FIGURAS Figura 1-1 Figura 1-2 Numero estimado de novos casos de carcinoma do colo uterino por ano 1-1 Historia natural do carcinoma do colo uterino conhecimento actual 1-2 Figura 1-3 Incidência do carcinoma do colo uterino, por idade 1-3 Tabela 1-1 Tabela 1-2. Tabela 1-3 Tabela 1-4 Tabela 1-5 Tabela 1-6 Odds ratio do NIC entre mulheres HIV positivo comparado com mulheres HIV negativo 1-5 Redução da taxa cumulativa do carcinoma do colo uterino com diferentes frequências de rastreio 1-8 Qualidade do teste de VIA em unidades sanitárias do nível primário (fase 2) 1-10 Qualidade do teste de VIA quando executado como um Método primário de rastreio em locais com recursos limitados 1-11 Vantagens e desvantagens da crioterapia e LEEP quando usados em locais com recursos limitados 1-14 Provisão dos serviços de prevenção do carcinoma docolo uterino (de acordo com o nível de cuidados de saúde e pessoal) 1-18 Figura 2-1 Fotomicrografia eléctrica do papilomavírus humano 2-3 Tabela 2-1 Factores de risco para o c carcinoma do colo uterino 2-5 Figura 3-1 Historia natural do carcinoma do colo uterino conhecimento actual 3-2 Figura 3-2 O colo uterino na puberdade 3-3 Figura 3-3 O colo uterino durante a vida reprodutiva 3-3 Figura 3-4 O colo uterino na menopausa 3-4 Figura 3-5 O colo uterino normal 3-9 Figura 3-6 Micro-anatomia da displasia 3-10 Tabela 4-1 Efeitos colaterais da crioterapia 4-6 do colo uterino em locais com recursos limitados vii

10 Figura 4-1 Sinais de perigo 4-7 Figura 5-1 O ciclo de transmissão da doença 5-4 Figura 6-1 Figura 6-2 Exemplo do diagrama de fluxo para a prevenção do carcinoma do colo uterino 6-4 Exemplo de uma ficha de registo de prevenção do carcinoma do colo uterino 6-5 Tabela 6-1 Classificação de VIA de acordo com os achados clínicos 6-9 Figura 6-3 Localização das lesões aceto-brancas e seu significado clínico 6-9 Figura 6-4 Possíveis ligações entre o teste de VIA e o tratamento 6-14 Tabela 7-1 Opções de tratamento do carcinoma do colo uterino 7-1 Tabela 7-2 Comparação das opções de tratamento 7-3 Tabela 7-3 Crioterapia para o tratamento de NIC: Principais estudos com pelo menos um ano de seguimento 7-4 Tabela 7-4 Efeitos colaterais esperados da crioterapia 7-5 Figura 7-1 LEEP 7-6 Tabela 7-5 Taxa de sucesso de LEEP 7-6 Tabela 7-6 Comparação das opções de tratamento 7-8 Tabela 7-7 Acções de referência recomendada 7-10 Figura 7-2 Exemplo do diagrama de fluxo para a prevenção do carcinoma do colo uterino 7-12 Figura 7-3 Sistema de crioterapia 7-14 Figura 7-4 Criocautério e luvas de protecção 7-15 Figura 7-5 Aplicação do criocautério no colo uterino 7-19 Figura 7-6 Processo de congelamento com a unidade de crioterapia 7-21 Figura 7-7 Sinais de perigo 7-23 Tabela 7-8 Estado do tratamento e acções recomendadas 7-24 viii do colo uterino em locais com recursos limitados

11 Figura B-1 Organização de dados para medir testes de qualidade B-2 Tabela C-1 Tabela C-2 Figura C-1 Normas de prevenção da infecção para o processamento de instrumentos, luvas cirúrgicas e outros itens C-1 Preparação da solução diluída de cloro a partir da água de jável (solução de hipocloreto de sódio) para a descontaminação e HLD C-3 Formula para a preparação de uma solução diluída a partir de uma solução concentrada C-3 Tabela C-3 Preparação da solução diluída de cloro a partir do pó C-4 Figura C-2 Formula para a preparação da solução diluída de cloro a partir do pó C-4 Figura C-3 Vapor usado para descontaminação de alto nível C-7 Figura C-4 Aumento da temperatura nas luvas em função da posição do tabuleiro C-7 Tabela C-4 Preparação e uso de desinfectantes químicos C-10 Figura D-1 Sistema de crioterapia D-2 Figura D-2 Escolha de um cilindro de gás apropriado D-2 Figura D-3 Instruções adicionais para apertar os acessórios do regulador D-3 Figura D-4 Acessórios dos estados unidos e britânicos D-4 Figura D-5 Remoção do tubo protector da sonda D-5 Figura D-6 Instalação do criocautério D-5 Figura D-7 Aplicação da técnica de congelar-descongelar-congelar D-6 Figura D-8 Remoção do criocautério D-7 Figura D-9 Colocação o tubo protector sobre a sonda D-7 Figura D-10 Remoção das mangas plásticas e inserção do fecho de borracha D-8 Figura D-11 Cilindro de gás fixo na parede D-9 Tabela E-1 Seguimento dos problemas frequentemente encontrados E-1 do colo uterino em locais com recursos limitados ix

12 Figura F-1 Preparação das luvas para a esterilização em autoclave (esterilização a vapor) F-2 Tabela F-1 Dicas para ajudar a evitar problemas com as luvas F-3 Figura F-2 Luvas na panela a vapor F-4 Figura G-1 Aparência das mamas (mãos colocadas nos lados) G-5 Figura G-2 Retrações ou abaulamentos na mama G-5 Figura G-3 Aparência da mama (esquerda e direita): braços sobre a cabeça, mãos sobre a cintura, deitada de costas G-6 Figura G-4 Técnica espiral de exame da mama G-7 Figura G-5 Verificação de descarga papilar (mama esquerda) G-7 Figura G-6 Verificação da axila (mama esquerda) G-8 Figura G-7 Auto-exame da mama G-12 Figura G-8 Tamanho aproximado do caroço detectado G-15 Figura G-9 Palpação do abdomen G-17 Figura G-10 Figura G-11 Mulher posicionada para o exame pélvico na marquesa, com roupas G-19 Mulher posicionada para o exame pelvico na marquesa, sem roupas G-19 Figura G-12 Genitalia externa G-20 Figura G-13 Verificação das glândulas de skene G-21 Figura G-14 Verificação das glândulas de bartholin G-22 Figura G-15 Inserção do espéculo G-24 Figura G-16 Rotação do espéculo G-24 Figura G-17 Abertura das lâminas do espéculo G-25 Figura G-18 Especulo em posição com as laminas abertas G-25 Figura G-19 Remoção do espéculo G-26 x do colo uterino em locais com recursos limitados

13 Figura G-20 Inserção dos dedos na vagina G-28 Figura G-21 Verificação da mobilidade do colo uterino G-28 Figura G-22 Palpação de um útero anterovertido G-29 Figura G-23 Palpação um útero retrovertido G-30 Figura G-24 Localização do ovário G-31 Figura G-25 Realização de um exame rectovaginal G-33 do colo uterino em locais com recursos limitados xi

14 xii do colo uterino em locais com recursos limitados

15 PREFÁCIO E AGRADECIMENTOS Este manual de referência foi concebido para ser usado por formadores e provedores de cuidados de saúde envolvidos num programa de prevenção do carcinoma do colo uterino com foco na inspecção visual com uso do ácido acético (VIA) e crioterapia como principais elementos programáticos. A informação e as linhas de orientação contidos neste manual foram derivados de uma variedade de fontes, incluindo as experiências realizadas no terreno, resultados dos trabalhos científicos publicados e não publicados e contribuições de vários revisores especialistas. Ademais, os conceitos específicos, princípios e recomendações em termos de procedimentos providenciados neste manual foram usados de forma extensiva e com êxito em vários lugares, principalmente em El Salvador, Gana, Malawi, Peru, Filipinas, Tailândia e Zimbabwe, como parte de projectos de capacitação, pesquisas, ou provisão de serviços. O material foi preparado de acordo com os princípios estabelecidos para formação médica (epidemiologia, fisiopatologia, intervenção clínica) e de acordo com a ordem em que os conhecimentos e as habilidades poderiam ser gradualmente adquiridas durante o treinamento. A abordagem geral do treinamento baseado na competência, descrita no manual, foi usada de forma extensiva em vários lugares do mundo. Embora este manual possa ser usado sozinho no treinamento em serviços de VIA e crioterapia, ele foi desenvolvido para ser usado como parte integrante de um pacote abrangente de aprendizagem que inclui um manual para os participantes, um guião para o formador, um CD-ROOM interactivo de imagens do colo uterino, um conjunto de cartões a cores contendo imagens do colo e questões, um atlas de imagens do colo uterino, um manual de acompanhamento para suporte à execução, e modelos anatómicos. Gostaríamos de agradecer pelas contribuições de muitos colegas e colaboradores que desempenharam um papel preponderante no desenvolvimento deste manual, na qualidade de revisores e formadores. Por causa da sua assistência e persistência, este manual constitui um recurso melhor do que seria sem a sua contribuição. Os colegas e colaboradores incluem: Ann Blouse, Dr. Khunying Kobchitt Limpaphayom, Dr. Pisake Lumbiganon, Dr. Somkeart Srisupundit, Dr. Bundit Chumworathayee, Dr. Sunguanchoke Luanrattanakorn, Dr. Suwaree Paojirasinchai, Dr. Sumontha Prasertpan, Dr. Choochai Tamthanakitphisan, Dr. Tinnakorn Sirasapoom, Dr. Wachara Eamratsameekool, Dr. Samrat Podapol, Dr. Sydney Adadevoh, Dr. Sylvia Deganus, Saifuddin Ahmed, Dr. Margo Lauterbach, Dr. Ricky Lu, Mark do colo uterino em locais com recursos limitados xiii

16 Fritzler, Karen Mazziott, Sara Slade e Sapna Sharma. Um agradecimento especial vai para o Dr. Fredrik Broekhuizen cuja dedicação para o detalhe e consistência melhorou em grande medida o documento. xiv do colo uterino em locais com recursos limitados

17 ABREVIATURAS APCC ARV ASCUS CDC CIS DAN DHLY FCF HAART HBV HGSIL HIV HPV IARC ITS JEC LEEP LGSIL NIC OMS Pap teste PVHS ROC SIDA SIL TAA UNAIDS Aliance para a Prevenção do Cancro do Colo Uterino Antiretroviral Atypical cells of uncertain significance / Células Atípicas de Significado Indeterminado Centro dos Estados Unidos para Prevenção e Controlo de Doenças (The US Centers for Disease Control and Prevention) Carcinoma in situ Desinfecção de alto Nível Discounted health life year / Anos de vida saudável descontados Freeze-clear-freeze / Congelar-Descongelar-Congelar Highly active antiretroviral therapies / Terapias Antiretroviral Altamente Activa Hepatitis B virus / Vírus da Hepatite B High-grade squamous intraepithelial lesion / Lesão intraepitelial escamosa de alto grau Vírus de imunodeficiência Humana Papilomavirus Humano International Agency for Research on Cancer / Agência Internacional NIC Infecções de Transmissão Sexual Junção Escamo-colunar Loop electrosurgical excision procedure / Procedimento de Excisão por electrocirurgica Low-grade squamous intraepithelial lesion / Lesão escamosas intraepitelial de baixo grau Neoplasia Intraepitelial Cervical Organização Mundial da Saúde Teste de Papanicolau Pessoas Vivendo com HIV/SIDA Receiver operating characteristic / Características Operacionais do Receptor Sindroma de Imunodeficiência Adquirida Squamous intraepithelial lesion / Lesão Escamosa Intraepitelial Teste de ácido Acético para a Pesquisa sobre o Cancro The Joint United Nations Programme on HIV/AIDS / Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/SIDA do colo uterino em locais com recursos limitados xv

18 US VIA VIAM Zona-T United States / Estados Unidos Visual inspection with acetic acid / Inspecção Visual com Ácido Acético Visual inspection with acetic acid and magnification / Inspecção Visual com Ácido Acético e Ampliação Zona de Transformação xvi do colo uterino em locais com recursos limitados

19 UM INTRODUCÇÃO MAGNITUDE DO PROBLEMA O carcinoma do colo uterino é um problema de saúde importante para as mulheres em todo o mundo. É o terceiro tipo de carcinoma mais comum nas mulheres afectando mais de 1.4 milhões de mulheres no mundo inteiro (Ferlay et al. 2001). Em cada ano, mais de 460,000 novos casos ocorrem e cerca de 231,000 mulheres morrem da doença (Parkin 2000; Sherris e Herdman 2000). Conforme se mostra na Figura 1-1, o carcinoma do colo uterino é um problema particularmente significativo nos países em vias de desenvolvimento, onde cerca de 80% de novos casos de carcinoma do colo uterino ocorrem todos os anos. Figura 1-1. Número estimado de novos casos de carcinoma do colo por ano Fonte: Parkin Asia Africa America Latina Países desenvolvidos CONTEXTO Quase todos (99.7%) os casos de carcinoma do colo uterino estão directamente relacionados com uma infecção prévia por um ou mais tipos de papillomavirus humano (HPV), uma das infecções sexualmente transmitidas mais prevalecentes no mundo (Judson 1992; Walboomers et al. 1999). Dos mais de 50 tipos de HPV que infectam os órgãos genitais, 15 a 20 tipos estão ligados ao carcinoma cervical. Quatro desses tipos - 16, 18, 31 e 45 - são os mais frequentemente detectados nos casos de carcinoma do colo uterino e o tipo 16 constitui metade dos casos em todo o mundo (Bosch et al. 1995). do colo uterino em locais com recursos limitados 1-1

20 Introdução Frequentemente, as infecções pelo HPV não causam sintomas. Os sinais mais comuns são pequenas verrugas cor-de-rosa ou avermelhadas que aparecem na área dos órgãos genitais e coceira ou queimor na área genital. Depois de uma mulher ficar infectada com o HPV, a infecção pode permanecer localmente estável, pode regredir espontaneamente, ou se o colo uterino ficar afectado, pode desenvolver lesões escamosas intra-epiteliais de baixa grau (LGSIL), que são também chamadas de neoplasia intra-epitelial cervical moderada (NIC I) ou displasia inicial. A maior parte de lesões de baixo grau (NIC I) desaparecem sem tratamento ou não progridem, particularmente aquelas que ocorrem em mulheres mais jovens (Figura 1-2). Estima-se que em cada 1 milhão de mulheres infectadas, 10% (cerca de 100,000) irão desenvolver alterações précancerosas no seu tecido cervical. Estas alterações pré-cancerosas são observadas mais frequentemente em mulheres com idades entre 30 a 40 anos. Figura 1-2. História natural de cancro do colo uterino entendimento actual Fonte: PATH Cerca de 8% das mulheres que desenvolvem estas mudanças irão desenvolver um pré-carcinoma limitado às camadas superficiais das células cervicais (carcinoma in situ [CIS]), e cerca de 1.6% irão desenvolver cancro invasivo a menos que seja detectada e tratada uma lesão pré-cancerosas ou CIS. A progressão para o carcinoma do colo uterino a partir das lesões escamosas intra-epiteliais de alto-grau (HGSIL) geralmente ocorre durante um período de 10 a 20 anos (Figura 1-3). Embora sejam raras, algumas lesões précancerosas tornam-se cancerosas em um intervalo de tempo mais curto - dentro de um ou dois anos (Hildesheim et al. 1999). 1-2 do colo uterino em locais com recursos limitados

21 Introdução Embora as lesões relacionadas com HPV (ex., verrugas) possam ser tratadas, actualmente não existe cura para a infecção pelo HPV. Uma vez infectada, a pessoa é considerada infectada por toda a vida. Em muitos casos, uma infecção activa é controlada pelo sistema imunitário e torna-se dormente ao longo do tempo. Entretanto, não é possível prever se, ou quando é que o vírus irá tornar-se novamente activo. Figura 1-3. Incidência do carcinoma do colo do útero, por idade Taxa de incidência Fonte: Ferlay et al Idade HIV/SIDA, INFECÇÃO PELO HPV E CARCINOMA DO COLO UTERINO A nível mundial, a epidemia do HIV continua a propagar-se entre os homens e as mulheres. O Programa Conjunto das Nações Unidas de Combate ao HIV/SIDA (UNAIDS) estimou em 39.5 milhões o número de pessoas vivendo com HIV/SIDA (PVHS) em 2006, e quase metade dos adultos (48%) afectados pela doença são mulheres (UNAIDS 2006). O contacto heterossexual é a principal via de transmissão do HIV num número crescente de novos casos. A sua confluência com a infecção pelo HPV, uma das ITS mais comuns, afecta a história natural do HPV e as suas doenças associadas. Vários estudos já mostraram, de forma consistente, que em mulheres infectadas pelo HIV, a infecção pelo HPV é detectada mais frequentemente e tende a resolver-se com mais dificuldade do que em mulheres HIV negativo e as doenças associadas com HPV, incluindo os verrugas genitais, as displasias e os carcinomas das células escamosos são mais difíceis de tratar (Moscicki e Jay 2000). Um estudo realizado em 2000 realçou a importância dos programas de rastreio depois de constatar que uma em cada cinco mulheres infectadas com o HIV desenvolveu displasias dentro de três anos (Ellerbrock TV et al. 2000). De acordo com uma publicação recente da Organização Mundial da Saúde (OMS), nas áreas onde o do colo uterino em locais com recursos limitados 1-3

22 Introdução HIV é endémico, os resultados do rastreio do carcinoma do colo uterino podem ser positivos para as lesões pré-cancerosas até 15 20% da população alvo (OMS 2006). Em 1993, o Centro dos Estados Unidos para Prevenção e Controlo de Doenças (CDC) incluíram o carcinoma das células escamosas na definição alargada de uma doença relacionada com SIDA (CDC 1992). O tratamento com antiretrovirais (ARV) melhorou a qualidade de vida das PVHS, permitindo-as viver durante mais tempo. Onde houver um acesso aumentado aos ARVs eficazes, os cuidados de saúde reprodutiva de alta qualidade tornam-se mais importantes incluindo o rastreio do cancro do colo do útero. Enquanto é sabido que o HIV acelera a progressão das lesões précancerosas, o efeito das terapias antiretrovirais altamente activas (HAART) sobre esta progressão ainda não está clara. A OMS recomenda, em geral, que devem ser oferecidas às mulheres as mesmas opções de rastreio do cancro do cervix, independentemente do seu estado de HIV. FACTORES DE RISCO PARA HPV E CARCINOMA DO COLO UTERINO Estudos epidemiológicos identificaram uma série de factores que desempenham um papel preponderante no desenvolvimento da NIC (Palank 1998). Os factores de risco para a aquisição do HPV e cancro do colo uterino incluem os seguintes: Actividade sexual antes dos 20 anos de idade Múltiplos parceiros sexuais Exposição a infecções de transmissão sexual (ITS) Mãe ou irmã com carcinoma do colo do útero Teste de Papanicolau prévio anormal Fumar Imunodepressão: HIV/SIDA Uso de corticosteroide crónico O tipo e hábitos sexuais, especialmente nos adolescentes, são os principais factores que determinam se a pessoa se torna infectada com HPV. O número de parceiros sexuais que os adolescentes têm antes de atingirem os 20 anos pode ser bastante elevado, e cada um dos seus parceiros também podem ter tido múltiplos parceiros. Como resultado disso, há um aumento do risco de exposição às ITSs, especialmente ao HPV. 1-4 do colo uterino em locais com recursos limitados

23 Introdução Um outro factor de risco é ter um familiar (mãe ou irmã) consanguíneo com cancro do colo uterino. Magnusson, Sparen e Gyllensten (1999) compararam a incidência de displasia e carcinoma in situ (CIS) em membros da família de mulheres com esta doença e em controles de idade semelhante. Eles constataram que existe um agrupamento significativo no seio de membros biológicos da mesma família, e não nos membros adoptivos. Para as mães biológicas, o risco relativo era de 1.8, enquanto que para as mães adoptivas o risco relativo era de 1.1 (o risco relativo para os controles foi de 1). Para as irmãs biológicas, o risco relativo era ainda mais elevado (1.9), enquanto que para as irmãs não biológicas era de 1.1. Estes dados fornecem uma forte evidência epidemiológica de uma ligação genética para o desenvolvimento de cancro do colo uterino e dos seus precursores. A imunodepressão (ex., Infecção pelo HIV/SIDA) é também um factor de risco importante porque faz com que as células de revestimento do tracto genital inferior (vulva, vagina e colo do útero) se tornem facilmente infectadas pelos tipos de HPV cancerígenos (Stentella et al. 1998). Existe uma evidência substancial de que as mulheres HIV positivo têm um risco aumentado de desenvolver lesões pré-cancerosas (Judson 1992). Em dois estudos realizados, ambos de zonas de alta prevalência do HIV, foi reportada uma associação estatística significativa entre HIV e NIC (Tabela 1-1). Tendo em conta que o número de adolescente bem como pessoas adultas portadoras do HIV está a aumentar na maior parte dos países onde o cancro do colo uterino é largamente não tratado, espera-se que as taxas de cancro do colo uterino continuem a aumentar. Tabela 1-1. Odds ratio* de NIC no seio de mulheres HIV positivo em comparação com as mulheres HIV negativo AUTOR PAÍS DATA ODDS RATIO Miotti et al. Malawi ( ) Maggwa et al. Kenia ( ) * Compara a probabilidade de ocorrência de NIC no grupo de mulheres HIV positivo com a probabilidade no grupo de mulheres HIV negativo. Outras condições menos comuns que causam imunodepressão incluem as que requerem tratamento crónico com corticosteroides, tais como a asma ou lúpus (McDonald 1999). As mulheres também aumentam o seu risco para NIC envolvendo-se em comportamentos que são conhecidos como sendo depressores do sistema imunitário, tais como o uso de drogas recreativas, o álcool e os cigarros. A nicotina e os produtos derivados do fumo são considerados incrementadores do risco relativo para o cancro do colo uterino por se concentrarem na mucosa do colo uterino e reduzirem a capacidade do colo uterino em locais com recursos limitados 1-5

24 Introdução imunológica das Células de Langerhan para protegerem o tecido do colo uterino da invasão por factores oncogénicos, tais como a infecção do HPV (Ylitalo et al. 1999). PREVENÇÃO DO CARCINOMA DO COLO UTERINO Prevenção Primária A prevenção da infecção pelo HPV irá prevenir o carcinoma do colo uterino. Contudo, esta abordagem de prevenção primária, apresenta maiores desafios do que para a maioria das outras ITSs. Embora os preservativos reduzam de forma significativa o risco de infecção pelo HIV, não existe uma evidência conclusiva de que os preservativos reduzem o risco de infecção pelo HPV. Estudos já sugeriram, no entanto, que os preservativos podem providenciar alguma protecção contra as doenças associadas com a HPV, incluindo a neoplasia do colo uterino (NIAID 2001). A forma mais eficaz de prevenir o cancro do colo uterino seria desenvolver uma vacina contra o HPV. Os benefícios de tal vacina seriam particularmente significativos nos países em vias de desenvolvimento, onde os serviços de cuidados de saúde das mulheres são mínimos ou bastante limitados. Porém, uma vacina iria proteger uma pessoa apenas contra alguns tipos de HPV. Poderá haver subtipos dentro destes tipos de vírus que não seriam prevenidos pela vacina. Além disso, os tipos de doenças do colo uterino associados com o HPV variam de acordo com a área geográfica. Portanto, uma vacina contra o HPV deveria conter uma mistura de vários tipos de vírus (Groopman 1999; Stewart et al. 1996). Apesar destes problemas, já estão disponíveis pelo menos duas vacinas que podem proteger as mulheres dos papillomavirusos relacionados com o carcinoma (tipos de HPV 16 e 18): as vacinas bivalentes (Cevarix ) e as quadrivalentes (Gardasil ). Ambas são consideradas vacinas profilácticas e, de preferência, devem ser dadas antes da exposição natural aos tipos de HPV 16 e 18 (Wright et al. 2006). Contudo, provavelmente irão passar vários anos antes da vacina estar disponível, a preços acessíveis, nos países em vias de desenvolvimento. Também houve tentativas para produzir a vacina terapêutica que iria reforçar o sistema imunitário de uma pessoa que já está infectada e fazer com que o carcinoma regrida ou mesmo desapareça. Esta vacina visa inactivar as proteínas E6 e E7, bloqueadoras da acção das proteínas reguladoras do crescimento celular (Rb e p53) (Massimi e Banks 1997). Até que uma vacina protectora esteja disponível, a prevenção primária deve dar ênfase à redução de comportamentos de riscos que aumentam o risco de infecção. O aconselhamento para a redução do risco relacionado com os 1-6 do colo uterino em locais com recursos limitados

25 Introdução factores de risco alistados acima devem ser integrado em todos os níveis do sistema de cuidados de saúde, especialmente os que lidam com jovens, e deve ser informado aos adolescentes que as práticas concebidas para minimizar o risco de contrair ITSs ou HIV (ex., o uso de preservativos masculinos ou femininos) podem não ser tão eficazes para a prevenção do HPV. Além disso, grandes esforços com vista a desencorajar os adolescentes, especialmente as garotas, de começarem a fumar e a praticar a actividade sexual devem ser amplamente e continuamente disseminados. Prevenção secundária As mulheres que já estão infectadas pelo HPV devem ser rastreadas para identificar as lesões pré-cancerosas enquanto elas são precoces e facilmente tratáveis (isto é, rastreio). Se forem detectadas lesões, estas devem ser tratadas antes de progredirem para o carcinoma. Embora o teste Papanicolau (Pap teste) seja um método bem eficaz de rastreio de lesões pré-cancerosas em mulheres, outras abordagens para o rastreio de mulheres em risco de contrair o carcinoma do colo uterino já foram investigadas. Estas incluem o rastreio visual, os testes de HPV e o rastreio citológico automatizado. O Anexo A faz uma listagem de vários testes de rastreio do carcinoma do colo uterino e as suas componentes técnicas, benefícios e limitações. Rastreio Para que os programas de rastreio tenham um impacto sobre a incidência do carcinoma do colo uterino, deve ser assegurado o rastreamento do maior número de mulheres possível. Idealmente, os programas deveriam fazer o rastreio em 80% da população em risco. Em seguida, as mulheres com lesões pré-cancerosas devem receber o tratamento para evitar que as lesões progridam para a fase de carcinoma. Quando a cobertura for alta, não é necessário fazer o rastreio anual das mulheres para ter um impacto sobre a incidência da doença. Por exemplo, se todas as mulheres com idade entre que tiveram um Pap teste negativo fossem submetidas ao rastreio a cada 5 anos (e todas as que tivessem displasia fossem tratadas), a incidência estimada do cancro do colo uterino poderia ser reduzida em cerca de 84% (Tabela 1-2). O rastreio destas mulheres, mesmo a cada 10 anos, iria reduzir a incidência estimada em 64%. do colo uterino em locais com recursos limitados 1-7

26 Introdução Tabela 1-2. Redução na taxa cumulativa do carcinoma do colo uterino com as diferentes frequências de rastreio FREQUÊNCIA DE RASTREIO* EM ANOS REDUÇÃO (%) NA TAXA CUMULATIVA * Rastreio de todas as mulheres com idades entre que já tiveram pelo menos um Pap teste negativo. Fonte: IARC As taxas de cancro do colo uterino são altas nos países em vias de desenvolvimento em parte porque esses países têm falta de programas eficazes de rastreio. Tendo em conta que a maior parte dos casos de cancro do colo uterino ocorrem em mulheres nos países em vias de desenvolvimento, os métodos de rastreio devem ser eficazes na detenção de alterações précancerosas e fiáveis em locais com escassos recursos. Os programas baseados em Pap teste têm dificuldade em estabelecer-se e manter-se em muitos países em vias de desenvolvimento porque envolvem muitos passos complexos e onerosos. O Pap teste ou o rastreio baseado na citologia pode parecer relativamente simples, mas envolve a realização de um teste apropriado, ter o equipamento e materiais necessários, processamento e análise de amostras, e transmitir a informação à mulher de modo a acordar sobre passos apropriados a serem seguidos. Se algum desses passos não for fiável ou não puder ser garantido em termos logísticos, todo o programa de prevenção pode fracassar o que terá implicações sobre os seus potenciais benefícios para a saúde pública (Gaffikin et al. 1997). Muitos, senão todos, esses passos podem ser problemáticos em locais com escassos recursos. Por exemplo, em vários países, o Teste de Papanicolau é oferecido apenas em zonas urbanas por uma pequena clínica privada ou de referência. E, mesmo nestas situações, existem poucos técnicos de histologia e histopatologistas treinados, e períodos de processamento das amostras e reporte dos resultados podem ser longos. Tendo em conta que as mulheres não recebem prontamente os seus resultados, muitas não regressam às clínicas para obter os seus resultados, acabando em perdas de oportunidade de seguimento. Dados recentes indicam que uma inspecção visual do colo do útero usando o ácido acético (VIA) é tão eficaz quanto o Teste de Papanicolau na detenção da doença e pode estar associado com poucos constrangimentos técnicologísticos. Em 1994, foi levado a cabo um estudo na África do Sul em que a VIA e o Teste de Papanicolau foram realizados numa unidade móvel que 1-8 do colo uterino em locais com recursos limitados

27 Introdução estava equipada para processar os testes no terreno (Megevand et al. 1996). Neste estudo, um ginecologista realizou uma colposcopia confirmatória da doença imediatamente ou após alguns dias do rastreio. O valor predictivo positivo para VIA foi considerado similar em relação ao resultado do Teste de Papanicolau, e os autores concluíram que a visualização a olho nu do colo uterino depois da aplicação do ácido acético diluído dá uma segurança considerável como alternativa para o rastreio citológico. Três estudos realizados na Índia nos finais dos anos 90 forneceram uma evidência adicional que a VIA, como um teste de rastreio primário, é uma alternativa viável ao Teste de Papanicolau. No estudo feito por Londhe, George e Seshadri, 372 mulheres foram submetidas a VIA, Teste de Papanicolau e a colposcopia numa clínica de ginecologia para consultas ambulatoriais. A VIA identificou lesões de alto grau (NIC I-II) em 78% das mulheres diagnosticadas como tendo lesões de alto grau usando a colposcopia 3.5 vezes mais de mulheres do que as que foram identificadas usando o Teste de Papanicolau. Os autores concluíram que a vantagem do teste de ácido acético reside na sua técnica fácil, de baixo custo e de alta sensibilidade que são factores importantes para determinar a eficácia de qualquer programa de rastreio nos países em vias de desenvolvimento. Num outro estudo realizado na Índia envolvendo aproximadamente 3,000 mulheres, VIA e Teste de Papanicolau realizados por técnicos de histologia demonstraram resultados similares (rácio de sensibilidade de 1.05) na detenção da displasia moderada ou severa (Sankaranarayanan et al. 1998). A especificidade aproximada de VIA, neste estudo, foi de 92.2%, comparado com 91.3% para Teste de Papanicolau. Num outro estudo (Sankaranarayanan et al. 1999), em que enfermeiros foram treinados para realizar VIA e Teste de Papanicolau, VIA teve uma taxa significativamente mais alta em relação ao Teste de Papanicolau de detectar lesões moderadas ou severas. VIA foi, no entanto, significativamente menos específicas em relação ao Teste de Papanicolau. Os autores concluíram que a natureza não invasiva e a fácil aplicabilidade do teste conjugado com a disponibilidade imediata dos resultados...faz com que a VIA seja um teste atractivo para rastreio. Um estudo realizado em 1999, com mais de 10,000 mulheres, no Zimbabwe, respondeu à pergunta sobre se a VIA pode distinguir de forma eficaz as cervicites patológicas e não patológicas. Na Fase 2 deste estudo, no qual as estimativas directas da qualidade do teste foram calculadas, a sensibilidade reportada de VIA (77%) foi superior em relação ao Teste de Papanicolau, enquanto que a especificidade (64%) foi inferior (Projecto de Cancro do colo uterino da Universidade do Zimbabwe/Jhpiego 1999) (Tabela 1-3). do colo uterino em locais com recursos limitados 1-9

28 Introdução Tabela 1-3. Qualidade do teste de VIA em unidades de cuidados primários de saúde (fase 2) TESTE SENSIBILIDADE (%)* ESPECIFICIDADE (%)* VALOR PREDICTIVO POSITIVO (%)* VALOR PREDICTIVO NEGATIVO (%)* VIA (n = 2,130) 77 (70 82) 64 (62 66) Teste de Papanicolau(n = 2,092) 44 (35 51) 91 (37 51) * Intervalo de Confiança - 95% Fonte: Projecto de Cancro do colo uterino da Universidade do Zimbabwe/ Jhpiego Uma constatação importante do estudo do Zimbabwe foi que enfermeirasparteiras rapidamente aprenderam a realizar a VIA numa unidade de cuidados primários de saúde e identificaram correctamente as mulheres sem a doença, as que poderiam ser submetidas ao tratamento imediato e as que requeriam transferência devido ao estado avançado da doença. A questão principal para o seu desempenho foi o treino. Durante um treinamento de uma semana, baseado na competência, os participantes usaram um atlas cervical especificamente concebido para treinamento em VIA e praticaram a VIA em modelos pélvicos antes de trabalharem com utentes. Durante os primeiros meses do projecto, as enfermeiras-parteiras também receberam treino suplementar em serviço. Desde que estes estudos iniciais foram realizados e os seus resultados foram publicados, um grande conjunto de estudos subsequentes foram realizados, muitos dos quais baseados nas informações e em concepções inovadoras presentes nos estudos acima mencionados. Um artigo resumindo as evidências até à data citou múltiplos estudos que reportaram as qualidades do teste de VIA (Gaffikin, 2003). Foi sugerido que a VIA é comparável ao Pap teste como um instrumento de rastreio do carcinoma do colo uterino. Um grande estudo realizado por Denny et al. (2002) confirmou a utilidade da inspecção visual directa do colo uterino depois da aplicação de 5% do ácido acético, como um teste de rastreio primário. De igual modo, os resultados de um estudo realizado por Rodriguez-Reyes et al. (2002) revelaram que existe um alto grau de sensibilidade e valor predictivo negativo para NIC I e NIC II usando o teste de ácido acético (TAA). Por outro lado, Gaffikin et al. (2003) enfatizou a pesquisa que apoia a potencial utilidade da VIA em locais com escassos recursos. No seu estudo, Singh et al. (2001) também concluiu que o rastreio das lesões cervicais pré-cancerosas e cancerosas, usando a inspecção visual com a ajuda de ácido acético, podem ser um método alternativo apropriado, de baixo custo e fiável para o controlo do carcinoma do colo uterino em locais com escassos recursos. Ademais, como resultado de todos estes estudos, uma variedade de organizações de profissionais - incluindo o 1-10 do colo uterino em locais com recursos limitados

29 Introdução American College of Obstetricians and Gynecologists (Colégio Americano de Médicos Obstetras e Ginecologistas), o Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (Colégio Real de Obstetras e Ginecologistas), a Sociedade Canadense de Obstetras e Ginecologistas e a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) - todos endossaram VIA como uma opção viável para o rastreio em locais com recursos limitados (ACOG 2004). A Tabela 1-4 faz o resumo dos resultados de vários estudos de qualidade dos testes de VIA levados a cabo até a presente data, que confirmam a utilidade da VIA como um instrumento de rastreio em locais com recursos limitados. Com base nos resultados destes estudos, a VIA é caracterizada como uma alternativa comprovada e simples para a identificação de mulheres com lesões cervicais précancerosas (Kitchener and Symonds 1999; Parkin e Sankaranarayanan 1999; Sankaranarayanan, Budukh and Rajkumar 2001). Tabela 1-4. Qualidades do teste de VIA quando realizado como um método de rastreio primário em locais com recursos limitados ESTUDO PAÍS NÚMERO DE CASOS DETECÇÃO DE HGSIL a E CANCRO Sensibilidade b Especificidade b Belinson (2001) China 1,997 71% 74% Denny et al. (2000) Sankaranarayana n et al. (1999) Universidade do Zimbabwe/Jhpieg o (1999) Sankaranarayana n et al. (1998) Megevand et al. (1996) Sankaranarayana n e Wesley (unpublished) África do Sul 2,944 67% 84% Índia 1,351 96% 68% Zimbabwe 2,148 77% 64% Índia 2,935 90% 92% África do Sul 2,426 65% 98% Índia 2,462 84% 90% Sankaranarayana n et al. (2004) Índia 56, % 85.5% a HGSIL = lesão intra-epitelial escamosa de alto grau b Estimativas a partir do número fornecido no manuscrito e não reflecte os ajustes para a correcção de desvios (bias). Adaptado de: Belinson et al. (2001); Denny et al. (2000); Megevand et al. (1996); Sankaranarayanan et al. (1999); Sankaranarayanan et al. (1998); Sankaranarayanan e Wesley (não publicado); e Projecto de Cancro do colo uterino Universidade do Zimbabwe/Jhpiego (1999). do colo uterino em locais com recursos limitados 1-11

30 Introdução Em resumo, a VIA pode ser considerada para ser usado em locais com recursos limitados porque: Pode identificar de forma eficaz a maioria das lesões pré-cancerosas Não é invasiva, fácil de realizar e não é onerosa Pode ser realizada por profissionais de saúde de todos os níveis de prestação de cuidados Fornece resultados imediatos que podem ser usados para tomada de decisão e acções em relação ao tratamento Requer materiais e equipamento que podem ser prontamente disponíveis a nível local TRATAMENTO Para que os programas de prevenção do carcinoma do colo uterino sejam verdadeiramente eficazes e com valor na saúde pública, a testagem deve estar ligada ao tratamento adequado para quaisquer lesões pré-cancerosas detectadas. Que lesões devem ser tratadas? Existe um consenso claro de que lesões de alto grau (NIC II III) devem ser tratadas porque são mais prováveis de progredirem para carcinoma do as lesões de baixo grau (NIC I). Estudos publicados indicam que a maior parte das lesões de baixo grau irão regredir espontaneamente e assim não requererem tratamento. Quando o acompanhamento ou confirmação histológica não são fiáveis e possíveis, o tratamento de lesões acetobrancas (que poderiam ser de baixo grau ou de alto grau, ou falso positivo) podem ser aconselhável, particularmente se o tratamento não for muito invasivo ou associado com graves efeitos colaterais, complicações ou sequelas a longo prazo. FACTORES QUE AFECTAM A ESCOLHA DO TRATAMENTO Tendo em conta que lesões pré-cancerosas do colo uterino ocorrem mais frequentemente nas mulheres em idade fértil 30 a 40 anos é importante reconhecer e considerar o efeito do método sobre a fertilidade, bem como a sua segurança na gravidez. Outros factores a serem considerados incluem os seguintes: Eficácia do método Segurança e potenciais efeitos colaterais Quem é credenciado (ou legalmente capaz) para providenciar tratamento, e que treino é necessário para a qualificação O tamanho, extensão, gravidade e local da lesão 1-12 do colo uterino em locais com recursos limitados

31 Introdução Aceitabilidade (para as mulheres) do tratamento oferecido Equipamento e materiais necessários Disponibilidade do método Custo ou acessibilidade do método Tratamento em regime de internamento versus tratamento ambulatorial Nos países desenvolvidos, o tratamento das condições cervicais pré-cancerosas mudou de procedimento cirúrgico, em regime intra-hospitalar /internamento (ex., biopsia em cone e histerectomia), para procedimentos ambulatoriais mais simples e seguros, tais como crioterapia, vaporização através de laser, electrocirurgia e o LEEP (procedimento de excisão electrocirúrgica por alça / loop). Os procedimentos intra-hospitalares estão associados à graves complicações, tais como hemorragia e infecção. Além disso, estes procedimentos são onerosos e requerem anestesia, salas de operação e camas hospitalares. Ao longo dos anos, tem havido muita discussão sobre que método ambulatorial é o melhor em termos de segurança, eficácia e custo. Os métodos ambulatoriais podem ser usados tanto para destruir o tecido (crioterapia, vaporização através do sistema laser ou electrocirurgia) ou para removê-lo (LEEP). A crioterapia, que congela as células usando um líquido frio (gás carbónico comprimido ou óxido nitroso), é bastante eficaz no tratamento de lesões de alto grau (NIC II III), possui uma baixa taxa de complicações, não requer corrente eléctrica, é fácil de usar e não é oneroso. Estes factores fazem com que a crioterapia seja mais apropriada para locais com recursos limitados em comparação com os outros métodos para tratamento ambulatorial. Contudo, a crioterapia não providencia uma amostra do tecido para o exame histológico. Durante o LEEP, uma porção de, ou toda a junção escamocolunar (JEC) é removida, dando assim uma amostra cirúrgica e reduzindo a possibilidade de não diagnosticar um cancro invasivo. Entretanto, em muitos locais de recursos limitados, as unidades sanitárias, o equipamento e o pessoal necessário para realizar o diagnóstico histológico geralmente não está disponível. Tendo em conta que o LEEP requer mais equipamento e está mais associada a complicações potencialmente graves do que a crioterapia, ele pode ser mais apropriado para as unidades sanitárias onde o suporte médico esteja disponível. Existem algumas diferenças entre as taxas de eficácia da crioterapia e de LEEP, especialmente quando o tamanho da lesão é grande. Contudo, um recente estudo clínico aleatorizado mostrou que, de uma forma geral, as diferenças não foram estatisticamente significativas (Mitchell et al. 1998). Este estudo também demonstrou que o LEEP teve uma taxa mais alta de do colo uterino em locais com recursos limitados 1-13

32 Introdução complicações (8%) em relação à crioterapia (2%). Embora estas diferenças não tenham sido estatisticamente significativas, a principal diferença em termos de complicações entre os procedimentos foi o risco mais elevado de sangramento pós-operatório com o LEEP (3%) em relação à crioterapia (0%). Neste estudo, menos de 1% das mulheres desenvolveram uma estenose cervical e infecção pélvica independentemente do tipo de procedimento usado. A Tabela 1-5 faz um resumo das vantagens e das desvantagens da crioterapia e do LEEP quando usados em locais com recursos limitados. Tabela 1-5. Vantagens e desvantagens da crioterapia e do LEEP para o uso em locais com recursos limitados TRATAMENTO VANTAGENS DESVANTAGENS Crioterapia LEEP Efectiva em lesões pequenas e moderadas (taxa de cura 85 95%) Baixo custo Pode ser realizada por provedor de saúde não médico Não necessita de anestesia local Não necessita de corrente eléctrica Associada com poucas complicações/efeitos colaterais Pode ser realizada durante a gravidez Efectivo (taxa de cura 90 96%) Permite a colheita de uma amostra de tecido para o diagnóstico Está associado com poucas complicações/ efeitos colaterais Taxa de sucesso variável em lesões grande e graves (70 90% taxa de cura) Destrutivo (não deixa nenhum tecido para o diagnóstico confirmatório) Difícil de determinar a quantidade de tecido destruído Está associada com um corrimento aquoso e profusa até 4 6 semanas depois do tratamento Requer acesso e reabastecimento de um liquido frio (CO 2 ou N 2 O) Mais custoso do que a crioterapia O efeito colateral primário é o sangramento peri-operatório (3 8%) É necessário um médico para realizá-lo Requer anestesia local Requer corrente eléctrica (mas pode funcionar a bateria) Requer reabastecimento de alça Não deve ser realizado durante a gravidez 1-14 do colo uterino em locais com recursos limitados

33 Introdução Comparado com outros métodos de tratamento, é relativamente fácil treinar diferentes quadros de provedores de cuidados de saúde para usarem a crioterapia (Blumenthal et al. 2005). Esta vantagem, combinada com o baixo custo e alta taxa de eficácia, faz com que a crioterapia seja apropriada para locais com escassos recursos, onde estão disponíveis apenas os enfermeiros ou enfermeiras-parteiras. MANEJO DA DOENÇA PRÉ-CANCEROSA DO COLO UTERINO Nos países desenvolvidos, para reduzir o número de deslocações de uma mulher para a unidade sanitária, muitos programas de rastreio adoptaram uma abordagem de ver-e-tratar para o manejo de lesões cervicais précancerosas. Uma abordagem de rastrear-e-tratar significa que depois de receber um resultado positivo do Pap teste, a mulher deve ser submetida a um exame colposcópico e, se for colposcopicamente indicado, é imediatamente oferecido o tratamento com LEEP sem esperar pela confirmação histológica. A abordagem de manejo descrita neste manual usa uma versão modificada da abordagem de rastrear-e-tratar. Esta abordagem de consulta/visita única estabelece a ligação da VIA com o tratamento usando a crioterapia. Usando esta abordagem, as mulheres com resultados positivos de VIA e com indicação de crioterapia são submetidas ao tratamento. A principal vantagem desta abordagem é a redução do número de mulheres que se perdem no seguimento. Muitas vezes, estas perdas ocorrem quando as mulheres têm que regressar à unidade sanitária para os resultados do teste de rastreio, acompanhamento pósdiagnóstico e possível tratamento. Além disso, a realização de VIA e da crioterapia durante a mesma visita pode ocorrer ao nível mais baixo do sistema de cuidados de saúde, onde a maior parte das mulheres em risco irão pelo menos uma vez nas suas vidas. Dado que os provedores de cuidados de saúde que muitas vezes são colocados em tais unidades de baixo nível são enfermeiros ou enfermeiras-parteiras, esta abordagem assume que tanto o teste assim como o tratamento podem ser realizados de forma competente por estes ou por outro pessoal de saúde similar. A desvantagem da abordagem de rastrear-e-tratar é que o teste de VIA tem uma taxa considerável de falso-positividade, o que significa que uma proporção de mulheres VIA positivo não têm lesões pré-cancerosas. Quanto mais baixa for a prevalência da doença na população submetida ao rastreio, mais elevado é o número de mulheres com resultados falso positivo que podem concordar em receber tratamento imediatamente depois do teste de VIA. A partir de 2004, existe agora um estudo com resultados publicados de um projecto usando a abordagem de uma única visita juntamente com VIA. do colo uterino em locais com recursos limitados 1-15

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