PARALISIAS LARÍNGEAS: ETIOLOGIA

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1 CEFAC Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica VOZ PARALISIAS LARÍNGEAS: ETIOLOGIA SUZANNE RECHTENWALD SÃO PAULO 1998

2 CEFAC Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica VOZ PARALISIAS LARÍNGEAS: ETIOLOGIAS Monografia de conclusão do curso de Especialização em VOZ SUZANNE RECHTENWALD SÃO PAULO 1998

3 SUMÁRIO: CAPÍTULO PÁGINA 1. INTRODUÇÃO DISCUSSÃO LESÃO OU TRAUMA DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL 2.2. LESÃO DE NERVOS PERIFÉRICOS 2.3. TRAUMAS TORÁXICOS 2.4. DOENÇAS INFECCIOSAS 2.5. INTOXICAÇÕES 2.6. SÍNDROMES 2.7. PROCESSOS INFLAMATÓRIOS 2.8. DIABETES MELLITUS 2.9. MAL DE PARKINSON DISTÚRBIOS PSICOGÊNICOS DOENÇA DE LYME OUTROS 3. CONCLUSÃO BIBLIOGRAFIA...14

4 RESUMO Neste estudo foi possível observar que apesar de aparentemente ser um tema conhecido, muito ainda há para ser esgotado sobre as Etiologias das Paralisias Laríngeas. As Paralisias Laríngeas podem ser sintomas secundários de outras patologias. Podem ter origem em patologias do Sistema Nervoso Central ou Periférico, traumas mecânicos de pescoço, cabeça e tórax. Podem também originar-se de causas cirúrgicas, processos infecciosos e inflamatórios; podem ser sintomas secundários de Síndromes variadas, intoxicações, causas psicogênicas, idiopáticas e iatrogênicas. Os aspectos etiológicos foram esgotados no intuito de obter-se um número maior de informações adicionais possíveis, para enriquecer o campo da ciência no tangente ao Diagnóstico das Paralisias Laríngeas. Foram abordados dados relevantes das etiologias, tais como: se a lesão é uni ou bilateral, se é permanente ou temporária, quais as características vocais esperadas, entre outros. Deve ficar claro que aspectos como o tratamento não serão abordados, por não fazerem parte do objetivo do presente estudo.

5 1. INTRODUÇÃO O presente estudo tem por objetivo dar uma contribuição para os profissionais das áreas médicas e afins, tornando-os mais conhecedores e atualizados sobre o assunto: Etiologia das Paralisias Laríngeas, das mais comuns às mais raras e incomuns. No entanto é preciso que fique claro que existem divergências sobre a utilização do termo Paralisia, sendo por alguns profissionais definida como Paresia. Para se determinar a instalação de uma Paralisia são utilizados exames técnicos como a Eletromiografia, que comprova através de testes a ausência de qualquer atividade muscular. Associado a isto, está o fato dos avanços nos estudos quanto a Plasticidade Neurológica, que descreve que os nervos emitem novas raízes nervosas, suprindo funções anteriormente paralisadas, ao logo do tempo. Não serão abordadas informações sobre tratamentos. O objetivo deste estudo é o de elucidar e esgotar o tema sobre as Etiologias das Paralisias Laríngeas, auxiliando os profissionais da saúde no diagnóstico das patologias. Foram encontradas etiologias raras e muito desconhecidas, algumas sem referências significativas, e outras conhecidas e pouco exploradas por estudos atuais. Estas informações deixam a reflexão do quanto ainda há para explorar no campo da ciência. Desta forma pode-se tornar a vida do ser humano, acometido por algum mal, em momentos menos estressantes, tanto do ponto de vista orgânico como do seu mundo interior, que é seu microcosmo, e com tal deve ser respeitado. Este respeito só é possível através de profundos estudos e uma incondicional dedicação, tendo como meta principal a busca do conhecimento e da aprendizagem, que nunca deve cessar. Deve-se crescer com o que se aprende, e deve-se aprender com o que se conhece.

6 2. DISCUSSÃO A Paralisia Laríngea como termo genérico, é uma patologia há muito conhecida. Ao longo dos anos, através de novos estudos e descobertas, vem se abrindo um grande leque de possibilidades, justificando os diferentes caminhos para se obter um diagnóstico diferencial de uma Paralisia Laríngea. Deve-se deixar claro que as paralisias vocais estão intimamente relacionadas ao grau de severidade, à intensidade da lesão e, à instalação de seqüelas da paralisia laríngea que a originou. A paralisia vocal pode ocorrer unilateralmente ou bilateralmente, pode ainda ser provisória/temporária ou permanente. As pregas vocais podem assumir diferentes posições anatômicas em decorrência da paralisia: posição de abdução forçada, abdução, intermediária, paramediana e mediana (Greene, 1989). Sua origem pode ser bem definida através de uma minuciosa investigação. Os dados de anamnese analisados paralelamente com exames clínicos e laboratoriais complementares, podem elucidar como definir com mais precisão e clareza as causas da patologia que se instalou. Encontra-se dentre os muitos autores, uma concordância quanto à classificação das diferentes etiologias. As paralisias laríngeas têm causas conhecidas e originadas em: patologias do sistema nervoso central, tumores de pescoço e mediastino, aneurismas, hipertrofia cardíaca, processos inflamatórios e infecciosos, fatores idiopáticos e iatrogênicos (Pinho & Pontes, 1991). Acrescentando ainda pode-se encontrar: causas traumáticas, causas cirúrgicas, intoxicações por chumbo, distúrbios alimentares, causas psicológicas e uma gama diversificada de síndromes já classificadas, e outras ainda por definir (Hungria, 1986). Este estudo irá examinar as diferentes etiologias das Paralisias Laríngeas, sem no entanto ficar atado a detalhes não pertinentes à pesquisa.

7 As Etiologias estarão sendo exploradas a seguir sob forma de ítens 2.1. LESÃO OU TRAUMA DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL Parece que as etiologias mais importantes são aquelas que ocorrem por lesão ou trauma do sistema nervoso central. Um grande número de afecções encefálicas apresentam sintomas laríngeos como paralisias. A afecção mais comum é a polioencefalite inferior crônica, siringobulbia, sífilis terciária, tabes, focos hemorrágicos, tumores e etc (Hungria, 1986). A atrofia dos núcleos laríngeos é rápida, e é comum a observação simultânea de crises espasmódicas da larínge. Nas lesões centrais, as paralisias laríngeas são bilaterais, pois o centro cortical da laringe é de ação bilateral cruzada. Estas paralisias são relativamente raras (Hungria, 1986). Não deve-se descartar também traumatismos causados por objetos contundentes, armas de fogo, ou qualquer objeto que represente ameaça ao sistema nervoso central. As lesões do nervo vago acometem três ramos: o faríngeo, o laríngeo superior, e o laríngeo recorrente, que são vitais para o funcionamento da larínge e estruturas adjacentes(pinho & Pontes,1991). A voz resultado deste tipo de lesão, em geral apresenta-se com nasalidade de diferentes graus, soprosa, fraca, com prejuízo na tosse, aspiração de secreções, disfagias, entre outras características associadas. O grau de severidade está intimamente associado ao resultado da lesão, se acometeu a laringe uni, ou bilateralmente LESÃO DE NERVOS PERIFÉRICOS Com relação às lesões nervosas, temos também as lesões periféricas que acometem o neurônio motor inferior, tanto quanto à sua origem no bulbo, quanto no percurso do nervo vago (intra ou extra craniano), (Pinho & Pontes,1991). As lesões periféricas do nervo vago são as causas mais comuns de paralisia de prega vocal, isto ocorre pela lesão do nervo laríngeo superior ou, do nervo laríngeo recorrente (Colton & Casper, 1990). As lesões periféricas podem causar paralisias uni ou bilaterais, podem ser adutoras ou abdutoras, dependendo do músculo afetado (Colton & Casper,1990). A voz assume uma

8 característica soprosa, pode-se observar diplofonia, incoordenação pneumofonoarticulatória (Pinho & Pontes, 1991). Por ser o mais vital para a fonação, quando o nervo laríngeo recorrente é lesado diretamente, pode originar uma paralisia uni ou bilateral, temporária ou permanente. Dentre as causas das lesões deste nervo temos: pressão por tumores do pescoço, ou ápice dos pulmões, gânglios bronquiais aumentados, tumor do pulmão, aneurisma aórtico, estenose mitral e aurícula esquerda aumentada (Greene, 1989). Estas patologias lesionam facilmente, pois o nervo passa por entre as estruturas, sendo assim alvo fácil. Os sintomas vocais são diferenciados, vão depender diretamente da região lesada, e da extensão do problema. Além dos já citados traumas do sistema nervoso central, temos também os traumas específicos do pescoço. São de origem externa, como por exemplo: acidentes, choques mecânicos, perfurações, lacerações, queimaduras, entre outros. E podem ser de origem interna, tais como: tumores, compressão na região cervical, bócio, e linfonodopatias (Hungria,1986) TRAUMAS TORÁXICOS Os traumas toráxicos são também responsáveis por diversificadas lesões, os principais são: aneurismas da aorta, aneurismas do tronco-bráquiocefálico, pericardite, estenose mitral, afecções pleuro-pulmonares, linfonodopatias do mediastino e tumores do mediastino. Todas as afecções levam à uma tração e, ou compressão do nervo. Se houver queixa vocal, deve ser levado em consideração como sintoma para um eventual diagnóstico diferencial, uma vez que esta queixa é relativamente menos importante, se levarmos em consideração todo o problema em si. É comum observarmos paralisias laríngeas em pós-operatório de estruturas pertencentes à laringe, ou mesmo de estruturas anatomicamente próximas a ela. A cirurgia de tireóide é a mais comum, causando com mais freqüência a paralisia bilateral (Colton & Casper, 1990). O percurso que o nervo assume por entre as cartilagens laríngeas, eleva a chance de lesão.

9 O simples manuseio do nervo recorrente durante os procedimentos cirúrgicos, é suficiente para causar uma paralisia Outras cirurgias como as cardiovasculares, podem causar uma lesão do nervo recorrente, se a via de acesso for a face anterior da coluna vertebral cervical (Hungria, 1986). É importante observarmos as traqueostomias de emergência. Em situações de risco de vida, muitas vezes é necessário lançar mão deste método para reestabelecer a função respiratória, se a incisão for realizada em região inadequada poderá favorecer o aparecimento de uma lesão nervosa irreversível onde antes não existia. Em casos de emergência, este procedimento deveria ser realizado por pessoas aptas para tal, por justamente tratar-se de uma região que oferece grande risco de afetar estruturas próximas, causando lesões DOENÇAS INFECCIOSAS As doenças infecciosas são inúmeras em nosso meio. A cada dia descobrem-se novas variações ou, o ressurgimento de patologias supostamente erradicadas de nosso convívio. Estamos expostos a inimigos invisíveis e, com eles devemos aprender. As neurites periféricas são comuns nas infecções respiratórias. Encontramos, como causadoras de paralisias laríngeas as mononucleoses infecciosas, e infecção dos espaços parafaríngeos (Colton & Casper, 1990). Temos também as conhecidas sarcoidoses, que por se tratar de uma doença onde o sistema respiratório é mais frequentemente acometido, pode ocasionar a paralisisa laríngea como sintoma. Este sintoma é raro, pode às vezes sugerir também outra condição patológica associada (Tobias; Santiago & Willians, 1990). Uma outra patologia infecciosa importante é a histoplasmose, transmitida por fungo. Seus sintomas são semelhantes aos da gripe comum acometem principalmente vias aéreas superiores. A paralisia vocal resulta da lesão causada pela infecção, por posterior compressão do nervo (Tobias & Col.,1990).

10 O nervo acometido geralmente é o laríngeo recorrente, a paralisia é unilateral e a voz apresenta uma característica de rouquidão (Gilbert & Col., 1990). Alguns casos de paralisia do nervo laríngeo recorrente esquerdo foram associados em decorrência da fibrose cística, que também é uma doença que acomete os pulmões. Em casos mais avançados leva o pulmão à um colapso com sérias complicações à saúde. A paralisia vocal resulta portanto do colapso, sendo o sintoma mais incomum (Thompson; Empey & Bailey, 1996). A voz apresenta-se rouca, geralmente o paciente recupera a função vocal usando mecanismos de compensação. Devemos considerar outras patologias infecciosas importantes, como a difteria, e a febre tifóide, que podem trazer a paralisia vocal como sintoma associado INTOXICAÇÕES Na pesquisa foram encontrados dados incomuns que justificam a instalação de Paralisias Vocais, como por exemplo a intoxicação por arsênio, e mesmo a intoxicação por excesso de álcool (Hungria, 1986). Não devemos deixar de considerar o efeito das drogas narcóticas, bem como de substâncias químicas alucinógenas. É sabido que a injeção na região das principais artérias do pescoço causa absesso, celulite, tromboflebite venosa, embolias e pseudo-aneurismas (da carótida e subclávia) (Hillstrom & Col., 1990). A paralisia vocal surgiu em decorrência das constantes agressões à região do pescoço. A introdução de agulhas associadas com a penetração do líquido causam em alguns indivíduos a paralisia vocal. A paralisia pode ser uni ou bilateral, o indivíduo tem queixas de rouquidão e respiração encurtada, com ocasionais obstrução das vias aéreas superiores (Hillstrom & Col., 1990). Não houve retorno da função vocal desse indivíduos, a laringe estava na grande maioria irreversivelmente comprometida.

11 2.6. SÍNDROMES Segundo Hungria (1986), existem uma coleção de síndromes responsáveis por um grande número de sintomas relacionados com Paralisia Vocais, estes sintomas estão diretamente subordinados aos grupos de nervos lesados. Podemos destacar as seguintes síndromes:.síndrome de Collet- ou da encruzilhada-lácero-posterior, ocasiona a paralisia do músculo constritor da faringe, paralisa metade do palato mole e hemilaringe. Paralisa os músculos esternocleidomastoideo e trapézio, e ainda paralisa metade da língua. A voz apresenta uma característica anasalada com rouquidão..síndrome de Vernet- ou do buraco lácero-posterior, tem características da Síndrome de Collet, mas não apresenta atrofia de língua..síndrome de Villaret- ou retroestiliana, a sintomatologia é semelhante à Síndrome de Collet, observando-se também a lesão do nervo simpáticocervical..síndrome de Jackson- apresenta paralisia glossopalatolaríngea, com possível paralisia do esternocleidomastoideo ou trapézio. A sintomatologia é semelhante à Síndrome de Collet, com exceção da paralisia do glossofaríngeo..síndrome de Schmidt- apresenta paralisia palatolaríngea, e paralisia dos músculos esternocleidomastoideo, e trapézio..síndrome de Avellis- apresenta paralisia palatolaríngea..síndrome de Tapia- é semelhante a Síndrome de Avellis, associada à paralisia do hipoglosso, apresentando paralisia glossolaríngea..síndrome de Ziemssem- apresenta paralisia bilateral do recorrente, a voz tem característica bitonal e posterior afonia..síndrome de Gerhardt- apresenta os mesmos fatores etiológicos descritos para as paralisias do recorrente. Os sintomas vão desde a soprosidade até a afonia. Dentro das síndromes ainda podemos destacar a Síndrome de Sky-Drager, que apresenta uma disfunção laríngea do brando ao

12 severo, com redução do controle laríngeo. Apresenta progressivo estridor e rouquidão, caracterizados pela paralisia de prega vocal (Martinovits & Col., 1988). A Síndrome de Reye apresenta ausência de sensibilidade laríngea com paralisia de pregas vocais. Acomete principalmente crianças. Cerca de 50% dos portadores desta síndrome apresentam características de voz aspirada ou afonia. A disfunção do nervo laríngeo recorrente deve explicar a disfunção sensório-motora da laringe (Thompson & Col., 1990) PROCESSOS INFLAMATÓRIOS As paralisias de músculos isolados geralmente são sintomas secundários à processos inflamatórios da mucosa laríngea (Hungria, 1986). Pode-se destacar as paralisias do músculo aritenoideo, e paralisia do músculo tensor cricotireóideo. Nas displegias laríngeas, os fatores etiológicos são os mesmos apresentados nas paralisias unilaterais do nervo recorrente. Há uma modalidade rara onde os fenômenos paralíticos se instalam exclusivamente nos músculos abdutores. As pregas vocais não se afastam durante a inspiração, mas se aproximam na fonação. A voz tem característica normal, as queixas ficam por conta da respiração. Por vezes o indivíduo relata asfixia no decurso de qualquer esforço físico (Hungria, 1986) DIABETES MELLITUS Foram descritos casos de Diabetes Mellitus causadores de paralisias laríngeas. Os casos ilustram um possível aumento da suscetibilidade de pacientes diabéticos às paralisias laríngeas. Estas paralisias seriam causadas por traumas mecânicos originados por inflamações decorrentes da diabete, ou puramente por um processo neuropático, uma vez que a patologia pode atingir níveis superiores e lesionar nervos cranianos (Sommer & Freeman, 1994). A paralisia é sintoma secundário da diabetes, mas deve ser considerada, principalmente se houver queixa de dificuldade respiratória ou ruídos associados por parte dos pacientes.

13 2.9. MAL DE PARKINSON Assim como ocorre na diabetes, O Mal de Parkinson pode apresentar paralisia laríngea como sintoma, mas é raro. É ainda um aspecto pouco estudado dentro desta patologia. Alguns autores relatam que o mecanismo da paralisia laríngea é semelhante ao que ocorre nas doenças miodegenerativas. Há, no entanto, controvérsias, pois os achados clínicos não são tão fáceis de diferenciar. Não está claro ainda se o paciente com Parkinsonismo tenha o Mal de Parkinson, ou mesmo outra doença com predomínio de características Parkinsonianas (Isozaki & Col., 1995). A paralisia laríngea, dentro do Mal de Parkinson, apresenta características de estridor inspiratório durante o sono e vigília. Embora não existam relatos mais claros sobre esta associação (Parkinson-Paralisia laríngea), deve ser levado em consideração num diagnóstico diferencial quando necessário. Deve ficar claro que as patologias miodegenerativas podem em algum momento serem confundidas com características Parkinsonianas. O profissional que está lidando com o caso deve ter conhecimento deste detalhe antes de iniciar qualquer tipo de procedimento DISTÚRBIOS PSICOGÊNICOS É comum encontrarmos também atualmente indivíduos que apresentam distúrbios psicogênicos, com graus variados de histeria e ansiedade. Devemos estar atentos para reconhecer uma possível patologia mental, porque estes indivíduos podem ter sido encaminhados erroneamente pelo fato de apresentarem queixas vocais aparentemente bem definidas. Segundo Greene (1989), a falta de entonação da voz pode indicar sintoma de depressão. Variações excessivas do tom ou registro são típicos de repetições de padrões podem ser encontrados nas neuroses compulsivas.

14 Para estes casos há uma classificação dos estereótipos vocais (Ostwald, 1963): voz áspera, voz simples, voz surda e voz robusta. São vozes encontradas nas práticas psiquiátricas. Embora esteja presente, ela está intimamente relacionada à outros sintomas. Como por exemplo: sintomas hormonais, stress, dores localizadas entre outros (Greene, 1989). Devemos estar atentos para elaborar um diagnóstico diferencial minucioso, e assim podermos relacionar devidamente a queixa vocal com a patologia que o indivíduo apresenta. Normalmente o indivíduo com queixa vocal, e tendo um diagnóstico confirmado de Distúrbio Psicogênico, apresenta um padrão de tosse e espirro normais. Isto não se observa em patologias vocais confirmadas, onde também a tosse e o espirro estão alterados. Esta observação consiste uma pista, mesmo que à grosso modo, para identificarmos se o problema é realmente patológico vocal, ou se é sintoma psicogênico. Os sintomas de conversão podem ser precipitados por algum trauma específico ou, pode se formar como o é num período de tempo em que a vida do paciente se tornou conflituosa. A afonia histérica é a forma de distúrbio vocal mais comumente encontrada em distúrbios psicogênicos, sendo que a mulher é mais freqüentemente acometida, ocorrem 7 (sete) casos em mulheres para 1 (um) caso em homens (Greene, 1989). Enfim, a voz conversiva pode ser afônica, ruidosa, ou pode apresentar uma qualidade particular em relação direta com o tipo de paralisia ou disfunção em evidência. Resta ao profissional da voz levantar dados minuciosos de anamnese para afastar todo tipo de dúvida à respeito das possíveis etiologias do caso em questão DOENÇA DE LYME Dentre as causas mais improváveis de uma paralisia laríngea, podemos nos deparar com achados raros, mesmo para o tão preparado mundo da ciência. A pouco conhecida Doença de Lyme (transmitida pela picada de um carrapato), pode nos suprir de informações valiosas para um diagnóstico mais preciso. Consiste de uma infecção bacteriana causada pelo

15 microorganismo Borrelia burgdorferi, que pode ocasionar paralisia do nervo laringeo recorrente. A paralisia é unilateral e temporária (Schroeter & Col., 1988). Os sintomas apresentados são: neuralgia da face do lado paralisado, rouquidão, dificuldade para falar. Isto ocorre pela fixação da prega vocal envolvida (Schroeter & Col., 1988). Exames complementares devem ser realizados para confirmar hipótese diagnóstica, uma vez que se trata de uma patologia muito incomum OUTROS Devemos ter em mente que esta grande gama de patologias traz a paralisia laríngea como sintoma, e as vezes principal. Mas é de fundamental importância para direcionar um correto diagnóstico bem como, um tratamento adequado. Dados de distúrbios alimentares podem, por exemplo, elucidar fatos obscuros. Assim como outras patologias menos conhecidas. E ainda devemos levar em consideração que existem fatores idiopáticos, os quais a ciência deve aprender a considerar, uma vez que o mundo interior de cada indivíduo consiste um invólucro de inúmeras possibilidades. E isto está em constante mudança, assim como a ciência. Pudemos observar ao longo da discussão a grande quantidade de patologias que podem ocasionar a paralisia laríngea, ficou claro que paralisia, em sua grande maioria, é um sintoma secundário de uma patologia préexistente. A paralisia irá se manifestar sempre de acordo com o grau, com a extensão e a severidade da lesão. Precisamos ter em mente o conhecimento destas possibilidades antes de concluirmos um diagnóstico.

16 3. CONCLUSÃO A patologia Paralisia Laríngea, a princípio parece bem óbvia. O que deve nos ficar claro é que ela pode ser um sintoma, ou um indicativo de alguma outra patologia bem mais importante. Devemos estar atentos para sairmos do óbvio e abrirmos caminho para o mais improvável. São estas informações ocultas que nos levarão à deduções lógicas e próximas da verdade. O simples fato de perdermos o controle dos dados, pode ser suficiente para perdermos a direção do pensamento, e com isso perdermos todas as possibilidades de chegarmos à uma conclusão sobre a patologia que estamos pesquisando. Nem sempre a queixa vocal é o mais importante, deve haver uma coerência no como lidar com o caso, obedecendo inclusive a uma hierarquia de importância. Esta hierarquia deve ter como princípio levar em consideração os aspectos mais vitais e comprometidos do indivíduo, indo até os aspectos menos importantes. Com toda a certeza e lógica a manutenção de uma vida deve prevalecer sobre todos os aspectos irrelevantes. O que decorre daí são ganh que o indivíduo tem, e que serão cumpridos na medida da resposta dos procedimentos terapêuticos. O profissional da saúde que estiver trabalhando com o paciente deve, de toda a forma, vê-lo não só em partes, mas sim como um todo. Qualquer tipo de resistência, no sentido da não preocupação comatualizações de dados científicos, pode comprometer todo um trabalho realizado com pacientes. Na discussão ficou claro a diversificação dos dados. Os autores pesquisados falam do mesmo assunto, porém intensificam a importância do conhecimento das diversas origens de um mesmo mal, no caso as paralisias laríngeas.

17 São tantas informações, que já é necessária a preocupação de uma catalogação, tentando centralizar os dados atualizados e pesquisados, para facilitar uma futura consulta. A cada dia saem informações novas, e elas precisam ser difundidas para serem conhecidas pelos profissionais da área médica. Só assim fica garantido um atendimento com um maior grau de qualidade. Qualidade esta que dependerá do esforço do profissional, aliado à seu conhecimento. Pudemos observar, ao longo da discussão, que a Paralisia Laríngea pode ter causas das mais conhecidas, como resultado de pós operatório, situações de infecções, e outros, até causas menos improváveis, como por exemplo a Doença de Lyme, que é causada por uma picada de carrapato. Todas as patologias citadas, ao longo da discussão, têm como sintoma a paralisia laríngea, porém têm origens muito variadas, e é isto que precisa ser explorado. Deve fazer parte de nosso entendimento que muito ainda temos que estudar, pesquisar e conhecer, para podermos oferecer um atendimento de qualidade. Cair na obscuridade, pela recusa em adquirir novas informações, pode significar o insucesso de um bom diagnóstico, ou uma terapia eficiente. Devemos ter como máxima que, acordamos desatualizados todos os dias com relação à informações no campo da ciência.

18 4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS -Baumman, Michael H. & Heffner, John E.- Bilateral Vocal Cord Paralysis with Respiratory Failure; Arch Internacional Medics, vol. 149, ; Behlau, Mara S. & Pontes, Paulo A L.- Avaliação e tratamento das disfonias; São Paulo; Editora Lovise; Boone, Daniel R. & McFarlane, Stephen C.- A voz e a terapia vocal; Porto Alegre; Artes Médicas; 1994; tradução: Sandra Costa. -Colton, Raymond H. & Casper, Janina K.- Compreendendo os problemas de voz- Uma perspectiva fisiológica ao diagnóstico e ao tratamento; Porto Alegre; Artes Médicas; 1996; tradução: Sandra Costa. -Gilbert, Eric H.; Murray, Kevin D.; Lucas, Joel; Howanitz, E. Paul; Galbraith, Timoty A; Chrynos, Antonios E. & Myerowitz, David- Left recurrent laryngeal nerve paralysis: na unusual presentation of Histoplasmosis; The society of thoracic surgeons; ; Greene, Margaret C. L.- Distúrbios da Voz; São Paulo; Editora Manole; 1989; tradução: Dr. Marco Elizabetzki. -Hillstrom, Robert P.; Cohn, Arnold M. & MacCarroll, Katleen A- Vocal paralysis resulting from neck injection in the intervenous drug use population; Laryngoscope 100; ; Hungria, Helio- Manual de otorrinolaringologia; Rio de Janeiro; Editora Guanabara; Isozaki, Eiji; Shimizu, Ioshio; Takamoto, Kiyoni; Horiguchi, Satoshi; Hayashida, Tetsuro; Oda, Masaya & Tanabe, Hitoshi- Vocal cord abdutor paralysis in Parkinson disease: Difference from VCAP in multiple system atrophy; Journal of the neurological sciences 130, ; Levine, Robert J.; Sanders, Arthur, B. & Lamear, William R.- Bilateral vocal cord paralysis following blunt trauma to the neck; Annals of Emergency Medicine 25:2, ; 1995.

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