UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA JÚLIO DE MESQUITA FILHO FACULDADE DE CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS. Keite Azevedo Lima

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1 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA JÚLIO DE MESQUITA FILHO FACULDADE DE CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS Keite Azevedo Lima ANÁLISE DO PROCESSO DE CONSTRUÇÃO DO CONHECIMENTO DIETOTERÁPICO DE PACIENTES DIABÉTICOS ATENDIDOS NO PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA DO MUNICÍPIO DE ARARAS-SP Araraquara, SP 2004

2 KEITE AZEVEDO LIMA ANÁLISE DO PROCESSO DE CONSTRUÇÃO DO CONHECIMENTO DIETOTERÁPICO DE PACIENTES DIABÉTICOS ATENDIDOS NO PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA DO MUNICÍPIO DE ARARAS-SP Dissertação apresentada ao programa de pós-graduação em Alimentos e Nutrição da Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, área de Ciências Nutricionais, para obtenção do título de Mestre em Alimentos e Nutrição. Orientadora: Profª. Drª. Fátima Neves do Amaral Costa Araraquara, SP 2004

3 Aos meus pais, Sebastião e Alice, que sempre estiveram presentes, me apoiando, incentivando e acreditando em meus sonhos.

4 Agradecimentos À Deus, que é vida. À minha família, que se alegrou com mais uma conquista. À minha orientadora, profª. drª. Fátima Neves do Amaral Costa, pela dedicação, pela amizade e por ter ampliado meus horizontes dentro do conhecimento da educação e nutrição. Às pacientes, que dedicaram seu tempo, atenção e carinho para que meu projeto pudesse ser realizado. À profª. drª. Maria Jacira Silva Simões, profª. drª. Sônia Maria Villela Bueno, profª. drª. Lisete Diniz Ribas Casagrande e ao prof. dr. Edson do Carmo Inforsato, pelas valiosas sugestões. À Claudia, Sônia, Laura, funcionárias da pós-graduação da Faculdade de Ciências Farmacêuticas, e à Kely, funcionária da pós-graduação da Faculdade de Ciências e Letras, pelas informações e serviços prestados. Aos funcionários da biblioteca da Faculdade de Ciências Farmacêuticas, de modo especial à Irani e Sônia, pela correção atenciosa das referencias bibliográficas e elaboração da ficha catalográfica. À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) pela bolsa concedida. À Prefeitura Municipal do município de Araras, pela autorização para realização do projeto em uma unidade do Programa Saúde da Família. Aos médicos, enfermeiras, dentista e agentes de saúde da unidade do Programa Saúde da Família Lucia Boquetti Meneguethi, pelo carinho com que me receberam e pelo auxílio no decorrer do trabalho.

5 Ao 4º pelotão de Polícia Militar Ambiental, na pessoa do tenente Ênio Antonio de Almeida, por gentilmente haver cedido suas instalações em Araras, para a realização das reuniões do grupo. Às amigas Angélica e Luciana, pelos risos, pelas discussões enriquecedoras, pela presença e pela amizade.

6 Agradecimentos Especiais Ao meu pai, pelo amor e compreensão. À minha mãe, pelo amor e compreensão, e também por preparar com tanto carinho os pratos servidos nos encontros do grupo. À Humberto, por ter participado de todo o percurso, dedicando seu tempo, sua paciência e seu amor, contribuindo muito para a realização deste sonho.

7 RESUMO No presente trabalho buscamos compreender o processo de construção de conhecimentos do paciente diabético atendido em uma unidade do Programa Saúde da Família, no município de Araras-SP. O trabalho foi pautado na metodologia da pesquisa qualitativa em saúde, com os seus respectivos instrumentos: análise documental, entrevistas, observação participante, reuniões de grupo e visitas domiciliares. A amostragem foi composta por 10 mulheres, diabéticas, com idade entre 45 a 69 anos e escolaridade heterogênea. No decorrer de um período contínuo realizamos um trabalho de educação nutricional, segundo concepção de educação problematizadora de Paulo Freire. Ao final dos encontros, quatro categorias foram identificadas como fundamentais à nossa compreensão do processo educativo de construção de conhecimentos. Elas se referem a doença, ao tratamento, a alimentação e ao significado da vida. Percebemos que o diabetes traz consigo uma marca muito forte na vida das pacientes, comprometendo muitas vezes o seu sentido. A aceitação da doença não se mostrou um processo fácil, e algumas participantes, ao final dos encontros ainda não conseguiam aceitar esse fato. O tratamento proposto muitas vezes gera dificuldades intensas às pacientes. A principal dificuldade encontrada foi em relação à adequação alimentar, principalmente pelo fato das orientações recebidas prestigiarem uma dieta muito restritiva e fundamentada na orientação, e não na educação nutricional. Os resultados do trabalho se encaminham no sentido de evidenciar que um processo de construção de conhecimentos, mediado pela educação nutricional problematizadora, envolvendo as categorias encontradas, ocorreu de

8 forma individual e coletiva. Concluímos que o grupo favoreceu mais do que um espaço educativo, cumprindo ainda uma função de apoio social e de lazer. Palavras-chave: diabetes mellitus, educação nutricional, educação problematizadora, pesquisa qualitativa em saúde.

9 ABSTRACT The present work aims to understand the process of building the knowledge from the diabetic patient assisted in a unity of the Family Health Program, in Araras, São Paulo, Brazil. The work was based on the methodology of the qualitative research on health with its respective instruments: documental analysis, interviews, participant observation, group meetings and domiciliary visits. The sample was constituted by 10 diabetic women aged between 46 years old and 70 years old with heterogeneous schooling. During a continuous period, a work of nutritional education was carried out according to the conception of problematical education by Paulo Freire. At the end of the meetings, four categories were identified as fundamental to our understanding of the educational process of building the knowledge. They refer to the disease, treatment, eating and meaning of life. It is noticed that diabetes brings with it a very strong sign in the patient lives committing its meaning. The acceptance of the disease did not show an easy process, and some participants still could not accept the fact at the end of the meetings. The proposed treatment often causes intense difficulties to the patients. The main difficulty was related to the eating adequacy because the received directions gave prestige to a very restrictive diet based on a direction not on the nutritional education. The results of the work led to the sense of making evident that the process of building the knowledge mediated by the nutritional problematical education, involving the categories which were found, ocurred in an individual and also collective way. We concluded that the group favored more than an educational space, still accomplishing a function of social support and leisure.

10 Key words: diabetes mellitus, nutritional education, problematical education, qualitative research in health.

11 Sumário Introdução...13 Seção 1. Considerações gerais sobre o Diabetes Mellitus Definição e Epidemiologia Classificação e Patogenia Quadro Clínico, Complicação e Condições Associadas Diagnóstico do Diabetes Mellitus Tratamento do Diabetes Mellitus...32 Seção 2. Referencial teórico Educação em Saúde e/ou Educação Nutricional: Educação Nutricional como campo específico da Educação em saúde Educação em Saúde Recuperação Histórica Práticas Educativas Problematizadoras em Educação em Saúde Educação Nutricional Recuperação Histórica Relembrando Definição Importância da Educação Nutricional e os objetivos desse Estudo...82 Seção 3. Considerações teóricas: a metodologia da pesquisa eleita Diferentes tipos de pesquisa qualitativa Etapas de trabalho da metodologia qualitativa Fase Exploratória...92 I Como definir os objetivos da pesquisa...93 II Análise documental...94 III O processo de escolha da amostragem...94 IV Triangulação Trabalho de campo...96 I Instrumentos da pesquisa Entrevista...97

12 - Observação participante Anotações de campo Tratamento dos dados Desafios da pesquisa qualitativa Seção 4. O percurso metodológico construído O estudo exploratório A inserção do pesquisador Local do estudo: aproximação à temática Entrevista inicial com a equipe Definição dos critérios a amostragem Os instrumentos da pesquisa I Análise documental II Entrevista III Observação participante IV As reuniões do grupo V As visitas domiciliares A demarcação do tempo da pesquisa de campo Seção 5. Organização do material obtido e discussão dos dados empíricos Caracterização dos sujeitos As entrevistas iniciais com os sujeitos A primeira questão A segunda questão Os encontros As avaliações após cada encontro Seção 6. As marcas do caminho Seção 7. A construção de conhecimentos do paciente diabético A doença: a grande vilã O tratamento: minimizando traumas A alimentação: tudo ou nada? A vida: resgatando seu sentido Referencias Bibliográficas Anexos...230

13 INTRODUÇÃO

14 Introdução Nossa primeira experiência com o diabetes mellitus se deu no âmbito familiar. Acompanhamos o tratamento proposto aos membros portadores da doença, assim como a dificuldade que apresentaram em segui-lo. No decorrer do curso de graduação o entendimento sobre a patologia foi ampliado, tornando-se mais técnico. Fomos nos deparando novamente com o tratamento do diabetes, agora não mais como sujeitos passivos, mas como estagiários que interferiam e propunham as restrições alimentares pautados na Dietoterapia. Nosso terceiro contato com pacientes diabéticos ocorreu no ano de Já decorreram dois anos da formatura e iniciávamos o aprimoramento em Nutrição Hospitalar oferecido pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo USP, na cidade de Ribeirão Preto. Durante o estágio na clínica médica realizamos o atendimento ambulatorial de pacientes diabéticos. Nosso papel consistia basicamente na orientação da dieta que, embora já padronizada pelas nutricionistas do hospital, diferenciava-se de acordo com as calorias fornecidas. Muito provavelmente, o papel da educação nutricional era negligenciado pelo fato do atendimento dar-se em nível ambulatorial, com intervenções pontuais, não havendo tempo hábil para a realização de um trabalho mais cuidadoso, sendo então, realizada a orientação nutricional. Cabe dizer que a educação e a orientação nutricional se extremam em razão de seus objetivos. A primeira vista, em médio ou longo prazo, modificar e melhorar os hábitos alimentares dos indivíduos, enquanto a segunda prega uma mudança imediata destes hábitos, não aceitando transgressões (Boog,1997).

15 O trabalho realizado era de orientação nutricional. Todavia, percebíamos seus limites na medida em que, a cada retorno, os pacientes apresentavam glicemias alteradas e muitas vezes demonstravam não haverem conseguido atender às orientações técnicas propostas. Em um segundo momento de nosso aprimoramento, já no ano de 2000, participamos do Programa de Reeducação Alimentar desenvolvido para pacientes obesos mórbidos atendidos na Unidade Metabólica do hospital. Nesse programa os pacientes permaneciam internados por oito semanas, nas quais eram submetidos a uma dieta inicial de 1800 Kcal, que gradativamente ia sofrendo modificações em seu valor calórico até atingir 300 Kcal. Durante o período de internação e, posteriormente, nos retornos ambulatoriais, os pacientes recebiam suporte de toda a equipe multiprofissional. O papel do nutricionista na equipe, principalmente no período de internação, era o de ministrar aos pacientes conceitos que visavam à sua educação nutricional, sendo utilizada a Pirâmide de Alimentos como recurso para se fazer conhecer os grupos de alimentos, como escolhê-los e também adequar a alimentação às condições sócio-econômicas dos pacientes. Nesse segundo momento já havia então, como foi visto, atividade voltada para a educação nutricional, porém os resultados não eram satisfatórios. Refletindo sobre nossas experiências e entrando em contato com referências bibliográficas, fomos percebendo que os esforços empreendidos até aquele momento não redundavam em sucesso pela não inserção de questões, propostas aos pacientes, que os levassem a problematizar suas condições de vida e à descoberta de maneiras para torná-la mais saudável.

16 Assim, foi tomando forma a idéia de associar a Educação Nutricional e os pressupostos teóricos que preconizam a problematização da doença. Chegamos à educação problematizadora de Paulo Freire, que muito teria a dizer para o nutricionista que tenha de se defrontar com o tratamento do diabético. O interesse pelo processo educativo especificamente voltado ao paciente diabético não se deu unicamente pelo fato de existirem pessoas diabéticas na família, ou por termos realizado trabalhos com diabéticos no decorrer de nossa vida acadêmica e profissional, mas também pelo diabetes mellitus ser uma patologia de importância mundial, com repercussões graves que passam do nível individual a toda uma sociedade. O diabetes mellitus é considerado uma patologia preocupante na perspectiva da saúde pública. É definido como uma desordem metabólica de múltiplas etiologias, que se caracteriza por hiperglicemia resultante de alterações na secreção de insulina ou em sua ação. É considerada a quinta principal causa de morte, além de ser a potencial origem de inúmeras complicações tais como, cegueira, infarto do miocárdio, derrame cerebral e risco de amputação de membros (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2000). O tratamento do diabetes é constituído por educação e modificações no estilo de vida, incluindo aumento de atividade física, reorganização de hábitos alimentares e, se necessário, uso de medicamentos. A educação nutricional é um dos pilares fundamentais no tratamento do diabetes, uma vez que um bom controle metabólico exige alimentação adequada. Assim sendo, para adesão ao tratamento e conseqüente efetividade, vale ressaltar a importância da educação nutricional, através da qual se possibilita

17 ao paciente a construção de um padrão alimentar individualizado, passível de ser seguido no seu contexto de vida. A educação nutricional encontra-se profundamente articulada com a educação em saúde, tendo peso relevante no campo da atenção primária à saúde (MOTTA e BOOG, 1991; BOOG, 1997, 1999). A constituição da Conferência Alma-Ata (1978), que trazia como eixo de discussão o tema Saúde para todos no ano 2000, já evidenciava a educação em saúde como uma das estratégias necessárias para atingir tão amplo objetivo. É possível concluir a partir de então ser fundamental pensar a promoção da saúde com o desenvolvimento efetivo de ações educativas em saúde. O histórico da educação em saúde no Brasil evidencia a sua importância na abordagem de problemas relativos à saúde. Surgindo sistematicamente no início do século XX, para combater as epidemias que causavam transtornos à exportação do café do País, as práticas de educação em saúde apresentavam características impositoras e normativas, desconsiderando a população como um sujeito coletivo e ativo no processo de saúde (MELO, 1987; SMEKE e OLIVEIRA, 2001). Ao longo de um século de desenvolvimento, foram observados vários momentos no campo da educação em saúde. É marcante, porém, o fato de que sempre esteve atrelada aos interesses econômicos de determinados grupos e que as necessidades da população pouco ou nada influenciavam (SMEKE e OLIVEIRA, 2001; VASCONCELOS, 2001). Melo (1987) apresenta, em linhas gerais, três discussões sobre o tema educação e saúde que emergiam no Brasil, partindo da data oficial de

18 criação da área, 1919, quando o tema Educação Sanitária foi proposto em conferência internacional sobre a criança nos Estados Unidos. Com marcante influência da estrutura sanitária norte-americana sobre a brasileira, a partir de 1920, e com o processo de escolarização se ampliando, as medidas de prevenção e educação sanitária alcançam grandes parcelas da população brasileira. Imperam na época o entusiasmo e o otimismo pedagógico que influenciarão na criação de nova concepção relativa aos serviços de saúde. Surge a Saúde Pública, objetivando a melhoria das condições de vida do trabalhador para garantir uma mão-de-obra produtiva. Paula Souza reorganiza os serviços sanitários do estado de São Paulo, tendo a educação sanitária como base de ação (MELO, 1987; SMEKE e OLIVEIRA, 2001). Nos anos de 1930 a 37 adentramos ao período do totalitarismo, com nenhuma publicação sobre educação sanitária. Nesse período, o conteúdo ameaçava o poder dominante. São extintos os centros de saúde, onde se discutia melhorias das condições de trabalho, despontando a política sanitária. Intelectuais brasileiros se especializam nos EUA, na área da Educação em Saúde, e em meados da década de 80 são introduzidas novas idéias sobre a organização comunitária e participação, como formas de se integrar os setores atrasados no desenvolvimento nacional (MELO, 1987). A partir de 1967 tem início reformulação geral na educação sanitária, que passa a ser chamada educação em saúde pública ou educação em saúde / para a saúde. Com o final do milagre econômico veio a recessão na indústria, comércio e diminuição dos investimentos em todos os setores. Percebese a clara necessidade da mudança do conceito saúde, assim como das estratégias que alcançassem esse conceito em sua complexidade. Emergem

19 então as principais idéias do Sistema Único de Saúde, assim como o novo conceito de saúde apresentado na Conferência de Saúde de Desde então uma grande parte das práticas de educação em saúde nos serviços tem como meta superar o fosso cultural existente entre a instituição e a população, pois um lado não compreende a lógica e atividade do outro. Atuase a partir do problema de saúde específico, buscando entender, sistematizar e definir conceitos, princípios e lógicas presentes para superar as incompreensões e mal-entendidos e tornar conscientes e explícitos os conflitos de interesses (LEFRÈVE, 1999; VALLA, 1999, 2001; VASCONCELOS, 2001). Busca-se valorizar o papel do sujeito como protagonista no processo saúde/doença, ampliando-o para além da visão tecnicista e biologicista. A doença não compreende, unicamente, um agente causador, mas um universo amplo, onde estão inseridos o saber popular, os medos, a cultura e a condição sócioeconômica dos indivíduos. Valorizar o sujeito é preocupar-se com todos os fatores envolvidos no processo de adoecer, tratar e curar (REMEN, 1993; GOMES e MENDONÇA, 2002; VALLA, 1999, 2001, 2003). Todos esses autores e suas pesquisas fazem parte de um conjunto de idéias que está se incorporando no campo das práticas educativas em saúde e vem ganhando espaço. Coloca-se em evidência o paciente enquanto sujeito inserido em um campo social, econômico e cultural, e investe-se na aproximação do saber científico ao saber popular como caminho de ampliação de consciências e fortalecimento de autonomias. São os pressupostos vistos que orientam este trabalho, colhidos nos estudos citados sobre o processo de construção de conhecimentos do paciente diabético, sendo referentes:

20 1. à necessidade do paciente portador do diabetes mellitus encontrar, na educação nutricional efetiva, um dos pilares de enfrentamento rumo ao seu equilíbrio metabólico e conquistar melhoria na sua qualidade de vida; 2. à necessidade da educação em saúde, no processo de construção de conhecimento, ser considerada como um instrumento de participação dos sujeitos, ao mesmo tempo em que aprofunda a ciência no cotidiano destes. Direcionando tais idéias para este estudo temos como objetivo, buscar compreender o processo de construção de conhecimentos do paciente diabético ao longo de um trabalho de educação nutricional. O trabalho foi organizado em sete capítulos, a fim de propiciar o desenvolvimento do processo de construção de conhecimentos, mediado pela educação nutricional, dos pacientes diabéticos atendidos no Programa Saúde da Família (PSF) do município de Araras-SP. Nos três capítulos iniciais apresentamos as bases de dados teóricos pesquisadas que serviram de fundamento. O primeiro capítulo, Considerações Gerais sobre o Diabetes Mellitus, trata de expor um quadro teórico relativo aos conhecimentos da definição e epidemiologia, classificação e patogenia, quadro clínico, complicações associadas, diagnóstico e tratamento da patologia. É destacado o papel da educação nutricional como elemento imprescindível no tratamento, na medida em que favorece a construção de um padrão alimentar possível de ser adotado pelo paciente. Os referenciais teóricos utilizados foram hauridos em diversas fontes (MAHAN e ARLIN, 1995; GUYTON e HALL, 1997; ANDERSON, 1999; COTRAN

21 e CRAWFORD, 2000; ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 1999; SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2000; FUNASA, 2002; AMERICAN DIABETES ASSOCIATION 2003a, 2003b, 2004). No segundo capítulo, Referencial Teórico: Educação em Saúde e/ou Educação Nutricional: Educação Nutricional como Campo Específico da Educação em Saúde, é apresentada a recuperação histórica da Educação em Saúde, trazendo-se as discussões atuais que permeiam este ramo científico, incorporando idéias da educação de um modo geral (BRANDÃO, 2001; PINTO, 2001) e da Educação Problematizadora nas práticas educativas em saúde (FREIRE, 1988, 2002). Igualmente realiza-se análise histórica da Educação Nutricional, até os dias atuais, enfocando o Programa Fome Zero (INSTITUTO CIDADANIA, 2001; BELIK e GROSSI, 2003). Esclarecemos as estreitas relações entre Educação Nutricional e Educação em Saúde e elaboramos o conceito de Educação Nutricional incorporado ao trabalho. Destacamos a importância da Educação Nutricional para a consecução de nosso objetivo, diferenciando-a do processo de orientação nutricional. Freire (1988, 2002); Melo (1987); L Abbate (1988, 1989); Motta e Boog (1991); Boog (1996, 1997); Smeke e Oliveira (2001); Vasconcelos (2001), foram os autores que forneceram subsídios à elaboração do capítulo. Não podemos omitir que utilizamos também pesquisas que apenas tangenciam nosso tema, sendo destacada sua importância para as conclusões a que chegamos, não obstante a diversidade de objetivos (BOOG, 1996; MOTTA, 1998). No terceiro capítulo, Considerações Teóricas: A Metodologia da Pesquisa Eleita, o foco é voltado à discussão teórica que envolve as relações entre a saúde e a metodologia escolhida para o presente estudo (a qualitativa).

22 Em função do objetivo a ser alcançado no capítulo, o referencial utilizado foram os trabalhos de Triviños (1987); Thiollent (1988); Bogdan e Biklen (1994); Minayo, (1996, 2001); Lüdke e André, (2001), dentre outros. No quarto, O Percurso Metodológico Construído, abordamos o caminho adotado para compreender o processo de construção de conhecimentos do paciente diabético, mediado pela prática da Educação Nutricional. No quinto capítulo, Organização do Material Obtido e Discussão dos dados Empíricos, apresentamos os dados obtidos, bem como a respectiva análise. A partir do sexto capítulo, As marcas do Caminho, sinalizamos rumo aos marcos da construção de conhecimento a serem conquistados através do processo de Educação Nutricional desenvolvido. Apresentamos então os resultados e as possíveis contribuições e limitações deste estudo. No sétimo, A Construção de Conhecimentos do Paciente Diabético, destacamos as categorias recorrentes nos encontros: a doença, o tratamento, a alimentação e a vida, expondo nossas considerações finais.

23 SEÇÃO 1. CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE O DIABETES MELLITUS

24 1 Considerações gerais sobre o Diabetes Mellitus 1.1 Definição e Epidemiologia Atualmente em todo o mundo, independentemente do nível sócioeconômico, o diabetes mellitus é considerado um problema de saúde pública muito preocupante (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2000; FUNDAÇÃO NACIONAL DA SAÚDE- FUNASA, 2002). 1999) como: A patologia é definida pela Organização Mundial da Saúde (OMS, Uma desordem metabólica de múltiplas etiologias, caracterizada por hiperglicemia crônica com distúrbios no metabolismo de carboidrato, gordura e proteína resultante de defeitos na secreção de insulina, ação da insulina ou ambos. (p.02). (tradução nossa) Os dados epidemiológicos evidenciam que mais de 150 milhões de pessoas em todo o mundo sofrem com esta doença (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2000). Nos Estados Unidos, tal doença atinge cerca de 18 milhões de pessoas e destas apenas cerca de 5% tem diabetes tipo 1 insulino-dependente já as demais apresentam diabetes tipo 2 não-insulino-dependente (ANDERSON, 2000). Outro fator interessante é que metade dos indivíduos diabéticos tipo 2 desconhecem seu diagnóstico (ANDERSON, 2000). No Brasil, segundo uma pesquisa realizada na década de 80, em 9 capitais do país, o dado quantitativo é de aproximadamente, 5 milhões de pacientes (FUNASA, 2002). Globalmente, essa pesquisa evidenciou que a prevalência do diabetes no Brasil é de 7,6% da população entre 30 e 69 anos de idade, apontando ainda, variações entre as capitais estudadas, sendo que o valor

25 mínimo foi de 5,22% e o máximo de 9,66%, respectivamente de Brasília e de São Paulo (FUNASA, 2002). Considerando-se o sexo, observou-se uma prevalência muito parecida entre homens e mulheres de até 39 anos (FUNASA, 2002). Esses dados poderiam sugerir um alerta, uma vez que o diabetes é a quinta principal causa de morte e pode causar inúmeras complicações graves, como cegueira - o motivo mais freqüente entre pessoas de 20 a 74 anos -, infarto do miocárdio, derrame cerebral e impotência, além do risco da amputação de membros (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2000). Outro fator significativo foi notado em relação aos tipos de diabetes. Encontramos dados que evidenciam que 90% dos diabéticos apresentam o tipo 2 e apenas 5 a 10% o tipo 1, considerando-se ainda que 2% de indivíduos apresentam o diabetes secundário ou associado a outras síndromes (FUNASA, 2002). Os dados apresentados nos parágrafos anteriores nos fazem refletir sobre a importância da realização de estudos com indivíduos diabéticos, sobretudo na perspectiva de prevenção de danos a médio e longo prazo, principalmente quando nos deparamos com o dado que indica que 5 milhões de brasileiros são portadores da doença. Desta maneira, o conhecimento da epidemiologia do diabetes mellitus tornou-se um importante referencial teórico de nosso estudo, pois devemos considerar, como a própria Sociedade Brasileira de Diabetes enfatiza, que se trata de um problema de saúde pública merecedor de nossa total atenção.

26 1.2 Classificação e Patogenia A classificação do diabetes mellitus foi publicada primeiramente em 1980 pela OMS, tendo sofrido algumas modificações em No ano de 1992, a 10ª revisão da Nomenclatura Internacional de Doenças (IND) avaliou a classificação preconizada até então. Aceitou-se amplamente a classificação de 1985 que, a partir daquele ano, passou a ser utilizada internacionalmente. A Sociedade Brasileira de Diabetes coloca em seu consenso uma tabela resumindo a classificação adotada pela OMS. A Sociedade também lembra que os termos diabetes mellitus insulino-dependente e não-insulinodependentes foram eliminados. Quadro 1: Classificação do diabetes mellitus Tipo 1: destruição da célula beta, geralmente ocasionando deficiência absoluta de insulina, de natureza auto-imune ou idiopática. Tipo 2: varia de uma predominância de resistência insulínica com relativa deficiência de insulina, a um defeito predominantemente secretório, com ou sem resistência insulínica. Outros tipos específicos: defeitos genéticos funcionais da célula beta defeitos genéticos na ação da insulina doenças do pâncreas exócrino endocrinopatias induzidos por fármacos e agentes químicos infecções formas incomuns de diabetes imuno-mediado outras síndromes genéticas geralmente associadas ao diabetes Diabetes gestacional 1 Fonte: Consenso Brasileiro sobre Diabetes, Sociedade Brasileira de Diabetes, 2000, p O diabetes mellitus gestacional é a diminuição da tolerância à glicose, de magnitude variável, diagnosticada pela primeira vez na gestação, podendo ou não persistir após o parto. Abrange os casos de diabetes mellitus e de tolerância à glicose diminuída detectados na gravidez. (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2000, p.05).

27 Neste momento trataremos do diabetes tipo 1, no qual devido a suscetibilidade genética, auto-imunidade ou agressão ambiental, encontramos células β em número reduzido e desta maneira pacientes com grave deficiência de insulina. Devido a essa deficiência torna-se necessário para sua sobrevivência a administração da insulina, pois sem a mesma desenvolverão cetoacidose aguda e poderão chegar ao coma (COTRAN e CRAWFORD,2000). Em relação ao tipo 2 não temos uma patogenia completamente esclarecida, mas alguns aspectos são claros: existe um distúrbio nas células β que levam a uma secreção de insulina deficiente, assim como tecidos periféricos respondendo de forma reduzida a esta insulina (COTRAN e CRAWFORD, 2000). É também reconhecido que o estilo de vida do paciente representa papel fundamental para sua prevenção ou desenvolvimento. No caso do diabetes tipo 2, metade de seus portadores poderiam ter prevenido seu aparecimento se houvessem evitado o excesso de peso e da mesma maneira, 30% poderiam tê-lo evitado se não apresentassem um ritmo de vida sedentário (COTRAN e CRAWFORD, 2000, FUNASA,2002). Um outro dado reconhecidamente importante refere-se à genética, gêmeos idênticos, por exemplo, apresentam fator de concordância entre 60 e 80% (COTRAN e CRAWFORD, 2000). 1.3 Quadro clínico, complicações e condições associadas O diabetes mellitus tipo 1, assim como o tipo 2, associa-se a um quadro clínico caracterizado por poliúria, polidipsia, polifagia, cetoacidose, perda de peso e astenia. Nestes tipos de diabetes devido ao comprometimento da

28 insulina encontramos um metabolismo de glicose, lipídeos e proteínas comprometido (GUYTON e HALL, 1997; COTRAN e CRAWFORD, 2000). Vale ressaltar ainda uma outra complicação que surge nos casos em que indivíduos diabéticos fazem uso da insulina. Essa utilização pode desencadear um processo de hipoglicemia. Esse quadro de baixo nível glicêmico pode ocorrer devido a um excesso da quantidade do hormônio utilizado, à uma alimentação em quantidade insuficiente ou, até mesmo à falta de alguma refeição, quando for suprimida pelo indivíduo diabético (ANDERSON, 2000). Em ambos os tipos de diabetes, encontramos complicações que podem ter seu início retardado se houver controle rigoroso da doença. As complicações mais significativas relacionam-se às pancreáticas, vasculares, oculares e neurológicas, advindas de distúrbios metabólicos causados pela hiperglicemia (ANDERSON,2000; COTRAN e CRAWFORD, 2000). As alterações pancreáticas contam com redução no número e tamanho das ilhotas de Langerhans, infiltração leucocitária das ilhotas, desgranulação das células β, sutil redução na massa de células das ilhotas de Langerhans e com substituição amilóias das ilhotas, sendo as últimas específicas do tipo 2 (COTRAN e CRAWFORD, 2000). Em relação as alterações vasculares, encontramos ateroesclerose acelerada ocasionando gangrena dos membros inferiores e microangiopatia diabética (COTRAN e CRAWFORD, 2000). As retinopatias, formações de cataratas ou glaucoma, são as complicações oculares que mais freqüentemente se manifestam nos diabéticos (COTRAN e CRAWFORD, 2000).

29 Já as complicações neurológicas e renais decorrem da neuropatia diabética e da nefropatia diabética, respectivamente (COTRAN e CRAWFORD, 2000). Reconhecendo que a ingestão de carboidratos, principalmente os chamados açúcares simples como a sacarose, aumenta o nível glicêmico sanguíneo e que este nível é controlado devido a ação da insulina, temos que indivíduos diabéticos apresentarão glicemia elevada caso não se tratem com esse hormônio, os hipoglicemiantes orais, ou ainda caso não controlem sua dieta. A partir do quadro exposto, constatamos que a dieta representa um importante fator no controle dos níveis glicêmicos sanguíneos. Torna-se fundamental, portanto, a necessidade da educação nutricional para o controle do diabetes. Através dessa prática é possível se obter o controle dos níveis glicêmicos dos pacientes e conseqüentemente, evitar ou ao menos retardar possíveis complicações decorrentes. 1.4 Diagnóstico do Diabetes Mellitus Os exames para diagnóstico do diabetes mellitus devem ser realizados nos indivíduos assintomáticos, a partir dos 45 anos de idade, sendo repetido a cada 3 anos. No entanto, se o indivíduo tiver Índice de Massa Corporal (IMC) maior ou igual a 25Kg/m 2 e apresentar algum fator de risco adicional, como por exemplo ser hipertenso, ter apresentado diabetes gestacional, não praticar qualquer atividade física, dentre outros, recomenda-se que a idade para realização de exames para diagnóstico do diabetes mellitus seja menor que 45 anos ou o intervalo entre cada exame seja menor que 3 anos (AMERICAN

30 DIABETES ASSOCIATION, 2003a). No entanto temos a recomendação de um grupo de especialistas da Associação Americana de Endocrinologia Clínica, que sugere a redução da idade para 30 anos, pois observou-se que no período de 1990 e 1998, houve um aumento de 33% para 76% dos casos de diabetes, em indivíduos entre 30 e 39 anos (AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS, 2001). Dentre os exames para o diagnóstico do diabetes podem ser citados os testes químicos da urina e do sangue (GUYTON e HALL,1997). A medida de açúcar na urina é um dos testes que pode ser realizado (GUYTON e HALL, 1997). Sabemos, entretanto, que se torna inadequado se utilizado como único método para monitorar o diabetes, uma vez que poderá representar avaliações imperfeitas (MAHAN e ARLIN, 1995). Nos exames sanguíneos, os critérios para diagnóstico do diabetes são três, sendo que recomenda-se que seus resultados sejam confirmados no dia seguinte, através de uma técnica diferente da utilizada, inicialmente (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2003a). O primeiro critério para diagnóstico se baseia no indivíduo que apresenta sintomas do diabetes, assim como sua glicose plasmática, colhida aleatoriamente, em qualquer momento do dia, sem jejum prévio, seja maior que 200mg/dl (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2004). O segundo critério, classifica o indivíduo como diabético, quando sua glicemia de jejum for superior a 126mg/dl (GUYTON e HALL, 1997; OMS, 1999; SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2000; AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2004).

31 Quando os valores de glicose plasmática, no jejum, são maiores ou iguais a 110mg/dl e menores que 126mg/dl, a glicemia é considerada alterada (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2000). Na maioria dos indivíduos, o nível de glicose sanguínea de jejum se encontra entre 80 e 90mg/dl (GUYTON e HALL, 1997). O terceiro critério para diagnóstico de diabetes é realizado através de um outro teste sanguíneo, o de tolerância a glicose, no qual é oferecido ao indivíduo 75g de glicose anidra dissolvida em água e colhida uma amostra no soro ou plasma, nos tempos de 0,5; 1; 1,5 e 2 horas após a ingestão da glicose (GUYTON e HALL,1997; ANDERSON,2000; SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2000; AMERICAN DIABETES ASSOCITION, 2004). O indivíduo é considerado diabético quando sua glicose plasmática 2 horas após a ingestão da glicose for igual ou maior que 200mg/dl (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2000; AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2004). Em um indivíduo que não seja diabético, a glicemia que normalmente, é de 90mg/dl, sobe para 140mg/dl e depois de 2 horas cai para um valor abaixo do valor encontrado, normalmente. Já em um indivíduo diabético, a glicemia de jejum é de cerca de 140mg/dl, e sobe para um valor muito maior, além de voltar para o valor inicial apenas 4 a 6 horas após a ingestão, e nunca atingindo um valor abaixo do inicial (GUYTON e HALL, 1997). Atualmente não é recomendado o uso do teste da hemoglobina glicosilada para diagnóstico do diabetes mellitus (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2004). Os valores apresentados são os recomendados, atualmente, para o diagnóstico do diabetes mellitus. Um grupo de especialistas da Sociedade

32 Americana de Diabetes sugere algumas mudanças nesses valores, abaixando o valor de glicose plasmática considerado normal de 110ml/dl, para 100mg/dl. A glicemia de jejum passaria a ser considerada alterada quando seus valores se mantivessem entre 100 e 125mg/dl, e não mais, maiores que 110mg/dl e menores que 126mg/dl. Essas alterações, segundo o grupo, foram propostas com a finalidade de prevenir as complicações associadas ao diabetes, pois sabe-se que uma glicemia igual ou superior a 126mg/dl está associada ao risco de desenvolvimento de retinopatia (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2003b). 1.5 Tratamento do Diabetes Mellitus O tratamento do diabetes objetiva manter o indivíduo com sua glicemia em níveis considerados normais, como por exemplo sua glicose plasmática de jejum deve se manter em 110mg/dl e duas horas pós-prandial deve estar em 140mg/dl. Além da preocupação com a glicose plasmática, o tratamento visa também manter dentro dos níveis normais as taxas de colesterol, total, HDL e LDL, assim como de triglicérides. Outro objetivo do tratamento é que o indivíduo diabético apresente valores pressóricos dentro dos valores adequados e não apresente sobrepeso e muito menos obesidade, mantendo seu IMC entre 20 e 25Kg/m 2 (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2000). O tratamento do diabetes tipo 1, para todos os indivíduos, consiste basicamente, na administração de insulina (FUNASA,2002). Quanto ao tipo 2, 8% dos pacientes no Brasil utilizam insulina, porcentagem que sobe para 25% em outros países. Em relação ao uso dos hipoglicemiantes orais no tratamento do diabetes tipo 2, observamos que 40%

33 dos pacientes utilizam o medicamento. É importante considerar, ainda, que 40% dos indivíduos diabéticos tipo 2 poderiam ter seu controle metabólico equilibrado apenas através da dieta (FUNASA,2002). Ou seja, uma vez mais é afirmado o papel da educação nutricional neste grupo de pacientes, expressivamente superior ao do tipo 1. A seguir, apresentaremos uma proposta esquemática de tratamento do diabetes mellitus tipo 1, tipo 2 e gestacional (FUNASA, 2002). Fonte: FUNDAÇÃO NACIONAL PARA A SAÚDE, 2002, p.03 Assim sendo, o tratamento do diabetes mellitus realiza-se basicamente em dois planos: alimentação adequada e atividade física. Estes 2 itens podem estar associados ao uso de insulina, obrigatoriedade no caso do tipo 1. No caso do tipo 2, pode-se fazer uso, quando necessário, de hipoglicemiantes

34 orais ou insulina, e no diabetes gestacional, havendo necessidade, utiliza-se insulina (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2000; FUNASA,2002). Considerando o objetivo do presente trabalho, buscar compreender o processo de construção de conhecimento do paciente diabético ao longo de um processo de educação nutricional, identificamos a possibilidade de concretizá-lo, na medida em que lançarmos mão da Educação Nutricional como um instrumento fundamental de auxílio na construção de hábitos alimentares mais adequados, uma vez que o tratamento que prevê essas alterações nos padrões alimentares tem como objetivo fornecer aos indivíduos diabéticos um caminho para ter uma dieta que os permita manter um estado metabólico próximo do normal (ANDERSON, 2000, p.1373). A intervenção visando a modificação desses padrões, através da promoção de um controle dos índices glicêmicos, torna-se uma estratégia para reduzir os custos com as complicações que acompanham o diabético descompensado, o que, ao mesmo tempo, possibilita uma redução nos índices de morbidade e mortalidade (ANDERSON, 2000). Para a adesão e conseqüente cumprimento efetivo das mudanças desejadas, vale ressaltar a importância da educação nutricional, uma vez que é através dessa prática que se torna possível ao paciente construir um padrão alimentar passível de ser realizado. Na perspectiva da educação nutricional, essa busca considera não apenas o estado fisiológico do indivíduo, mas também articulação com seu nível sócio econômico e cultural. Nesse contexto, a condição alimentar poderá ser mais facilmente compreendida e assim adotada no cotidiano, podendo não só auxiliar na manutenção do controle metabólico, mas também proporcionar a conquista de melhor qualidade de vida ao paciente.

35 SEÇÃO 2. REFERENCIAL TEÓRICO EDUCAÇÃO EM SAÚDE E/OU EDUCAÇÃO NUTRICIONAL: EDUCAÇÃO NUTRICIONAL COMO CAMPO ESPECÍFICO DA EDUCAÇÃO EM SAÚDE

36 2 Referencial teórico: Educação em Saúde e/ou Educação Nutricional: Educação Nutricional como campo específico da Educação em Saúde Para a tarefa de nos aproximarmos da educação nutricional, como um instrumento importante para a consecução do objetivo desse trabalho, encontramos que a mesma está profundamente intrincada ao campo da educação em saúde (MOTTA e BOOG, 1991). Assim sendo, iniciaremos uma retomada conceitual a partir do campo da Educação em Saúde, passando pela Educação Problematizadora para, a seguir, adentrarmos ao campo específico da Educação Nutricional. 2.1 Educação em Saúde Recuperação Histórica Inicialmente, teceremos comentários sobre o enfoque e objetivos da educação em saúde. Segundo Nutbeam, Smith e Calford (1996), em seu livro publicado pela Organização Pan Americana da Saúde (OPAS), a educação tem seu foco voltado para a população e para a ação. De uma maneira geral, procuram incentivar as pessoas adotarem e manterem padrões de vida sadios, usarem os serviços de saúde de forma criteriosa e, por fim, tomarem suas próprias decisões, procurando uma melhora de suas condições de saúde e também do meio ambiente.

37 Para os autores, o objetivo da educação em saúde é desenvolver nos sujeitos a idéia de responsabilidade pela própria saúde e a da comunidade, e também desenvolver sua participação na vida comunitária de forma construtiva. No presente trabalho, adotaremos, porém, a idéia de educação em saúde proposta por Vasconcelos (2001), o qual, acreditamos, expõe articulações mais amplas do conceito, distribuindo a responsabilidade pela saúde entre o indivíduo, os profissionais de saúde e a sociedade. Assim sendo: A educação em saúde deixa de ser uma atividade a mais realizada nos serviços para ser algo que atinge e reorienta a diversidade de práticas aí realizadas. Passa a ser um instrumento de construção da participação popular nos serviços de saúde e, ao mesmo tempo, de aprofundamento da intervenção da ciência na vida cotidiana das famílias e da sociedade. (VASCONCELOS, 2001:30). Passemos ao nosso recorte histórico da educação em saúde no Brasil, com o intuito de mostrar como vem sendo exercitada ao longo dos anos em nosso país e a sua estreita relação com conotações impositoras e prescritivas, fomentadas no início do século XX. Smeke e Oliveira (2001) nos mostram que a educação em saúde teve uma origem marcada por discursos e práticas normatizadores, que sugeriam uma conduta racional frente a doença, e dessa maneira se contrapunham à conduta religiosa da época. A educação em saúde no Brasil teve influências das experiências européias dos séculos XVIII e XIX. Estas experiências admitiam a necessidade de compreender a influência das condições de vida das pessoas na saúde e a necessidade de intervir nessas condições.

38 - Década de 20 No início da década de 20, Oswaldo Cruz lidera a imposição de uma política sanitária que adota medidas autoritárias de controle de enfermidades, como a febre amarela, peste, varíola, tuberculose e sífilis (SMEKE e OLIVEIRA, 2001; VASCONCELOS, 2001). Essa política de domínio sobre a situação sanitária foi adotada por imposição da economia agroexportadora, que acabava tendo problemas com epidemias daquelas doenças. Esse fato determina iniciativas de controle sanitário, principalmente sobre as classes subalternas vistas como incapazes de construírem qualquer modalidade de conceito e que, de certa forma, se colocavam como obstáculo frente às oligarquias rurais vigentes (BUSS, 1995; SMEKE e OLIVEIRA, 2001; VASCONCELOS, 2001). Descontente com esse autoritarismo, a população, contando agora com a participação dos imigrantes europeus, com uma cultura sabidamente avessa às práticas dominadoras e exploradoras, se organiza em ações de resistência. Tal resistência culmina na Revolta da Vacina e em greve geral, o que acaba por trazer para o plano governamental novas exigências quanto às relações com as classes que começam a mostrar sua força (COSTA,1987). Embora a população continue sua luta, o movimento higienista, como fica conhecido, tem sua influência ampliada com o novo Regulamento Sanitário, criado em 1923, assim como regulamentação da assistência médica das Caixas de Pensão e Aposentadoria (COSTA, 1987; LEVY et al., 1998). Além disso, em 1924, Carlos Sá e César Leal Ferreira dão os passos iniciais para a educação em saúde, criando o primeiro Pelotão de Saúde

39 em uma escola estadual fluminense. Já em 1925, é criada a Inspetoria de Educação Sanitária e Centros de Saúde do Estado de São Paulo, que procuram promover uma conscientização sanitária da população, assim como dos serviços de profilaxia em geral (LEVY et al., 1998). Neste período, tenta-se convencer as pessoas a substituir Deus e sua hierarquia na terra pela racionalidade técnico-científica (SMEKE e OLIVEIRA, 2001). O movimento higienista, cada vez mais, amplia seu poder de atuação, influenciando na educação sanitária da população e em ações governamentais. Tem-se a partir de então a inspeção médica dos imigrantes, o confinamento de leprosos e tuberculosos, assim como a prioridade nos cuidados com a saúde de crianças e de gestantes (COSTA, 1987). Acontecem paralelamente dois movimentos liberais burgueses, um que tenta diminuir, ou até mesmo terminar com o crédito do mito religioso que é Deus e sua caridade, outro inicia-se na mitificação da ciência e da técnica, baseando-se na produção e consumo de bens individuais (SMEKE e OLIVEIRA, 2001). Tornam-se claros os fundamentos da formação da base biologicista, que se apóia no pressuposto de que a ignorância da população sobre normas de higiene é o principal fator responsável pelos problemas de saúde e que apenas através de mudanças do seu comportamento esses problemas seriam solucionados como um todo (PEREIRA, 1993) Essa lógica de compreensão desvia o foco da questão saúde das reflexões sobre políticas sociais de vida e trabalho da população e leva para o

40 indivíduo e ainda reforçou a doutrina higienista. Nela o indivíduo é que deveria adequar-se às prescrições da Educação em Saúde, e para isso deveria seguir o eugenismo, que traz a tona nada mais do que o lado facista desta doutrina, que mascarada pelo discurso científico, de interesse para a ditadura Vargas, defende uma vida puritana e o casamento eugênico, a fim de impedir o nascimento do que chamavam de inaptos (COSTA, 1987; PEREIRA, 1993). - Décadas de 30, 40 e 50 Na década de 30, é fundado o Ministério da Educação e Saúde, que concentra as atividades sanitárias nas capitais brasileiras. Nessa década também temos a inclusão, na Constituição Brasileira, de diretrizes de aprimoramento eugênico da população, o que só vem corroborar o facismo da doutrina higienista, que é vinculado aos interesses da ditadura da época, procurando manter a ordem social e moral (COSTA, 1987; LEVY et al.,1998). Até meados dos anos 40, o higienismo mantém sua influência. Nesse momento, contudo, movimentos de organização da comunidade começam a ganhar força. A rearticulação das forças sociais progressistas vai caracterizar novas relações entre o Estado e a sociedade (COSTA, 1987). Mesmo durante a era do higienismo e do eugenismo, período em que a população brasileira carregava individualmente a culpa pelo seu estado saúde/doença e a única saída apresentada era a biologização desse estado, já se tinha uma nova concepção dos serviços de saúde, que vinha se formando desde os anos 20. Era o movimento sanitarista, o qual propunha universalização dos centros de saúde como serviços preventivos e assumidos pelo Estado, além de

41 manter a educação sanitária nas escolas, nos próprios centros de saúde e nas campanhas sanitárias. Esse movimento não desperta o interesse das lideranças no poder, que apoiavam a ditadura e suas arbitrariedades (MELO, 1987; SMEKE e OLIVEIRA, 2001). Ocorre no campo da saúde a hegemonização do conceito saúde, que passa a ser visto como uma forma de se consumir a tecnologia através da assistência médica. Isso ocorre em outros campos, os quais procuram aproximar a vida e a ciência. Esse fato induz a valorização da tecnologia, da fábrica, da cidade e do consumo, em fim, da valorização dos bens materiais, ícones do capitalismo que, nessa época, procura se impor contra uma visão socialista. É um momento em que as práticas privadas de medicina se instauram nos centros urbanos e a assistência médica, para as classes menos favorecidas, se dá através de uma Previdência Social ainda imatura em seus conceitos (MELO, 1987; BUSS, 1995; SMEKE e OLIVEIRA, 2001). Em 1942, os Estados Unidos criam o Serviço Especial de Saúde Pública (SESP), para a prestação de serviço sanitário, com vistas ao controle das endemias da região amazônica, local onde se exploravam borracha e minérios (MELO, 1987; BUSS, 1995; SMEKE e OLIVEIRA, 2001). Esse serviço utiliza técnicas didáticas mais modernas e atribui aos profissionais de saúde, técnicos e auxiliares a responsabilidade para com as tarefas educativas desenvolvidas para grupos de gestantes, mães, adolescentes e comunidade de um modo geral. Esse processo ocorre devido ao interesse de se educar o homem do campo que ainda é considerado como incapaz de pensar e tomar suas próprias decisões. Isso faz com que os indivíduos considerados detentores do saber se preocupem em inculcar nesses sujeitos os conhecimentos necessários para se incorporar a

42 tecnologia da época (LEVY et al, 1998; VASCONCELOS, 2001; SMEKE e OLIVEIRA, 2001). Smeke e Oliveira (2001) mencionam que se começa então uma nova ordem econômica e política, em que espaços vão sendo abertos onde até então dominava a imposição, e assim, o país adentra em seu período desenvolvimentista. Nesta fase inicia-se a percepção do sujeito em si, constatando que pode intuir suas chances de superação dos limites existentes. A alfabetização de adultos ganha força, nos moldes da proposta de Paulo Freire. No entanto, todo esse processo é guiado por interesses econômicos, pois é necessário que o homem do campo aprenda a trabalhar com a nova tecnologia que começa a ser utilizada, podendo assim aumentar a produtividade (MELO, 1987; SMEKE e OLIVEIRA, 2001). - Década de 60 Nos anos sessenta merece destaque a Medicina Comunitária, que propicia aos integrantes das comunidades formarem pequenos grupos que mantivessem interesses comuns e procurassem resolver seus problemas com autonomia e, para isso, poderiam contar com a cooperação, solidariedade e união entre si (SMEKE e OLIVEIRA, 2001). Ainda nesse período, como nos anteriores, as práticas de educação em saúde pressupõem que a principal responsável pela solução dos problemas é a própria população, assim, procuram incentivá-la a tomar consciência da necessidade de mudança de seu estado de doença para um estado de saúde (PEREIRA, 1993).