POLINEUROPATIA DIABÉTICA: UMA REVISÃO DE LITERATURA THE DIABETIC POLYNEUROPATHY : A LITERATURE REVISION

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1 1 POLINEUROPATIA DIABÉTICA: UMA REVISÃO DE LITERATURA THE DIABETIC POLYNEUROPATHY : A LITERATURE REVISION Flávio de Souza Barbosa ¹, Gabriela Máximo S. Rocha ², Marlon Vinicius R. Santos ³, Raphael Avelar Nunes 4, Andressa Pitanga S. da Silva 5. 1: Acadêmico do curso de Fisioterapia da Universidade Vale do Rio Doce (UNIVALE) Governador Valadares- MG. 2: Acadêmica do curso de Fisioterapia da Universidade Vale do Rio Doce (UNIVALE) Governador Valadares- MG. 3: Acadêmico do curso de Fisioterapia da Universidade Vale do Rio Doce (UNIVALE) Governador Valadares- MG. 4: Acadêmico do curso de Fisioterapia da Universidade Vale do Rio Doce (UNIVALE) Governador Valadares- MG. 5: Orientadora Professora Mestre da Universidade Vale do Rio Doce (UNIVALE) Governador Valadares MG. RESUMO Este trabalho de revisão de literatura tem como objetivo demonstrar a etiologia, os sinais e sintomas, e a conduta fisioterapêutica na polineuropatia diabética. A polineuropatia diabética é uma das manifestações mais comuns da diabetes mellitus e é, potencialmente, a mais debilitante. É uma complicação que afeta cerca de 65% dos portadores de diabete. Um grande número de mecanismos tem papel no desenvolvimento da polineuropatia diabética, como os metabólicos, vasculares, auto-imunes, além de deficiências neuro-hormonais e fatores de crescimento. Os sintomas irão depender e variar conforme o tipo de complicação e quais os nervos afetados. De forma geral, podemos classificar os sintomas em autonômicos, focal e periféricos. Os sinais mais característicos da presença da polineuropatia são a hipoestesia, parestesia e anestesia nos pés, diminuição da propriocepção, atrofias musculares, déficit de equilíbrio e diminuição de amplitude de movimento. As condutas fisioterapêuticas mais citadas nas literaturas tem como objetivo: redução do quadro álgico, manutenção e ganho de amplitude de movimento, fortalecimento muscular, treino de marcha, treino funcional, exercícios de propriocepção, coordenação e equilíbrio. Palavras-chave: Fisioterapia. Polineuropatia diabética. Diabetes Mellitus. ABSTRACT The object of revision of literature, is to demonstrate the etiology, the signs, symptoms, and physiotherapy conduct in diabetic polyneuropathy. Diabetic polyneuropathy is one of diabetic and potentially the most debilitating. It s a complication that affects close to 65% carriers of diabetic. The greatest number of mechanism is due to the development of diabetic polyneuropathy, with the metabolic, vasculars, autoimmune besides neurohormone and growth facter. The symptoms depends and varies, canferming to the types of complication in which the nerves are affected. In general, we can classify the symptons in autonomous, focal and periferics. The signs that are most characterized in the presence of polyneuropathy are nypothesis, parenthesis and anesthesia of the foot; decreasing of propriception, muscular atrophy, deficit of equilibrium, and decreasing of amplitude of the movement. The physiotherapy conducts most cited in the literatures, has a common objective: reduction of pain, maintenance, and gain of amplitude of the movement, muscular strengthening, gait training, functional training, exercise of propriception, coorclination, and equilibrium. Key Words: Physiotherapy. Diabetic polyneuropathy. Diabetes Mellitus.

2 2 1.0 INTRODUÇÃO O Diabetes Mellitus (DM) é um grupo heterogêneo de distúrbios caracterizados por elevação da glicose sangüínea, resultante de uma diminuição da capacidade corpórea em responder à insulina e/ou de uma redução ou até ausência da insulina produzida pelas células ß-pancreáticas, levando a alterações no metabolismo de carboidratos, gorduras e proteínas (FREGONESI et al., 2004). Nas sociedades modernas, o DM se caracteriza por ser uma doença de alta prevalência (ROCHA, 2000). Segundo a American Diabetes Association (2008) há 23,6 milhões de pessoas nos Estados unidos, ou 8% da população, que tem diabetes. A prevalência total de diabetes aumentou 13,5% entre 2005 e 2007 (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2008). Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (2002), em um estudo realizado no último censo em nove capitais brasileiras, na população de 30 a 69 anos, o DM acomete cerca de 7,6% da população. Desses, aproximadamente metade desconhece o diagnóstico e 1/4 dos diagnosticados não faz qualquer tipo de tratamento. O diabetes crônico, com a glicemia sempre elevada, pode causar graves danos aos nervos, e ser uma das piores complicações do diabetes, pois causa muita dor, desconforto e incapacidade (MELO-SOUZA, 2000). A polineuropatia diabética, que provavelmente representa uma das maiores complicações do DM (AFZAAL et al., 2002), foi primeiramente descrita por Rollo no final do século XVIII (SILVA & TEIXEIRA, 1999), porém, apenas em meados do século XIX passou a ser vista como uma conseqüência e não uma causa do diabetes (AFZAAL et al., 2002). A polineuropatia diabética é uma das manifestações mais comuns da diabetes e é, potencialmente, a mais debilitante. É uma complicação que afeta cerca de 65% dos portadores de diabete. Como muitos pacientes são assintomáticos, ela os coloca de maneira silenciosa e insidiosa em alto risco para complicações severas, que incluem ulceração dos membros inferiores, gangrena, amputações, disfunção sexual e morte súbita por arritmia cardíaca (GAGLIARDI, 2003). Ainda não foram inteiramente definidos os mecanismos patogênicos precisos responsáveis pelas diferentes manifestações da polineuropatia diabética. Existem várias teorias de mecanismos que contribuem para a sua patogênese. Esses incluem comprometimento metabólico direto, isquemia, atividade oxidativa e perda de sustentação neurotrófica (GAGLIARDI, 2003). 1.1 JUSTIFICATIVA O que justifica a escolha deste tema neste estudo de revisão bibliográfica é a alta prevalência da diabetes mellitus e o seu alto índice de complicações, no qual a mais debilitante é a polineuropatia. 1.2 OBJETIVO Revisar literaturas com o intuito de apontar a etiologia, sinais e sintomas e as condutas fisioterapêuticas da polineuropatia diabética. 2.0 METODOLOGIA Para realização desse estudo de revisão, foram selecionados artigos publicados em

3 3 periódicos indexados nas bases de dados da Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), consultada por meio do site da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) da Biblioteca Regional de Medicina (BIREME), Medline (Literatura Internacional em Ciências da Saúde) e biblioteca da UNIVALE (Universidade Vale do Rio Doce), publicados em inglês e português, que tratassem especificamente da polineuropatia diabética, enfatizando os seguintes aspectos: etiologia, sinais e sintomas e o tratamento fisioterapêutico. 3.0 RESULTADOS 3.1 ETIOLOGIA DA POLINEUROPATIA DIABÉTICA A Polineuropatia diabética é uma das principais complicações que aparece com o tempo de evolução crônica do diabetes mellitus (PARTANEN et al.,1995). Refere-se a um grupo de doenças que afetam todos os tipos de nervos. Consiste em um processo patológico insidioso e progressivo, na qual a severidade não está diretamente representada nos sinais e sintomas desenvolvidos pelos pacientes (BRITLAND et al., 1990), e sim da gravidade, distribuição e funções comprometidas (ROWLAND, 2002). A Polineuropatia diabética, no sentido mais amplo, abrange um largo espectro de anormalidades, afetando componentes do sistema nervoso periférico e autonômico. As anormalidades neurológicas ocorrem tanto no diabetes tipo 1 quanto no tipo 2, assim como em formas de diabetes adquiridas. A polineuropatia diabética não é uma entidade única simples, mas sim um conjunto de síndromes com variadas manifestações clínicas ou subclínicas. Para fins práticos, é possível classificar a neuropatia diabética em somática (autonômica), focal (mononeurites e síndromes compressivas) e periférica (polineuropatias simétricas distais, acometimento de grandes fibras e acometimento de pequenas fibras) (GAGLIARDI, 2003; KOTTKE & LEHMAN, 1994). A polineuropatia diabética afeta os nervos por todo o corpo, a somática autonômica afeta a inervação do coração, sistema digestivo, aparelho urinário, órgãos sexuais e glândulas sebáceas (figura 1). A focal afeta os olhos, orelhas, músculos da face e coxas. Já a polineuropatia periférica afeta coxas quadris, nádegas, pés e seus dedos, mãos e braços (figura 2), e a severidade de cada uma delas tem relação com o acometimento nervoso, se acometeu grandes fibras ou pequenas fibras (MUSCLE & NERVE, 2004). Figura 1- Polineuropatia Autonômica

4 4 Fonte: MUSCLE & NERVE, Figura 2- Polineuropatia Periférica Fonte: MUSCLE & NERVE, Um grande número de mecanismos tem papel no desenvolvimento da Polineuropatia diabética, como os metabólicos, vasculares, auto-imunes, além de deficiências neuro-hormonais e fatores de crescimento. Entretanto, a hiperglicemia persistente parece ser o fator causal primário mais importante com base na hipótese metabólica (GAGLIARDI,2003). 3.2 SINAIS E SINTOMAS DA POLINEUROPATIA DIABÉTICA Com a Polineuropatia diabética, os nervos podem ficar incapazes de emitir as mensagens, emití-las na hora errada ou muito lentamente. (KOTTKE & LEHMAN, 1994). Os sintomas da polineuropatia dependem de quais nervos e quais partes do corpo são afetadas (CLIQUE SAÚDE, 2006). A polineuropatia autonômica pode afetar os nervos do sistema cardiovascular, miccção, resposta sexual e digestão. No sistema cardiovascular, a polineuropatia autonômica interfere nos impulsos nervosos provocando hipotensão ortostática e alterando as percepções da angina (SCHAAN et al., 1997). Na micção, os danos nos nervos podem impedir a bexiga de esvaziar completamente assim bactérias crescem mais facilmente na área urinária (bexiga e rins). Na resposta sexual, ocorrem problemas circulatórios em homens e mulheres, o homem pode não ter ereções ou alcançar o orgasmo sem ejacular (VINIK, 1999). Na digestão, os danos nos nervos podem trazer ao estômago uma desordem chamada estase gástrica (DYCK et al., 1993). A polineuropatia focal é um dano que ocorre em um nervo que controla um músculo específico, geralmente resultando em dor forte. Alguns dos sintomas da polineuropatia focal incluem: visão duplicada ou dificuldade em focalizar, dor atrás dos olhos, paralisia em um lado da face, dor forte na região lombar ou na pelve, dor na região anterior da coxa, dor na parte externa da tíbia ou na região medial do pé, fraqueza repentina do tornozelo, conhecida como "pé caído", dor no tórax ou abdominal semelhante a um infarto ou apendicite (PORTAL DIABETES, 2008). A polineuropatia periférica danifica os nervos dos membros superiores e inferiores, especialmente dos pés. Os nervos de ambos os lados do corpo são afetados, causando perda progressiva da sensibilidade vibratória, dolorosa, térmica e tátil. Sintomas comuns deste tipo de polineuropatia são: parestesia ou hipoestesia à temperatura, formigamento, queimação, dores

5 5 agudas ou câimbras, hiperestesia, perda de equilíbrio, coordenação e diminuição de propriocepção (PFEIFER et al., 1993). Os membros inferiores são os primeiros a serem afetados, uma vez que neles se localizam os nervos mais longos, posteriormente os mais afetados são os membros superiores (SINTOMAS DO DIABETES, 2006). Na polineuropatia, deve-se procurar um conjunto de sinais como: diminuição da sensibilidade no pé, alteração da sensibilidade ou perda total de sensibilidade no pé, diminuição da propriocepção, atrofias musculares e das almofadas plantares, temperatura do pé aumentada, deformações nas unhas (onicogrifose, onicocriptose e onicomicose), zonas avermelhadas e/ou maceração da pele, deformações nos dedos (dedos em forma de martelo ou garra) e no pé (pé de charcot; lesões e/ou fissuras no espaços interdigitais; calosidades na planta do pé, entre os dedos ou a nível do hallux; flictenas; úlceras na face plantar e calcanhar) (SMELTEZER et al., 2008). 3.3 TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DA POLINEUROPATIA DIABÉTICA O tratamento das neuropatias diabéticas é dirigido para o controle da hiperglicemia e supressão sintomática da dor (GAGLIARDI, 2003). O tratamento sintomático das polineuropatias consiste de medidas gerais de apoio, melhora da dor e fisioterapia. A fisioterapia inclui o movimento passivo de todas as articulações, exercício de treinamento muscular, pacientes com hipotensão postural devem ser instruídos a levantarem-se gradualmente, usa-se meias elásticas para impedir o acúmulo de sangue nas nos membros inferiores (ROWLAND, 2002). Diante do quadro motor apresentado é preciso evitar contraturas com alongamentos e orientações posturais, a amplitude de movimento (ADM) articular deve ser mantida através de mobilizações para que os receptores articulares não inativem e nem haja bloqueios, os movimentos ativos (livres ou resistidos) devem ser realizados globalmente e, principalmente nos membros inferiores, para manter o trofismo e evitar a trombose venosa profunda. Caso o paciente não consiga fazer movimentos ativos, a mobilização deve ser passiva. O uso de talas apropriadas e que não atrapalhem a função podem ser adotadas para manter o posicionamento adequado de determinados segmentos. Lançar mão do uso de técnicas para tratar as alterações sensitivas. O principal motivo é manter ou promover o máximo de função possível (FREDERIC & JUSTUS, 1994). Smith (1997) baseia-se o tratamento fisioterapêutico em melhora da motricidade, exercícios de coordenação e equilíbrio, aumento e manutenção de ADM, melhora da função muscular, propriocepção e marcha. O`Sullivan & Schimitz (2004), descreve como objetivo, manter e promover o máximo de função possível, evitar contraturas com alongamentos e orientações posturais, manutenção da amplitude articular deve ser realizada através da cinesioterapia passiva, ativa, ativa assistida, resistida e mobilizações. Desta forma as articulações se mantém preservadas, prevenindo encurtamentos musculares e a hipotrofia. O posicionamento adequado dos segmentos é viável desde que não atrapalhe a função, podendo utilizar talas e órteses. Exercícios para propriocepção;

6 6 treino de marcha; com o uso de um espelho, trabalhar o esquema corporal. 4.0 CONCLUSÃO A polineuropatia diabética tem sua etiologia esclarecida na diabetes mellitus, mas a severidade ao contrário do que se pensava não esta ligada aos sinais e sintomas e sim na gravidade, distribuição e funções acometidas. Os principais sinais e sintomas encontrados na polineuropatia são a hipoestesia, parestesia, anestesia, diminuição da propriocepção; atrofias musculares, perdas progressivas da sensibilidade vibratória, dolorosa, térmica e tátil. Diante das condutas fisioterapêuticas propostas, houve uma concordância em abolir a dor, manter e ganhar ADM, fortalecimento muscular, treino de equilíbrio e melhora da coordenação motora, propriocepção e função. REFÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AFZAAL, S.; SING, M.; SALEEM, I. et al. Aetiopathogenesis and management of neuropathy. J. Assoc. Physicians Índia, v. 50, n. 5, p , AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Basic diabetes information Disponível em: <http://www.diabetes.org>. Acesso em: 06 mar BRITLAND, S.T.; YOUNG, R.J.; SHARMA, A.K. et al. Association of painful and painless polyneuropathy with different patterns of nerve fiber degeneration and regeneration. Diabetes, n.39, p , CLIQUE SAÚDE. Publicado: 27 Nov Disponível em: <http://www.cliquesaude.com.br/neuropatiadiabetic a>acessado em 28 Abr DYCK, P.; KRATZ, K.; KARNES, M. et al. The prevalence by staged severity of various types of diabetic neuropathy, retinopathy, and nephropathy in a population-based cohort: the Rochester Diabetic Neuropathy study. Neurology, n.43, p , FREDERIC, J.K.; JUSTUS, F.L. Tratado de Medicina Física e Reabilitação de Krusen. São Paulo: Manole, FREGONESI, C.E.P.T.; FARIA, C.R.S.; MOLINARI, S.L. et al. Etiopatogenia da neuropatia diabética. Arq. Ciênc. Saúde Unipar, Umuarama, n. 8, p , GAGLIARDI, A.R.T. Neuropatia diabética periférica. Revista Diabetes Clínica, p.67-74, KOTTKE, F. J. e LEHMAN, J.F. Tratado de Medicina Física e Reabilitação de Krusen. São Paulo: Manole, MUSCLE & NERVE. Publicado: 13 Out disponível em: <http://www3.interscience.wiley.com/journal/ /abstract.> Acessado em 19 mar MELO-SOUZA, S.E. Tratamento de Doenças Neurológicas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, O SULLIVAN, S. B.; SCHMITZ, T. J. Fisioterapia Avaliação e Tratamento. São Paulo: Manole, PARTANEN, J.; NISKANEN, L.; LEHTINEN, J. et al. Natural history of peripheral neuropathy in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. N Eng J Med, n.333, p.89-94, PFEIFER, A.; ROSS, R.; SCHRAGE, P. et al. A highly successful and novel model for treatment of chronic painful diabetic peripheral neuropathy. Diabetes Care, n16, p , PORTAL DIABETES. Publicado: 24 Abril Disponível em: <http://www.portaldiabetes.com.br/conteudocomple to.asp?idconteudo=4715.> Acessado em 29 Abril ROCHA, J. L. L. Diabetes Mellitus e infecção: terapêutica em diabetes. Boletim Médico do Centro B-D de Educação em Diabetes, v. 5, n.27, p. 1-8, 2000.

7 7 ROWLAND, L. P. Merrit Tratado de Neurologia. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, SCHAAN, B.; MAEDA, C.Y.; TIMM, H.B. et al. Time course of changes in heart rate and blood pressure variability in rat with streptozotocininduced diabetes treated with insulin. Braz J Med Biol Res, n.30, p , SILVA, C. B.; TEIXEIRA, M. J. Neuropatia diabética. Rev. Med., São Paulo, v. 78, p , SINTOMAS DO DIABETES. Publicado: 12 Nov Disponível em: <http://www.conteudoglobal.com/saude/diabetes/in dex.asp?action=sintomas_diabetes&nome=sintom as+da+diabetes.> Acessado em 19 mar SMELTZER, S.; BARE, A.; GOGIA, T. et al. Neuropatia diabética. Publicado em: 21 julho, Disponível em: <http://pt.shvoong.com/medicine-andhealth/pathology/ neuropatiadiab%c3%a9tica/>. Acesso em : 09 mar, SMITH, L.K. Cinesiologia Clinica de Bruston. São Paulo: Manole, SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Estatísticas do diabetes no Brasil Disponível em: <http://www.diabetes.org.br>. Acesso em: 9 out VINIK, A.I. Diagnosis and management of diabetic neuropathy. Clinics in Geriatric Medicine, n.51, p , 1999.

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