Médica do Departamento de Obstetrícia da Unifesp São Paulo (SP), Brasil 5

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1 revisão Episiotomia: revendo conceitos Episiotomy: concepts review Miriam Raquel Diniz Zanetti 1 Carla Dellabarba Petricelli 2 Sandra Maria Alexandre 3 Maria Regina Torloni 4 Mary Uchyiama Nakamura 3 Nelson Sass 5 Palavras-chave Episiotomia Parto normal Soalho pélvico Keywords Episiotomy Natural childbirth Pelvic floor Resumo A episiotomia ainda é o procedimento cirúrgico mais utilizado em obstetrícia. Seu uso rotineiro pode levar a uma série de complicações, dentre as quais se destacam: infecção, hematoma, rotura de períneo de 3º e 4º graus, dispareunia e lesão do nervo pudendo. Este artigo é uma revisão de literatura que aborda o histórico, as indicações, as complicações, os motivos que ainda incentivam sua prática rotineira e os custos envolvidos na episiotomia. Foram utilizadas as bases de dados da Medline, Lilacs, Pubmed e Biblioteca Cochrane. Embora as evidências científicas indiquem que o uso restrito da episiotomia deva ser incorporado em todos os serviços, na América Latina verificamos que sua utilização é muito elevada, podendo atingir taxas de até 90%. Sugerimos que as instituições hospitalares realizem treinamentos e atualizações acerca das diretrizes baseadas em evidências na obstetrícia. Abstract Episiotomy is still the most widely used surgical procedure in obstetrician. Its frequent use may cause complications such as infection, 3rd and 4th grades of perineal lacerations, dyspaurenia and pudendal nerve injury. This paper is a literature review that comprises history, indications, complications, reasons that encourage the routine practice and costs implicated in episiotomy. Medline, Lilacs, Pubmed and Cochrane Library were used as databases. Athough evidences suggest that restrictive use of episiotomy may be part of obstetrical care, in the Latin America its use is very common and may reach rates of up to 90%. It is suggested that hospital institutions should provide updating about obstetrics evidence based guidelines. 1 Fisioterapeuta; coordenadora do Curso de Especialização de Fisioterapia no Ciclo Gravídico Puerperal da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) São Paulo (SP), Brasil; docente e supervisora de estágio de Fisioterapia em Ginecologia e Obstetrícia do Centro Universitário FIEO (Unifieo) Osasco (SP), Brasil 2 Fisioterapeuta; supervisora de estágio do Curso de Especialização de Fisioterapia no Ciclo Gravídico Puerperal da Unifesp São Paulo (SP), Brasil; Docente do curso de Fisioterapia da Disciplina de Obstetrícia do Centro Universitário Padre Anchieta (UniAnchieta) Jundiaí (SP), Brasil 3 Professor adjunto do Departamento de Obstétrica da Unifesp; Coordenadora do Curso de Especialização de Fisioterapia no Ciclo Gravídico Puerperal da Unifesp São Paulo (SP), Brasil 4 Médica do Departamento de Obstetrícia da Unifesp São Paulo (SP), Brasil 5 Professor-associado Doutor do Departamento de Obstetrícia da Unifesp São Paulo (SP), Brasil

2 Zanetti MRD, Petricelli CD, Alexandre SM, Torloni MR, Nakamura MU, Sass N Introdução Episiotomia é um procedimento cirúrgico usado em obstetrícia para aumentar a abertura vaginal com uma incisão no períneo ao final do segundo estágio do parto vaginal. É realizado com tesoura ou bisturi e necessita de sutura. Embora a episiotomia tenha se tornado o procedimento cirúrgico mais comum do mundo, foi introduzida sem muita evidência científica sobre sua efetividade. Por isso, mundialmente, há uma intenção de torná-la um procedimento restrito e não mais rotineiro. Com o intuito de apresentar uma atualização sobre a freqüência, riscos e benefícios da episiotomia, foi realizada uma revisão da literatura com artigos encontrados nas bases de dados Medline, Pubmed e Lilacs, na Biblioteca Cochrane e livros na Biblac (Universidade Federal de São Paulo). As buscas bibliográficas foram realizadas privilegiando-se os últimos oito anos (2000 a 2008), porém oito artigos/livros científicos publicados anteriormente a esse período foram utilizados por serem de grande relevância para a elaboração do texto. Foram encontrados centenas de artigos, mas considerando que existe um limite de referência da revista, foram selecionados 22 deles e dois capítulos de livro. As palavras-chave para busca dos artigos foram: episiotomia e frequência ; episiotomia e riscos/complicações ; episiotomia e indicações ; episiotomia e prevenção. Levando em consideração que em estudo desenvolvido por Sleep, na Inglaterra, foi encontrada taxa de episiotomia de 10% sem prejuízo materno ou fetal, a Organização Mundial de Saúde (OMS) sugeriu que essa taxa deveria ser uma boa referência. 1 Apesar da sugestão da OMS, outros autores dizem que a taxa ideal é de 15% e não mais de 30%. 2 Percebe-se que não há consenso em relação à sua taxa ideal de utilização e por isso ainda é tão variável entre os países (Tabela 1). Provavelmente esse fato é justificado porque existem diferenças não só culturais ou de formação profissional, mas também anatômicas (pélvicas e perineais). Tabela 1 - Taxas de episiotomia na assistência ao parto em diversos países dispostas em ordem cronológica. País Ano Taxa de episiotomia (%) Argentina Brasil ,2 França EUA ,6 Japão ,1 Suécia (Upsala) Itália (Perugia) Etiópia ,2 França Israel ,6 Howard et al., estudando 176 mulheres negras e brancas, verificaram que as negras têm menos necessidade da utilização da episiotomia (26,9 versus 37,9%), com muito menos laceração. Portanto, provavelmente em países que existe grande miscigenação, como o Brasil, talvez a recomendação da taxa de utilização deva ser diferente da encontrada na Inglaterra. 10 Quando a episiotomia é indicada? Segundo a OMS (1996), a episiotomia é uma operação ampliadora para acelerar o desprendimento diante de sofrimento fetal, progressão insuficiente do parto e iminência de laceração de 3º grau (incluindo mulheres que tiveram laceração de 3º grau em parto anterior). 11 Já Guariento e Delascio referem que essa cirurgia ampliadora está indicada também para se evitar a compressão prolongada da cabeça, particularmente em prematuros, o que favorece o trauma craniano. Referem, também, que não é só para a cabeça primeira que se praticará a episiotomia, senão também para derradeira, de acordo com o obstáculo à respectiva desenvolução. Observam-se, ainda, muitos outros motivos alegados para se realizar a episiotomia. 12 Rezende ainda considera esse procedimento indispensável nas primiparturientes e nas multíparas que já foram episiotomizadas. 13 Um levantamento realizado em 2003 em hospitais de onze países (Argentina, Brasil, Bolívia, Chile, República Democrática do Congo, Equador, Índia, Tibet, Uruguai, Venezuela e Zâmbia), revelou que a taxa de episiotomia foi superior a 90% entre as nulíparas. 14 Outro estudo realizado em Hospital Universitário em São Paulo, em 2000, mostrou que os principais critérios para indicação da episiotomia foram, respectivamente: rigidez perineal (28,7%), primiparidade (23,7%), feto macrossômico (11,9%) e prematuridade (10,2%). Alguns outros critérios que chamaram a atenção foram: o períneo íntegro (6,8%) e, entre os menos frequentes, a iminência de rotura (3,4%). 15 Outros autores ainda citam que alguns médicos não acreditam na elasticidade do períneo, preferindo realizar a incisão. Isso sem contar aqueles que não conseguem abandonar a prática que lhes foi ensinada durante a formação universitária, a que estão acostumados. 16 Uma das principais indicações para a realização da episiotomia é a iminência de laceração de 3 o e 4 o graus (lesões que afetam esfíncter externo do ânus e mucosa retal respectivamente) - estado de rigidez perineal que causa lacerações se não for realizada a episiotomia. 368 FEMINA Julho 2009 vol 37 nº 7

3 Episiotomia: revendo conceitos Podemos observar que essa indicação é subjetiva, já que ainda não existem instrumentos que mensurem a elasticidade perineal. Portanto, como afirmar que a rigidez perineal de determinada paciente pode acarretar laceração de 3º grau e não de 2º? Mesmo optando-se por esse procedimento, os riscos de laceração de 3º e 4º graus são significativos. Um estudo realizado na Universidade de Miami mostrou que 36% dos partos vaginais necessitaram de episiotomia e, desses, a incisão mediana foi associada a 6,6% e a incisão mediolateral a 4,6% de laceração severa. 17 Embora as indicações e vantagens da episiotomia não sejam consenso, as complicações desse procedimento são amplamente divulgadas (Quadro 1). Já os riscos associados são, entre outros, a extensão da lesão, hemorragia significativa, dor no pós-parto, edema, infecções, dispareunia e, embora rara, a endometriose da episiorrafia. De certa forma, estudos vêm demonstrando a diminuição dessa prática. Na Universidade da Califórnia, entre 1974 e 1994, houve uma redução na episiotomia de 86,8 para 10,4% associada a uma redução de 53% de laceração de 4º grau e um aumento da taxa de períneo íntegro (10,3 para 26,5%). Isso só foi possível devido a uma análise criteriosa sobre a real necessidade de realização desse procedimento. 18 Custos envolvidos na episiotomia Em revisão sistemática da Cochrane (2008), compararam-se os gastos econômicos com a realização da episiotomia seletiva ou rotineira em dois países latino-americanos. Apontou-se uma economia entre US$ 6,50 e 12,50 em cada parto vaginal sem episiotomia realizado no setor público. Esse custo está relacionado apenas aos materiais de sutura. Num país como a Venezuela, com nascimentos por ano, sendo que 97% deles ocorrem no setor público, a economia seria entre US$ 3,5 e 7 milhões. A mesma estimativa foi feita em relação ao Brasil, que economizaria de US$ 15 a 30 milhões. 19 Considerações sobre a elasticidade muscular No que diz respeito aos aspectos relacionados à possível proteção da musculatura do assoalho pélvico com a episiotomia, merecem destaque as seguintes ponderações: o assoalho pélvico é formado pelo diafragma pélvico e urogenital, composto de músculos estriados esqueléticos que possuem algumas propriedades importantes (como a contratilidade e a elasticidade). Algumas terapêuticas como o alongamento e a massagem perineal podem conduzir ao aumento da elasticidade muscular. Quadro 1 - Riscos da episiotomia Infecção Hematoma Rotura do períneo de 3º e 4º graus Celulite Deiscência Abcesso Incontinência de gases e fezes Fístula retovaginal Lesão do nervo pudendo Fasceíte necrosante Morte Além disso, existe o componente genético que torna algumas pessoas mais flexíveis do que outras. Numa revisão sistemática da Cochrane realizada em 2008, três estudos foram analisados envolvendo mulheres divididas entre aquelas que realizaram massagem perineal e Grupo Controle (nada orientado referente à massagem). A massagem perineal foi realizada introduzindo-se um ou dois dedos numa profundidade de 3 a 4 cm na vagina e, em seguida, eram realizados movimentos de dentro para fora e látero-lateralmente, durante cinco a dez minutos diariamente. Concluíram que a massagem diminuiu a necessidade da realização da episiotomia (especialmente nas nulíparas) e que todas as mulheres deveriam ser orientadas quanto ao uso dessa técnica. 20 A deformação de um músculo, ao ser alongado, pode ser classificada como elástica, ou seja, ocorre retorno ao seu comprimento inicial ou plástica (deformação permanente). As variáveis que definem o tipo de deformação muscular são a força utilizada e o tempo que dura essa força. Quanto menor a força e maior a sua duração ao distendê-lo, maior a chance de haver deformação plástica. Transferindo esse entendimento básico muscular para o segundo período do parto, podemos considerar que as mulheres que realizam alongamento perineal prévio podem ter mais elasticidade. Além disso, a função muscular pós-parto será melhor se houver a deformação elástica e não a plástica, necessitando, então, de período expulsivo não prolongado. Porém, com relação aos nervos periféricos, pouco se sabe sobre seus limites de alongamento. Existem evidências que indicam que sua amplitude elástica está entre 6 a 20%, mas podem ter essa elasticidade comprometida por aderências e tecido cicatricial, trauma e suturas. Os vasos sanguíneos e nervos periféricos também são capazes de alongamento. Aplicações de força aos vasos sanguíneos resultam em fluxo sanguíneo diminuído. O alongamento excessivo dos nervos prejudica sua função e pode resultar em deficiência mecânica. Três fatores protegem os nervos periféricos da defor- FEMINA Julho 2009 vol 37 nº 7 369

4 Zanetti MRD, Petricelli CD, Alexandre SM, Torloni MR, Nakamura MU, Sass N mação física através do alongamento: frouxidão, a trajetória e a elasticidade do nervo. A episiotomia é realmente benéfica para o assoalho pélvico? Alguns autores citam que as lacerações de 1º e 2º graus trazem menos malefícios à função do assoalho pélvico do que a episiotomia. Isso pode ser explicado pela fisiologia do reparo tecidual. Após uma lesão muscular como, por exemplo, a episiotomia, pode ocorrer a regeneração tecidual (substituição das células lesadas por outras do mesmo tipo) ou ainda a fibrose (substituição das células musculares por tecido conjuntivo). Ao ocorrer a fibrose no processo de reparação após a episiotomia, a função da musculatura do assoalho pélvico pode ficar prejudicada. Apesar de a grande maioria das lesões do músculo esquelético se recuperarem sem formação de fibrose que leve à disfunção muscular, a proliferação de miofibroblastos pode ser excessiva em traumas maiores ou recidivos (como repetidas episiotomias), resultando na formação do tecido cicatricial denso que restringe a regeneração das miofibrilas. Com isso, o músculo lacerado pode restaurar uma função satisfatória, mas sua recuperação não é completa. Logicamente, no processo de regeneração, a episiotomia terá um impacto menor que uma laceração de 3º e 4º graus. Porém, diversos estudos que compararam o uso rotineiro e seletivo da episiotomia, não encontraram aumento na ocorrência dessas lacerações importantes (Quadro 2). Numa revisão sistemática da Cochrane feita em 2008, incluindo seis estudos que compararam os desfechos entre o uso rotineiro e o seletivo da episiotomia, verificou-se que a utilização seletiva envolve menor trauma perineal posterior, menos sutura, menos complicações de cicatrização e mais trauma perineal anterior. Além disso, não houve diferença entre os grupos com relação a traumas vaginais e perineais severos, dispareunia e incontinência urinária. Por isso, a conclusão dos revisores foi que o uso restrito da episiotomia parece apresentar maior benefício do que o seu uso rotineiro. 19 Conclusão e recomendações para a prática Embora todas as evidências indiquem que o uso restritivo da episiotomia deva ser incorporado em todos os serviços, verificou-se, principalmente na América Latina, que a sua utilização é muito elevada, podendo atingir uma frequência de até 90%. Apesar de suas indicações serem muitas vezes subjetivas, é importante salientar que a primiparidade e a prematuridade não são indicações. Devemos considerar que a musculatura do assoalho pélvico também tem grande capacidade de distensão e que existe diferença dessa propriedade de uma parturiente para outra, o que determina a importância de avaliação minuciosa. Um preparo, durante a gestação, da musculatura do assoalho pélvico, incluindo massagem e exercícios específicos, poderia aumentar sua capacidade de distensão. Já que existem poucas contraindicações ou efeitos colaterais, a massagem perineal deveria ser ensinada à todas as gestantes. Cabe ressaltar que a episiotomia é um dos poucos procedimentos que são feitos sem consentimento da parturiente. Esse fato também deve ser levado em consideração, pois o procedimento pode acarretar alterações cicatriciais além das outras complicações para o resto da vida. Assim, acreditamos que a decisão para a realização do procedimento deva ser compartilhada com a paciente, exceto em condições em que seus benefícios justifiquem amplamente sua realização. Sugerimos que instituições hospitalares realizem treinamentos e atualizações acerca das diretrizes baseadas em evidências na obstetrícia. Althabe et al., que realizaram essas iniciativas em hospitais no Uruguai e Argentina, conseguiram reduzir significativamente a frequência dessa intervenção. 24 Quadro 2 - Ocorrência de lacerações perineais de 3º e 4º graus de acordo com a realização da episiotomia em diversos estudos. Literatura Número total de participantes Grupo n Períneo intacto (%) Episiotomia (%) 3º e 4º graus (%) Sleep Uso rotineiro ,3 51,4 0,2 Uso seletivo ,9 10,2 0,8 Klein et al Uso rotineiro ,6 93,7 7,4 Uso seletivo ,2 43,8 7,7 Argentine Episiotomy Trial Uso rotineiro ** 82,6 1,5 Collaborative Group 2 Uso seletivo ** 30,1 1,1 Eltorkey e Nuaim Uso rotineiro 100 7,0 83,0 0,0 Uso seletivo ,0 53,0 0,0 Dannecker Uso rotineiro 76 10,0 76,7 8,3 Uso seletivo 70 28,6 40,8 4,1 ** Dados insuficientes 370 FEMINA Julho 2009 vol 37 nº 7

5 Episiotomia: revendo conceitos Leituras suplementares 1. Sleep J, Grant A, Garcia J, Elbourne D, Spencer J, Chalmers I. West Berkshire perineal management trial. Br Med J (Clin Rest Ed). 1984;8(289): Argentine Episiotomy Trial Collaborative Group. Routine vs selective episiotomy: a randomized controlled trial. Lancet. 1993;342(8886-7): Chacham AL, Diniz SG. The cut above and the cut below : the abuse of caesareans and episiotomy in São Paulo, Brazil. Reprod Health Matters. 2004;12(23): Vendittelli F, Gallot D. [What are the epidemiologic data in regard to episiotomy?] J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2006;35(1 suppl):1s Weber AM, Meyn L. Episiotomy use in the United States, Obstet and Gynecol. 2002;100(6): Nakai A, Yoshida A, Yamaguchi S, Kawabata I, Hayashi M, Yokota A, et al. Incidence and risk factors for severe perineal lacerations after vaginal delivery in Japanese patients. Arch Gynecol Obstet. 2006;274(4): Alran S, Sibony O, Oury JF, Luton D, Blot P. Differences in management and results in term-delivery in nine European referral hospitals: descriptive study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002;103(1): Kiros K, Lakew Z. Magnitude of episiotomy in a teaching hospital in Addis Ababa, Ethiopia. Ethiop Med J. 2006;44(3): Lowenstein L, Haddad L, Itskovitz-Eldor J, Sabo E, Jakobi P. [Episiotomy as a risk factor for early perineal trauma]. Harefuah. 2005;144(6): Howard D, Davies PS, Delancey JO, Small Y. Differences in perineal lacerations in black and white primiparas. Obstet Gynecol. 2000;96(4): World Health Organization. Classification of practices in normal birth. In: Care in normal birth: a practical guide. Geneva, p (WHO Technical Report Series FRH/MSM/96.24) 12. Delascio D, Guariento A, Briquet R. Obstetrícia normal. 2. Ed. São Paulo: São Paulo; p Rezende J. O parto: estudo clínico e assistência. In: Rezende J. Obstetrícia. 10ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; p Kropp N, Hartwell T, Althabe F. Episiotomy rates from eleven developing countries. Int. J Gynaecol Obstet. 2005;91(2): Oliveira SMJV, Miquilini EC. Freqüência e critérios para indicar a episiotomia. Rev Esc Enferm USP. 2005;39(3): Mattar R, Aquino MMA, Mesquita MRS. A prática da episiotomia no Brasil. Rev Bras Ginecol Obstet. 2007;29(1): Angiolli R, Gómez-Marín O, Cantuaria G, O SullivAN MJ. Severe perineal lacerations during vaginal delivery: The University of Miami experience. Am J Obstet Gynecol. 2000;182(5): Bansal RK, Tan WM, Ecker JL, Bishop JT, Kilpatrick SJ. Is there a benefit to episiotomy at spontaneous vaginal delivery? A natural experiement. Am J Obstet Gynecol. 1996;175(4 pt 5): Carroli G, Belizan J. Episiotomy for vaginal birth (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, Oxford: Update Software. 20. Beckmann MM, Garret AJ. Antenatal perineal massage for reducing perineal trauma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, Oxford: Update Software. 21. Klein MC, Gauthier RJ, Jorgensen SH, Robbins JM, Kaczorwski J, Johnson B, et al. Does episiotomy prevent perineal trauma and pelvic floor relaxation? Online J Curr Clin Trials. 1992; Doc Dannecker C. Hillemanns P, Strauss A, Hasbargen U, Heep H, Anthuber C. Episiotomy and perineal tears presumed to be imminent: randomized controlled trial. Acta Obstet Gynecol Scand. 2004;83(4): Eltorkey MM, Nuaim MA. Episiotomy, elective or selective: a report of a random allocation trial. J. Obstet Gynaecol. 1994;14(5): Althabe F, Buekens P, Bergel E. Belizan JM, Campbell MK, Moss N, et al. A behavioral intervention to improve obstetrical care. The New England Journal of Medicine 2008;358(18): FEMINA Julho 2009 vol 37 nº 7 371