2º CONGRESSO BRASILEIRO DE POLÍTICA, PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE UNIVERSALIDADE, IGUALDADE E INTEGRALIDADE DA SAÚDE: UM PROJETO POSSÍVEL

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1 2º CONGRESSO BRASILEIRO DE POLÍTICA, PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE UNIVERSALIDADE, IGUALDADE E INTEGRALIDADE DA SAÚDE: UM PROJETO POSSÍVEL Perfil dos usuários e entraves para o acesso no serviço ambulatorial de fisioterapia do SUS de Mogi Guaçu-SP Autores Bernardo Diniz Coutinho Celso Stephan Sérgio Roberto de Lucca DSC/FCM/UNICAMP BELO HORIZONTE

2 Perfil dos usuários e entraves para o acesso no serviço ambulatorial de fisioterapia do SUS de Mogi Guaçu-SP / Profile of users and barriers to access in the otpatient physiotherapy NHS Mogi Guaçu, São Paulo State Caracterização e entraves para o acesso no SUS Palavras-chave: perfil de saúde, acesso aos serviços de saúde, atenção secundária, fisioterapia, sistema único de saúde. INTRODUÇÃO Este estudo foi realizado no Ambulatório de Fisioterapia do Hospital Municipal Dr. Tabajara Ramos (HMTR), um hospital geral de média complexidade e de natureza autárquica do município de Mogi Guaçu - SP (1). Este município está localizado na região leste do estado, a 164 Km da cidade de São Paulo, e possui segundo o senso de 2010, uma população residente de habitantes, sendo que 50,4% são homens. A renda mensal per capita dos domicílios particulares na zona urbana foi de R$ 625,00 (2), e o Índice de Desenvolvimento Humano Municipal no ano de 2000 foi igual a 0,813 (3). Segundo dados do SIH/SUS (4) para o período de janeiro de 2011 a janeiro de 2013, as lesões, envenenamentos e algumas outras consequências de causas externas configuraram a quarta maior causa (9,1%) de internação hospitalar. Mogi Guaçu está integrada ao XIV Departamento Regional de Saúde do Estado de São Paulo (5), e a rede de serviços do Sistema Único de Saúde (SUS) do município é 2

3 coordenada pela Secretaria Municipal de Saúde (SMS), sendo composta pelos três níveis de atenção. O nível primário consta com 16 unidades de saúde (6, 7), que ofertam tanto o modelo de atenção Programa Saúde da Família como o tradicional de Unidades Básicas de Saúde, sendo que duas destas unidades localizam-se na zona rural. Segundo dados fornecidos pela SMS (8), em maio de 2013 haviam aproximadamente pessoas cadastradas no Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB). Na Atenção Primária a Saúde (APS) as atividades de prevenção, promoção e assistência em saúde não são desenvolvidas interdisciplinarmente com fisioterapeutas, sendo necessário que a população que precise desta atenção se desloque até o Ambulatório de Fisioterapia do HMTR, que é o único prestador deste serviço na esfera administrativa municipal em convênio com o SUS. A oferta da fisioterapia de uma forma abrangente está centralizada neste ambulatório, sendo ele a referência municipal para o acesso universal da população que necessita deste atendimento. Este modelo de atenção fisioterapêutica centralizado na Atenção Secundária vem vivenciando problemas que foram recentemente abordados nas reuniões do Conselho Municipal de Saúde, como o da demanda reprimida por atendimento decorrente da procura maior que a oferta, da restrição para as vagas de avaliação das morbidades crônicas, dos longos períodos de espera por atendimento e das dificuldades para adesão ao tratamento ambulatorial. JUSTIFICATIVA É desconhecido o perfil sociodemográfico e nosológico dos indivíduos atendidos no setor, como também as morbidades mais frequentes e seus respectivos níveis de complexidade, não se sabendo ao certo quais são os principais entraves para o acesso no 3

4 serviço, e se o atendimento ambulatorial seria o nível da atenção mais adequado do sistema para se prestar o atendimento fisioterapêutico a esta população específica. A realização deste estudo se fez necessária, uma vez que segundo Baquero e Lopez (9), as informações sobre o perfil epidemiológico dos serviços de fisioterapia e a identificação das necessidades e realidades de saúde da população que os utilizam, apesar de ainda serem escassas, são medidas necessárias para se orientar os aspectos administrativos e clínicos da rede, como também para se tomar decisões em matéria de políticas públicas de saúde. OBJETIVOS Objetivo Geral Avaliar o acesso dos utilizadores do serviço ambulatorial de fisioterapia do SUS no município e propor estratégias para resolução dos entraves levantados. Objetivo Específico Conhecer o perfil sociodemográfico e nosológico dos usuários do serviço ambulatorial de fisioterapia; Mapear o local de residência da amostra atendida no serviço ambulatorial de fisioterapia correlacionando-a com a adscrição nas unidades de saúde da Atenção Básica; Identificar os principais entraves para o acesso ao atendimento e os aspectos que possam melhorar a acessibilidade ao serviço e facilitar sua utilização. REFERENCIAL TEÓRICO 4

5 Após a discussão da necessidade de implementação de políticas públicas mais efetivas e democráticas em saúde, com o início da reforma sanitária na década de 70 e a aprovação da Lei Orgânica da Saúde em 1990, a saúde passou a ser um direito constitucional do cidadão e um dever do Estado (10). Desde então, a assistência universal à saúde através de instituições públicas, privadas e filantrópicas passou a ser orientada por um Sistema Único de Saúde, tendo como princípios as diretrizes da universalidade, integralidade e equidade (11). Os serviços de saúde passaram a ser geridos e prestados de uma forma descentralizada, onde cada município é o gestor único do sistema local, assegurando atenção hospitalar e especializada a população através da política de compra de serviços público-privada mediante convênios (12). Além da gestão e prestação descentralizada de serviços de saúde, o SUS também tem por objetivo a promoção de uma atenção abrangente e universal, preventiva e curativa, por intermédio de subsetores interconectados, como o público, o privado e o de saúde suplementar, podendo estes serviços serem utilizados pela população dependendo da facilidade do acesso ou da sua capacidade de pagamento (13). A organização de uma rede hierarquizada de serviços é um dos dispositivos do planejamento para viabilizar o acesso da população aos serviços de saúde, observando sua conformação, organização, seus fluxos, programas e as possibilidades de reorganização, para se garantir um acesso integral, equitativo e universal (14). Um dos sentidos da integralidade é não criar barreiras de acesso às diferentes necessidades de saúde da população, a partir da organização dos serviços de saúde em diferentes níveis de complexidade e densidade tecnológica, com a existência de uma rede assistencial bem articulada entre os três níveis de atenção a saúde. Para se garantir a integralidade no SUS, é necessária uma reflexão, a partir da realidade percebida, sobre os 5

6 aspectos da organização da rede de serviços e da gestão e planejamento destes, entendendo que características como acesso e qualidade dos serviços podem limitar a efetividade e resolutividade do cuidado prestado a população (15). Para Silva e Silveira (11), o princípio da equidade busca assegurar a prestação de serviços e o desenvolvimento de ações de saúde, possibilitando a igualdade do acesso para indivíduos socialmente distintos. Qualquer política de saúde que utilize somente critérios de renda para definir a prioridade no acesso, possuirá pequena sustentação argumentativa. Sendo assim, os sistemas públicos de saúde operam com outras categorias classificatórias de prioridade para a atenção, como os conceitos de risco ou vulnerabilidade social e econômica, além dos riscos subjetivos e biológicos (16). Segundo Travassos et al. (17), apesar da universalidade no acesso aos serviços de saúde ser garantida constitucionalmente, o acesso a estes serviços no país é fortemente influenciado pelas condições sociais das pessoas e pelo local onde residem, sendo que as desigualdades sociais no acesso expressam as particularidades do sistema de saúde de cada local. Fatores de oferta moldam o desenho do sistema de cada localidade, dando-lhes características particulares. O acesso aos serviços de saúde refere-se à possibilidade da utilização apropriada destes serviços no momento em que é necessário, representando o centro do funcionamento dos sistemas de saúde (17,18). Compreende a relação entre o custo de utilização dos serviços de saúde e a capacidade de pagamento dos indivíduos, abrangendo conceitos relacionados ao financiamento do sistema de saúde (19). A relação oferta e demanda é o pilar de sustentação da dimensão econômica dos serviços de saúde, e é entendida como a relação existente entre a capacidade de oferecer serviços de saúde e a necessidade de assistência de uma determinada população (14). 6

7 Para Starfield (20), a acessibilidade é o elemento estrutural necessário para a primeira atenção a saúde, pois possibilita que as pessoas cheguem aos serviços. Para oferecê-la, o local de atendimento deve ser facilmente acessível e disponível, pois caso contrário, poderá haver o atraso na prestação da mesma, chegando ao ponto de afetar desfavoravelmente o diagnóstico e o controle do problema de saúde. A acessibilidade e o acesso podem ser medidos tanto a partir do ponto de vista da população, como dos profissionais que prestam o serviço na unidade de atenção a saúde. A disponibilidade é uma das dimensões do acesso que representa a existência ou não do serviço de saúde no local apropriado e no momento necessário, englobando de forma ampliada a relação geográfica entre as instituições físicas de saúde e o indivíduo que delas necessitam, como a distância e as opções de transporte (19). Apesar do local de residência afetar o acesso, este melhora com o grau de desenvolvimento da região, com a elevação da escolaridade e da renda das pessoas. Há uma tendência de redução da magnitude da permanência de desigualdades sociais no acesso aos serviços de saúde no país como um todo, que atualmente é melhor nas regiões mais desenvolvidas como a sul e sudeste (17). A fisioterapia é uma ciência da saúde que atua no campo do movimento funcional humano e nos distúrbios a ele relacionados, que foi regulamentada como uma profissão liberal de nível superior durante o regime militar brasileiro, pelo Decreto Lei n. 938 de 13 de outubro de 1969, que atribuiu a este profissional da saúde a atividade privativa na prescrição e execução de métodos e técnicas fisioterapêuticas com a finalidade de conservar, desenvolver e restaurar a capacidade física do indivíduo (21). Segundo Júnior (22), a fisioterapia atuou ao longo do tempo com prioridade no nível terciário, em um perfil destinado à cura e reabilitação de determinadas lesões e sequelas de traumas no sistema musculoesquelético. Estes profissionais demoraram a discutir e apresentar 7

8 propostas sobre as contribuições da fisioterapia na promoção da saúde e prevenção de doenças, como também na intervenção em âmbito coletivo nos níveis primário e secundário, onde grande carga dos agravos e sequelas das doenças poderiam ter sido muitas vezes evitadas. Para se aproximar a atenção fisioterapêutica as demandas da população, a ação do SUS não pode ocorrer fundamentada nas práticas profissionais de atuação exclusivamente reabilitadora. A assistência especializada de fisioterapia no formato ambulatorial encontra-se no nível secundário de atenção, onde é prestado o atendimento à população que necessite de uma reabilitação física através de intervenções com recursos tecnológicos de maior densidade (23). A dificuldade no acesso a estes serviços origina um longo tempo de espera por tratamento, aumento da demanda reprimida para estes serviços e, consequentemente, limitações no cuidado longitudinal e integral que se pretende prestar a população (15). Apesar do atendimento fisioterapêutico ambulatorial oferecido pelos estabelecimentos municipais ter crescido 278,7% de 1995 a 2007, a oferta deste serviço pelo SUS ainda é pequena, e segue o padrão de desigualdade geográfica apresentado pelos demais serviços de saúde (24). Em um município com menos de habitantes, aproximadamente 32% da população residente na zona urbana relataram já terem utilizado os serviços de fisioterapia, sendo que a prevalência na utilização variou de acordo com as características socioeconômicas e demográficas dos indivíduos. Dos 30,2% de indivíduos que relataram já terem utilizado os serviços de fisioterapia em uma amostra de pessoas, 66% utilizaram através do SUS, sendo esta prevalência menor do que a encontrada em outros países. Uma vez que a melhora da disponibilidade e da oferta da atenção fisioterapêutica pode aumentar o seu uso no Brasil, é necessário a realização de estudos que aprofundem na temática do acesso e nas informações relativas a utilização destes serviço (25, 26). 8

9 Para Castro et al. (24), é necessário que as intervenções de recuperação sejam realizadas imediatamente a seguir ao evento de adoecimento, evitando-se assim, a crônificação ou outros transtornos secundários a doença, como a limitação funcional ou a incapacidade na realização de atividades e tarefas do contexto social (27). O tempo de espera, segundo Gonçalves et al. (28) e Machado e Nogueira (29), é o motivo principal para o menor grau de satisfação dos utilizadores dos serviços públicos municipais e estaduais de fisioterapia quando comparados aos pacientes das clínicas privadas. O fisioterapeuta desenvolve ações que vão da prevenção de incapacidades ao processo de reabilitação, e deve estar preparado para problematizar as situações de saúde em âmbito local, regional e nacional, desenvolvendo o compromisso com a defesa, implantação, estruturação e organização do Sistema Público de Saúde (30). Fréz e Nobre (31) acreditam que o planejamento e o redirecionamento das políticas públicas relacionadas a saúde serão mais assertivas quanto mais estiverem justificadas pelo respeito às perspectivas e às necessidades dos usuários, sendo necessário a detecção e análise destas necessidades. É importante conhecer o acesso e o perfil da demanda atendida nos serviços de fisioterapia, para melhor mensurar os indicadores da realidade e necessidades destes serviços, pois o conhecimento e o dimensionamento das características da oferta da atenção fisioterapêutica no país serão decisivos para a fundamentação de estratégias mais específicas nas políticas públicas de saúde (24). A reorganização da rede de assistência fisioterapêutica no município visa a busca pela melhoria da qualidade de vida da população, garantindo serviços e ações resolutivas de acordo com as especificidades apresentadas, através da integração dos serviços por meio de redes assistenciais e capazes de responder eficientemente às necessidades de saúde de uma determinada população (15). 9

10 Acredita-se, que haja um predomínio de morbidades crônicas e de baixa complexidade sendo atendidas no Ambulatório de Fisioterapia do Hospital Municipal Dr. Tabajara Ramos, que o período de espera por atendimento seja maior do que o recomendado, e que a distância geográfica e a dificuldade de transporte sejam os principais entraves para o acesso da população do município que necessite deste atendimento em convênio com o Sistema Único de Saúde. A escolha deste local para o desenvolvimento do estudo se deu por ser o serviço de referência na assistência ambulatorial de fisioterapia na esfera pública municipal em convênio com o SUS, além de ser o local de atuação profissional do pesquisador, com trabalho desenvolvido desde o ano de MÉTODOS Este é um estudo com desenho transversal de caráter descritivo, com abordagem quanti-qualitativa. A pesquisa de campo se deu através de duas ações específicas para coleta de dados: análise documental e entrevista semi-estruturada, ambas realizadas pelo pesquisador. O recorte temporal da análise documental compreendeu os atendimentos realizados no período de janeiro de 2011 a janeiro de 2013, e as entrevistas com os sujeitos da pesquisa foram realizadas de fevereiro a março de Nenhum paciente ou fisioterapeuta se recusou a participar das entrevistas. Foram excluídos do estudo quantitativo os prontuários dos pacientes atendidos por outro profissional, ou cujo motivo do encaminhamento fosse para assistência fisioterapêutica em oncologia, pneumo-funcional, neuropediatria ou avaliação para o Programa de Prótese e Órtese, uma vez que estes atendimentos são fornecidos por profissionais específicos e não 10

11 refletem a abrangência real dos agendamentos realizados em comum para os fisioterapeutas do serviço. Utilizou-se como instrumento para coleta dos dados as avaliações e reavaliações registradas nos prontuários dos pacientes atendidos pelo pesquisador, sendo selecionada as consultas referentes ao atendimento que fossem relacionadas ao motivo atual da procura pelo serviço, e o respectivo atendimento que precedeu a alta do tratamento ambulatorial. As variáveis sociodemográficas, condições de saúde, perfil das morbidades, características do agendamento e motivo da consulta e da adesão ao tratamento foram coletadas e utilizadas para a identificação do perfil de atendimento no serviço. Para realização da entrevista semi-estruturada com os pacientes e os fisioterapeutas do serviço, foi utilizado um roteiro elaborado pelo pesquisador, que continha questões subjetivas na finalidade de se abordar a realidade da assistência fisioterapêutica prestada, os entraves para o acesso e adesão ao tratamento, e as sugestões para resolução dos problemas levantados, de acordo com a expectativa e a percepção do entrevistado. Um gravador de áudio foi utilizado para que as falas pudessem ser posteriormente resgatadas e transcritas, possibilitando a análise deste material. O tipo de amostragem usada para as coletas de dados dos pacientes foi definida aleatoriamente, abordando-os na recepção do serviço, antes ou ao término da sessão de tratamento do dia. As entrevistas foram realizadas em um dos consultórios do serviço, em diferentes dias e horários, até a saturação da amostra. Foram entrevistados os outros 6 fisioterapeutas que atuavam no serviço, individualmente, nos horários livres de cada profissional. As informações dos prontuários analisados foram transformadas em variáveis e um banco de dados foi confeccionado. Para classificação do nível de complexidade da morbidade 11

12 e do estado de saúde, foi adaptado os Parâmetros de Assistência Fisioterapêutica Ambulatorial (32) adotando-se os seguintes critérios: Baixa complexidade (paciente que necessite de cuidados mínimos, autossuficiente nas necessidades humanas básicas, portador de morbidades decorrentes de alterações biomecânicas por uso excessivo ou por processos inflamatórios, doenças degenerativas ou crônicas, que não demandem de tecnologias de alta densidade para tratamento); Média complexidade (paciente que necessite de cuidados intermediários, autossuficiente ou com parcial dependência nas necessidades humanas básicas, portador de fraturas tratadas conservadoramente, lesões do sistema nervoso central e/ou periférico, distúrbio neuro-cinético-funcional pós tratamento conservador, pós-cirúrgico tardio e/ou que necessite de tecnologias de alta complexidade e densidade para tratamento); Alta complexidade (paciente que necessite de cuidados intermediários, autossuficiente ou com parcial/total dependência nas necessidades humanas básicas, orientado, e com histórico de pós-intervenção cirúrgica recente). Foi realizada a análise descritiva dos dados, apresentando a distribuição de frequências relativas e as médias e desvios padrão para variáveis contínuas. A análise descritiva com base na distribuição proporcional foi realizada para as características sociodemográficas, para as condições de saúde, característica do acesso e da utilização do serviço de fisioterapia. Para fazer o polígono do município, foram agrupados os setores censitários urbanos e em seguida acrescentados os pontos que representassem as Unidades de Saúde (US) através de suas coordenadas latitude e longitude, sendo associada a esses pontos a quantidade de utilizadores do ambulatório de fisioterapia adscritos em cada US. Estas quantidades geraram 12

13 os tamanhos das representações das US no mapa. Para representar a distribuição populacional da área urbana, foi gerado através de sorteio, pontos aleatórios dentro de cada setor censitário, em quantidade proporcional a população do setor. Foram gerados 1% de pontos para cada setor, relacionados a população do mesmo. Em seguida, foi feito um mapa de Kernel para representar a distribuição populacional da cidade. A análise dos dados coletados nas entrevistas foi realizada pelo pesquisador após a transcrição integral das gravações feitas em áudio. Como modalidade de Análise de Conteúdo, elegeu-se a Análise Temática proposta por Bardin (33), por ser considerada a técnica mais simples e apropriada para as investigações qualitativas em saúde (34). O processo de Análise Temática do conteúdo compreendeu as etapas de pré-analise, exploração do material, tratamento dos resultados, inferência e interpretação. Os softwares Microsoft Office World (2007), Microsoft Office Excel (2007), Epi Info (3.5.3, 2011) e ArcView (versão 10) foram utilizados para a análise dos dados. A participação na entrevista foi voluntária e todos os entrevistados assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, de acordo com a resolução 196/96, que assegura a livre participação do pesquisado sem que haja qualquer tipo de dano ou prejuízo. Todos foram esclarecidos quanto aos objetivos do estudo e a garantia do anonimato, sendo respeitado o direito da não participação no estudo. O projeto de pesquisa foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (CEP/FCM/UNICAMP) sob o parecer nº /13. RESULTADOS A amostra quantitativa deste estudo foi composta pelos dados dos prontuários de 544 indivíduos atendidos pelo pesquisador no período de janeiro de 2011 a janeiro de 2013, com 13

14 variação da idade de 6 a 91 anos. Destes indivíduos, 53,1% foram do sexo masculino e 46,9% do sexo feminino, com idade média de 49,4 (± 18,4) anos. Na distribuição por faixa etária, observa-se um maior número de pessoas adultas (60,8%) com idades entre 40 a 59 anos (36,8%) e um menor número de jovens (5,7%) com faixa etária entre 0 a 9 anos (1,1%) de idade. Em relação ao nível de instrução, a maior parte da população (58,5%) possuía até o primeiro grau, e apenas 4,8% dos indivíduos não possuíam nenhuma instrução. A maioria dos indivíduos avaliados tinha como ocupação a atividade do lar (17,6%), seguida pela de empregada doméstica (7,7%) e auxiliar de serviços gerais (5,7%). Quanto ao local de residência, apenas 25 (4,6%) indivíduos residiam na zona rural, enquanto que a grande maioria residia na zona urbana, mais especificamente na região norte (46,7%, n 254) da cidade. A maioria dos indivíduos atendidos no serviço estavam adscritos ao Centro de Saúde (14,3%), e a minoria estava adscrita às unidades de saúde da zona rural, como a USF da Chácara Alvorada (1,3%) e a UBS do distrito de Martinho Prado (1,5%). Exceto para o Centro de Saúde, as unidades de origem responsáveis pela maior frequência dos utilizadores do serviço foi proporcional às regiões de maior concentração populacional, principalmente para a população adscrita nas US localizadas na região norte do município, como a UBS Ipê II (10,8%) e UBS Zona Norte (10,3%) (figura 1). A prevalência de pacientes que relataram serem portadores de doenças crônicas não transmissíveis (DM e HAS) foi de 29,4% (n 160), sendo estes em sua maioria as mulheres (58,1%), as donas de casa (33,8%), os idosos (61,9%), os com até o primeiro grau de escolaridade (69,4%), e os que residiam na zona norte (45,6%). Dentre as DCNT, a maioria dos indivíduos relataram possuir apenas Hipertensão Arterial Sistêmica (66,2%), 14,4% relataram possuir apenas Diabetes Mellitus, e 19,4% do indivíduos relataram possuir HAS 14

15 associada a DM. A HAS foi mais frequente nas mulheres (57,5%) e nos que residiam na região norte do município (50,0%), já a DM, ao contrário, foi mais frequente nos homens (52,2%) e nos que residiam na região sul (30,4%). Figura 1 Mapa dos utilizadores do serviço ambulatorial de fisioterapia do HMTR, segundo adscrição na unidade de saúde e distribuição populacional do município. Fonte: Dados da pesquisa. Houve predomínio das morbidades classificadas como de baixa complexidade (40,4%), principalmente em indivíduos do sexo feminino (58,2%), sendo os homens mais acometidos por morbidades de alta complexidade (61,4%). Os jovens foram mais acometidos pelas morbidades de média complexidade (41,93%), os adultos pelas de alta complexidade (36,3%) e os idosos pelas de baixa complexidade (53,9%). 15

16 Os diagnósticos agrupados no capítulo XIII da CID-10, referente as doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo foram os mais frequentes (47,2%, n 257), e acometeram mais as mulheres (55,7%, n 142), os indivíduos que tinham até o ensino fundamental (63,0%), e as donas de casa (21,4%). Os diagnósticos mais frequentes entre os homens foram os agrupadas no capítulo XIX - Lesões, envenenamentos e algumas outras consequências de causas externas (47,4%, n 137), sendo este também mais frequente no grupo de adultos (46,5%), nos com escolaridade de até o segundo grau (52,3%) e nos estudantes (72,7%). Tabela 1 - Distribuição das subcategorias do CID-10 associadas ao nível de complexidade. Fisioterapia-HMTR, Mogi-Guaçu, jan/11-jan/13 (n 544). Variáveis N % Baixa complexidade (40,4%, n 220) M488 Outras espondilopatias especificadas 27 12,3 M678 Outros transtornos especificados da sinóvia e do tendão 26 11,8 M179 Gonartrose 23 10,5 M518 Outros transtornos especificados de discos intervertebrais 14 6,4 M751 Síndrome do manguito rotador 13 5,9 M658 Outras sinovites e tenossinovites 11 5,0 M544 Lumbago com ciática 9 4,1 Outras 97 44,1 Média complexidade (28,7%, n 156) S525 Fratura da extremidade distal do rádio 21 13,5 I64 Acidente vascular cerebral 18 11,5 S823 Fratura da extremidade distal da tíbia 10 6,4 S934 Etorse e distensão do tornozelo 10 6,4 S422 Fratura da extremidade superior do úmero 9 5,8 S626 Fratura de outros dedos 8 5,1 S830 Luxação da patela 6 3,8 Outras 74 47,4 Alta complexidade (30,9%, n 168) M232 Transtorno do menisco devido à ruptura ou lesão antiga 24 14,3 Z966 Presença de implantes articulares ortopédicos 24 14,3 G560 Síndrome do túnel do carpo 11 6,5 S525 Fratura da extremidade distal do rádio 10 6,0 S823 Fratura da extremidade distal da tíbia 7 4,2 Z967 Presença de outros implantes de osso e tendão 7 4,2 S562 Traumatismo de outro músculo flexor e tendão ao nível do antebraço 6 3,6 Outras 79 47,0 Fonte: Dados da pesquisa 16

17 As subcategorias M488 - Outras espondilopatias especificadas (12,3%) e M678 - Outros transtornos específicos da sinóvia e do tendão (11,8%) foram as doenças mais frequentes nas morbidades classificadas como de baixa complexidade. As S525 - Fratura da extremidade distal do rádio (13,5%) e I64 Acidente vascular cerebral (11,5%) as mais frequentes nas de média complexidade. E a Z966 - Presença de implantes articulares ortopédicos (14,3%) e M232 - Transtorno do menisco devido à ruptura ou lesão antiga (14,3%) foram as mais frequentes nas de alta complexidade (tabela 1). Dentre as queixas principais registradas na avaliação inicial, a queixa de dor foi a mais frequente (66,7%), seguida pelas queixas de déficit no desempenho muscular e/ou na mobilidade (28,5%), queixas de parestesia (1,7%) e de edema (1,3%). Dentre os 363 indivíduos que queixaram-se de dor, 26,7% das queixas foram referentes aos joelhos, 21,2% aos ombros, 14,3% a região lombar, e o restante queixaram-se de dores em outras regiões do corpo. De todos os 544 indivíduos avaliados, apenas 1,8% não apresentaram uma queixa em especial. Apesar do tempo médio de espera por atendimento no serviço ter sido de 41,7 (± 37,3) dias, os indivíduos que tiveram sua morbidade classificada como de baixo nível de complexidade foram os que mais esperaram por atendimento, em média 68,2 (± 40,9) dias, as classificados como de média complexidade esperaram 24,8 (± 21,3) dias, e as classificadas como de alta complexidade foram as que menos esperaram por atendimento, em média 22,7 (± 19,2) dias. Foram inseridos para tratamento ambulatorial 96,0% dos usuários avaliados, e o período médio de permanência no tratamento foi de 34,5 (± 22,2) dias, sendo realizada uma média de 9,2 (± 5,1) sessões de tratamento. Dos indivíduos inseridos para tratamento, 24,1% não o concluíram, sendo que 120 (23,0%) receberam alta por abandono ou a pedido, 5 (0,9%) 17

18 foram dispensados devido a motivos de complicações na saúde como picos hipertensivos contínuos, e 1 (0,2%) porque foi a óbito. Foram realizadas no total 18 entrevistas, 12 com pacientes (P) e 6 com os fisioterapeutas do setor (F). Quando questionados sobre qual a maior dificuldade para se iniciar o tratamento no serviço ambulatorial de fisioterapia, a temática que mais surgiu entre os entrevistados foi com relação a demora para se conseguir o atendimento, principalmente quanto ao tempo de espera, conforme nas falas abaixo: [...] foi esperar de novo né. Foi quase uns dois meses (P8). [...] o excesso de pessoas procurando o serviço, e a pouca quantidade de profissionais pra atender a demanda deste pacientes..., eles aguardam para conseguir uma vaga para este tratamento... (F5). Pelo fato do tratamento ser prestado com uma frequência semanal, e sua oferta ser centralizada em uma US do município, os pacientes que não possuíam um meio de transporte próprio e que residiam distante do local de atendimento se viam obrigados a depender do transporte coletivo para terem acesso ao serviço, o que segundo eles, foi o maior entrave para a adesão ao tratamento. [...] eu acho que as outras pessoas teriam dificuldade de transporte viu. Pra mim não porque a gente tem carro, mas eu falo pra quem não tem condições, eles teriam uma dificuldade enorme de transporte coletivo... Eu venho de carro,...mas se não fosse, nós íamos ter essa situação do transporte (P7). A dificuldade é pegar o ônibus... Pra ele subir no ônibus também, eu tenho que ajudar ele, é difícil..., os pés dele é duro, então ele não pode pisar forte (P2). (P8). [...] a gente vir aqui né, pegar circular,... E a gente tem dor, tem muita dor na perna 18

19 A distribuição insuficiente de vale transporte pelo município, e a dificuldade financeira do usuário no custeio da tarifa do ônibus, acaba sendo um entrave para a sua adesão ao tratamento ambulatorial, e pode resultar no abandono do mesmo. [...] pra poder vir né, de onde eu moro pra chegar até aqui fica difícil..., a renda é mínima né nossa, e principalmente quando você está afastado né, eu recebo salário mínimo, eu pago aluguel, eu tenho uma filha, então fica difícil..., têm que pagar o ônibus (P12). [...] a prefeitura dá o passe... Tem períodos que não tem esse passe, então às vezes a pessoa abandona o tratamento porque não tem jeito de vir mesmo na fisioterapia (F6). Quando questionados a respeito de uma sugestão para se resolver os entraves levantados, ou de como estar melhorando o acesso ao serviço de fisioterapia no município, observamos o predomínio de temáticas distintas entre os usuários e os prestadores de serviço. Os pacientes sugeriram que fosse ofertada uma condução própria para transporta-los, pois facilitaria o acesso ao serviço devido a amenização de entraves como a distância geográfica, o financiamento e o acesso ao transporte coletivo. Já os fisioterapeutas pontuaram soluções referentes a mudança do modelo de atenção fisioterapêutica prestada no município. (P11). [...] uma van ir buscar..., porque tem muita gente que não tem condição de pagar [...] nas condições de uma pessoa que nem ele que ta assim..., tinha que ter uma condução própria né, daqui até pegar em casa..., porque aí... fica mais fácil prum paciente assim que tá, no causo dele, machucado..., pegar o ônibus é difícil (P2). [...] esses casos mais crônicos, que já fizeram várias fisioterapias individuais, teria que ter... nas UBS mesmo, algum trabalho para eles, [...] ter fisioterapeuta, assim, não precisava ser em cada uma, mas pegar por região, que pudesse estar auxiliando estes pacientes (F2). [...] eu acho que se a gente trabalhar com a descentralização a gente consegue [...] filtrar aquilo que é realmente necessário neste serviço, [...] deixar as UBS para parte que daria 19

20 apoio de grupos, de exercício, que não precise de grandes [...] investimentos, [...] só precisaria de profissionais [...] capacitados pra fazer este trabalho. [...] E aí... tiraria... este paciente repetitivo que vem por motivo crônico, que nem sempre a eletroterapia, que é o que nós temos aqui, vai fazer bem, e ele vai passar ir pra uma atividade física, algo que ele vai ter acompanhamento, e assim sobrarem as vagas pra quem realmente... tá precisando né, na urgência (F6). Essa proposta da descentralização do serviço para a APS do município parece ser bem vista também pelos pacientes, que quando questionados sobre o que achavam da possibilidade de ter a atenção fisioterapêutica em uma unidade de saúde próximo de sua residência, responderam da seguinte maneira: Lá seria mais perto, lá daria até para ir a pé (P3). Seria mais, vamos dizer assim, mais rápido, eu ia ter mais tempo para ta indo num lugar, porque ia estar mais perto de casa (P11). [...] lógico que seria melhor porque, as vezes a gente vêm com muitas dores né, pega ônibus tudo. É difícil pra vim quando a gente tá com muita dor (P10). DISCUSSÃO Apesar da taxa de utilização dos serviços de saúde no Brasil ser maior para as mulheres do que para os homens (35, 36), e da utilização da fisioterapia ser mais reportada pelo sexo feminino (26, 28), a frequência de utilização do serviço ambulatorial de fisioterapia encontrada neste estudo foi maior para os homens do que para as mulheres. Esta diferença também foi encontrada por Moretto et al. (25) e pode ser devido ao fato da população masculina de Mogi Guaçu ser maior do que a feminina. 20

21 A amostra dos usuários caracterizou-se pelo predomínio de indivíduos adultos com idade média de 49,4 anos, resultado semelhante ao encontrado por Machado e Nogueira (29). Como neste atual trabalho, o predomínio de usuários com baixo nível de escolaridade também foi encontrado em estudos realizados nas regiões Nordeste e Sudeste do Brasil (28, 37), divergindo dos estudos realizados na região Sul do país, onde se observou um predomínio de usuários com o 2º grau completo (25, 31). Neste estudo a atividade do lar foi a ocupação mais frequente no serviço, resultado semelhante ao encontrado nos estudos de Batista e Vasconcelos (38) e Bim et al. (39). Quase um terço da amostra relatou ser portadora de alguma Doença Crônica, sendo que a Hipertensão Arterial Sistêmica foi a mais frequente, como também reportado em outros estudos (37, 38). Quanto ao local de residência, 95,4% dos usuários do serviço residiam na zona urbana, fato este já observado por Pinheiro et al. (36), que relatou que mulheres e homens residentes nas áreas urbanas procuram com maior frequência os serviços de saúde do que os residentes nas áreas rurais. Dentre as morbidades atendidas no período da pesquisa, houve o predomínio de doenças osteomusculares classificadas como de baixa complexidade e que possuíam um perfil crônico-degenerativo. Houve diferença da frequência de acometimento das morbidades entre os sexos, sendo as mulheres mais acometidas por doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo, e os homens por lesões, envenenamentos e algumas outras consequências de causas externas. Esta diferença pode ter acontecido pelo fato dos homens procurarem os serviços de saúde predominantemente por problemas agudos e agravos por causas externas, como violência, lesões no trânsito ou na prática de esportes (25, 36). A demora para se conseguir atendimento foi o principal entrave para o acesso ao serviço ambulatorial de fisioterapia, pois o tempo médio de espera por atendimento foi de 21

22 41,7 dias, sendo até maior que dois meses para o casos de baixa complexidade. Frez e Nobre (31) acreditam que está dificuldade pode ser justificada pela quantidade limitada de atendimentos, uma vez que o número de fisioterapeutas contratados pelo SUS é inferior ao necessário, o que implica na demora por atendimento (29). O período médio de permanência no tratamento foi de 34,5 dias, próximo ao relatado por Bim et al. (39), com média de 9,2 sessões sendo realizada neste período. O maior entrave levantado para o acesso contínuo e adesão ao tratamento ambulatorial foi a dependência do transporte coletivo para deslocamento até o serviço. No estudo de Machado e Nogueira (29), o acesso estava relacionado com questão econômico-financeira e com a facilidade na utilização do transporte coletivo. Uma hipótese explicativa para os 24,1% dos pacientes que abandonaram o tratamento, é que a ausência de um transporte acessível parece ser o motivo principal pela não adesão ao tratamento ambulatorial. Como relatado em outros estudos (38, 40), a dor foi a queixa mais frequente no serviço, principalmente para a região dos joelhos e coluna, o que limitava a locomoção e dificultava o acesso ao transporte coletivo. Segundo Taddeo et al. (41), a maior dificuldade para o acesso de pessoas com doenças crônicas aos serviços de saúde está relacionada com a distância entre o domicílio e a US, pois como dependem do transporte público para locomoção, a má organização da malha viária resulta na realização de longas caminhadas até o local, o que os leva a fadiga e à falta de estímulo para sequenciarem no tratamento, restringindo a possibilidade de adesão no mesmo. Observa-se através de estudos sobre a satisfação dos usuários do serviço ambulatorial de fisioterapia (28, 29, 31), que a maior satisfação na dimensão do acesso está relacionada com a possibilidade de escolha do local de tratamento segundo a proximidade com a sua residência. É válido lembrar, que a atenção secundária deveria ser responsável pelo 22

23 tratamento de morbidades que necessitem de tecnologias de maior densidade, o que não é o caso do perfil predominante das doenças e lesões crônicas atendidas nas clínicas de fisioterapia. Segundo Taddeo et al. (41), aderir ao tratamento é imprescindível para o controle da condição crônica e o sucesso da terapia, pois esta exige um tratamento permanente, fazendose necessário o empoderamento do indivíduo, com a adoção de hábitos e atitudes que promovam a consciência para o autocuidado. Em seu estudo, os usuários sugeriram a construção de espaços de bem-estar com profissionais qualificados que orientem práticas de exercícios físicos, além de atividades que promovam o relaxamento e a integração entre pessoas da comunidade. Enfim, os achados deste trabalho sugerem que a mudança no modelo de atenção fisioterapêutica, com a descentralização da oferta para uma Unidade de Saúde da Atenção Primária próxima ao local de residência da amostra estudada, seria uma estratégia viável para se ampliar o acesso e facilitar a utilização por parte da população que necessite da assistência fisioterapêutica. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. CNESNet. Secretaria de Atenção à Saúde. Estabelecimentos de Saúde. [acesso em 27 de abril de 2012]. Disponível em: IBGE. Dados do Censo 2010 publicados no Diário Oficial da União do dia 04/11/2010. [acesso em 27 de abril de 2012]. Disponível em: 23

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