ULTRA-SOM TERAPÊUTICO COMPARADO A TÉCNICA DE JONES PARA TRATAMENTO DE DOR MUSCULAR DE ORIGEM TENSIONAL EM TRAPÉZIO SUPERIOR

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1 Universidade São Francisco Curso de Fisioterapia ULTRA-SOM TERAPÊUTICO COMPARADO A TÉCNICA DE JONES PARA TRATAMENTO DE DOR MUSCULAR DE ORIGEM TENSIONAL EM TRAPÉZIO SUPERIOR Bragança Paulista 2010

2 Aline Alves Aparecido Jéssica Caroline da Silva Passos ULTRA-SOM TERAPÊUTICO COMPARADO A TÉCNICA DE JONES PARA TRATAMENTO DE DOR MUSCULAR DE ORIGEM TENSIONAL EM TRAPÉZIO SUPERIOR Monografia apresentada à disciplina Trabalho de Conclusão de Curso, do Curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco, sob a orientação do Profº Ms Claúdio Fusaro, como exigência parcial para conclusão do curso de graduação. Bragança Paulista 2010

3 APARECIDO, Aline Alves; PASSOS, Jéssica Caroline da Silva. Ultra-som Terapêutico comparado a Tecnica de Jones para tratamento de dor muscular de origem tensional em trapézio superior Monografia defendida e aprovada na Universidade São Francisco Bragança Paulista pela banca examinadora constituída pelos professores Profº. Ms. Claúdio Fusaro USF orientador temático Profª. Drª. Rosimeire Simprini Padula USF orientadora metodológica Profº. Sérgio Jorge USF examinador convidado

4 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho com todo o meu coração aos meus familiares que me apoiaram incondicionalmente na realização deste sonho, servindo como porto seguro, braço de apoio e acima de tudo base emocional, dando força e palavras de incentivo. Em especial dedico este trabalho a minha mãe que sempre esteve ao meu lado durante toda a difícil jornada na universidade, ajudando-me sem ressalvas e esforçando-se para que eu pudesse conquistar um lugar ao sol através dos estudos. Dedico ainda a todos que de alguma forma ajudaram a estruturar este trabalho, obrigada mesmo. Jéssica C. S. Passos Este trabalho é dedicado com muito carinho aos meus familiares e amigos que sempre me alegram e me aconselham. Em especial à minha companheira e acima de tudo amiga Jéssica, por ter escolhido partilhar comigo os muitos desafios ao longo do curso e principalmente a conclusão desse trabalho. Ao meu namorado Marcos Vasconcelos pela paciência, apoio, conselhos, e motivações, estando sempre ao meu lado. Aline A. Aparecido

5 AGRADECIMENTOS Agradecemos a Deus por iluminar nossas mentes e corações durante a realização deste projeto. Agradecemos a todos aqueles que nos ajudaram a nos manter na universidade de alguma forma: ao Profº Ms. Claúdio Fusaro, e a Maria Claúdia, que nos ajudaram na composição desse TCC, orientando, aconselhando, e contribuindo com nosso aprendizado; aos voluntários, que contribuíram para que este trabalho fosse realizado, ajudando nos e confiando no objetivo de nosso estudo e ao Profº Ms. Sérgio Jorge por ter aceito o convite para compor a banca examinadora do nosso trabalho. Em especial agradecemos a Leonardo Lima, Edgard Pinto, Marcos Laborde que doaram o seu tempo para contribuir, e muito, com nossa pesquisa. Por fim, a todos aqueles que direta ou indiretamente contribuíram para que este estudo fosse concluído.

6 Todos os homens buscam a felicidade. E não há exceção. Independentemente dos diversos meios que empregam, o fim é o mesmo. O que leva um homem a lançar-se à guerra e outros a evitá-la é o mesmo desejo, embora revestido de visões diferentes. O desejo só dá o último passo com este fim. É isto que motiva as ações de todos os homens, mesmo dos que tiram a própria vida. Blaise Pascal

7 RESUMO O objetivo do trabalho foi comparar duas técnicas para alívio de dor de origem tensional em músculo trapézio superior e influencia sobre a amplitude de movimento (ADM) de coluna cervical, sendo essas técnicas: Ultra-som Terapêutico (US) versus Técnica de Jones (TJ). Para isso, participaram do estudo 10 voluntários de ambos os sexos, cuja idade média foi de 23 anos, que apresentavam dor e pontos gatilho na região do trapézio superior, sendo excluídos aqueles com histórico de patologias de base em região cervical; condição pós-cirúrgica e pós trauma em coluna cervical nos últimos 12 meses; indivíduos com nível cognitivo rebaixado; com implantação de placa, parafusos, hastes metálicas ou qualquer outro tipo de material metálico de fixação intra ou extracorpórea; uso de marcapasso cardíaco; pessoas com disfunção temporomandibular; índice de massa corpórea < 18 e/ou > 28,5; que esteja se submetendo a algum método de tratamento ou que tenha se submetido a tratamento das dores cervicais nos últimos 6 meses. Os voluntários foram divididos em dois grupos, sendo que 5 deles receberam a aplicação do UST no modo contínuo, e os outros 5 receberam a Técnica Manual de Jones, todos eles indicaram o nível de dor na Escala Visual Analógica (EVA) e foram avaliados quanto a goniometria antes e após a realização dos procedimentos.para os resultados não houve diferença significativa entre o grupo US e o grupo Jones na evolução da EVA de dor durante as sessões, sendo que o grupo US parece ter certa tendência a uma redução maior do comportamento doloroso. O grupo Jones não apresentou porcentagem interessante de redução de dor no decorrer das sessões, já o grupo UST, mostrou resultado estatístico significativo, para redução de dor na comparação da 1ª com a 8ª sessão. As evidências dos gráficos para ADM cervical mostraram que o grupo US obteve aumento progressivo na flexão cervical, quando comparadas 1ª,4ª e 8ª sessões, já o grupo Jones, com a mesma análise, não apresentou a mesma progressão e a flexão cervical manteve-se nas comparações de 1ª, 4ª e 8ª sessões. Na análise de ADM de flexão cervical de antes e depois na 8ª sessão entre os grupos US e Jones, é possível identificar que a ADM do grupo US atingiu um platô na última sessão e não apresentou diferença antes e depois na 8ª sessão. Concluímos então que apesar de o UST ter demonstrado tendência em reduzir o sintoma de dor e aumentar a ADM de flexão cervical na amostra estudada, não é possível afirmar qual das duas técnicas é mais eficaz para redução da dor tensional do músculo trapézio e/ou para melhora da ADM, sendo assim necessários mais estudos nesse sentido capazes de investigar e comprovar a efetividade dos métodos terapêuticos. Palavras chave: Pontos-gatilho. Trapézio-superior. Ultra-som terapêutico. Técnica de Jones.

8 ABSTRACT This work aims to compare two techniques for pain relief of tensional source in upper trapezium muscle and the influence of them on ADM of cervical spine; these techniques are: Therapeutic Ultrasound (US) vs. Jones Technique (Jones). For this, we recruited for our studies 10 volunteers of both sex, with age around 23 years, which presents pain in trigger points on upper trapezium region, being excluded those with: pathological history of base on cervical region; pos-surgical condition and pos-trauma on cervical spine in last 12 months; people with cognitive level diminished; people with implantation of plate, screws, metal rods or other metal material of intra or extra corporeal fixing; people who use cardiac pacemaker; people with temporomandibular disorder; people with body mass index around <18 and/or > 28.5; people that are undergoing any treatment method or has undergone treatment for cervical pains in last 6 months. The volunteers were divided in two groups, on which 5 of them received an application of Therapeutic Ultrasound in a continue mode, and the other 5 received Manual Technique of Jones; all of them indicated the level of pain on a visual analog scale and were evaluated in relation of goniometry before and after the procedures. The results didn t showed a meaningful difference between US group and Jones Technique group in the evolution of Visual Analog Scale of pain during the sessions, being that US group seems to have a certain tendency to greater reduction in pain behavior. The Jones group did not presented an interesting percentage of pain reduction during the sessions. US therapeutic group, in turn, showed meaningful statistical results for pain reduction in relation to 1st and 8th session. The graphical evidences for cervical flexion amplitude showed that US group has obtained a progressive increase in cervical flexion when we compare 1st, 4th, and 8th sessions. Jones group, in turn, with the same analyses, did not presented the same progression and the cervical flexion, but remained in comparisons of 1st, 4th and 8th sessions. In the analyses of the amplitude of movement of cervical flexion before and after 8th session between US group and Jones one, is possible identify that the ADM of Therapeutic Ultrasound gachieved a plateau in the last session; and didn t presented difference before and after in 8th session. In view what we found, we conclude that despite the Therapeutic Ultrasound has showed a certain tendency to reduce the pain symptom and increase the cervical flexion ADM in our sample, it is not possible to affirm which of these two techniques is more efficacious for reduction of tensional pain in trapezium muscle and/or to improve the ADM. Therefore, we would need more studies in this way to be capable of investigate and prove the efficacious of therapeutic methods. Key words: Trigger Points. Upper Trapezium. Therapeutic Ultrasound. Jones Technique.

9 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1-Variação de pontuação da E.V.A. de dor nos dois grupos Gráfico 2-Porcentagem da E.V.A. de dor, no decorrer das sessões no Grupo U.S Gráfico 3-Porcentagem da E.V.A. no decorrer das sessões no Grupo Jones Gráfico 4-Evolução temporal da ADM de flexão cervical da 1ª, 4ª e 8ª, Grupo US Gráfico 5-Graus de ADM de flexão cervical, progressão das sessões Grupo Jones Gráfico 6-Comparação U.S. e Jones, evolução da flexão cervical antes e depois da 8ª sessão... 28

10 LISTA DE ABREVIAÇÕES ADM EVA PGM TJ US Amplitude De Movimento Escala Visual Analógica Ponto Gatilho Miofascial Técnica de Jones Ultra-Som UST Ultra-Som Terapêutico

11 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO Dor Cervicalgia e pontos gatilho miofasciais Ultra-som terapêutico Técnica de Jones ou Liberação Posicional Palpação Escala visual analógica de dor Goniometria OBJETIVOS Objetivo geral Objetivo específico MATERIAIS E MÉTODOS Desenho do estudo Local do estudo Critérios de inclusão Critérios de exclusão Materiais Procedimento Análise de dados RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 34

12 8. ANEXOS Anexo I Anexo II Anexo III 44

13 1. INTRODUÇÃO 1.1 Dor Segundo o Ministério da Saúde a dor é o 5º sinal vital, sendo esse um sintoma que acompanha de forma transversal, a generalidade das situações patológicas que requerem cuidados de saúde. O controle eficaz da Dor é um dever dos profissionais de saúde, um direito dos doentes que dela padecem é um passo fundamental para a efetiva humanização das Unidades de Saúde. Existem, atualmente, diversas técnicas que permitem na grande maioria dos casos, um controle eficaz da Dor. Segundo Souza, Forgione e Alves (2000) o conceito mais atualizado de dor é: sensação desagradável, variável em intensidade e extensão de localização, produzida pela estimulação de terminações nervosas especializadas em sua recepção. É uma experiência que, em sua forma funcional, integra os conceitos definidos por nocicepção, sofrimento e conduta dolorosa. Por nocicepção entende-se o processo neurofisiológico de detecção e sinalização de um estímulo nocivo. Para Buxton (2001) a dor é um dos mecanismos de defesa do organismo que alertam o cérebro de que seus tecidos podem estar em perigo. A resposta da dor é um fenômeno complexo que acaba por envolver componentes sensoriais, comportamentais (motores), emocionais e culturais. Uma vez iniciado o impulso de dor, o cérebro interpreta a própria dor baseado em fatores psicológicos, biológicos e sociais interrelacionados. Existem dois tipos de dor: a dor rápida e a dor lenta, sendo que a dor rápida geralmente é sentida em 0,1 segundo quando aplicado um estímulo doloroso, já a dor lenta começa após alguns segundos ou mais e aumenta progressivamente. A dor lenta é conhecida por muitos nomes, podendo ser em queimação, dor contínua, dor latejante e dor crônica, geralmente este tipo de dor está ligado à destruição dos tecidos e pode levar ao sofrimento prolongado e ocorre em quase todos tecidos. (GUYTON e HALL, 1998). De acordo com Lima et.al. (2005) a dor crônica é uma experiência sensorial e emocional desagradável relacionada com o dano real ou potencial de algum tecido ou que se descreve em termos de tal dano. Buxton (2001) refere que o processo de dor se inicia a um estímulo nocivo ou um estímulo nociceptivo que causa ativação das fibras de dor. O impulso doloroso é disparado por força mecânica inicial à lesão, e continua por irritação mecânica resultante do processo inflamatório. Em condições subagudas e crônicas, a dor pode continuar em conseqüência do espasmo muscular reflexo.

14 1.2 Cervicalgia e pontos gatilho miofasciais: É crescente o número de desordens musculares cervicais na sociedade dia a dia, gerando assim, um alto custo para o tratamento de dores nesta região corporal (DÍAZ, 2009). As dores cervicais são extremamente comuns. E ao menos 35% da população é capaz de lembrar de ter tido cervicalgia por algum tempo (EVANS, 2003). A dor cervical tem diversas origens, podendo ser por traumas mecânicos; espasmo muscular decorrente de lesão; retificações da coluna cervical; compressões articulares dentre outras causas originais. A cervicalgia de origem tensional não é uma patologia e sim uma manifestação de sindrome muscular dolorosa ou síndrome dolorosa miofascial (NOHAMA & LOPES, 2009). Os pontos gatilho são pequenas áreas sensíveis e de dor localizada, e podem ser encontrados nos músculos e no tecido conjuntivo. Podem ser desenvolvidos a partir de tensão muscular decorrente de atividades cotidianas ou hábitos posturais, e geralmente são encontrados no exame de palpação. (STARKEY, 2001) Segundo Clay & Pounds, 2003 um ponto gatilho miofascial (PGM) é um ponto encontrado em formato de um nódulo, dentro de uma faixa rígida de tecido muscular extremamente dolorido, que refere ou irradia a dor em um padrão característico. Os pontos gatilho são produzidos por tensão muscular como sobrecarga, movimento repetitivo ou alongamento excessivo repentino. Simons & Travell, 1981 relatam que quando ativos, os PGMs manifestam: dor, sensibilidade aumentada e fenômenos autonômicos (vasoconstrição localizada, transpiração, coriza, lacrimação, salivação, atividade pilomotora, distúrbios proprioceptivos, como vertigens, zumbidos e alterações de percepção), com disfunção associada. Os mesmos autores referem que os PGMs podem ser classificados, de acordo com seu grau de irritabilidade, como ativos e latentes. O PGM ativo causa dor constante, chegando a incapacitar o músculo acometido. Um PGM latente está clinicamente em "silêncio" com respeito à dor, mas pode causar restrições de movimentos e fraqueza no músculo afetado. Com repouso adequado e a ausência de fatores que acarretaram o aparecimento do ponto gatilho ativo, este pode se reverter espontaneamente para o estado latente. Um ponto gatilho latente pode persistir por anos, como após o restabelecimento aparente de alguma lesão, existindo a predisposição a ataques agudos de dor, desde o menor trabalho ou alongamento excessivo até uma lesão muscular reincidente. Mas, os pontos gatilho latentes podem ser ativados por uma lesão muscular direta, como queda ou torção, por fadiga por causa de esforço excessivo e/ou repetitivo e por estresse emocional (SIMONS & TRAVELL, 1981).

15 Para Clay & Pounds, 2003 o ponto gatilho ativo produz espontaneamente a dor referida; o ponto gatilho latente produz dor apenas quando a pressão é aplicada durante a palpação. O ponto gatilho primário é causado pela tensão muscular; o ponto gatilho satélite é produzido secundariamente por um ponto gatilho primário. A ocorrência de PGM varia entre músculos. O músculo trapézio é um dos mais freqüentemente acometidos por pontos gatilho. Seis diferentes pontos gatilho, cada qual com seu padrão de dor referida, podem ser encontrados bilateralmente nas fibras superiores, médias e inferiores do músculo trapézio (SIMONS & TRAVELL, 1981). Há evidências que sugerem que a dor no músculo trapézio superior é 84% mais freqüente do que a dor em outros músculos. Infelizmente, porém, poucos estudos têm sido realizados sobre o comportamento do músculo trapézio superior durante a realização de protocolos. (CANDOTTI et.al. 2008) Biaggi (2005) refere que por diversas vezes durante sua prática como educador físico, recebeu queixas dolorosas por parte dos jovens, com dores localizadas nas diversas áreas da cadeia posterior de tronco, porém mais acentuada na região de trapézio. O músculo trapézio é localizado superficialmente na parte posterior do pescoço, ombros e região cervical, problemas neste músculo podem causar dores intensas e desconforto (CLAY & POUNDS, 2003). Os pontos gatilho da parte do m. trapézio superior que recobre o ombro desencadeiam a dor referida para o pescoço até o processo mastóide e acima da orelha até a região temporal; e também para o ãngulo mandibular (CLAY & POUNDS, 2003). O músculo Trapézio é responsável por muitas funções posturais e movimentos como: elevação da escápula; flexão lateral da cabeça; e rotação da cabeça para o lado oposto (DÂNGELO & FATTINI, 2007). 1.3 Ultra-som terapêutico: O ultra-som terapêutico (UST) tem sido utilizado há algum tempo na prática clínica, com objetivo de tratar diversas disfunções musculoesqueléticas de variadas origens, causando inclusive alívio da dor (GARAVELLO, 1997). Diversas técnicas têm sido propostas para o tratamento de lesões musculares, sendo a do UST uma das mais utilizadas atualmente na prática clínica. O UST é um recurso comumente aplicado na aceleração do reparo tecidual de lesões musculares. A absorção das ondas ultra-sônicas é determinada pela freqüência e pela intensidade, sendo que, em uma mesma intensidade, a profundidade atingida por 1MHz é maior quando comparada a 3MHz. (RICOLDYet.al. 2010; MATHEUS et.al. 2008).

16 Segundo Young (1998) o U.S. aplicado no modo contínuo gera calor nos tecidos quando desloca-se através destes. Uma parte da oferta da onda ultrassônica é absorvida no tecido muscular e causa alívio da dor, quando o aquecimento é controlado, desta maneira fica justificada a aplicação do UST no modo contínuo em músculos tensos e com sintomas dolorosos. As ondas do UST na verdade são vibrações mêcanicas iguais as ondas sonoras, porém emitem frequência mais alta. Na prática terapêutica as ondas ultrassônicas são utilizadas em frêquencia de poucos megahertz, onde várias frequências são empregadas entre 0,5 a 5 Mhz (LOW & REED, 2001). O US caracteriza-se por penetração de onda profunda nos tecidos capaz de gerar alterações térmicas e mecânicas. E dependendo dos parâmetros de aplicação do UST é possível verificar uma série de efeitos biofisiológicos, tais como aumento na velocidade de reparo tecidual; cura das lesões; aumento do fluxo sanguíneo; extensibilidade dos tecidos; dissolução dos depósitos de cálcio; redução da dor e de espasmos musculares (STARKEY, 2001). Quando o US percorre o tecido, uma porcentagem dele é absorvida, e isso leva à geração de calor dentro daquele tecido. A quantidade de absorção depende da natureza do tecido, seu grau de vascularização e a freqüência do US. (YOUNG, 2003). De acordo Young (1998), o ultra-som contínuo é indicado para distúrbios muculoesqueléticos em geral, como: espasmo muscular, rigidez articular e dor. O mesmo autor citou em 2003 que efeitos térmicos significativos podem ser obtidos usando intensidades entre 0,5 e 1 w/cm². 1.4 Técnica de Jones ou Liberação Posicional: As técnicas de liberação posicional são tratamentos manuais suaves para a dor e espasmo muscular que implicam no reajuste do tônus e na melhora da circulação sanguínea.o valor e a importância dos métodos de liberação posicional implicam em sua natureza não invasiva, sua facilidade de aplicação e a possiblidade de resposta instantânea em casos de espasmo e dor aguda. (CHAITOW, 2009) O mesmo autor cita que a Técnica de Jones (TJ) consiste em manter o dedo sobre o ponto doloroso à palpação, enquanto a outra mão é posicionada mantendo o paciente em uma posição confortável e relaxada. A monitorização do ponto doloroso á palpação e a busca por uma posição adequada de relaxamento produz uma diminuição de ao menos 70% da dor. A chave para a normalização com êxito mediante esses métodos consiste em manter uma posição de relaxamento máximo da articulação.

17 A TJ, derivada da pesquisa clínica de Lawrence Jones, consiste em requerer o feedback verbal do paciente em relação ao grau de sensibilidade de um ponto sensível, que é usado como ponto de monitoração, em que o terapeuta palpa e realiza compressão digital afim de desativar as áreas dolorosas. (ZURI, CUBO & PACHECO, 2006). Segundo Meseguer & Gandía (2006) a aplicação clássica da TJ consiste em o terapeuta deixar a coluna cervical do paciente em posição neutra, e depois de localizar o ponto gatilho no músculo o terapeuta aplica pressão até que o paciente sinta uma ligeira dor, nesse momento o aplicador realiza movimentos da cervical e dos membros superiores com o objetivo de encontrar a posição em que a dor desaparece (chamado silêncio neurológico) e assim manter a pressão no ponto por 90 segundos. Passados os 90 segundos retorna-se de forma lenta e passiva a posição inicial de partida do corpo do paciente. Em estudo Bredt et.al. (2009) concluiu que a TJ, mostrou redução nos valores médios atribuídos a dor pelos pacientes quando comparados aos valores médios de dor do início das intervenções. Os valores médios da primeira avaliação (7,8) comparado com a reavaliação ao término das 20 intervenções (0,2), sendo assim os autores constataram grande benefício da aplicação da técnica proposta. 1.5 Palpação: Para poder executar a TJ, deve-se conhecer os fenômenos dos pontos dolorosos pela palpação. (CHAITOW, 2009) Evans (2003) afirma que a palpação é o processo de avaliar as características físicas das articulações e estruturas contíguas tocando o corpo do paciente. A finalidade da palpação é localizar e confirmar áreas de sensibilidade dolorosa, edema e tônus muscular anormal. A palpação permite que o examinador identifique um aumento ou uma diminuição localizados na temperatura da superfície e a presença de endurecimento e massa. Dor à palpação de músculos e tendões e suas fixações é avaliada na posição anatômica de repouso e através de várias amplitudes de movimento. A palpação também ajuda a estabelecer a integridade da circulação local. Para Cipriano (1999) a palpação é um método de avaliação que não deve ser dissociado da inspeção já que as estruturas que serão palpadas e inspecionadas são as mesmas. Sendo assim as estruturas de tecido mole subcutâneo, incluindo os músculos, devem ser palpados com pressão maior do que a pressão empregada na palpação da pele. Durante a palpação da coluna cervical, o examinador deve anotar a presença de qualquer sensibilidade, pontos gatilho, espasmo muscular ou outros sinais e sintomas que

18 indiquem a origem de alguma patologia. Como em qualquer palpação, o examinador deve observar a textura da pele e os tecidos osseos e moles circunvizinhos no aspecto posterior, laterais e anterior do pescoço. Geralmente, a palpação é realizada como paciente em decúbito dorsal para que seja obtido máximo de relaxamento dos músculos do pescoço. No entanto, o examinador pode realiza-la com o paciente sentado, com a cabeça apoiada sobre os antebraços em repouso ou em decúbito ventral quando for mais confortável para o mesmo. (MAGEE 2005). 1.6 Escala Visual Analógica de Dor (Anexo II): A Escala Visual Análoga (EVA) de Dor é um método simples e confiável para avaliação da intensidade da dor, pode ser utilizada antes da terapia e posteriormente para mensuração da eficácia do tratamento (Buxton, 2001). Evans (2003) afirma que todo esforço deve ser feito para objetivar o relato de dor e desconforto do paciente, e instrumentos tais como a EVA de dor demonstraram ser confiáveis e válidos para esse tipo de exame. Esta escala consiste de uma linha de aproximadamente 10 centímetros de comprimento, onde as extremidades tem o número zero (0) para indicar ausência de intensidade dolorosa, e a outra extremidade o número dez (10) para indicar intensidade máxima da dor. Sendo assim o avaliador deve medir com reguá milimetricamente o ponto assinalado pelo paciente para identificar o quão intensa é essa dor (Bacci, 2004). A EVA é uma escala comumente usada para avaliar a intensidade e a severidade da dor. O seu uso é justificado pelo pouco tempo que leva para ser respondida, podendo ser administrada rápida e repetidamente durante o acompanhamento do paciente, e pode ser usada tanto na clínica quanto na pesquisa. (ANDRELLA, ARAÚJO & LIMA, 2007). A EVA de dor pode ser utilizada para que o paciente possa quantificar visualmente a magnitude da dor. E o examinador deve usar de modo constante as mesmas escalas para aumentar a consistência dos resultados. (MAGEE, 2005). De acordo com Buxton (2001) uma nova EVA de dor deve ser usada a cada avaliação, e o paciente não deve ver ou empregar a resposta anteriores como referência. A EVA é consistente e fácil de ser empregada, e pode ser adotada para avaliação da dor antes e após os tratamentos, para medir a eficácia do tratamento, ou no dia a dia para medir a progressão do paciente. De todas as ferramentas desenvolvidas, a EVA é a mais utilizada na atualidade, por ser de aplicação simples e adaptável ao paciente. Outra razão é a linearidade em relação à

19 graduação da dor. Essa escala demonstrou ser de característica linear quando aplicada à dor de média e de pouca intensidade. (RAVSKI, 2009). 1.7 Goniometria: O termo goniometria é formado por duas palavras gregas, gonia, que significa ângulo, e metron, que significa medida. Portanto, goniometria refere-se à medida de ãngulos articulares presentes nas articulações dos seres humanos. O instrumento mais utilizado é o goniômetro universal, este pode ser de plástico ou metal e de diferentes tamanhos, mas com o mesmo padrão básico, todos têm um corpo e dois braços: um móvel e um fixo. (MARQUES, 2003). A avaliação da amplitude de movimento (ADM) da coluna cervical, bastante utilizada na prática fisioterapêutica, é um importante instrumento para diagnosticar disfunções musculoesqueléticas, analisar a progressão das doenças, avaliar o efeito de diferentes tratamentos e acompanhar a evolução do paciente durante a reabilitação. A limitação da ADM cervical pode indicar disfunções osteomioarticulares, dores no pescoço de origem traumática ou idiopática, cefaléia ou alguma disfunção na articulação temporomandibular e na musculatura mastigatória. (FLORÊNCIO ET.al., 2010). Marques (2003) refere que um método de avaliação muito utilizado é a goniometria, ou seja, o uso do goniômetro para medir os ângulos articulares do corpo, e ADM. A goniometria é uma importante parte da avaliação das articulações e dos tecidos moles, as medidas goniométricas são usadas pelo fisioterapeuta para quantificar a limitação dos ângulos articulares, decidir a intervenção terapêutica mais apropriada e, ainda, documentar a eficácia desta intervenção. A goniometria manual é um método largamente utilizado na clínica fisioterapêutica, e entre as vantagens dessa metodologia pode-se citar o baixo custo do instrumento, a fácil mensuração e por se tratar de um método não invasivo. (BOLDRINI et.al., 2009) Evans refere que de todos os testes ortopédicos que o examinador realiza em um paciente, nenhum é mais crucial do que os testes de ADM. A testagem da ADM deve ser executada simetricamente quanto ao movimento ativo das articulações que podem estar envolvidas na disfunção ou na lesão. Qualquer ADM menor do que o normal pode indicar ou ser resultado do espasmo muscular. O goniômetro plástico fornece medidas ortopédicas padrão do movimento e da posição neutra das articulações. (EVANS, 2003). Os valores obtidos com a goniometria podem fornecer informações para determinar a presença de disfunção, estabelecer diagnósticos e objetivos de tratamento, avaliar o

20 procedimentode melhora ou recuperação funcional, modificar o tratamento, realizar pesquisas que envolvam a recuperação de limitações articulares (MARQUES, 2003).

21 2. OBJETIVOS 2.1 Objetivo geral: Analisar os resultados do emprego de duas técnicas terapêuticas no tratamento do ponto gatilho, sendo estas técnicas: Técnica manual de Jones e Ultrassom contínuo. 2.2 Objetivo específico: O presente trabalho justifica-se pela necessidade de comparar métodos distintos de tratamento para uma mesma sintomatologia, assim pode-se decidir pelo método de tratamento mais adequado ao ambiente fisioterapêutico, além de ter como objetivo geral comparar os resultados do ultra-som terapêutico e da técnica de Jones no tratamento de dor muscular de origem tensional e no comportamento da ADM cervical.

22 3. MÉTODOS e MATERIAIS: 3.1 Desenho do estudo: Foi realizada uma pesquisa exploratória, qualitativa, explicativa, participante, com corte longitudinal. A amostra teve caráter do tipo intencional e voluntário. Foram selecionados 10 indivíduos, que apresentaram sintomas de dor associada à PGM em região de trapézio superior, com idade entre 18 e 30 anos, divididos, aleatoriamente, em dois grupos de 5 pessoas. O primeiro grupo recebeu o tratamento pela Técnica de Jones, sendo denominado Jones, e o segundo grupo recebeu o tratamento com ultra-som Terapêutico, sendo denominado US. Os voluntários de ambos os grupos foram avaliados através de palpação quanto á presença de pontos gatilhos, assinalaram sua percepção de dor, em região de trapézio superior, na EVA e foram submetidos à goniometria de cervical antes e depois de cada sessão de tratamento em todas as sessões. 3.2 Local do estudo: Francisco. O estudo foi realizado na Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade São 3.3 Critérios de inclusão: Foram selecionados voluntários de ambos os sexos, com idade entre 18 e 30 anos, com sintomas de dor em região cervical e presença de pontos gatilho em região de trapézio superior. 3.4 Critérios de exclusão: Foram excluídos voluntários com histórico de patologias de base em região cervical; condição pós-cirúrgica e pós trauma em coluna cervical nos últimos 12 meses; indivíduos com nível cognitivo rebaixado; com implantação de placa, parafusos, hastes metálicas ou qualquer outro tipo de material metálico de fixação intra ou extracorpórea; uso de marcapasso cardíaco; pessoas com disfunção temporomandibular; IMC < 18 e/ou > 28,5;

23 que estivessem sendo submetidos a algum método de tratamento ou que tenham se submetido a tratamento das dores cervicais nos últimos 6 meses. 3.5 Materiais: Para a formatação do estudo, foram utilizados os seguintes materiais: -Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (anexo I) -Escala visual analógica de dor (anexo II) -Questionário de hábitos diários e atividade rotineira (anexo III) -Maca -Goniômetro plástico da marca Fernandes Fisioterapia -Aparelho de ultra-som terapêutico, modelo AVATAR V marca KLD Biosistemas -Gel hidrossolúvel (Fabricado pelo laboratório de farmácia da Universidade São Francisco). 3.6 Procedimento: Após o envio do projeto de pesquisa ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade São Francisco e seguinte a aprovação do estudo, os voluntários foram selecionados. Os voluntários que aceitaram participar da pesquisa confirmaram o aceite através da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo I), depois disso foram alocados aleatoriamente nos grupos. No período de 4 semanas no mês de junho/2010, os sujeitos foram submetidos a 8 sessões de exposição à terapia na Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade São Francisco. Foram realizados métodos de avaliação fisioterapêutica em cada voluntário, de ambos os grupos através da palpação para localizar os pontos gatilho e pontos dolorosos em região do trapézio superior e quantificar a dor presente através da EVA de dor (Anexo II), além de questionário (Anexo III) sobre o histórico e quadro álgico e goniometria para mensurar ADM cervical. Os voluntários não foram identificados no questionário, tendo apenas a identificação correspondente por número. As avaliações foram coletadas antes e depois de cada sessão de aplicação, pelo mesmo avaliador, para ambos os grupos.

24 O grupo Jones foi submetido somente a TJ, que consiste em colocar o indivíduo deitado em uma posição de conforto e relaxada, realizar compressão digital no ponto gatilho na região do trapézio superior, manter durante 90 segundos e retornar lentamente. O Grupo Jones não teve a associação de outro tratamento terapêutico. O grupo US foi submetido ao seguinte protocolo de tratamento: UST no modo contínuo, transdutor de 1 MHz, com intensidade de 0,7 W/cm², respeitando as taxas de atenuação dos tecidos sobrepostos, com Área de Radiação Efetiva (ERA) de 5 cm, tempo determinado de acordo com o número de pontos gatilho, que conseqüentemente determinou a área de aplicação. O tempo de aplicação foi determinado pela área de aplicação dividida pela ERA do transdutor (Área/ERA). A aplicação foi realizada utilizando-se gel hidrossolúvel hipoalergênico no cabeçote do transdutor, utilizando-se o método de deslizamento em 8, com movimentos lentos, por sobre o músculo trapézio superior por sobre os pontos-gatilho. 3.7 Análise de dados: Para avaliar diferenças entre os resultados dos grupos US e Jones, obtidos através da EVA, antes e depois da sessão de aplicação, seja para U.S. ou para Jones, a análise foi realizada através de teste Two-way ANOVA com post-hoc de Bonferroni para análise comparativa entre as técnicas. Teste One-way ANOVA com post-hoc Tukey e teste T pareado (sendo significante (p<0,05), para análise da porcentagem de melhora da dor entre as sessões apresentadas nos diferentes grupos.

25 4. RESULTADOS: Os resultados do estudo foram obtidos através da coleta de informações referentes ao quadro álgico pela EVA de dor e a ADM do movimento de flexão da coluna cervical, dos 10 voluntários alocados nos dois grupos de tratamento, 5 indivíduos no grupo US e 5 no grupo Jones, realizadas antes e depois de serem submetidos a aplicação das técnicas. No gráfico 1 produto do teste Two-way ANOVA com post- hoc de Bonferroni, foi calculada a diferença da EVA entre os dois grupos ao longo do tempo, não foi colocado apenas o valor de DEPOIS de cada indivíduo para não mascarar resultados importantes, este gráfico demonstrou que não houve diferença estatisticamente significativa entre o grupo US e o grupo Jones ao longo das sessões para os resultados da EVA. de dor, entretanto é possível observar que o grupo US apresentou tendência a diminuir o comportamento álgico dos voluntários alocados nesse grupo à partir da 3ª sessão. É possível observar ainda que o pico da variação do resultado obtido pela EVA no grupo US se deu na 6ª sessão de aplicação. Todavia, existe a possibilidade do resultado ser diferente caso o número de voluntários da amostra fosse maior. Gráfico 1- Variação de pontuação da EVA de dor nos dois grupos Analisando o gráfico 2 onde realizou-se um cálculo da porcentagem de melhora para todos os pacientes, é possível verificar que não houve diminuição estatisticamente significante (One-way com pós teste Tukey) da porcentagem da EVA de dor do grupo US quando comparadas todas as sessões, porém quando comparada a diferença entre a 1ª e a

26 8ª sessão (teste T pareado) houve diferença estatisticamente significativa, mostrando redução da sintomatologia de dor. *resultado significativamente maior do que o induzido pela 1ª sessão de US Gráfico 2- Porcentagem da EVA de dor, no decorrer das sessões no Grupo US Para análise do gráfico 3 é possível observar, que não houve um perfil de alteração interessante, de porcentagem, que sugerisse benefícios importantes na redução da dor com o uso da TJ no decorrer das sessões de aplicação desta técnica. Gráfico 3- Porcentagem da EVA no decorrer das sessões no Grupo Jones

27 Amplitude de Movimento (graus) Durante a análise dos resultados da ADM da coluna cervical foram verificados os valores coletados, sem a realização de cálculo, e observou-se que apenas o movimento de flexão apresentou diferença estatisticamente significativa, sendo dessa forma o único movimento a ser representado graficamente para análise. O gráfico 4 demonstrou que houve evolução progressiva no ganho de ADM de flexão da coluna cervical para o grupo US quando comparados os resultados de goniometria na 1ª, 4ª e 8ª sessões. É possível ainda verificar que o resultado obtido na 8ª sessão é significativamente maior do que o obtido na 1ª sessão. 70 Evolução Temporal da ADM de Flexão Cervical com US * a 4a 8a Sessões *Resultado significativamente maior do que o induzido pela 1ª sessão de US * indica maior que 1a sessão. Observa-se evolução no ganho de ADM Gráfico 4- Evolução temporal da ADM de flexão cervical da 1ª, 4ª e 8ª Grupo U.S O gráfico 5 demonstra que não houve progressão da ADM de flexão cervical para o grupo Jones na comparação gráfica para 1ª, 4ª e 8ª sessões, sendo que para essa análise os graus de flexão cervical praticamente mantiveram-se.

28 Amplitude de Movimento (graus) Amplitude de Movimento (graus) Evolução Temporal da ADM de Flexão Cervical com Jones a 4a 8a Sessões Gráfico 5- Graus de ADM de flexão cervical, progressão das sessões Grupo Jones. Na análise do gráfico 6, que representa a comparação dos graus de ADM de flexão cervical de antes e depois na 8ª sessão entre os grupo US e Jones, é possível identificar que a ADM atingiu um platô na última sessão, já o grupo US, que demonstrou evolução, não apresentou diferença de ADM antes e depois na 8ª sessão. Porém os dados coincidem com a amplitude máxima cervical de flexão, 0º a 65º, mostradas por MARQUES, Comparação entre US x Jones Após a Última Sessão Antes Depois Antes Depois US Jones Gráfico 6- Comparação US e Jones, evolução da flexão cervical antes e depois da 8ª A análise conjunta sessão dos dados indica que o ganho de ADM atingiu um platô na 8 sessão, uma vez que a ADM antes e depois do US não apresenta diferença. Os valor de ADM é coincidente com os dados da literatura quanto a amplitude máxima (Marques...)

29 5. DISCUSSÃO: Os resultados deste estudo demonstraram que não houve diferença estatisticamente significativa entre o grupo US e o grupo Jones para a redução da dor avaliada na EVA, embora o grupo US tenha sugerido uma tendência maior a reduzir o comportamento do quadro álgico apresentado pelos sujeitos voluntários, além disso, não houve uma progressão dos resultados e os relatos de dor entre ambos os sexos se equipararam. Esses resultados podem ter sido influenciados por alguns fatores, principalmente o fato da maioria dos voluntários serem acadêmicos do último período do curso de fisioterapia e estarem passando por momentos de estresse psicológico e sobrecarga de tarefas. Os voluntários estudados não apresentaram uma regularidade de progressão na melhora da dor e ADM, exceto para o movimento de flexão cervical no grupo US, sendo que isso pode ser explicado com as considerações de Ranney (2000), que diz que os músculos extrínsecos da cervical, dentre esses as fibras superiores do músculo trapézio, sofrem com fadiga induzida pela postura cervical estática, a extensão do pescoço e ao realizar tarefas com as mãos. As razões pelas quais se observou uma variação da reposta dolorosa para os grupos, inclusive para o grupo Jones, pode ser a influencia de fatores ocupacionais e psicológico-emocionais. Ainda no sentido de que a ocupação possa ter influenciado a não regularidade e/ou progressão de melhora dos sintomas de dor, Falcão & Natour (2004), afirmam que há uma clara relação entre dor musculoesquelética e ocupação. Sendo assim, a Síndrome Dolorosa Miofascial é determinada por pontos-gatilho em músculos cervicais, e pode ser decorrente de traumas diretos ou de microtraumas crônicos como resultado da manutenção de posturas inadequadas por tempo prolongado, além desses fatores outra condição freqüente para que haja a formação de pontos-gatilho é a tensão muscular causada por distúrbio psicossomático. Dias (2010) em estudo com aplicação de UST nos músculos masseter e temporal (na região da face) de pacientes com disfunção temporomandibular, verificou que houve diminuição e controle significativo da dor. Em outro trabalho Valio et.al. (2009) estudou pacientes com fibromialgia, doença que possui como característica a presença de pontosgatilho espalhados pelo corpo, realizando 10 sessões de aplicação de ultra-som, 2 vezes por semana. Dentre os aspectos levantados para averiguação dos resultados era feita avaliação da dor através de EVA, sendo referido pelos autores que houve resposta satisfatória após o tratamento, sendo estatisticamente significativa a redução da dor e melhora na qualidade de vida dos voluntários estudados.

30 Starkey (2001) cita alguns efeitos do UST para o controle da dor, estes efeitos podem ser produzidos tanto por energia exercida pelo UST sobre o sistema nervoso periférico ou resultado das alterações produzidas no tecido por sua aplicação. No sistema nervoso periférico, o UST modifica a permeabilidade da membrana celular aos íons de sódio alterando assim a atividade elétrica da fibra nervosa, consequentemente elevando o limiar de dor. Com relação à redução indireta da dor, a aplicação do UST aumenta o fluxo sanguíneo a permeabilidade capilar e eleva a liberação de oxigênio na área hipóxica, reduzindo a atividade dos quimioceptores sensíveis de dor, sendo que a estimulação dos receptores mecânicos de dor diminui devido a diminuição do espasmo muscular e o aumento do relaxamento muscular.o mesmo autor sugere que o UST é benéfico, tanto para localizar como para tratar áreas comprometidas com pontos gatilho. Estes relatos podem ser uma provável justificativa para o resultado apresentado no gráfico do nosso estudo, onde há uma melhora significativa da dor em relação à 1ª e 8ª sessão de aplicação. Outro resultado desta pesquisa sugeriu que o grupo Jones não apresentou alteração interessante da porcentagem na redução de dor no músculo trapézio depois da aplicação da técnica. Zuri, Cubo e Pacheco (2006) em trabalho realizado com 4 pacientes do sexo feminino diagnosticadas com desordens temporomandibulares, utilizou em seu tratamento a TJ para desativar os pontos gatilho e para verificar a resposta dolorosa em região massetérica e de trapézio superior, ao tratamento, e evidenciou que fatores psicológicos proporcionaram grandes mudanças no paciente, sendo que os pontos gatilho do músculo trapézio foram desativados, porém com a alteração do estresse emocional e físico, fadiga e depressão, causaram um incremento da dor e tornando o tratamento e a recuperação mais difícil, sendo esse um resultado que corrobora com os resultados estatísticos sugeridos por nossa pesquisa. Meseguer e Gandía (2006) em estudo comparativo entre a técnica original de Jones e duas técnicas modificadas para tratamento de pontos gatilho no trapézio superior, sendo uma das técnicas realizada com 30 segundos de aplicação de pressão sobre o ponto gatilho, e a outra manutenção de 45 segundos da pressão. A amostra foi composta por 60 sujeitos, divididos nos três grupos. O resultado para a EVA mostrou que o grupo tratado com TJ com aplicação de 30 segundos de pressão, obteve a maior efetividade em redução de dor, sugerindo que não é necessário aplicar pressão de 90 segundos sobre o ponto gatilho como na técnica original descrita por Jones, o que pode sugerir que a técnica original não possibilita resultados significantes para o alívio da dor, lembrando que a técnica original de Jones foi utilizada em nosso estudo. O aumento de ADM para flexão cervical no grupo ultra-som também foi resultado sugerido na análise estatística dos resultados, sendo que houve significância nas comparações de 1ª, 4ª e 8ª sessões, o que sugere que a redução da dor no músculo

31 trapézio nesse grupo influenciou o ganho de ADM do movimento de flexão da coluna cervical. Rosa e Montandon (2006) afirmam em seu estudo que encurtamentos ou contraturas da musculatura podem limitar a amplitude de movimento, restringindo a ação muscular e alterando toda a biomecânica articular. Alter (1999) cita que a chave para o equilíbrio estrutural muscular é um impulso entre os músculos antagonistas ou opostos, localizados no lado oposto da articulação. Um desequilíbrio nessas forças pode afetar a amplitude de movimento e isso pode ocorrer devido à vários fatores, incluindo a presença de músculos hipertônicos ou fracos. Junior (2010) refere que para alongar o músculo trapézio deve-se realizar a flexão da coluna cervical, sendo que se esse músculo estiver encurtado, há uma limitação do movimento para flexão da coluna cervical. Estes três relatos condizem com o resultado demonstrado no gráfico onde há um aumento significativo da ADM para flexão cervical no grupo US. Costa et.al. (2006) realizaram trabalho para testar os efeitos do aquecimento por US e atividade física aeróbica na flexibilidade do músculo tríceps sural, foram analisados 79 indivíduos divididos em grupo controle, grupo bicicleta e grupo US, como resultado os autores descreveram que o grupo US alcançou valores significativamente maiores de ADM comparado ao grupo controle. Fato esse que condiz com os resultados obtidos, através de análise da goniometria de flexão cervical, sabendo que o grupo US obteve um aumento da ADM para esse movimento, podendo ser este resultado associado ao aquecimento muscular promovido pelo US. Na comparação entre a 1ª, 4ª e 8ª sessão do grupo Jones, não houve progressão estatisticamente significativa na ADM de flexão cervical. O gráfico 6 representa uma diferença estatística significante da ADM de flexão da coluna cervical nos indivíduos submetidos ao US em relação à TJ antes e depois na 8ª sessão, porém não apresentou uma evolução já que permaneceu no platô de ADM adequada sugerida por MARQUES (2003).

32 6. CONCLUSÃO: Concluímos então que apesar de o UST ter demonstrado tendência em reduzir o sintoma de dor e aumentar a ADM de flexão cervical na amostra estudada, não é possível afirmar qual das duas técnicas é mais eficaz para redução da dor tensional do músculo trapézio e/ou para melhora da ADM, inclusive pelo fato de o número de voluntários estudados ser relativamente restrito. A literatura é escassa quanto a estudos que explorem o efeito de terapias manuais no tratamento de dor do músculo trapézio, principalmente trabalhos que utilizam a técnica de Jones, sendo assim são necessários mais estudos capazes de investigar e comprovar a efetividade dos métodos terapêuticos no tratamento de dor muscular de origem tensional associada a pontos gatilho.

33 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: -AMERI. A.P. Os efeitos do tratamento por meio do Método Pilates em estudantes de fisioterapia portadores de lombalgia crônica. Bragança Paulista, p. Trabalho de conclusão de curso (Graduação), Faculdade de Fisioterapia, Universidade São Francisco- USF. -ANDRELLA, G.Q.; ARAÚJO, P.M.P.; LIMA, S.M.P.F.. Estudo comparativo entre duas escalas de dor e a aplicação em doentes. Revista Estudos, Goiânia, v. 34, n. 1/2, p , jan./fev ALTER, M.J. Ciência da Flexibilidade, 2ª ed., Porto Alegre RS, Artmed, 1999, cap. 3, 365 p. -BACCI, A.V.F. Comparação da escala CR10 de Borg com a escala analógica visual (VAS) na avaliação da dor em pacientes com disfunções temporomandibulares. Ribeirão Preto-SP, p. Dissertação-(Mestrado), Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras, Universidade de São Paulo. -BIAGGI, L.M.P.. Tratamento crioterápico no ponto gatilho miofascial. Cascavel-PR, p. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação), Faculdade de Fisioterapia, Faculdade Assis Gurgacz FAG. -BOLDRINI, C.M.; TOMÉ, F.; MOESCH, J.; MALLMANN, J.S.; OLIVEIRA, L.U.; ROBERTI, N.F.; CARVALHO, A.R.; BERTOLINI, G.R.F.. Avaliação da confiabilidade intra e interavaliadores e intertécnicas para três instrumentos que mensuram a extensibilidade dos músculos isquiotibiais. Fitness & Performance Journal 2009 set-out;8(5): BREDT, M.C.; NASCIMENTO, P.C.C.; ANDRADE, M.F.; BERTASSONI, N.L.. Análise dos efeitos da Técnica de Jones em atletas do sexo feminino da categoria de base de basquetebol com idade entre 14 e 17 anos com síndrome da dor miofascial. Revista Ciência & Saúde, Porto Alegre, n. especial, p. 6, nov BUXTON, B.P. A fisiologia e a psicologia da dor. In: STARKEY, C. Recursos terapêuticos em fisioterapia. 2.ed. São Paulo: Manole, Cap. 2, p

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