AÇÃO DO ULTRA-SOM NA REDUÇÃO DE CICATRIZ HIPERTRÓFICA

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1 AÇÃO DO ULTRA-SOM NA REDUÇÃO DE CICATRIZ HIPERTRÓFICA Bruna Parzianello Dalla Valle 1 Luciana Lazzari 2 Priscila Motta 3 Resumo: A cicatriz hipertrófica é considerada uma das complicações que podem ocorrer no processo do reparo tecidual, após o organismo sofrer uma lesão. Está acima do nível da pele e limitada à área da lesão, muitas vezes causam dor, prurido e desconforto. Mediante essa situação procura-se obter uma forma de tratamento para amenizar as conseqüências dessa lesão. Tendo em vista os benefícios do uso do ultra-som acerca da cicatrização bem como seu uso na cicatriz hipertrófica. O presente artigo tem como objetivo reunir informações e conhecimentos buscados em livros e artigos a fim de organizar melhor a temática para a utilização dos benefícios proporcionados pelo ultra-som na cicatriz hipertrófica, desse modo servindo como fonte para estudos futuros. Palavras-chave: cicatriz hipertrófica, lesão, reparo tecidual, ultra-som. 1 INTRODUÇÃO A população mundial está em constante crescimento, com isso há um aumento do número de cirurgias, seja qual for o motivo e atinge todas as gerações. Sua procura deixou de ser apenas por adultos e idosos, cada vez mais jovens e adolescentes buscam pelos seus benefícios. Todo corte, cirurgia ou intervenção deixa uma cicatriz, o que faz parte da recuperação e reconstituição do tecido lesionado. Comumente não é possível prever como ficará a cicatriz após a cirurgia, pois o paciente pode apresentar cicatrizes patológicas em algumas partes do corpo e em outras não. Existem dois tipos de cicatrizes patológicas; as hipertróficas e as queloidianas. 1 Acadêmica do Curso de Cosmetologia e Estética da Universidade do Vale do Itajaí UNIVALI, Balneário Camboriú, Santa Catarina. bruna_parzianello@hotmail.com 2 Acadêmica do Curso de Cosmetologia e Estética da Universidade do Vale do Itajaí UNIVALI, Balneário Camboriú, Santa Catarina. luciana-lazzari@hotmail.com 3 Orientadora, Professora do Curso de Cosmetologia e Estética da Universidade do Vale do Itajaí UNIVALI, Balneário Camboriú, Santa Catarina. mottapri@yahoo.com.br 1

2 A ocorrência dessas cicatrizes não é comum, sendo que há indivíduos em que a cicatriz é praticamente imperceptível. A cicatriz hipertrófica é elevada e pode causar dor e desconforto. Sofre influência étnica, tipo de sutura realizada, local da lesão, cuidados no pós-operatório, dentre outros fatores que contribuem para sua formação. As cicatrizes são um resultado inevitável de uma lesão, intencional ou acidental, da pele. A cicatriz que se forma no final, secundária a um processo de reparação, nunca é completamente previsível e é variável. Além do trauma, a cicatriz pode apresentar uma patologia, podendo ser hipertrófica, atrófica e a queloideana. (ANTUNES; DOMINGUES, 2008). São de difícil tratamento, mas tendem a regredir no 1º ano após sua formação. Geralmente os tratamentos são à base de corticóides, ativos inibidores de fibroblastos, massagem de fricção, laser, crioterapia, etc. Esses tratamentos resultam na diminuição da dor e da cicatriz em si, raramente desaparecendo. Há muitos anos os benefícios da utilização do ultra-som no tratamento de cicatrizes vêm sendo discutido. Seu poder de propagar ondas sonoras causa o aumento da circulação sanguínea, atua na regeneração muscular, pode acelera as fases da cicatrização, inúmeros são os benefícios. Como visto, o problema da cicatrização hipertrófica existe e afeta uma considerável parte da população. Dentre os tratamentos não-invasivos, a energia ultra-sônica é um procedimento muito utilizado no tratamento de cicatrizes. Dessa forma, este artigo tem como objetivo reunir informações a respeito do tema proposto, ação do ultra-som no tratamento de cicatriz hipertrófica, bem como fazer uma revisão dos inúmeros materiais encontrados. Partindo da leitura de artigos e livros, será feito um levantamento bibliográfico para uma melhor compreensão além de organizar as idéias de modo objetivo. 2

3 2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 2.1 Reparo Tecidual O reparo tecidual é um processo complexo, onde necessita a interação de diversos componentes afim do resultado ser satisfatório. Vez ou outra, os mecanismos fisiológicos de reparação não se desenvolvem de maneira harmoniosa pela existência de perturbações no processo de reparo, tornando-o uma patologia. Essas perturbações no reparo tecidual envolvem uma ausência ou uma exacerbação. No caso do reparo exacerbado a cicatriz resultante é excessiva e na maioria das vezes prejudica o correto desenvolvimento das funções fisiológicas e estéticas da região atingida. Um exemplo de reparo exacerbado citado pelo autor é a cicatriz hipertrófica que normalmente desenvolve-se a partir de um trauma profundo, caracterizando-se como uma lesão acima do nível da pele, mas limitada ao nível da lesão inicial, eritematosa com prurido e retraída. (BORGES apud KOSEKI; BERTOLINI; COLOSIO, 2007). Em vista dos fatos, observa-se que a grande maioria das lesões do organismo é reparada através da regeneração das células parenquimais, prosseguindo com uma cicatrização mais ou menos acentuada do tecido conjuntivo. Há formação de coágulo decorrente de perdas parciais da espessura da pele, em seguida esse coágulo seca a fim de proteger a lesão. E é a partir desse momento que se dá início à migração celular, o primeiro evento responsável pelo reparo. Logo, a epitelização se caracteriza por perdas parciais de tecido, quanto mais superficial a lesão, mais rápido será esse processo. Em escoriações superficiais, a ocorrência de regeneração tecidual acontece se não houver comprometimento da membrana basal. Porém, quando a membrana basal é atingida, o resultado é invariavelmente insatisfatório. (GUIRRO; GUIRRO, 2004). A caracterização do processo de cicatrização sucede pelo preenchimento de determinado espaço e selado pela cicatriz. Todavia esse processo pode sofrer alterações pela presença ou não de bactérias, tipo de ferida (aberta ou fechada), grau de suprimento sanguíneo, tipo do tecido lesado, etc. (MAJNO; JORIS apud CARVALHO, 2002). 3

4 Um conjunto de fases fisiológicas e bioquímicas é envolvido no processo de cicatrização, em resposta a uma agressão, culminando no reparo tecidual. Uma seqüência de fenômenos complexos intimamente ligados constitui a reparação cutânea e podem ser classificados em diferentes etapas ou fases. (GUIRRO; GUIRRO, 2004). 2.2 Fase Inflamatória A Inflamação é a resposta imediata à lesão. Os principais sinais da inflamação são: rubor, edema, calor e dor. A fase aguda, ou inicial, dura entre 24 e 48 horas e é seguida por uma fase subaguda, ou tardia, que dura entre 10 e 14 dias, podendo se estender caso haja uma fonte contínua de trauma ou se alguma forma de irritação, como um corpo estranho ou infecção, estiverem presentes. (KITCHEN, 2003). O processo de reparo tecidual se dá pela inflamação que é uma reação defensiva local, em geral, limitada à área sujeita à agressão de agentes lesivos. Independente se o agressor for físico, químico ou biológico, desperta uma resposta uniforme, quase estereotipada, afinal é presidida pela liberação dos mesmos mediadores químicos. Ainda que o padrão da resposta inflamatória seja uniforme, a amplitude e a duração da reação são determinadas tanto pela gravidade da lesão quanto pela capacidade racional do organismo que sofreu tal agressão. (BORGES, 2006). Na fase inflamatória é de fundamental importância a presença das células inflamatórias e dos mediadores químicos, sobretudo da fibronectina. Ela é sintetizada por diversas células, como fibroblastos, células endoteliais e queratinócitos, ela adere simultaneamente à fibrina, ao colágeno e a outros tipos de células, e assim, funciona como uma espécie de cola para consolidar o coágulo de fibrina, as células e os componentes de matriz. Possui propriedades quimiotáticas promovendo a fagocitose de corpos estranhos, bactérias e a psonização, além de formar essa base para a matriz extracelular (MANDELBAUM, SANTIS, MANDELBAUM, 2003). Prontamente após a realização da ferida, há formação de uma rede de fibrina que une fracamente as bordas da ferida. Depois de algumas horas, devido à evaporação 4

5 da umidade e coagulação do sangue, uma crosta é formada (POLLACK apud SOARES, 2005). Já se observou que ante o ato do trauma causado pela cirurgia, a resposta inflamatória inicia a partir de tais eventos: -Vasoconstrição das arteríolas no local da lesão; dura de segundos a minutos e este processo é controlado através de mediadores químicos e neurogênicos. -Vasodilatação das arteríolas pré-capilares; aumento do fluxo sanguíneo no tecido a fim de causar uma hiperemia. Resulta da ação de mediadores químicos presentes na inflamação e que é responsável pela vermelhidão e aquecimento no local da lesão. -Aumento da permeabilidade capilar; implica no vazamento de fluidos de dentro dos vasos para o meio extravascular. (BORGES, 2006). 2.3 Fase Proliferativa A fase proliferativa tem inicio após a fase inflamatória, cerca de três dias após a lesão, há uma intensa proliferação dos fibroblastos e das células endoteliais, que irão promover a angiogênise. Os fibroblastos podem produzir mais colágeno e uma nova epiderme é formada. As novas células epidérmicas migram das bordas da ferida em direção ao centro da mesma. Além disso, ocorre a contração da ferida fazendo-a diminuir seu tamanho. Os macrófagos são responsáveis pela liberação de fatores ativos que controlam estes eventos. (BORGES, 2006). A duração desse estágio dura cerca de três a quatro semanas compreende a reconstrução dos tecidos, revestimento e reforço da ferida (quando necessário). As atividades envolventes são de três tipos de células sendo elas: macrófagos, fibroblastos e células endoteliais. (LOW; REED, 1999). 5

6 A proliferação é responsável pelo fechamento da lesão, pode-se dividir em três subfases, sendo elas: -Reepitelização; há migração de queratinócitos não danificados das bordas da ferida e dos anexos epiteliais, isso quando a espessura da ferida é parcial, e apenas das margens nas que apresentam espessura total. Os aumentos de mitose e hiperplasia do epitélio sucedem dos fatores de crescimento. -Fibroplasia; inclui fibroplasia e formação de matriz, de grande valor na formação de tecido de granulação (um conjunto de elementos celulares que vão desde fibroblastos e células inflamatórias até componentes neovasculares e da matriz, como fibronectina, glicosaminoglicanas e colágeno). O fibroblasto é o designado para a formação do tecido de granulação, longe de ser apenas um produtor de colágeno, o fibroblasto também produz elastina, fibronectina, glicosaminoglicanas e proteases, responsáveis pelo desbridamento e remodelamento fisiológico. -Angiogênise; migração das células endoteliais para a área da ferida seguida pela proliferação das células endoteliais, acesso para as células responsáveis pela próxima fase. De notável importância para o suprimento de oxigênio e nutrientes para a cicatrização. (MANDELBAUM; SANTIS; MANDELBAUM, 2003). As junções interendoteliais que esses novos vasos possuem são permeáveis, o que permite a passagem de proteínas e hemácias para o espaço extravascular. Desse modo o tecido de granulação é edematoso. Porém, os vasos neoformados só se restabelecem em torno do terceiro a quarto dia. Esse vazamento é responsável por grande parte do edema que perdura na ferida, e processos de cicatrização mesmo após ter diminuído a resposta inflamatória no tecido de granulação recente; há proliferação de fibroblastos que estão ativos na síntese de proteoglicanos e do colágeno. (BORGES, 2006). A perda de substância torna-se o principal problema na reparação de uma ferida aberta. O leito da ferida deve ser preenchido várias vezes e mesmo que o organismo seja capaz de preenchê-la com tecido de granulação, existe um mecanismo coadjuvante que faz com que suas margens movem-se uma em direção a outra, como se houvesse uma força de tração invisível. (PEACOCK apud CARVALHO, 2002). 6

7 2.4 Fase de Remodelamento A fase de remodelamento é considerada a mais longa de todas, podendo durar meses ou até anos até que o tecido lesado seja reestruturado de forma mais próxima possível do tecido original. Nessa fase, o tecido de granulação é gradualmente substituído por uma cicatriz, um tecido relativamente acelular e avascular. Quando o tecido de granulação retrocede, o colágeno depositado se remodela e uma cicatriz madura é formada. É nesta fase que o colágeno do tipo III é substituído por colágeno do tipo I. A remodelação procede até que o tecido de colágeno atinja características semelhantes às do tecido anterior à lesão. (BORGES, 2006). Na linha de pensamento de Guirro; Guirro (2004, p. 415): Durante o período de maturação da cicatriz, aproximadamente nos primeiros seis meses, a exposição solar das cicatrizes pode desencadear um aumento da sensibilidade dos melanócitos na fase de cicatrização. Roupas de malha fechadas, principalmente coloridas, tendem a permitir pouca penetração por radiação. Na evolução da cicatrização ocorre um aumento dos elementos característicos extracelulares principalmente de colágeno com uma diminuição no número de fibroblastos ativos e vasos novos. Conseqüentemente, no final o tecido de granulação é uma cicatrização composta por fibroblastos com aspecto inativo e fusiforme, colágeno denso, fragmentos de tecido elástico, matriz extracelular e relativamente poucos vasos. (BORGES, 2006). O processo continua até que toda a área lesada seja reparada. Com o tempo o tecido de granulação se torna mais fibroso e menos vascular até se tornar um tecido fibroso denso, ou seja, a cicatriz. Após três semanas a força da cicatriz é de apenas cerca de 15% do tecido original, sendo que o processo de remodelamento pode durar meses com a estrutura do novo tecido, alterando-se lentamente. Para manter a viabilidade dos tecidos há uma diminuição do número de vasos sanguíneos, e um desenvolvimento de arteríolas, vênulas e canais linfáticos ocorrendo regeneração de pequenas fibras nervosas. Não há apenas uma deposição de colágeno pelos fibroblastos como também a matriz de mucopolissacarídeos do tecido conjuntivo 7

8 típico. Além disso, com o tempo ocorre remodelamento do tecido conjuntivo, podendo essa fase durar anos. (LOW; REED, 1999) Cicatriz Hipertrófica Ainda que a pele seja um órgão complexo derivado de duas camadas germinativas (ectoderma e mesoderma), recupera-se de um ferimento através da formação de uma cicatriz formada por tecido predominantemente fibroso. Caso a ferida lesar ou destruir a camada papilar da derme, produzirá uma cicatriz permanente propriamente dita. Em alguns casos essa cicatriz é clinicamente quase inaparente, porém em outros poderá ocorrer uma hipertrofia cicatricial, podendo repercutir de uma cicatriz apenas hipertrófica até cicatrizes com aspecto desfigurável, como no caso do quelóide. (HOCHMAN et al., 2011). O desenvolvimento das cicatrizes hipertróficas ocorre devido a um trauma profundo, com a principal característica clinica de ser uma lesão acima do nível da pele, porém limitada ao nível da lesão inicial, vermelha, com prurido e retraída. Histologicamente, a cicatriz hipertrófica é caracterizada pela presença de pequenos vasos, miofibroblastos, expressando α-actina de músculo liso e feixes de colágeno dispostos em um arranjo aleatório. Geralmente essas estruturas são observadas formando nódulos, com a presença de colágeno do tipo III, sugerindo que estão continuamente ativados, pois esse tipo de colágeno esta associado à fase inicial de reparo. (BORGES, 2006). Cicatrizes hipertróficas ocorrem a partir de hiperproliferação de fibroblastos, com conseqüente acúmulo de matriz extracelular, especialmente pela excessiva formação de colágeno. As cicatrizes hipertróficas consistem em cicatrizes elevadas, tensas e confinadas às margens da lesão original. Com freqüência tendem à regressão espontânea, vários meses após o trauma inicial. (CARROL et. al. apud FERREIRA; D ASSUMPÇÃO, 2006). 8

9 A diferença entre uma cicatriz hipertrófica e um quelóide é um tanto acadêmica: a cicatriz hipertrófica tem como característica a regressão espontânea entre o período de um ano sendo que a hipertrofia ocorre dentro dos limites da lesão. Por outro lado, o quelóide geralmente é uma situação definitiva, não apresentando melhoras espontâneas, e a formação fibrosa vai além da área original da lesão. (GUIRRO; GUIRRO, 2004). Quadro 1 - Características de quelóides e cicatrizes hipertróficas. Cicatrizes Quelóidianas Dolorosas ou não Exuberantes Não limitadas às bordas da lesão Com ou sem prurido Cicatrizes Hipertróficas Dolorosas Elevadas além da pele Limitadas as bordas da lesão Vermelhidão e prurido Fonte: Adaptado de BORGES (2006). A cicatriz hipertrófica, na maioria das vezes, desenvolve-se a partir da sexta à oitava semana após o término da epitelização, podendo também se desenvolver logo após a lesão tecidual. Apesar disso, as cicatrizes podem atingir um tamanho considerável, podendo causar alargamento importante das margens da cicatriz, assim como um aumento do seu relevo em relação à pele adjacente. No aspecto clínico a superfície da pele da cicatriz hipertrófica apresenta-se lisa, brilhante e, por vezes, telangiectásica, além disso, não são observados pêlos ou secreção sebácea e sudorípara. (HOCHMAN et al., 2011). Na camada reticular de uma pele normal, há uma disposição tridimensional das fibras colágenas sendo elas finas e paralelas. Na cicatriz hipertrófica há um desarranjo total do paralelismo das fibras colágenas aparecendo retorcidas e emaranhadas. (GUIRRO; GUIRRO, 1996). 9

10 2.4.2 Abordagens terapêuticas Mesmo a cicatriz hipertrófica sendo uma lesão que regride com o tempo, o comprometimento funcional e estético e a longa duração desse processo faz com que haja uma busca por tratamentos que acelerem essa regressão. Diversos tratamentos e terapias têm sido propostas: compressão elástica, injeção de corticóides, interferon e ou verapamil, e aplicação de gel de silicone ou de duchas filiformes. (BORGES, 2006). Assim como tudo em medicina, prevenir cicatrizes hipertróficas é muito melhor que tratá-las. Portanto, o cuidado que deve haver durante o manejo de uma ferida é de fundamental importância. Empregar a técnica cirúrgica adequada, evitar manipulação excessiva e traumatismo nos tecidos, remover os corpos estranhos, suturar por planos, diminuir a tensão na cicatriz, prevenir hematomas e infecções, são medidas que contribuem para a obtenção de cicatrizes de boa qualidade. É também importante a realização da diérese, respeitando as linhas preferenciais de incisão, que coincidem com as obras naturais da pele e nem sempre com as clássicas linhas de Langer. (FERREIRA; D ASSUMPÇÃO, 2006). Em vista disso, faz-se necessário citar que existem evidências de o reparo tecidual pode ser estimulado por agentes físicos, entre eles o ultra-som. Seus benefícios têm sido demonstrados sobre os tecidos, inclusive a pele, enfatizando que ocorre um aumento da angiogênise, do tecido de granulação, do número de fibroblastos e da síntese de colágeno, e a diminuição de leucócitos e macrófagos, dentre outros. Os eventuais efeitos benéficos do ultra-som seriam de grande importância no tratamento de úlceras cutâneas crônicas, onde já foi demonstrado o aumento da velocidade da cicatrização, e a diminuição do número de células inflamatórias além de melhorar a qualidade no novo tecido, sobretudo em trabalhos de investigação clínica. (MENDONÇA et al., 2006). 10

11 2.4.3 Ultra-som Olsson et al.(2007) ao estudar autores como: Guirro et al.(1995); Taylor (1999); Martines et al.(2000), verificou que o ultra-som é uma modalidade de energia sonora longitudinal, de penetração profunda, capaz de produzir alterações celulares mediante efeitos mecânicos ao ser transmitido aos tecidos biológicos. Esta transmissão ocorre pelas vibrações das moléculas do meio pelo qual a onda se propaga. O meio irradiado oscila ritmicamente com a freqüência do gerador ultrasônico pelo efeito piezoelétrico, ao comprimir e expandir a matéria. A propagação dessas ondas ultra-sônicas necessita de um meio com propriedades elásticas. A vibração de um corpo é transmitida às moléculas adjacentes, as quais, antes de retornarem à posição de equilíbrio, transmitem esse movimento para as moléculas que estão ao redor. Toda onda mecânica capturada pelo ouvido humano é denominada som, estas ondas estão em freqüência de aproximadamente 20Hz a Hz. Os sons que estão abaixo ou acima desse espectro de freqüência são inaudíveis ao ouvido humano sendo denominados respectivamente infra-sons e ultra-sons. As ondas sonoras podem ser geradas de forma mecânica ou mesmo através de um objeto que vibre. Na fisioterapia esse instrumento recebe o nome de transdutor. Portanto, entende-se que a terapia ultra-sônica utiliza vibrações mecânicas com uma freqüência superior a Hz, na fisioterapia as freqüências utilizadas podem oscilar entre 0,7 MHz e 3MHz. (BORGES, 2006). Como mencionado anteriormente, a geração das ondas ultra-sônicas ocorre através de um dispositivo chamado de transdutor e este contém uma pastilha de material piezoelétrico. A piezoeletricidade é um fenômeno natural, encontrado em certos cristais, tais como o germânio e o quartzo, e é capaz de transformar energia mecânica em elétrica e vice-versa. Colocando um material piezoelétrico num campo elétrico, as cargas elétricas da rede cristalina do material interagem com esse campo, produzindo tensões mecânicas. A aplicação de um campo elétrico no cristal produz uma variação alternada da sua espessura, que se manifesta como uma vibração resultando em ondas mecânicas. (HOOGLAND; KANH apud ROMANO, 2001). 11

12 2.4.4 Efeitos Fisiológicos Inúmeras são as ações do ultra-som sobre sistemas, porém nem todas estão completamente esclarecidas. Considera-se basicamente a ação mecânica associada ou não à ação térmica, onde a energia cinética do tecido é transformada em energia térmica. (GUIRRO; GUIRRO, 2004). O ultra-som produz vibrações acústicas que induzem mudanças celulares alterando o gradiente de concentração das moléculas e íons de cálcio e potássio, o que estimula a atividade celular. Diversas alterações podem acontecer devido a esse fenômeno, como aumento da síntese protéica e secreção de mastócitos, modificações na mobilidade dos fibroblastos, dentre outras. Embora um pouco desconhecidos esses mecanismos, outros trabalhos demonstram a influência do ultra-som na reparação tecidual pelas alterações provocadas na permeabilidade da membrana das células. Sugerem alguns autores que estes efeitos ocorram devido à cavitação. Outros afirmam que o ultra-som produz modificações hemodinâmicas microvasculares, aumentando a perfusão, o tecido de granulação, a reparação tecidual, a proliferação fibroblástica e o aumento de células precursoras. (HARR apud MATHEUS et al., 2008). A cavitação é a formação de bolhas ou cavidades com dimensões de micrômetros em fluidos contendo gases, produzidas pela utilização do ultra-som. De acordo com a amplitude de pressão da energia, as bolhas resultantes podem ser úteis ou perigosas. As amplitudes de baixa pressão implicam a formação de bolhas que vibram até um grau em que são produzidas alterações reversíveis na permeabilidade das membranas celulares perto do evento cavitacional. Essas alterações na permeabilidade celular a vários íons, como o cálcio, podem ter um efeito profundo na atividade da célula. (SUTHERLAND et al. apud KITCHEN, 2003). Convém ainda observar que as ondas ultra-sônicas produzidas pelo ultra-som têm a capacidade de facilitar a formação de novos vasos e desse modo facilitando a cicatrização. A formação de novos capilares pode restabelecer mais rapidamente o fluxo sanguíneo. (BORGES, 2006). 12

13 O uso do ultra-som para tratar ou amolecer cicatrizes é uma habitual e clássica terapia física. Esta pratica é justificada freqüentemente, sugerindo somente a possibilidade de amolecimento do tecido cicatricial através do ultra-som. No entanto, autores seguintes afirmam que esse recurso pode participar da mobilização de aderência da cicatrizes. (SUMMER apud GUIRRO; GUIRRO, 2004) Modo de emissão A forma de produção das ondas no ultra-som pode ser através de ondas contínuas e pulsadas. No modo contínuo as ondas são transmitidas ininterruptamente, ocorrendo transferência contínua dessa energia para o tecido irradiado. Logo, no modo pulsado ocorrem pequenos intervalos na propagação da energia, o que resulta em uma redução do aquecimento tecidual, porém com o mesmo nível de estimulo mecânico, permitindo assim a potencializar os efeitos não-térmicos do ultra-som sobre os tecidos. Desse modo, a redução do calor permite que o ultra-som seja usado na fase inflamatória de uma lesão, prevenido lesões teciduais provocadas pelo calor excessivo. (KREMKAU et al. apud ROMANO, 2001). Ao produzir calor, o ultra-som no modo contínuo utilizado na fase de remodelamento, aumenta a atividade metabólica e a irrigação sangüínea além de produzir um efeito analgésico nos nervos, e de grande relevância para a cicatriz hipertrófica, incrementa a extensibilidade do colágeno, desse modo melhora o aspecto dessa má formação cicatricial. (BAKER apud DIAZ, 2005). Têm sido demonstrados os efeitos benéficos do uso do ultra-som, principalmente à baixa intensidade e no modo pulsado, o que minimiza os riscos de lesão tecidual que podem ocorrer com intensidades elevadas e no modo contínuo. A utilização do ultra-som no modo pulsado e utilizando baixa intensidade tem sido empregado em um grande número de estudos experimentais sobre a cicatrização de diversos tecidos biológicos, sobretudo tecido ósseo, mas também muscular e epitelial. (MENDONÇA et al., 2006). 13

14 2.4.6 Intensidade A intensidade é a potência, ou seja, a energia total por segundo suprida pelo aparelho, é medida em watts. Espalha-se por toda face do transdutor, como ele pode ter tamanhos diferentes, é mais útil dar a intensidade em W/cm². É importante que a intensidade aplicada esteja de acordo com a natureza da lesão. Para lesões crônicas e em tecido cicatricial, podem ser necessárias as intensidades de superfície na região de 0,25 W/cm². Diferentes tecidos absorvem ultra-som com graus diferentes, conforme seu conteúdo protéico, de modo que podem ser utilizadas intensidade menores para tecidos com alta densidade colágena. (LOW; REED, 1999). Quando o ultra-som desloca-se através dos tecidos, uma parte dele é absorvida ou atenuada, isto conduz à geração de calor dentro do tecido. A quantidade de calor que é absorvida depende da natureza do tecido, seu grau de vascularização, dentre outros. Quanto maior a intensidade, maior a produção de calor nos tecidos, isso se torna uma contra-indicação da utilização de altas intensidades de ultra-som na fase de inflamação e proliferação, pois altas temperaturas poderiam provocar danos ao tecido em regeneração. (AMÂNCIO apud DIAZ, 2005). Dados evidenciam que o uso de intensidades do ultra-som acima de 1W/cm² têm efeito adverso nos tecidos em regeneração, pelo fato de promover aquecimento tecidual podendo ocasionar danos. Em lesões agudas e crônicas a intensidade usada não deve ultrapassar 1W/cm². (KITCHEN, 2003) Freqüência de emissão Os aparelhos de ultra-som relatados na literatura e muito utilizados em pesquisas científicas, são construídos com uma freqüência de 1MHz e 3MHz. O aparelho com freqüência de 1MHz é utilizado em lesões profundas e o ultra-som com freqüência de 3MHz é empregado para tratar lesões mais superficiais. (BORGES, 2006). 14

15 O uso do ultra-som pode acelerar a contração da ferida. Um trabalho realizado por Dyson e Smalley (1983 apud KITCHEN, 2003) mostrou que o ultra-som pulsado na freqüência de 3 MHz com intensidade de 0,5 W/cm² poderia estimular a contração de lesões. Recentemente Hart (1993 apud KITCHEN, 2003) mostrou que a exposição de lesões de pele retirada com espessura completa a níveis baixos de ultra-som pulsado, poderia estimular a contração, levando a uma cicatriz significativamente menor. Quadro 2 - Profundidade máxima de penetração do feixe ultra-sônico com perdas de 90% da intensidade. MEIO 1MHz 3MHz Tecido ósseo 7mm Pele 37mm 12mm Cartilagem 20mm 7mm Tecido tendinoso 21mm 7mm Tecido muscular: Feixe perpendicular Feixe paralelo 30mm 82mm 10mm 10mm Gordura 165mm 55mm Água mm mm Fonte: Adaptado de BORGES (2006) Efeitos do ultra-som nos processos do Reparo Tecidual Os três estágios do processo de reparação tecidual (inflamação, proliferação e remodelamento), são mecanismos fisiológicos influenciados pela terapia ultrasônica. Há um consenso no sentido de que o uso do ultra-som pode acelerar a resposta inflamatória, promovendo a liberação de histamina, macrófagos e 15

16 monócitos e, além disso, incrementar a síntese de colágeno e de fibroblastos. (HARVEY et al. apud GUIRRO; GUIRRO, 2004) Ultra-som na fase inflamatória aguda Os efeitos da cavitação estável e da corrente acústica parecem aumentar a difusão do cálcio através da membrana celular. Isso é de grande importância, já que o cálcio, como segundo mensageiro celular, pode ter um efeito acentuado no aumento da produção e liberação de fatores que contribuem para a cicatrização das feridas. Isso inclui a liberação de histamina dos mastócitos e, muito importante, fatores liberados dos macrófagos. Desse modo, o ultra-som tem o potencial de acelerar a resolução normal da inflamação desde que o estimulo inflamatório seja removido. Essa aceleração pode também pode ser explicada devida à suave agitação do liquido dos tecidos que pode aumentar a taxa de fagocitose e o movimento das partículas e células. Deve-se observar que o ultra-som tem uma ação pró-inflamatória e não antiinflamatória. Às vezes considera-se que o ultra-som terapêutico resulta em aumento no fluxo sanguíneo local. Contudo, observou-se que o efeito agudo do ultra-som é uma vasoconstrição das pequenas arteríolas ate um ponto que ocorram reduções locais no fluxo sanguíneo. (RUBIN et al. apud LOW; REED, 1999) Ultra-som na fase proliferativa Nesta fase os principais eventos que ocorrem são infiltração de células para dentro do leito da ferida, angiogênese, deposição da matriz, contração da ferida e reepitelialização. (KITCHEN, 2003). Nesta fase, o ultra-som proporciona uma potencialização da motilidade e proliferação dos fibroblastos, de forma indireta através da estimulação ultra-sônica dos macrófagos. Além disso, há um aumento da velocidade angiogênica, aumento da secreção de proteína e colágeno e estimulação da contração da ferida, diminuindo significativamente o tamanho da cicatriz. (BORGES, 2006). 16

17 Os fibroblastos podem ser estimulados a produzir mais colágeno durante o reparo, tem-se mostrado que o ultra-som pode promover a síntese do colágeno onde ele é reabsorvido através de um mecanismo denominado turn-over do colágeno, dessa forma é produzido mais colágeno porém com uma melhor extensibilidade, modificando mais a qualidade do que a quantidade de colágeno presente. Isso pode ser explicado devido ao fato que o ultra-som aumenta a permeabilidade da membrana celular o que permite a entrada de íons de cálcio que controlam a atividade celular. Não apenas é formado mais colágeno como também este apresenta maior força têxtil após ser tratado com o ultra-som. (HARVEY et al.; DYSON apud LOW; REED, 1999) Ultra-som na fase de Remodelamento É importante ressaltar que durante essa fase a ferida se torna relativamente acelular e avascular, o conteúdo de colágeno e a força tênsil da ferida aumentam. Podendo durar de meses a anos, a fase de remodelamento depende do tecido envolvido e da natureza da lesão. As propriedades mecânicas do tecido cicatricial relacionam-se com a quantidade de colágeno presente bem como o arranjo ou alinhamento das fibras de colágeno dentro do leito da ferida. (KITCHEN, 2003). A utilização do ultra-som na fase de remodelamento aumenta a resistência tênsil, a reorientação e a quantidade de fibras colágenas. Pode haver maior aumento se o ultra-som for usado desde a fase inflamatória e na fase proliferativa. Guirro et. al. verificaram o aumento da força tênsil em processo de regeneração em músculos de rato com a aplicação do ultra-som terapêutico. Os autores puderam comprovar ainda um aumento do numero de fibroblastos jovens e maduros e angiogênise além de promover um aumento na resistência cicatricial. (BORGES, 2006). Considera-se que nessa fase o uso do ultra-som melhore a extensibilidade do colágeno maduro, como o que é encontrado no tecido. É possível que isso ocorra com o desenvolvimento da reorientação das fibras (remodelamento), o que leva a uma maior elasticidade sem perder a força. Tais benefícios aparentam ocorrer com 17

18 mais evidência quando o tratamento é iniciado no estágio inflamatório. (LEHMAN; LAUTER, apud LOW; REED, 1999). Experimentos utilizando o ultra-som em processos cicatriciais tardios demonstraram melhora das propriedades mecânicas desse tecido. Outros trabalhos demonstraram que o tecido cicatricial pode se tornar mais resistente e mais elástico, sendo que a propriedade de resistência é atribuída ao aumento da produção de colágeno, enquanto que o aumento na elasticidade parece estar associado com a mudança na disposição das fibras colágenas, atribuídas ao seu uso. (GUIRRO; GUIRRO, 2004, p. 204). Podemos concluir através de relatos, que a utilização do ultra-som na fase inflamatória aguda da lesão pode estimular a liberação de agentes quimiotáxicos e a degranulação celular. Na fase proliferativa, e na fase de remodelamento, os fibroblastos expostos a níveis terapêuticos de ultra-som seriam estimulados a sintetizar maior quantidade de colágeno, proteína fibrosa que confere resistência à tração tecidual, o que possibilita dessa forma, um tecido cicatricial mais forte e elástico. Com base nesses efeitos, acredita-se que o ultra-som terapêutico melhore a cicatrização tecidual, conferindo propriedades mecânicas mais adequadas ao tecido mole cicatrizado. (DYSON apud ROMANO, 2001). 3 METODOLOGIA Este artigo caracteriza-se por uma pesquisa bibliográfica de caráter descritivo. A pesquisa bibliográfica é desenvolvida a partir de material já elaborado e constituí-se principalmente de livros e artigos científicos. (SANTOS, 2004.) Através do levantamento bibliográfico, foi possível conhecer conceitos de autores, descrever informações e considerações sobre vários aspectos acerca da cicatrização, bem como suas fases e complicações. Diante do problema buscou-se saber sobre a atuação do ultra-som terapêutico nas fases da cicatrização e sua atuação na cicatriz hipertrófica. 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS 18

19 Este artigo permitiu reunir inúmeras informações além de esclarecer o processo do reparo tecidual, suas fases, complicações, a cicatriz hipertrófica e o uso do ultra-som nas fases da cicatrização, sobretudo na cicatriz hipertrófica. De acordo com o trabalho desenvolvido podemos perceber que o ultra-som pode diminuir o tamanho da cicatriz hipertrófica por estar atuando principalmente na síntese de colágeno, reorganizando as fibras colágenas e estimulando a contração da ferida. Outra observação importante a ser feita é que podem ser obtidos melhores resultados se o ultra-som for utilizado desde a fase inflamatória. Mas como saber se eu vou desenvolver uma cicatriz hipertrófica? Observando. Se eu já apresento uma cicatriz hipertrófica em alguma parte do corpo não necessariamente a minha próxima cicatriz será hipertrófica, assim o ultra-som pode ser utilizado como método de prevenção, sendo um equipamento coadjuvante de grande poder no tratamento de cicatrizes hipertróficas. 19

20 REFERÊNCIAS ANTUNES, Marcele Melgarejo ; DOMINGUES, Carla Agne. As principais alterações posturais em decorrência das cicatrizes de cirurgias plásticas. Disponível em: < Acesso em: 18 abr BORGES, F. S. Modalidades Terapêuticas nas Disfunções Estéticas. São Paulo: Phorte, CARVALHO, Paulo de Tarso Camilo. Análise da cicatrização de lesões cutâneas através da espectrofotometria: Estudo experimental em ratos diabéticos. São Carlos, f. Dissertação (Mestrado de Interunidades em Bioengenharia) Universidade de São Paulo. São Carlos, 2002). DIAZ, Claudia de Oliveira. Uso do Ultra-som Terapêutico na Medicina Veterinária. Trabalho acadêmico (graduação) - Universidade de Santo Amaro. São Paulo, Disponível em: < Acesso em 30 jun FERREIRA, Carluz Miranda; D ASSUMPÇÃO, Evaldo Alves. Cicatrizes hipertróficas e quelóides. Disponível em: < Acesso em: 20 abr GUIRRO, Elaine; GUIRRO, Rinaldo. Fisioterapia dermato-funcional.3. ed. rev. e ampl. São Paulo: Manole, GUIRRO, Elaine; GUIRRO; Rinaldo. Fisioterapia em Estética: Fundamentos, recursos e patologias. 2. ed. São Paulo: Manole, HOCHMAN, Bernardo et al. Disfunções cicatriciais hiperproliferativas: cicatriz hipertrófica. Disponível em: < Acesso em: 20 abr KITCHEN, Sheila. Eletroterapia: Prática Baseada em Evidências. 11 ed. São Paulo. Manole, KREISNER, Paulo Eduardo; OLIVEIRA, Marília Gerhardt de; WEISMANN, Ruben. Cicatrização hipertrófica e quelóides: revista de literatura e estratégias de tratamento. Disponível em < Acesso em: 22 abr KOSEKI, Luciana Cláudia da Costa; BERTOLINI, Sonia Maria Marques Gomes; COLOSIO, Renata Cappelazzo. Intervenção fisioterapêutica na cicatriz hipertrófica: um Estudo de caso. Disponível em: < _koseki.pdf>. Acesso em: 15 abr

21 LOW, John; REED, Ann. Eletroterapia Explicada: Princípios e Práticas. 3. ed. São Paulo: Manole, MANDELBAUM, Samuel Henrique; SANTIS, Érico Pampado Di; MANDELBAUM, Maria Helena Sant'Ana. Cicatrização: conceitos atuais e recursos auxiliares - Parte I. Disponível em: < Acesso em 12 abr MATHEUS, JPC et.al. Efeitos do ultra-som terapêutico nas propriedades mecânicas do músculo esquelético após contusão. Disponível em: < Acesso em: 19 abr MENDONÇA, Ana Clemente. Efeitos do Ultra-som pulsado de baixa intensidade sobre a cicatrização por segunda intenção de lesões cutâneas totais em ratos. Disponível em: < Acesso em: 20 mai OLSSON, Débora Cristina. Ultra-som terapêutico na cicatrização tecidual. Disponível em: < Acesso em: 26 abr ROMANO, Cristiane Vitaliano Graminha. Os efeitos do Ultra-som terapêutico aplicado na fase precoce da cicatrização do tendão flexor.estudo biomecânico em tendões de coelhos. Ribeirão Preto, f. Dissertação (Mestrado de Interunidades em Bioengenharia) Universidade de São Paulo. Ribeirão Preto, SANTOS, Antonio Raimundo dos. Metodologia científica: a construção do conhecimento. 6.ed.Rio de Janeiro: DP&A, SOARES, Fernanda Rister Lemos. Reparação de feridas cutâneas tratadas com vitamina C, Laser e a associação de vitamina C e Laser: Estudo histológico em ratos. Marília, f. Dissertação (Pós-Graduação em Clínicas Odontológicas) - Universidade de Marília UNIMAR. Marília,