Qualidade de vida em portadores de síndrome da fibromialgia Quality of life in patients with fibromyalgia syndrome

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1 Artigo de Revisão Qualidade de vida em portadores de síndrome da fibromialgia Quality of life in patients with fibromyalgia syndrome Luciana Souza Costa Moreira Côrtes 1, Prof. Dr. Giulliano Gardenghi² Resumo Introdução: A síndrome da fibromialgia (SF) é caracterizada pela ocorrência de dor difusa pelo corpo, pontos dolorosos à palpação e ausência de processos inflamatórios articulares ou musculares. No contexto de doença crônica, o fisioterapeuta deve buscar diminuir a disfunção física e permitir o indivíduo a realizar atividades do seu dia-a-dia com a maior eficiência possível melhorando assim, sua qualidade de vida sendo este o principal foco de tratamento em indivíduos com doenças crônicas. Objetivo: Apresentar e debater fatores encontrados na literatura que influenciam a QV dos portadores de tal patologia e abordar a relevância da fisioterapia no tratamento de pacientes com fibromialgia. Materiais e Métodos: Foi realizada uma pesquisa exploratória descritiva, por meio de revisão da literatura temática e de atualização em indexadores eletrônicos e literatura sobre o tema. Resultados e Discussão: Fibromialgia é uma síndrome reumática de etiologia desconhecida, que acomete predominantemente mulheres, caracterizada por dor musculoesquelética difusa e crônica, além de sítios anatômicos específicos dolorosos à palpação, chamados de tender points. Freqüentemente estão associados outros sintomas, como a fadiga, distúrbios do sono, rigidez matinal e distúrbios psicológicos, como a ansiedade e depressão. O conhecido impacto desta síndrome na qualidade de vida fez com que este aspecto se tornasse a principal preocupação no planejamento terapêutico desta síndrome. Além de métodos de quantificação da sintomatologia dolorosa e da contagem dos pontos dolorosos passou-se a utilizar questionários de avaliação do impacto da qualidade de vida para o acompanhamento dos pacientes com fibromialgia. Assim como em outras condições patológicas crônicas, em portadores de SF há um aumento na prevalência de diagnóstico de depressão. O tratamento farmacológico baseia-se em: Antidepressivos tricíclicos, Bloqueadores seletivos de recaptação de serotonina, Benzodiazepínicos, Analgésicos. O tratamento não farmacológico baseia-se em: Atividade física, suporte psicológico e fisioterapia. Conclusão: Assim concluímos que frequentemente a SF está associada à depressão e esta é responsável por uma queda ainda maior na qualidade de vida do paciente. As características da depressão, como fadiga, sentimentos de culpa, baixa autoestima e vitimização, provocam a exacerbação dos sintomas e prejudicam as estratégias de enfrentamento do paciente diante 1 Fisioterapeuta, Pós graduando em Fisioterapia Neurológica. ² Fisioterapeuta, Doutor em Ciências pela FMUSP, Coordenador Científico do Serviço de Fisioterapia do Hospital ENCORE/GO, Coordenador Científico do CEAFI Pós-graduação/GO e Coordenador do Curso de Pós-graduação em Fisioterapia Hospitalar do Hospital e Maternidade São Cristóvão São Paulo/SP.

2 da doença. A fisioterapia através de recursos próprios tem papel crucial na abordagem deste paciente. Palavras chave: Qualidade de Vida; Fibromialgia; Fisioterapia na fibromialgia. Abstract Introduction: Fibromyalgia syndrome (FS) is characterized by the occurrence of diffuse pain, tender points on palpation and absence of inflammatory joint or muscle. In the context of chronic illness, the therapist should seek to reduce physical dysfunction and allow the individual to perform activities of your day to day as efficiently as possible thus improving their quality of life being the main focus of treatment in individuals with chronic diseases. Objective: To present and discuss factors found in the literature that influence the QOL of patients with this pathology and to address the importance of physiotherapy in the treatment of patients with fibromyalgia. Materials and Methods: We performed a descriptive exploratory research through literature review and update on thematic indices and electronic literature on the subject. Results and Discussion: Fibromyalgia is a rheumatic syndrome of unknown etiology that predominantly affects women, characterized by diffuse musculoskeletal pain and chronic, in addition to specific anatomical sites painful to palpation, called tender points. Are often associated with other symptoms such as fatigue, sleep disturbances, morning stiffness and psychological disorders such as anxiety and depression. The known impact of this syndrome on quality of life meant that this has become the major concern in planning therapy for this syndrome. In addition to methods of quantification of painful symptoms and tender points count started to use questionnaires to assess the impact of quality of life for the monitoring of patients with fibromyalgia. As with other chronic pathologic conditions in patients with SF there is an increased prevalence of diagnosed depression. Pharmacological treatment is based on: Tricyclic antidepressants, selective blockers of serotonin reuptake, Benzodiazepines Analgesics. The nonpharmacological treatment is based on: physical activity, psychological support and physical therapy. Conclusion: SF concluded that often is associated with depression and this is responsible for a further decline in the quality of life of patients. The characteristics of depression such as fatigue, feelings of guilt, low self-esteem and victimization, cause exacerbation of symptoms and undermine coping strategies before the patient's disease. Physical therapy through its own resources plays a crucial role in addressing this patient. Keywords: Quality of Life; Fibromyalgia, Physical Therapy in Fibromyalgia. Introdução A síndrome da fibromialgia (SF) é caracterizada pela ocorrência de dor difusa pelo corpo, pontos dolorosos à palpação e ausência de processos inflamatórios articulares ou musculares¹. A SF pode variar desde sintomas leves até casos em que as dores, fadiga e depressão sejam tão intensas que impeçam o desempenho da atividade profissional e social¹.

3 O conceito de qualidade de vida e complexo e multidimensional. A avaliação da mesma reflete uma análise subjetiva da satisfação do indivíduo em relação ao seu bem estar físico, funcional, emocional e social². No contexto de doença crônica, o fisioterapeuta deve buscar diminuir a disfunção física e permitir o indivíduo a realizar atividades do seu dia-a-dia com a maior eficiência possível melhorando assim, sua qualidade de vida sendo este o principal foco de tratamento em indivíduos com doenças crônicas². A incapacidade funcional dos doentes de SF reflete-se adversamente no desempenho ocupacional, dificultando a realização de uma série de tarefas motoras e cognitivas¹. Os sintomas da SF causam grande impacto no cotidiano e promovem a ruptura da rotina, cuja consequência tende a se manter ao longo do tempo, em razão da cronicidade da doença¹. Os impactos sociais desestabilizam as relações familiares, restringem o contato social e interferem nos hábitos e rotinas dos doentes, obrigando-os a esforços contínuos de adaptação à nova realidade¹. Pacientes com SF apresentam pior qualidade de vida que portadores de outras doenças crônicas, como artrite reumatóide, câncer, doença pulmonar obstrutiva crônica e lúpus eritematoso sistêmico¹. Isto demonstra a importância de se conhecer as dimensões que abrangem o conceito e os instrumentos na qualidade de vida dos indivíduos portadores de acometimentos crônicos². Por isso, a avaliação do paciente dever ser conduzida sistematicamente por instrumentos válidos e confiáveis, a fim de gerar informações que contribuam para uma boa decisão clínica². Por ser uma doença de origem não determinada e cura incerta, a SF provoca sentimentos de vulnerabilidade e desamparo. O principal foco do tratamento em indivíduos com doenças crônicas deve ser a manutenção da qualidade de vida o que enfatiza a importância de conhecer as dimensões que abrangem esse conceito e os instrumentos de medida que avaliam o impacto do acometimento na QV 7. O objetivo deste trabalho é apresentar e debater fatores encontrados na literatura que influenciam a QV dos portadores de tal patologia e abordar a relevância da fisioterapia no tratamento de pacientes com fibromialgia³. Tem sido destacado que o foco de tratamento de indivíduos com fibromialgia deve ser a manutenção da QV e, para isso, a avaliação sistemática do paciente é imprescindível³. Tal ponderação tem sido realizada por meio de instrumentos de medida genéricos, específicos ou por uma combinação de ambos, pois tal acometimento gera sinais e sintomas que afetam a QV do indivíduo nos aspectos físico, mental/emocional, social e econômico³. Encontrar alternativas efetivas de avaliação e tratamento que minimizem o impacto da fibromialgia sobre a qualidade de vida dos pacientes é fundamental para o sistema de saúde³. Ao abordar a questão das limitações funcionais decorrentes da fibromialgia e suas consequências sobre a QV, torna-se necessário ampliar a perspectiva do impacto dos sintomas, pois as áreas afetadas se tornam tão importantes quanto à doença em si³.

4 Métodos Foi realizada uma pesquisa exploratória descritiva, por meio de revisão da literatura temática e de atualização em indexadores eletrônicos e literatura sobre o tema. Na operacionalização desta revisão, foram seguidas as etapas: seleção da questão temática norteadora, estabelecimento dos critérios para a seleção da amostra, amostragem ou busca na literatura dos estudos, análise dos estudos incluídos e síntese do conhecimento evidenciado nos artigos analisados por meio da apresentação da revisão. As publicações seguiram os seguintes critérios de inclusão: ser artigo de pesquisa em periódico nacional ou internacional; redigido em português, inglês ou espanhol; indexados em bases de dados informatizados. A coleta de dados aconteceu em abril/maio de 2012 e após a busca e seleção das publicações, os trabalhos selecionados foram recuperados na íntegra e analisados em profundidade. Resultados e discussão Fibromialgia é uma síndrome reumática de etiologia desconhecida, que acomete predominantemente mulheres, caracterizada por dor musculoesquelética difusa e crônica, além de sítios anatômicos específicos dolorosos à palpação, chamados de tender points³. Freqüentemente estão associados outros sintomas, como a fadiga, distúrbios do sono, rigidez matinal e distúrbios psicológicos, como a ansiedade e depressão³. Todas as pessoas necessitam viver de forma independente, para isso a realização de suas atividades funcionais é fundamental. Ser independente, para um paciente não significa realizar todas as atividades sozinho, mas sim, estar munido de oportunidades de retomar sua vida sem restrições, buscando o máximo de independência apesar das limitações. A descrição acima se denomina independência funcional 4. O conhecido impacto desta síndrome na qualidade de vida fez com que este aspecto se tornasse a principal preocupação no planejamento terapêutico desta síndrome. Além de métodos de quantificação da sintomatologia dolorosa e da contagem dos pontos dolorosos passou-se a utilizar questionários de avaliação do impacto da qualidade de vida para o acompanhamento dos pacientes com fibromialgia 5. Fibromialgia

5 A síndrome da fibromialgia pode ser definida como uma síndrome dolorosa crônica, não inflamatória, de etiologia desconhecida, que se manifesta no sistema musculoesquelético, podendo apresentar sintomas em outros aparelhos e sistemas 6. Sua definição constitui motivo de controvérsia, basicamente pela ausência de substrato anatômico na sua fisiopatologia e por sintomas que se confundem com a depressão maior e a síndrome da fadiga crônica. Por estes motivos, alguns ainda consideram-na uma síndrome de somatização 6. No entanto, desde 1980, um corpo crescente de conhecimento contribuiu para a fibromialgia ser caracterizada como uma síndrome de dor crônica, real, causada por um mecanismo de sensibilização do sistema nervoso central à dor 6. Essa síndrome apresenta-se predominantemente em pacientes do sexo feminino, raça branca e a idade de início variam dos 12 aos 55 anos 5. Quadro Sintomatológico O quadro clínico desta síndrome costuma ser polimorfo, exigindo anamnese cuidadosa e exame físico detalhado 6. O sintoma presente em todos os pacientes é a dor difusa e crônica, envolvendo o esqueleto axial e periférico 6. Em geral, os pacientes têm dificuldade para localizar a dor, muitas vezes apontando sítios, sintomas centrais que acompanham o quadro doloroso são o sono não reparador e a fadiga, presentes na grande maioria dos pacientes 6. Têm sido relatados diversos tipos de distúrbios de sono, resultando ausência de restauração de energia e consequente cansaço, que aparece logo pela manhã 6. A fadiga pode ser bastante significativa, com sensação de exaustão fácil e dificuldade para realização de tarefas laborais ou domésticas. Sensações parestésicas habitualmente se fazem presentes 6. Outro sintoma geralmente presente é a sensação de inchaço, particularmente nas mãos, antebraços e trapézios, que não é observada pelo examinador e não está relacionada a qualquer processo inflamatório 6. Além dessas manifestações musculoesqueléticas muitos se queixam de sintomas não relacionados ao aparelho locomotor. Entre esta variedade de queixas, destaca-se cefaléia, tontura, zumbido, dor torácica atípica, palpitação, dor abdominal, constipação, diarréia, dispepsia, tensão pré-menstrual, urgência miccional, dificuldade de concentração e falta de memória 6. Em resumo, pode-se concluir que a fibromialgia decorrente de suas manifestações clínicas afeta de forma significativa a qualidade de vida das pacientes 5. A deterioração na qualidade de vida é expressa em várias áreas, como por exemplo, capacidade funcional, qualidade do sono, sexualidade e vida profissional 5. Assim os pacientes com fibromialgia devem receber abordagem global e não somente em relação às queixas e função músculo-esquelética 5.

6 Qualidade de Vida Segundo a OMS, saúde é definida como estado de completo bem estar físico, mental e social e não somente pela ausência de doença ou enfermidade 7. A qualidade de vida (QV) pode ser definida como a percepção do indivíduo de sua posição na vida, no contexto da cultura e do sistema de valores em que ele vive, e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações 7. Atualmente, essa consideração tornou-se mais abrangente, passando-se a utilizar o termo Qualidade de Vida Relacionada à Saúde (QVRS) 8. Nessa definição fica implícito que o conceito de QV é subjetivo, multidimensional e inclui elementos de avaliação tanto positivos quanto negativos 7. Várias evidências científicas mostram que a QV afeta a saúde; esta por sua vez, influencia na vida do ser humano. Assim ressalta-se que a mesma esta relacionada com a saúde está sendo cada vez utilizada como indicador de resultado da ação das intervenções terapêuticas. A QVRS refere-se à percepção que o indivíduo possui em relação à sua doença e seus efeitos na própria vida, incluindo a satisfação pessoal associada ao seu bem estar físico, funcional, emocional e social. Sendo assim, a QV pode ser considerada como um conceito multidimensional que reflete uma avaliação subjetiva da satisfação pessoal do paciente em relação à sua vida e a outros aspectos como relacionamento com a família, sua própria saúde, a saúde de pessoas próximas, questões financeiras, moradia, independência, religião, vida social e atividades de lazer 8. A fibromialgia provoca um impacto negativo importante na qualidade de vida dos pacientes. O impacto global envolve aspectos pessoais, profissionais, familiares e sociais 6. O impacto na qualidade de vida correlaciona-se fortemente com a intensidade da dor, fadiga e decréscimo da capacidade funcional 6. Dessa forma, a utilização desses instrumentos enquanto método de acompanhamento clínico é bastante interessante, quando associada às medidas de avaliação dos sintomas 6. Instrumentos para Medição de Qualidade de Vida Relacionada à Saúde Muitos estudos têm se voltado para a medição da QV relacionada com a saúde, provavelmente pelos avanços terapêuticos, o que aumenta a expectativa de vida e oferece melhores resultados.

7 Dessa forma os questionários de QV propiciam a avaliação mais completa do impacto da doença e do tratamento no cotidiano da vida dos pacientes. A QV pode ser avaliada tanto por instrumentos genéricos como específicos. Os primeiros possibilitam a comparação do impacto de diferentes doenças ou de determinada doença na QV em relação à população geral 7. Já nos instrumentos específicos, os itens são mais direcionados para as características da doença em questão e podem também incluir itens destinados aos efeitos colaterais do tratamento, mesmo que possua os mesmos domínios avaliados pelos instrumentos genéricos 8. Os instrumentos específicos são mais sensíveis para detectar alterações no estado de saúde do indivíduo, uma vez que focalizam os sintomas que representam maior impacto na doença estudada 8. Depressão x SF Pacientes deprimidos que se apresentam num ambulatório tendem a demonstrar pior qualidade de vida que outros pacientes com outras doenças como hipertensão, diabetes, artrite e doença cardíaca. O estudo desses autores analisou os efeitos do humor e da idade na qualidade de vida de pacientes deprimidos¹. A maioria dos pacientes mostrou déficits no relacionamento com os outros e consigo mesmo e na execução de atividades cotidianas¹. Assim como em outras condições patológicas crônicas, em portadores de SF há um aumento na prevalência de diagnóstico de depressão. Entretanto, não ficou comprovada a hipótese de que a fibromialgia possa ser uma variante da doença depressiva 6. Do ponto de vista terapêutico, raramente é útil caracterizar a fibromialgia como sendo um problema puramente psicológico ou puramente orgânico 6. A depressão piora consideravelmente o condicionamento físico, a funcionalidade física, a dor, a funcionalidade social e a funcionalidade emocional¹. Esta está frequentemente associada a reduções importantes na qualidade de vida, incluindo uma funcionalidade social prejudicada¹. Tratamento A fibromialgia permanece ainda voltada às manifestações clínicas, com medidas farmacológicas e não farmacológicas 6. O tratamento tem como objetivos o alívio da dor, a melhora da qualidade do sono, a manutenção ou restabelecimento do equilíbrio emocional, a melhora do condicionamento físico e da fadiga e o tratamento específico de desordens associadas 6. Inicialmente, educar e informar o paciente e os seus familiares, proporcionando-lhes o máximo de informações sobre a síndrome e assegurando-lhes que seus sintomas são reais 6.

8 A atitude do paciente é um fator determinante na evolução da doença. Por isso, procuramos fazer com que este assuma uma atitude positiva frente às propostas terapêuticas e seus sintomas 6. O tratamento farmacológico baseia-se em: Antidepressivos tricíclicos, Bloqueadores seletivos de recaptação de serotonina, Benzodiazepínicos, Analgésicos 6. O tratamento não farmacológico baseia-se em: Atividade física, suporte psicológico e fisioterapia 6. Atuação da fisioterapia na fibromialgia O tratamento atual está voltado, principalmente, para a redução dos sintomas. A Fisioterapia tem um importante papel na melhora do controle da dor e no aumento ou manutenção das habilidades funcionais do paciente em casa ou no trabalho, assim como na redução de outros sintomas que lhe causam sofrimento³. No contexto de tratamento voltado para o próprio indivíduo e sua totalidade, a fisioterapia não deve ser somente, um recurso para alívio da dor, mas também um meio para conhecimento do corpo, das suas habilidades e limitações 9. Neste sentido, é fundamental instruir o paciente a assumir seu papel de agente ativo no seu tratamento, permitindo que ele encontre meios de restauração da função e de mudanças nos hábitos de vida, possibilitando um bem-estar prolongado 9. As medidas terapêuticas que possibilitam a melhora dos sintomas e proporcionam ao indivíduo independência no controle da sua dor e, consequentemente, uma melhor qualidade de vida, devem ser estimuladas 9. Os programas de condicionamento físico também estão presentes no tratamento da fibromialgia. Incluem se nestes programas exercícios de alongamento, fortalecimento muscular e aeróbicos 9. Os exercícios terapêuticos são descritos como uma das alternativas principais no manejo da fibromialgia como observado na Tabela I ³. A variedade de estudos com resultados benéficos no tratamento destes pacientes demonstra que estes desempenham um importante papel na melhora da qualidade de vida, especialmente se respeitada os limites de dor e esforço. Se alcançada a aderência ao programa de exercícios, os ganhos são consideráveis em longo prazo 9. Uma das principais questões neste contexto que permanece obscura refere-se ao tipo, intensidade e duração de exercícios físicos mais adequados para o tratamento dos pacientes com fibromialgia 9. De uma forma geral, nota-se que os exercícios de baixa intensidade são os mais eficazes, produzindo diminuição do impacto da fibromialgia na qualidade de vida dos pacientes 9.

9 Tabela I Tipo, intensidade e duração dos exercícios físicos realizados no tratamento de pacientes com fibromialgia Tipo de exercício Intensidade Duração Conclusão Exercício aeróbico (caminhada) Caminhada de alta e baixa intensidade Exercício aeróbico supervisionado e nãosupervisionado Exercício aeróbico e terapia de manejo do estresse Exercício aeróbico (natação, bicicleta, caminhada e corrida) 20 minutos, 3 3 carga aumentada gradativamente 60 minutos 1 vez/semana 45 minutos, 3 25 minutos, 2 Exercício aeróbico 60 minutos, 3 Programa de exercícios aeróbicos, alongamento e fortalecimento Exercício aquático e em solo (aeróbico, alongamento, fortalecimento e relaxamento) 60 minutos, 3 60 minutos, 2 8 semanas Sem benefícios 24 semanas Baixa intensidade é benéfica 12 semanas Ambos sem benefícios 14 semanas Ambos benéficos; exercício aeróbico mais efetivo 12 semanas Benéfico 24 semanas Benéfico 06 semanas Benéfico 20 semanas Ambos benéficos

10 Hidroterapia e educativo semanas Benéfico Exercício de endurance de semanas Benéfico baixa-intensidade Treinamento de força semanas Benéfico Exercício de alongamento 1 vez/semana 6 semanas Benéfico Fonte: Marques et al., Outros recursos fisioterapêuticos são utilizados como meios coadjuvantes ao tratamento com os exercícios físicos, sendo especialmente voltados para a analgesia é a eletro e termoterapia, relaxamento por biofeedback e mobilização articular com quiropraxia 9. A terapia manual pode ser um recurso importante no tratamento da fibromialgia, devido às propriedades fisiológicas e psicológicas, uma vez que possibilita maior interação entre o fisioterapeuta e o paciente 9. A crioterapia (uso do gelo) é um recurso fisioterapêutico também utilizado para analgesia 9. Os recursos fisioterapêuticos utilizados são, em sua maioria, eficientes em curto prazo, pois sua utilização é mais voltada para o auxílio do tratamento da fibromialgia. Porém, associados a programas de exercícios podem contribuir para a melhora da sintomatologia dos fibromiálgicos 9. Conclusão Este estudo observou que embasado no conceito de qualidade de vida, sendo esta um completo estado de bem estar físico, social e mental, os comprometimentos causados pela síndrome da fibromialgia e sua progressão altera de modo expressivo a qualidade de vida de tais portadores. Observou-se que a metodologia da maior parte dos estudos que avaliam as dimensões abordadas foi observacional e os resultados foram obtidos por meio da aplicação de questionários. Estes comprometimentos de tais portadores geram um declínio na qualidade de vida em diversos aspectos sendo entre eles física, mental, emocional, social e econômica. Assim concluímos que frequentemente a SF está associada à depressão e esta é responsável por uma queda ainda maior na qualidade de vida do paciente. As características da depressão, como fadiga, sentimentos de culpa, baixa autoestima e vitimização, provocam a exacerbação dos sintomas e prejudicam as estratégias de enfrentamento do paciente diante da doença. A fisioterapia através de recursos próprios tem papel crucial na abordagem deste paciente. Baseado nessas informações, os profissionais, cuidadores e familiares serão capazes de desenvolver programas de tratamento e cuidado que minimizem as limitações decorrentes da progressão da doença, contribuindo assim para a melhora da QV desses indivíduos.

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