A carboxiterapia no tratamento da psoríase

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1 1 A carboxiterapia no tratamento da psoríase Saara Adla Pereira Nery 1 Sadlla@hotmail.com Pós-graduação em Fisioterapia Dermatofuncional Faculdade Ávila Resumo A pele constitui uma barreira defensiva e reguladora que separa o meio interno do mundo externo. As doenças de pele afetam a conformação e a estrutura da epiderme e derme. A psoríase é uma dermatose inflamatória, crônica e imunomediada, que atinge cerca de 2% da população mundial, manifesta-se em ambos os sexos, qualquer idade, com envolvimento preferencial cutâneo e articular. Ocorre tanto de forma discreta como extensa e severa. A fisioterapia dermatofuncional vem ampliando seu leque de terapia com intuito de promover a recuperação funcional das alterações tegumentares, endócrino-metabólicas, vasculares e restabelecer a cicatrização do organismo. A técnica de CO2 mostra-se eficaz no tratamento da psoríase, por seu efeito anti-inflamatório, pois aumenta a perfusão dos tecidos, reduzindo a lesão e melhorando o aspecto da pele. Objetivo: Reafirmar a eficácia da carboxiterapia no tratamento da psoríase. Metodologia: Esta revisão bibliográfica foi embasada através de livros, publicações periódicas, anais de congressos, trabalhos e sites pesquisas cientificas. Resultados: A carboxiterapia produz efeitos positivos, pois cicatriza e reconstrói o tecido lesado favorecendo a oxigenação e a nutrição da pele. É segura, de baixo custo e sem grandes efeitos colaterais, porem necessita-se de mais publicações cientificas a respeito da aplicação na psoríase. Palavras-chave: Pele; Psoríase; Carboxiterapia. INTRODUÇÃO As doenças da pele afetam a conformação e a estrutura das células, regiões como epiderme e derme. A epiderme é a camada mais externa da pele, constituída de 95% de queratócitos e 5 % melanócitos, células de Langherans e Merkel. A epiderme é dividida em quatro camadas principais, onde depende do estado de diferenciação de queratócitos. A camada basal é constituída por uma única camada de queratócitos, estas células proliferam, comprometendo células filhas, finalizando na formação do estrato córneo. Este processo acontece normalmente em torno de 40 dias, sendo menor em doenças como a psoríase (SILVA et al., 2011). Nos últimos anos, tem-se assistido a uma fase de intensa investigação da psoríase, com o melhor entendimento da sua fisiopatologia e genética, se espera que conduza, num futuro próximo, aos tratamentos mais seguros e eficazes (PINTO et al., 2001). A psoríase é uma doença que afeta cerca de 1% a 3% da população mundial. Caracteriza-se por uma alteração no processo de substituição epidérmica que afeta a pele e as unhas. São utilizados vários métodos de classificação na psoríase, de acordo com suas características clinicas, porcentagem de área corporal comprometida, e a severidade das lesões segundo eritema, descamação e infiltração das placas. Em termos gerais, se considera a extensão como a característica de maior gravidade, sendo o eritema e a descamação menos relevantes. As escalas de medição utilizadas são severidade da psoríase (PASI), percentual de área 1 Pós-graduando em Fisioterapia Dermato-Funcional

2 2 comprometida (BSA) e o índice de qualidade de vida em dermatologia (DLQI) (CALLE, et al., 2009). Com diversas formas de apresentação e com acometimentos de leves a graves, a psoríase tornou-se uma fonte de estudo para os profissionais da área dermatológica, no intuito de entender o sua fisiopatologia e os possíveis fatores determinantes para a manifestação da doença. Como não tem cura, o tratamento visa diminuir as lesões e prolongar o tempo das recidivas melhorando a qualidade de vida do paciente e consequentemente seu convívio social (TALHARI; RAMOS, 2010). Conforme a resolução do COFFITO nº. 362, de 20 de maio de 2009, o fisioterapeuta dermatofuncional esta habilitado a prover por meio de uma assistência profissional adequada e específica, as exigências clínico-cinesiológico-funcionais dos indivíduos com alterações nas funções da pele e estruturas relacionadas, estando apto a realizar procedimetos como a carboxiterapia, fora os outros recursos terapeuticos da ja previsto nas atribuições do profissional de fisioterapia. Carboxiterapia é um termo recente, de uma técnica empregada para fins terapêuticos e estéticos. Consiste na administração do anidro carbônico (também denominado gás carbônico ou CO2), a qual se iniciou nos anos 30 na França. Há publicações científicas do método a partir dos anos 50, embora a maior parte concentre-se entre 1985 e 2002 (PACHECO, 2011). O CO2 pode ser administrado pela via subcutânea, através de injeção hipodérmica ou pela via percutânea, na forma de banho seco ou em água carbonada. Estas últimas tem maior aplicação em balneareoterapia, enquanto que a via subcutânea é a mais utilizada a nível ambulatorial (LOPEZ, 2005). No Brasil este gás possui cerca de 99,9% de pureza (PACHECO, 2011). O uso do dióxido de carbono (CO2) iniciou com os banhos de água carbonada em piscinas naturais, há registros da sua utilização terapêutica desde Estudos comprovam que os banhos de imersão em água carbonada aumentam o fluxo sanguíneo nas regiões submersas, quando comparadas a água natural (DURAES, 2012). As indicações terapêuticas do CO2 incluem doenças vasculares, cardíacas, metabólicas, reumáticas, celulite, úlceras crônicas, gordura localizada, enxaqueca, cicatrizes. Além de ser usado na histeroscopia, como contraste em arteriografias, na radiologia como guia para colocação de cateteres e em cirurgias laparoscópicas para a visualização do campo cirúrgico (ABRAMO; TEIXEIRA, 2011, BRANDI et al., 2004). Suas aplicações na fisioterapia dermatofuncional são: psoríase, lipodistrofia genóide, adiposidade localizada, flacidez cutânea facial e corporal, alopecia, estrias, rugas finas na face, olheiras (hiperpigmentação), revitalização facial e corporal e pré e pós lipoaspiração (21 a 30 dias como tratamento complementar) (COFFITO). Visto que a fisioterapia dermatofuncional é relativamente nova e ainda encontra-se em fase de difusão, expansão e reconhecimento são necessárias pesquisas cientificas que esclareçam os métodos e técnicas a serem empregados na área em questão e assim contribuir de forma positiva tantos para o respaldo dos profissionais, como no tratamento do paciente com psoríase, diminuindo as recidivas, reduzindo efeitos colaterais em longo prazo e assim promovendo um bem-estar geral. O objetivo da presente revisão bibliográfica é reafirmar a atuação do profissional da fisioterapia dermatofuncional no tratamento da psoríase com a técnica de carboxiterapia, e assim sendo um instrumento útil para a pratica clinica que representa um verdadeiro desafio. 3. PELE: ASPECTOS ANATONICOS E FISIOLOGICOS A pele representa 16% do peso do corpo humano, com peso aproximado de 4,5kg, ph ácido (5,4-5,6) e é de longe o maior sistema de órgãos exposto ao meio ambiente; possuindo o seu teor de água cerca de 70% do peso da pele, contendo perto de 20% do conteúdo total de água

3 do organismo (GUIRRO;GUIRRO, 2004, LEITE 2007). Apresentam múltiplas funções, entre as quais: termorregulação, secreção, excreção, vigilância imunológica, sensibilidade e proteção do indivíduo contra agressões exógenas, de natureza química, física ou biológica, controle da perda de água e de proteínas para o exterior. É relativamente impermeável, graças à camada de queratina (córnea) que recobre a epiderme. Funciona também como um vasto emunctório e fabrica de vitamina D e melanina, que conferem a cor à pele e tem como função proteger contra os raios ultravioletas (SAMPAIO; RIVITI, 2008; CAMARA, 2009). O limite entre a epiderme e a derme não é regular, mas caracteriza-se pela presença de saliências e reentrâncias das duas camadas que se sobrepõem e se ajustam entre si, formando as papilas dérmicas. É composta de duas camadas principais: epiderme e derme importantes para o organismo (CUCE; NETO, 2001; GUIRRO; GUIRRO, 2004). Apresentam as seguintes características: - Epiderme: é a camada mais externa e visível. Este epitélio constitui um revestimento celular que cobre totalmente a superfície exterior do corpo, sendo formada principalmente por dois tipos de células: os queratinócitos e os melanócitos, e em menor número, surgem as células imunitárias, principalmente as células de Langerhans. Não há vasos sanguíneos e linfáticos, sendo sua nutrição pela derme vascularizada subjacente. A porção mais profunda da epiderme é constituída de células epiteliais que se proliferam continuamente para que seja mantido o seu numero. Possui uma camada superficial córnea, resistente, que oferece uma superfície externa protetora sobre sua camada profunda regenerativa e pigmentada ou camada basal (AZULAY; AZULAY, 2006; MOORE; DALLEY, 2007). O processo de proliferação acontece normalmente em torno de 28 dias, sendo menor em doenças como a psoríase, onde a atividade mitótica dos queratinócitos basais é aumentada em mais de 50 vezes na pele, o que reduz de 28 a 30 dias para 3 a 5 dias o tempo de migração destes da camada basal até a córnea (CARNEIRO, 2007; DUARTE, 2010). É constituída por epitélio estratificado, pavimentoso, queratinizado. A sua espessura varia entre e 0.12 mm, exceto na palma das mãos (0.8mm) e na planta dos pés (1.4 mm). Na epiderme podemos considerar ainda quatro camadas: camada basal ou germinativa (está em contato com a derme, possuindo células com intensa atividade mitótica), camada espinhosa (aspecto espinhoso e esta associada à queratinizacao), camada granulosa (com quatro ou seis fiadas de queratinócitos, confere resistência mecânica) e camada córnea (com queratinócitos achatados e anucleados, realizam a proteção e retenção hídrica) (GUIRRO; GUIRRO, 2004; KEDE; SABATOVICH, 2004; MOORE; DALLEY, 2007). Em condições normais, existe um equilíbrio entre o número de células formadas na camada basal e o número de células desprendidas na camada córnea. Em média, o intervalo de tempo do nascimento e o desprendimento de uma célula da epiderme situam-se entre um a dois meses. Todo este processo de proliferação celular ocorre graças à difusão de nutrientes através dos vasos da derme. É devido a essa renovação constante que a pele é capaz de assegurar a manutenção da sua estrutura (GUIRRO; GUIRRO, 2004; LEITE, 2007; HARRIS, 2009). - Derme: abaixo da epiderme situa-se a derme, um tecido resistente com propriedades viscoelásticas, e que consiste em um tecido conjuntivo frouxo composto de proteínas fibrosas (colágeno e elastina) embebidas em substância basal amorfa. A derme está conectada com a fáscia dos músculos subjacentes por uma camada de tecido conjuntivo frouxo, a hipoderme. Nela situam-se algumas fibras elásticas e reticulares, bem como muitas fibras colágenas, cuja estrutura e consistência dão suporte a outras estruturas da pele, nomeadamente aos folículos pilosos, às glândulas sudoríparas, aos vasos sanguíneos, às terminações nervosas, entre outras. Também contém glândulas especializadas e órgãos do sentido (GOLDMAN; BENNETT, 2001; GUIRRO; GUIRRO, 2004; LEITE, 2007). Tem espessura variável ao longo do organismo, desde 1 ate 4 mm, e compõe-se de três porções: derme papilar, perianexial e a 3

4 4 reticular. Como todo tecido conjuntivo, a derme contém muitos tipos diferentes de células incluindo fibroblasto e fibrócitos, macrófagos teciduais, melanófagos, mastócitos e leucócitos sanguíneos, particularmente neutrófilos, eosinófilos, linfócitos, monócitos e plasmócitos (CUCE; NETO, 2001; GUIRRO; GUIRRO, 2004). 3.1 DESEQUILÍBRIOS DA PELE Muitos dos problemas de pele limitam-se à mesma, porem há casos em que ela acaba sendo um indicador de uma alteração noutra parte do corpo. Por isso, a inspeção deve considerar sempre várias possibilidades, sendo o mais abrangente possível (AZULAY; AZULAY, 2006). As doenças da pele afetam a conformação e a estrutura das células, regiões como epiderme e derme. Por ser um órgão linfóide, a pele, apresenta componentes imunológicos eficazes, compostos de células que atuam durante a resposta à ação de agentes externos sobre a pele. Dentre essas células estão as apresentadoras de antígenos, citocinas sintetizadoras de queratinócitos, células T epidermotrópicas, células endoteliais, mastócitos, macrófagos teciduais, granulócitos e fibroblastos. Elas se comunicam por meio da secreção de citocinas, a principal é o fator de necrose tumoral α (TNF), de uma forma controlada, o estado patológico ocorre no descontrole desse processo (TRAUB; MARSHALL, 2007). A maioria das doenças da pele constitui distúrbios proliferativos, crônicos e inflamatórios, onde fatores genéticos e ambientais contribuem para o seu desenvolvimento. Dentre elas destacam-se a psoríase, urticária, dermatite atópica e de contato (SILVA et al., 2011). 3.2 PSORIASE: HISTÓRICO, DEFINIÇÃO E MANIFESTAÇÕES CLINICAS Conhecida desde os tempos mais remotos, a psoríase deriva do grego psor = erupção iasis = estado, existindo sua descrição e tratamento no Papiro de Ebers datado de 1550 a.c. Hipócrates ( a.c.) utilizou as palavras psora (em grego = prurido) e lepra para descrever o que hoje se reconhece como psoríase. Robert Willan ( ) distinguiu definitivamente a psoríase da verdadeira lepra subdividindo-a em dois tipos, mas permanecendo a nomenclatura confusa: lepra graecorum e psora leprosa; ate que Von Hebra ( ) unificou a terminologia definitiva para psoríase. Em 1818, Alibert notou a associação da psoríase com comprometimento articular (artropatia psoriásica). No século XIX, acreditava-se que a psoríase era um processo de regulação anormal do crescimento dos queratinócitos ou de origem inflamatória, mas isso mudou em 1970, quando desenvolvimentos na imunologia celular indicavam uma participação das células sanguíneas na psoríase. A partir de 1982, outras investigações mostraram a presença e importante função das células T nas lesões da psoríase. Assim, a doença passou a ser vista como uma desordem imune, baseado em detecções imuno-histologicas de anticorpos e complementos depositados na placa córnea da pele (RODRIGUES; TEIXEIRA, 2009; TALHARI; RAMOS, 2010). A psoríase é uma doenca inflamatoria crônica da pele, não confinada a ela; não contagiosa cujá lesão clássica corresponde a placa eritematosa bem delimitada, de coloração rósea ou avermelhada recoberta por escamas micáceas, de base genética, caracterizada por hiperplasia da epiderme, isomorfismo, largo espectro de manifestações clinicas, de caráter que se alterna em períodos agudos com fases de melhora e recidiva (PINTO et al., 2001, KRUEGER; BOWCOCK, 2005). As lesões podem apresentar vários aspectos clínicos: numular (forma moeda), anular (aspecto anel), girata e figurada (produz padrões curvilíneos, por inoculação central), ostrácea (concha de ostra), folicular (lesões mínimas acompanhados de folículos pilossebáceos) e discoide (as placas são solidas sem involução central) (LANGLEY et al., 2005; CARNEIRO, 2007). Os tipos de psoriase são: - Psoríase vulgar ou em placas é a mais comum, apresenta placas eritematosas cobertas por escamas brancas ou prata, bem definida com distribuição simétrica (DUARTE, 2010);

5 5 - Psoríase eritrodérmica que ocorre em 3-31% dos pacientes com psoríase, e em cerca de % da superfície total da pele, de caráter subagudo ou crônico e comprometimento do estado geral. Pode ocorrer por piora da psoríase em placas ou pustulosa generalizada e, eventualmente, como manifestação inicial da doença. O aspecto da lesão pode ser confundido com o de queimaduras, em função do comprometimento da pele (CARNEIRO, 2007); - Psoríase invertida: lesões localizadas em áreas intertriginosas, os sintomas são causados como resultado da inflamação e alterações secundárias do atrito, suor e maceração. Esse tipo de psoríase pode não causar sintomas ao contrário da psoríase em placas que é mais extensa; - Seboriase: ocorre em áreas seborreicas (TALHARI; RAMOS, 2010; SILVA et al., 2011); - Psoríase em gotas: pequenas pápulas eritemato-escamosas que predominam no tronco e raiz dos membros, ocorrendo geralmente em adolescentes ou adultas jovens, muitas vezes após quadros infecciosos (RODRIGUES; TEIXEIRA, 2009); - Psoríase ungueal: ate 90% dos casos de psoríase pode envolver as unhas, correspondendo a um grande estigma da doença, pois interfere nas relações sociais e profissionais. As alterações ungueais observadas nos pacientes dependem do local da unha envolvido e podem ser caracterizadas por depressões cupuliformes e puntiformes (pitting), onicolise, descoloração, hiperqueratose subungueal e estrias longitudinais (RODRIGUES; TEIXEIRA, 2009); - Psoríase palmo-plantar: afeta as palmas das mãos e/ou pés. As placas geralmente são bem delimitadas e podem ser tanto finas como espessas, provocando fissuras e dor, atingindo apenas pequenas áreas de maior atrito ou sua totalidade. Acredita que pustulose palmo-plantar pode não ser uma forma de psoriasis. Esta conclusão é derivada de estudos genéticos mostrando nenhuma associação com HLA-Cw6 ou outros marcadores de 6p-cromossomo que está ligado à placa crônica (LANGLEY et al., 2005); - Psoríase pustular: caracteriza por pústulas estéreis sobre a pele. Não é uma doença infecciosa, portanto não é contagiosa, pois, o pus consiste de glóbulos brancos acumulados. Pode se localizar em certas áreas do corpo tais como mãos, pés ou pode se generalizar. Tende a manifestar-se em três fases cíclicas: eritema (vermelhidão), formação de pústulas e descamação da pele (RODRIGUES; TEIXEIRA, 2009). - Artrite Psoriaca (AP): desenvolve-se em 10-30% dos doentes. O desenvolvimento de AP em pacientes com psoríase exige adicionais estímulos ambientais ou outros fatores genéticos que predispõem a inflamação das articulações e da pele. (CARNEIRO, 2007; SILVA et al., 2011); As principais regiões afetadas são os joelhos, cotovelos, couro cabeludo, pregas cutâneas, unhas, palmas das mãos e planta dos pés, mas é possível que a doença se espalhe por todo corpo, atingindo-o de maneira sistêmica. Em vista de suas características, a psoríase pode ser confundida com outras doenças como: micose, alergia e até câncer de pele (SILVA et al., 2011; HOBOLD, 2012). O tamanho e o numero das placas é variável, podendo toda a pele ser afetada. (DUARTE, 2010). A Sociedade Brasileira de Dermatologia e a Academia Americana de Dermatologia classificam-a como: severa quando esta afeta 10% da extensão corporal, afeta a qualidade de vida e o paciente aceita os riscos no tratamento que possam ter efeitos colaterais importantes; moderada quando apresenta-se de 3 a 10% no corpo e afeta a qualidade de vida do doente; leve quando até 2% do corpo apresenta lesões, não alterando a qualidade de vida do doente (TALHARI; RAMOS, 2010; ARRUDA et al., 2010; HOBOLD, 2012) EPIDEMIOLOGIA, HISTOPATOLOGIA E DIAGNÓSTICO Nos dados epidemiologicos relatados a psoriase atinge 2% da população com maior frequência em pessoas de pele branca, a distribuição ocorre em todas as idades e em ambos os sexos. O curso da doença é individual, porém em geral, tende a assumir um caráter crônico. Os fatores geneticos, ambientais, emocionais, traumas físicos (fenômeno de Koebner),

6 6 químicos, cirúrgicos, inflamações, infecções, possivelmente também a dieta e determinadas drogas podem desencadear ou exacerbar a doença (DUARTE, 2010; HOBOLD, 2012). Histopatologicamente é caracterizada por: acantose, paraqueratose, hiperqueratose, alongamentos das cristas epidérmicas, perda da camada granulosa, infiltrado misto dermo epidérmico, dilatação vascular e angiogênese. O agrupamento subcórneo de neutrófilos forma os microabscessos de Munro, considerados característica importante no diagnóstico histopatológico. Esse quadro histopatológico clássico é observado em apenas uma pequena percentagem das lesões que nas formas iniciais podem revelar apenas infiltrado inflamatório confinado à derme (CARNEIRO, 2007; VALDÍVIA; BLONDET, 2008; DUARTE, 2010). A infiltração de leucócitos geralmente em placas de psoríase é um achado microscópico. O aparecimento de leucócitos mononucleares na derme papilar e leucócitos polimorfonucleares (neutrófilos) no estrato córneo são características definidoras da psoríase (KRUEGER; BOWCOCK, 2005; TALHARI; RAMOS, 2010). O Diagnostico é baseado na historia, quadro clinico e, nos quadros menos típicos, no exame histopatológico, sendo que os testes laboratoriais não tem grande utilidade, a não ser como auxiliar no diagnostico diferencial. Na psoríase em placas o diagnostico é eminentemente clinico, dada a distribuição típica das placas e a fácil observação (DUARTE, 2010). Nas placas de psoriase visualizam-se escamas espessas prateadas que ao realizar a curetagem metódica de Brocq se desfazem em fragmentos que lembram o raspar de uma vela (sinal da vela), uma última fina pelicula que recobre a base eritematosa caracteristica da doenca (sinal de Duncan-Burkley), quando arrancada, evidencia uma superfície brilhante e momentos depois surgem algumas gotículas de sangue (sinal do orvalho hemorrágico ou sangramento de Auspitz). Ocasionalmente pode se observar em volta da lesão, uma área pálida, decorrente de provável constricção vascular (anel ou halo de Woronoff). O exame do couro cabeludo e das unhas auxilia o diagnostico. O diagnostico de AP pode ser difícil, necessitando estudo radiológico e interação com os reumatologistas (RODRIGUES; TEIXEIRA, 2009, TALHARI; RAMOS; 2010, DUARTE, 2010) GENÉTICA, IMUNOPATOGÊNESE E COMORBIDADES A doença possui um comportamento bimodal, de acordo com: idade de início, genética e evolução clínica. Quanto à idade de manifestação, é classificada nos tipos I e II (forma juvenil e adulta respectivamente). No Tipo I a idade média de início é de 20 anos, com história familiar positivo, sendo o HLA a relação definitiva [HLAs (antígeno leucocitário humano): Cw6, DR7 e B13 possíveis, B17], corresponde a mais de 75% dos casos, tende a ser mais instável, generalizada, grave e resistente ao tratamento. Frequentemente ocorre envolvimento das unhas e alta incidência de psoríase gutata, além de transtornos psicológicos (LANGLEY et al., 2005; KRUEGER; BOWCOCK, 2005; VALDÍVIA; BLONDET, 2008). O tipo II (adulto) é de início tardio, após 40 anos, em média, raramente há uma história familiar, sem relação com HLA, o curso clínico é benigno. É mais estável e com maior incidência de psoríase palmoplantar pustulosa (LANGLEY et al., 2005; VALDÍVIA; BLONDET, 2008; RODRIGUES; TEIXEIRA, 2009). A base genética na psoríase evidencia-se a partir de: I. Elevada incidência familiar de ate 36% (VALDÍVIA; BLONDET, 2008); II. Incidência de 8,1% dos filhos quando um dos pais apresentava e em 41% quando ambos o são, concluindo que a herança da psoríase é multifatorial e multigênica (PONZIO, 1992); III. Grau de concordância entre pares de gêmeos: entre monozigóticos 70% de concordância quanto à presença de psoríase, em gêmeos dizigóticos 23 a 30% de concordância (CARNEIRO, 2007; VALDÍVIA; BLONDET, 2008). IV. Antígenos de histocompatibilidade: 70% dos pacientes com psoríase precoce, antes dos 40 anos, apresentam o alelo HLA-Cw6, sendo que o risco relativo aumenta pela presença de

7 HLA classe I: B13, B37 e B17 e de classe II: DR7. O HLA-C há muito tempo tem sido considerado um provável gene de susceptibilidade (CARNEIRO, 2007; ROMAGOZA; BRUZON; 2009). Estudo genômico a partir de famílias com múltiplos afetados revelou quatro possíveis lócus, de suscetibilidade para psoríase chamados de Psors 1, 2, 3 e 4 localizados nos cromossomos 6p, 17q, 4q e 1q respectivamente (LANGLEY et al., 2005; ROMAGOZA; BRUZON; 2009). Quase 20 regiões cromossômicas já foram associadas à psoríase, porém lhes é pequeno o risco atribuído, além de poucas as famílias estudadas. A identidade do PSORS 1 (psoriasis suscetibility I) é controversa, não sendo definido ainda se seria um alelo clássico do MHC (complexo de histocompatibilidade maior) ou se uma variante regulatória dentro desta região (KRUEGER; BOWCOCK, 2005; VALDÍVIA; BLONDET, 2008; DUARTE, 2010). Dados clínicos e biológicos sugerem que processos infecciosos podem desencadear a psoríase, entre eles infecções virais agudas por estreptococos β hemolíticos e mesmo por Staphylococcus aureus. Em modelos teóricos e de experimentação, consistentes com o paradigma da imuno-vigilância, antígenos, auto-antígenos ou traumas seriam os responsáveis de iniciar o processo (VALDÍVIA; BLONDET, 2008; RODRIGUES; TEIXEIRA, 2009). Os modelos atuais de explicação da imunopatogênese na psoríase demonstram que os antígenos penetram na epiderme e são captados por células dendríticas, incluindo células de Langerhans apresentadoras de antígenos. Estas células migram para linfonodos regionais, onde apresentam moléculas antigênicas para células precursoras nativas, ou seja, células que ainda não foram ativadas por quaisquer outros antígenos, que estão circulando entre os linfonodos e a corrente sanguínea (VALDÍVIA; BLONDET, 2008; LIMA; LIMA, 2011). A apresentação do antígeno e ativação do linfócito T é um processo complexo e envolve a participação de vários sinalizadores bioquímicos e coparticipação de outros agentes, que percorrem vários passos resultando no aumento de mrna e transformação dos T CD4+ em Th1 e os T CD8+ em Tc1, células capazes de sintetizar e liberar outras citocinas, dentre as quais estão (interleucina) IL-2, IL-2R, IFN-γ, TNF-α e GM-CSF, importantes para ativação do linfócito T. (VALDÍVIA; BLONDET, 2008; RODRIGUES; TEIXEIRA, 2009; LIMA; LIMA, 2011). Durante o processo de ativação e maturação, os linfócitos T passam a expressar uma glicoproteína de membrana, CLA (antígeno leucocitário comum), que o capacita a sair do vaso sanguíneo e migrar para a pele. Este processo de trafego do linfócito T CLA+ para a pele envolve interações com varias moléculas de adesão e quemoquinas, e corresponde a processo importante da patogênese (KRUEGER; BOWCOCK, 2005; FITCH et al., 2007; LIMA; LIMA, 2011). Na epiderme e derme, as células dendríticas maduras, plasmocitoides e mielóides são ativadas, produzindo mensageiros que impulsionam o desenvolvimento de células (Th1 e Tc1). Esses Linfócitos T Th1 e Tc1, agora presentes na derme e epiderme, interagem com queratinócitos da epiderme e com células residentes. A presença continuada de linfócitos T ativados determina sequencia de alterações epidérmicas, angiogênese e inflamação linfócito mediada. As citocinas detectadas correspondem aquelas do perfil Th1 com preponderância de IL2, IL-6, IL-8, IL-12, INF-γ e particularmente TNF-α (KRUEGER; BOWCOCK, 2005; RODRIGUES; TEIXEIRA, 2009; LIMA; LIMA, 2011). Conjuntos de evidencias permitem caracterizar a psoríase pela predominância de células T CD8+ na epiderme e CD4+ na derme, ambas produzindo citocinas tipo Th1(VALDÍVIA; BLONDET, 2008; RODRIGUES; TEIXEIRA, 2009; TALHARI; RAMOS, 2010). Quando se observa a pele normal, ha muitas células imaturas de Langerhans e dendríticas, poucos linfócitos CD4+ e raros linfócitos CD8+ (LIMA; LIMA, 2011). A etapa seguinte é a hiperproliferação de queratinócitos, ativados pelas citocinas sintetizadas pelos linfócitos CD4+ e CD8+, que liberam citocinas inflamatórias. Algumas citocinas, como 7

8 8 IL-1 e IL-6 atuariam como mitógenos para queratinócitos. A continua liberação de citocinas pro-inflamatórias a partir de células T ativadas e, consequente migração de linfócitos para a epiderme, além de ativar citocinas, como o Fator de Crescimento Epitelial (EGF), ativam outras de importância no processo de hiperplasia persistente da epiderme como os linfócitos Tc1 (KRUEGER; BOWCOCK, 2005; VALDÍVIA; BLONDET, 2008). A liberação de IL-8 é a provável causa da quimiotaxia de neutrófilos, também presente no infiltrado inflamatório da placa psoriática. O processo inflamatório igualmente desencadeia a liberação de Fator de Crescimento Vascular Endotelial (VEGF) e mesmo de outras citocinas angiogênicas, compondo o quadro de vasos neoformados observado no padrão histopatológico da lesão (KRUEGER; BOWCOCK, 2005; VALDÍVIA; BLONDET, 2008; RODRIGUES; TEIXEIRA, 2009). Este processo imunológico de hiperproliferação epidérmica caracteriza-se pelo aumento em duas vezes do numero de mitoses, pela redução do ciclo dos queratinócitos em torno de oito vezes e, consequentemente, uma maturação incompleta (LIMA; LIMA, 2011). Outros estudos que suportam o factor imune encontraram alterações na imunidade humoral, incluindo um aumento dos níveis séricos de imunoglobulina (Ig): IgA, IgE, IgG, anti fator IgG, complexos imunes circulantes. Abaixo do estrato corneo, os anticorpos IgG são detectados em soro humano normal, mas não fixado à pele, sendo capaz de se ligar tanto in vivo como in vitro nas escamas psoriáticas. Portanto, deduce que os determinantes antigénicos do estrato córneo normalmente escondido, e na psoríase se tornam disponíveis, se unen aos anticorpos, ativam o complemento e originam os factores quimiotáticos responsáveis pela migração leucocitária epidérmica (ROMAGOZA; BRUZON, 2009). Evidências clinicas permitem confirmar que foram encontradas associações da psoriase com outras doenças, incluindo doencas metabólica (diabetes tipo 2, obesidade, dislipidemia), do sistema cardiovascular (hipertensão, risco maior de infarto agudo do miocardio e doença cardiovascular) e doenca de Crohn envolvendo maior morbidade e mortalidade. Pacientes com psoriase grave apresentam alta frequencia de artrite psoriásica (CARNEIRO, 2007; DUARTE, 2010; VELEZ et al., 2011; LIMA; LIMA, 2011). Além disso, a doenca proporciona aos indivíduos afetados, maior insegurança e rejeição do corpo por causa da sua aparência física, que os isolada do seu ambiente e desenvolve o comportamento de risco com o tabagismo e ingestao de bebidas alcoolicas, que podem piorar o quadro e impedir tratamento. O tratamento da psoríase depende de sua gravidade e as opções de tratamento disponíveis, incluem terapias tópicas, sistêmicas, foto(quimio)terapia e terapia biológica (LANGLEY et al., 2005; CARNEIRO, 2007; VELEZ et al., 2011) PROGNÓSTICO, NUTRIÇÃO E TRATAMENTOS CONVENCIONAIS O prognóstico depende da gravidade e da extensão do acometimento inicial. Tradicionalmente, a severidade da psoriase é mensurada usando varios score para os sintomas. Os sistemas de pontuação mais usados na psoriase são: o Indice de Area (onde o corpo é dividido em quatro regiões: cabeça e pescoço, tronco, extremidades superiores e inferiores), Severidade da Psoriase (PASI - Psoriasis Area and Severity Index), porcentagem de area corporal comprometida (BSA - Body Superficial Area) e indice de qualidade de vida (DLQI - Dermatologic Life Quality Index). Dentre os componentes avaliados individuais desses sistemas de score, estão especialmente eritema, infiltração, área comprometida e descamação, que são usados para os calculos da pontuação da gravidade (CARNEIRO, 2007; ARANGO et al., 2011; DIAMANTINO; FERREIRA, 2011). A psoriase nao tem cura e as crises agudas em geral melhoram logo, mas a remissão total do quadro é rara. É possível controlar a doença na maioria dos casos, com medidas gerais e educacionais como: direcionar a alimentação, adequar à higiene, evitar o estresse, exposição solar, reduzir a ingestão de bebidas alcoólicas; hidratar diariamente a pele; evitar raspar as

9 lesões e traumas na pele pois é um dos fatores desencadeantes da patologia; tratar adequadamente as infecções que surgirem inclusive as de garganta; minimizar o uso de medicamentos que agravam a psoríase como: anti-inflamatórios não-esteroidais, antimaláricos, betabloqueadores, antidepressivos, imunossupressores e corticosteroides em geral. É necessário também que o portador da psoríase mude o estilo de vida, incorporando atividades físicas, a fim de diminuir o stress (LANGLEY et al., 2005; PINTO et al., 2001). A prevalência e gravidade da psoríase, de acordo com relatos, são menores em períodos de bom suprimento nutricional com dietas hipocaloricas, ricas em vitamina D, ômega-3, selênio, e isenta de glutén. Portanto, salienta-se que a psoriase extensa pode ser resultante de deficiencias nutricionais pela perda de proteinas e outros nutrientes, resultando em hipoproteinemia e anemia macrocitica (MENEGON, 2011; HOBOLD, 2012). A presença de extresse oxidativo e o resultante aumento de radicais livres podem ter participação no mecanismo inflamatorio da doença. Dessa forma o consumo de frutas frescas e vegetias pode ser benefico para esses pacientes pela presença de carotenoides, flavonoides e vitamina C (PINTO et al., 2001; ARAUJO et al., 2009; MENEGON, 2011). A estratégia do tratamento é minimizar a severidade da lesão melhorando a qualidade de vida do paciente (PELC; MARCINKIEWICZ, 2007). Existem varias modalidades atuais de tratamento para psoríase, com vários mecanismos de ação, podendo interferir em diferentes pontos da cadeia imunológica responsável pela doença, ou com ação apenas sobre a proliferação dos queratinócitos. O tratamento se faz pelo uso de agentes terapêuticos tópicos ou sistêmicos, biológicos e foto/quimioterapia (CARNEIRO, 2007). O objetivo do tratamento é o controle clinico da doença e a melhora da qualidade de vida do paciente. Na escolha de qualquer modalidade terapêutica devem ser considerados: sexo e idade; forma clinica, localização, extensão; antecedentes de evolução (estável ou instável); gravidade do quadro; comprometimento da qualidade de vida; sinais e sintomas associados: dor, prurido, limitação de movimentos, artrite; antecedente de quadro infeccioso; comorbidades, medicações concomitantes; tratamentos prévios (duração, eficácia e efeitos colaterais); disponibilidade e conveniência do tratamento (PINTO et al., 2001; CARNEIRO, 2007; TALHARI; RAMOS, 2010). As terapias para psoríase são formuladas para atuarem em diferentes pontos específicos de sua patogênese conforme Rodrigues; Teixeira (2009): - Supressão da ativação das celulas T; - Bloqueio da estimulação dos receptores de celulas T ou da co-estimulação; - Modulação da proliferação de celulas T; - Controle da migração e adesão de celulas T; - Alteração do balanço de citocinas e neutralização do efeito daquelas circulantes. A primeira linha de terapeutica inclui aplicação de agentes tópicos que atingem a proliferação e produção de mediadores inflamatórios envolvidos na patogênese da inflamação na pele (PELC; MARCINKIEWICZ, 2007). Dentre os medicamentos tópicos ativos estão presentes: corticoides (cremes ou loção com cortisona e derivados), analogos de vitamina D (pomada de calcitriol e calcipotriol), Alcatrão (coaltar e LCD em xampu, formulacoes magistrais e loção), antralina (formulações magistrais), imunomoduladores (tacrolimus, pimecrolimus em pomada e creme) e retinoides topicos (tazaroteno e bexaroteno em gel) (TALHARI; RAMOS, 2010). O 5-fluorouracil tem sido relatado como efetivos no tratamento da psoriase (CARNEIRO, 2007). Os medicamentos coadjuvantes, nesta terapia são: ceratoliticos/hidratantes (acido salicilico 3 a 6% em vaselina, cold cream, locao capilar, ureia de 5 a 20% em creme, pomada loção, lactato de amonia 12% em loção e creme, ceramidas em creme ou loção) e outros (águas termais e oléo mineral). É fundamental tambem usar diariamente hidratantes ou substancias 9

10 que ajudem a manter a pele hidratada e com menos escamas (RODRIGUES; TEIXEIRA, 2009; TALHARI; RAMOS, 2010). No tratamento tópico a administração de medicamento diretamente sobre a lesão cutânea permite minimizar possíveis efeitos colaterais em outros órgãos e na pele não lesada. Nas formas leves de psoríase, a monoterapia costuma ser suficiente para o controle das lesões. Nas formas moderadas a graves, o tratamento local, quando associado à fototerapia e/ou a terapia sistêmica, propicia maior conforto ao paciente e acelera a melhora (TALHARI; RAMOS, 2010; SILVA, 2011). Os tratamentos sistêmicos afetam todo o organismo e, por conseguinte, são utilizados quando não há resposta à medicação tópica ou quando a psoriase ocorre em localizações que comprometem a qualidade de vida do paciente. As formas de administração estão em: comprimidos, injeções ou associados a foto(quimio)terapia. Os medicamentos utilizados são: metotrexato, acitretina, ciclosporina (TALHARI; RAMOS, 2010; SILVA, 2011). Embora o tratamento tópico seja eficiente para muitos pacientes, aproximadamente 20% necessitam de medicamentos sistemicos adicionais que apresentam potencial para serios efeitos colaterais como hepato e nefrotoxicidade, teratogenicidade e câncer de pele, o que limita seu uso por longos periodos (RODRIGUES; TEIXEIRA, 2009). Outro problema na administracao sistemica, no caso dos corticosteroides, é a possibilidade de exacerbar as lesões na pele apos o desuso da medicação, por isso esse tipo de terapia é, quando possível, desaconselhada (TALHARI; RAMOS, 2010). Na fototerapia o mecanismo de ação se faz através da atividade antiproliferativa, antiinflamatória e imunossupressora. Está classificada de acordo com o tipo de irradiação utilizada (UVA ou UVB), variável de acordo com os comprimentos de onda. - PUVA (topico ou sistemico): essa terapeutica utiliza exposição de raios UVA associado a um psoraleno, sendo muito eficaz. É indicada em casos de psoriase vulgar com acometimento extenso da pele, com comprometimento maior 10% da extensão corporal com PASI e DLQI maior ou igual a 10, ou em formas eritodermicas e pustulosas; e resistencias a terapias anteriores. Essa Terapia atua mediante diferentes mecanismos de ação para permitir um efeito sinergico dos medicamentos, utilizando menores doses, diminuindo efeitos secundarios e aumentando a efetividade individual de cada agente. Pode ser utilizado de modo isolado ou associado a outros medicamentos topicos e sistemicos. Esse tratamento é muito efetivo porém em longo prazo tem maior risco de produzir efeitos secundarios como: câncer de pele, fotoenvelhecimento, hiperpigmentação e efeitos gastrointestinais. Procura-se limitar a 50 sessões por ano (CALLE et al., 2009, TALHARI; RAMOS, 2010). A PUVA imersão ou bath PUVA é usada em pacientes que tomam outras medicações sistemicas ou com intolerância a psoralênicos, apresentando vantagens como evitar efeitos secundarios da terapia sistemica e segurança para aplicar em criança (VELEZ et al., 2011). - Tratamento UVB (banda estreita e larga): é uma monoterapia que pode ser aplicado para diversas faixas etarias, inclusive lactantes e pacientes grávidas. É indicado para psoriase vulgar, gotada ou de placas finas, pacientes contraindicados PUVA e quadros de comprometimento extenso com intolerância a psoralênicos orais. Os pacientes apresentam melhora significativa em apenas três sessões semanais. É uma terapia segura, efetiva, com menos efeitos colaterais, não usa psoralenos e com menor custo-beneficio. Pode-se usar com terapias topicas e sistemicas combinada quando ocorrer falha na monoterapia (CALLE et al., 2009, TALHARI; RAMOS, 2010; VELEZ et al., 2011). As terapias de biológicos são proteinas modificadoras da resposta celular atraves de sua atividade farmacologica que podem ser sintetizadas em larga escala por tecnicas de DNA recombinante para mimetizar as ações de proteinas humanas normais, interagirem com proteinas circulantes ou com receptores celulares (RODRIGUES; TEIXEIRA, 2009). 10

11 11 Na dermatologia, os biologicos têm sido usados para tratar doencas inflamatorias de pele como a psoríase e são interessantes por fornecerem longos periodos de remissão. Além disso, pela seletividade ao alvo de ação na cadeia da inflamação, os biologicos oferecem eficacia e permitem o uso da terapia por muito tempo (TALHARI; RAMOS, 2010; DIAMANTINO; FERREIRA, 2011; ARANGO et al., 2011). Os biologicos incluem citocinas e outros agentes antiproliferativos que se apresentam em tres diferentes tipos de engenharia molecular: recombinantes humanos de citocinas ou fatores de crescimento; anticorpos monoclonais e proteina de fusão. Os biologicos receberam uma nomenclatura de acordo com sua natureza: Os nomes são: anticorpos monoclonais quiméricos terminam em ximabe, anticorpos monoclonais humanizados em zumab, ainticorpos monoclonais humano em humabe e proteina de fusão em cepte (RODRIGUES; TEIXEIRA, 2009; TALHARI; RAMOS, 2010). Essas moleculas reagem principalmente com moleculas da superficie celular expressas seletivamente nos leucócitos ou com moleculas secretadas por celulas inflamatórias. Os agentes biológicos são classificados em dois grupos quanto ao seu mecanismo de ação: os moduladores das células T (efalizumab e alefacept) e os anti-citocinas. Os fármacos do primeiro grupo não têm aprovação atual pela agência europeia do medicamento (EMA). No segundo grupo incluem-se os anti-tnfα [onde se consideram dois tipos: os anticorpos monoclonais (adalimumab, infliximab e golimumab) e as proteínas de fusão (etanercept)] e os anti-il12/23p40 (ustecinumab). Atualmente, os fármacos biológicos são amplamente utilizados no tratamento de doentes não respondedores ou intolerantes às terapêuticas sistémicas convencionais, associando-se a elevada eficácia e excelente perfil de segurança e tolerabilidade (ARANGO et al., 2011; DIAMANTINO; FERREIRA, 2011). Um método comum de avaliação da eficácia das diferentes modalidades de tratamento na psoriase é biopsiar a pele antes, durante e após a terapia. Marcadores de proliferação, diferenciação, inflamação e ativação de células imunes também são usados frequentemente. Entretanto, é prudente incluir tambem a percepção do paciente quanto à eficácia da terapia em uso. Uma forma de mensurar a eficacia da terapia tem sido obtida através da aplicação de medidas da qualidade de vida do paciente (QOL Quality of Life), as quais são quase sempre avaliadas através de questionários de relato próprio, o que facilita para o paciente (LANGLEY et al., 2005, RODRIGUES; TEIXEIRA, 2009, ARANGO et al., 2011). 3.3 CARBOXITERAPIA: DEFINIÇÃO, HISTORICO E INDICAÇÕES A carboxiterapia é o uso terapêutico do gás carbônico por via subcutânea. Os efeitos terapêuticos dessa administração são efetivos não apenas na melhora dos parâmetros da circulação e perfusão tecidual local, mas também induzindo um aumento da pressão parcial de oxigênio tecidual. Isso pode ser devido a hipercapnia induzida no fluxo sanguíneo capilar levando ao aumento do oxigênio local disponível, causado pelo aumento da liberação pela hemoglobina devido a redução no ph (Efeito Bohr) (DURÃES, 2012). A primeira via de utilização do CO2 foi a percutânea, por meio dos banhos em água enriquecida com gás carbônico termal ou industrial. A via subcutânea foi utilizada secundariamente por Wollina et al., que observaram diminuição da infecção local em feridas crônicas, assim como a antecipação da cicatrização dessas feridas após aplicação do gás (ABRAMO; TEIXEIRA, 2011). No início da década de trinta, observações na França constataram que um simples banho com águas saturadas em dióxido de carbono (CO2), melhorava a sintomatologia em portadores de doenças inflamatórias e isquêmicas, provavelmente por aumentar a circulação local. Posteriormente, verificou-se que a infiltração percutânea de CO2 no tecido celular subcutâneo, através de agulhas, não só melhorava a circulação sanguínea nos tecidos isquêmicos, como aumentava a concentração local de oxigênio (COSTA, 2011).

12 Nesse período a terapêutica tornou-se frequente na Europa, principalmente na Itália e na França (onde é reconhecida para uso em saúde publica), o que colaborou para a popularização do método e a criação das Sociedades Italiana e Americana de Carboxiterapia, as quais elaboraram estudos multicêntricos confirmando o método na terapêutica de algumas doenças: arteriopatias periféricas, síndrome acrocianótica, insuficiência venosas, ulceras de membros inferiores, psoríase, ulceras varicosas (diabetes), microvarizes e recentemente na medicina estética (LOPEZ, 2005; PACHECO, 2011). Em 1777, Pierre Lalouette expôs portadores de ulceras crônicas ao primeiro método de tratamento sistêmico do gás carbônico. O tratamento era caracterizado pelo uso de uma cadeira de formigação, que canalizava vapores de combustão de sais mercuriais (PIAZZOLLA, 2011). Em 1953, após 20 anos de experiência, o cardiologista Jean Baptiste Romuef publicou os resultados do uso terapêutico por via subcutânea. O tema permaneceu por quatro décadas no esquecimento, sendo retomado nas décadas de 1980 e 1990, com alguns trabalhos direcionados para a cirurgia vascular (FERREIRA et al., 2012). Na Alemanha em 87, Grosshans A e Gensch H, abordaram o uso da terapia em tratamentos de patologias dolorosas em ortopedia e sistema locomotor. Hartman e cols. da Universidade de Freiburg - Alemanha publicaram em 89, 91 e 97 os resultados positivos do tratamento com CO2 percutâneo em pacientes com arteriopatia periferica, demonstrando melhora na claudicação intermitente e descrevendo o mecanismo de ação farmacologico do gás: vasodilatação e aumento da pressão parcial de oxigenio (PO2) devido a diminuicao local da afinidade da hemoglobina pelo oxigênio (potencialização do efeito Bohr), resultando em maior disponibilidade deste para o tecido (LOPEZ, 2005). Resutados semelhante foram demonstrados por Savin e cols - Paris, 1995, num estudo duplo cego randomizado. Este ultimo ainda reportou que os efeitos locais não eram acompanhados de modificações hemodinâmicas sistemicas, mesma conclusão de Ochiai R e cols do Departamento de anestesiologia da Univesidade de Medicina de Keio em Tokio que demonstrou que a aplicação subcutânea de CO2 não causava hipercapnia sistêmica (LOPEZ, 2005). Resch e cols da Universidade de Exeter no Reino Unido, em 1994, realizaram ampla revisão bibliografica do uso do anidro carbonico percutaneo. Concluiram informando dos amplos beneficios desta terapeutica em variadas patologias, principalmente no tratamento da arteriopatia periferica obliterante e nas ulceras troficas. Outros estudos como de Aniello e cols do Departamento de Cirurgia Plástica da Universidade de Siena, Itália em 99, relatam o CO2 no tratamento da lipomatose múltipla simétrica (LOPEZ, 2005). Estudos de Toriyama e cols. departamento de cardiologia do hospital Nagoya Kyoritsu - Japao em 2002 demonstraram que o uso terapêutico do CO2 aplicado nos membros inferiores de pacientes portadores de arteriopatias periférica com isquemia crítica levou ao aumento do fluxo sanguíneo e do volume celular, evitando a amputação de 83% dos pacientes. Levando a conclusão que o mecanismo de ação parece refletir o aumento da atividade parassimpática e a diminuição da atividade simpática nestes tecidos (DOMINGUES; MACEDO, 2006). Outros resultados positivos do tratamento com CO2 percutâneo foram comprovados em pacientes com arteriopatias periférica, demonstrando melhora na claudicação intermitente e descrevendo o mecanismo de ação farmacológico do gás: vasodilatação, aumento do fluxo sanguíneo e da pressão parcial de oxigênio (PO2), resultante do efeito Bohr (maior afinidade da hemoglobina pelo CO2 que pelo O2, que resulta numa troca de CO2 injetado no local por O2 carregado pelas hemácias, irrigando melhor o tecido) (DOMINGUES; MACEDO, 2006; PIAZZOLLA, 2011). A maioria da literatura existente até então, era em alemão, polonês ou russo. Naquela época, o mecanismo de ação proposto já era de uma hipercapnia e acidose no local da injeção, levando 12

13 13 ao aumento na produção do ácido carbônico (HCO3) e aumento do fluxo sanguíneo, devido à vasodilatação arterial e venosa. Era conhecido o efeito analgésico da carboxiterapia e seu uso indicado no tratamento das arteriopatias periféricas, nas anginas estáveis, na enxaqueca e em doenças músculo-esqueléticas (DURAES, 2012). O anidro carbônico é usado tanto para fins terapêuticos e estéticos atualmente, como em histeroscopia, cirurgias videolaparoscópicas e contraste em arteriografias e ventriculopatias. Em estudos verificam-se algumas contra indicações, tais quais: Flebite; Gangrena; Epilepsia; Insuficiência cardíaco-respiratória; Insuficiência renal/hepática; Hipertensão arterial severa; Gestação, e, acrescentou alterações de comportamentos psiquiátricos (DOMINGUES; MACEDO, 2006; PIAZZOLLA, 2011). O gás é amplamente utilizado na medicina para promover pneumoperitonio em cirurgias endoscopicas, onde fluxos de até 1000 ml/min são utilizados com segurança e os volumes totais frequentemente ultrapassam 10 litros, sem que haja efeitos sistemicos significativos. A utilização de CO2 como contraste em angiografia, atestam a segurança deste gás, demonstrando que o mesmo não é passível de promover embolia - são usados nestes procedimentos injeções intravasculares em bolo de ate 100 ml e fluxos contínuos entre 20 e 30 ml/segundo, sem reações adversas (LOPES, 2005; DOMINGUES; MACEDO, 2006). O método é seguro, o gás confere 99,9% de pureza, não tóxico, não embólico e está presente normalmente como intermediário do metabolismo celular. Em repouso no corpo produz cerca de 200 ml/min de CO2, aumentando em até 10 vezes no esforço físico. Portanto não existem na literatura relatos de efeitos adversos ou complicações, tanto locais quanto sistêmicas da carboxiterapia, pois a quantidade infundida é inferior a produzida pelo organismo (PACHECO, 2011, PIAZZOLLA, 2011). O fluxo e o volume total injetado durante o tratamento encontram-se entre estes parametros, ou seja, habitualmente na carboxiterapia utilizam-se fluxos de infusão entre 20 e 100 ml/min e volumes totais admnistrados entre 600 ml e 1 litro (LOPEZ, 2005, DOMINGUES; MACEDO, 2006). A terapia de CO2 se popularizou muito na Europa após a introdução de equipamentos capazes de controlar o fluxo e o volume total injetado. O aparelho é o Carbomed, seu uso é aprovado desde 2002 para o tratamento de patologias do sistema circulatório. É descrito como dispositivo médico, classe IIb, apresenta padrões de qualidade e segurança e tem aprovação de comercialização e uso pelo FDA americano como equipamento de uso médico ambulatorial. Este aparato permite administrar fluxos de CO2 entre 10 e 120 ml por minuto, bem como calcular o volume total injetado promovendo segurança do método terapêutico. No Brasil, atualmente, existem diversas marcas e modelos de aparelhos, registrados pela Agencia Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e sua aplicação oferece conforto e segurança (DOMINGUES; MACEDO, 2006; SCORZA; BORGES, 2008) APLICAÇÃO, AÇÃO FARMACOLOGICA E REAÇÕES ADVERSAS O aparelho liga-se a um cilindro de ferro por meio de um regulador de pressão de gás carbônico e é injetado por via de um equipo (sonda) com uma agulha pequena (agulha insulina- 30 G1/2) diretamente através da pele do paciente. No Brasil este gás pode ser fornecido pela A.G.A., Air Liquid e pela White Martins entre outros (LOPES, 2005; SCORZA; BORGES, 2008; PACHECO, 2011). Os resultados da carboxiterapia são relativamente rápidos. Estudos revelam que se podem notar os efeitos depois da quarta aplicação, sendo que o tratamento inicial costuma ser de 10 aplicações ate o desparecimento da lesão, geralmente com frequência de duas a três vezes por semana. Além disso, a pessoa pode retornar às suas atividades normais ao final de cada sessão. A execução do método é não cirúrgica. Do ponto da aplicação, o dióxido de carbono se difunde facilmente em tecidos adjacentes (DOMINGUES; MACEDO, 2006).

14 14 Especialistas da área afirmam que não existem muitas contra indicações e que também não existem importantes reações adversas sistêmicas descritas sendo, portanto, um método seguro, de fácil execução e amplamente utilizado na Europa, México e EUA (BRANDI et al, 2001, 2004). A ação farmacológica do gás carbônico atua sobretudo na microcirculação vascular do tecido conectivo, promovendo uma vasodilatação local com aumento: do fluxo sanguíneo (microcirculação), da drenagem veno-linfática e da pressão parcial de oxigênio. A aplicação transcutanea do CO2 promove dilatação das arteríolas pré-capilares, restauração da abertura dos capilares ocluídos, redução da viscosidade sanguínea, estimulação dos receptores de calor da pele e inibição dos receptores de frio (PIAZZOLLA, 2011). O aumento da concentração do CO2 diminui o ph, o qual desencadeia uma reação inflamatória, liberando mediadores químicos que estimulam efeitos vasomotores na microcirculação e a síntese de óxido nítrico no local da infusão controlada do CO2. O aumento da concentração do óxido nítrico induz à neoformação vascular, que juntamente com os fatores de crescimento promovem a fibrogênese na matriz extracelular (ABRAMO; TEIXEIRA, 2011). A diminuição do ph sinaliza os receptores beta-adrenérgicos periféricos, os quais por meio da enzima fosfatase cinase estimularam a fosforilação da miosina presente no músculo liso vascular, promovendo a sua dilatação no local da aplicação do dióxido de carbono. Por sua vez, a distensão tecidual provoca a reação inflamatória durante a aplicação, estimulando mecanicamente os receptores periféricos do sistema nervoso autônomo parassimpático a produzir acetilcolina. A atuação da acetilcolina diminuiu a resistência do vaso, por meio do relaxamento do músculo liso da parede vascular, inibindo a abertura dos canais de cálcio intracelular, promovendo a dilatação do vaso e o consequente aumento do fluxo sanguíneo local da aplicação (ABRAMO et al., 2009). Os efeitos locais observados são: sensação de crepitação (formação de enfisema subcutâneo com duração aproximada de 3 a 5 minutos), além de eritema local (vasodilatação), equimoses (decorrente das punções com agulha 30G1/2) e dor ou desconforto (de intensidade varável durante aplicação). Com a vasodilatação, melhora-se o fluxo de nutrientes, entre eles, as proteinases necessárias para remodelar os componentes da matriz extracelular e para acomodar a migração e reparação tecidual (PACHECO, 2011; PIAZZOLLA, 2011). Os órgãos reguladores da saúde, como a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e o Food and Drug Administration (FDA), possuem registrados equipamentos capazes de controlar o fluxo de CO2 injetado, o que confere segurança ao uso (FERREIRA et al. 2012). Fabricante de equipamento na Italia e seu representante nos Estados Unidos informam que apos (vinte mil) tratamentos de carboxiterapia realizados, o indice de complicações e reações adversas foi de zero (zero) e a mortalidade foi de zero (zero) (LOPEZ, 2005) EFEITO BOHR A afinidade da hemoglobina pelo oxigênio depende do ph do meio, a acidez estimula a liberação de oxigênio diminuindo assim esta afinidade. Além disso, o aumento da concentração de dióxido de carbono (CO2) no meio também abaixa a afinidade por oxigênio. A presença de níveis mais altos de CO2 e prótons (H+) nos capilares de tecidos em metabolismo ativo promove a liberação de O2 da hemoglobina, o efeito recíproco ocorre nos capilares dos alvéolos do pulmão, a alta concentração de O2 libera CO2 e H+ da hemoglobina. Essas relações são conhecidas como efeito Bohr (SCORZA; BORGES, 2008). Há um aumento significativo da concentração de oxigênio (O2) local após a infusão subcutânea de CO2, consequentemente há um aumento da pressão parcial de O2. Os autores relataram ainda que há diminuição da afinidade da hemoglobina pelo O2 na presença de gás carbônico disponibilizando mais oxigênio às células, o que favoreceria o metabolismo dos tecidos da região tratada (potencialização do efeito Bohr) (SCORZA; BORGES, 2008).

15 15 METODOLOGIA A metodologia utilizada neste estudo foi à pesquisa bibliográfica, pois a mesma oferece meios que auxiliam na definição e resolução dos problemas já conhecidos, como também permite explorar novas terapeuticas da fisioterapia dermatofuncional, como a carboxiterapia; e analisar sobre o tratamento da psoriase com o anidro carbonico produzindo novas conclusões. Nesta revisão de literatura qualitativa seguiu-se o seguinte roteiro: foram pesquisadas 95 fontes literarias; onde atraves de uma leitura exploratoria selecionou-se 70 fontes inicias que interessariam a pesquisa e posteriormente foi realizada uma leitura analítica e interpretativa totalizando em 55 referências. O material foi organizado e ordenado de acordo com seu conteudo e finalmente permitindo analisar os dados e chegar a conclusoes satisfatorias sobre a tecnica de anidro carbonico na psoriase. Utilizaram-se estratégias de busca primária em base de dados informatizados: Lilacs, Caps, Pubmed, Scielo, Google escolar, por meiode expressões e termos descritivos presentes nos Descritores em Ciências da Saúde (DECs / BIREME) compostos pelos seguintes termos em português, inglês e espanhol: pele, psoríase, carboxiterapia. Além desses descritores foram realizadas pesquisas utilizando outras palavras-chaves correspondentes, de forma isolada e combinadas (anidro carbônico na psoríase, CO2 nas infecções dermatológicas, psoríase, dióxido de carbono e suas aplicabilidades). Para a busca secundária foram utilizadas ainda, outras fontes como revistas científicas especializadas, anais, teses, dissertações e livros relacionados. O recorte temporal incluiu todos os trabalhos publicados entre os anos de 1992 a Algumas exceções para os anos supracitados, devido haver conteúdo relevante sobre o assunto abordado, pois mesmo sendo um tema de conhecimento publico nacional e internacional, existe certa escassez na literatura a respeito da tecnica de CO2 na psoriase. Os critérios de inclusão foram artigos que versam: a tematica correspondente ao reconhecimento da fisioterapia dermato funcional e seus recursos terapeuticos, em foco a utilização e resultados da carboxiterapia nas patologias da pele, seu historico e indicacoes, bem como estudos a respeito da psoríase e seu tratamento convencional. Dessa forma, foram incluídos trabalhos com abordagem direta e indireta do tema, em sua maioria na língua inglesa, incluindo artigos originais e artigos de revisão. 4. DISCUSSÃO A fisioterapia dermatofuncional é referida como responsável pela manutenção da integridade do sistema tegumentar como um todo, incluindo as alterações superficiais da pele. A responsabilidade do fisioterapeuta está não somente em manter e promover a ótima função física, mas também o bem estar e a qualidade de vida (MILANI et al., 2006). Na psoríase a regeneração da pele esta alterada. Os queratócitos mudam do programa de crescimento normal para o de maturação regenerativa acelerando o processo. Assim, a células são produzidas e levadas à superfície sem que haja tempo para descamação das células mortas, as quais se acumulam formando as lesões típicas da doença. As placas esbranquiçadas que cobrem as lesões são compostas por células mortas e a eritrodermia pelo aumento da irrigação sanguínea (RODRIGUES; TEIXEIRA, 2009). As características da psoríase, como a hiperproliferação de queratinócitos, inflamação e neovascularização, refletem a interligação patológica entre queratinócitos e as células imunes. Todas essas células imunes com os queratinócitos contribuem para o desenvolvimento da inflamação crônica da pele através da produção de citocinas (PELC; MARCINKIEWICZ, 2007). A resposta inflamatória diante uma agressão física da terapia de CO2 é imediata, e atua no sentido de destruir, diluir ou bloquear o agente agressor, mas, por sua vez, desencadeia uma série de eventos no tecido conjuntivo vascularizado, inclusive no plasma, nas células

16 circulantes, nos vasos sanguíneos e nos componentes extravasculares do tecido conjuntivo, com o objetivo de cicatrizar e reconstituir o tecido lesado (SCORZA; BORGES, 2008). Na psoríase está presente a inflamação de caráter crônico, em decorrência do processo fisiopatológico, o microambiente tem sua composição físico-química alterada (baixa tensão de O2, diminuição de ph, presença de espécies reativas de nitrogênio e oxigênio) sendo esta outra forma de sinalização que ativa as células envolvidas no reparo tissular inadequado. A baixa tensão do oxigênio serve como estimulo aos macrófagos para a produção de fatores de crescimento, para a migração e proliferação das células, e indutor da angiogênese. A terapia de CO2 promove altas tensões de oxigênio que são necessárias para restabelecer a camada tissular (BALBINO et al., 2005). As doenças que melhor respondem aos efeitos da Carboxiterapia envolvem na sua fisiopatologia, a hipoxigenação tissular. Com o anidro de carbônico no corpo há um aumento da concentração de CO2 e a diminuição da afinidade da hemoglobina pelo O2, pois depende do ph do meio para a liberação de oxigênio. Com isso, há um aumento na concentração de oxigênio e por este fator há um aumento da pressão parcial de oxigênio nas células favorecendo o metabolismo dos tecidos (PACHECO, 2011; PIAZZOLLA, 2011). Nos aspectos histológicos da terapia, o processo de reparação mostra a proliferação de pequenos vasos sanguíneos neoformados e de fibroblastos, contudo há também alterações no calibre vascular, que conduzem ao aumento do fluxo sanguíneo, alterações estruturais na microcirculação e emigração dos leucócitos da microcirculação e seu acúmulo nos focos de agressão (SCORZA; BORGES, 2008). Com a vasodilatação, melhora-se o fluxo de nutrientes, entre eles, as proteinases necessárias para remodelar os componentes da matriz extracelular e para acomodar a migração e reparação tecidual (PACHECO, 2011). Existem indicações de que algumas doenças anti-inflamatórias de pele como a psoríase, podem ser mediadas por estresse oxidativo. Os queratinócitos da pele normal são os primeiros alvos de agentes pro-oxidantes, ao mesmo tempo expressam heme oxigenasse (HO), uma enzima que pode ser envolvida na proteção das células contra o estresse oxidativo. Além de sua propriedade antioxidante, a enzima HO tem propriedades anti-inflamatórias e de citoproteção. Uma grande expressão de HO é observada na pele psoriatica. Entretanto, o papel da HO na psoríase permanece incerto existindo apenas a hipótese da existência de um desequilíbrio no sistema oxidante-antioxidante (PELC; MARCINKIEWICZ, 2007). A carboxiterapia por ser uma técnica acessível, de ampla indicação terapêutica, baixo custo, poucos efeitos adversos, e pequeno índice de complicações fatais, fez com que ganhasse popularidade tornando-a cada vez mais utilizada em patologias inflamatórias e procedimentos estéticos. (COSTA et al., 2011). Pelo fato da psoríase ser um distúrbio imunomediado e de etiologia multifatorial acredita-se que os melhores resultados são obtidos com procedimentos variados complementares entre si, sendo também importante à orientação da paciente para uma manutenção e complementação doméstica (CORREA, 2008). A maioria das publicações avaliou os efeitos da terapêutica e as alterações histológicas encontradas no tecido celular subcutâneo nas patologias vasculares. Contudo, na psoríase a infiltração percutânea de CO2 vem sendo aplicada de forma empírica, não existindo estudos padronizando os diferentes aspectos técnicos envolvidos, tais como: volume necessário de CO2 infiltrado, velocidade de aplicação do CO2, a periodicidade e a duração do tratamento para a obtenção de resultados efetivos. Na literatura existe absoluta carência de estudos científicos que avaliem os mecanismos de ação da terapêutica na fisiopatologia da doença. Todavia, apesar dos estudos clínicos confirmarem a redução das placas psoríaticas, desparecimento das queratoses e área oxigenada, não se realizou qualquer analise histológica que pudesse a confirmar essas suspeitas (COSTA et al., 2011). 16

17 17 Atualmente, há aumento de publicações de livros e periódicos e, além disso, as bases de dados bibliográficos de acesso eletrônico possibilitaram um número ainda maior de informações. No entanto, somente de 10% a 15% do material publicado comprovam ser de valor científico. A aplicação da melhor informação científica disponível direciona um atendimento mais correto, ético e embasado. Embora haja divulgação da técnica e dos indícios para a aplicação de CO2 em psoríase, até o momento não existe na literatura produção científica com o rigor internacional recomendado (FERREIRA et al., 2012). CONSIDERAÇÕES FINAIS A psoríase não tem cura. Não é muito conhecida pelas pessoas e nem totalmente decifrada pelos estudiosos, varias hipóteses são formuladas a respeito da fisiopatologia sendo que a mais aceita é a que diz respeito à existência de uma regulação anormal em nível de interação entre queratinócitos e células T. A terapêutica tradicional é muito agressiva e em longo prazo trás diversas complicações ao paciente. Podemos observar através da literatura que a técnica de CO2 proporciona benefícios nas patologias inflamatórias, como aumentar o metabolismo local proporcionando maior circulação local, oxigenação tecidual, angiogênese permitindo que assim a pele lesionada receba nutrição adequada, reduzindo a extensão da lesão e diminuído as recidivas. Portanto acredita-se que a terapêutica apresente resultados positivos no tratamento da psoríase, pois é segura, eficaz, tem baixo custo, sem grandes efeitos colaterais, e sobretudo melhora a qualidade de vida do paciente que sofre com os efeitos negativo dessa doença, promovendo o bem-estar físico e psicossocial. A fisioterapia dermatofuncional, por ser uma área de atuação muito recente, necessita de pesquisa científica, efetuada por profissionais que aí atuam, a cerca dos resultados da carboxiterapia na psoríase. E assim consolidando a profissão de forma relevante no contexto da saúde brasileira, reforçando a capacidade do profissional para recuperar a função da pele. REFERÊNCIAS ABRAMO, A.C et al. Elevação da temperatura cutânea após a infusão controlada de dióxido de carbono. Rev. Bras. Cir. Plást. 2009; 24(3): ABRAMO, A.C; TEIXEIRA, T.T. Carboinsuflação em úlceras crônicas de membros inferiores. Rev. Brás Cir. Plast. 2011; 26(2): ARANGO, F.A. et al. Psoriasis: conceptos actuales en el tratamiento Sistémico. Parte 1: Agentes sistêmicos tradicionales. Rev. Asoc. Colomb. Dermatol. 2011; 19: ARANGO, F.A. et al. Psoriasis: conceptos actuales en el tratamiento Sistémico. Parte 2: medicamentos biológicos y no tradicionales. Rev. Asoc. Colomb. Dermatol. 2011;19: ARAUJO, M.L.D. et al. Influências nutricionais na psoríase. Anais Brasileiro Dermatologia. 2009; 84 (1): ARRUDA, C.S. et al. Avanços e desafios da enfermagem na produção científica sobre psoríase. Rev. bras. Enfermagem, Brasília 2010 Mar-abr; 63(2): AZULAY R.D.; AZULAY D.R. Dermatologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, BALBINO, et al. Mecanismos envolvidos na cicatrização: uma revisão. Rev. Bras. Cienc. Farm. [online]. 2005, vol.41, n.1, pp ISSN

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