O papel da estratégia Saúde da Família na Rede de Atenção a Saúde do SUS

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1 O papel da estratégia Saúde da Família na Rede de Atenção a Saúde do SUS OFICINA - SEGUNDA OPINIÃO FORMATIVA SOF Telessaúde Brasil no Modelo de Atenção do SUS Setembro 2010

2 A ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE NO SISTEMA PÚBLICO DE SAÚDE BRASILEIRO 1º CICLO: OS CENTROS DE SAÚDE-ESCOLA, ANOS 20 2º CICLO: O MODELO DA FUNDAÇÃO SESP, ANOS 40 3º CICLO: OS CENTROS DE SAÚDE ESTADUAIS, ANOS 60 4º CICLO: O MODELO DA MEDICINA SIMPLIFICADA, ANOS 70 5º CICLO: AS AÇÕES INTEGRADAS DE SAÚDE, ANOS 80 6º CICLO: A MUNICIPALIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE, INÍCIO DOS ANOS 90 7º CICLO: O MODELO DA ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDE, DE 1994 ATÉ O PRESENTE (Mendes, 2009)

3 A MUDANÇA DA APS Transform ação e regulação do sistema de atenção à saúde, buscando o acesso universal e a proteção social em saúde Atenção à saúde para toda a com unidade Resposta às necessidades e expectativas das pessoas em relação a um conjunto am plo de riscos e doenças Prom oção de comportam entos e estilos de vida saudáveis e m itigação dos danos sociais e am bientais sobre a saúde Equipes de saúde facilitando o acesso e o uso apropriado de tecnologias e m edicam entos Participação institucionaliz ada da sociedade civil no diálogo político e nos m ecanismos de accountability Sistem as pluralísticos de atenção à saúde operando num contexto globalizado Crescim ento dos recursos da saúde rum o à cobertura universal Solidariedade global e aprendiz agem conjunta APS como coordenadora de uma resposta ampla em todos os níveis de atenção APS não é tão barata e requer investim entos consideráveis, mas gera m aior valor para o dinheiro investido que todas as outras alternativas

4 APS COMO COORDENADORA DO CUIDADO E ORDENADORA DA REDE Sistemas de saúde que se organizaram em redes de atenção, tendo a APS como eixo de orientação, têm produzido resultados significativos e são apontados como mais eficazes, tanto em termos de organização interna (alocação de recursos, coordenação clínica, etc.), quanto em sua capacidade de fazer face aos atuais desafios do cenário socioeconômico, demográfico, epidemiológico e sanitário (OPAS, 2009).

5 O CONCEITO DE REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE MINISTÉRIO DA SAÚDE Redes de Atenção à Saúde são arranjos organizativos de unidades e ações de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que, integradas por meio de sistemas de apoio diagnóstico, logísticos e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado em um dado espaço-população, prestando contas dos resultados sanitários e econômicos (...)

6 APS Sistema Centro Comunitário Redes Sociais CEOS CTAs Equipes de Saúde da Família CEREST ACS Escolas Serviços Diagnóstico CIEVS SAMU NASF s Hospitais Núcleos Vigilância

7 O CONCEITO DE REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE AS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE SÃO ORGANIZAÇÕES POLIÁRQUICAS DE CONJUNTOS DE SERVIÇOS DE SAÚDE, VINCULADOS ENTRE SI POR UMA MISSÃO ÚNICA, POR OBJETIVOS COMUNS E POR UMA AÇÃO COOPERATIVA E INTERDEPENDENTE, QUE PERMITEM OFERTAR UMA ATENÇÃO CONTÍNUA E INTEGRAL A DETERMINADA POPULAÇÃO, COORDENADA PELA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE - PRESTADA NO TEMPO CERTO, NO LUGAR CERTO, COM O CUSTO CERTO, COM A QUALIDADE CERTA E DE FORMA HUMANIZADA -, E COM RESPONSABILIDADES SANITÁRIA E ECONÔMICA POR ESTA POPULAÇÃO FONTE: MENDES (2009)

8 OS ELEMENTOS DAS REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE UMA POPULAÇÃO: A POPULAÇÃO ADSCRITA À REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE UM MODELO LÓGICO: O MODELO DE ATENÇÃO À SAÚDE UMA ESTRUTURA OPERACIONAL: OS COMPONENTES DA REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE FONTE: MENDES (2009)

9 Atribuições da APS na Rede de Serviços de Saúde como fonte regular da atenção Base territorial sob sua responsabilidade sanitária (adscrição, registro e estratificação da população ) Ser a fonte regular de cuidado desta população Sistemas de Informação para o registro Ter estratégias e mecanismos de integração e comunicação com outros profissionais e com outros pontos da rede Coordenar a atenção (trabalhar com listas de espera, gestão da clínica/ do cuidado, sistema informatizado de referência e contra referência, defina e conheça trajetória do usuário na rede de atenção) Ordenar a rede a partir das necessidades dos usuários Ser resolutiva ( 80%)

10 Atribuições da APS na Rede de Serviços de Saúde como fonte regular da atenção Base territorial sob sua responsabilidade sanitária (adscrição, registro e estratificação da população ) Ser a fonte regular de cuidado desta população MAIOR IMPORTÂNCIA AS REDES DE Sistemas de Informação parapara o registro ATENÇÃO A SAÚDE Ter estratégias e mecanismos de integração e comunicação com outros profissionais e com outros pontos da rede Coordenar a atenção (trabalhar com listas de espera, gestão da clínica/ do cuidado, sistema informatizado de referência e contra referência, defina e conheça trajetória do usuário na rede de atenção) Ordenar a rede a partir das necessidades dos usuários Ser resolutiva ( 80%)

11 O momento atual da APS no Brasil

12 Situação de Implantação de Equipes de Saúde da Família, Saúde Bucal e Agentes Comunitários de Saúde - BRASIL, AGOSTO/2010 Nº ESF Nº MUNICÍPIOS Nº ACS Nº MUNICÍPIOS Nº ESB Nº MUNICÍPIOS ESF/ACS/SB ESF/ACS ACS SEM ESF, ACS E ESB FONTE: SIAB Sistema de Informação da Atenção Básica SCNES Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos em Saúde

13 Situação de Implantação de Núcleos de Apoio à Saúde da Família BRASIL, AGOSTO/2010 Nº NASF Nº MUNICÍPIOS Nº NASF Nº MUNICÍPIOS FONTE: SIAB Sistema de Informação da Atenção Básica SCNES Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos em Saúde NASF 1 NASF 2

14 A atenção básica (posto ou centro de saúde) foi o nível de atenção mais procurado (56,8%), principalmente entre as classes de rendimentos per capita mais baixas: Fonte: IBGE, Diretoria de Pesquisas, Coordenação de Trabalho e Rendimento, Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (1) Inclusive as pessoas moradoras em unidades domiciliares cujos componentes recebiam somente em benefício. Nota: Exclusive as pessoas cuja condição na unidade domiciliar era pensionista, empregado doméstico ou parente do empregado doméstico.

15 Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher (PNDS 2007) e a Saúde da Família - Resultados Preliminares 1. A ESF privilegia os mais pobres. 2. Os benefícios são maiores onde as coberturas da ESF são mais altas (acima de 75%) 3. A presença da ESF está relacionada a maior acesso. A população coberta pela ESF refere: 10% menos barreiras de acesso 25% menos desconhecimento sobre onde procurar por serviço de saúde 28% menos problemas de distância dos serviços de saúde 31% menos problemas de falta de transporte para ter acesso a cuidados médicos 25% menos preocupação com o risco de não receber cuidados na unidade de saúde 4. A cobertura da ESF está associada com padrões de boa qualidade técnica do cuidado, entre elas: 40% menos relatos de uso inapropriado de antibióticos em crianças com diarréia 14% mais gestantes vacinadas contra tétano 200% mais gestantes com suplementação de vitamina A 5. A cobertura da ESF está associada com a melhoria da saúde materno-infantil, inclusive: 34% menos crianças com baixo peso (até 5 anos) 40% menos fumantes nas áreas com altas coberturas da ESF Menores taxas de obesidade (Macinko, PNDS 2007)

16 EVIDÊNCIAS SOBRE O PSF NO BRASIL AUMENTO DE 10% NAS EQUIPES DE PSF ENTRE 1992 E 2002 DIMINUIU A TAXA DE MORTALIDADE INFANTIL EM 4,6% (MACINKO, GUANAIS & SOUZA (2006) REDUÇÃO DA MORTALIDADE COMPARANDO MUNICÍPIOS COM PSF HÁ 8 ANOS E SEM PSF (ROCHA, 2008): MORTALIDADE DE 0 A 1 ANO MENOR EM 20% MORTALIDADE DE 1 A 4 ANOS MENOR EM 22,1% MORTALIDADE EM ADULTOS MENOR EM 11,2% NAS REGIÕES NORTE E NORDESTE UMA CRIANÇA QUE MORA NUM MUNICÍPIO COM PSF HÁ 4 ANOS TEM UMA PROBABILIDADE 4,5% MAIOR DE FREQUENTAR A ESCOLA DO QUE UMA CRIANÇA QUE ESTÁ NUM MUNICÍPIO SEM O PROGRAMA (ROCHA, 2008) NO BRASIL, NO PERÍODO DE 1999 A 2007, AS INTERNAÇÕES POR CONDIÇÕES SENSÍVEIS À ATENÇÃO PRIMARIA REDUZIRAM-SE EM (MACINKO et al.,2010): 24% EM BELO HORIZONTE, A REDUÇÃO DAS ICSAP EM 4 ANOS DEPOIS DA IMPLANTAÇÃO DA SF FOI DE 17,9%, MAIOR EM MULHERES EM CONDIÇÕES DE MAIOR VULNERABILIDADE SOCIAL

17 Taxa de ICSAP por hab. Taxas padronizadas de ICSAP: total, em mulheres e homens. Belo Horizonte, MG, Brasil.

18 A presença do mesmo médico na equipe por mais tempo associou-se à redução de internações, com uma amplitude inter-quartílica de 21 a 40 meses (-11/ em mulheres por ano) 18

19 AVALIAÇÃO DA PRESENÇA E EXTENSÃO DOS ATRIBUTOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA NA REDE BÁSICA DE SAÚDE NO MUNICÍPIO DE CURITIBA, NO ANO DE Escore Médios P- valor Escore Alto ( 6,6) % Utrad ESF Utrad ESF P- valor Acessibilidade 4,7 5,1 0, (8,7) 35 (18,4) 0,0014 Longitudinalidade 6,2 6,7 < 0, (40,3) 106 (55,8) < 0,0008 Coordenação 6,9 7,0 0, (63,7) 127 (66,8) 0,4730 Integralidade Serv. disponíveis 7,1 7,9 < 0, (72,3) 171 (90,0) <0,0001 Integralidade Serv. prestados 5,9 8,3 <0, (47,7) 172 (90,5) <0,0001

20 Desafios da próxima década

21 UM CASO: O SUS NO DISTRITO FEDERAL O PROBLEMA A RESPOSTA SOCIAL % X DAC 19,9 25,3 27,8 NEO 9,6 12,8 18,0 CE 15,4 21,1 17,7 DAR 12,5 7,8 8,5 DAD 3,9 4,5 5,6 DENM 3,3 4,0 5,2 DIP 12,9 8,6 4,6 PERI 13,1 7,0 2,8 FONTE: DPPS/SUPRAC/SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL (2010)

22 A FALÊNCIA DO SISTEMA CENTRADO NA CONSULTA MÉDICA DE CURTA DURAÇÃO REDUÇÃO DAS INCERTEZAS DAS PRÁTICAS MÉDICAS: 64% das dúvidas dos profissionais de saúde não são esclarecidas FALTA SEGURANÇA PARA DECISÃO (MACWHINNEY) Uso de pessoas e não da literatura para decisão (J Farm Pract, 1990) QUANTO É CUSTO EFETIVO MUDANÇAS NO COMPORTAMENTO DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE: Intervenções educacionais tem efeito variável: nível de efeito 6% - cada dólar investido economiza 2 em uso medicamentos

23 A REGRA DOS 50% NAS RELAÇÕES ENTRE MÉDICOS E PESSOAS USUÁRIAS 50% DAS PESSOAS DEIXARAM AS CONSULTAS SEM COMPREENDER O QUE OS MÉDICOS LHES DISSERAM (Roter & Hall, 1989) 50% DAS PESSOAS COMPREENDERAM EQUIVOCADAMENTE AS ORIENTAÇÕES RECEBIDAS DOS MÉDICOS (Schillinger et al., 2003) 50% DAS PESSOAS NÃO FORAM CAPAZES DE ENTENDER AS PRESCRIÇÕES DE MEDICAMENTOS (Schillinger et al., 2005)

24 Dr. Nurse will see you now REVISÕES SISTEMÁTICAS MOSTRAM QUE ENFERMEIRAS NA APS: Ofertam melhor qualidade nos cuidados preventivos; Seguem melhor a rotina nos pacientes com doenças crônicas Melhor resposta no 1º contato para doenças simples CASOS CONTROLE: Pacientes mais satisfeitos; recebem mais informações sobre suas doenças e as consultas são mais longas BMJ 20 sept 2008, Vol. 337

25 A ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS NA APS MÉTODO: RESULTADOS: APLICAÇÃO DE RECOMENDAÇÕES DE LINHAS-GUIA BASEADAS EM EVIDÊNCIAS A UM PAINEL DE PESSOAS ATENDIDAS NA APS POR 10 CONDIÇÕES CRÔNICAS MAIS COMUNS, COM DISTRIBUIÇÃO IDADE/SEXO E PREVALÊNCIAS SIMILARES, ESTIMANDO-SE O TEMPO MÍNIMO PARA A ATENÇÃO DE QUALIDADE A ESSAS PESSOAS ATENÇÃO ÀS 10 CONDIÇÕES EM SITUAÇÃO DE ESTABILIDADE: 828 HORAS POR ANO OU 3,5 HORAS POR DIA ATENDIMENTO ÀS 10 CONDIÇÕES EM SITUAÇÃO DE INESTABILIDADE: HORAS POR ANO OU 10,6 HORAS POR DIA CONCLUSÕES: MAIS CONSULTAS MÉDICAS NÃO SIGNIFICAM MAIS SAÚDE FONTE: DUKE UNIVERSITY DEPARTMENT OF COMMUNITY AND FAMILY MEDICINE (2005)

26 A FALÊNCIA DO SISTEMA CENTRADO NA CONSULTA MÉDICA DE CURTA DURAÇÃO ATENÇÃO PRESCRITIVA E FOCADA NA DOENÇA (Grol et al., 2000) COMUNICAÇÃO COM FORTE COMPONENTE DE QUESTÕES FECHADAS E COM FOCO NA QUEIXA PRINCIPAL (Rollnick et al., 2009;Cavalcanti, 2010) ATENÇÃO CENTRADA NA CONSULTA PRESENCIAL, FACE-A-FACE UM MÉDICO DE APS GASTARIA 7,4 HORAS POR DIA PARA SERVIÇOS PREVENTIVOS E MAIS 10,6 HORAS POR DIA PARA SERVIÇOS CURATIVOS PARA UM PAINEL DE PESSOAS (Yarnall et al., 2003; Ostbye et al., 2005) MENOS DE 50% DOS CUIDADOS PRESTADOS TÊM BASE EM EVIDÊNCIAS (Bodenheimer, 2008) O MÉDICO INTERROMPE A PESSOA, EM MÉDIA, APÓS 23 SEGUNDOS, IMPEDINDO A NARRATIVA DA HISTÓRIA PESSOAL (Marvel et al., 1999) 42% DOS MÉDICOS DE APS MANIFESTAM QUE NÃO TÊM TEMPO SUFICIENTE PARA ATENDER BEM ÀS PESSOAS (Center for Studying Health System Change, 2008) 60 A 65% DOS PORTADORES DE DIABETES, HIPERTENSÃO E COLESTEROL ELEVADO NÃO ESTÃO CONTROLADOS (Saydah et al., 2004; Roumie et al., 2006)

27 O CONTROLE DO DIABETES NOS ESTADOS UNIDOS NO BRASIL GASTO PER CAPITA/ANO EM SAUDE: US 427,00 APENAS 10% DOS PORTADORES DE DIABETES TIPO 1 APRESENTARAM NÍVEIS GLICÊMICOS CONTROLADOS APENAS 27% DOS PORTADORES DE DIABETES TIPO 2 APRESENTARAM NÍVEIS GLICÊMICOS CONTROLADOS 45% DOS PORTADORES DE DIABETES APRESENTARAM SINAIS DE RETINOPATIAS 44% DOS PORTADORES DE DIABETES APRESENTARAM NEUROPATIAS 16% DOS PORTADORES DE DIABETES APRESENTARAM ALTERAÇÕES RENAIS GASTO PER CAPITA/ANO EM SAUDE: US 6.719,00 17,9 MILHÕES DE PORTADORES DE DIABETES COM DIAGNÓSTICOS E 5,7 MILHÕES (32%) SEM DIAGNÓSTICO DA DOENÇA 35% DOS PORTADORES DE DIABETES APRESENTARAM SINAIS DE RETINOPATIAS 58% DOS PORTADORES DE DIABETES APRESENTARAM DOENÇAS CARDIOVASCULARES 30% A 70% DOS PORTADORES DE DIABETES APRESENTARAM NEUROPATIAS 15% DOS PORTADORES DE DIABETES SUBMETERAM-SE A AMPUTAÇÕES FONTES: BARR et al. (1996); IMPROVING CHRONIC ILLNESS CARE (2008); UNIFESP/FIOCRUZ (2009); WORLD HEALTH ORGANIZATION (2009)

28 A EVOLUÇÃO DE UM CLIENTE DE UMA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE PRIVADO ANO EVOLUÇÃO DA SITUAÇÃO DE SAÚDE 1990 HOMEM DE 40 ANOS COM OBESIDADE, ESTRESSE E HISTÓRIA FAMILIAR DE DIABETES 1995 DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSÃO ARTERIAL 2002 DIAGNÓSTICO DE DIABETES 2008 CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO FEITA NO HOSPITAL X 2009 CIRURGIA E REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO COMPLICADA POR ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO COM SEQUELAS MOTORAS CUSTO DAS INTERVENÇÕES: 50 MIL REAIS 2009 ATENÇÃO DOMICILIAR E GESTÃO DE CASO FONTE: CAMPOS et al. (2009)

29 O NOVO CICLO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE: now more than ever A MELHORIA DOS PROCESSOS EDUCACIONAIS NA GRADUAÇÃO E NA PÓS-GRADUAÇÃO Pró-Saúde I : 89 cursos (38 são da medicina, 27 de enfermagem e 24 de odontologia) Pró-Saúde II :68 projetos (265 cursos da área da saúde, com impacto) alunos das 14 áreas envolvidas PET Saúde: Número Total de Projetos : 461 Grupos Número de Estudantes envolvidos: Número de Profissionais de Saúde envolvidos: 2.766

30 O NOVO CICLO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE: now more than ever O INCREMENTO DAS RESIDÊNCIAS EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE Pró-Residência - Edital 7/2009 Distribuição de Vagas na Área de Atenção Básica por Região (N= 272) 9% 8% 25% 38% 20% Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul

31 O NOVO CICLO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE: now more than ever A INSTITUCIONALIZAÇÃO DE PROGRAMAS DE EDUCAÇÃO PERMANENTE, COM BASE NOS PRINCÍPIOS DA ANDRAGOGIA, EM TEMPO PROTEGIDO Ex: PEP/Minas Gerais O INCREMENTO DA EDUCAÇÃO À DISTÂNCIA UNASUS Número total de Profissionais Especializados: ( 2008/09)

32 O NOVO CICLO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE: now more than ever O ADENSAMENTO TECNOLÓGICO A IMPLANTAÇÃO DE DIRETRIZES CLÍNICAS BASEADAS EM EVIDÊNCIAS Cadernos de Atenção Primária FONTE: MENDES (2009)

33 O NOVO CICLO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE: now more than ever A MELHORIA DA INFRA-ESTRUTUTURA FÍSICA DE PRÉDIOS E EQUIPAMENTOS PT 2226 e PAC II

34 O NOVO CICLO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE: now more than ever A IMPLANTAÇÃO DE EQUIPES MULTIPROFISSIONAIS Universalização do NASF: Plano do Crack e Da Redução da Obesidade A EXPANSÃO DA TELESSAÚDE Número de Equipes com acesso: 8.500

35 Valorização Social e Política da APS e do SUS Os cidadãos satisfeitos com os serviços que recebem defenderão o modelo público e aprovarão o financiamento necessário para sua manutenção

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37 Obrigada Claunara Schilling Mendonça