UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA NILZA MARIA CANTARELLI DA SILVA

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1 0 UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA NILZA MARIA CANTARELLI DA SILVA ENXERTOS HOMÓGENOS EM RECONSTRUÇÕES PARA IMPLANTODONTIA PASSO FUNDO 2011

2 1 NILZA MARIA CANTARELLI DA SILVA ENXERTOS HOMÓGENOS EM RECONSTRUÇÕES PARA IMPLANTODONTIA Monografia apresentada à unidade de Pósgraduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Implantodontia. Orientador: Prof. Ms. Alexandre Basualdo. PASSO FUNDO 2011

3 2 NILZA MARIA CANTARELLI DA SILVA ENXERTO HOMÓGENOS EM RECONSTRUÇÕES PARA IMPLANTODONTIA Monografia apresentada à comissão julgadora da Unidade de Pós-graduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo- RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Implantodontia. Aprovada em / /. BANCA EXAMINADORA: Prof. Ms. Alexandre Basualdo Orientador Prof. Ms. Christian Schuh Prof. Ms. Leonardo Federize

4 3 O mestre que caminha à sombra do templo entre seus discípulos, não dá da sua sabedoria, mas de sua fé e de seu amor. Ele na verdade não vos convida entrar na mansão de seu saber, Mas, vos conduz aos limites de sua própria mente Gibran Kalil Gibran

5 4 A Deus, Por guiar meus passos, por jamais ter me deixado só, Por iluminar meu caminho e por provar a cada dia, das mais variadas formas, que seu amor é infinito, e que, portanto vale a pena sonhar... Vale a pena acreditar. Aos meus pais, José Antonio Alves da Silva, e Maria Cantarelli da Silva, In Memoriam. Seus exemplos de vida, determinação e coragem, me ensinaram importantes princípios éticos e morais, me incentivaram a prosseguir, me estimularam na conquista de meus sonhos, deram-me forças para percorrer o caminho, o amor de vocês, me fortaleceu. A minha irmã, Clair Terezinha Cantareli da Silva In Memoriam. Uma pessoa especial, iluminada espiritualmente e profissionalmente, meu agradecimento pelos cuidados que teve para com minha mãe, nos momentos de doença, proporcionando que eu continuasse no meu aprimoramento profissional. Para sempre lembrada e amada. A minha cunhada, Neiva Ricardo Pelo seu carinho e dedicação pela minha mãe, contribuindo, nos momentos mais difíceis, para que eu continuasse meu aperfeiçoamento profissional. Ao meu marido, Clenio Lago Por estar guardado junto ao teu, Meu coração se fortalece. Seu amor contribuiu e me incentivou para mais essa conquista. Ao meu orientador

6 5 Prof. Ms. Alexandre Basualdo Que, por sua singular habilidade em inspirar a busca pelo desafio, em sua primeira aula, como sempre o fez, demonstrou o significado da palavra ensinar, exemplo de sabedoria aliado a simplicidade,de grandeza humana aliado ao desejo que seus alunos aprendam, por sua paciência,estímulo e principalmente, confiança, permitiu que eu caminhasse sem medo na elaboração e execução deste projeto. Agradeço, por apoiar-me e encorajar-me em momentos precisos e fundamentais. Levarei sempre comigo, meu respeito, admiração e minha gratidão.

7 6 Agradecimentos Ao nosso coordenador de curso Prof. Ms. Christian Schuh, por cujo apoio, incentivo, orientação próxima e segura, serei eternamente grata. Alicerçada em seu exemplo de determinação e competência, cresceu meu desejo de desenvolvimento, seu profissionalismo e seriedade associados à sensibilidade e percepção o tornam um verdadeiro exemplo de Mestre e Professor. A Profa. Ms. Lilian Rigo, por sua experiência, apoio e preocupação em ajudarnos, por meio de suas sensatas sugestões, para concluirmos em tempo hábil este projeto. Ao Prof. Dalvo Vieira de Oliveira, agradeço em primeiro lugar por haver aberto as portas, alavancando a idéia inicial de cursar a Implantodontia no Rio Grande do sul, em segundo, pela sua disposição de ensinar, sua influência transcendeu a disciplina, pois é exemplo de profissionalismo, ética e companheirismo. Seu profissionalismo, competência e carisma o tornam um professor marcante e inovador. Será sempre uma grande honra ser sua aluna e amiga. A todos os outros professores da Implantodontia, Prof. Luiz Renato Dallosto, Prof. Ms. Cristiano Magagnin, Prof. Ms. Leonardo Federizzi, Prof. José Irany Zilli, Prof. Ricardo Mezzomo, Prof. Rafael Antonio, pelas suas contribuições sensatas em momentos precisos, meu muito obrigado. Ao corpo de funcionário do CEOM, por seu eficiente trabalho, paciência, gentileza e disponibilidade em contribuir da melhor maneira possível. A cada um de vocês, meus parabéns e meu muito obrigado. E em especial a Elisabete Bombana, pela sua competência e auxílios nos momentos mais necessários.

8 7 Aos Profs. Ms. Christian Schuh e Leonardo Federize, por terem aceitado o convite para participar da banca examinadora, e por suas valiosas contribuições, para o enriquecimento deste trabalho. A Karla Krzyzanovski, mais que uma funcionária é uma amiga, que zelou pela organização do meu instrumental, para que nos momentos precisos, estivesse ao meu alcance, por sua dedicação, competência e acima tudo seu carinho, serei sempre grata, meu muito obrigada.

9 8 RESUMO A reabilitação utilizando implantes osseointegrados é técnica comum dentro da implantodontia. Pacientes com edentulismo, freqüentemente apresentam perda severa de espessura e altura óssea. Situação essa que limita a reabilitação com implantes que pode ser solucionada com procedimentos de reconstrução óssea. Vários tipos de enxertos vêem sendo utilizados desde o enxerto autógenos, os biomateriais, osso homogêneo, até a engenharia tecidual, cada qual com suas vantagens, desvantagens e índices de sucesso. Apesar de o osso autógeno ser considerado padrão ouro nas cirurgias de reconstrução óssea, sua quantidade limitada na obtenção em áreas intrabucais, e a morbidade do procedimento cirúrgico, em áreas extra bucais, inviabiliza seu emprego em algumas situações. O objetivo deste estudo, realizado a partir de uma revisão da literatura,com o objetivo de compararmos os índices de sucesso,va cicatrização e as indicações do uso do enxerto com osso humano fresco congelado, oriundo do banco de tecidos musculoesqueléticos, que consiste numa técnica para reconstrução das atrofias ósseas, concluiu-se, portanto, que o osso homogêneo representa uma boa alternativa ao osso autógeno, mesmo em defeitos mais críticos como nos casos de necessidade de enxertia óssea do tipo onlay e inlay. Palavras-chave: Enxerto ósseo; Implante Dentário; Reabsorção óssea; Maxila.

10 9 ABSTRACT The rehabilitation using osseointegrated implants is a common approach in Implantology. Edentulous patients frequently present severe loss of bone width and height. This situation limits the rehabilitation with implants besides becoming unfeasible aesthetically. This situation can be solved with bone reconstruction procedures; several kinds of bone grafts have been used since autogenous grafts, biomaterials, homogeneous frozen bone up to tissue engineering each with its advantages, disadavantages and success rates. Although autogenous bone is considered gold standard in bone reconstruction surgeries, its quantinty is limited to obtain in intrabucal areas and the surgical procedure morbidity in extrabucal areas makes its use unfeasible in some situations. The objective of this study, accomplished from a literature review, was to verify the possibility of using fresh frozen human bone graft from musculoesquelectical tissue banks that consists in a technique for the reconstruction of bone atrophies allowing a less invasive surgery because it doesn t need donor site, significatively improving the post operatory and diminishing the surgery time, besides its unlimited availability and less morbidity. We ve concluded that fresh frozen human bone represents a good alternative to autogenous bone even in more critical defects as in the cases where there is the need of onlay bone graft. Key Words: Bone Transplantation; Dental Implantation; Bone resorption; Maxilla.

11 10 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS SNT - Sistema Nacional de Transplantes FDB - Osso seco Congelado DFDB - Osso seco fresco Congelado Desmineralizado FFB - Osso Fresco Congelado AgHBs - Exame Laboratorial para identificação de Hepatite B HIV - Vírus pertencente à classe dos Retrovírus e causador da AIDS AIDS - Síndrome da Imunodeficiência Adquirida VDRL - Exame Laboratorial para identificação da Sífilis A-HTLV - Exame Laboratorial para identificação da AIDS a-hcv - Exame para diagnosticar a Hepatite C HBV - Marcador da presença de anticorpos da hepatite B HCV - Marcador da presença de anticorpos da Hepatite C CMV - Volume corpuscular médio ( tamanho das Hemácias) TGP - Transaminase Pirúvica PCR - Proteína C Reativa- teste de reação de cadeia de polimerase BMP - Proteínas Ósseas Morfogenéticas AIDS - Síndrome da Imunodeficiência Adquirida CNCDO - Centrais de notificação, captação e distribuição dos órgãos OPO - Organização de Procura de Órgãos PRP - Plasma Rico em Plaquetas RNA - Ácido Ribonucléico DNA - Ácido Dexoxiribonucléico AATB - Associação Americana de Bancos de Tecidos

12 11 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA HISTOFISIOLOGIA DO TECIDO ÓSSEO CLASSIFICAÇÃO DAS REABSORÇÕES ÓSSEAS ENXERTOS AUTÓGENOS E HOMÓGENOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFER6ENCIAS ANEXO I Processo de captação do tecido ósseo Homógeno ANEXO II Processamento e armazenamento do osso homógeno ANEXO III Relação dos bancos de tecidos musculoesqueléticos 50 autorizados pelo SNT... ANEXO IV Condições de exclusào de um doador, portaria do M.S ANEXO V Exames a ser realizados por um doador, portaria do M.S. 54 ANEXO VI Cadastro de Receptores de tecidos musculoesqueléticos ANEXO VII Cadastro para Médicos e Odontólogos Transplantadores... 58

13 12 1 INTRODUÇÃO A busca constante pela melhoria estética e biomecânica das reabilitações com implantes tem levado não só a reposição de dentes perdidos, mas também a reconstrução de tecidos que foram perdidos em decorrência de perda dental, que devido a falta do estímulo do tecido ósseo proporcionado pela presença do ligamento periodontal, inicia-se um processo de atrofia ou reabsorção óssea, ocorrendo a perda de volume ósseo em espessura e altura, que muitas vezes inviabiliza ou limita as reabilitações com implantes, sendo necessários procedimentos de reconstrução óssea. Apesar de o osso autógeno ser considerado padrão ouro nas cirurgias de reconstrução óssea, sua quantidade limitada na obtenção em áreas doadoras intra orais e nos casos onde é necessário grandes quantidades de tecido ósseo, utiliza-se áreas doadoras extraorais, sendo as mais freqüentemente utilizadas e relatadas na literatura são a calota craniana, tíbia e a crista ilíaca por acesso anterior ou posterior (ORSINI et al., 2003; ALT et al., 2003; EBRAHEIM et al.,1997; VERHOEVEN et al.,1997). A morbidade do procedimento cirúrgico em áreas extra orais tem levado à utilização de diferentes tipos de biomateriais e o osso homógeno, proveniente do banco de tecidos músculo esqueléticos, que tem como vantagens disponibilidade ilimitada e menor morbidade cirúrgica. Como dores, edemas, hematomas, parestesias, dificuldade de locomoção, hemorragias e outros (NEO et al., 2000; BRAZAITIS et al., 1994; HARBON et al., 1991). Os implantes Dentários osseointegrados proposto por Branemark (1985), tiveram limitações para suas instalações, como rebordos alveolares com estrutura óssea disponível em largura e altura. Que de acordo com Ohrnell et al. (1992) e Misch et al.(2000), é necessário 5mm de largura e 10mm de altura. Para restabelecer largura e altura com a finalidade para obter uma posição ideal para a instalação de implantes dentários, são propostas várias técnicas de enxertos, como os enxertos autógenos, que são considerados o padrão ouro na reconstrução da implantodontia, enxertos homogêneos e biomateriais. As limitações anatômicas do osso alveolar residual podem causar problemas para a inserção de implantes dentais. Locais com qualidade inferior à ideal podem resultar em comprometimento estético e funcional, pois a colocação de implantes requer uma qualidade e quantidade adequadas de osso. Em muitos casos, entretanto, esse problema anatômico, pode ser resolvido com enxertos de osso autógeno, que são os materiais mais

14 13 previsíveis e bem sucedidos disponíveis (CARINCI et al., 2005). São poucas as publicações que tratam sobre enxertos ósseos homógenos, pelo fato de sua recente utilização clínica na odontologia. O transplante de homoenxerto ósseo tem sido realizado em humanos por mais de 100 anos na medicina, e está sendo usado em números crescentes pelos cirurgiões ortopedistas (TOMFORD; MANKIN, 1999; VANGSNESS et al., 2003). Somente em fevereiro de 1997, foi aprovada no Brasil, a lei n o Regulamentada pelo decreto n de junho de 1997, que dispõe sobre a remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplantes e tratamentos, publicada em portaria n o. 904 do Ministério da Saúde de 16 de agosto de 2000, que regulamenta os Bancos de Tecidos Músculo esqueléticos no Brasil.E em Dezembro de 2005, foi publicado os documentos necessários para o cadastramento e capacitação do cirurgião-dentista junto ao SNT. A relevância desse estudo foi, através de uma revisão de literatura, demonstrar a possibilidade do uso de enxertos homógenos na Implantodontia, como uma alternativa ao uso dos enxertos autógenos, índice de sucesso, cicatrização dos enxertos e indicações na implantodontia, e comparar se o desconforto e a morbidade de um segundo sítio cirúrgico, normalmente de áreas extra-orais, quando a necessita de uma quantidade maior do tecido ósseo, redus o custo/benefício do enxerto homógeno

15 14 2 REVISÃO DE LITERATURA Com a perda do elemento dentário, ocorre a inexistência de estímulo no interior do tecido ósseo, proporcionado anteriormente pela presença do ligamento periodontal, iniciando um processo de reabsorção óssea, tanto em volume quanto em altura, com diferentes padrões. Podemos usar a terminologia enxerto homógeno, alógeno, ou osso fresco congelado, nesse trabalho usaremos o termo homógeno. 2.1 HISTOFISIOLOGIA DO TECIDO ÓSSEO Conforme o autor (QUERIDO, 2007), O tecido ósseo é o constituinte principal do esqueleto, possuindo importantes funções no organismo, tais como dar sustentação ao corpo, proteção a alguns órgãos, servir de reserva de cálcio para o restante do organismo e proporcionar a hematopoiese. O osso resiste mais à força de compressão do que a de tensão. O osso é composto basicamente por três tipos de células: osteoblastos, são células uninucleadas que formam a matriz óssea e são produtores da parte orgânica da matriz, osteócitos, que se situam em cavidades ou lacunas no interior da matriz, e os osteoclastos, que são células gigantes, móveis e multinucleadas que reabsorvem a matriz óssea participando da remodelação. Entre as células existe uma matriz composta predominantemente por parte orgânica de proteínas colágenas do tipo I; algumas proteínas não-colágenas, como as proteínas ósseas Morfogenéticas ou BMPs (Bone Morphogenetic Proteins) e uma porção inorgânica composta por cristais de hidroxiapatita. Podemos também definir macroscopicamente, dois tipos básicos de tecido ósseo: o osso cortical ou compacto e o osso trabeculado ou esponjoso. O osso cortical ou compacto corresponde a um tecido mais denso, portanto com menor vascularização que o tecido esponjoso e tem sua vascularização proveniente do sistema nutriente medular e do periósteo sobreposto. O osso esponjoso apresenta-se menos denso, com mais espaços medulares ou lacunas, onde podemos encontrar 6 células mesenquimais indiferenciadas com potencial hematopoiético e a medula óssea formadora das células do sangue. O tecido ósseo sofre uma remodelação constante quanto a sua composição, forma e tamanho durante toda a vida do indivíduo. Todo esse processo de mudança inclui algumas fases. A fase inicial ocorre com a estimulação e ativação de algumas células

16 15 como os osteoclastos, que liberam substâncias (enzimas), que destroem a matriz óssea formando algumas depressões denominadas de lacunas de Howship. A velocidade com que este processo ocorre gira em torno de 120 a 180 μm (micrômetros) por dia num indivíduo adulto. Este processo pode perdurar por duas semanas no ser humano. Após este período ocorre a fase de latência no qual o tecido ósseo permanece inerte. Após isso, ocorre um processo de degradação dos osteoclastos que são substituidos pelos osteoblastos. É neste momento que dá início a formação da matriz óssea (ROBERTS et al., 1987). Goldberg e Stevenson (1987), avaliaram as fases de reparação entre enxerto autógeno comparando com enxerto alógeno, avaliando cinco fases de cada enxerto. Primeira fase: ocorre a inflamação aguda, quando as células chegam durante as primeiras semanas. Segunda fase: ocorre a vascularização, quando as células provenientes do leito receptor, junto com nutrientes chegam ao local do enxerto. Terceira fase: ocorre o processo de indução, onde há formação de matriz óssea através da diferenciação das células mesenquimais indiferenciadas em osteoblastos. Quarta fase: ocorre a osteocondução, onde o enxerto servindo como arcabouço, permite a invasão de células em seu interior. Este processo, segundo os autores, pode levar alguns anos para se completar. Quinta fase: ocorre a remodelação do 7 enxerto ósseo. Os autores observaram que os enxertos alógenos sofrem um atraso na fase de osteoindução por não terem as BMPs que estimulam a diferenciação celular, podendo haver reação imunológica no local. Os autores ressaltam ainda que dependendo do processo de armazenamento dos enxertos homógenos, podem ainda conter pequena quantidade de BMPs, comparando-se com os enxertos autógenos. Os autores Stacchi et al, (2008). Realizaram um estudo com o objetivo de realizaram uma avaliação clínica e histológica do enxerto homógeno, para procedimentos de levantamento de seio maxilar em 10 indivíduos. Medidas tomográficas computadorizadas pré-operatórias e cinco meses após as cirurgias, aos 5 meses, durante a clocação dos implantes, 10 biópsias foram coletadas para avaliação histomorfométricas sob microscopia de luz(lm). No início do estudo, a altura do rebordo alveolar medida foi de ,8 mm, no momento da instalação dos implantes encontraram uma altura de 16, ,8 mm, com os total de 22 implantes clinicamente integrados após 5 meses. Ao LM, mostrou que a maioria das amostras apresentaram formação de osso novo, que foi completamente integrado com o osso pré-existente. As áreas de interface entre o ossos novos e antigos não eram perceptíveis. Tecido ósseo estava presente em algumas áreas das biópsias, porém, na maioria das regiões analisadas, havia tecido ósseo maduro

17 16 apresentar características de osso trabecular. Não havia nenhuma evidência de um infiltrado inflamatório agudo. A histomorfometria revelou que a porcentagem de osso foi 48,15% + / - 14,32%, enquanto espaços de medula ocuparam o restante da área. Os autores concluíram que o osso homógeno, quando usado sozinho, pode promover a formação óssea e pode ser utilizado com segurança, porque não interfere com os processos de regeneração óssea e osteointegração do implante. Compreendendo as interações biológicas que ocorrem nas proximidades de substituto ósseo fresco congelado, mostrando que o osso em contato com ele apresenta todas as fases de formação óssea e apresenta características semelhantes às do tecido ósseo preexistente, indicando as propriedades biocompatíveis deste enxerto. Os autores concluíram que o osso homógeno é um material biocompatível que pode ser usada com sucesso para o seio maxilar aumentos sem interferir com os processos normais de reparação óssea. Numa revisão sistemática a sobrevivência dos implantes variou de 92% para os implantes e para enxertos homógenos de até 95,6%. Os autores, Morelli; Neiva e Wang, realizaram um estudo com a finalidade de fornecer evidências histológicas de remodelação óssea nos aumentos de rebordo alveolar com enxertos homógenos,os autores afirmam que quanto a preocupação os riscos de reações imunológicas e transmição de doenças não npodem serem descartadas, mas que até o momento, nenhuma ocorrência foi relatada na literatura odontológica.o primeiro estágio do estudo foi o aumento dos rebordos alveolares, com o preparo adequado do leito receptor e os princípios fundamentais para o sucesso dos enxertos ( cobertura da ferida primária, a angiogênese, espaço e estabilidade) devem ser seguidos. Seis meses após através de biópsia obtida com broca trefina, o local m ostra remodelação e integração óssea,análises histológicas demonstram a presença de células ósseas viáveis, espaços de medula óssea, e a estrutura restante do enxerto, são sugestivos de remodelação óssea ativa,seis meses após, três implantes forma instalados na área e após 9 meses a prótese definitiva foi confeccionada.

18 CLASSIFICAÇÃO DAS REABSORÇÕES ÓSSEAS O autor Seibert, (1983). Classificou os tipos diferentes de deformidades de rebordos alveolares de acordo com o tipo de reabsorção óssea, em três classes, recebendo a denominação de classificação de Seibert. Classe I. Perda Vestibulo-lingual do rebordo alveolar, com perda da espessura e manutenção da altura; Classe II: Perda Corono-apical do rebordo alveolar com perda da altura e manutenção da espessura; Classe III: Combinação da perda do rebordo alveolar em ambas as dimensões, vestíbulolingual e Corono-apical, com perda de altura e espessura. Os autores Lekholm e Zarb, (1985), apresentam uma classificação das reabsorções dos rebordos alveolares após a extração do dente: A- a maioria do rebordo alveolar está presente; B- ocorreu reabsorção moderada do rebordo alveolar; C- ocorreu avançada reabsorção do rebordo residual e somente o osso basal permanece; D- iniciou a reabsorção do osso basal; E- ocorreu reabsorção extrema do osso basal.os mesmos autores apresentam também uma classificação da qualidade óssea:tipo I- Quaze todo osso maxilar é composto de osso compacto homogêneo; Tipo II- uma camada espessa do osso compacto circunda um núcleo de osso trabecular denso;tipo III- uma fina camada de osso cortical rodeia um núcleo de osso trabecular denso; Tipo IV- uma fina camada de osso cortical rodeia um núcleo de osso trabecular de baixa densidade. O autor Mazzonetto, (2009) que sugere uma classificação modificada dos rebordos edêntulos em 8 tipos: Tipo I- É aquele rebordo em que o processo de reabsorção ainda não se finalizou, estando o alvéolo preenchido por tecido em diferentes estágios de maturação, desde alvéolo organizado, passando pelo tecido conjuntivo ricamente

19 18 celularizado, até a presença de trabeculado ósseo com tecido imaturo ou osteóide. Esse tipo está relacionado a períodos imediatamente após a exodontia até 60 dias pósextração dentária; Tipo II- É aquele em que, após ter ocorrido a perda dentária, ele pouco se modificou e permaneceu em espessura e altura próximo das dimensões normais de um rebordo alveolar com dente. Nós sabemos que, sempre após a exodontia, fisiologicamente sempre ocorre perda tridimensional de 1,0 mm na morfologia do alvéolo, porém sem colocar em risco a implantação. Tipo III- É aquele em que, após a perda do dente, o rebordo modificou-se, sofrendo atrofia óssea em espessura, cerca de um terço da sua dimensão original com o dente, estando relacionada com a parede vestibular, contudo, mantendo a sua altura original, sem perda vertical.tipo IV- É aquele em que, após a perda do dente, instalou-se uma atrofia óssea com a perda de um terço do osso alveolar em altura (perda vertical) em relação ao rebordo alveolar original e perdendo, também, quase metade da espessura da parede vestibular. Tipo V- É aquele em que já se estabeleceu uma atrofia óssea maior, onde a altura e a espessura original do rebordo alveolar praticamente foram perdidas, restando apenas um volume residual ainda de tecido ósseo alveolar junto ao osso basal da maxila. Tipo VI - É aquele em que a altura original do rebordo alveolar se manteve, apesar da ausência do dente, mas a espessura deste mesmo rebordo alveolar reduziu-se a menos de um terço da sua espessura original, apresentando-se de forma côncava. Tipo VII- É aquele em que todo o volume ósseo do rebordo alveolar original, tanto em altura quanto a espessura, foi totalmente reabsorvido, e que tal reabsorção também comprometeu parte do osso basal da maxila, formando-se uma depressão em toda a sua extensão. Tipo VIII É aquele que ocorre em região posterior da maxila, onde ela apresenta predominantemente padrões verticais, oriundos de falta de estímulo da área edêntula e da pressão negativa vinda do seio maxilar, durante a respiração. 2.3 ENXERTOS ÓSSEOS AUTÓGENOS E HOMÓGENOS

20 19 Tendo como conseqüências a atrofia do rebordo alveolar que impossibilita a instalação dos implantes osseointegrados em uma posição ideal, necessitando de enxertos ósseos para melhorar a posição do implante (PIETROSKOVSK; MASSLER, 1967; CARLSSON et al.,1967). Sendo, portanto, uma das limitações mais encontradas na clínica diária do implantodontista é a inexistência de volume e altura óssea suficiente para fixações com implantes osseointegrados. Com o objetivo de contornar essa dificuldade, freqüentemente opta-se por enxertos ósseos, sendo na maioria das vezes, a opção clássica os enxertos autógenos. (BRANEMARK et al., 1975). Vários autores propuseram técnicas de enxertia óssea, com a finalidade de aumentar o volume ósseo, para permitir a instalação de implantes (BRANEMARK et al., 1975; JENSEN et al., 1996). Apesar de esses objetivos terem sidos alcançados, com o enxerto autógeno fresco, que ainda hoje é a técnica mais bem aceita, estabeleceu-se como padrão de qualidade a ser seguido pelos demais materiais (ROCHA; ROCHA e MORAES., 2007) é importante ressaltar que os enxertos autógenos apresentam uma maior morbidade pós-operatória e maior risco de lesão neurovascular, devido à necessidade de um segundo acesso cirúrgico na área doadora. Adicionalmente, convém salientar que os acessos intraorais, muitas vezes não fornecem quantidade óssea suficiente e os acessos extraorais aumentam significativamente a morbidade e o custo do procedimento, que são proporcionais à quantidade de tecidos necessários para a reconstrução, sendo o sítio doador mais comum na literatura a crista ilíaca, tíbia e calota craniana (EBRAHEIM et al., 1997; VERHOEVEN et al., 1997; ALT et al., 2003; ORSINI et al., 2003; ROCHA;ROCHA e MORAES., 2007). Necessitando realizar o procedimento em ambiente hospitalar, o que requer uma equipe médica auxiliar, para a coleta do enxerto. Por esses e outros motivos, diversos materiais vêm sendo testados com a finalidade de promover reparação dos defeitos anatômicos do processo alveolar, preferencialmente proporcionando a regeneração do tecido ósseo perdido. Os autores D Aloja et al.(2007), publicaram um artigo com relatos de casos de cirúrgias com osso homógeno, onde citam que as principais vantagens são a baixa morbidade, menor tempo cirúrgico, maior conforto e menor risco de infecção paciente, bem como a maior disponibilidade de osso.no entanto, deve-se notar que a maioria das pesquisas sobre osso homógeno foi realizada no campo da cirurgia ortopédica reconstrutiva e muito pouco tem sido publicado na literatura oral e maxilo-facial. Nos casos descritos nesse artigo foi usado osso homógeno não irradiados para reconstrução

21 20 de defeitos ósseos na cavidade oral.usando epífise do fêmur de doadores vivos, 2 pacientes, um caso de 47 anos, a tomografia computadorizada mostrou espessamento significativo da membrana de ambos os seios maxilares, uma quantidade limitada de osso residual(1-2mm), foi realizada levantamento bilateral de seio maxilar e sextante anterior. Cerca de 5 meses após, 4 implantes foram instalados na região de seios maxilares e 4 implantes no sextante anterior, biópsia óssea foi realizada no local do enxerto, no sentido vestíbulo-palatal, com broca trefina de 2mm.Caso 2, paciente com 63 anos, à tomografia computadorizada mostrou severa reabsorção do rebordo alveolar e lesão óssea profunda no ápice do canino esquerdo, o planejamento foi a exodontia do canino esquerdo e enxerto do rebordo alveolar com osso homógeno, após cinco meses 3 implantes foram instalados e duas biópsias foram obtidas, perfurando o osso com trefina 2mm no sentido Buco-palatal. Histologicamente, o osso enxertado mostrou uma boa interação, sem necrose tecidual ou reações imunológicas. Os autores Sendyk et al. (2010), afirmam que as técnicas de reconstrução do rebordo residual, com enxertos autógenos descritos na literatura,tem apresentado bons resultados, porém a principal desvantagem desses procedimentos é a necessidade de uma segunda área cirúrgica para doação óssea, intrabucal, ou extrabucais,essas requerem ambiente hospitalar, equipe médica e realização de procedimentos cirúrgicos sob anestesia geral, o que representa um desconforto para os pacientes, além de acarretar geralmente alto custo adicional.além dessas, existem possibilidades de complicações trans e pós-operatórias relatadas, como: parestesias temporárias, disestesias, infecções, fratura de crista ilíaca, hemorragias, dores e desconforto durante a locomoção. Dessa maneira segue-se a busca de um substituto ideal para o osso autógeno. Os autores apresentam algumas aplicações dos enxertos ó homógenos e seus diferentes uso em implantodontia.dividiram a aplicação dos enxertos em três itens: 1- Reparo tecidual guiado; 2- Enxertos tipo inlay no levantamento de seio maxilar; 3- Enxertos aposicionais tipo onlay para ganhos de altura e espessura do rebordo alveolar atrófico. A técnica de regeneração guiada tem sido empregada há décadas na Odontologia, com o objetivo de impedir a interferência de células provenientes dos tecidos moles adjacentes, no processo reparativo. Para obtenção de um resultado satisfatório, são utilizadas barreiras físicas (membranas) que favorecem o repovoamento seletivo durante o reparo. Esta técnica tem as seguintes aplicabilidades nas cirurgias odontológicas: reconstrução de rebordos atróficos; regeneração de tecidos periodontais; regeneração de tecidos periapicais; defeitos de deiscência óssea; valamentos ósseos

22 21 (gaps) em implantes imediatos; reconstrução de defeitos ósseos de origem cística; preservação de alvéolos frescos. Para de enxertos tipo inlay, com a finalidade de levantamento de seio maxilar através técnica que é mais predominante, publicada por Boyne e James, executa-se o acesso à cavidade sinusal por meio de uma osseotomia na parede vestibular da maxila (triângulo piramidal), criando uma janela lateral para o acesso. Fundamentados nos seguintes autores, Stacchi et al.(2008); Mazzucchelli et al. (2007); Gapsky et al. (2006); (MOY, P.; LUNDGREN, S.; HOLMES, R. 1993) e Friedlaender, G. E. (1987), chegaram a conclusão que o osso fresco congelado na forma particulada em cavidades (inlay) aumenta muito o prognóstico de sucesso do enxerto e conseqüentemente, a previsibilidade de instalar os implantes, e que foi possível encontrar um tecido altamente mineralizado, bem desenvolvido e com osteócitos dentro da matriz, mostrando características de um tecido ósseo vivo com potencial de se remodelar. A terceira forma são os enxertos homógenos em blocos aposicionais (onlay), de todas as formas citadas, essa é a de pior prognóstico, ou seja, são os enxertos que apresentam as mais altas taxas de insucesso. Sendo que, os enxertos para aumento de espessura de rebordo, quando recebem um preparo criterioso tanto do enxerto com do leito receptor, apresentam taxas de sucesso melhor que os enxertos em bloco para aumento vertical de rebordo, esses últimos são aposicionados em áreas que contém uma quantidade significativa de tecido ósseo cortical com uma nutrição mais escassa para a reparação, gerando maior reabsorção e um prognóstico ruim. Os autores relatam que o osso homógeno, apresentam alteração em sua composição devido o ultracongelamento, porém, a manutenção da matriz óssea torna possível a propriedade de osseocondução, onde vasos sanguíneos e células penetrarão e secretarão matriz óssea, a qual será suportada pelo arcabouço formado pela arquitetura do material.dessa forma, os autores concluíram que os homógenos, pobres em nutrientes, terão seu sucesso fundamentado pela nutrição do leito receptor e conseqüentemente no criterioso preparo do leito e devido a vascularização ser mais lenta a instalação dos implantes deverá ser em torno de 7 a 8 meses. Os autores Gray e Elves (1982) em um estudo experimental demonstraram que durante as primeiras semanas de um enxerto ósseo autógeno, a principal contribuição para a osteogênese provém das células do próprio enxerto. Após quatro ou cinco semanas, células derivadas do leito receptor contribuem significativamente para a neoformação óssea, sendo 60% células provenientes do endósteo e 30% do periósteo. Os autores, (BRANEMARK et al., 1975),em um estudo composto por 31 pacientes

23 22 que foram submetidos a reconstrução de defeitos na mandíbula entre 1966 e 1973, Com relação à etiologia do defeito e do tratamento posterior, o estudo é dividido em casos malignos, benignos e traumática.os casos malignos (20 pacientes) tiveram diagnóstico de câncer de boca. Onze dos 20 casos receberam radioterapia pré-operatória.seis pacientes foram operados com tumores benignos,diagnosticado como ameloblastomas do maxilar inferior, nenhum, desses casos recebeu radioterapia.no terceiro grupo, 5 casos com defeitos traumáticos são relatados. Em todos os casos as reconstruções foram realizadas com enxertos autógenos e estabilizada com talas de titânio,fixadas ao osso mandibular com parafusos de titânio, o mais longo período de observação foi de 9 anos No grupo dos casos malignos o transplante ósseo autógeno foi realizado em apenas um caso de reconstrução primária (caso 12). Em todos os outros casos, o objetivo era simplesmente para assegurar a posição da mandíbula por meio de uma tala de titânio. Primariamente em 12 casos foram colocadas talas, e em 8 casos secundários talas e enxertos. As reconstruções secundárias feitas em casos de doença maligna foram realizadas após um período mínimo de dois anos sem reaparecimento do tumor.em 7 dos 8 reconstruções secundárias, medula óssea-esponjoso foi retirado da tíbia ou do osso ilíaco. Em um caso de um transplante da ilíaca foi utilizado enxerto de tecido ósseo cortico-esponjoso e cortical.no que se refere casos benignos, 3 reconstruções primárias e 3 secundárias foram realizadas. Em todos os seis casos, o princípio era o mesmo, ou seja, a continuidade da mandíbula foi restaurada com uma tala de titânio, e defeito preenchido com um transplante ósseo autólogo. No grupo dos casos traumáticos, a reconstrução secundária foi realizada em todos os pacientes. Em um único caso a reposição e fixação com uma tala de titânio foram necessárias. Nos quatro casos restantes tambem foi realizado o enxerto ósseo simultaneamente, sendo usado osso esponjoso em um caso e transplante completo de osso nos outros três. No grupo dos malignos, um caso foi removido e 5 casos ocorreu reabsorção, sendo o resultado considerado insatisfatório. No grupo dos benignos 4 dos 6 casos os enxertos foram incorporados satisfatoriamente. E no grupo dos traumáticos todos os casos a tala de titânio permaneceu intacta e o tecido ósseo enxertado incorporou-se completamente. Uma alternativa aos ossos autógenos tem sido a utilização do enxerto homógeno fresco congelado. O emprego de osso congelado humano vem sendo utilizados nos últimos anos, pela comunidade científica odontológica, como uma alternativa terapêutica para a reconstrução óssea com grande sucesso clínico (TOMFORD et al., 1983; SENDYK; SENDYK, 2007). Independente da grande vantagem representada pela

24 23 ausência da necessidade de uma segunda área cirúrgica, os enxertos homógeno, provenientes do banco de tecidos, podem ser obtidos em quantidades praticamente ilimitadas (SENDYK; SENDYK, 2007). Os autores Sendyk, Querido e Silva (2010), através de um estudo experimental em coelhos onde foram selecionados 18 coelhos, desses três foram doadores do material homógeno, e os receptores divididos em 3 grupos. Grupo I: animais que permaneceram com os enxertos por quatro semanas; grupo II: animais que permaneceram com os enxertos por oito semanas; grupo III: animais que permaneceram com os enxertos por 12 semanas. Os autores avaliaram o comportamento histológico das áreas de união dos enxertos autógenos e homógenos com o leito receptor e a atividade osteoclástica/osteoblástica e a vascularização dos enxertos. Eles demonstraram que após 12 semanas encontraram extensas áreas com osso neoformado, tanto nos enxertos homógenos como nos enxertos autógenos, porém, várias áreas com osso não celularizado ainda estão presentes nos enxertos alógenos, enquanto que o enxerto autógeno apresenta-se totalmente povoado por células ósseas viáveis. Nas áreas de junção observaram a interação celular, mostrando a integração nos dois tipos de enxertos, tanto no autógeno, quanto do Homógeno. Porém a atividade de remodelação óssea é mais intensa desde o inicio do processo reparativo, o que permitiu que o novo osso se formasse mais precocemente nos enxertos autógenos. Os bancos de ossos não só facilitam a obtenção do osso, mas também permitem a escolha da morfologia do mesmo sem limitação de quantidade. São oferecidos blocos de osso cortical, medular ou cortico-medular, bem como osso particulado. Há até, a possibilidade de confecção de blocos ósseos sob medida seguindo a prototipagem do paciente, de modo a reduzir ou eliminar a necessidade de ajuste do enxerto ao leito receptor. Devido a variedade de opções, faz-se necessário que o cirurgião conheça o tipo de osso de cada área doadora do corpo pode prover (ROCHA; ROCHA e MORAES., 2007). Muitas formas de osso proveniente de bancos estão disponíveis para o cirurgião. Entre os enxertos disponíveis estão o osso fresco congelado (FFB), osso seco congelado (FDB) e osso seco fresco desmineralizado (DFDB). Cada um desses enxertos tem riscos e limitações e propriedades de manipulação únicas. Para usar esses materiais adequadamente, o cirurgião deve estar familiarizado com as propriedades de cada um e deve ter confiança suficiente que o banco de osso esteja fornecendo um enxerto estéril seguro (HARDIN, 1994; KALTER; DE BY, 1997; SALAI et al., 1999).

25 24 Enxertos alógenos apresentam características osteocondutoras, por fornecerem estrutura para migração das células, e osteoindutoras, por possuírem uma família de proteínas designadas Proteínas Morfogenéticas do Osso (BMP), preservadas mesmo após o congelamento (URIST MR et al.,1975). Essas proteínas são responsáveis pela quimiotaxia de células mesenquimais indiferenciadas e pela indução da sua diferenciação em células osteoprogenitor. Alguns autores (PERROT et al., 1992), realizaram um estudo em reconstruções de defeitos ósseos em maxila e mandíbulas atróficas com a finalidade de instalação de implantes osseointegráveis, utilizaram enxertos ósseos homógenos frescos congelados isoladamente ou em combinação com enxertos autógenos.realizaram a instalação de enxertos em 10 pacientes, os quais permaneceram sob controle em um período variando de 3,4 +ou 8,3 meses antes da instalação dos implantes osseointegráveis, após esse período foram instalados 29 implantes,os quais permaneceram submersos por aproximadamente 7 meses antes da reabertura e instalação das reabilitações protéticas. Os pacientes tiveram um acompanhamento de 30 meses e não demonstraram sinais ou sintomas de perda óssea ao redor dos implantes ou complicações. Os autores relatam um índice de sucesso de 96,5% de sucesso, considerando o procedimento com enxertos homógenos uma alternativa de reconstrução óssea. Demonstraram, portanto, em seus estudos a eficácia dos enxertos com osso homógeno, mostrando volume ósseo satisfatório, com boa densidade, permitindo estabilidade inicial dos implantes e resultados satisfatórios quando submetidos à carga oclusal funcional, com um índice de sucesso de 96,5%. Taga et al. (2000) realizaram um estudo comparativo entre o enxerto autógeno e o homógeno, mostrando a evolução com 1, 2, 4, 8 e 12 semanas dos enxertos. Observou que o enxerto homógeno mostrou espaços nutritivos preenchidos por tecido conjuntivo. Ao final de 12 semanas os espaços internos apresentavam intensa reabsorção e, em alguns casos, uma pequena quantidade de tecido ósseo neoformado, observado inclusive nas radiografias. A margem do defeito apresentou neoformação óssea, que promoveu na maioria dos casos, a fusão com a borda do enxerto. Os resultados desse trabalho sugerem que enquanto o enxerto autógeno assume parcialmente as características do osso receptor ao final de 12 semanas, no entanto o enxerto homógeno mostra pequena quantidade de tecido ósseo novo e grande quantidade de matriz óssea enxertada ainda em processo de reabsorção. Os autores, Pentrugaro e Amar (2005), realizaram um estudo onde reconstruiram

26 25 defeitos ósseos em maxila e mandibula previamente as instalações de implantes, usando blocos ósseos homógenos provenientes da crista ilíaca, para avaliar as indicações clínicas nas reconstruções de defeitos horizontais e verticais dos rebordos alveolares, embasados em análises histológicas para comprovação da previsibilidade.três casos serão relatados: caso 1- homem não fumante de 41 anos,foi realizada a remoção de um implante na região do incisivo central esquerdo, e realizado o enxerto homógeno com acréscimo de PRP. E barreira de colágeno reabsorvível, após três meses, uma amostra histológica foi obtida, que mostrava deposição óssea e uma camada de osteoblastos circundante.o pte renunciou a colocação do implante e foi encaminhado para prótese. Caso 2,uma mulher não fumante de 55 anos, para restabelecimento de largura e altura da região posterior de mandibula direita,recebeu bloco ósseo homógeno, reidratado em PRP., e aplicação adicional de PRP.após 4 meses, foi colhida amostras histológicas e instalados 4 implantes,e após 4 meses foi instalada as próteses, com acompanhamento de 1,5 anos com manutenção do rebordo ósseo. Caso 3, mulher não fumante de 26 anos,que havia perdido os elementos 12,11, 21,com perda óssea, em um acidente automobilístico,foi realizado dois enxertos homógenos em blocos,com acréscimo de PRP.com membrana de reabsorvível, após, 3,5 meses foram instalados 3 implantes com coroas provisórias imediatas, foi realizado acompanhamento radiográfico 6 meses após.esses relatos demonstram segurança e eficácia do enxerto homógeno e as biópsias demonstram a deposição a remodelação óssea, porém os autores recomendam a continuação de estudos clínicos e histológicos. Os autores Cosmo et al. (2007), apresentam um trabalho com um caso clínico de levantamento de seio maxilar com enxerto homógeno e com avaliação histológica,após seis meses o enxerto se apresentou integrado, denso e foram instalados três implantes no local. A avaliação histológica demonstrou sinais de osso maduro, remodelado e vital,paciente de 47 anos. Burchard e Enneking (1982) relataram através de seus estudos que a osteogênese ocorre mais precocemente nos enxertos autógenos quando comparados com os homógenos, devido a deficiência vascular e celular alógenos, e a osteogênese inicia-se após a quarta semana através do leito receptor. Os autores, Stevensonv et al. (1997) também afirmara que o fenômeno da osseoindução ocorre através de células e vasos sanguíneos vindos do leito receptor devidamente preparado, tornando possíveis os processos biológicos do reparo dos enxertos e os autores(greenstein et al.,2009), baseando-se em seus estudos, afirmam que, faz-se necessário um rigoroso preparo do

27 26 leito receptor para que sejam expostos os fatores de crescimento, proteínas e vasos sanguíneos presentes nos tecidos esponjosos do leito receptor, os quais serão imprescindíveis para o reparo ósseo. Segundo os autores (GARG et al.,1998), os enxertos aposicionais em blocos, com a finalidade de aumento de espessura de rebordo, devem ser preparados e fixados em uma região com pequena quantidade de tecido cortical ósseo, e o leito receptor deve ser preparado com descortilização ou perfurações, permitindo que o enxerto fique o mais próximo possível dos vasos sanguíneos, os quais, são fundamentais para a formação do complexo vascular entre enxerto e leito receptor nos primeiros 15 dias. Os estudos de D aloja, et al. (2008), através de relatos de casos em dois pacientes adultos com atrofia maxilar, eles não tinham história clínica significativa e nenhum deles fumava. Ambos os casos foram tratados com osso homógeno, preparados moído ou em blocos, tiveram resultados positivos. Todas as etapas cirúrgicas foram realizadas seguindo os mesmos protocolos usados para aumento com uso do osso autógeno. Os autores concluiram que o osso homógeno é um material que não provoca respostas imunes marcantes e tem grande compatibilidade histológica. O autor concluiu que, a utilização de osso homógeno em cirurgia oral tem inúmeras vantagens potenciais: uma quantidade ilimitada de osso, diminuição de procedimentos cirúrgicos para remoção do enxerto no sitio doador, uma diminuição da morbidade, diminuição do desconforto e menos riscos para o paciente, porém, para (MROZ et al. 2006), a avaliação criteriosa do leito receptor é um critério fundamental para a escolha e sucesso do osso homogêneo, em reconstruções ósseas maxilofaciais, pois, devido aos processos de esterilização, incluindo a irradiação gama, liofilização e autoclavagem, que alteram as propriedades de osteoindução e osteogênese, mantendo-se apenas a propriedade de osteocondução. Infelizmente, esses processos estão associados a efeitos deletérios nas propriedades mecânicas do enxerto, enfraquecendo o homoenxerto de forma aditiva e dosedependente. Keith et al. (2006) realizaram um estudo multicêntrico, em 73 pacientes, realizando 82 procedimentos de reconstrução de defeitos ósseos em maxila e mandibula com utilização de blocos ósseos homógenos. Sendo instalados implantes osseointegráveis após um período que variou entre 4 a 6 meses, foram acompanhados por no máximo 36 meses após a instalação das próteses. Demonstraram em seus resultados até o tempo de estudo um sucesso de 93% nos enxertos e de 99% de sucesso nos implantes. É importante ressaltar que no momento da instalação dos implantes 69% dos enxertos não apresentavam sinais de reabsorção, enquanto que 31% apresentavam valores de

28 27 reabsorção variando até 2mm. Histologicamente os enxertos demonstraram sinais de remodelação de incorporação após 6 meses, os mesmos autores, afirmam ainda que o osso homógeno, proveniente de banco de tecidos musculoesqueléticos, apresentam alterações histológicas devido ao ultracongelamento, ocorrendo, no entanto, a manutenção da matriz óssea, que mantém o fenômeno da osseocondução,e os fenômenos de osseoindução e osteogênese ocorrerá pela penetração de vasos sanguíneos e células vindas do leito receptor, o qual deverá ser criteriosamente preparado. Jensen et al. (2005). Realizaram um estudo com cinco pacientes,com reabsorção severa de maxila, usando enxerto autógeno removido da crista ilíaca posterior,para levantamento de seio maxilar,após 4 a 5 meses,foram instalados um total de 51 implantes, sendo que 9 dos 36 implantes que foram instalados no osso enxertado e 7 dos 15 implantes em osso não enxertado foram perdidos numa média de tempo de 16 meses. E houve a perda de 2 reconstruções após 23 meses após a carga dos implantes. Leonetti e Koup (2003). Publicaram um estudo demonstrando reconstruções com enxertos com osso homogêneo com blocos, onde pesquisaram quatro casos clínicos. Em um caso os implantes foram instalados em cinco meses da reparação do enxerto e em três casos em seis meses. Em um dos casos, de uma mulher, de 52 anos, com severa reabsorção da maxila, o bloco homógeno foi instalado e protegido com membrana de colágeno. O pós-operatório foi satisfatório. Após seis meses foram instalados os implantes. Após 5 meses o implante foi reaberto e confeccionada a coroa provisória e a metalocerâmica seis semanas após. A avaliação após um ano e enxerto e o implante mostravam-se satisfatórios. Em outro caso, de uma mulher de 49 anos, com defeito ósseo após Exodontia em região do pré-molar superior, optou-se pelo enxerto homógeno para reestabelecer a largura óssea. Foi instalado o implante após seis meses e na avaliação após 1 ano de carga, demonstrou à radiografia, sucesso no enxerto e na osseointegração do implante.caso 3, uma mulher de 56 anos,recebeu enxerto nas regiões do primeiros, segundo pré- molares e primeiro molar superior direito,após 6 meses do enxerto foram instalados os implantes.caso 4 um homem de 44 anos, recebeu enxerto homógeno em bloco na região anterior de mandibula e instalação de implantes 5 meses. O autor concluiu que os enxertos homógenos, devido sua propriedade osteocondutoras demonstram ser uma possibilidade de reconstrução de defeitos ósseos, para a instalação de implantes.

29 28 Baptista et al. (2003) realizaram um estudo histológico dos enxertos homógenos, comparando enxertos de cadáveres colhidos frescos e congelados à C. Avaliaram 20 espécimes em cada grupo quanto aos seguintes parâmetros histológicos; viabilidade celular, presença de vascularização, presença de necrose, manutenção da matriz óssea, processo inflamatório e fibrose desses enxertos. O item que apresentou a diferença mais significativa foi o da viabilidade celular (que é definida pelo aspecto nuclear da célula, a presença de nucléolo e integridade da membrana celular), apresentando severa queda após a criopreservação, porém, esse item não contra-indica o uso dos enxertos homógenos, uma vez que esses enxertos não dependem de células vivas para ter utilidade clínica, e sim matriz óssea, quanto ao item necrose óssea, foi analisado que esteve presente em 100% das amostras. Nos enxertos homógenos, os autores encontraram uma menor vascularização e manutenção da matriz óssea, mas demonstraram dados estatísticos significativos, portanto, não comprometem a qualidade final dos enxertos. Os autores Tomford et al.(1983), publicaram um artigo, sobre a legalização Americana,sobre métodos para aquisição de doadores, seleção e aquisição dos tecidos; armazenamento adequado, incluindo os aspectos financeiros e administrativo dos bancos de ossos e informações sobre registros adequados e controle da contaminação. O direito de dispor do corpo de uma maneira específica após a morte teoricamente pertence ao falecido, se houver um registro pré-mortem, tem sido realizados os desejos do falecido. Se houver despesas não previstas anteriormente, então,não poderá seguir estes desejos com exatidão. Em tais casos, e também quando não houve nenhuma declaração explícita de votos em relação ao uso do corpo feito antes da morte do falecido, o parente mais próximo tem o direito de preferência de dispor do corpo, como achar conveniente. Em ambos os casos, a doação de tecidos, particularmente ossos, é possível.não há lei federal que cobre as despesas de doação, mas todos os 50 estados adotaram leis que cobrem os direitos legais de ambos os falecidos e os parentes mais próximos, bem como o médico, no ato de doação de tecidos. Estes estatutos foram referidos coletivamente como o Ato Uniformidade de Doação de tecidos, que foi inicialmente elaborado pela Conferência Nacional dos Comissários sobre Leis Estaduais Uniformes, aprovado pela American Bar Association, em 1968, e posteriormente adoptados por cada Estado. Estabelecendo um meio de, legalmente doar e receber tecidos, proporcionando imunidade de responsabilidade por ação civil.os Critérios básicos para avaliação dos dadores são: Nenhuma infecção pela Anamnese e exame físico; Sem relato de febre ou