PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DE TUBERCULOSE

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1 PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DE TUBERCULOSE Rondonópolis MT

2 FICHA TÉCNICA: José Carlos Junqueira de Araújo Prefeito Municipal Valdecir Feltrin Secretário Municipal de Saúde Mariúva Valentin Chaves Departamento de Ações Programáticas Técnicos Responsáveis Alba Xavier de Souza Anésia Nunes de Freitas Ângela Cristina de Amorim Camila Naiara R. S. Santos Cristina Pereira da Silva Eliane Pereira Ormund Elizia Aparecida de Melo Machado Elvira Sampaio de Oliveira Ester Martins dos Santos Alves Gláucia Rocha Silva Laurinda Maria V. Cardoso Lazara M. Lima de Moraes Lenir Pereira Gavilan Lourenço Ribeiro da Cruz Neto Márcia Regina dos Anjos Maria de Lourdes de Carvalho Mariúva Valentin Chaves Rhafaela Marques Monteiro Salgado Diagramação Cícero Francisco de Moraes Fernando da Silva Souza Hemerson Rodrigues Silva Colaboradores Cristiane dos Santos Ponce Francisco Ferreira Chaves Helenita Alves de Siqueira Cavalcante Irenilda Araujo Bugalho Martha Maria Pereira Sérgio Aparecido da Silva - 3 -

3 SUMÁRIO APRESENTAÇÃO JUSTIFICATIVA PÚBLICO ALVO OBJETIVO TUBERCULOSE EPIDEMIOLOGIA DIAGNÓSTICO CLÍNICO DIAGNÓSTICO LABORATORIAL EXAMES RADIOLÓGICOS TRATAMENTO ATIVIDADES DESENVOLVIDAS NO CENTRO DE SAÚDE NORMATIZAÇÃO PARA COLETA DE ESCARRO PARA DIAGNÓSTICO ORIENTAÇÃO PARA DISTRIBUIÇÃO DE VALE TRANSPORTE E ALIMENTAÇÃO ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO CONCLUSÃO ANEXOS ANEXO I SINAN ANEXO II FICHA DE ACOMPANHAMENTO ANEXO III REGISTROS DE PACIENTES E CONTROLE DE TRATAMENTO ANEXO IV LIVRO DE REGISTRO DE BACILOSCOPIA E CULTURA ANEXO V PORTARIA Nº230 29/10/ ANEXO VI PORTARIA Nº /08/ FONTES BIBLIOGRAFICAS

4 APRESENTAÇÃO A tuberculose é um grande problema de Saúde Pública Mundial, que vem se agravando mesmo nos países onde já se encontrava sob controle, devido a vários fatores como mudança na faixa etária e o empobrecimento de grande parcela da população, os crescentes fluxos migratórios, a epidemia da AIDS, a falência do sistema público, principalmente nos países subdesenvolvidos e em desenvolvimento, acrescenta se a estes fatores o aumento da resistência as drogas. O agente etiológico da tuberculose é o Mycobacterium tuberculosis (bacilo de Koch), o qual é transmitido através da tosse, espirro, fala. O risco de infecção é maior entre comunicantes mais próximos do paciente bacilífero (principalmente em seu domicílio). A tuberculose é uma doença curável e o Brasil usa o melhor esquema de tratamento existente na atualidade. No entanto, ainda se convive com taxas altas de abandono, cujas causas são ainda longa duração do tratamento, as dificuldades de acesso dos pacientes aos serviços de saúde, a sua baixa resolutividade e a fragilidade da relação entre os profissionais de saúde os pacientes e seus familiares. O Município de Rondonópolis tem uma população aproximada de 180 mil habitantes com uma cobertura de 72% pelas Unidades de Saúde da Família. Sendo o município dividido em área urbana e rural 1 e 2. Rondonópolis está localizado na Região Sul, onde há entroncamentos e vazantes dos principais anéis viários do estado BR 364 e BR 163 que dá acesso a alta rotatividade de pessoas. Diante deste quadro, o município através de seus gestores e da Secretaria de Municipal de Saúde e o setor das Ações Programáticas, busca intensificar as ações no Programa de Tuberculose com o objetivo de reduzir o número de casos, de prevalência desta doença e ampliar a cura de casos de tuberculose bacilífera diagnosticada a cada ano. O Protocolo de Atendimento e Tratamento de Tuberculose é dirigido para todos os profissionais que compõe a rede básica de saúde e apresenta diretrizes de acompanhamento para a rede de atenção primária, na perspectiva da atenção integral ao paciente dado por estas condições da patologia. Este documento dá relevância as providencias cabíveis ao município de Rondonópolis, no que lhe compete ao Programa Nacional de Combate a Tuberculose. E traz o desafio de mudança de paradigma da assistência até agora realizado apontando para a necessidade de estruturar e adequar seus serviços de saúde para oferecer - 5 -

5 cuidado e estabelecer ações de prevenção, promoção e educação em saúde sob o enfoque multiprofissional. Nesta perspectiva os serviços devem se organizar em rede regionais resolutivas, cujo o eixo seja a Atenção Primária. Este documento está estruturado em cinco seções: a primeira apresenta os critérios de diagnóstico e tratamento para tuberculose; a segunda o controle do tratamento e prevenção; a terceira às atividades desenvolvidas pelo Centro de Saúde e o Sistema de Informação para controle; a quarta os procedimentos de assistência ao paciente com tuberculose e tratamento supervisionado e o quinto Orientação sobre a distribuição dos vale transportes e alimentação. Optou se pela inclusão dos anexos com informações complementares na parte final, sujeito a atualizações JUSTIFICATIVA A tuberculose é um problema prioritário no Brasil. As ações para controle da tuberculose no Brasil tem como meta diagnosticar pelo menos 90% dos casos esperados e curar pelo menos 80% dos casos diagnosticados. A expansão das ações de controle para 100% do município complementa o conjunto de muitas a serem alcançadas. Essa expansão se da no âmbito Federal, Estadual e Municipal. Os quais deverão agir de forma planejada e articulada para garantir a implantação das ações de controle da tuberculose. Este protocolo busca disponibilizar para todos os profissionais de saúde que atuam nas Unidades de Saúde da Família e no planejamento das ações, as normas orientam as ações de controle da tuberculose, objetivando-se com isto que os doentes sejam diagnosticados e tratados com sucesso em todos os serviços

6 PUBLICO ALVO Toda a população de Rondonópolis, principalmente as comunidades que residem em áreas urbanas e rurais sem infra-estrutura e que estão mais expostas ao agravo

7 OBJETIVO GERAL Reduzir a morbidade, mortalidade e transmissão da tuberculose. OBJETIVO ESPECIFICO Aperfeiçoar a vigilância epidemiológica para: aumentar a detecção de casos novos, aumentar a cura e diminuir o abandono de tratamento; Expandir o tratamento supervisionado na Atenção Básica; Desenvolver ações educativas em saúde, comunicação e mobilização social na esfera municipal, enfocando a promoção, prevenção assistência e reabilitação da saúde; Capacitar os profissionais que atuam no controle e prevenção da tuberculose em todas as esferas de gestão; Formar multiplicadores e gerentes que atuem no Programa Nacional de Combate e Controle da Tuberculose em todas as áreas de atuação; Prevenir o adoecimento por tuberculose nos infectados por meio da quimioprofilaxia e nos não infectados por meio de vacina; Manter a cobertura vacinal de BCG; Ampliar as atividades de co-infecçao tuberculose e HIV; Aperfeiçoar o Sistema de Informação SINAN; Realizar uma avaliação epidemiológica anual e retroalimentar os serviços com divulgação dos resultados para fins de nova programação; Sensibilizar e mobilizar gestores do SUS, lideres políticos, formadores de opinião para priorização da luta contra tuberculose; Promover o acompanhamento da implantação, execução e fortalecimento das ações do Programa Controle da Tuberculose, bem como avaliação dos resultados

8 TUBERCULOSE O agente etiológico da tuberculose é o Micobacterium tuberculosis (bacilo de Koch), o qual é transmitido através da tosse, espirro, fala ou respiração de um paciente com forma pulmonar e baciloscopia direta de escarro positiva (mais de 5 mil bacilos por mililitro de escarro). O risco de infecção é maior entre os comunicantes mais próximos do paciente bacilifero (principalmente do domicilio). Quadro 1 Distribuição dos casos esperados de tuberculose, por grupo etário, forma clinica e situação bacteriológica. Baciloscopia positiva (70%) 15 anos e + (85%) Pulmona r (90%) Sem confirmação Bacteriológica (30%) Numero total de casos 100% Extrapulmonar (10%) Pulmonar (75%) Bacteriologia Positiva (20%) Menores de 15 anos (15%) Extrapulmonar (25%) Sem confirmação bacteriológica (80%) Fonte: Plano Nacional de Controle de Tuberculose. Ministério da Saúde/ Fundação Nacional de Saúde

9 CLASSIFICAÇÃO DOS PACIENTES DE TUBERCULOSE Tuberculose pulmonar positiva 2 baciloscopia diretas positivas 1 baciloscopia direta positiva e cultura positiva 1 baciloscopia direta positiva e imagem radiológica sugestiva de tuberculose 2 ou mais baciloscopias diretas negativas e cultura positiva Tuberculose Pulmonar Negativa 2 baciloscopias diretas negativas, imagem radiológica sugestiva e achados clínicos ou outros exames complementares sugestivos. Tuberculose de outras Localizações Formas agudas disseminadas (meningoencefalite miliar). Formas Extrapulmonares. Diagnósticos baseados nos achados clínicos e em exames complementares sugestivos. EPIDEMIOLOGIA As estimativas atuais mostram uma prevalência de 50 milhões de infectados pelo bacilo de Koch no Brasil. Anualmente, surgem 130 mil casos novos de tuberculose, dos quais são notificados cerca de 90 mil ao Ministério da Saúde, havendo cerca de 6 mil óbitos anuais. Em Rondonópolis foram notificados 62 casos em 2008, Dentre esses, 55 casos novos, 05 recidivas e duas transferências, sendo que dos 55 casos novos 42 foram pulmonar e 13 extrapulmonar

10 DIAGNÓSTICO CLÍNICO As formas pulmonares são as mais freqüentes, tanto em adultos quanto em crianças (quadro 1). Os pacientes baciliferos (70%) dos adultos e 20% dos menores de 15 anos de idade são os responsáveis pela transmissão da doença. Estes apresentam sintomas em proporção mais elevada de comunicantes, os quais adoecem com maior freqüência. Entre os adultos, a tosse e expectoração há 3 semanas ou mais é o sintoma mais freqüente, alem de outros sintomas respiratórios como dor torácica, dispnéia e hemoptise, geralmente acompanhados de sintomas gerais como febre vespertina, sudorese noturna, anorexia, emagrecimento e adinamia. Nas crianças e adolescentes, as manifestações clínicas podem ser variadas, podendo mesmo haver casos totalmente assintomáticos. Os casos bacilíferos são em pequena proporção (Quadro I), tendo-se em vista a fisiopatogenia da doença na infância e adolescência, predominantemente paucibacilar. Some-se a isto a dificuldade em se obter secreções para a baciloscopia do escarro nos indivíduos destas faixas etárias. Os sintomas mais freqüentes são tosse, chieira e dispnéia, ao lado de sintomas gerais, como febre de intensidade moderada, persistente por mais de 15 dias e frequentemente vespertina, anorexia, perda de peso, irritabilidade e sudorese noturna. Alguns casos manifestam-se como pneumonias de evolução arrastada, sem melhora com o tratamento convencional para germes comuns

11 O quadro II apresenta um sistema de escore, baseado em similares publicados na literatura nas últimas décadas. Quadro Clínico Febre ou sintomas como: tosse, adinamia, expectoração, emagrecimento, sudorese > semanas 15 pts Radiológico Adenomegalia hilar ou padrão miliar; Condensação ou infiltrado (com ou sem escavação) inalterado > 2 semanas Condensação ou infiltrado (com ou sem escavação) > 2 semanas evoluindo com piora ou sem melhora com antibióticos para germes comuns. Contato em Adulto Tuberculoso Próximo nos últimos 2 anos 10 pts Teste Tuberculínico > 10 mm em não vacinados com BCG ou vacinados > 2 anos; >!5 mm em vacinados < 2 anos 15 pts Estado Nutricional Desnutrição grave ou peso abaixo do percentual 10 SISVAN 5 pts Assintomático ou com sintomas < 2 semanas Infecção respiratória com melhora após uso de antibióticos para germes comuns ou sem antibióticos 15 pts Condensação ou infiltrado de qualquer tipo < 2 semanas 5 pts Radiografia normal _ Ocasional ou negativo 5 a 9 mm 5 pts < 5 mm -5 pts 0 pts 0 pts 0 pts - 10 pts Legenda: pts - pontos; Esta interpretação não se aplica a revacinados em BCG; ** SISVAN - Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (MS/1997) _ Peso igual ou acima do percentual

12 Interpretação: Maior ou igual a 40 pontos Diagnóstico muito provável 30 a 35 pontos Diagnóstico possível Igualou inferior a 25 pontos Diagnóstico pouco provável Fontes: Stegen G., Jones K., Kaplan P. (1969) Pediatr 42:260-3; Tijidani O et al (1986 Tubercle 67:269-81; crofton J et ai (1992), Londres. Macmillan p; 29., adaptado por Sant'Anna C. C Fonte: Plano Nacional de Controle da Tuberculose. Ministério da Saúde I Fundação Nacional de Saúde Os casos de tuberculose em crianças e adolescentes devem ser pesquisados, prioritariamente, no grupo de comunicantes de pacientes bacilíferos. Nos Estados Unidos, por exemplo, o controle de comunicantes permite descobrir 50% dos casos. Entre as formas agudas disseminadas, a tuberculose miliar geralmente tem início súbito e apresenta-se com grande acometimento do estado geral, como toxemia, febre alta, adinamia, anorexia, perda de peso e hepatoesplenomegalia. Na meningoencefalite tuberculosa, há sintomas inespecíficos na 1ª semana de doença (febre, irritação ou adinamia, alterações do humor, anorexia) e, por volta da 2ª semana, surgem os sintomas neurológicos (de hipertensão intracraniana e de comprometimento dos pares cranianos). As formas miliares têm concomitância com a meningoencefalite em 30% dos casos. As formas extrapulmonares são geralmente conseqüentes à disseminação linfohematogênica ocorrida durante a primoinfecção e aparecem após períodos variáveis de tempo. Os sintomas e sinais são dependentes da localização da doença e o diagnóstico é feito, na maioria das vezes, por especialistas, através de exames anátomo-patológicos ou outros mais complexos

13 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Baciloscopia direta do escarro É um método simples, seguro e barato, que diagnostica grande parte dos casos da doença - os pulmonares bacilíferos - responsáveis por sua cadeia de transmissão. Deve ser solicitada aos pacientes sintomáticos respiratórios (com tosse e expectoração há 3 semanas ou mais), aos comunicantes de bacilíferos e aos portadores de alterações radiológicas pulmonares. Recomenda-se a coleta de 2 ou 3 amostras, em dias consecutivos. Cultura para Micobactérias Deve ser solicitada aos pacientes suspeitos de tuberculose pulmonar, persistentemente negativos ao exame direto do escarro, aos suspeitos de formas extrapulmonares (meningoencefálica, gênito-urinária, pleural, etc) e aos suspeitos de resistência bacteriana às drogas (neste caso, com teste de sensibilidade). Exames bioquímicos dos líquidos orgânicos (líquor, líquido pleural, peritonial, etc) Na meningoencefalite tuberculosa, o líquor é límpido, hipertenso e apresenta aumento da celularidade (raramente acima de cel/mm3) com predomínio de linfócitos, podendo ocorrer aumento de polimorfonucleares apenas na fase inicial. Há aumento das proteínas e diminuição da glicose. Na tuberculose pleural, o líquido é um exsudato de cor amarelo-citrino, com predomínio de linfócitos e a glicose é normal

14 EXAMES RADIOLÓGICOS São exames auxiliares no diagnóstico da tuberculose, permitindo a seleção de portadores de imagens sugestivas de tuberculose ou de outras patologias e o acompanhamento da evolução da doença. No entanto, é indispensável submeter os suspeitos ao exame bacteriológico para a confirmação da etiologia, exceto crianças e adolescentes (vide parágrafos anteriores). Prova Tuberculínia (PPD) É um método auxiliar e isoladamente, resultado positivo indica apenas infecção ou vacinação prévia e recente com o BCG. Portanto, deve ser analisado em conjunto com os dados epidemiológicos, clínicos, radiológicos e laboratoriais. Deve ser lembrado que algumas situações podem interferir no resultado do PPD, como as doenças e o uso de drogas imunossupressoras, etc... É indispensável à solicitação do PPD nas crianças comunicantes de pacientes bacilíferos. Biópsias / Exames histopatológicos Utilizados principalmente para o diagnóstico das formas extrapulmonares da tuberculose. A lesão típica é o granuloma com necrose caseosa e o achado do bacilo (BAAR) na lesão

15 Outros Exames: Nas formas extrapulmonares, são necessários exames especializados (tomografia computadorizada, ultrassonografia, exame neurológico, oftalmológico, etc) e a concorrência de especialistas. Outros Métodos Diagnósticos: Pelo seu alto custo, complexidade e problemas de sensibilidade, especificidade e valores preditivos, só são realizados em serviços de referência, serviços especializados ou em instituições de pesquisa. São exemplos: hemocultura, Bactec, sorologia, marcadores biológicos e técnicas de biologia molecular (PCR e outros). TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA TUBERCULOSE PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO A tuberculose é uma doença curável em praticamente 100% dos casos novos, sensíveis aos medicamentos antitb, desde que obedecidos os princípios básicos da terapia medicamentosa e a adequada operacionalização do tratamento. A associação medicamentosa adequada, as doses corretas e o uso por tempo su ciente são os princípios básicos para o adequado tratamento, evitando a persistência bacteriana e o desenvolvimento de resistência aos fármacos, assegurando, assim, a cura do paciente. A esses princípios soma-se o TDO como estratégia fundamental para assegurar a cura do doente. O tratamento dos bacilíferos é a atividade prioritária de controle da tuberculose, uma vez que permite interromper a cadeia de transmissão. Todos os casos com baciloscopia negativa e suspeita clínica e/ou radiológica de TB devem ter cultura solicitada e serem encaminhados para elucidação diagnóstica em uma referência. O tratamento para caso suspeito de tuberculose sem comprovação bacteriológica pode ser iniciado por diagnóstico de probabilidade após tentativa de tratamento inespecí co

16 com antimicrobiano de largo espectro (evitar uso de uoroquinolonas em suspeita de TB por seu potencial uso em tratamentos especiais), sem melhora dos sintomas e criteriosa avaliação clínica. Uma vez iniciado o tratamento, este não deve ser interrompido, salvo após rigorosa revisão clínica e laboratorial que determine mudanças de diagnóstico (LOPES, 2009). Período de transmissibilidade após início do tratamento A transmissibilidade está presente desde os primeiros sintomas respiratórios, caindo rapidamente após o início de tratamento efetivo. Durante muitos anos, considerou-se que, após 15 dias de tratamento, o paciente já não transmitia a doença. Na prática, quando o paciente não tem história de tratamento anterior, nem outros riscos conhecidos de resistência, pode-se considerar que, após 15 dias de tratamento e havendo melhora cínica, o paciente pode ser considerado não infectante. No entanto, com base em evidências de transmissão da tuberculose resistente às drogas, recomenda-se que seja também considerada a negativação da baciloscopia para que as precauções com o contágio sejam desmobilizadas, em especial para biossegurança nos serviços de saúde (PNCT, 2010)

17 A ESCOLHA DO MELHOR ESQUEMA DE TRATAMENTO (LUNA, 2003) Levando-se em consideração o comportamento metabólico e a localização do bacilo, o esquema terapêutico antituberculose deve atender a três grandes objetivos: ter atividade bactericida precoce; ser capaz de prevenir a emergência de bacilos resistentes; e ter atividade esterilizante. 1. Atividade bactericida precoce É a capacidade de matar o maior número de bacilos, o mais rapidamente possível, diminuindo a infectividade do caso índice no início do tratamento. Em geral, após duas a três semanas de tratamento com esquema antitb que inclua fármacos com atividade bactericida precoce, a maior parte dos doentes deixa de ser bacilífera (ter baciloscopia direta de escarro positiva), diminuindo, assim, a possibilidade de transmissão da doença. Os medicamentos com maior atividade bactericida precoce são: H, S e a R (WHO, 2004a). 2. Prevenção à emergência de resistência O único mecanismo pelo qual emerge a resistência micobacteriana em um indivíduo portador de TB é por meio da seleção de bacilos mutantes, primariamente resistentes em uma população selvagem. Como pode ser visto no quadro a seguir, cada população micobacteriana tem diferentes proporções de bacilos com resistência natural aos diferentes medicamentos antitb. Assim, a forma de evitar a seleção de bacilos resistentes é a utilização de esquemas terapêuticos com diferente fármacos antitb simultaneamente, uma vez que bacilos naturalmente resistentes a um medicamento podem ser sensíveis a outro

18 Quadro 3 Frequência de mutantes resistentes em relação aos principais fármacos utilizados no tratamento da TB Medicamento Concentração em meio de Löwenstein-Jensen Resistência natural (µg/ml) Rifampicia 40 1 mutante resistente a cada bacilos Isoniazida 0,2 1 mutante resistente a cada bacilos Etambutol 2 1 mutante resistente a cada bacilos Estreptomicina 4 1 mutante resistente a cada bacilos Etionamia 20 1 mutante resistente a cada bacilos Pirazinamida 25 1 mutante resistente a cada bacilos Fonte: (Adaptado de CANETTI G. et al. Apud WHO, 1969) 3. Atividade esterilizante Atividade esterilizante é a capacidade de eliminar virtualmente todos os bacilos de uma lesão. A adequada esterilização de uma lesão é a que impede a recidiva da tuberculose após o tratamento. Os fármacos antituberculose de primeira linha associados possuem as propriedades relacionadas anteriormente para o sucesso de um bom esquema terapêutico. A H e a R são os medicamentos de maior poder bactericida, sendo ativas em todas as populações bacilares sensíveis, quer intracavitárias, nos granulomas ou intracelulares. A R é o medicamento com maior poder esterilizante. A Z e a S também são bactericidas contra algumas populações de bacilos. A Z é ativa apenas em meio ácido (intracelular ou no interior dos granulomas) e a S é bactericida contra os bacilos de multiplicação rápida (localizados no interior das cavidades pulmonares). O E é bacteriostático e é utilizado em associação com medicamentos mais potentes para prevenir a emergência de bacilos resistentes (OMS, 2006)

19 Quadro 4 Síntese das características do M. tuberculosis e a sua ação medicamentosa Localização Intracelular (macrófagos) Lesão caseosa (fechada) Parede da cavidade pulmonar Característica bacilar Crescimento lento Crescimento intermitente Crescimento geométrico Justificativa ph ácido Ação enzimática celular Baixa oferta de oxigênio ph neutro ou ph ácido (necrose tecidual, acúmulo de CO² e acido lático) ph Boa oferta de oxigênio Presença de nutrientes Ação medicamentosa R Z H E R H Z R H S E REGIMES DE TRATAMENTO O tratamento será desenvolvido sob regime ambulatorial e será diretamente observado (TDO). A hospitalização é recomendada em casos especiais e de acordo com as seguintes prioridades: Meningoencefalite tuberculosa. Intolerância aos medicamentos antitb incontrolável em ambulatório. Estado geral que não permita tratamento em ambulatório. Intercorrências clínicas e/ou cirúrgicas relacionadas ou não à TB, que necessitem de tratamento e/ou de procedimento em unidade hospitalar. Casos em situação de vulnerabilidade social, como ausência de residência xa ou grupos com maior possibilidade de abandono, especialmente se for um caso de retratamento, falência ou multirresistência. O período de internação deve ser reduzido ao mínimo possível, limitando-se ao tempo su ciente para atender às razões que determinaram sua indicação. As orientações de biossegurança devem ser observadas (PNCT, 2010)

20 ESQUEMAS DE TRATAMENTO Em 1979, o Brasil preconizou um sistema de tratamento para a TB composto pelo esquema I (2RHZ/4RH) para os casos novos; esquema I reforçado (2RHZE/4RHE) para retratamentos; esquema II (2RHZ/7RH) para a forma meningoencefálica; e esquema III (3SZEEt/9EEt) para a falência. Em 2009, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose, com o seu Comitê Técnico Assessor, reviu o sistema de tratamento da TB no Brasil. Com base nos resultados preliminares do II Inquérito Nacional de Resistência aos medicamentos antitb, que mostrou aumento da resistência primária à isoniazida (de 4,4 para 6,0%), deve-se introduzir o etambutol como quarto fármaco na fase intensiva de tratamento (dois primeiros meses) do esquema básico. A apresentação farmacológica desse esquema passa a ser em comprimidos de doses xas combinadas dos quatro medicamentos (RHZE), nas seguintes dosagens: R 150 mg, H 75 mg, Z 400 mg e E 275 mg. Essa recomendação e essa apresentação farmacológicas são as preconizadas pela Organização Mundial da Saúde e utilizadas na maioria dos países, para adultos e adolescentes. Para as crianças (abaixo de 10 anos), permanece a recomendação do esquema RHZ. Outras mudanças no sistema de tratamento da tuberculose são a extinção do esquema I reforçado e do esquema III. Para todos os casos de retratamento, será solicitada cultura, identi cação e teste de sensibilidade, iniciando-se o tratamento com o esquema básico, até os resultados sejam divulgados. Os casos que evoluem para a falência do tratamento devem ser criteriosamente avaliados quanto ao histórico terapêutico, à adesão aos tratamentos anteriores e à comprovação de resistência aos medicamentos. Tais casos receberão o esquema padronizado para multirresistência ou esquemas especiais individualizados, segundo a combinação de resistências apresentadas pelo teste de sensibilidade. Em todos os esquemas, a medicação é de uso diário e deverá ser administrada em uma única tomada. Atenção especial deve ser dada ao tratamento dos grupos considerados de alto risco para toxicidade, constituídos por pessoas com mais de 60 anos, em mau estado geral, alcoolistas, infectadas por HIV, em uso concomitante de medicamentos anticonvulsivantes e

21 por pessoas que manifestem alterações hepáticas. A rifampicina interfere na ação dos contraceptivos orais, devendo as mulheres, em uso desse medicamento, receber orientação para utilizar outros métodos anticoncepcionais. Em crianças menores de 5 anos, que apresentem di culdade para ingerir os comprimidos, recomenda-se o uso dos medicamentos em forma de xarope ou suspensão. Para efeito de indicação de esquemas terapêuticos, consideramos: Caso novo ou virgem de tratamento VT, pacientes que nunca se submeteram ao tratamento antitb ou o zeram por até 30 dias. Retratamento ou com tratamento anterior TA, pessoa já tratada para TB por mais de 30 dias, que venha a necessitar de novo tratamento por recidiva após cura RC ou por retorno após abandono RA. O paciente que retorna ao sistema após abandono deve ter sua doença con rmada por nova investigação diagnóstica por baciloscopia, devendo ser solicitada cultura, identi cação e teste de sensibilidade antes da reintrodução do tratamento antitb básico. Falência persistência da positividade do escarro ao nal do tratamento. São também classi cados como caso de falência os casos que, no início do tratamento, são fortemente positivos (++ ou +++) e mantêm essa situação até o 4o mês, ou aqueles com positividade inicial seguida de negativação e nova positividade por dois meses consecutivos, a partir do 4o mês de tratamento

22 Quadro 5 unidades de atendimento Esquemas preconizados segundo situação de tratamento do paciente e Situação Esquema indicado Local de realização Caso Novo Esquema básico Atenção Básica Com tratamento anterior: Recidiva após cura RC Retorno após abandono RA Esquema básico até o resultado da cultura e TS Atenção Básica Referência terciária (dependendo do resultado do TS) Tratamentos especiais: Hepatopatias, efeitos colaterais maiores, HIV/ AIDS, uso de imunossupressores Tuberculose meningoencefálica Falência por multrirresistência, mono e polirresistência ao tratamento antitb Esquemas especiais Esquema para meningoencefalite Esquemas especiais para mono/poli e multirresistência Referência secundária Hospitais inicialmente Referência terciária

23 1. Esquema básico para adultos e adolescentes (EB) (2RHZE/4RH) Indicação: Casos novos adultos e adolescentes (> 10 anos), de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto a forma meningoencefálica), infectados ou não por HIV; Retratamento: recidiva (independentemente do tempo decorrido do primeiro episódio) ou retorno após abandono com doença ativa em adultos e adolescentes (> 10 anos) exceto a forma meningoencefálica. Quadro 6 Esquema básico para o tratamento da TB em adultos e adolescentes Regime Fármacos Faixa de peso Unidade/ Dose Meses 2RHZE Fase intensiva 4RH Fase de manutenção RHZE 150mg/ 75mg 400mg/ 275mg comprimido em dose fixa combinada RH Comprimido ou cápsula de 300mg/ 200mg ou de 150mg/ 100mg ou comprimidos de 180/75* 20 kg a 35 kg 2 Comprimidos 36 kg a 50 kg 3 Comprimidos > 50 kg 4 Comprimidos 20 kg a 35 kg 36 kg a 50 kg > 50 kg 1 comprimido ou cápsula de 300/200mg ou 2 comprimidos de 150/75* 1 comprimido ou cápsula de 300/ comprimido ou cápsula de 150/100mg ou 3 comprimidos de 150/75* 2 comprimidos ou cápsulas de 300/200mg ou 4 comprimidos de 150/75* Obs.: 1.* As apresentações em comprimidos de Rifampicina/Isoniazida de 150/75mg estão substituindo as apresentações de R/H 300/200 e 150/100 e deverão ser adotadas tão logo estejam disponíveis. 2. O esquema com RHZE pode ser administrado nas doses habituais para gestantes e está recomendado o uso de Piridoxina (50mg/dia) durante a gestação pela toxicidade (devido à isoniazida) no recém-nascido

24 2. Esquema básico 2RHZ/4RH para criança EB (2RHZ /4RH) Indicação: Casos novos de crianças (< 10 anos), de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto a forma meningoencefálica), infectados ou não pelo HIV. Retratamento: recidiva (independentemente do tempo decorrido do primeiro episódio) ou retorno após abandono com doença ativa em crianças (< 10 anos) exceto a forma meningoencefálica. Quadro 7 Esquema básico para o tratamento da TB em crianças (< 10 anos) Peso do doente Fases do Fármacos > 21 kg a 35 > 36 kg a 45 tratamento Até 20 kg kg kg > 45 kg mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia 2 RHZ R Faze de H ataque Z RH R Fase de manutenção H Obs.: 1. Os medicamentos deverão ser administrados preferencialmente em jejum (uma hora antes ou duas horas após o café da manhã), em uma única tomada ou, em caso de intolerância digestiva, com uma refeição. 2. O tratamento das formas extrapulmonares (exceto a meningoencefálica) terá a duração de seis meses, assim como o tratamento dos pacientes coinfectados com HIV, independentemente da fase de evolução da infecção viral. Em casos individualizados, cuja evolução clínica inicial não tenha sido satisfatória, com o parecer emitido pela referência, o tratamento poderá ser prolongado na sua segunda fase, como nos casos a seguir: Aparecimento de poucos bacilos no exame direto do escarro do quinto ou sexto meses, isoladamente, o que pode não signi car falência do esquema, em especial se acompanhado de melhora clínico-radiológica. Neste caso, o paciente será seguido com exames bacteriológicos.o tratamento, se preciso, será prolongado por mais três meses, período em que o caso deve ser rede nido ou concluído. Pacientes com escarro negativo e evolução clínico-radiológica insatisfatória o prolongamento do tratamento por mais três meses pode ser uma opção para evitar mudanças

25 precipitadas para esquemas mais longos e de menor e cácia. Deve-se consultar uma unidade de referência antes de decidir por este prolongamento. Paciente com formas cavitárias que permaneçam com baciloscopia positiva ao nal do segundo mês de tratamento poderá ter a segunda fase do seu tratamento prolongada para nove meses (observando que a solicitação de cultura e teste de sensibilidade é mandatória nesses casos). Monorresistência à R ou à H: a manutenção do esquema básico com prorrogação da segunda fase do tratamento para sete meses poderá ser considerada quando a monorresistência for identi cada na fase de manutenção do tratamento. Para tanto, deve ser realizada criteriosa avaliação da evolução clínica, bacteriológica, radiológica, adesão e história de tratamento anterior para tuberculose em unidade de referência terciária ou orientada por ela. HIV/aids 3. Esquema para a forma meningoencefálica da tuberculose em adultos e adolescentes (EM) Indicação: Casos de TB na forma meningoencefálica, em casos novos, ou retratamento em adultos e adolescentes (> 10 anos)

26 Quadro 8 Adolescentes Esquema para o tratamento da TB meningoencefálica em adultos e Regime Farmacos Faixa de peso Unidade/dose Meses 2RHZE 7RH Fase de manutenção RHZE 150mg/ 75mg/ 400mg/ 275mg comprimido em dose fixa combinada RH Comprimido ou cápsula de 300/ 20 kg a 35 kg 2 comprimidos 36 kg a 50 kg 3 comprimidos > 50 kg 4 comprimidos 20 kg a 35 kg 36 kg a 50 kg > 50 kg 1 comprimido ou cápsula de 300/200 mg ou 2 comprimidos de 150/75* 1 comprimido ou cápsula de 300/ comprimido ou cápsula de 150/100 kg ou 3 comprimidos de 150/75* 2 comprimidos ou cápsulas de 300/200 mg ou 4 comprimidos de 150/75* Obs.: * As apresentações em comprimidos de Rifampicina/Isoniazida de 150/75mg estão substituindo as apresentações de R/H 300/200 e 150/100 e deverão ser adotadas tão logo estejam disponíveis

27 4. Esquema para a forma meningoencefálica da tuberculose em criança utilizar o esquema básico para crianças, prolongando-se a fase de manutenção. Observações: Nos casos de concomitância entre tuberculose meningoencefálica e qualquer outra localização, usar o esquema para a forma meningoencefálica. Na meningoencefalite tuberculosa deve ser associado corticosteroide ao esquema antitb: prednisona oral (1 mg-2 mg/kg/dia) por quatro semanas ou dexametasona intravenoso, nos casos graves (0.3 a 0.4 mg/kg/dia), por quatro a oito semanas, com redução gradual da dose nas quatro semanas subsequentes. A sioterapia na tuberculose meningoencefálica deverá ser iniciada o mais cedo possível. REAÇÕES ADVERSAS As reações adversas podem ser divididas em dois grandes grupos: i) reações adversas menores, em que normalmente não é necessária a suspensão do medicamento antitb; ii) reações adversas maiores, que normalmente causam a suspensão do tratamento. A maioria dos pacientes completa o tratamento sem qualquer reação adversa relevante. Nesses casos, não há a necessidade de interrupção ou substituição do esquema básico. Reações adversas maiores que determinaram alteração de nitiva no esquema terapêutico variam de 3% a 8%. Os fatores de risco mais referidos para o desenvolvimento de tais efeitos são: idade (a partir da quarta década); dependência química ao álcool (ingestão diária de álcool > 80 g); desnutrição (perda de mais de 15% do peso corporal); história de doença hepática prévia; e coinfecção pelo HIV, em fase avançada de imunossupressão. As reações adversas mais frequentes ao esquema I com RHZ, utilizado por muitos anos no Brasil, são: mudança da coloração da urina (ocorre universalmente), intolerância gástrica (40%), alterações cutâneas (20%), icterícia (15%) e dores articulares (4%). Deve ser ressaltado que quando a reação adversa corresponde a uma reação de hipersensibilidade

28 grave, por exemplo, plaquetopenia, anemia hemolítica, insu ciência renal etc., o medicamento suspeito não pode ser reiniciado após a suspensão, pois na reintrodução a reação adversa é ainda mais grave. Os quadros a seguir apresentam de forma resumida as reações adversas menores e maiores e os possíveis fármacos do esquema básico a elas associados e a conduta preconizada. Quadro 9 Efeitos adversos menores ao tratamento antitb Efeito adverso Náusea, vômito, dor abdominal Suor/urina de cor avermelhada Pruido ou exantema leve Dor articular Neuropatia periférica Hiperuricemia sem sintomas Hiperuricemia com artralgia Cefaléia, ansiedade, euforia e insônia Provável (eis) Fármacos (s) Responsável (eis) Rifampicina Isoniazida Pirazinamida Etambutol Rifampicina Isoniazida Rifampicina Pirazinamida Isoniazida Isoniazida (comum) Eambutol (comum) Pirazinamida Pirazinamida Etambutol Isoniazida Conduta Reformular o horário da administração da medicação (duas horas após o café da manhã ou com o café da manhã); considerar o uso de medicação sintomática; e avaliar a função hepática Orientar Medicar com anti-histamínico Medicar com analgésicos ou anti-inflamatórios não hormonais Medicar com piridoxina (vitamina B6) na dosagem de 50mg/ dia Orientar dieta hipopurínica Orientar dieta hipopurínica e medicar com alopurinol e colchicina, se necessário Orientar

29 Quadro 10 Efeitos adversos maiores ao tratamento antitb Efeito adverso Exantema ou hipersensibilidade de moderada a grave Psicose, crise convulsiva, encefalopatia tóxica ou coma Neurite óptica Hepatotoxicidade Hipoacusia Vertigem, nistagmo Trombocitoponia, leucopenia, eosinofilia, anemia hemolítica, agranulocitose e vasculite Nefrite intersticial Rabdomiólise com mioglobinúria e insuficiência renal Provável (eis) Fármaco (s) Responsável (eis) Rifampicina Isoniazida Eambutol Estreptomicina Isoniazida Etambutol Pirazinamida Isoniazida Rifampicina Estreptomicina Rifampicina Rifampicina Pirazinamida Conduta Suspender o tratamento; reintroduzir os medicamentos um a um após a resolução do quadro; nos casos reincidentes ou graves, substituir o esquema por esquemas especiais sem a medicação causadora do efeito Suspender a isoniazida e reiniciar esquema especial sem a referida medicação Suspender o etambutol e reiniciar esquema especial sem a referida medicação É dose-dependente e, quando detectada precocemente, reversível. Raramente desenvolve toxicidade ocular durante os dois primeiros meses sob as doses recomendadas Suspender o tratamento, aguardar a melhora dos sintomas e reduzir os valores das enzimas hepáticas; reintroduzir a medicação uma a uma após avaliação da função hepática; considerar a continuidade do EB ou EE substituto, conforme o caso (ver Quadro 10) Suspender a estreptomicina e reiniciar esquema especial sem a referida medicação Suspender a rifampicina e reiniciar esquema especial sem a referida medicação Suspender a rifampicina e reiniciar esquema especial sem a referida medicação Suspender a pirazinamida e reiniciar esquema especial sem a referida medicação O paciente deve ser orientado da ocorrência dos principais efeitos adversos e da necessidade de retornar ao serviço de saúde na presença de algum sintoma que identi que como possivelmente associado ao uso dos medicamentos. O monitoramento laboratorial com hemograma e bioquímica (função renal e hepática) deve ser realizado mensalmente em pacientes com sinais ou sintomas relacionados e em pacientes com maior risco de desenvolvimento de efeitos adversos

30 Se o esquema básico não puder ser reintroduzido após a resolução da reação adversa e com a relação bem estabelecida entre esta e o medicamento causador, o paciente deverá ser tratado com esquemas especiais (Quadro 11), compostos por outros medicamentos de primeira linha nas suas apresentações individualizadas, nas dosagens correspondentes ao peso do paciente (Quadro 12). Quadro 11 linha Esquemas especiais para substituição dos medicamentos de primeira Intolerância medicamentosa Rifampicina Isoniazida Pirazinamida Etambutol Esquema 2HZES/ 10HE 2RZES/ 4RE 2RHE/ 7RH 2RH/ 4RH Quadro 12 Doses dos medicamentos para a composição dos esquemas especiais Fármaco Dose por faixa de peso kg kg > 50 kg Rifampicina 300 mg 1 cápsula 1 a 2 cápsulas 2 cápsulas Isoniazida 100 mg 2 comprimidos 2 a 3 comprimidos 3 comprimidos 1 comprimido ou Rifampicina + 1 comprimido ou cápsula de 300mg/ 2 comprimidos ou isoniazida cápsula de 300mg/ 200mg + 1 cápsulas de 300mg/ 150mg/ 100mg/ e 200mg comprimido 200/mg 300mg/ 200mg 150mg/ 100mg Pirazinamida 2 comprimidos 2 a 3 comprimidos 3 comprimidos Etambutol 400mg 1 a 2 comprimidos 2 a 3 comprimidos 3 comprimidos Estreptomicina 1000mg Meia ampola Meia a 1 ampola 1 ampola

31 CONDIÇÕES ESPECIAIS Gestante A prevenção da tuberculose congênita é realizada pelo diagnóstico precoce, devendo ser feita à administração oportuna do tratamento da TB na mãe grávida para diminuir o risco de transmissão ao feto e ao recém-nato, bem como aos adultos que coabitam a mesma residência, diminuindo, assim, o risco de transmissão pós-natal. Não há contraindicações à amamentação, desde que a mãe não seja portadora de mastite tuberculosa. É recomendável, entretanto, que faça uso de máscara cirúrgica ao amamentar e cuidar da criança. Gestantes e lactantes devem utilizar os esquemas preconizados mencionados, mas devem receber especial atenção no monitoramento de efeitos adversos. O quadro a seguir descreve a segurança dos fármacos de primeira e segunda linha nesta população. Quadro 13 Segurança dos fármacos antitb em gestantes e lactantes Gravidez Medicamentos Seguros Medicamentos que devem ser evitados Rifampicina Estreptomicina e outros aminoglicosídeos Isoniazida Polipeptídeos Pirazinamida Etionamida e outras tionamidas Etambutol Quinolonas Aleitamento materno Medicamentos Seguros Medicamentos com uso criterioso Rifampicina Etionamida Isoniazida Ácido paraminossalissílico (PAS) Pirazinamida Ofloxacina Etambutol Capreomicina Estreptomicina Claritromicina Cicloserina/ Terizidona Clofazimina

32 Hepatopatias Os medicamentos utilizados no tratamento da tuberculose apresentam interações entre si e com outros fármacos, o que aumenta o risco de hepatotoxicidade. Em pequeno percentual dos pacientes, observa-se, nos dois primeiros meses de tratamento, elevação assintomática dos níveis sérios das enzimas hepáticas, seguida de normalização espontânea, sem qualquer manifestação clínica e sem necessidade de interrupção ou alteração do esquema terapêutico. É importante considerar o peso do paciente quando na prescrição da dose do medicamento. O tratamento só deverá ser interrompido quando os valores das enzimas atingirem três vezes o valor normal, com início de sintomas, ou logo que a icterícia se manifeste, encaminhando o doente a uma unidade de referência secundária para acompanhamento clínico e laboratorial, além da adequação do tratamento, caso seja necessário. Se, após a interrupção do tratamento, houver redução dos níveis séricos das enzimas hepáticas e resolução dos sintomas, indica-se a reintrodução do esquema básico, da seguinte maneira: rifampicina + etambutol seguida pela isoniazida e, por último, a pirazinamida, com intervalo de três a sete dias entre elas. A reintrodução de cada medicamento deverá ser precedida da análise da função hepática. O tempo de tratamento será considerado a partir da data em que foi possível retomar o esquema terapêutico completo. Se a dosagem das enzimas hepáticas não reduzirem para menos de três vezes o limite superior normal em quatro semanas, ou em casos graves de tuberculose, iniciar esquema alternativo conforme descrito no Quadro 13. O Quadro 14 sintetiza a recomendação terapêutica para os pacientes com hepatotoxicidade e com hepatopatias prévias ao início do tratamento para tuberculose

33 Quadro 14 Conduta frente a hepatopatias Hepatite viral aguda Hepatopatia crônica: viral, autoimune e criptogênica Hepatopatia alcoólica: esteatose hepática, hepatite alcoólica Hepatotoxicidade após o início do tratamento Com doença hepática prévia Sem cirrose Com cirrose TGO/ TGP > 3 x LSN TGO/ TGP < 3 x LSN Sem doença hepática prévia TGO/ TGP 5 x LSN (ou 3 x LSN com sintomas) Icterícia Reintrodução RE H Z Persistência de TGO/ TGP 5 x LSN por quatro semanas ou casos graves de TB Nota: limite superior da normalidade (LSN). 3SEO/ 9EO 2SRE/ 7RE 2SRE/ 10HE 3SEO/ 9EO Esquema básico Reintrodução do esquema básico ou substituto 3ESO/ 9EO Preferencialmente, utilizar esquemas com rifampicina ou isoniazida, por serem mais e cazes. O esquema com rifampicina tem menor tempo de duração. No impedimento do uso de R ou H, o esquema com o derivado quinolônico pode ser uma alternativa. Garantir supervisão do tratamento para prevenir resistência ao medicamento, pois ele é fundamental na composição do esquema de multirresistência. A o oxacina pode ser substituída pela levo oxacina. Para pacientes acima de 50 kg: o oxacina 800 mg/dia levo oxacina 750 mg/dia. Nefropata Nos pacientes nefropatas é necessário conhecer o clearance de creatinina antes de iniciar o esquema terapêutico, para que seja realizado o ajuste das doses. Para homens: Clearance de creatinina = (140 idade) x peso (em kg) 72 x creatinina (em mg%) Para mulheres: Clearance de creatinina = (140 idade) x peso (em kg) x 0, x creatinina (em mg%)

34 Quadro 15 Ajuste das doses dos medicamentos em nefropatas Medicamento Método Clerance de creatinina > < 10 Rifampicina Nenhum 100% 100% 100% Isoniazida Dosagem 100% 75% - 100% 50% Pirazinamida Tempo 24h 24h 48 a 72h Etambutol Dosagem 100% 50% - 100% 25% - 50% Estreptomicina Tempo 24h 24% - 72h 72% - 96h Resistência aos fármacos antitb Resistência natural é aquela que surge no processo de multiplicação do bacilo naturalmente. Resistência primária é aquela que se veri ca em pacientes nunca tratados para TB, contaminados por bacilos previamente resistentes. Resistência adquirida ou secundária é a que se veri ca em pacientes com tuberculose inicialmente sensível, que se torna resistente após a exposição aos medicamentos. As principais causas do surgimento da resistência adquirida são: esquemas inadequados; uso irregular do esquema terapêutico por má adesão ou falta temporária de medicamentos. De acordo com o padrão de resistência do bacilo da tuberculose identi cado pelo teste de sensibilidade, classi camos as resistências em: Monorresistência: resistência a um fármaco antitb. Polirresistência: resistência a dois ou mais fármacos antituberculose, exceto à associação rifampicina e isoniazida. Multirresistência: resistência, pelo menos, à rifampicina e à isoniazida (MDR). Resistência extensiva: resistência à rifampicina e à isoniazida acrescida à resistência a uma fluoroquinolona e a um injetável de segunda linha (amicacina, canamicina ou capreomicina) extensively drug resistant, do inglês XDR

35 CONTROLE DO TRATAMENTO DA TUBERCULOSE O controle do tratamento consiste na execução de atividades programáticas que permitem o acompanhamento da evolução da doença, na utilização correta dos medicamentos e no sucesso terapêutico. Acompanhamento da evolução da doença em adultos Realização mensal da baciloscopia de controle, nos casos de TB pulmonar, sendo indispensáveis as dos segundo, quarto e sexto meses, no esquema básico. Em casos de baciloscopia positiva no nal do segundo mês de tratamento, solicitar cultura para micobactérias com identi cação e teste de sensibilidade. Quando o paciente disser que não tem expectoração, o pro ssional de saúde deve orientá-lo sobre como obter a amostra de escarro e fazer com que ele tente, repetidamente, em sua presença, fornecer material para exame. Nessa situação, o escarro pode ser induzido pela inalação de solução salina a 9% por 15 minutos, seguido por tapotagem, respeitando-se as medidas de biossegurança. Acompanhamento clínico mensal visando à identi cação de queixas e de sinais clínicos que possam avaliar a evolução da doença após a introdução dos medicamentos e a detecção de manifestações adversas com seu uso. É importante que seja realizado monitoramento do peso do paciente com eventual ajuste de dose dos medicamentos prescritos. Nas unidades com recursos de exame radiológico, o monitoramento pode ser utilizado periodicamente, a partir do segundo mês de tratamento, para acompanhar a regressão ou o agravamento das lesões na forma pulmonar da doença, em especial na ausência de expectoração. Para comprovar cura em bacilíferos, o paciente terá que apresentar durante o tratamento pelo menos duas baciloscopias negativas: uma na fase de acompanhamento e outra no nal do tratamento

36 Controle do tratamento em crianças e adolescentes O controle do tratamento da tuberculose em crianças e adolescentes assume diversas especificidades: Similar à abordagem terapêutica do paciente adulto, nesses casos, a adesão deve ser de toda a família. Em muitos casos, há mais de um indivíduo doente em casa. A criança deverá ser orientada em seu tratamento à medida do seu entendimento; o adolescente deve ser bem esclarecido sobre os malefícios do abandono. A família deve ser informada sobre os efeitos adversos do tratamento durante o tratamento diretamente observado. A avaliação deverá ser mensal. A criança responde clinicamente em cerca de uma semana, com melhora da febre. Logo na consulta de primeiro mês de tratamento nota-se o ganho de peso e a melhora da tosse nos casos pulmonares. O controle do tratamento, além de clínico, é radiológico. A radiogra a de tórax deve ser realizada com um mês de tratamento ambulatorial, para con rmar a melhora, com diminuição dos achados anteriores, ou até para afastar outras doenças, caso a evolução não seja favorável. A segunda radiogra a de controle deverá ser feita ao término do tratamento ou na solicitação do médico assistente, a qualquer tempo. Como raramente há a baciloscopia que con rme o diagnóstico de tuberculose na criança, a melhora clínico-radiológica passa a ser um dos critérios que corroboram o diagnóstico. SÍNDROME INFLAMATÓRIA DA RECONSTITUIÇÃO IMUNE SRI OU REAÇÃO PARADOXAL E O TRATAMENTO EM HIV (RECOMENDAÇÕES DO PNCT, 2010) Embora já tenha sido descrita desde 1955 (CHOREMIS et al., 1955) em pacientes com TB, esse fenômeno tornou-se extremamente frequente na era da terapia antirretroviral Tarv. Estima-se sua prevalência entre 29% e 36% em pacientes coinfectados que recebem Tarv (MURDOCH et al., 2007; NARITA et al., 1998; BOUGARIT et al., 2006). A SRI não ocorre somente em pacientes com TB, ela também é descrita em pacientes com aids, principalmente naqueles com imunode ciência avançada que iniciam o Tarv e que, devido à reconstituição imune, exteriorizam infecções subclínicas e mesmo outras doenças como as autoimunes (doença de graves, sarcoidose), além de tumores que, devido à

37 imunode ciência, eram pouco sintomáticos ou assintomáticos (FRENCH et al., 2004; SHELBOURNE et al., 2005). A outra forma de SRI (ou reação paradoxal) ocorre durante o início do tratamento da tuberculose, quando a resposta T1 é exacerbada, estimulando a formação de granulomas, na maioria das vezes com necrose caseosa, levando ao agravamento de lesões preexistentes ou ao aparecimento de novos sinais, sintomas ou achados radiológicos de novas lesões, tais como linfadenomegalias com sinais ogísticos, podendo evoluir para stulização e compressão de estruturas nobres ou levar à perfuração de órgãos (por exemplo, do intestino). Esse fenômeno ocorre em resposta a antígenos micobacterianos (BOURGARIT et al., 2006) e não caracteriza falha do tratamento da TB nem da Tarv. Essa forma de SRI é chamada de prevalente porque ocorre durante o tratamento da tuberculose (LAWN et al., 2007). Todos os tratamentos em coinfectados (TB/HIV) e ou com SRI deverão ser encaminhados ao serviço de referência, no entanto o tratamento diretamente observado pode ser compartilhado pela UBS e/ou Pacs. Permanecem as recomendações de supervisionar o tratamento e de oferecer a testagem anti-hiv para todos os pacientes com tuberculose. Nota: outras informações mais detalhadas sobre o tratamento da tuberculose estão publicadas pelos PNCT/SVS/MS mas recomendações do PNCT, Organização dos serviços para o tratamento diretamente observado O Pacto pela Vida, de Gestão e em Defesa do SUS (BRASIL, 2006) e o Pacto pela Vida para 2008 (Portaria no 325, de 21 de fevereiro de 2008) têm compromissos com ações prioritárias no campo da saúde, sendo a tuberculose uma das prioridades. Daí se exige atuação comprometida, ética e humana dos gestores locais, dos pro ssionais de saúde e da população, com mobilização social nas ações de controle e no tratamento dos doentes com tuberculose, sendo a estratégia do TDO uma dessas ações. O TDO consiste na observação da ingestão dos medicamentos, preferencialmente todos os dias, ou seja, de segunda a sexta-feira

38 As pessoas tratadas com TDO têm maior probabilidade de curar a tuberculose ou de não apresentar a TB-MR do que aquelas que não têm acesso a esta estratégia (THORN, 2008). O emprego do TDO aproxima os profissionais do contexto social dos indivíduos, ao mesmo tempo em que impossibilita os efeitos do estigma ao identificar grupos de risco para a não adesão ao tratamento por meio de um método de baixo custo e estabelece vínculos entre serviço de saúde-doente-família (RUFFINO-NETTO, 2000). É o momento ímpar em que o profissional de saúde cria a oportunidade para empoderar o paciente em relação ao processo do tratamento, com linguagem acessível, de fácil entendimento, propiciando uma educação individual e dialogada. A partir desse contexto, a atuação do enfermeiro no TDO deve contemplar duas dimensões do processo de trabalho: a gerencial, que se relaciona ao planejamento, à organização e à avaliação de serviço, e a assistencial, ligada à organização e à realização das ações do cuidado, diretamente envolvidas no tratamento. Estas duas dimensões podem ser organizadas por meio da elaboração e da implantação de protocolos de enfermagem adaptados às unidades de saúde nos níveis estaduais, municipais e locais. ORGANIZAÇÃO DO PROCESSO DE TRABALHO DE ENFERMAGEMPARA O TRATAMENTO DIRETAMENTE OBSERVADO DA TUBERCULOSE NOS SERVIÇOS DE SAÚDE Diagnóstico da situação da doença no local O primeiro passo da atuação do enfermeiro será levantar, com base nos indicadores epidemiológicos e operacionais, os problemas existentes na região ou área relacionados ao programa de tuberculose. Medidas não farmacológicas Fisioterapia Na meningoencefalite tuberculosa, a fisioterapia deverá ser iniciada o mais precocemente possível. Cirurgia As indicações do tratamento cirúrgico da tuberculose são:

39 Tuberculose pulmonar multi-resistente; Hemoptise não controlada; Resíduo tuberculoso sintomático no parênquima pulmonar (colonização cavitária por fungos); Resíduo tuberculoso endobrônquico; Efeitos adversos graves; Múltiplos abandonos do tratamento com tuberculostáticos; Diagnóstico diferencial entre tuberculose e câncer de pulmão; Seqüelas pleurais de tuberculose; Empiema pleural tuberculose; Tuberculose pericárdica; Fonte: Kristsky, AL; Conde, M.B; Souza, ERM - Tuberculose do ambulatório à enfermaria. São Paulo: Editora Atheneu, Controle do Tratamento É feito mensalmente com acompanhamento clínico e a baciloscopia do escarro (nos casos bacilíferos). Em casos especiais, pode-se utilizar o exame radiológico e outros mais especializados. Controle Pós-cura A maioria dos pacientes curados não necessita de controle após o tratamento, devendo-se orientá-los a retomarem ao Centro de Saúde apenas em caso de aparecimento de sintomas. Alguns casos especiais justificam um ou mais controles após o final do tratamento: portadores de HIV/AIDS e outras imunodeficiências, portadores de seqüelas anatômicas ou funcionais graves e os pacientes que tiveram efeitos adversos graves durante o tratamento, sem comprovação bacteriológica da cura

40 Prevenção da Tuberculose medidas: A redução do problema da Tuberculose só é obtida através de um conjunto de Melhora das condições de vida; Descoberta de casos e tratamento (medida mais eficaz); Vacinação com BCG; Quimioprofilaxia Melhora das condições de vida Mesmo antes do início da quimioterapia, a tuberculose já apresentava uma tendência decrescente nos países desenvolvidos, com uma redução anual de cerca de 5% na mortalidade e na incidência, o que certamente foi consequência da melhora das condições de vida nestes locais. Ao contrário, o problema tornava-se mais grave nos países onde aconteciam guerras. Vacinação com BCG Os estudos mais recentes têm demonstrado que a vacina BCG tem uma eficácia média de 50% contra todas as formas de tuberculose e de cerca de 78% contra as formas disseminadas e pulmonares, estimando-se a duração da proteção em 10 anos. No Brasil, utiliza-se a cepa Moreau-RJ, bastante imunogênica e com pouco potencial de causar efeitos colaterais. A via de aplicação padronizada é a intradérmica, na dose de 0,1ml, aplicada na inserção inferior do deltóide (braço direito). A primovacinação deve ser feita ao nascer e, em Minas Gerais, aplica-se a 2ª dose (revacinação) aos 10 anos de idade, sem PPD prévio

41 Quimioprofilaxia É O tratamento dos infectados pelo bacilo da tuberculose, com o objetivo de impedir o seu adoecimento (Quimioprofilaxia Secundária) e o tratamento dos recém-nascidos cohabitantes de casos de tuberculose bacilífera, para também impedir o adoecimento, caso ocorra o contágio (Quimioprofilaxia Primária). A droga utilizada no Brasil é a lsoniazida, na dose de 10mg/Kg/dia (máximo de 300mg/dia). A duração do tratamento é de 3 ou 6 meses na Quimioprofilaxia Primária e de 6 meses na Quimioprofilaxia Secundária. Quimioprofilaxia Primária Indicação: Recém nascidos cohabitantes de bacilíferos. Esquema: lsoniazida (3 meses) PPD Reator manter a Isoniazida por mais 3 meses Não reator suspender a Isoniazida e vacinar com BCG Quimioprofilaxia Secundária Indicação: 1. Menores de 15 anos; Sem sinais de tuberculose ativa; Comunicantes de bacilíferos; Sem BCG e PPD 10mm Com BCG e PPD 15mm

42 Observação: PPD não reator e contágio recente: repetir entre 40 e 60 dias. Se não reator BCG Se reator Quimioprofilaxia Secundária 2. Viragem tuberculínica recente (até 12 meses) de, no mínimo, 10mm. 3. População indígena Comunicantes de bacilífero PPD reator forte Independente da idade e do estado vacinal Sem sinais de tuberculose ativa 4. Imunodeprimidos (por doenças ou uso de drogas) Comunicantes de bacilíferos Sob criteriosa decisão médica 5. Reatores fortes ao PPD, sem tuberculose ativa, mas com condição clínicas de alto risco. Alcoolismo Diabetes insulino-dependente Silicose Nefropatias graves Sarcoidose Linfomas Uso prolongado de corticosteróides e imunossupressores Portadores de imagens radiológicas compatíveis com tuberculose inativa, sem quimioterapia anterior

43 6. Co-infectados HN e M. tuberculosis (PPD 5mm) Quadro III - Quimioprofilaxia para tuberculose em pacientes HIV+ Indivíduo sem sinais ou sintomas sugestivos de tuberculose: INDICAÇÕES (1) (2) A. Com radiografia de tórax normal e: 1) reação ao PPD maior ou igual a 5 mm (3) ; 2) contatos intra-domiciliares ou institucionais de tuberculose bacilífera, ou 3) PPD não reator ou com enduração entre 0-4 mm, com registro documental de ter sido reator ao teste tuberculínico e não submetido à tratamento ou quimioprofilaxia na ocasião. ESQUEMA (4) B. Com radiografia de tórax anormal: presença de cicatriz radiológica de TB sem tratamento anterior (afastada possibilidade de TB ativa através de exames de escarro e radiografias anteriores), independentemente do resultado do teste tuberculínico (PPD). Isoniazida, VO, 5-10 mg/kg/dia (dose máxima: 300mg/dia) por seis meses consecutivos. Fonte: Plano Nacional de Controle da Tuberculose - Ministério da Saúde - fundação Nacional de Saúde

44 TRATAMENTO DA TUBERCULOSE MULTIRRESISTENTE TBMR Os pacientes que não se curam após tratamento com os esquemas padronizados pela CNPS/MS, em geral, portadores de bacilos resistentes a mais de duas drogas, incluindo R e H, constituem um grupo de doentes classificados no Consenso Brasileiro de Tuberculose, em 1997, como portadores de tuberculose multirresistente (TBMR). A este grupo são agregados os pacientes que apresentam resistência primária a R, H e a outras drogas utilizadas, geralmente a S e/ou E. Estes pacientes e seus familiares serão atendidos por equipe multiprofissional especializada, em Centros de Referência que cumpram as normas de biossegurança e sejam credenciados, para este fim, pelas Coordenadorias municipais e estaduais de tuberculose. Lá receberão, gratuitamente, o esquema medicamentoso alternativo disponibilizado pelo Ministério da Saúde, composto por uma combinação das seguinte drogas, de acordo com o resultado do teste de sensibilidade: amicacina, ofloxacina, terizidona, etambutol e clofazimina. O tratamento da TBMR será supervisionado, preferencialmente com o paciente hospitalizado na fase inicial, e iniciado após resultado do teste de sensibilidade, devendo-se estimular intervenções como visita domiciliar e oferecer incentivos para o fornecimento de cesta básica e transporte urbano. Como critério de alta se exige que, após duas culturas negativas sucessivas para micobactérias, o paciente permaneça fazendo uso diário das drogas pelo menos por 12 meses, cumprindo um tempo total de tratamento igual ou superior a 18 meses. Para acompanhar a tendência e controlar o problema da TBMR estabeleceu-se um Sistema de Vigilância Epidemiológica, controlado pelo Centro de Referência Prof. Hélio Fraga. O controle implica armazenamento dos medicamentos em uso e sua liberação contra o recebimento da Ficha Individual de Notificação de Caso de TBMR, oriunda das Secretarias Estaduais de Saúde, e a confirmação dos dados através do critério de Caso de TBMR pelo teste de sensibilidade

45 TRATAMENTO DA TUBERCULOSE ASSOCIADA AO HIV A conduta frente aos casos de tuberculose associada com infecção pelo HIV, em indivíduos adultos e adolescentes, foi estabelecida por decisão conjunta das Coordenadorias Nacionais de Pneumologia Sanitária e de Doenças Sexualmente Transmissíveis e AIDS do Comitê Assessor para co-infecção HIV tuberculose e do Comitê de Terapia Anti- Retrovirais. Com o uso disseminado da terapia anti-retroviral combinada potente, após o advento dos inibidores da protease (IP) e inibidores da transcriptase reversa não nucleosídeos (ITRNN), a morbimortalidade relacionada ao HIV sofreu profundas transformações, com mudança radical na ocorrência e prognóstico das complicações oportunistas mais comuns. A rifampicina é atualmente considerada como uma das principais drogas no tratamento da tuberculose, sendo que os esquemas que utilizam essa droga apresentam taxa de sucesso terapêutico da ordem de 90% a 95% quando adequadamente utilizados. Entretanto, a utilização concomitante da rifampicina (RMP) com a maioria dos IP e/ou ITRNN promove importante interação farmacológica no sistema microssomal hepático, podendo provocar redução significativa dos níveis séricos desses anti-retrovirais, e, conseqüentemente, aumentando o risco de desenvolvimento de resistência do HIV ao esquema anti-retroviral em uso. O uso de esquemas alternativos para o tratamento da tuberculose sem rifampicina, apesar de eficaz do ponto de vista bacteriológico, tem se mostrado com efetividade terapêutica global reduzida pela maior complexidade do esquema, maior dificuldade de adesão ao uso de medicação injetável (estreptomicina) e o tempo mais prolongado de tratamento. Em ambas as situações acima expostas, pode existir prejuízo para o paciente coinfectado, tanto pela não utilização de IP e/ou ITRNN no esquema anti-retroviral, como pela não inclusão da rifampicina no esquema antituberculose. Entretanto, estudos farmacocinéticos recentes sugerem que a RMP pode ser utilizada concomitantemente com alguns anti-retrovirais em pacientes HIV+ com tuberculose, desde que os mesmos sejam tratados com esquemas que contenham efavirenz ou ritonavir associado ao saquinavir, sem necessidade de ajuste nas dosagens habituais. Recomenda-se que o uso dessas associações em pacientes com co-infecção HIV-tuberculose seja feita de forma criteriosa, com a orientação e/ou supervisão de profissional médico com experiência no tratamento de ambas as doenças e com cuidadoso acompanhamento clínico-laboratorial. Deve-se ter especial atenção para a possibilidade de falha no tratamento da tuberculose,

46 falha no tratamento anti-retroviral, reações paradoxais da tuberculose e efeitos colaterais e/ou tóxicos, específicos ou sinérgicos, causado pela associação das drogas anti-retrovirais e tuberculostáticas utilizadas nessa situação. Apesar de ser considerada uma doença oportunista, freqüentemente resultando de reativação endógena, a ocorrência de tuberculose com padrão clínico-radiológico típico (acometimento apical) não caracteriza necessariamente comprometimento significativo da imunidade ou falha da terapia anti-retroviral. Assim, um paciente em uso de esquema antiretroviral não compatível com RMP poderá ter esse esquema modificado para possibilitar o tratamento da tuberculose e da infecção pelo HIV com esquemas antituberculose e antiretroviral potentes, não caracterizando essa mudança uma falha terapêutica ao esquema ARV anteriormente em uso, e sim uma adequação deste último ao esquema antituberculose. Essa substituição do esquema não invalida a reintrodução ou o uso futuro do esquema antiretroviral anteriormente em uso após o término do tratamento para tuberculose. Pacientes com tuberculose com indicação de uso do esquema I (R+H+Z por seis meses), mas que não possam utilizar algum dos esquemas anti-retrovirais compatíveis com RMP, deverão ser tratados para tuberculose durante 12 meses com esquema alternativo de tratamento da tuberculose para pacientes com intolerância ou contra-indicação para uso da RMP, recomendado pela Coordenação Nacional de Pneumologia Sanitária/Ministério da Saúde, e iniciar ou substituir o tratamento anti-retroviral pelo esquema considerado mais adequado do ponto de vista imunológico e virológico. O uso concomitante de abacavir e outros inibidores da transcriptase reversa nucleosídeos (ITRN) com RMP não está contra-indicado pois não existe nenhuma interação entre as drogas desse grupo farmacológico com a RMP, não necessitando, portanto, de nenhum ajuste posológico. É importante considerar que a adesão adequada aos esquemas tuberculostáticos e anti-retrovirais tomados de forma concomitante é um grande desafio para o paciente, devido a elevada quantidade de comprimidos/cápsulas a serem tomadas ao dia e a ocorrência de efeitos colaterais, particularmente nas primeiras semanas de tratamento. Portanto, deve-se considerar, sempre que possível, a possibilidade de postergar o início de tratamento antiretroviral em pacientes com co-infecção HIV-tuberculose, particularmente naqueles que apresentem quadros de imunodeficiência menos graves do ponto de vista clínicolaboratorial. Entretanto, pacientes HIV+ com formas graves de tuberculose (ex: meningoencefalite, formas disseminadas) poderão iniciar terapia anti-retroviral potente (com

47 uso de esquemas triplos com IP e/ou ITRNN) concomitante ao tratamento antituberculose, mesmo sem o resultado dos parâmetros laboratoriais (contagem de células CD4+ e carga viral), observando-se a compatibilidade farmacológica entre os esquemas propostos. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS PELO CENTRO DE SAÚDE GUANABARA NO CONTROLE DA TUBERCULOSE 1. Procura de casos de tuberculose Deve ser feita através de busca ativa na população que freqüenta o serviço e através da visita domiciliar dos agentes comunitários de saúde. Devem ser priorizados os grupos com maior probabilidade de apresentar tuberculose: Sintomáticos respiratórios (indivíduos com tosse e expectoração há 3 semanas ou mais) Comunicantes de casos de tuberculose (principalmente dos bacilíferos). Infectados pelo HN Pessoas com doenças ou condições sociais que predisponham à tuberculose (residentes em comunidades fechadas, usuários de álcool e outras drogas, mendigos, profissionais de saúde, etc) Imunodeprimidos (por doenças ou uso de medicamentos) Indivíduos com alterações radiológicas pulmonares 2. Realização de exames Baciloscopia direta do escarro PPD 3. Encaminhamentos Para a realização de exames mais complexos. Para avaliação por especialistas

48 4. Tratamento e controle dos casos de tuberculose 5. Vacinação e revacinação com BCG 6. Quimioprofilaxia 7. Fornecimento de dados para o Sistema de Informação O Sistema de Informação no Programa de Controle da Tuberculose 1. Notificação dos casos de tuberculose - Ficha do SINAN (Anexo I) Além dos casos no\ os devem ser notificados também os reingressos após abandono, as recidivas e os casos transferidos para outros Centros de Saúde. 2. Acompanhamento dos casos de tuberculose - Ficha de Acompanhamento (em discussão no momento) (Anexo II) As informações referentes às baciloscopias de controle, outros exames realizados, número de comunicantes examinados, a situação durante o tratamento e no seu encerramento, bem como a data do encerramento, deverão ser enviadas mensalmente ao nível competente. 3. Livro de Registro e Controle de Tratamento dos casos de tuberculose (Anexo III) É um instrumento de informação oficial do Programa, de onde são retiradas as informações para a elaboração de boletins mensais, trimestrais e anuais e os consolidados. Os Centros de Saúde deverão mantê-lo atualizado

49 4. Livro de Registro de Baciloscopia e de Cultura para Diagnóstico e Controle da Tuberculose (Anexo IV) Os laboratórios integrados ou vinculados a Rede Nacional de Laboratórios de Saúde Pública devem ter um sistema de registro interno que permita: (1) fornecer o resultado do exame ao solicitante; (2) registrar e avaliar o trabalho diário realizado e (3) fornecer informações indispensáveis para o programa de controle da tuberculose e para a rede de laboratórios. Este livro de registro de baciloscopia e de cultura deverá ser utilizado por toda a unidade de saúde que realizar somente baciloscopia (mas que poderá enviar material clínico para a cultura) e laboratórios que realizarem, tanto a baciloscopia quanto a cultura, para diagnóstico e controle da tuberculose. Esta proposta pretende adequar e uniformizar as informações obtidas no laboratório, para melhor utilização dos dados produzidos no programa de controle da tuberculose. As informações contidas aqui são confidenciais e devem ser cuidadosamente protegidas contra danos e extravios. Dos dados deste livro, será feito um consolidado mensal que informará ao coordenador de tuberculose da unidade de saúde, ou na falta deste, ao coordenador municipal ou estadual, os números de pacientes sintomáticos respiratórios examinados que forem positivos e/ou negativos à baciloscopia ou à cultura. Além disso, será feita uma listagem nominal dos pacientes positivos, utilizando o Informe mensal do laboratório ao programa" para que seja comparada com Livro de Registro e Controle de Tratamento dos Casos de Tuberculose das unidades de saúde que solicitarem os exames. Estes dados poderão ser armazenados no programa de computação intitulado SILTB (Sistema de Informação Laboratorial da Tuberculose) e distribuído gratuitamente pelo Centro de Referência Professor Hélio Fraga* da Fundação Nacional de Saúde

50 6. Procedimentos de Assistência ao Paciente com Tuberculose A. ATENDIMENTO AO PACIENTE COM TUBERCULOSE PRIMEIRA CONSULTA: Competência do médico ou enfermeiro 1. Fazer anamnese e exame físico (o paciente deve ser pesado em todos os atendimentos). 2. Esclarecer o diagnóstico para o paciente. 3. Avaliar o tipo de tratamento ideal (auto-administrado ou supervisionado) 4. Prescrever os medicamentos. 5. Orientar sobre: Transmissão da doença Tratamento e alta Controle de comunicantes Agenda de retornos Solicitação dos exames necessários para a próxima consulta Solicitação de exames dos comunicantes 6. Preencher ficha de notificação. 7. Anotar no livro verde. 8. Encaminhar o paciente para a pós consulta. PÓS CONSULTA: Competência do enfermeiro ou auxiliar de enfermagem. 1. Checar a compreensão do paciente sobre a doença.. 2. Esclarecer as dúvidas. 3. Dispensar os medicamentos, orientando como tomá-los. 4. Agendar o próximo retorno. 5. Agendar consulta para os comunicantes, podendo entregar pedido de RX de tórax (feito pelo médico ou enfermeiro), BAAR e PPD, se necessário. 6. Orientar as mulheres em idade fértil sobre a interferência da Rifampicina na eficácia de anticoncepcionais orais. Avaliar a necessidade de reforçar outros métodos anticoncepcionais

51 7. Orientar quanto à coloração avermelhada da urina (pela Rifampicina) 8. Orientar o paciente a procurar o Centro de Saúde em caso de outros efeitos colaterais dos medicamentos, antes de suspendê-los. 9. Sugere-se marcar um primeiro retorno em 15 dias, para a avaliação do tratamento, com enfermeiro ou assistente social. Obs: As orientações devem ser feitas de acordo com a especificidade de cada categoria profissional, garantindo a contemplação de todos os itens. SEGUNDA CONSULTA: Competência do médico 1. Rever o tipo de tratamento indicado. 2. Avaliar adesão ao tratamento 3. Reavaliação clínica (incluído o peso) 4. Interpretar resultados de BAAR e outros exames. 5. Pesquisar se os comunicantes foram avaliados. 6. Preencher a Ficha de Acompanhamento e Alta dos casos de tuberculose. 7. Prescrever medicamentos e solicitar os exames necessários para próxima consulta. 8. Agendar retorno. 9. Anotar no livro verde A 3ª, 4ª e 5ª consultas poderão ser realizadas pelo enfermeiro, caso não haja nenhuma intercorrência, seguindo-se o esquema de tratamento inicialmente adotado. Preencher a Ficha de Acompanhamento e Alta dos casos de tuberculose. Anotar no livro verde SEXTA CONSULTA: Competência do médico 1. Avaliação clínica, laboratorial e radiológica para alta. 2. Preencher a Ficha de Acompanhamento e Alta dos casos de tuberculose. 3. Checar avaliação dos comunicantes. 4. Orientações de alta. 5. Anotar no livro verde

52 Observações: Solicitar BAAR mensal dos casos positivos ao diagnóstico. Oferecer teste anti-hn para todos os pacientes, com orientação pré e pósteste. Se positivo, encaminhar para o CTR/DIP. Nos casos de tuberculose extra-pulmonar que envolvam outros especialistas, solicitar relatório mensal ou bimestral dos mesmos. O arquivo rotativo deverá ser verificado diariamente, para a identificação de possíveis faltosos e busca ativa dos mesmos. Os impressos preenchidos de notificação e a Ficha de Acompanhamento e Alta de casos de tuberculose deverão ser encaminhados semanalmente à epidemilogia dos distritos. É importante a constante avaliação da adesão do paciente ao tratamento para evitar o abandono. B. NORMALIZAÇÃO PARA COLHEITA DE ESCARRO PARA DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSE O exame direto de escarro ao microscópio é o método mais seguro e rápido para o diagnóstico de tuberculose pulmonar, pois permite ver o bacilo (Baar) causador da doença e, com isto, identificar os casos bacilíferos, que são os que transmissores da mesma, permitindo seu tratamento imediato e quebrando a cadeia de transmissão. O Baar é usado também no controle do tratamento, para mostrar se a doença está evoluindo bem ou não. A - Indicações do exame de escarro (Baar): 1. Todas as pessoas que procurarem o Centro de Saúde por qualquer motivo e que apresentarem tosse com escarro por 3 semanas ou mais. Neste caso, podem ser pedidas 2 ou 3 amostras em 2 ou 3 dias seguidos, a critério médico. 2. Todos os pacientes em tratamento de tuberculose pulmonar: 1 amostra mensal, enquanto houver escarro

53 3. Todos os comunicantes adultos de casos de tuberculose, que apresentarem tosse. O números de amostras é idêntico ao 1 item. B - Como deve ser o recipiente para colheita de escarro. Deve ser descartável, de boca larga, de material plástico transparente (padronizado), permitindo ver a quantidade de escarro sem destampar. Os potes não devem ser identificados na tampa, para que ao destampar não se troquem as amostras dos pacientes. Escrever num esparadrapo ou fita crepe: O nome do paciente. Se o exame para diagnóstico ou controle. Se é comunicante. C - Como se deve colher o escarro. Pela manhã, logo após acordar, pois há escarro em maior quantidade (acumulado à noite). O paciente deve lavar a boca com água, para retirar algum resto de alimento que estiver em sua boca, respirar fundo, tossir e escarrar dentro do pote. Não é necessário jejum e pode ser colhido, em condições especiais, a qualquer hora do dia. Em alguns casos, quando houver dificuldades para fazer a colheita acima citada, sugerimos solicitar ao paciente que faça uma corrida, em local possível, próximo da Unidade de Saúde, para promover a expectoração e viabilizar a colheita, que deve ser feita após a corrida. Obs.: O paciente pode levar as 2 ou 3 amostras de escarro do 2 ou 3 dia ao laboratório, de uma única vez, pois o material guardado na geladeira por 2 ou 3 dias não sofre alteração na sua população bacilífera. D - Destino do pote com escarro no laboratório. 1. Receber o pote com o nome do paciente legível

54 2. Registrar o nome do paciente, o número de sua lâmina e a data da colheita, no livro próprio para a baciloscopia, especificando se é para diagnóstico, controle de tratamento ou comunicante. 3. Comprovar se o material colhido é escarro mesmo ou se é outro material (saliva, etc.). C. REFERÊNCIA DE CASOS NOVOS CENTRO DE SAUDE GUANABARA As consultas medicas deverão ser marcadas pelo telefone e encaminhadas com o impresso próprio de Referência/Contra Referência, preenchido em 2 vias,ou encaminhar diretamente para o centro de saúde. Casos a serem referenciados: Casos de multidroga-resistência. Casos crônicos. Casos de intolerância/toxidade de difícil controle. Casos de comorbidades que interfiram no tratamento com os tuberculostáticos, se o médico achar necessário. Casos de difícil esclarecimento diagnóstico. Casos onde o médico tem dúvidas na condução. Casos de falência de tratamento. D. TRATAMENTO SUPERVISIONADO DA TUBERCULOSE 1) INDICAÇÕES Pacientes com história de abandono anterior. Pacientes que moram sozinhos ou na rua. Pacientes com dificuldades de compreensão do tratamento. Deficientes físicos ou mentais. Paciente com risco de abandono do tratamento. Alcóolatras

55 2) ADMINISTRACÃO DO TRATAMENTO 2.1) Nos 2 primeiros meses Observar a tomada do medicamento diária ou pelo menos 3 vezes por semana, no Centro de Saúde ou no domicílio e anotar. Anotar no impresso Ficha de Controle do Tratamento Supervisionado da Tuberculose". Solicitar baar mensal dos casos inicialmente positivos. Agendar a consulta médica de controle mensal. 2.2) Nos meses subsequentes Observar a tomada do medicamento 3 vezes por semana ou pelo menos 1 vez por semana, no Centro de Saúde ou no domicílio e anotar. Anotar no impresso "Ficha de Controle do Tratamento Supervisionado da Tuberculose". Fornecer o medicamento para os outros dias da semana. 3) ACOMPANHAMENTO MÉDICO MENSAL mensal. Por serem casos especiais, os pacientes deverão ter acompanhamento médico Observações: E importante que o acompanhamento dos pacientes em tratamento supervisionado seja feito por uma equipe multiprofissional. Para estes pacientes, podem ser fornecidos vale refeição e vale-transporte, como incentivo para a adesão ao tratamento

56 A supervisão da tomada do medicamento poderá ser feita pelo ACS, Auxiliar de Enfermagem, Enfermeiro, Médico ou "Padrinho" (pessoa da comunidade ou família). O supervisor do tratamento deverá prestar conta, de preferência semanalmente, à equipe responsável pelo paciente. Os medicamentos serão entregues ao supervisor do tratamento, que fará a prestação de contas no impresso próprio (Ficha de Controle do Tratamento Supervisionado) F. ORIENTAÇÕES SOBRE A DISTRIBUIÇÃO DE VALES- ALIMENTAÇÃO E VALES-TRANSPORTE PARA PACIENTES EM TRATAMENTO DE TUBERCULOSE Os vales alimentação e transporte são uma ajuda de custo aos pacientes em tratamento de tuberculose, que estejam com dificuldades pé adesão por problemas financeiros. Têm como objetivo diminuir o abandono, o que deve ficar claro para estes pacientes. 1) SOLICITAÇÃO DOS VALES Deverá ser feita por escrito, acompanhada de um pequeno relatório com as condições sócio-econômicas do paciente, a data do início do tratamento e a data provável da alta. O gerente do Centro de Saúde deverá assinar. 2) PRESTAÇÃO DE CONTAS O paciente deverá assinar no impresso próprio, com data e número do documento de identidade, ou CPF, ou número do prontuário, com a anotação da quantidade de vales fornecidos. O gerente do Centro de Saúde deverá assinar no local indicado. Obs.: Não pode conter rasuras

57 3) ENCAMINHAMENTO DAS SOLICITACÕES DE VALES E DAS PRESTACÕES DE CONTA Serão encaminhados ao Departamento das Ações Programáticas, destes para a Coordenação do Programa de Controle de Tuberculose da SMS. ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS NAS UNIDADES DE SAÚDE MÉDICO - Identificar situações de risco e de pessoas com maior vulnerabilidade para os agravos transmissíveis no território - Acolhimento - Caracterizar clinicamente o caso - Orientar o paciente quanto à doença - Realizar a notificação e investigação epidemiológica - Solicitar exames laboratoriais para confirmação diagnóstica - Instituir tratamento específico - Avaliar potencial incapacitante do agravo, tendo em vista a prevenção de futuras deformidades e/ou incapacidades - Implementar, junto com a equipe, medidas de controle e educação em saúde - Monitorar a aplicação de tratamento supervisionado - Encaminhar para centro de especialidade ENFERMEIRO - Identificar situações de risco e de pessoas com maior vulnerabilidade para os agravos transmissíveis no território - Acolhimento - Suspeitar de caso - Orientar o paciente quanto à doença

58 - Agendar consulta médica - Realizar a notificação e investigação epidemiológica - Monitorar a aplicação de tratamento supervisionado - Organizar e implementar as medidas de controle e educação em saúde - Bloqueio vacinal - Encaminhamentos ODONTÓLOGO - Acolhimento - Suspeitar de caso - Notificar à equipe -Orientar o paciente com relação à doença -Participar de atividades de educação em saúde - Encaminhamentos ASSISTENTE SOCIAL - Acolhimento - Suspeitar de caso - Notificar à equipe - Orientar o paciente com relação à doença - Participar de atividades de educação em saúde - Encaminhamentos - Interlocução para ações intersetoriais AUXILIAR DE ENFERMAGEM - Acolhimento - Suspeitar de caso - Notificar à equipe - Orientar o paciente com relação à doença - Participar de atividades de educação em saúde - Coleta de exames

59 - Vacinação - Administrar doses supervisionadas sob orientação - Encaminhamentos AGENTE COMUNITÁRIO - acolhimento na área - suspeitar de caso - notificar à equipe - encaminhar à unidade de saúde - orientar o paciente com relação à doença - participar de atividades de educação em saúde e medidas de controle - busca de faltosos - acompanhamento de doses supervisionadas - detecção de focos no território Fluxograma - Unidade de Saúde da Família receberá a demanda espontânea e realizará busca ativa através das ACS e encaminhamento hospitalar. - USF avaliará, realizará diagnóstico clínico e solicitará exames de RX na Central de Regulação; - Quando confirmado o diagnóstico a unidade iniciará o tratamento supervisionado e fará a notificação; - A notificação será encaminhada semanalmente ao Departamento de Ações Programáticas aos técnicos responsáveis e estes encaminhará ao sistema de informação. - Os relatórios serão encaminhados mensalmente até o dia 10 ao mesmo setor Ações Programáticas e este realizará retorno do número mensal de casos novos e alta; - Se necessário internação será solicitado pela unidade a Central de Regulação e este liberará a vaga no hospital, o hospital por sua vez na alta deste paciente retornará este a unidade de saúde

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61 Conclusão

62 Concluímos que o Programa de Tuberculose só obterá 100% (cem por cento) de êxito em suas ações se existir suporte técnico e recursos humanos comprometidos em desenvolver as ações proposta pelos gestores municipal, estadual, e federal, atingindo assim, as metas pré-pactuadas entre estes. Necessitamos ainda, do empenho de todos as profissionais da rede de Atenção Básica no desenvolvimento das ações de busca ativa, identificação precoce e tratamento, com o objetivo de reduzir os índices de casos novos e sairmos do quadro epidemiológico endêmicos que somos enquadrados

63 ANEXOS

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65 Anexo II Em discussão no momento