A Gestão do Cuidado em Rede em um Ambulatório de Saúde Renal. Avanços e Desafios. Taciana Malheiros Lima Carvalho

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1 2o CONGRESSO BRASILEIRO DE POLÍTICA, PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE UNIVERSALIDADE, IGUALDADE E INTEGRALIDADE DA SAÚDE: UM PROJETO POSSÍVEL A Gestão do Cuidado em Rede em um Ambulatório de Saúde Renal Avanços e Desafios. Taciana Malheiros Lima Carvalho Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte BELO HORIZONTE 2013

2 A Gestão do Cuidado em Rede em um Ambulatório de Saúde Renal : Avanços e Desafios. Palavras Chave: Planejamento, Rede, Gestão Título Resumido : Avanços e Desafios para Integralidade do Cuidado Resumo : Este relato descreve a dinâmica do processo de reestruturação e reorganização do Ambulatório de Saúde Renal (ASR), da Unidade de Referência Secundária Sagrada Família (URSSF), no município de Belo Horizonte (BH), para onde são referendados pela Atenção Primaria a Saúde (APS) os pacientes portadores de Doença Renal Crônica, em diferentes estágios de evolução. O desafio é realizar a gestão do cuidado em rede para estes usuários, de forma compartilhada com a atenção primária a saúde, de tal maneira que a concretude da linha de cuidado se torne realidade. Para isto, vários dispositivos assistenciais foram adotados, como a criação do termo Cuidado Prolongado (CP) para inclusão dos pacientes no Ambulatório de Saúde Renal a partir estágio III de Doença Renal Crônica, permitindo a vigilância, monitoramento e gestão dos casos mais graves; Fluxos de busca ativa para os pacientes faltosos, a partir do contato com os usuários, suas famílias ou com a equipe de saúde da família; Possibilidade de acolhimento e atendimento dos usuários com intercorrências clínicas : Incentivo à maior integração com a rede de Atenção Primária e alta complexidade do município de Belo Horizonte; Múltiplas ações de apoio matricial. Introdução: As doenças crônicas constituem problema de saúde de grande magnitude, correspondendo a

3 72% das causas de mortes. Hoje, são responsáveis por 60% de todo o ônus decorrente de doenças no mundo. No ano 2020, serão responsáveis por 80% da carga de doença dos países em desenvolvimento. Atualmente, nesses países, a aderência aos tratamentos chega a ser apenas de 20% (OMS, 2003). A literatura internacional sobre as DCNT coloca em destaque três grandes características dos modelos capazes de produzir efeitos sobre as mesmas, a saber; (a) a ênfase na atenção primária à saúde, não só como porta de entrada do sistema, mas também como instância reguladora do acesso ao mesmo; (b) a promoção do autocuidado junto aos pacientes, em suas diversas acepções, de empoderamento, de autonomia, de participação nos processo decisórios que lhes digam respeito; (c) a coordenação entre os diversos serviços, a ser regulada pela APS, mas incluindo também os serviços especializados e hospitalares, bem como aqueles que estão fora do setor saúde.( OPAS,2011) Na America Latina, o Brasil vem se destacando nos últimos anos, entre os países em desenvolvimento, com um perfil de enfrentamento para uma tripla carga de doenças e agravos, com predominância relativa das condições crônicas As condições crônicas que afetam a população brasileira apresentam elevada morbidade cardiovascular e elevados custos para os sistemas de saúde. A hipertensão arterial (HA), o diabetes mellitus (DM) e a doença renal crônica (DRC), estão inseridos neste cenário de agravos. Gerenciar um sistema integrado de saúde, voltado para atenção às condições agudas e crônicas requer aperfeiçoamento continuado das atividades de trabalho assistencial nas redes de atenção a saúde e envolvimento de todos os pontos de atenção desta rede. O cuidado de usuários com doenças crônicas deve se dar de forma integral. O modelo vigente, que utiliza propostas de cuidado formatadas a priori, não tem obtido sucesso em suas condutas por não conseguir chegar ao singular de cada indivíduo e por impor olhares e fazeres

4 que nada têm a ver com o usuário real, que está necessitando de atenção e de cuidado. (MALTA; MERHY, 2010). Essa atenção integral só é possível se o cuidado for organizado em rede. Cada serviço deve ser repensado como um componente fundamental da integralidade do cuidado, como uma estação no circuito que cada indivíduo percorre para obter a integralidade de que necessita (MALTA; MERHY, 2010). Este trabalho relata a experiência de um ambulatório de atenção especializada em saúde aos portadores de doença renal crônica, localizado em uma unidade de referencia secundária no município de Belo Horizonte, Minas Gerais. O Sistema Único de Saúde de Belo Horizonte é organizado em uma rede de atenção à saúde, composta por diferentes pontos e/ou equipamentos de diferentes densidades tecnológicas, como a Atenção Primária a Saúde (APS), Atenção Especializada/Rede Complementar, Atenção Hospitalar, Rede de Apoio Diagnóstico, Atenção às Urgências e Emergências, Apoio a Assistência e Vigilância em Saúde. (SMSA, 2011) Apresenta alta relevância para o Sistema Único de Saúde em Minas Gerais, pois, é pólo da microrregião de saúde Belo Horizonte/Nova Lima/Caeté, com 13 municípios e uma população adscrita de habitantes; e pólo da macrorregião Centro, com 104 municípios e uma população adscrita de habitantes. O município caracterizado como pólo macrorregional acumula a função de pólo microrregional, além de sua responsabilidade pela atenção primária à saúde de seus munícipes.( SMSA 2011). O município conta com 147 Centros de Saúde (CS) que funcionam, em sua grande maioria, de 7 às 19 horas. O Programa Saúde da Família (PSF) tem 523 equipes, sendo cada equipe composta por 1 médico, 1 enfermeiro, 2 auxiliares de enfermagem e, em média, 5 agentes

5 comunitários de saúde (ACS). A distribuição das equipes de PSF não é uniforme sendo a média de 3,6 equipes por Centro de Saúde. O município tem 75% de cobertura do PSF, com famílias assistidas e 1,7 milhões de habitantes cadastrados, com um total de ACS. ( SMSA,2009) O agendamento para consultas especializadas é realizado pelos Centros de Saúde que cadastram sua demanda no sistema informatizado da SMSA (SISREG). Cada Centro de Saúde dispõe de uma cota por especialidade segundo o critério populacional e de vulnerabilidade social. Para acesso às consultas e exames especializados são considerados a ordem de cadastro no sistema, os critérios de prioridades definidos nos protocolos da SMSA e a situação clínica de cada paciente. Nos casos em que o paciente não pode aguardar em fila eletrônica, a unidade deve priorizar o seu agendamento encaminhando a solicitação fundamentada para o médico regulador da Central de Marcação de Consultas pelo mesmo sistema informatizado (SISREG). A maioria das especialidades médicas não tem demanda reprimida. O tempo médio de espera entre a solicitação e a realização da consulta especializada é menor que 60 dias. (SMSA, 2009) O modelo assistencial norteador do sistema de saúde em Belo Horizonte é a estratégia de saúde da família, sendo a Atenção Primária a Saúde a ponto de atenção onde o cuidado em rede é coordenado pela equipe de saúde da família. A Atenção Primária à Saúde (APS) é o centro de comunicação dessa rede horizontal ou poliárquica, onde se coordenam os fluxos e os contra-fluxos dos serviços de saúde.(smsa, 2009) Neste contexto, o presente relato descreve a dinâmica do processo de reestruturação e reorganização do Ambulatório de Saúde Renal (ASR), da Unidade de Referência Secundária Sagrada Família (URSSF), no município de Belo Horizonte (BH), para onde são referendados pela Atenção Primaria a Saúde (APS) os pacientes portadores de DRC, em diferentes estágios

6 de evolução. A premissa que legitima esta reorganização é o entendimento que a integralidade do cuidado para as doenças crônicas se concretiza em um trabalho em rede, com equipe multidisciplinar, promovendo o protagonismo do usuário e a sua coparticipação. Nesta lógica de organização do atendimento às doenças crônicas se insere a doença renal. Para melhor contextualização, foi destacado no inicio do texto, o panorama das doenças crônicas no mundo, no Brasil, o desafio de organização da atenção para estas doenças, no qual a doença renal se insere e o perfil de organização da saúde no município de Belo Horizonte, onde este trabalho foi desenvolvido. A partir deste paragrafo será evidenciado para o leitor a inserção deste ambulatório de saúde renal no SUS BH e a organização do trabalho local com vistas na produção do cuidado integral ao usuário. O ambulatório renal, foco deste trabalho, está inserido em uma Unidade de Referencia Secundária do município de Belo Horizonte, a URS Sagrada Família. Esta grande unidade de saúde faz parte da história de municipalização realizada na década de 1990, sendo uma das antigas unidades do Federais do INAMPS. A partir desta época passou a ser gerida pelo município e atualmente é responsável pela oferta de consulta e exames especializados em 22 especialidades médicas. Assim, a nefrologia é uma destas especialidades e o ambulatório de saúde renal é responsável por aproximadamente 70% das ofertas de consultas nefrológicas do município. É o único ambulatório de saúde renal gerenciado pela secretaria municipal de saúde de BH.

7 Oferta de Consultas médicas ASR CEMES HSJ total 0 1 Grafico 1 : Ofertas de Consultas em nefrologia BH, Fonte : SISREG em 01/05/2013 a 31/05/2013 Este ambulatório foi instituído em 2008 pela Secretaria Municipal de Saúde, tendo como objetivo a centralização do cuidado visando a economia de escala, cuidado multidisciplinar, integração com outros pontos de atenção e a ações de apoio matricial com a atenção primária a saúde. A partir deste momento inúmeras atividades visando a qualificação da atenção ao usuário, ampliação do acesso, integração da equipe estão sendo trabalhadas visando reduzir a fragmentação do cuidado ao doente renal. O Ambulatório de Saúde Renal ocupa um andar do prédio da Unidade de Referência Secundária Sagrada Família. É composto por equipe multiprofissional constituída por nove médicos, quatro enfermeiras, uma psicóloga, duas assistentes sociais, três nutricionistas, 2 farmacêuticos de referência e quatro auxiliares de enfermagem. É referencia para a Atenção Primária a Saúde do município de Belo Horizonte e municípios do estado de Minas Gerais

8 (MG) com recursos pactuados. O acesso a este ambulatório acontece através de encaminhamentos provenientes da Atenção Primária de Belo Horizonte e municípios do interior de Minas Gerais, encaminhamentos referendados pela comissão Municipal de Nefrologia e Transplantes e atendimentos de pacientes com situação aguda da sua condição clínica. Atualmente estão sendo acompanhados pela equipe desta ambulatório de saúde renal aproximadamente 3519 pessoas portadores de doença renal, sendo incluídos neste universo todos os pacientes encaminhados pela atenção primaria de Belo Horizonte e muitos municípios do interior do Estado de Minas Gerais. Estes usuários estão todos cadastrados no sistema de regulação( SISREG ), e a central de marcação de consultas realiza a agenda médica, tanto de primeira consulta quanto de retornos. A gestão da relação fila oferta é realizada pela gerencia local da Unidade de Referência Secundaria, juntamente com a gerencia de rede complementar e gerencia da central de marcação de consultas. O agendamento do retorno é realizada via Atenção Primaria e somente para os usuários cadastrados no Cuidado Prolongado, o agendamento do retorno é realizado pelo ambulatório de saúde renal. Criou-se o termo Cuidado Prolongado (CP) para inclusão dos pacientes no ASR a partir estágio III de DRC. O estágio III de DRC por definição, contempla os pacientes com comprometimento da função renal, estimada pelo cálculo do Clearance de creatinina (Clcr), uma medida da capacidade de depuração renal dos solutos, eletrólitos e água. No estágio III o Clcr se situa na faixa de 30 a 59ml/minuto/m² de superfície corporal. Este público, denominado usuários do cuidado prolongado é o alvo das ações interdisciplinares deste ambulatório especializado de Saúde Renal (ASR) e seu retorno é

9 definido de acordo com a necessidade clinica e agendado via SISREG pelo ambulatório de saúde renal. Usuários Acompanhados RT APS CP Interior MG Total 0 1 Gráfico 2 : Usuários acompanhados pelo ASR. Fonte SISREG em 21/05/2013 Justificativa : O ambulatório de saúde renal foi planejado pela SMSA BH com objetivo de garantir o cuidado multidisciplinar aos portadores de DRC, economia de escala com a centralização das ações e dos profissionais, regionalização da atenção, integração com a rede em BH e como possibilidade de promoção do cuidado integral para os usuários do SUS BH. Neste sentido, a organização das ações e criação de ferramentas para cuidado em rede é uma possibilidade importante para a garantia assistencial, sendo a efetivação da linha de cuidado, um grande desafio em uma rede ampla e diversa como o sistema de saúde em Belo Horizonte. O trabalho em rede é essencial para a integralidade da atenção aos usuários portadores de doença crônica, evitando a fragmentação do cuidado, e a responsabilização compartilhada

10 por cada ponto de atenção nesta rede é crucial para garantir a integralidade da atenção. Assim, diante da relevância deste ambulatório para a assistência municipal, a criação e gestão de dispositivos organizacionais que fomentam a gestão do cuidado e a integração com a rede SUS é primordial para qualificar o cuidado aos usuários portadores de doença renal crônica. Segundo Malta e Merhy, 2010, A integralidade do cuidado só pode ser obtida em rede. Deve haver algum grau de integralidade focalizada, mesmo que não seja suficiente, quando uma equipe, em um serviço de saúde, por meio de uma boa articulação de suas práticas, consegue escutar e atender, da melhor forma possível, as necessidades de saúde (Merhy, Cecilio, 2003). Referencial Teórico : Adotou-se para este relato as diretrizes descritas pelo Ministério da Saúde e Organização Mundial de Saúde, para o manejo das doenças crônicas ( Saúde, 2011) (OPSAS, 2011) e diretrizes do planejamento estratégico Situacional descrito por Carlos Matus ( Matus, 1993). Objetivo geral: Aprimorar assistência interdisciplinar ao usuário do SUS, tendo como premissa o cuidado compartilhado com a APS, cuidado em rede, a organização integral do cuidado, o protagonismo do usuário e a disposição para auto cuidado apoiado. Objetivos específicos: 1-Conhecer e reordenar as ações em desenvolvimento no sentido de interdisciplinaridade.2- Melhorar a qualidade do acolhimento aos usuários buscando a excelência no atendimento ambulatorial. 3-Otimizar as ações interdiciplinares da atenção especializada, valorizando a comunicação entre os membros da equipe em benefício da resolubilidade da atenção ao usuário. 4-Fomentar a integração do ASR com a APS, repensando o papel da atenção especializada, em uma rede onde se pretende a coordenação do cuidado na APS.

11 Metodologia: Adotou-se no presente estudo o referencial teórico denominado Planejamento Estratégico Situacional (PES).O PES é um instrumento diagnóstico de planejamento e gestão que permite diante da observação situacional da realidade vivenciada, identificar problemas, analisar suas causas impactantes, identificar os nós críticos e desenvolver as ações com vistas a equacionar a distorção entre o desejado e a realidade (Carlos Matus 1993;1996;2001). Em 2010 aplicou-se o Planejamento Estratégico Situacional no Ambulatório de Saúde Renal da Unidade de Referencia Secundária Sagrada família. Adotou-se para obtenção de dados a pesquisa com informantes chave, informações em atas de reuniões existentes e dos seminários com a equipe multiprofissional sobre dinâmica de trabalho ambulatorial. Foram observadas, após análise do diagnóstico situacional :1-Incipiência no contato com a APS e com outros pontos da rede; 2-Necessidade de definir critérios para referência dos casos entre os membros da equipe e contra referência para a APS; 3-Necessidade de aprimorar a integração e a comunicação dentro e fora da equipe; 4-Desconhecimento do absenteísmo com conseqüente incipiência na busca ativa dos usuários faltosos; 5-Necessidade de desenvolver atividades esclarecedoras que aumentem a adesão e aceitação do paciente ao tratamento; 6- Agendamento das consultas do Cuidado Prolongado realizado por outro setor, fragmentação do cuidado ao portador de doença renal crônica. Estes problemas detectados são visíveis em vários sistemas de saúde e como destaca Mendes, 2011: A organização da atenção e da gestão do SUS ainda hoje se caracteriza por intensa fragmentação de serviços, de programas, de ações e de práticas clínicas, existindo incoerência entre a oferta de serviços e as necessidades de atenção. O modelo de atenção não tem acompanhado a mudança no perfil epidemiológico da população, na qual há ascensão das doenças crônicas, mostrando se inadequado para enfrentar os desafios postos por essa situação de saúde (MENDES, 2011; BRASIL, 2010a). Assim, o cuidado de usuários com doenças crônicas deve se dar de forma integral. O modelo

12 vigente, que utiliza propostas de cuidado formatadas a priori, não tem obtido sucesso em suas condutas por não conseguir chegar ao singular de cada indivíduo e por impor olhares e fazeres que nada têm a ver com o usuário real, que está necessitando de atenção e de cuidado (MALTA; MERHY, 2010). A partir da priorização dos problemas a serem trabalhados inicialmente e a definição do plano de ação para os anos de 2011 a 2013, metas foram traçadas visando a redução da fragmentação do cuidado através de ações de monitoramento da assistência, vigilância dos usuários faltosos, incentivo a comunicação com a de atenção primaria, rede de urgência e alta complexidade. Visando fomentar o cuidado singular, integral e em rede, várias ações foram realizadas neste ambulatório de saúde renal, desde 2010 :1-Implantação de reuniões mensais direcionadas a avaliação do processo de trabalho, apresentação de casos clínicos e trabalhos científicos, envolvendo a interdisciplinaridade nas ações, sensibilizando a integração e comunicação entre os membros da equipe buscando um olhar ampliado para o cuidado integrado e a troca de experiências entre os participantes. 2-Reestruturação de agendamento das consultas de retorno do Cuidado Prolongado, que passou a ser equacionada pela própria equipe viabilizando as ações de regulação assistencial, a detecção dos usuários faltosos e busca ativa dos mesmos. 3- Participação efetiva do serviço social e da psicologia nos contatos de busca ativa, intensificando a integração com a família, identificação dos casos resistentes ao tratamento proposto fortalecendo em casos específicos a oportunidade de contato e integração com Atenção Primária a Saúde.4-Inserção da consulta especializada pela enfermagem para os pacientes cadastrados no Cuidado Prolongado, precedendo a consulta médica, objetivando-se a conscientização do paciente sobre sua doença, vacinação, necessidade de suporte social, psicológico, nutricional e odontológico. Preparação para introdução a terapia renal substitutiva (TRS) nas modalidades de Hemodiálise, Diálise Peritoneal e Transplante renal em

13 casos mais avançados. 5-Estreitamento do vínculo com a Comissão Municipal de Nefrologia e Serviço de Urgência do Hospital Odilon Berhens. 6-Criação de uma sala para acolhimento e avaliação clínica de pacientes sintomáticos, possibilitando a intervenção terapêutica e orientações pertinentes ao usuário e familiares. O protocolo de encaminhamento entre os membros da equipe foi definido, tendo como prioridade os usuários cadastrados no cuidado prolongado e a garantia do acesso destes aos cuidados nutricionais, sendo a gestão da agenda nutricional definida pela gerencia local. Os critérios de acesso à psicologia foi definido para os usuários com dificuldade de aceitação a condição clinica e resistentes ao plano de tratamento proposto. Para os casos com vulnerabilidade social evidente e dificultando a gestão do cuidado assistencial o serviço social é acionado no sentido de buscar formas de mitigar o problema social. A assistência farmacêutica é essencial para os usuários em uso de polifármacos e com dificuldade para gerenciar o uso dos medicamentos. Para coordenar esta assistência local e direcionar o usuário pela equipe a consulta de enfermagem, antes da consulta médica, para os usuários cadastrados no cuidado prolongado é uma possibilidade importante e um ganho assistencial evidente. A promoção do autocuidado e a intervenção nos fatores de risco da doença através da conscientização e estimulo ao protagonismo do usuário são medidas efetivas das enfermeiras neste momento. Neste momento a avaliação sobre a necessidade de referenciamento intra equipe é destacada e a orientação ao paciente sobre a importância deste cuidado multiprofissional. studos realizados em várias partes do mundo demonstram que a disponi ilidade de enfermeiros especializados para atendimento de pacientes com doenças de longo prazo pode melhorar os resultados e reduzir a utilização dos recursos de sa de

14 A vigilância e monitoramento instituída neste ambulatório apos a realização do diagnostico situacional e a percepção que muitos doentes renais ficavam perdidos no emaranhado da rede SUS em Belo Horizonte é de muita importância para reinserção do doente renal ao seu tratamento. Esta ruptura do cuidado pode acontecer devido a ausência do usuário a consulta com nefrologista ou a resistência do paciente para realizar o procedimento de fístula arterio venosa e consequente ausência à consulta marcada com a clinica de dialise. Nestes casos, o relatório dos pacientes ausentes é emitido pelo SISREG e a partir do nome e data da consulta não realizada as assistentes sociais fazem a busca ativa dos faltosos via contato telefônico, seja com o próprio paciente, com a família ou com a equipe de saúde da família na APS. A partir deste monitoramento das ausências dos usuários foi possível catalogar os motivos mais frequentes do absenteísmo e categoriza-los como motivos administrativos, motivos assistências e motivos relacionados com a comunicação ineficiente. Estes usuários devem ser reinseridos ao ambulatório apos avaliação do motivo da ausência e muitas vezes ações para evitar novas perdas de consultas são desenvolvidas. Por exemplo, caso a assistente social perceba uma baixa adesão ao usuário devido a resistência ou dificuldade de lidar com a doença uma consulta com a psicologia é agendada antes da próxima consulta medica. Importante destacar que a necessidade de regulação do acesso aos casos prioritários pode ser identificado durante este contato pois não é pouco comum o usuário deixar de ir a consulta por motivo de internação hospitalar ou agravamento do quadro clinico. Nestes casos a regulação do acesso, garantindo o retorno ao medico nefrologista assistente em tempo reduzido é necessário para a intervenção clinica e estabilização do quadro clinico. O monitoramento dos casos indicados para confecção de Fistula arterio venosa demonstra a importância desta ação pois muitas vezes o paciente perde a consulta devido a hospitalização,

15 medo de se submeter ao procedimento, e cabe ao profissional atuar de forma efetiva para a continuidade do cuidado. O Prontuário eletrônico é uma dispositivo importante para promover a comunicação entre os cuidadores da atenção primaria e rede especializada. Através da referencia e contra referencia realizada via sistema informatizado a informação sobre diagnostico, condutas, referenciamentos para outras especialidades pode circular pelos pontos assistências da rede SUS BH. É uma possibilidade de realização do apoio matricial onde os saberes podem ser compartilhados em função de um objetivo comum. O suporte técnico pedagógico oferecido pelo apoio matricial é sinérgico ao conceito de educação permanente e deve compor o plano de educação permanente local para a construção da Rede de Atenção às Pessoas com Doenças Crônicas.O apoiador matricial é um especialista com um núcleo de conhecimento distinto daquele dos profissionais de referência, mas que pode agregar saber e contribuir com intervenções que aumentem a capacidade de resolver problemas de saúde da equipe primariamente responsável pelo caso. Assim, o apoio matricial procura construir e ativar espaço para comunicação ativa e personalizar os sistemas de referência e contrarreferência, ao estimular e facilitar o contato direto entre referência encarregada do caso e especialista de apoio. (SAUDE, 2011) A realização de grupo operativo mensal para abordagem coletiva dos tipos de terapia substitutiva do rim é uma ação importante para garantir a troca de experiência entre os usuários, compartilhar os medos e angustias e explicar para os pacientes as terapias dialiticas, inclusive a possibilidade de realização da dialise peritoneal. Este grupo é realizado por uma enfermeira com a participação da assistente social e psicóloga. O aumento dos pacientes encaminhados para dialise peritoneal no ultimo ano e a maior compreensão dos pacientes

16 sobre as terapias substitutivas da função renal ficaram evidentes apos o início deste grupo operativo. Os grupos são um dispositivo potente de educação em saúde, trocas entre os usuários e destes com a equipe de saúde. Essa abordagem deve estimular a reflexão sobre o adoecimento e os fatores envolvidos nesse processo para, a partir disso, estimular formas de autocuidado e mudança de atitude.(saude, 2011) Resultados e Discussão : A aplicação do PES permitiu avaliar a dinâmica das interrelações nos níveis hierárquicos da rede assistencial e consequentemente o seu impacto na estrutura e ações do Ambulatório de Saúde Renal da Unidade de Referencia Secundária Sagrada Família. Este processo produziu maior integração entre os membros da equipe e a complexa Rede de Atenção a Saúde. As ações de vigilância e monitoramento aos usuários que foram encaminhados para confecção de Fístula arterio - venosa ou terapia renal substitutiva permitiram a identificação dos usuários com dificuldade na aceitação de sua patologia e providenciar a intervenção social ou psicológica para estas pessoas. O monitoramento do absenteísmo às consultas do cuidado prolongado permitiu evidenciar o motivo das ausências dos usuários às consultas e a partir deste diagnóstico traçar caminhos para reinserí-los ao ambulatório. A responsabilização pelo cuidado fica evidente nesta organização interna. Esta ação trouxe um ganho importante no seguimento do cuidado ao doente renal para evitar ruptura do cuidado e consequentemente a fragmentação da assistência A ação cuidadora implica mecanismos de responsabilização por parte de equipe, gestores públicos, operadoras de planos de saúde - que resultem em ação integral, na qual não ocorram

17 a interrupção e a segmentação do cuidado; o que exige um sistema único de saúde atuando coerentemente em todos os frontes de produção de práticas de saúde, públicos e privados.( Malta, Merhy, 2010) As ações compartilhadas pela equipe e os diferentes setores da rede assistencial proporcionou um acolhimento humanizado e esclarecido, melhorou a assistência, a aderência ao tratamento e a qualidade de vida do paciente com DRC tendo em vista que este e sua família passaram a assumir a postura de cooparticipação no seu tratamento. Nas doenças crônicas, o sucesso do tratamento depende fortemente da participação e do envolvimento do usuário enquanto sujeito ativo de seu tratamento. Uma atitude de autocuidado que leve a estilos e práticas de vida mais saudáveis, assim como a adesão ao tratamento, não depende apenas de uma prescrição profissional, mas de uma conscientização do usuário sobre sua condição de saúde e a relação dela com suas práticas. ( Saúde, M 2011). O aumento do numero de fístulas solicitadas pela equipe deste ambulatório demonstra a responsabilidade assistencial no sentido de evitar o inicio da dialise via urgência, permitir que o usuário inicie a hemodiálise com preparo prévio, maturação da fistula arterio venosa, consciente da sua condição clínica. Pelo gráfico 3 podemos perceber este acréscimo nas solicitações de fistula no ultimo ano, comparando com o ano anterior:

18 Nº ABSOLUTOS JAN FEV MAR ABR Fonte: Comissão Municipal de Nefrologia e Transplantes/SMSA-BH Gráfico 3: Solicitações de Fistulas arterio Venosas pelo ambulatório de saúde renal - URSSF Porém, muitas ações precisam ainda ser realizadas visando a detecção precoce da doença renal crônica pelos médicos e enfermeiros de família, no acompanhamento dos usuários com a doença já instaladas. Muitas dificuldades de acesso a alguns exames de alta complexidade solicitados podem ser detectados, necessidade de ampliar o acesso para confecção de fístulas aterio venosas. Sabemos ainda que grande parte dos usuários iniciam hemodiálise pela urgência, o que é um a realidade que precisa ser mudada. Assim, este trabalho de reorganização do processo de interno de trabalho permite demonstrar que medidas adotadas funcionam como catalizadoras do cuidado ao portador de doença crônica, é possível realiza-las com alterações no processo diário de trabalho e reforço do compromisso da equipe e a necessidade da comunicação com a rede fica evidente e é essencial para garantir a integralidade do cuidado ao renal crônico.

19 Bibliografia : MATUS,C; Política, Planejamento e Governo : IPEA 1993 MALTA, D. C.; MERHY, E. E. O percurso da linha do cuidado sob a perspectiva das doenças crônicas não transmissíveis. Interface Comunic., Saúde, Educ.,, jul./set MERHY, E.E.; CECÍLIO, L.C.O. A integralidade do cuidado como eixo da gestão hospitalar. Campinas: Unicamp, ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS). Cuidados inovadores para condições crônicas: componentes estruturais de ação. Brasília: Organização Mundial da Saúde, ORGANIZAÇÃO PAN Americana da Saúde (OPAS), Organização Mundial de Saúde (OMS), Estratégias de controle e desafios para os sistemas de saúde, 2011 SAÚDE, M : Documentos de Diretrizes para o Cuidado as Pessoas com Doenças Cronicas nas Redes de Atenção a Saúde e nas Linhas de Cuidados Prioritárias, 2011 SMSA, 2009 : Oficina de qualificação da APS em BH, Análise da APS em Belo Horizonte, 2009 SMSA, 2011 Relatório Anual de Gestão BH RAG 2011 DE CONTROLE E DESAFIOS E PARA OS SISTEMAS DE SAÚDE

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