FACULDADE ASSIS GURGACZ - FAG ALESSA BABINSKI NUNES

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1 FACULDADE ASSIS GURGACZ - FAG ALESSA BABINSKI NUNES AVALIAÇÃO NUTRICIONAL EM PACIENTES COM CÂNCER EM TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO CASCAVEL 2007

2 FACULDADE ASSIS GURGACZ - FAG ALESSA BABINSKI NUNES AVALIAÇÃO NUTRICIONAL EM PACIENTES COM CÂNCER EM TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO Trabalho de Conclusão de Curso da Faculdade Assis Gurgacz apresentado como requisito para obtenção do título de Bacharel em Nutrição. Orientadora Professora: Claudia Regina Felicetti CASCAVEL 2007

3 FACULDADE ASSIS GURGACZ - FAG ALESSA BABINSKI NUNES AVALIAÇÃO NUTRICIONAL EM PACIENTES COM CÂNCER EM TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO Trabalho de Conclusão de Curso da Faculdade Assis Gurgacz, apresentado como requisito para obtenção do título de Bacharel em Nutrição sob a orientação da Professora Claudia Regina Felicetti. BANCA EXAMINADORA Professora Orientadora Ms Claudia Regina Felicetti Faculdade Assis Gurgacz - FAG Professora Avaliadora Ms Márcia Regina Dalla Costa Faculdade Assis Gurgacz - FAG Professora Avaliadora Ms Adriana Cruz Lopes Faculdade Assis Gurgacz - FAG Cascavel, PR, 21 de Novembro de 2007.

4 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL EM PACIENTES COM CÂNCER EM TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO NUNES, Alessa Babinski 1 FELICETTI, Claudia Regina 2 RESUMO Câncer é o termo comum utilizado a um conjunto de várias doenças que tem em comum o crescimento desordenado de células que invadem os tecidos e órgãos. O objetivo deste estudo foi avaliar o estado nutricional de pacientes adultos portadores de câncer em tratamento quimioterápico que estejam alimentando-se por via oral, identificando a relação do estado nutricional com os efeitos colaterais do tratamento e relacionando com as orientações nutricionais fornecidas aos pacientes. A avaliação nutricional foi realizada por meio da antropometria. Após a verificação do estado nutricional aplicou-se um questionário, contendo perguntas sobre efeitos colaterais apresentados, ingestão alimentar e dados sócio-demográficos. Para a análise estatística, realizou-se o teste qui-quadrado para verificar associação entre as variáveis. Utilizou-se o nível de significância de 95% (p= p<0,05) conforme recomenda trabalhos na área da saúde. Constatou-se nos resultados que o câncer de mama foi o mais presente entre os entrevistados (20%), todos apresentavam metástase óssea, seguido do câncer de reto (16%). O câncer de colo do útero foi presente em 12% dos casos. No diagnóstico nutricional verificou-se uma parcela significativa de desnutrição (32%). Os pacientes eutróficos representaram 44% do total, dos quais 81,2% tiveram perda significativa de peso. Concluiu-se que a desnutrição associada à ausência de uma intervenção nutricional precoce e eficaz determina o pior prognóstico para portadores de câncer. Sendo notório e fundamental, que haja uma intervenção nutricional para melhorar ou até mesmo recuperar o estado nutricional, a fim de preparar o paciente para uma melhor resposta ao tratamento. Palavras chave: Câncer.Avaliação Nutricional. Quimioterapia. Estado Nutricional. 1 Graduanda do curso de Nutrição pela Faculdade Assis Gurgacz FAG - Cascavel PR. 2 Nutricionista, Mestre em Saúde Coletiva, Especialista em Nutrição Clínica e Metabolismo, Docente da Faculdade Assis Gurgacz FAG - Cascavel PR.

5 INTRODUÇÃO Câncer é o termo utilizado a um conjunto de mais de várias doenças que tem em comum o crescimento desordenado de células que invadem os tecidos e órgãos, podendo espalhar-se para outras regiões do corpo. Dividindo-se rapidamente, estas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinando a formação de tumores ou neoplasias malignas (ALMEIDA, 2004; COTRAN; KUMAR; COLLINS, 2000). As causas do câncer ainda não estão definidas claramente, mas evidências levam a acreditar que os fatores externos ambientais sejam as principais, porém é preciso mencionar as alterações genéticas que podem ser herdadas (ALMEIDA, 2004). Segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), a cada ano, o câncer atinge pelo menos nove milhões de pessoas e mata cerca de cinco milhões, sendo atualmente, a segunda causa de morte por doenças na maioria dos países, inclusive no Brasil (BRASIL, 2003). As formas mais comuns de tratamento antineoplásico incluem a quimioterapia, radioterapia, cirurgia e transplante de medula óssea (GARÓFOLO, 2005). A quimioterapia é a utilização de drogas para destruir células cancerígenas. A maioria delas é citotóxica, ou seja, destrói as células impedindo a formação de novos DNA, bloqueando funções essenciais da célula ou induzindo a apoptose (DIAS, 2005).

6 O tratamento, assim como a própria doença, tem efeitos agressivos para o indivíduo, deixando o organismo vulnerável e debilitado, aumentando o risco de comprometimento nutricional (GARÓFOLO et al, 2004). A relação entre câncer e estado nutricional tem sido estudada desde que Shields Warren propôs que a má nutrição era a principal causa de morte por câncer (GUIMARÃES, 2002). A desnutrição em pacientes oncológicos é um sinal preocupante, provocando aumento das complicações e diminuição do tempo de sobrevida; destaca-se que uma perda de peso maior que 10% está presente em pelo menos 45% dos doentes adultos oncológicos hospitalizados (CUPPARI; SCHOR et al, 2005). A anorexia e caquexia são as mais comuns síndromes paraneoplásicas, caracterizadas por perda involuntária de apetite, depleção do tecido muscular e adiposo, disfunção imune e uma grande variedade de alterações metabólicas resultantes, primeiramente, de alterações na ingestão e má absorção de nutrientes e posteriormente de outras alterações que diferem das observadas no jejum prolongado e afetam praticamente todas as vias metabólicas (SILVA,2005; GASOLA & SCHIEFERDEKER, 2007). As alterações no metabolismo dos carboidratos se manifestam por meio da intolerância à glicose e pela resistência periférica à ação da insulina. Depleções protéicas manifestam-se por atrofia do músculo esquelético e órgãos viscerais, miopatia e hipoalbuminemia, colocando o indivíduo em risco para o reparo inadequado de feridas, aumentam a suscetibilidade às infecções e diminui a capacidade funcional. O metabolismo lipídico também encontra-se alterado, com

7 depleção da reserva de gordura e níveis elevados de lipídios circulantes (GUIMARÃES, 2002; SILVA, 2005). Portanto, a avaliação nutricional adequada é fundamental para identificação do estado nutricional destes pacientes, determinação do grau de desnutrição e da resposta ao tratamento. As estratégias de tratamento devem objetivar revertendo a desnutrição associada à caquexia e melhorando as opções de tratamento, devendo ser instituída tão logo seja diagnosticada a alteração do estado nutricional (GUIMARÃES, 2002). Diante disto, o objetivo deste estudo foi avaliar o estado nutricional de pacientes adultos portadores de câncer em tratamento quimioterápico que estejam alimentando-se por via oral, identificando a relação do estado nutricional com os efeitos colaterais do tratamento e relacionando-os com as orientações nutricionais fornecidas aos pacientes. METODOLOGIA Foi realizado um estudo transversal em pacientes adultos de ambos os gêneros, com diagnóstico clínico de câncer em tratamento quimioterápico, deambulantes e que se alimentavam pela via oral à época da entrevista. A coleta de dados foi realizada no Centro de Oncologia Cascavel (CEONC), no período da manhã, entre os meses de junho e julho de 2007, de segunda a quarta-feira. Os indivíduos foram selecionados conforme os critérios de inclusão e a avaliação ocorreu durante a fila de espera para a sessão de quimioterapia.

8 A avaliação nutricional foi realizada por meio da antropometria, a qual se utilizou o peso e estatura do paciente para o cálculo do Índice de Massa Corpórea (IMC) (WHO, 1995). Para aferição destes dados, foi empregada a técnica baseada em Cuppari; Schor et al (2005), que recomendam para que o indivíduo permaneça em pé próximo a uma parede lisa e sem rodapés, descalço, com os calcanhares juntos, costas retas e os braços estendidos ao lado do corpo. Para a obtenção desta medida, utilizou-se uma fita métrica inelástica de 150 cm da marca ISP. Já para a aferição do peso, utilizou-se de balança mecânica com capacidade de 200 kg da marca Filizola, sendo que o indivíduo permaneceu descalço e os pés próximos sob a plataforma e com roupas leves. Também foi aferida a Prega Cutânea Trícpital (PCT), Circunferência do Braço (CB) e Circunferência Muscular do Braço (CMB) sendo classificados nos critérios baseados de Frisancho (1981). Cuppari; Schor et al (2005), recomendam que, ao medir a circunferência do braço, o paciente deve estar com o braço flexionado em direção ao tórax, formando um ângulo de 90º, localizar e marcar o ponto médio entre o acrômio e o olécrano. Em seguida, solicitou-se ao indivíduo para ficar com o braço estendido ao longo do corpo com a palma da mão voltada para a coxa. A fita métrica deve contornar o braço no ponto marcado de forma ajustada evitando compressão da pele ou folga. Na prega cutânea tricipital utiliza-se o mesmo local marcado para a circunferência do braço. Deve-se separar levemente a prega do braço não dominante, desprendendo-a do tecido muscular e aplicar o calibrador formando um ângulo reto. O braço deve estar relaxado e solto ao lado do corpo, para esta avaliação utilizou-se o calibrador científico da marca Cescorf.

9 Após aferir as medidas de CB e PCT calculou-se a Circunferência muscular do braço (CMB), que é um parâmetro para avaliar a reserva de tecido muscular, sem correção da massa óssea, por meio da equação: CMB = CB (cm) x [pct ( mm) 10] Após a verificação do estado nutricional foi realizado um questionário aplicado pela colaboradora da pesquisa, contendo perguntas abertas e fechadas sobre efeitos colaterais apresentados, ingestão alimentar e dados sóciodemográficos (Apêndice B). A entrevista foi realizada individualmente com os pacientes ou na presença de acompanhante no Centro Oncológico de Cascavel, enquanto os mesmos aguardavam para o tratamento quimioterápico. Para a análise estatística, realizou-se o teste qui-quadrado para verificar associação entre as variáveis. Utilizou-se o nível de significância de 95% (p<0,05) conforme recomenda trabalhos na área da saúde. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos da Faculdade Assis Gurgacz (FAG) com o parecer nº 143/2007 (Anexo A). Participaram da pesquisa somente os indivíduos que assinaram do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice A). RESULTADOS E DISCUSSÃO Foram avaliados todos os pacientes de acordo com os critérios de inclusão resultando um total de 25 pacientes durante o período de estudo, onde os dados sócio-demográficos foram adquiridos por meio do questionário e encontram-se na

10 Tabela 1. Observa-se maior predominância do gênero feminino (56%) nesta população, na faixa etária acima de 40 anos (76%) (mínima de 23 e máxima de 55 anos), casados (84%) e com primeiro grau incompleto (68%). TABELA 1 Características sócio-demográficas dos pacientes acometidos por câncer em tratamento quimioterápico atendidos em Centro Oncológico de Cascavel, Dados sócio-demográficos n = 25 % Gênero Masculino Feminino Faixa etária (anos) Estado civil Casado Solteiro 4 16 Escolaridade Analfabeto 1 4 Primeiro grau incompleto Segundo grau completo 7 28

11 Como mostra o Gráfico 1, o câncer de mama foi o mais presente entre os entrevistados (20%) e todos apresentavam metástase óssea, sendo duas com diagnóstico nutricional de desnutrição; seguido do câncer de reto (16%). O câncer de colo do útero foi presente em 12% dos casos e todos apresentavam metástase pélvica.em relação ao câncer de esôfago, 3 indivíduos (12%) o apresentaram e 2 eram desnutridos.pulmão e pele representaram 8% da amostra estudada, sendo que um entrevistado com câncer de pele e metástase de pulmão estava com desnutrição grave. Os demais diagnósticos clínicos encontrados foram câncer de faringe, fígado, bexiga, laringe, ovário e neoplasia de células germinativas representando 24% do total da amostra, ou seja 4% de cada um dos tipos de cânceres. GRÁFICO 1 - Características dos pacientes acometidos por câncer em tratamento quimioterápico atendidos em Centro Oncológico de Cascavel, 2007, conforme o diagnóstico clínico. 25% 24% 20% 20% 16% 15% 12% 12% 10% 8% 8% 5% 0% Diversos tipos de câncer Mama Reto Colo do útero Esôfago Melanoma Pulmão Sobre o diagnóstico nutricional (Gráfico 2), foi verificado uma parcela significativa de desnutrição (32%). Pouco menos de um quarto dos pacientes (24%) apresentaram algum grau de excesso de peso sendo que três dos quatro indivíduos

12 com obesidade apresentaram uma perda significativa de peso; dos dois indivíduos com sobrepeso, um também teve redução significativa do seu peso corpóreo. Os pacientes eutróficos representaram 44% do total, dos quais 81,2% tiveram uma perda significativa de peso. GRÁFICO 2 - Diagnóstico nutricional atual dos pacientes acometidos por câncer em tratamento quimioterápico atendidos em Centro Oncológico de Cascavel, % 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 32% 16% 8% Eutrófico Desnutrição Obesidade Sobrepeso Foi observada uma perda de peso significativa em 92% dos pacientes após o início do tratamento quimioterápico. Silva (2005) afirma que a perda de peso é atribuída a inúmeros fatores, sejam eles efeitos locais do tumor, ou por reações adversas do tratamento, como náuseas e vômitos decorrentes da quimioterapia. O Grupo de Apoio de Terapia Nutricional Enteral e Parenteral realizou em estudo com os objetivos avaliar o estado nutricional dos doentes internados no hospital da Beneficência Portuguesa, utilizando a Avaliação Nutricional Subjetiva Global (ANSG). Foram acompanhados 638 doentes de ambos os sexos, com idade superior a 18 anos; onde revelou-se que 59,8% dos pacientes com câncer eram desnutridos contra 34,1%, desnutridos sem câncer (COPPINI; WAITZBERG; CORREIA, 2001).

13 Sobre a elevada prevalência de desnutridos no estudo em Cascavel, Waitzberg (2002), em seus estudos, demonstra que pacientes com câncer apresentaram-se geralmente desnutridos, devido à fatores direta ou indiretamente relacionados ao tumor. O Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional (IBRANUTRI) realizou um estudo com doentes hospitalizados na rede publica de 12 estados brasileiros e no Distrito Federal, onde 20,1 % dos pacientes eram portadores de câncer. Desses, 66,4% apresentaram desnutrição, sendo 45,1% de grau moderado e 21,3% grave (WAITZBERG; ALVES; TORRINHAS, 2004). Aquino (2005) avaliou 300 indivíduos hospitalizados com idade entre 18 a 64 anos, sorteados na listagem de internação das últimas 48 horas e concluiu que a triagem nutricional é o primeiro passo para o atendimento ao indivíduo hospitalizado, deve ser adotado por hospitais e seu desenvolvimento deve ser realizado a partir da identificação dos fatores associados ao risco de desnutrição na população. No que se refere aos efeitos colaterais do tratamento quimioterápico, pôdese observar nos gráficos a relação dos mesmos com a perda de peso dos entrevistados. Apesar de não haver significância estatística (p<0,05), observou-se que na presença do sintoma houve maior perda de peso quando comparado aos pacientes que não sofreram o efeito colateral. Os resultados apresentados são limitados, considerando o número de pacientes envolvidos. Entretanto, esses dados preliminares podem ser utilizados para estimular e justificar o desenvolvimento de pesquisas multicêntricas, que contribuam para o conhecimento das condições nutricionais dos pacientes oncológicos tratados com quimioterapia a fim de prevenir tais efeitos colaterais garantindo melhor qualidade de vida durante o tratamento.

14 Dentre as toxicidades, a náusea foi verificada com maior freqüência em 92% dos entrevistados. GRÁFICO 3 Comparação entre o estado nutricional e a presença de náuseas nos pacientes acometidos por câncer em tratamento quimioterápico atendidos em Centro Oncológico de Cascavel, % 60% 80% 40% 20% 4% 12% 4% 0% Sem perda de peso Sem Nauseas Perda de peso Com Nauseas P=0,17 Em seguida destacou-se a perda do apetite (68%) como uma conseqüência direta das náuseas. Desse modo, houve redução na ingestão alimentar, comprometendo o estado nutricional.

15 GRÁFICO 4 Comparação entre o estado nutricional e diminuição do apetite nos pacientes acometidos por câncer em tratamento quimioterápico atendidos em Centro Oncológico de Cascavel, % 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 8% 8% Sem perda de peso Sem perda de Apetite 24% Perda de peso Com perda de Apetite P=0,40 Muitos pacientes atribuem a diminuição do apetite e da ingestão alimentar a alterações desagradáveis e inaceitáveis do paladar (SHILS & SHIKE, 2003). Mas 16% dos entrevistados relataram ter aumento do apetite após 3 meses de tratamento quimioterápico. GRÁFICO 5 Comparação entre o estado nutricional e aumento do apetite nos pacientes acometidos por câncer em tratamento quimioterápico atendidos em Centro Oncológico de Cascavel, % 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 12% 4% Sem perda de peso 72% Perda de peso 12% Sem Apetite Com Apetite P=0,59

16 Em relação à presença de diarréia e constipação na amostra estudada, 9 (36%) pacientes apresentam as duas, 3 (9%) tiveram somente diarréia e 4 (16%) constipação. GRÁFICO 6 Comparação entre o estado nutricional e a presença de diarréia nos pacientes acometidos por câncer em tratamento quimioterápico atendidos em Centro Oncológico de Cascavel, % 40% 30% 44% 40% 20% 8% 8% 10% 0% Sem perda de peso Sem Diarréia Perda de peso Com Diarréia P=0,93 GRÁFICO 7 Comparação entre o estado nutricional e a presença de constipação nos pacientes acometidos por câncer em tratamento quimioterápico atendidos em Centro Oncológico de Cascavel, % 40% 44% 40% 30% 20% 10% 4% 12% 0% Sem perda de peso Sem Constipação Perda de peso Com Constipação P=0,32

17 A ocorrência de vômitos foi presente em 60% dos entrevistados. Almeida; Gutiérrez; Adami (2004), demonstraram em seus estudos que dos 17 pacientes observados 8 (47%) apresentaram vômitos durante o tratamento quimioterápico. GRÁFICO 8 Comparação entre o estado nutricional e a presença de vômitos nos pacientes acometidos por câncer em tratamento quimioterápico atendidos em Centro Oncológico de Cascavel, % 56% 50% 40% 30% 20% 10% 12% 4% 28% 0% Sem perda de peso Sem Vômito Perda de peso Com Vômito P=0,12 No que diz respeito à mucosite 40% apresentaram, segundo Franzi & Silva (2003), na presença da mesma, observa-se aumento da sensibilidade à deglutição inicialmente de sólidos e depois de líquidos, causando redução na ingestão alimentar.

18 GRÁFICO 9 Comparação entre o estado nutricional e a presença de mucosite nos pacientes acometidos por câncer em tratamento quimioterápico atendidos em Centro Oncológico de Cascavel, % 50% 40% 36% 30% 20% 10% 12% 4% 0% Sem perda de peso Sem Mucosite Perda de peso Com Mucosite P=0,50 Porém diante de todos os resultados, chama a atenção a inexistência de orientações referentes ao cuidado nutricional, sendo que todos os entrevistados referiram não terem recebido nenhuma orientação nutricional. Almeida; Gutiérrez; Adami (2004) afirmam que a falta de informações no decorrer desse tratamento está relacionada à falta de controle adequado dos efeitos colaterais produzidos pela quimioterapia. A intervenção nutricional no câncer somente melhora a sobrevida, não evitando a morte, mas, o indivíduo não pode ser privado de um aporte calórico e de nutrientes adequados, uma vez que suas reservas endógenas serão consumidas, e a sua imunidade, cada vez mais comprometida (AUGUSTO; ALVES; MANNARINO et al, 2002).

19 CONSIDERAÇÕES FINAIS Diante do exposto, concluiu-se que a desnutrição associada à ausência de uma intervenção nutricional precoce e eficaz determina pior prognóstico para portadores desta doença, sendo notório e, portanto, fundamental, que haja uma intervenção nutricional para melhorar ou até mesmo recuperar o estado nutricional, a fim de preparar o paciente para uma melhor resposta ao tratamento. O tratamento deve ser individualizado e deve ter uma equipe de profissionais de saúde no acompanhamento (médicos, nutricionistas, psicólogo, enfermeiros, fisioterapeutas, entre outros) do paciente e seus familiares, devido às necessidades específicas e planejamento individualizado para promover uma melhor qualidade de vida. Apesar da não ter sido verificado significância estatística entre os resultados, percebeu-se forte relação entre perda de peso e presença de efeitos colaterais. Sendo assim, estes dados fortalecem a idéia de que orientação e monitoramento nutricional contribuem para a prevenção destes agravos e/ou no tratamento dos mesmos.

20 REFERÊNCIAS ALMEIDA, J. Farmacêuticos em oncologia uma nova realidade. São Paulo: Atheneu, ALMEIDA, E.P.M.; GUTIÉRREZ, M.G.R.; ADAMI, N.P. Monitoramento e avaliação dos efeitos colaterais da quimioterapia em pacientes com câncer de cólon. Revista latino Americana de enfermagem AQUINO, R.C. Fatores associados ao risco de desnutrição e desenvolvimento de instrumentos de triagem nutricional. Tese: apresentada a Universidade de São Paulo. Faculdade de Saúde Pública. Departamento de Nutrição para obtenção do grau de Doutor. São Paulo; s.n; AUGUSTO, A. L. P.; ALVES, D. C.; MANNARINO, I. C.; GERUDE, M. Terapia nutricional. São Paulo: Atheneu, BRASIL. Ministério da Saúde: Instituto Nacional do Câncer. Estimativas da incidência e mortalidade por câncer no Brasil 2003 [citado Nov 2003]. Disponível em: < > Acesso em: 08 out COPPINI, L. Z.; WAITZBERG, D. L; CORREIA, M. I.l T. D; et al. Perfil nutricional de pacientes internados no Hospital Beneficência Portuguesa. v.128, n.1, p.28-35, jan/mar COTRAN, R. S.; KUMAR, V.; COLLINS, T. Robbins: patologia estrutural e funcional. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, CUPPARI, L.; SCHOR, N. et al. Guia de nutrição: nutrição clínica no adulto. 2. ed. Barueri, São Paulo: Manole, DIAS, M.C.G. Terapia nutricional domiciliar em doentes com câncer de cabeça e pescoço em radioterapia:avaliação de diferentes intervenções nutricionais. São Paulo, In: CUPPARI, L.; SCHOR, N. et al. Guia de nutrição: nutrição clínica no adulto. 2. ed. Barueri, São Paulo: Manole, FRANZI, S. A.; SILVA, P.G. Avaliação da qualidade de vida em pacientes submetidos à quimioterapia ambulatorial no Hospital Heliópolis. Revista brasileira de cancerologia, FRISANCHO, A.R. New normas of upper limp fat muscle for assessent of nutritional status. Am. J.cli. Nutr. v.34, p ,1981. GARÓFOLO, A. et al. Dieta e câncer: um enfoque epidemiológico, Revista de Nutrição. Campinas Diretrizes para terapia nutricional em crianças com câncer em situação crítica, Revista de Nutrição. Campinas 2005.

21 GASOLA, H.; SCHIEFERDEKER, M. Utilização de Nutrientes Imunomoduladores na Síndrome da Anorexia e Caquexia em Câncer. Revista Nutrição em Pauta GIGLIO, A.; SAMANO, E.S.T. Principais substâncias terapêuticas contra o câncer. In: WAITZBERG, D.L. Dieta, nutrição e câncer. São Paulo: Atheneu, GUIMARÃES, G.C. Nutrição e câncer. Acta Oncol. Bras. v.22 n.1, p , jan/mar 2002 SHILS, M. E.; SHIKE, M. Suporte Nutricional do paciente com câncer. In:SHILS, M. E.; OLSON, J. A.; SHIKE, M.; ROSS, A. C. Tratado de nutrição moderna na saúde e na doença. Barueri, São Paulo: Manole, SILVA, M.P.N. Síndrome da anorexia-caquexia em portadores de câncer WAITZBERG, D.L. Nutrição e câncer. Revista Nutrição em Pauta ; ALVES, C.C.; TORRINHAS, R.S.M.M. Incidência da desnutrição em câncer. In: WAITZBERG, D.L. Dieta, nutrição e câncer. São Paulo: Atheneu, 2004, p WHO. World Health Organization. Physical status: use and interpretation of anthropometry. Geneva; 1995.