Terapia Racional-Emotiva Comportamental de Albert Ellis

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1 Terapia Racional-Emotiva Comportamental de Albert Ellis

2 Terapia Racional-Emotiva Comportamental de Albert Ellis Albert Ellis doutorou-se em psicologia clínica em Nova York em 1947, e seu treinamento foi baseado na teoria de Karen Horney Ellis situou sua teoria em pressupostos epistemológicos compatíveis com a chamada revolução cognitiva da década de 60, ao utilizar conceitos da emergente Psicologia Cognitiva, como avaliação e crenças. A psicoterapia concebida por Ellis, denominada Terapia Racional Emotiva Comportamental (TREC) foi inicialmente publicada em 1958, sendo ampliado para um modelo mais preciso em 1984 e faz parte das terapias cognitivocomportamentais.

3 Terapia Racional-Emotiva Comportamental de Albert Ellis O eixo central da Terapia Racional-Emotiva Comportamental é obter mudança nos padrões de pensamento dos sujeitos, na forma de interpretação de seus acontecimentos de vida e nas crenças sobre si mesmo, sobre os outros e sobre o mundo.

4 Terapia Racional-Emotiva Comportamental de Albert Ellis Ellis baseou-se em Epícteto, filósofo estóico que no século I d.c. enunciou a premissa a perturbação emocional não é causada pelas situações, mas pela interpretação dessas situações.

5 O modelo ABC de Albert Ellis pode ser descrito da seguinte forma:

6 O Modelo ABC Segundo o modelo ABC, os acontecimentos ativadores (A) passam pelo sistema de crenças (B) do sujeito antes de despertarem as conseqüências (C) emocionais ou de conduta. Não reagimos simplesmente aos estímulos, antes de reagirmos avaliamos o significado que estes estímulos imprimem em nossas mentes, em função de nossa história passada e das circunstâncias atuais. Se a interpretação é a chave para o desencadeamento das reações, então mudando a interpretação, mudamos as reações.

7 O Modelo ABC Se os problemas emocionais e comportamentais são originados por crenças irracionais, a TREC poderia substituí-las por crenças racionais através do método de refutação ou debate.

8 O Modelo ABC A refutação das crenças irracionais envolve três etapas: 1. Primeiramente, os terapeutas estimulam os pacientes a descobrir as crenças irracionais que fundamentam seus problemas emocionais e comportamentais. 2. Depois debatem com os pacientes sobre a validade de suas hipóteses e inferências absolutistas e dogmáticas, ensinando-os a discriminar e reconhecer a irracionalidade de certas crenças e suposições. O debate empírico visa atacar as inferências irracionais e o debate filosófico objetiva atacar os devo dogmáticos implícitos que subjazem às inferências irracionais. 3. Finalmente, o terapeuta desenvolve um diálogo socrático, onde questiona o cliente através de perguntas engenhosas que estimulam a pessoa a se aperceber de suas distorções. O diálogo socrático objetiva conduzir o próprio sujeito a refletir e aperceberse da irracionalidade de suas suposições, passando a gerar crenças apropriadas e a reagir adequadamente.

9 Para Ellis os transtornos psicológicos são produtos de avaliações pouco funcionais das situações de vida, e estas avaliações são distorcidas essencialmente pelas exigências absolutistas e deveres irracionais.

10 As exigências desembocam em tenho que obter determinada reação da parte dos outros, ou certo tratamento especial da vida, como comodidade ou consideração. Quanto a si mesmo, o sujeito exige o cumprimento dos devo absolutistas e dogmáticos.

11 Segundo Ellis, as exigências absolutistas com seus tenho que e os deveres irracionais com seus devo constituem crenças básicas que ocasionam uma série de suposições ilógicas ou distorções cognitivas. Ellis e Dryden (1987) enumeram algumas das distorções cognitivas mais freqüentes:

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13 Uma das escolas mais influentes na atualidade, a Terapia Cognitiva desenvolvida por Aaron Beck, segue uma linha de raciocínio teórico bastante próximo da TREC

14 Nasce a Terapia Cognitiva

15 Nasce a Terapia Cognitiva A terapia cognitiva foi desenvolvida na década de 60 por Aaron Beck, um psiquiatra com formação inicial em psicanálise ortodoxa.

16 Nasce a Terapia Cognitiva Em suas primeiras pesquisas sobre depressão, Beck voltou-se para buscar apoio empírico para a teoria de Freud, segundo a qual a raiva voltada contra o self seria a origem da depressão. Beck não encontrou raiva retroflexa nos sonhos e pensamentos dos pacientes deprimidos, mas sim uma tendência negativa no processamento cognitivo.

17 Fui um dos pioneiros da teoria e da terapia cognitiva há mais de 30 anos. Treinado como psiquiatra no modelo freudiano, tentei analisar a base empírica da teoria da depressão de Freud quando percebi que os pacientes com depressão sofriam de um fluxo consciente de pensamentos negativos automáticos, tais como: Minha parceira acha que não sou bom, Isso não vai dar certo ou ainda Meu parceiro está pensando em me deixar.

18 Em meu primeiro trabalho, percebi que, quando ajudava os pacientes a mudar seu diálogo interno (seus pensamentos), ajudavaos a se sentirem melhor. (Aaron Beck).

19 Processamento de informações na depressão e nos transtornos de ansiedade

20 Revolução Cognitiva Livro sobre a revolução cognitiva Muitos adeptos do comportamentalismo foram impactados pela revolução cognitiva nos anos 60, e na década seguinte parte da terapia comportamental deslocouse para o domínio cognitivo

21 Bandura Mahoney Meichenbaum Contribuições relevantes para a revolução cognitiva: Teoria da aprendizagem social de Albert Bandura (1977) Controle cognitivo do comportamento de Mahoney (1974) Trabalho de Meichenbaum (1977) sobre modificação de comportamento cognitivo.

22 Inicialmente voltada para o tratamento da depressão, a Terapia Cognitiva (TC) foi conquistando reconhecimento por sua eficácia verificada em vários estudos, saindo-se tão bem ou melhor do que o uso de medicamentos antidepressivos nos casos de depressão unipolar.

23 Em estudos duplo-cego, a psicoterapia cognitiva é mais eficaz do que a medicação na melhora da depressão. Estudos adicionais sugerem que a TC produz resultados muito mais duradouros do que antidepressivos.

24 Beck desenvolveu conceitos importantes sobre o tratamento de pacientes suicidas, criando escalas para avaliar a depressão, a ansiedade, a ideação suicida, a intenção suicida e a desesperança.

25 O modelo cognitivo foi aplicado desde então em uma enorme gama de transtornos mentais e problemas de comportamento, sendo considerada hoje a terapia de escolha para muitas patologias por apresentar extraordinária eficácia em meta-estudos de resultado terapêutico

26 Segundo Beck, a TC está baseada em uma idéia extremamente simples, a noção de que as crenças que temos sobre nós mesmos, sobre o mundo e sobre o futuro determinam o modo como nos sentimos, nos comportamos e até sobre nossas reações fisiológicas; o que e como as pessoas pensam afeta profundamente seu bem-estar emocional.

27 Os transtornos mentais, de acordo com a TC, apresentam um conteúdo de pensamento típico Medo de risco físico ou psicológico no Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) Medo descontrolado de não ser fisicamente atraente nos casos de transtornos alimentares Preocupação com distúrbio médico sério, na Hipocondria Sensação de dor insuportável e impotência para controlá-la, nos quadros de dor crônica Visão negativa de si mesmo, do mundo e do futuro na depressão maior.

28 É a interpretação dos acontecimentos de vida que determina a forma como vamos reagir a eles. A idéia básica da Terapia Cognitiva é um trabalho conjunto entre terapeuta e paciente onde se exploram as crenças e suas implicações, examinando e modificando as crenças disfuncionais.

29 Modelo Cognitivo As emoções e comportamento das pessoas são influenciados pela sua percepção dos eventos. Não é a situação por si só que determina o que as pessoas sentem, mas, antes, o modo como elas interpretam a situação.

30 As crenças centrais ramificam-se em crenças intermediárias e estas, por sua vez, em pensamentos automáticos. As situações de vida ativam os pensamentos automáticos e estes desencadeiam reações emocionais, comportamentais e fisiológicas.

31 Modelo Cognitivo segundo a Terapia Cognitiva de Aaron Beck

32 Pensamento automático Crença intermediária Crença central

33 Pensamento automático Crença intermediária Crença central Esquemas Iniciais Desadaptativos

34 Modelo Cognitivo segundo a Terapia Cognitiva de Aaron Beck No modelo cognitivo, as crenças centrais, também chamadas de nucleares, são idéias e percepções quanto a si mesmo, quanto ao mundo e quanto ao futuro que nos transtornos mentais podem estar distorcidas e irracionais, sendo então chamadas de crenças centrais disfuncionais. No modelo cognitivo, as crenças centrais disfuncionais são identificadas em afirmações como, por exemplo, sou um fracassado ou sou incapaz e são caracterizadas por serem absolutistas, sendo percebidas pelo sujeito como verdades absolutas e imutáveis

35 Uma das formulações do modelo cognitivo básico

36 Formulação do modelo cognitivo básico para um paciente com fobia social

37 Modelo Cognitivo segundo a Terapia Cognitiva de Aaron Beck As crenças centrais disfuncionais são avaliações globais e excessivamente generalizadas que permanecem cristalizadas e rígidas apesar de imprecisas, e são aceitas pelo sujeito sem questionamento.

38 Crença Central Desamparo: impotente, frágil, vulnerável, carente, necessitado Desamor: indesejável, incapaz de ser amado imperfeito, rejeitado, abandonado Desvalor: incapaz, incompetente, inadequado, ineficiente, falho, enganador Beck, J., 2007

39 Crenças Centrais de Desamparo O tema principal é a incompetência Eu sou desamparado Eu sou impotente Eu estou fora de controle Eu sou fraco Eu sou vulnerável. Eu sou carente Eu sou inferior Eu sou um fracasso Eu sou uma vítima Eu estou sem saída. Eu sou ineficiente. Eu sou incompetente. Eu sou um fracasso. Eu sou desrespeitado. Eu sou defeituoso. Eu não sou bom o suficiente Eu sou passível de maus-tratos

40 Crenças de não ser amado Não merecer amor Eu não sou capaz de ser amado Eu sou incapaz de ser querido Eu sou indesejável Eu não sou atraente Ninguém me quer Ninguém liga para mim Eu sou mau Eu não tenho valor Eu não sou bom o suficiente Eu estou a ponto de ser rejeitado Eu estou condenado a ser abandonado Eu estou a ponto de ficar sozinho Eu sou diferente Sou diferente, imperfeito

41 Crenças de desvalor Apresentam um aspecto moral Não Sou Sou Sou Sou tenho valor inaceitável mau louco derrotado Sou Sou Sou Não Sou cruel perigoso maligno mereço viver um lixo

42 Crenças Intermediárias As crenças centrais disfuncionais dão origem a uma gama de crenças intermediárias ou condicionais, pressupostos também arraigados, mas mais flexíveis e modificáveis do que as crenças centrais. Estas crenças têm a estrutura condicional tipo Se..., então... como, por exemplo, na crença se enfrentar um problema difícil, não conseguirei resolvê-lo sem ajuda. São crenças, pressupostos, regras e atitudes que ramificam-se como desdobramentos das crenças centrais.

43 Crenças Intermediárias Suposições/ Regras/Atitudes Suposições: Se eu falhar, ninguém gostará de mim. Regras: Devo estudar incessantemente. Atitudes: Estudo demais.

44 Pensamentos Automáticos Os pensamentos automáticos são os pensamentos que intermediam os acontecimentos externos e as reações emocionais, comportamentais e fisiológicas do indivíduo, e freqüentemente passam despercebidos, por que são parte de um padrão repetitivo de raciocínio, e ocorrem tão seguidamente quanto rapidamente

45 Pensamentos Automáticos São pensamentos ou imagens que surgem automaticamente, de repente; são com freqüência bastante rápidos e breves; não decorrem de deliberação ou raciocínio. Identificar, avaliar e responder a pensamentos automáticos (de uma forma mais adaptativa) usualmente produz uma mudança positiva no afeto. O que está passando pela sua mente neste momento?

46 Pensamento Automático Coexistem com os manifestos Espontaneamente Aceitos como verdadeiros Passam despercebidos Associados a emoções específicas Verbal ou imagens Podem ser identificados, avaliados e corrigidos

47 Registro de Pensamentos Disfuncionais Os pensamentos automáticos em geral não estão em foco consciente, e em terapia cognitiva o paciente é a treinado para reconhecer e estimulado a registrar seus pensamentos automáticos disfuncionais mais relevantes. O paciente é ensinado a usar o Registro de Pensamentos Disfuncionais (RPD) para anotar a situação, os pensamentos automáticos e suas reações comportamentais, fisiológicas e emocionais. A estratégia é formular modos alternativos de interpretar a situação, mais realistas e racionais, e explorar as possíveis mudanças positivas nas reações comportamentais, emocionais e fisiológicas.

48 Identificando Pensamentos Automáticos Na TC, o terapeuta e o paciente trabalham em equipe, de forma colaborativa, para descobrir os pensamentos específicos que precedem emoções tais como ansiedade, raiva ou tristeza. Os pensamentos automáticos podem ser revelados com o questionamento do terapeuta sobre que pensamentos ou imagens percorreram a mente do paciente em resposta a acontecimentos particulares.

49 Identificando Pensamentos Automáticos O terapeuta pode também pedir que o paciente relaxe, feche os olhos e evoque a situação geradora de respostas emocionais desagradáveis, o que facilita a identificação dos pensamentos automáticos disfuncionais. A dramatização pode ser utilizada quando a situação envolve acontecimentos interpessoais. O terapeuta faz o papel da outra pessoa envolvida enquanto o paciente representa a si mesmo na interação vivenciada, o que desperta os pensamentos automáticos quando existe suficiente engajamento do paciente na dramatização.

50 Inventário de pensamentos automáticos

51 Esquemas mentais Os Esquemas mentais Para Beck, um esquema refere-se a uma rede estruturada e interrelacionada de crenças que podem ser ativadas ou desativadas conforme a presença ou ausência de experiências estressantes. Segundo Segal (1988), um esquema pode ser definido como um conjunto de elementos organizados de reações e experiências passadas que formam um corpo de conhecimento relativamente coeso e persistente, capaz de guiar a percepção e a avaliação subseqüente (p.147). Um esquema é uma estrutura cognitiva que processa informação e que (...) filtra, codifica e avalia os estímulos aos quais o organismo é submetido... Com base na matriz de esquemas, o indivíduo consegue orientar-se em relação ao tempo e espaço e categorizar e interpretar experiências de maneira significativa (BECK, 1967, p. 283).

52 Esquemas mentais Os esquemas podem explicar o fenômeno da repetição que os psicanalistas identificaram clinicamente. As imagens, sonhos e associações livres apresentam temas recorrentes ligados aos esquemas, que podem ficar inativos ou serem ativados como resultado de mudanças no ambiente. Os esquemas contaminam a arquitetura mental do sujeito e governam sua forma de interpretar os acontecimentos, resultando em uma percepção distorcida e tendenciosa

53 Como examinar as evidências dos esquemas disfuncionais

54 A Terapia Cognitiva e o processamento inconsciente O terapeuta cognitivo Arthur Freeman argumenta que os esquemas são mecanismos inconscientes que afetam nosso comportamento, cognição, fisiologia e emoções, e se tornam, com o passar do tempo, a própria definição da pessoa.

55 A Terapia Cognitiva e o processamento inconsciente Os esquemas manifestam-se em padrões complexos de pensamentos, que são em geral empregados mesmo na ausência de dados ambientais, e podem servir como um mecanismo cognitivo que transforma os dados que chegam em conformidade com idéias preconcebidas. Falhas características no processamento de informação mantém esta distorção das experiências de vida, e Beck adotou o termo distorções cognitivas

56 A Terapia Cognitiva e o processamento inconsciente As crenças disfuncionais são perpetuadas através das distorções, modos mal-adaptativos de processar informações como: Hipervigilância em relação a ameaças ambientais dos pacientes ansiosos Excessiva e indevida responsabilização pessoal pelas falhas e erros cometidos pelos sujeitos com depressão.

57 As distorções cognitivas da TC são essencialmente os mesmos mecanismos identificados na TREC de Albert Ellis, existindo algumas diferenças em geral semânticas.

58 Distorções Cognitivas segundo a Terapia Cognitiva de Aaron Beck

59 Conceitualização Cognitiva

60 Fluxograma de conceitualização de casos em Terapia Cognitiva:

61 Diagrama de Conceituação Cognitiva Diagnóstico EixoI: Eixo II: Dados relevantes da infância; Que experiências contribuíram para o desenvolvimento e manutenção da crença nuclear? Crença nuclear Qual a crença mais central sobre si mesmo? Suposições/crenças/regras condicionais ( se...então) Que suposição positiva ajudou a lidar coma crença nuclear? Qual a contrapartida negativa para essa suposição? Estratégia(s) compensatória(s) Que comportamentos o ajudam a lidar com a crença? Situação 1 Situação 2 Situação 3 Pensamento automático Pensamento automático Pensamento automático Significado do P.A Significado do PA Significado do PA Emoção Emoção Emoção Comportamento Comportamento comportamento

62 Dados relevantes da infância Doença crônica, pais exigentes Crença nuclear Sou defeituosa, sou fraca, sou incompetente, sou fracassada, não sou digna de ser amada Suposições/crenças/regras condicionais ( se...então) Se não for perfeita serei um fracasso Se não controlar todas as variáveis serei desvalorizada Estratégia(s) compensatória(s) Procrastinação, evitação Novo trabalho PA Não ficará perfeito Significado PA Sou incompetente Emoção Ansiedade Comportamento Adia trabalho o início do Amigos querem visitá-la Novo namorado Ficarão com pena de mim Não dará certo Sou fracassada Sou azarada no amor Tristeza Tristeza Não aceita visita Não dá mostras de seu interesse

63 Formulação de caso: exemplo da paciente Gina

64 Critérios de competência para o terapeuta cognitivo