UFRN/COMPERVE RESIDÊNCIA MÉDICA 2012 EXPECTATIVAS DE RESPOSTAS UROLOGIA

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1 UFRN/COMPERVE RESIDÊNCIA MÉDICA 2012 EXPECTATIVAS DE RESPOSTAS UROLOGIA Caso Clínico 1 Um paciente de 60 anos de idade chega ao ambulatório de clínica geral queixando-se de dificuldade para urinar, com jato fraco, intermitente, urgência miccional e nictúria. Segundo ele, esses sintomas o incomodam bastante. Em relação a esse caso, responda às questões que seguem. A) Quais os pontos importantes que devem ser pesquisados na anamnese e exame físico desse paciente? Fazer quantificação de sintomas pelos questionários de sintomas urinários. Fazer história clínica para descartar outras causas de sintomas urinários (ITU, bexiga neurogênica, estenose de uretra). Perguntar sobre uso de medicação anticolinérgica ou de simpaticomiméticos. Investigar complicações da HPB, como ITU de repetição, hematúria ou retenção urinária. Realizar exame físico com ênfase na genitália externa e toque retal para avaliar consistência e volume da próstata, além de avaliar tônus de esfíncter anal. B) Se os exames confirmarem a suspeita clínica de HPB, sem complicações, como tratar esse paciente? Quais os cuidados necessários que se deve ter ao prescrever a medicação? Tratar com α-bloqueadores, como a doxazosina na dose de 2-8mg, aumentando progressivamente à noite para evitar hipotensão ortostática. Se usar a tamsulosina, não há necessidade de titular a dose. Iniciar com 0,4mg/dia podendo aumentar até 0,8mg/dia. Se a próstata tiver mais de 40g, associar inibidor de 5 α-redutase, como a finasteride, na dose de 5mg/dia. Explicar ao paciente que o PSA será reduzido pela metade. C) Se o paciente tiver uma dosagem de PSA de 5ng/ml (com relação livre/total de 10%), e, ao repetir o exame após 30 dias, esse resultado for confirmado, qual a conduta adequada tendo em vista esse resultado? Solicitar uma biópsia de próstata guiada por ultrassonografia transretal. Como a indicação da biópsia é clara, não há necessidade de encaminhar ao urologista para que seja solicitada a biópsia. Caso Clínico 2 Um paciente de 24 anos sofre acidente de moto (colisão com automóvel). Na ocasião, não usava capacete. Quinze minutos depois, dá entrada no pronto-socorro do hospital de uma cidade do interior. O hospital dispõe de equipamento básico de emergência, de raios X, de ultrassonografia em regime de sobreaviso além de sala de centro cirúrgico com anestesista e cirurgião de plantão. À admissão, o paciente encontra-se com respiração ruidosa, dispnéico, pálido, sudorético, com ferimento extenso em couro cabeludo, com sangramento ativo e hálito etílico. Ao ser despido, foi evidenciado sangue no meato uretral e na roupa íntima. Apresentou nível de consciência rebaixado (Glasgow = 8), Sat. Oxig. = 96%, FC = 124bpm e PA = 90X70mmHg. Com base nesse caso, responda às questões abaixo. A) Descreva a sequência de atendimento inicial. O atendimento inicial desse paciente deverá ser norteado de acordo com os princípios da avaliação inicial do politraumatizado, conforme preconiza o ATLS/SAVT, que são:

2 1. Exame primário/reanimação das funções vitais (atendimento inicial) - Metodologia A-B-C-D A) Problemas Respiração dispneia ruidosa; Conduta - Reanimação 1 Manobras iniciais visando à desobstrução das vias aéreas: Elevação da mandíbula, do mento; aspiração de secreções e uso de cânula faríngea (Guedel). 2 Considerar, nesse paciente, a necessidade de estabelecimento de via aérea definitiva na forma de entubação orotraqueal pela metodologia da entubação por sequência rápida (RSI), em especial se não houver melhora clínica na ventilação na forma do desaparecimento da cornagem e do escore de 8 na escala de Glasgow (ECG), limítrofe para indicação protocolar de entubação orotraqueal a priori. 3 Não esquecer a necessidade de utilizar concomitantemente medidas para proteção da coluna cervical: imobilização através de manobras manuais, evitar hiper-extensão e movimentos laterais da coluna cervical. Uso do colar cervical. B) Dispneia C) D) Sangramento ativo de ferimento de couro cabeludo, palidez, sudorese. OBS. ECG de 08 (baixa) pode ser decorrente de comprometimento homodinâmico ECG de 08 1 Oferecer O 2 sob máscara de Venturi e/ou pelo tubo orotraqueal, caso realizado na etapa anterior. 2 Considerar, nesse paciente, a necessidade de estabelecimento de via aérea definitiva na forma de entubação orotraquel pela metodologia da entubação por sequência rápida (RSI), em especial se não houver melhora clínica da dispneia e do escore de 8 na ECG, conforme mencionado no passo anterior 3 Exame clínico do tórax visando detectar sinais de: a) Respiração paradoxal: tórax flácido; b) Assimetria do murmúrio vesicular: caso associado a enfisema subcutâneo, crepitação costal e desvio contralateral da traqueia, considerar presença de peneumotórax hipertensivo e necessidade de descompressão do tórax através de punção e posterior drenagem pleural fechada em selo d água, já que o hospital dispõe de instalações de centro cirúrgico, cirurgião e anestesia. 1 Estancar o sangramento do couro cabeludo através de manobras de compressão manual e curativo oclusivo compressivo. 2 Obtenção de dois acessos venosos periféricos de adequado calibre, e evitar, sempre que possível, acesso venoso central. 3 Iniciar reposição volêmica, e considerar: a) Solução altamente recomendada: Salina Ringer lactato; b) Recomendação clássica do ATLS: infusão rápida de 2 litros de solução salina inicialmente: conduta que poderá ser inadequada em paciente com existência de lesão sangrante intracavitária (tórax/abdome); c) Recomendação atual: considerar reposição volêmica nesse paciente com objetivo de manter pressão arterial nos níveis detectados: 90/70 mmhg em especial se houver melhora do escore ECG com as medidas de reanimação inicial previamente mencionadas. Evitar reanimação agressiva, pois há riscos de sangramento de lesões intracavitárias (sangramento não compressíveis) que, nesse caso, podem ocasionar piora de sangramento pélvico decorrente de possível fratura pélvica nesse paciente. 1 Considerar como possíveis causas de disfunção neurológica desse paciente, nesta ordem: a) Hipoxemia: obstrução de vias aéreas; hipoventilação; b) Hipovolemia: Queda da pressão arterial: evidência de sangramento externo (couro cabeludo) e interno (fratura pélvica);

3 c) lesão do SNC: trauma craniano 2 Considerar correção das condições a e b antes da avaliação neurológica definitiva conforme previamente mencionado nos passos anteriores A, B e C. E) 2. Exame clínico (secundário) pormenorizado Exposição 3. Medidas auxiliares à reanimação 1 Exame pormenorizado do paciente depois de retirada das vestes e procedimentos de rolagem. Evitar a exposição excessiva do paciente a situações que resultem em hipotermia: líquidos nãoaquecidos, umidade do leito, temperatura do ambiente da sala de reanimação etc. 2 Nesse paciente, a evidência de uretrorragia sinaliza para lesão uretal e lesão do anel pélvico, tornando importante a realização de: a) Toque retal, visando localizar posição da próstata; b) Exame perineal: presença de hematomas seromas. 3 Caso necessário, imobilizar temporariamente para estabilizar fratura pélvica: compressão com o uso de lençol, e considerar, ainda, a imobilização temporária de quaisquer outras fraturas caso detectadas nesta fase. 4. Avaliar necessidade de transferência do paciente 5. Propedêutica complementar tratamento definitivo B) Após avaliação primária, o paciente realiza exames radiológicos, que demonstram opacificação do seio costofrênico direito, fratura pélvica com alargamento da sínfise púbica e coluna cervical com subluxação C5-C6. Nesse caso, que providências devem ser tomadas em relação a esse paciente? Com relação à opacificação do seio costofrênico: I. discutir a necessidade de drenagem pleural fechada e recomendar que, em princípio, não seja indicada, pelo menos, no ambiente pré-hospitalar. II. realizar drenagem pleural fechada caso seja confirmado hemotórax: poderá ser postergada para realização em centro de trauma. III. requer mais especificamente avaliação por TC do tórax: centro de trauma. Com relação à fratura pélvica: I. Sondagem vesical: nesse caso, contraindicada pela presença de sinais de ruptura uretral (uretrorragia), considerar uretrografia injetora e, posteriormente, cistostomia suprapúbica; II. Tratamento de urgência já previamente descrito; encaminhar ao centro de trauma para o tratamento definitivo (fixação externa). Com relação à coluna cervical: I. Tratamento de urgência já previamente descrito; encaminhar ao centro de trauma para o tratamento definitivo (fixação externa). II. Manter colar cervical até avaliação especializada do neurocirurgião Para finalizar a sequência de atendimento, deve-se considerar: a necessidade de encaminhamento do paciente para centro de trauma e, nessa avaliação, os índices de gravidade do trauma e das lesões, além dos recursos disponíveis, idade do

4 paciente e condições especiais. Resumidamente, encaminhar para centro de trauma quando na presença de pelo menos uma das seguintes condições: I. Hipotensão: pressão sistólica menor que 90 mmhg ou pacientes que necesistam de hemotransfusões para manutenção arterial; II. Comprometimento do SNC: TCE/TRM; III. Necessidade de estabelecimento de via aérea definitiva; IV. Ferimentos penetrantes do pescoço e/ou tronco. a transferência desse paciente apesar da menção da disponibilidade, no local, de alguns recursos que, no entanto, não o caracterizam como centro de trauma. Caso Clínico 3 Uma paciente de 70 anos, hipertensa e diabética, dá entrada no pronto-socorro com história de dor abdominal em epigastro, de forte intensidade, associada a vômitos, icterícia e colúria há um dia. Alega que, há oito meses, apresenta dor em hipocôndrio direito irradiada para o dorso, associada a náuseas após a alimentação, mas não procurou médico. Ao exame físico, apresentase desidratada (++/+4), taquicárdica (FC=108bpm), taquipneica, ictérica(++/+4), com ausculta cardíaca e respiratória normais. Além disso, seu abdome está distendido e doloroso à palpação em hipocôndrio direito, sem sinais de irritação peritoneal. Murphy negativo. Ruídos hidroaéreos presentes e PA= 110X70mmHg. Baseando-se nesse quadro clínico, responda às questões que seguem. A) Quais as hipóteses diagnósticas? Pancreatite aguda Colocistite aguda Colangite Coledocolidíase Hepatitte B) Quais os principais exames complementares a serem solicitados? TC abdominal USG abdominal Laboratoriais: hemograma, glicemia, bilirrubinas frações, TGO, TGP, amilase, LDH, ureia, creatinina, lípase, cálcio. C) Considerando os resultados, descritos abaixo,de alguns exames solicitados, qual a patologia que essa paciente apresenta e quais as condutas que devem ser tomadas a partir desse diagnóstico? Resultados: Ht = 39%; Hb = 12,4mg/dl; Leucograma = /mm3, sem desvio; Amilase = 900 U/l; Bilirrubinas =6,0 (BD=5,0 e BI=1,0); Glicose = 350mg/dl; TGO = 200 UI; LDH = 380 U/l. (2,0) Pancreatite aguda biliar grave Internamento em UTI Tratamento clínico Papilotomia endoscópica com 72h D) O que é classificação de Baltazar e qual sua importância para o tratamento dessa paciente? Classificação de gravidade tomográfica da pancreatite. Nesse caso, serve como indicativo de gravidade/prognóstico.

5 E) Descreva a prescrição adequada para essa paciente. Jejum Hidratação vigorosa Nutrição parenteral Analgesia Antigenéticos Bloqueador gástrico Sonda NG e vesical Antibioticoterapia Controle da glicemia F) Em que situação (ões) existe indicação cirúrgica? Formas necro-hemorrágicas/ infecção Colecistectomia + exploração da via biliar após resolução do processo inflamatório inicial. Caso Clínico 4 Um paciente de 48 anos, etilista crônico, dá entrada no pronto-socorro com história de hematêmese volumosa há 30 minutos. Na admissão, encontra-se pálido, sudorético, com nível de consciência rebaixado (Glasgow = 8) e roncos na ausculta respiratória. Além disso, verifica-se PA = 80X50mmHg e FC = 98bpm. Diante desse quadro, responda às questões abaixo. A) Qual a conduta inicial? Proteção de via aérea (intubar) Estabilização hemodinâmica (acesso venoso calibroso) e infusão de cristaloide Lavagem gástrica com solução salina B) Qual o diagnóstico mais provável? Hemorragia digestiva alta por varizes de esôfago C) Quais as condutas terapêuticas mais importantes após estabilização? Iniciar octreotide, somatostatina ou terlipressina Endoscopia digestiva alta de urgência D) Com base nesse diagnóstico, em que circunstância haveria necessidade de se realizar uma cirurgia? Cite dois procedimentos cirúrgicos possíveis. Falha na terapêutica endoscópica por duas vezes Cirurgia de Shunt (porto-cava calibrada ou mesentérico-cava) e DAPE se for esquistossomótico