Geriatria e Gerontologia: Instrumentos de Medida. Dra.Maria Aparecida Ferreira de Mello, FCMMG e CIAPE mmello@ciape.org.

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1 Geriatria e Gerontologia: Instrumentos de Medida Dra.Maria Aparecida Ferreira de Mello, FCMMG e CIAPE mmello@ciape.org.br

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4 CARACTERÍSTICAS RELACIONADAS AOS IDOSOS DOENÇA MORTE SOLIDÃO PERDA DE MEMÓRIA DIMINUIÇÃO DE HABILIDADES FÍSICAS E SENSORIAIS MELHOR IDADE

5 CARACTERÍSTICAS DE TODOS OS IDOSOS? Será de fato a idade que devemos incriminar?... jamais vi um velho esquecer o lugar onde escondeu seu dinheiro. Os velhos lembram sempre daquilo que interessa. ( SABER ENVELHECER, escrito por Cícero aos 84 anos em 22 a.c.) Independente de idade, todos têm o direito de dançar. Assim como todos têm o direito de amar. Antonio Gades, que segue dançando aos 67 anos

6 CARACTERÍSTICAS RELACIONADAS ÀS PESSOAS COM DEFICIÊNCIAS DOENÇA DEPENDÊNCIA ISOLAMENTO INCAPACIDADE AUSÊNCIA DE HABILIDADES FÍSICAS, SENSORIAIS E EMOCIONAIS NECESSIDADES ESPECIAIS

7 Componentes do Desempenho Humano 1. FUNÇÕES MOTORAS 2. FUNÇÕES SENSORIAIS E INTEGRADORAS 3. FUNÇÕES COGNITIVAS

8 4. FUNÇÕES PSICOLÓGICAS 5. FUNÇÕES SOCIAIS

9 Avaliação: Métodos Qualitativos e Quantitativos Verificar todos os Componentes do Desempenho Humano Construir o Histórico Ocupacional Investigar o desempenho atual (e desejado ) do cliente em todas as áreas de desempenho humano que fazem parte de seu universo.

10 Após colher e Sistematizar as Informações $ / 51 2 "

11 O que é avaliação? Refere ao processo de obtenção e interpretação de dados para o tratamento. ( Maurer et al, 1984) Formatos: testes, observação, entrevistas, revisão de prontuários, julgamento clínico. 1.Testes: Procedimentos sistemáticos para observar o comportamento/desempenho e descrevê-lo com a ajuda de uma escala numérica ou sistema de categorias.

12 O que é avaliação? 2. Julgamento clínico: é a análise e interpretação da informação e é baseada no conhecimento, experiência e observação não verificável. É a combinação das informações objetivas e subjetivas.

13 Propósito da Avaliação Obter informação acurada sobre um indivíduo em uma dada situação. Aplicação dos resultados: Estabelecer um linha de base de desempenho para uma comparação futura. Mensurar progressos. Predizer desempenho futuro em uma determinada área. Identificar e mensurar desvios e comportamentos.

14 Testes Padronizados É o teste no qual o procedimento, os aparatos, e a classificação são determinadas e fixas de forma que os mesmos procedimentos são seguidos precisamente durante cada administração do teste. Cronbach, 1970 Uniformização: garante a consistência da administração do teste.

15 Testes Padronizados Objetivo: Estabelecer confiabilidade e validade no mais alto nível possível Confiabilidade: Habilidade de medir o fenômeno consistentemente. Um teste/instrumento é confiável se ele mede consistentemente sobre condições que poderiam causar erros. Validade: É a propriedade da medida que responde a seguinte questão: Em qual grau este teste mede aquilo que pretende medir?

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37 Validade Construtiva Processo contínuo Não há nenhum único experimento que prove sem sombra de dúvida que sua construção está correta Cada estudo aumenta a sua força, mas somente um estudo bem desenhado com resultado negativos serveria para questionar sua construção

38 A validade vai sendo construída...

39 3 Validar uma escala é o processo onde determinamos o grau de confiança que podemos ter nas inferências que fazemos em relação aos indivíduos, baseados nos escores finais da escala

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42 Responsividade Medir a diferença entre ind. Na qualidade de alteração -Distinguir entre ind. Que mudam muito dos que mudam pouco Identificar as correlações com as alterações -Identificar fatores que colaboram para a melhora ou piora das mudanças Inferir os efeitos do tratamento em diferentes grupos -Verificar a melhora antes e depois do tratamento

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46 Seleção dos Testes Levantamento da necessidade do teste: 1. Perfil da clientela a ser avaliada 2. Informações já disponíveis 3. Quais outros profissionais vão avaliar o cliente 4. Diretrizes institucionais

47 Seleção dos Testes Como encontrar o teste de acordo com a minha necessidade? 1.Revisão bibliográfica. 2. Estudo do manual do teste 3. Treinamento específico 4. Aplicação em sua população

48 Limitação na utilização de Testes Resultados de testes não podem ser usados como fonte única de informação para tomada de decisões sobre o cliente. Não permite adaptação/individualização dos procedimentos. Dificuldade de prever/administrar viéses culturais Necessidade de treinamento específico Alto custo para desenvolvimento de testes

49 Padronização de condutas Possibilidade de medidas de evolução ou involução terapêutica quantitativamente Possibilidade de comparações Criação de uma linguagem comum

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51 Importância dos testes em Reabilitação Objetivo da Reabilitação: maximizar a independência e habilidades funcionais do indivíduo com incapacidades. Profissional de saúde deve ser apto a mensurar as habilidades funcionais de forma que os usuários de seus serviços compreendam.

52 Testes de Avaliação das Atividade de Vida Diária/Estado Funcional ( adultos e idosos) 1957 PULSES, Moskowitz e McCann 1963 Katz ADL Index, Katz, Ford, Moskowitz et al Barthel Self Care Index, Mahoney e Barthel 1969 Self -Maintaining Instrumental Activities of Daily Living, Lawton e Brady 1975 The OARS Methodology, Pfeiffer 1985 Instruments of Daily Living, Filenbaun 1986 Functional Status Index, Jette et al Duke Activity Status Index, Hlatky et al Functional Independence Measurement, Granger et.al.

53 HAQ Health Assessment Questionnaire É um instrumento de avaliação funcional auto-referente. Tem versão com 20 ou 8 perguntas. Escores dos componentes: escolhe-se o maior escore de cada uma das perguntas que o compõem, depois somam-se todas e divide-se por 8. ( São 8 componentes).

54 HAQ Health Assessment Questionnaire Você é capaz de: S/ qualquer 1. Vestir-se, inclusive amarrar os cordões dos sapatos e abotoar suas roupas? Nível de Dificuldade C/ alguma C/ muita Incapaz de fazer Lavar sua cabeça e seus cabelos Levantar-se de maneira ereta de uma cadeira de encosto reto e sem braços Deitar-se e levantar-se da cama Cortar um pedaço de carne? Levar à boca um copo ou uma xícara cheia de café, leite ou água? Abrir um saco,pacote de leite comum? Caminhar em lugares planos? Subrir 5 degraus? Lavar e secar seu corpo após o banho?

55 HAQ Health Assessment Questionnaire Você é capaz de: S/ qualquer Nível de Dificuldade C/ alguma C/ muita Incapaz de fazer 11. Tomar banho de chuveiro? Sentar-se e Levantar-se de um vaso sanitário? 13. Levantar os braços e pegar um objeto de aproximadamente 2,5 kg, que está posicionado pouco acima da cabeça? Curvar-se para pegar suas roupas no chão? Segurar-se de pé no ônibus ou metrô? Abrir potes ou vidros de conservas que tenham sido previamente abertos? Abrir e fechar torneiras? Fazer compras nas redondezas onde mora? Entrar e sair de um ônibus? Realizar tarefas tais como usar a vasoura para varrer e rodo para água?

56 Atividades de Vida Diária Instrumentais segundo Lawton-Brody Tarefa Sem ajuda Com ajuda parcial Incapaz Você é capaz de preparar as suas refeições? Você é capaz de tomar os seus remédios? Você é capaz de fazer compras? Você é capaz de controlar o seu dinheiro? Você é capaz de usar o telefone? Você é capaz arrumar a sua casa? Você é capaz de lavar a sua roupa? Você é capaz de fazer pequenos trabalhos domésticos? Você é capaz de sair de casa sozinho para lugares mais distantes? Você é capaz de sair de condução?

57 Functional Independence Measurement, FIM (Keith RA, Granger C, Hamilton BB, Sherwin FS, 1987) MEDIDA DE INDEPENDÊNCIA FUNCIONAL - MIF Princípios Básicos de Utilização

58 Qual é o objetivo do instrumento?

59 Quantificar o burden of care Mensurar a severidade da incapacidade e os resultados das intervenções da medicina da reabilitação em pacientes adultos e idosos.

60 Descrição do Instrumento Validade largamente demonstrada desde sua criação ( 1987) em diversos países Classifica os níveis de independência em 18 ítens que cobrem os domínios de auto-cuidado, controle esfincteriano, transferências, locomoção, comunicação e cognição social. Para cada sub-ítem o escore varia de 1 a 7, sendo o 7 indicando independência total. Não há escore zero! Os escores totais variam de 18 a 126

61 MIF - Escores Níveis 7 Independência completa ( em segurança, em tempo normal) 6 Independência modificada ( ajuda técnica) Dependência Modificada 5 Supervisão 4 Ajuda Mínima ( indivíduo >= 75%) Slide 20 3 Ajuda Moderada ( indivíduo >=50%0 2 Ajuda Máxima ( indivíduo >= 25%) 1 Ajuda Total ( indivíduo >= 0%) Sem ajuda Ajuda Não deixe nenhum tópico em branco; se não possível de ser testado, marque 1.

62 Data de Aplicação Auto-Cuidado 1. Alimentação 2. Higiene Pessoal 3. Banho ( lavar o corpo) 4. Vestir Metade Superior 5. Vestir Metade Inferior,06 Slide Utilização do vaso sanitário Controle de Esfíncteres 7. Controle da Diurese 8. Controle da Defecação

63 Mobilidade MIF Transferência 9. Leito, cadeira, cadeira de rodas 10. Vaso sanitário 11.Chuveiro, banheira Slide 20 Locomoção 12. Marcha/Cadeira de Rodas 13. Escada

64 Comunicação 14. Compreensão 15. Expressão MIF Cognição Social 16. Interação Social 17. Resolução de problemas Slide Memória Total Não deixe nenhum tópico em branco; se não possível de ser testado, marque 1.

65 Descrição do Instrumento Sub-escores passíveis de utilização: FIM-Motora( varia de 13 a 91), e o da FIM Cognitiva ( 5 a 35) Somente os escores da FIM-total, FIM-Motora e FIM Cognitiva são permitidos diante dos estudos de validade de conteúdo já realizados Exigência de treinamento formal para garantir a reprodutibilidade entre aplicadores

66 Restrições de Uso Necessidade de treinamento específico oferecido pelo Uniform Data System for Medical Rehabilitation (UDS MR) UB Foundation para obtenção de certificação que autoriza o uso Necessidade de estudos cross-culturais (entre os EUA e o país aonde o intrumento será utilizado) para determinação das relações hierárquicas entre os escores

67 Vantagens da utilização sistemática da FIM Validade demonstrada da FIM como: Índice Discriminativo, Índice Preditivo, Índice de Avaliação Pode ser aplicada por qualquer profissional da saúde Criação de uma linguagem comum em diferentes disciplinas

68 Vantagens da utilização sistemática da FIM Rápida aplicação ( entrevista com o cliente, cuidador; pessoal ou por telefone) Possibilita a obtenção de Medidas de Resultados na Avaliação Econômica: FIM efficiency (FIM gain/los) e o MRFS escore ( eficiência e eficácia, anulando o ceiling effect )

69 MINI-MENTAL DE FOLSTEIN (1975), adaptado por BRUCKI et al (2003) Orientação Temporal (5 pontos: dê um ponto para cada ítem): Ano Mês Dia do mês Dia da semana Semestre/Hora aproximada Orientação Espacial (5 pontos: dê um ponto para cada ítem): Estado Cidade Bairro ou nome de rua próxima Local geral: que local é este aqui (apontando ao redor num sentido mais amplo: hospital, casa de repouso, própria casa) Andar ou local específicoo: em que local nós estamos (consultório,dormitório, sala, apontando para o chão) Registro (3 pontos): Repetir: GELO, LEÃO e PLANTA Atenção e Cálculo (5 pontos): = 93 7 = 86 7 = 79 7 = 72 7 = 65 ou soletrar inversamente a palavra MUNDO=ODNUM Memória de Evocação (3 pontos): Quais os três objetos perguntados anteriormente? Nomear dois objetos (2 pontos): Relógio e caneta Repetir (1 ponto): NEM AQUI, NEM ALI, NEM LÁ Comando de estágios (3 pontos): Apanhe esta folha de papel com a mão direita, dobre-a ao meio e coloque-a no chão Escrever uma frase completa (1 ponto ) Copiar diagrama em anexo (1 ponto ) Ler e executar (1 ponto ) FECHE SEUS OLHOS

70 Score Sensibilidade Especificidade Comentários Folstein 8 anos de escolaridade 24 87% 82% Bertolucci, 1994 Analfabetos 13 82,4% 97,5% 1 a 8 anos incompletos 18 75,6% 96,6% 8 anos 26 80% 95,6% Bertolucci et al, 1998 (CERAD) Escolaridade média:6,9 anos 26 95% 69% Caramelli et al, 1999 Analfabetos 18 Almeida, 1998 Analfabetos 20 80% 70,9% Idosos escolarizados 24 Brucki et al, 2003 Analfabetos 20 1 a 4 anos 25 5 a 9 anos 26,5 9 a 11 anos 28 Não houve delimitação dos níveis de corte,pois estes podem ser diferentes dependendo da doença de base. Por exemplo, pacientes parkinsonianos apresentarão maior comprometimento na função executiva (7 seriado), no desenho e na repetição. Na doença de Alzheimer, o comprometimento inicial pode ocorrer somente na evocação.como o Mini-Mental foi descrito para detectar declínio cognitivo, diferentes perfis existirão dependendo da doença. 11 anos 29

71 Índice de Pfeffer O Índice de Pfeffer é uma escala de avaliação das atividades de vida diária instrumentais mais direcionada para a detecção de comprometimento da cognição. A presença de pontuação superior a 5 sugere a presença de declínio funcional e, portanto, indica a necessidade de um avaliação mais completa deste idoso.

72 Avaliação das Atividades de Vida Diária, segundo Pfeffer 0. Normal 0. Nunca o fez, mas poderia fazê-lo 1. Faz, com dificuldade 1. Nunca o fez e agora teria dificuldade 2. Necessita de ajuda 3. Não é capaz Ele (Ela) é capaz de preparar uma comida? Ele (Ela) manuseia seu próprio dinheiro? Ele (Ela) é capaz de manusear seus próprios remédios? Ele (Ela)é capaz de comprar roupas, comida, coisas para casa sozinho? Ele (Ela) é capaz de esquentar a água para o café e apagar o fogo? Ele (Ela) é capaz de manter-se em dia com as atualidades, com os acontecimentos da comunidade ou da vizinhança? Ele (Ela) é capaz de prestar atenção, entender e discutir um programa de rádio ou televisão, um jornal ou uma revista? Ele (Ela) é capaz de lembrar-se de compromissos, acontecimentos, familiares, feriados? Ele (Ela) é capaz de passear pela vizinhança e encontrar o caminho de volta para casa? Ele (Ela) é pode ser deixado (a) em casa sozinho (a) de forma segura? 0. Normal 0. Nunca ficou, mas poderia ficar agora 1. Sim, com precauções 1. Nunca ficou e agora teria dificuldade 2. Sim, por curtos períodos 3. Não poderia PONTUAÇÃO

73 Teste de fluência verbal O teste de fluência verbal também é extremamente simples e avalia a memória semântica (conhecimento geral sobre o mundo, dos fatos, das palavras, sem relação com o momento do seu aprendizado). Consiste na avaliação de categorias semânticas prédefinidas, como por exemplo animais e frutas.

74 Teste de fluência verbal Aplicação do teste Solicita-se ao paciente que enumere o máximo de animais ( bichos ) e frutas em 1 minuto cronometrado. A pontuação mínima obtida por idosos com 8 anos ou mais de escolaridade e analfabetos é, respectivamente, 13 e 9. Você deve falar todos os nomes de animais que se lembrar, no menor tempo possível. Qualquer animal vale: insetos, pássaros, peixes e animais de quatro patas. Quantos mais você falar, melhor. Pode começar. (Considere boi e vaca como dois animais mas gato e gata como um só. Se disser passarinho, cobra, lagarto conte como três animais; se disser passarinho, canário e peixe, conte como dois. Ou seja: a classe vale como nome se não houver outros nomes da mesma classe). Anote o número de animais lembrados em 1 minuto:

75 Teste de fluência verbal Interpretação do teste A fluência verbal para animais e frutas é útil na avaliação da: Linguagem; Memória semântica; Função executiva.

76 O teste depende também do nível de escolaridade: Ponto de corte Sensibilidade Especificidade Nitrini et al, 1994 Escolaridade 4 anos < 13 96,66% 93,33% Bertolucci, 1998 (CERAD) Escolaridade média: 6,9 anos 12 75% 75% BRUCKI et al, Analfabetos 9 75% 79% Baixa (1 a 4 anos incompletos) 9 100% 84% Média (4 a 8 anos incompletos) 9 87% 88% 8 anos 13 86% 67%

77 TESTE DO RELÓGIO O teste do relógio também faz parte da triagem cognitiva pela sua simplicidade. Aplicação do teste Consiste em solicitar ao paciente desenhar os números do relógio, marcando determinada hora (11:10), sem mencionar a necessidade de ponteiros. O círculo pode ou não ser oferecido previamente. O teste é considerado completo quando o paciente desenha todos os números do relógio, espacialmente bem distribuídos, e os ponteiros marcando 11:10. O teste não é cronometrado e pode ser repetido quantas vezes forem necessárias. Este círculo é um relógio. Desenhe todos números marcando 11 horas e 10 minutos.

78 TESTE DO RELÓGIO O teste do relógio é de fácil aplicação e sofre menor influência do grau de alfabetização, aumentando a fidedignidade do teste em pacientes com baixo nível de escolaridade. Avalia diversas funções cognitivas: Memória semântica; Função executiva (planejamento); Linguagem (compreensão do comando); Praxia; Função visuo-espacial

79 Classificação de Shulman 0 Inabilidade absoluta de representar o relógio; 1 O desenho tem algo a ver com o relógio mas com desorganização visuo-espacial grave; 2 Desorganização visuo-espacial moderada que leva a uma marcação de hora incorreta, perseveração, confusão esquerda-direita, números faltando, números repetidos, sem ponteiros, com ponteiro em excesso; 3 Distribuição visuo-espacial correta com marcação errada da hora; 4 Pequenos erros espaciais com dígitos e hora corretos; 5 Relógio perfeito, sem erros

80 Pergunta Chave: O que o senhor (a) gostaria de fazer e que não está fazendo? também nos dá informações preciosas quanto às necessidades funcionais do paciente, no seu ponto de vista, e, portanto, deve ser incluída na avaliação funcional global do idoso. A perspectiva do paciente é valorizada e utilizada no planejamento do PLANO DE CUIDADOS a ser implementado.

81 O que deve compor uma Avaliação do Idoso? Avaliações específicas das seguintes dimensões: Biológica ( condições gerais de saúde, de todos os sistemas, Sensibilidade, estatus funcional,etc.) Psicológica (humor, volição, memória, e habilidade de aprendizagem) Social ( disponibilidade, capacidade e atitudes de cuidadores, aspectos finaceiros, etc.) Ambiental ( barreiras arquitetônicas, qualidades de enriquecimento e privação ambiental, necessidade de equipamentos de auto-ajuda, etc.)