Braquetes estéticos considerações clínicas

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1 Materiais Ortodônticos Braquetes estéticos considerações clínicas Liliana Ávila Maltagliati*, Renata Feres**, Márcio Antonio de Figueiredo***, Danilo Furquim Siqueira**** O objetivo deste trabalho foi demonstrar as características dos braquetes estéticos disponíveis no mercado, dando ênfase aos aspectos de interesse clínico. Por meio de uma pesquisa comercial e de revisão da literatura, discutiu-se informações úteis que possibilitem maior conhecimento no manejo clínico destes braquetes, intensificando a eficiência do tratamento orto- dôntico estético, destacando-se aspectos dos materiais de composição, características físicas, friccionais, procedimentos de colagem e descolagem, vantagens e desvantagens do tratamento com braquetes estéticos. Construiu-se uma tabela de consulta, contendo a maioria dos materiais disponíveis atualmente e suas principais características. PALAVRAS-CHAVE: Ortodontia. Braquetes estéticos. Descolagem. Fricção. * Professora Titular do Programa de Pós-Graduação em Odontologia (Mestrado em Ortodontia) da Universidade Metodista de São Paulo e Coordenadora do curso de Especialização em Ortodontia da Universidade Metodista de São Paulo e da ABCD-SP. ** Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Odontologia Área de Concentração em Ortodontia da Universidade Metodista de São Paulo - UMESP. *** Especialista em Ortodontia e Mestrando do Programa de Pós - Graduação em Odontologia, Área de Concentração em Ortodontia da Universidade Metodista de São Paulo - UMESP. **** Professor do programa de Pós-Graduação em Odontologia (Mestrado em Ortodontia) da Universidade Metodista de São Paulo. Coordenador do Curso de Especialização em Ortodontia da Sociedade Paulista de Botucatu/SP. 75

2 Braquetes estéticos considerações clínicas A utilização dos braquetes estéticos tem indicação no tratamento ortodôntico principalmente em pacientes adultos, que refutam a colocação de aparelho ortodôntico pela aparência indesejável dos braquetes metálicos. Segundo Khan e Horrocks 16, dois são os principais fatores desmotivadores do uso de aparelhos ortodônticos por parte dos adultos: tempo prolongado de tratamento e aparência anti-estética dos braquetes. Em função da crescente demanda desses pacientes nos consultórios de Ortodontia, a indústria dos materiais têm buscado oferecer alternativas estéticas de tratamento, desenvolvendo tecnologias e técnicas de tratamento específicas, como a Ortodontia lingual, o tratamento com alinhadores transparentes e o uso de braquetes estéticos, de coloração transparente ou esbranquiçada. Dos materiais que compõem a Ortodontia estética, este é o mais viável economicamente e que permite a realização de um procedimento ortodôntico convencional. No entanto, trata-se de um material com particularidades e características com as quais o ortodontista deve estar familiarizado para que possa utilizá-los com consciência de suas limitações e aproveitando suas qualidades, obtendo cuidados clínicos e selecionando os casos mais indicados para tratamento com o braquete estético. As vantagens e desvantagens dos braquetes de policarbonato e cerâmicos têm sido discutidas por meio de pesquisas e testes em laboratório, levantando questões como problemas com colagem, descolagem, resistências friccionais e descoloração, considerando cuidados que possibilitem a utilização clínica satisfatória desses braquetes. O primeiro braquete não metálico foi apresentado por Newman 20, em 1969, que publicou um estudo com colagem de braquetes estéticos de policarbonato, manufaturados através de um processo de injeção de moldes do material plástico na forma do braquete específico, apresentando precisão suficiente para reproduzir pequenos detalhes requisitados. O policarbonato constitui-se em uma resina de ótima dureza, próxima à do aço, por isso foi o material eleito para gerar os primeiros braquetes estéticos. Suas propriedades físicas e características que permitiram sua aplicabilidade clínica são: atoxicidade, resistência à abrasão e ao impacto relativamente altas, coloração e translucidez adequados; além disso, trata-se de um material inodoro e insípido 20. Entretanto, eram visíveis as inconveniências deste material e, apesar de apresentar estética muito favorável, vários estudos apontaram problemas clínicos. Alguns deles foram citados por Dobrin et al. 5, como a descoloração quando da exposição a alimentos e líquidos, desgaste do braquete, absorção de água e saliva e o controle pobre do torque. Além disso, destaca-se a necessidade de preparo da base para colagem com as resinas comuns 3,21 e a alta fricção com os fios ortodônticos. Feldner et al. 8 analisaram as características de torque e deformação dos braquetes de plástico e os resultados mostraram que os mesmos apresentaram valores maiores de deformação do que os braquetes de metal. Para solucionar os problemas de deformação e descoloração, a sua composição original foi modificada, com a incorporação de reforços com partículas de cerâmica e vidro e a incorporação de canaleta de metal para diminuir a fricção 6,7,8. Portanto, atualmente os braquetes de policarbonato são reforçados com partículas de cerâmica ou vidro e podem apresentar canaletas metálicas, numa tentativa de reduzir estes problemas (Fig. 1). Mesmo reforçados, os braquetes estéticos de policarbonato, denominados compósitos, ainda apresentam inconvenientes decorrentes de sua composição plástica básica, que são descoloração, deformação e desgastes, ainda que bem menores que os de gerações anteriores. Feldner et al. 8 demonstraram que os braquetes de policarbonato apresentam deformação significativa e menor torque quando comparados com outros braquetes e que a incorporação de metal na canaleta melhorou a leitura do torque. Desta forma, recomenda-se a utilização clínica destes braquetes com critério, limitando-se aos casos de tratamento mais curto, em função da descoloração e dos desgastes, e que, preferencialmente, não necessite da incorporação de torques, pela deformação e menor eficiência de leitura das inclinações. Porém, quando for necessário o uso de fios retangulares, deve-se dar preferência pelos de canaleta de metal, considerando que a leitura, ainda assim, será deficitária. Atualmente existem várias marcas comerciais no mercado (Tab. 1) e entre as mais conhecidas no Brasil estão: Spirit (Ormco - EUA), Aesthetic-Line (Forestadent - Alemanha), Envision (Ortho organizers), Silkon (American Orthodontics EUA), Plastic Miura (Rocky Mountain EUA), Élation (GAC Orthomax EUA) e Composite (Morelli Brasil). Além desses, encontramos braquetes auto-ligados de policarbonato, como o Opal (Ultradent) e Oyster (GAC). FIGURA 1 - Exemplo de braquete estético de policarbonato. 76

3 Liliana Ávila Maltagliati, Renata Feres, Márcio Antonio de Figueiredo, Danilo Furquim Siqueira Em 1986 surgiram os primeiros braquetes cerâmicos com a intenção de eliminar as desvantagens dos braquetes de policarbonato 32. A base de fabricação é a cerâmica, material moldado e endurecido pelo calor, como o vidro, argila, pedras preciosas ou óxidos metálicos. No caso dos braquetes estéticos, o material empregado é o óxido de alumínio (Al 2 O 3 ), cujas características são: alta dureza, resistência a altas temperaturas, degradabilidade química e friabilidade, apresentando propagação de falhas por imperfeições ou impurezas. Por ser um material friável, não é o mais recomendado para o design necessário de um braquete, pois apresenta ângulos vivos que aumentam a sua fragilidade, necessitando, portanto, ser mais volumosos que os metálicos. Além disso, pela constituição TABELA 1 - Tabela de consulta. Marca Comercial Nome Comercial Tipo de material Canaleta de metal Base de retenção Prescrição Abzil Lancer Intrigue Policristalino Não Mecânica Edgewise / Roth American Orthod Virage Policristalino Sim Mecânica Bioprogressiva / MBT / Pro torque / Roth American Orthod 20/40 Policristalino Não Mecânica Edgewise / Roth American Orthod Silkon Plus Policarbonato Não Mecânica Edgewise / MBT / Roth Dentaurum Fascination 2 Policristalino Não Mecânica Roth Dentaurum Elegance Policarbonato Sim Mecânica e Química Edgewise / Roth Forestadent Brillant Polioximetileno Não Mecânica Bioprogressiva / Edgewise / Roth GAC Mystique Policristalino Não Mecânica Bioprogressiva / Edgewise / Roth GAC Vogue Policarbonato Não Mecânica Bioprogressiva / Edgewise / Roth GAC Elation Policarbonato Sim Mecânica Bioprogressiva / Edgewise / Roth GAC Oyster Policarbonato Auto-ligado Mecânica Roth Morelli Composite Policarbonato Não Mecânica Roth Ortho Organizers Illusion Plus Policristalino Sim Mecânica MBT / Roth Ortho Organizers Envision Policarbonato Não e Ouro Mecânica Bioprogressiva / Roth Ormco Inspire Ice Monocristalino Não Mecânica Straight-wire (fabricante) Ormco Spirit MB Policristalino Sim Mecânica Straight-wire (fabricante) Rock Mountain Luxi II Policristalino Sim Mecânica Roth Rock Mountain Signature III Policristalino Sim Mecânica Bioprogressiva / Edgewise / Roth TP Orthodontics MXI Policristalino Não Mecânica Begg / Roth TP Orthodontics In Vu Policristalino Não Mecânica Roth / MBT Ultradent Opal Policarbonato Auto-ligado Mecânica Roth Unitek 3M Transcend Policristalino Não Química MBT / Roth Unitek 3M Clarity Policristalino Sim Mecânica MBT / Roth FIGURA 2 - Exemplo de braquete estético policristalino. FIGURA 3 - Exemplo de braquete estético monocristalino. 77

4 Braquetes estéticos considerações clínicas Desde que o aparelho Straight-wire foi desenvolvido, popularizando as mecânicas de deslize, em substituição às alças, a fricdo seu material, são mais duros que o esmalte, o que pode causar facetas de desgaste se ocorrerem contatos oclusais, e apresentam potencialmente maior coeficiente de atrito com os fios ortodônticos. De acordo com o processo de fabricação, os braquetes estéticos de cerâmica podem ter dois tipos de composição: monocristalina ou policristalina. Os braquetes cerâmicos policristalinos, ou de alumina policristalina, constituem-se de cristais de óxido de alumínio fusionados a altas temperaturas, o que permite a moldagem de vários braquetes simultaneamente. Dentre os braquetes estéticos, estes são os mais comuns e populares, pela qualidade de seu material e pela relativa facilidade de produção, em comparação com os braquetes de alumina monocristalina, sendo comercializados pela maioria das empresas que vendem braquetes ortodônticos (Fig. 2). Os braquetes de cerâmica monocristalina constituem-se de uma massa fundida em alta temperatura (2.100 o C), formando um único cristal de óxido de alumínio, que resultará na fabricação de um único braquete, tornando a produção mais cara que os policristalinos. Entretanto, esta forma de usinagem confere às peças menor opacidade, tornando-as especialmente estéticas e também com maior resistência à tensão, pois apresentam menor incorporação de impurezas no processo de fabricação (Fig. 3). Estes braquetes de composição cerâmica, embora superiores aos de policarbonato, pela maior resistência, maior estética e por não apresentarem descoloração ou desgaste, têm alguns inconvenientes, como alta fricção com os fios ortodônticos e possibilidade de fraturas, pela friabilidade do material. No início da popularização dos braquetes estéticos, nos anos 90, época em que ortodontistas não tinham muito domínio sobre estes braquetes, muitos utilizavam sua experiência clínica e buscavam o melhor modo de empregá-los. Em grande parte dos casos durante a montagem do aparelho, optava-se por utilizar os braquetes cerâmicos apenas em dentes anteriores. A maior parte dos ortodontistas selecionava a região entre caninos superiores e inferiores para seu uso, nos outros dentes utilizavam-se braquetes metálicos 10. Porém esta opção, que aos olhos dos especialistas naquela época era a melhor alternativa, gerava alguns problemas e alterações na mecânica. Verificou-se que ao utilizar peças metálicas nos dentes posteriores e cerâmicas nos anteriores, a diferença de material gerava diferentes níveis de fricção, causando efeitos como o aumento do overbite e perda de ancoragem, o que em certos casos é indesejável 20. Atualmente, para compensar os problemas friccionais, alguns modelos apresentam canaleta de metal em todos os braquetes e outras apresentam preparo na superfície da canaleta, propiciando maior lisura de superfície e arredondamento das bordas para facilitar o deslizamento dos fios 23,24,30. Na escolha de braquetes estéticos, portanto, as opções são: braquetes de policarbonato ou cerâmico, mono ou policristalino, com ou sem canal de encaixe metálico, com ou sem preparo da canaleta. Independente do braquete escolhido, algumas importantes considerações devem ser feitas, a fim de que a melhor performance possa ser alcançada. FIGURA 4 - Angulações nos fios, decorrentes do desnivelamento, que aumentam a fricção estática e dinâmica. Combinação que gera o maior coeficiente de atrito braquetes cerâmicos + fio estético + ligadura elástica, produzindo o binding effect. FIGURA 5 - Exemplos de fratura de aletas de braquete cerâmico, dificultando amarração do fio e determinados movimentos, como o de torque e de rotação. 78

5 Liliana Ávila Maltagliati, Renata Feres, Márcio Antonio de Figueiredo, Danilo Furquim Siqueira ção passou a ser um fator fundamental na mecânica ortodôntica e boa parte da literatura discorre sobre este aspecto 17,21,23,26,27,29. O braquete metálico apresenta uma quantidade de fricção muito baixa, pois é confeccionado com o mesmo material dos fios ortodônticos e apresenta lisura de superfície significativamente superior aos materiais plásticos e cerâmicos. Por este motivo, muitas empresas inseriram, nos braquetes estéticos, canaletas metálicas de aço ou de ouro 4,17. Outras realizaram tratamentos na superfície da canaleta, conferindo grande lisura de superfície, que promove diminuição na resistência friccional, principalmente nos braquetes cerâmicos monocristalinos 23,30. Pela importância da lisura de superfície, os braquetes monocristalinos, que apresentam menor incorporação de impurezas, parecem apresentar menor coeficiente de fricção que os policristalinos. Estes, ao microscópio eletrônico de varredura (MEV), apresentam maior rugosidade na superfície do canal de encaixe 23. Entretanto, a literatura relata que, mesmo com canaleta de metal ou com lisura de superfície, braquetes estéticos conferem maior fricção quando comparados aos metálicos, principalmente em situações de desnivelamento, onde o fio sofre angulações nas canaletas 17,18,21,24,23. Neste contexto, cabe também ressaltar o efeito do tipo de ligadura. Sabe-se que a ligadura de metal em contato com o fio de nivelamento gera menor força de atrito que as ligaduras elásticas 12. Portanto, em casos clínicos com extração ou que requerem procedimentos de retração e mecânicas de deslize, os braquetes cerâmicos monocristalinos ou policristalinos com canaleta de metal devem ser preferidos aos de policarbonato ou cerâmicos policristalinos sem canaleta de metal, ligados com amarrilhos metálicos. Entretanto, em locais onde essa movimentação não for necessária, a ligadura elástica deverá ser o método de escolha, por razões a serem tratadas a seguir, relativas à friabilidade do material cerâmico 17. Em relação à fratura, considera-se esta uma característica inerente aos braquetes cerâmicos, pois este material apresenta alta friabilidade, sua resistência à fratura chega a ser de 20 a 40 vezes menor que a do aço 17. Nos policristalinos, no momento da fundição dos vários cristais de óxido de alumínio, pode ocorrer incorporação de impurezas ou imperfeições na fundição, que promove fulcros de estresse no interior do material, tornando-o ainda mais frágil. Os monocristalinos, por serem mais puros, apresentam maior resistência à fratura 19. A propagação do estresse e conseqüente fratura pode ocorrer em dois momentos: durante o curso do tratamento e no momento da descolagem. O local mais comum de quebra da peça é na base das aletas, pois nesta região, a estrutura do braquete é mais fina e corresponde ao local de maior manipulação do ortodontista para inserir e remover fios, sendo constantemente tocado por instrumentos, criando micro-rachaduras, tornando-os mais propícios à quebra 10,17,25. Para diminuir os riscos de fratura é importante ter cuidado na maneira de ligar o fio ao braquete. As ligaduras metálicas são eficientes na movimentação, porém nocivas à estrutura do braquete cerâmico 25. Portanto, sempre que o dente não for submetido à movimentação (áreas de ancoragem, dentes já alinhados), recomenda-se dar preferência às ligaduras elásticas. Além disso, ao utilizar o instrumento para remover as ligaduras, deve-se atentar para o fato de fazê-lo evitando-se riscar a estrutura do acessório com a ponta do instrumento, movimentando-o de dentro para fora do braquete, de preferência nas porções mesial ou distal do braquete. A quebra das aletas e conseqüente aspiração ou deglutição podem apresentar riscos à saúde do paciente 17, além de dificuldades mecânicas que impedem o alinhamento, nivelamento e principalmente o deslizamento adequados 18, podendo atrasar o tratamento. Por ser a região das aletas o ponto mais frágil do corpo do braquete cerâmico, determinadas dobras no fio que geram pressão nas paredes das aletas podem aumentar a susceptibilidade à fratura. Segundo Karamouzos, Athanasiou, Papadopoulos 17 e Lindauer et al. 19, as ativações no fio de segunda ordem não costumam causar fratura do braquete cerâmico, a menos que o mesmo tenha sido previamente enfraquecido por um trauma direto ou pela introdução de defeitos superficiais durante o tratamento, entretanto dobras de terceira ordem poderiam mais facilmente causar fraturas, embora os braquetes fabricados atualmente tenham melhor performance que os modelos mais antigos e suportem torções maiores nos fios antes de se fraturarem 1. Portanto, diante da fratura de aletas de braquetes estéticos, o ideal é a troca dos mesmos para não prejudicar controles de nivelamento, como movimentos verticais e de rotação. Recomenda-se, ao utilizar braquetes estéticos, que se dê preferência para aparelhos pré-ajustados, escolhendo a prescrição mais indicada para cada caso, no intuito de minimizar a necessidade de incorporação de torque nos fios, que poderia elevar a probabilidade de fratura do braquete. A descolagem de braquetes cerâmicos foi, por muitos anos, a etapa mais preocupante do tratamento, para a maior parte dos ortodontistas e pesquisadores que estudaram esses braquetes. Devido às propriedades físicas do material plástico e cerâmico, não é possível a adesão com resinas convencionais de colagem 11. Para tornar a colagem possível, era realizada, na base da maioria dos braquetes, um preparo com sílica e silano, de forma a criar uma ligação química com a resina 9. Esse preparo conferia ao conjunto braquete/resina/esmalte forças de adesão extremamente elevadas, que dificultavam a remoção completa do bra- 79

6 Braquetes estéticos considerações clínicas quete, levando em determinadas situações à fratura do braquete e, inclusive, da superfície de esmalte, além do desconforto experimentado pelo paciente 14. Estes inconvenientes ocorrem em função da adesão química entre braquete e resina, deixando para a interface esmalte/resina a área de maior fragilidade na união e, portanto, sendo o local de fratura quando da força de remoção, potencializando o risco de danos ao esmalte. Visando esta condição clínica iatrogênica, a maioria das empresas mudar o sistema de colagem de seus braquetes estéticos de química para mecânica, por meio de retenções criadas na base dos braquetes 13. Neste sistema, a interface de união mais frágil é a braquete/resina, promovendo a fratura nesta região, protegendo o esmalte. Além disso, a retenção apenas de origem mecânica diminui a força necessária de descolagem e, portanto, minimiza o risco de fratura do braquete. Conforme demonstraram Wang, Meng, Tarng 31, o braquete cerâmico com base de retenção mecânica tem a vantagem de boa estética, boa rigidez e força de adesão suficiente, sem apresentar danos ao esmalte depois de sua remoção e, portanto, é considerado o tipo de base mais adequado para tratamento com braquetes estéticos. Entretanto, decorrente da fragilidade e friabilidade do material cerâmico, quando estes forem removidos, depois de meses em utilização, a fratura pode ocorrer em partes do braquete. Neste caso, recomenda-se retirar o remanescente com brocas diamantadas, em alta rotação, sempre com irrigação abundante. Existem diversos métodos de descolagem, entretanto o mais comum é o manual, com utilização de alicate de remoção, que deve ser indicado pelo fabricante do braquete que se optou utilizar 17,28. A indústria tem trabalhado muito para diminuir os problemas com a remoção, lançando no mercado braquetes com bases modificadas que fraturam com facilidade na remoção, protegendo o braquete e o esmalte, e linhas de fratura na base dos braquetes que facilitam a remoção. Devido a uma de suas propriedades físicas, a dureza da cerâmica, pode ocorrer desgaste em dentes antagonistas às peças, quando um contato oclusal for estabelecido e especialmente em pacientes com hábitos parafuncionais 11 e/ou com trauma oclusal, por isso deve-se evitar o uso de braquetes cerâmicos nestes pacientes ou associar ao tratamento ortodôntico o uso de placas de mordida. Uma possível solução para pacientes com sobremordida profunda é o emprego de braquetes metálicos no arco inferior e estéticos no superior, ou pelo menos nos pré-molares e molares inferiores. Deve-se ter atenção redobrada em casos de retração de caninos e pré-molares superiores, que ao início, antes da retração, não fazem contato, mas ao retrair passam a estabelecer contato com o antagonista, gerando facetas de desgaste. Na atualidade, os braquetes estéticos, em especial os cerâmicos, apresentam características muito satisfatórias. Os materiais sofreram grandes modificações desde sua introdução no mercado e hoje possibilitam efetuar qualquer tratamento ortodôntico, independente da quantidade de movimentação. Porém deve-se ter cuidado na seleção do material, na maneira de manipulá-lo durante o tratamento e durante a remoção, deste modo é possível realizar um tratamento com qualidade. Em especial, sugere-se a opção por policristalinos com canaleta de metal ou monocristalinos para tratamentos mais prolongados e que requerem mecânicas de deslize; braquetes pré-ajustados para casos em que a incorporação de torque é necessária; utilização de ligaduras metálicas nas mecânicas de deslize e elásticas para outras situações em que a fricção não seja fator importante; braquetes com base de retenção mecânica e descolagem com alicates próprios fornecido pelo fabricante. 80

7 Liliana Ávila Maltagliati, Renata Feres, Márcio Antonio de Figueiredo, Danilo Furquim Siqueira Aesthetic brackets - clinical considerations Abstract This work aimed to demonstrate the characteristics of aesthetic brackets available in the market, emphasizing clinical aspects. By means of a commercial and literature research, useful information were discussed, providing better clinical management of these brackets and thus intensifying esthetic orthodontic treatment efficiency. KEY WORDS: Orthodontics. Aesthetic brackets. Debonding. Friction. Many aspects were pointed out, such as composition materials, physical and frictional characteristics, bonding and debonding procedures, orthodontic treatment with aesthetic brackets advantages and disadvantages. A consulting table was constructed, with most contemporary available materials and its main characteristics. REFERÊNCIAS 1. AKNIN, P. C. et al. Fracture strength of ceramic brackets during arch wire torsion. 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