Ultra-sonografia na condução de massas pélvicas

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1 Ultrasonography in the management of pelvic masses At u a l i z a ç ã o Abstract Resumo O uso da morfologia do ultra-som da escala de cinzas tem a finalidade de caracterizar uma massa pélvica. Uma massa com irregularidades deve sempre evocar a suspeita de malignidade. Uma massa que seja completamente lisa é quase certamente benigna. As projeções papilares consideradas sinal forte de malignidade - são mais comuns em tumores do borderline do que em cânceres invasivos, mas podem também ser vistas em tumores benignos, para o exemplo, nos adenofibromas, explicando muitos diagnósticos falso-positivos da ultra-sonografia. A morfologia ecográfica é superior a todos as outras avaliações possíveis para a discriminação entre massas pélvicas benignas e malignas. O atual uso freqüente e demasiadamente liberal da ultrasonografia resulta em dilema clínico. Muitas massas anexiais que provavelmente remanesceriam não detectadas antes da era do ultra-som são encontradas agora acidentalmente no exame de ultra-som transvaginal nas mulheres sem sintomas de tumor anexial. Não se sabe o histórico natural de massas pélvicas acidentalmente detectadas com morfologia benigna do ultra-som. Conseqüentemente, o melhor tratamento de tais tumores é também desconhecido. The use of ultrasound morphology intends to classify the pelvic masses A mass with irregularities should always evoke suspicion of malignancy. A mass that is completely smooth is almost certainly benign. Papillary projections considered a strong sign of malignancy are more common in borderline tumors than in invasive cancers but may also be seen in benign tumors, for example, in adenofibromas. They explain many falsepositive ultrasound diagnoses of malignancy. Ultrasound morphology is superior to all other ultrasound methods for discrimination between benign and malignant pelvic masses. The current often too liberal use of transvaginal ultrasound results in clinical problems. Many adnexal masses that probably would have remained undetected before the ultrasound era are now found incidentally at transvaginal ultrasound examination in women without symptoms of an adnexal tumor. The natural history of incidentally detected pelvic masses with benign ultrasound morphology is not known. Therefore, the optimal management of such tumors is also unknown. Wellington de Paula Martins 1,2 Antônio Carlos Monteiro de Barros 2 Daniela de Abreu Barra 1,2 Francisco Mauad-Filho 1,2 Palavras-chave Ultra-sonografia Tumores ovarianos Tumores anexiais Keywords Ultrasonography Ovarian tumours Adnexal tumours 1 Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo 2 Escola de Ultra-sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto FEMINA Junho 2007 vol 35 nº 6 345

2 Introdução Antes da era do ultra-som toda a massa anexial palpável persistente tinha que ser removida porque aquela era a única maneira de excluir a malignidade. Hoje, podemos fazer diagnóstico razoavelmente confiável de massa pélvica na base de sua imagem do ultra-som (Valentin, 1999). Esta possibilidade nos permite oferecer ao indivíduo e esperançosamente o tratamento mais adequado às mulheres com uma massa pélvica palpável. Algumas massas são certamente melhores tratadas, ao menos se não estão causando nenhuns sintomas (por exemplo: cistos funcionais, hidrossalpinge, e mioma uterino); outros puderam melhor ser tratados pela punção do cisto (por exemplo: cisto peritoneal), no entanto outros pela cirurgia (por exemplo, tumores do borderline e malignidade invasiva) (Tsai et al., 2002). Se a cirurgia for julgada para ser o melhor tratamento então o diagnóstico do ultra-som pode ser importante ao escolher o melhor cronograma e método da cirurgia: muitos tumores benignos podem ser removidos por videolaparoscopia por um ginecologista (Yuen et al., 1997), visto que malignidade das massas requerem a cirurgia aberta por um cirurgião oncologista. Nenhuma dúvida, o exame de ultra-som transvaginal é uma ferramenta excelente para resolver problemas clínicos nas mulheres com sintomas que sugerem a presença de uma massa anexial. Entretanto, o uso liberal atualmente do ultra-som transvaginal cria também dificuldades. Muitas massas anexial que quase certamente remanesceriam não detectadas antes da era do ultra-som são encontradas agora acidentalmente no exame de ultra-som transvaginal nas mulheres sem sintomas de um tumor anexial. Não se sabe o histórico natural de massas pélvicas acidentalmente detectadas com morfologia benigna do ultra-som. Nós não sabemos o que tais tumores causarão de problemas no futuro (por exemplo: torsão, dor, infertilidade). Nós não sabemos se há um risco de algum deles se tornarem malignos, ou a extensão desse risco. Em um estudo, 86 mulheres assintomáticas (72 pré-menopausa e 14 pós-menopausal) com uma massa anexial com a morfologia sonográfica compatível com um cisto dermóide não maior de 6 cm foram controladas expectante. Essas mulheres tiveram acompanhamento durante 3 anos. A torção e outras complicações não ocorreram. Vinte e oito mulheres que desejaram a gravidez engravidaram e tiveram mais de uma ou mais gravidez sem complicações. A taxa de crescimento dos cistos dermóides foi muito lenta (Caspi et al., 1997). Centenas de mulheres da peri-menopausa com cistos anexiais - a maioria dos cistos que são cistos simples menores ou iguais a 5 cm de diâmetro foram controladas de maneira expectante por até 9 anos sem nenhum efeito adverso notados (Bailey at al., 1998). Não é óbvio que as massas anexiais com a morfologia benigna ao ultra-som acidentalmente detectadas no exame de ultra-som devem ser removidas cirurgicamente. A cirurgia é associada com riscos. Em estudos publicados, a taxa intra-operatória e pós-operatória da complicação associada com a cirurgia anexial varia entre 0,3 e 8% (Canis et al., 1994). A mortalidade associado com a cirurgia anexial é difícil de estimar, mas a mortalidade associada com os procedimentos de vídeo laparoscopia por um ginecologista pode ser de 1 em (Chapron et al., 1998). As complicações em longo prazo após a cirurgia ginecológica incluem a formação de aderências. Estes, por sua vez, podem causar a infertilidade ou obstrução intestinal (Al-Took et al., 1999). O exame ecográfico em pacientes assintomáticas é muito questionável visto que não há nenhuma evidência que a detecção das massas pélvicas que não causam sintomas é benéfica. Isto é verdadeiro mesmo de massas malignidade (Lewis & Menon, 2003). Massas pélvicas benignas e malignas A avaliação subjetiva da imagem escala de cinza do ultra-som, isto é, reconhecimento de teste padrão, porque discriminação entre tumores benignos e malignos pode quase certamente ser aprendida por qualquer um que executa exames ginecológicos de ultra-sonografia de maneira regular, mas a exatidão diagnóstica aumenta com a experiência. Um examinador experiente de ultra-som pode discriminar entre tumores pélvicos benignos e malignos na região anexial usando com sensibilidade que varia entre 88 e 100% e a especificidade entre 62 e 96% (Valentin et al., 2001). Adicionar o exame do Doppler à avaliação subjetiva da imagem de escala de cinza do ultra-som não parece render muita melhoria na precisão diagnóstica (Valentin et al., 1999) mas pode aumentar a confiança com que um diagnóstico correto do benigno ou do maligno é feito. Cistos uni-loculados ou multi-loculados sem componentes sólidos sugerem benignidade, mesmo quando de grande diâmetro. Em tumores císticos com componentes sólidos, quanto maior e mais irregular é o componente sólido, maior o risco de malignidade. Em tumores sólidos, quanto mais irregulares são o contorno e a ecogenicidade, maior o risco de malignidade (Valentin, 2004). Usando estas regras simples, a sensibilidade, incluindo tumores borderline foi de 88% (21/24) e especificidade de 96% (143/149) em uma série das pacientes que se submetem à ecografia pré-operatória devido à massa pélvica. Projeções papilares - isto é, uma projeção contínua em uma cavidade do cisto da parede do cisto de 346 FEMINA Junho 2007 vol 35 nº 6

3 pelo menos 3 mm é um sinal importante de malignidade (Alcazar et al., 2003). Massa pélvica (diagnóstico específico) Certos tumores (endometriomas, cistos dermóides, hidro-salpinge, pio-salpinge, hemato-salpinge, pseudocistos peritoneais, cistos para-ovarianos, cistos de corpo lúteo hemorrágico, miomas, abscessos e fibromas ovarianos, tecomas e tumores de Brenner) podem ter características típicas na imagem de escala de cinza (Valentin et al., 2004). Portanto, um examinador experiente pode ser possível realizar um diagnóstico correto baseado na morfologia ecográfica (Jain et al., 1993). Em alguns casos, contudo, o diagnóstico pode ser difícil; por exemplo, um endometrioma ovariano pode ser difícil de distinguir de um abscesso tubo-ovariano, ou de um cisto dermóide, ou de um cistoadenoma mucinoso ou de cisto hemorrágico (Kurjak & Kupesic, 1994), como pode leiomioma uterino subseroso pediculado de um fibroma ovariano (Bazot et al., 1993). O Doppler não contribui muito para um diagnóstico correto de uma massa anexial. Cistadenomas serosos, cistadenomas mucinosos e adenofibromas A morfologia à ecografia do cisto-adenoma seroso, cistoadenoma mucinoso e adeno-fibroma manifestam características coincidentes, entretanto alguns autores acham ser possível fazer o diagnóstico diferencial pela ecografia (Buy et al., 1991). Estes consideraram os traços característicos do cistadenoma seroso como uma massa cística unilocular ou bilocular com ecogenicidade homogênea, uma parede regular fina, um septo regular fino (quando presente) e sem vegetações, e os do cistadenoma mucinoso como um cisto multilocular contendo fluido de diferentes ecogenicidades, com parede e septo regulares, e sem vegetações. Usando esses critérios, eles diagnosticaram cistadenomas serosos com uma sensibilidade de 70%, especificidade de 98%, e cistadenomas mucinosos com uma sensibilidade de 50% e uma especificidade de 96%. Cisto dermóide A maior parte dos cistos dermóides é facilmente reconhecida na imagem de escala de cinza devido ao conteúdo de gordura e pêlos. Contudo, tanto quanto 9% (1/11) até 18% (7/89) dos cistos dermóides podem manifestar um modelo predominantemente de cisto eco indistinguível de outras massas císticas (Cohen et al., 1993). A maior parte das características ultra-sônicas particulares do cisto dermóide são: a presença de uma imagem hiperecogênica bola branca (correspondente aos pêlos e sebo) na lateral do cisto; longas linhas ecogênicas (brancas) e proeminentes no cisto (correspondente a pelos flutuando livremente em fluido não gorduroso), e sombra acústica posterior (Cohen et al., 1993). O sombreamento pode causar dificuldade ou impossibilidade de se mensurar o tamanho do cisto dermóide corretamente. Alguns cistos dermóides são impossíveis de detectar, até quando eles são claramente palpáveis, porque a sua ecogenicidade é similar ao meio intestinal (Valentin, 2004). Já foram descritos confusões diagnósticas do cisto dermóide com endometrioma, cistoadenoma mucinosos, estroma ovariano, cistoadenoma seroso, cistoadenofibroma e tumor de Brenner. Endometriomas e cisto hemorrágico de corpo lúteo Endometriomas são conhecidos por manifestar típicas aparições de vidro fosco (Patel et al., 1999). Muitas vezes uma ou mais massas sólidas são vistas ressaltando a barreira cística dentro do lúmen cístico. De acordo com Patel et al., 1999, semelhantes protrusões são vistas em 20% dos endometriomas. Pela definição, estas protrusões podem ser classificadas como projeções papilares sólidas, mas elas provavelmente representam tecidos sanguíneos ou fibras. Os mesmos autores relataram que a presença de foco hiperecogênico na parede do cisto é muito mais comum em endometriomas que em outros tipos de patologias anexiais (35% contra 6%), um achado que não fora reportado por outros. Na imagem de escala de cinza endometriomas podem ser confundidos com cistos dermóides, abscessos, adenofibromas ovarianos, fibromas ovarianos, cistos ovarianos benignos inespecíficos, cistoadenomas mucinoso e serosos e cistos hemorrágicos. Um cisto hemorrágico de corpo lúteo é um cisto que tipicamente contém material parecido com uma teia de aranha. Tecido sanguíneo irregular pode também ser visualizado (Patel et al., 1999). Até os examinadores mais experientes podem confundir este tecido com projeções papilares ou componentes sólidos. Esta explanação está sendo feita porque há um risco de classificação do cisto de corpo lúteo como um tumor maligno. O Doppler pode ajudar a discriminar entre um cisto (sem sinal detectável pelo Doppler) e um componente sólido (detectável por sinal Doppler). Muitas vezes, um tecido sanguíneo se moverá como gelatina quando o ovário é empurrado usando o transdutor vaginal. Quando em dúvida, repita o exame após FEMINA Junho 2007 vol 35 nº 6 347

4 6 a 12 semanas. Contudo, alguns cistos hemorrágicos podem levar mais de 4 meses para regredir. Hidro-salpinge, pio-salpinge, hemato-salpinge e abscessos tubo-ovarianos Na maioria dos casos, uma trompa enferma cheia de fluido é facilmente distinguível de outros tipos de massas anexiais ao exame de ultra-sonográfico. As apresentações mais características são: estrutura cística em forma de salsicha cheia de fluido; presença de septos parciais, isto é, septos que não alcançam a parede oposta da estrutura cística; e a presença de rugas mucosas projetando-se dentro do lúmen, resultando em uma aparência de roda-dentada (Timor-Tritsch et al., 1998). A morfologia ecográfica de um abscesso de tubo ovariano pode ser de uma estrutura cística unilocular ou de uma estrutura multicística complexa com paredes e septo grossos, preenchida com material ecogênico homogeneamente (aparência de vidro-fosco ). Dadas a grande variação ecográfica de abscessos de tubo ovariano, não é surpresa que eles possam ser confundidos com uma variedade de outras condições, por exemplo, endometriomas ou tumores malignos (Varras et al., 2003). O conhecimento do histórico e exame físico do paciente é um pré-requisito para fazer um diagnóstico correto. Cistos para-ovarianos e pseudocistos peritoneais Cistos para-ovarianos podem resultar de dutos embrionários e geralmente estão localizados entre a trompa e o ovário. Eles podem ser de origem mesotelial, mesonéfrica ou para-mesonéfrica. No exame de ultra-som um cisto para-ovariano pode ser visto como um cisto claramente separado de um ovário normal. Às vezes é difícil distinguir um cisto ovariano de um para-ovariano, e se nenhum ovário for visto separadamente do cisto essa distinção pode ser impossível. O fluido do cisto pode ser anecóico ou ecogênico. Projeções papilares e do septo podem estar presentes. Malignidade pode se desenvolver em um cisto para-ovariano, sendo mais frequentemente encontradas em cistos para-ovarianos > 5 cm com projeções papilares (Korbin et al., 1998). Pseudocistos peritoneais são coleções de fluidos entre adesões que ocorrem após um processo inflamatório na cavidade peritoneal ou após uma operação. A típica morfologia ecográfica do pseudocisto peritoneal é uma massa cística seguindo os contornos da pélvis (embora os pseudocistos possam também ser ovais ou redondos), e com um ovário deformado suspenso entre adesões centralmente ou perifericamente no cisto. O fluido do cisto pode ser anecóico ou ecóico, e o cisto pode conter ambas as projeções, papilar ou septo (Jain et al., 2000). Fibromas ovarianos, fibrotecomas, tecomas, tumores de brenner e outros tumores ovarianos sólidos benignos Fibromas e fibrotecomas normalmente produzem um eco padrão indistinguível do dos miomas pedunculados, isto é, eles são tumores sólidos, redondos ou ovais com contorno liso e uma ecogenicidade regular. Diferentes tipos de tumores ovarianos benignos sólidos por exemplo, fibroma, tecoma, fibrotecoma e tumor de Brenner podem manifestar ecogenicidade similar na ultra-sonografia (Timmerman et al., 1999). É mais adequado sugerir um diagnóstico de tumor ovariano sólido benigno, e abster-se de tentar sugerir um diagnóstico mais específico. Considerações finais A morfologia ecográfica o dado mais importante na ultra-sonografia para a discriminação entre massas pélvicas benignas e malignas. Tal morfologia pode quase certamente ser aprendido por qualquer um que esteja realizando regularmente exames ultra-sonográficos em ginecologia, mas a acurácia do diagnóstico aumenta com o aumento da experiência. Usando o reconhecimento da morfologia um diagnóstico bastante confiável pode ser feito no caso de cisto dermóide, endometrioma, cisto de corpo-lúteo hemorrágico, hidrosalpinge, cisto para-ovariano e pseudocisto peritoneal. Entretanto, a morfologia de abscessos pélvicos é freqüentemente confundida com uma variedade de outras condições. Geralmente não é possível discriminar com confiança entre um tumor ovariano benigno sólido e um leiomioma uterino pedunculado, ou de um fibroma ovariano, fibrotecoma, tecofibroma e tecoma. A ultra-sonografia exerce importante papel na escolha terapêutica de massas pélvicas sintomáticas: punção (por exemplo, pseudocistos peritoneais), ou com cirurgia. Além disso, permite escolha de melhor tempo e método de operação (por exemplo, escolha de cirurgia laparoscópica para lesões benignas), e se há necessidade de cirurgia. A melhor conduta em massas pélvicas descobertos por acaso com aparência benigna à ultra-sonografia ainda necessita de melhores estudos para se comprovar se a conduta expectante é realmente a melhor escolha. 348 FEMINA Junho 2007 vol 35 nº 6

5 Leituras suplementares 1. Alcazar JL, Merce LT, Laparte C et al. A new scoring system to differentiate benign from malignant adnexal masses. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: Al-Took S, Platt R, Tulandi T. Adhesion-related small-bowel obstruction after gynecologic operations. Am J of Obstet Gynecol 1999; 180: Bailey CL, Ueland FR, Land GL et al. The malignant potential of small cystic ovarian tumors in women over 50 years of age. Gynecologic Oncology 1998; 69: Bazot M, Ghossain MA, Buy JN et al. Fibrothecomas of the ovary: CTand US findings. Journal of Computer Assisted Tomography 1993; 17: Buy JN, Ghossain MA, Sciot C et al. Epithelial tumours of the ovary: CT findings and correlation with US. Radiology 1991; 178: Canis M, Mage G, Pouly JL et al. Laparoscopic diagnosis of adnexal cystic masses: a 12-year experience with longterm follow-up. Obstet Gynecol 1994; 83: Caspi B, Appelman Z, Rabinerson D et al. The growth pattern of ovarian dermoid cysts: a prospective study in premenopausal and postmenopausal women. Fertil Steril 1997; 68: Chapron C, Querleu D, Bruhat MA et al. Surgical complications of diagnostic and operative gynaecological laparoscopy: a series of 29,966 cases. Human Reprod 1998; 13: Cohen L Sabbagha R. Echo patterns of benign cystic teratomas by transvaginal ultrasound. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 1993; 3: Jain KA, Friegman DL, Pettinger TW et al. Adnexal masses: comparison of specificity of endovaginal US and pelvic MR imaging. Radiology 1993; 186: Jain KA. Imaging of peritoneal inclusion cysts. American Journal of Roentgenology 2000; 174: Korbin CD, Brown DL Welch WR. Paraovarian cystadenomas and cystadenofibromas: sonographic characteristics in 14 cases. Radiology 1998; 208: Kurjak A, Kupesic S. Scoring system for prediction of ovarian endometriosis based on transvaginal color Doppler sonography. Fertility and Sterility 1994; 62: Lewis S, Menon U. Screening for ovarian cancer. Expert Reviews in Anticancer Therapy 2003; 3: Patel MD, Feldstein VA, Chen DC et al. Endometriomas: diagnostic performance of US. Radiology 1999; 210: Timmerman D, Bourne TH, Tailor A et al. A comparison of methods for preoperative discrimination between malignant and benign adnexal masses: the development of a new logistic regression model. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: Timor-Tritsch IE, Lerner JP, Monteagudo A et al. Transvaginal sonographic markers of tubal inflammatory disease. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 1998; 12: Tsai CC, Shen CC, Changchien CC et al. Ultrasoundguided transvaginal cyst aspiration for the management of pelvic pseudocyst: a preliminary experience. Chang Gung Medical Journal 2002; 25: Valentin L. Prospective cross-validation of Doppler ultrasound examination and gray-scale ultrasound imaging for discrimination of benign and malignant pelvic masses. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 1999; 14: Valentin L. Use of morphology to characterize and manage common adnexal masses. Best Prac Res Clin Obs Gyn 2004; 18: Valentin L, Hagen B, Tingulstad S, Eik-Nes S. Comparison of pattern recognition and logistic regression models for discrimination between benign and malignant pelvic masses. A prospective cross-validation. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2001; 18: Varras M, Polyzos D, Perouli E et al. Tubo-ovarian abscesses: spectrum of sonographic findings with surgical and pathological correlations. Clinical and Experimental Obstetrics and Gynecology 2003; 30: Yuen PM, Yu KM, Yip SK et al. A randomized prospective study of laparoscopy and laparotomy in the management of benign ovarian masses. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: FEMINA Junho 2007 vol 35 nº 6 349

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