RESUMO. Palavras-chave. TDAH comorbidades família aprendizagem disciplina ABSTRACT

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1 PSICOPEDAGOGIA ATUANDO NA REEDUCAÇÃO DOS PAIS DE CRIANÇAS COM TDAH Helena Straceione Ritter Acadêmica do curso de Psicopedagogia Unilasalle Janeiro / 2009 RESUMO O presente artigo busca descrever e caracterizar o TDAH (transtorno de déficit de atenção/ hiperatividade), as dificuldades e problemas que ele acarreta e depois entrar brevemente em alguns transtornos associados. Ao final, busquei descrever esta dificuldade no contexto da família e o que ela pode fazer para ajudar. Palavras-chave TDAH comorbidades família aprendizagem disciplina ABSTRACT This article aims describe and characterize the disorder Attention-Deficit Hyperactivity (ADHD), the difficulties and problems that it entails and then briefly enter into some inconvenience involved. In the end, search describe this difficulty in the context of family and what she can do to help. Keywords ADHD - comorbidities - family - learning - limits - focus INTRODUÇÃO Este artigo pretende identificar as implicações do transtorno de déficit de atenção/ hiperatividade na aprendizagem da criança e a importância da reeducação dos pais para estabelecer limites e ajudar a criança a desenvolver a atenção e o foco. Procurarei demonstrar as características do transtorno, suas implicações na criança, suas causas, seu diagnóstico e tratamento e como a escola e, principalmente, a família podem ajudar.

2 O TDAH (Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade) é caracterizado, segundo o DSM IV, por inúmeros problemas relacionados com falta de atenção, hiperatividade e impulsividade. Esses problemas resultam de um desenvolvimento não adequado e causam dificuldades na vida diária. O TDAH é um distúrbio bio-psicossocial, isto é, parece haver fortes fatores genéticos, biológicos, sociais e vivenciais que contribuem para a intensidade dos problemas experimentados. O diagnóstico precoce e tratamento adequado podem reduzir drasticamente os conflitos familiares, escolares, comportamentais e psicológicos vividos por essas pessoas. TDAH, O QUE É? O transtorno de déficit de atenção/hiperatividade é considerado um problema de saúde mental que tem três características básicas: a desatenção, a agitação (ou hiperatividade) e a impulsividade. Este transtorno pode levar a dificuldades emocionais, de relacionamento familiar e social, bem como um baixo desempenho escolar. Muitas vezes, é acompanhado de outros problemas de saúde mental (ROHDE e BENCZIK, 1999, s.p.). Sintomas/características do TDAH O TDAH (Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade) caracteriza-se por dois grupos de sintomas 1) desatenção e 2) hiperatividade (agitação) e impulsividade. Segundo a tabela de critérios diagnósticos do DSM IV, no grupo dos sintomas de desatenção encontram-se: a) Não prestar atenção a detalhes ou cometer erros por descuido; b) Ter dificuldades para concentrar-se em tarefas e/ou jogos; c) Não prestar atenção ao que lhe é dito; d) Ter dificuldades para seguir regras e instruções e/ou não terminar o que começa; e) Ser desorganizado com as tarefas e materiais; f) Evitar atividades que exijam um esforço mental continuado; g) Perder coisas importantes; h) Distrair-se facilmente com coisas que não tem nada a ver com o que está fazendo; i) Esquecer compromissos e tarefas. Os sintomas que fazem parte do grupo de hiperatividade/impulsividade são: a) Ficar remexendo as mãos e/ou pés quando sentado;

3 b) Não parar sentado por muito tempo; c) Pular, correr excessivamente em situações inadequadas, ou ter uma sensação interna de inquietude; d) Ser muito barulhento para jogar ou divertir-se; e) Ser muito agitado; f) Falar demais; g) Responder ás perguntas antes de terem sido terminadas; h) Ter dificuldade em esperar sua vez; i) Intrometer-se em conversas ou jogos dos outros. Algumas crianças e adolescentes apresentam muitos dos sintomas listados, na maioria das vezes, estão presentes vários, mas não todos. É importante destacar que para se considerar que algum dos sintomas citados está presente é necessário que ele ocorra frequentemente. Segundo Rohde e Benczik, as pesquisas mais recentes têm mostrado que são necessários pelo menos seis dos sintomas de desatenção e/ou seis dos de hiperatividade/ impulsividade para que se possa pensar na possibilidade do diagnóstico de TDAH (1999, p. 41). As crianças com TDAH são freqüentemente acusadas de "não prestar atenção", mas na verdade elas prestam atenção a tudo. O que não possuem é a capacidade para planejar com antecedência, focalizar a atenção seletivamente e organizar respostas rápidas. Elas afetam o desempenho acadêmico, os relacionamentos familiar e social e o ajustamento psicossocial. Portanto, devem ser alvo de intervenção. Coll destaca: No desenvolvimento normal, até os dois anos, a atenção é controlada e dirigida por determinadas configurações de estímulos, não existindo controle voluntário da criança. Entre dois e cinco anos, surge o controle voluntário da atenção. A criança já consegue concentrar-se de forma seletiva em alguns aspectos da estimulação externa, mas sua atenção ainda é dominada pelas características mais centrais e salientes dos estímulos, de certa forma, continua sendo dirigida para o exterior. A partir dos seis anos, ocorre uma mudança notável. O controle da atenção passa a ser interno. A criança já é capaz de desenvolver estratégias para atender, seletivamente os estímulos que ela considera relevantes para a solução de determinados problemas, sejam eles ou não os aspectos mais centrais da estimulação externa. Segundo o autor, os resultados de estudos demonstram que estes processos encontram-se alterados nos indivíduos hiperativos (1995, p.162).

4 A quantidade e o ritmo de movimentos acima do normal, também causam dificuldades. A movimentação da criança é tanta que ela precisa ser vigiada o tempo todo, pois corre riscos de se envolver em situações perigosas. A criança hiperativa tem mais energia e menos necessidade de sono e repouso. Outra questão clinicamente relevante é a da duração dos sintomas de desatenção e/ou hiperatividade/impulsividade. Normalmente, as crianças com TDAH apresentam uma história de vida desde a idade pré-escolar com a presença de sintomas ou, pelo menos, um período de vários meses com sintomas. A presença de sintomas de desatenção e/ou hiperatividade/impulsividade por curtos períodos (dois a três meses) que se iniciam claramente após um desencadeante psicossocial (por exemplo, a separação dos pais) deve alertar o clínico para a possibilidade de que a desatenção, a hiperatividade ou a impulsividade sejam mais sintomas do que parte de um quadro de TDAH. Os sintomas de desatenção e/ou hiperatividade/impulsividade precisam ocorrer em vários ambientes da vida da criança (por exemplo, escola e casa) e manterem-se constantes ao longo do período avaliado. Sintomas que ocorrem apenas em casa ou somente na escola devem alertar para a possibilidade de que a desatenção, a hiperatividade ou a impulsividade possam ser apenas sintomas de uma situação familiar desestruturada ou de um sistema de ensino inadequado. Da mesma forma, variações entre períodos com sintomas e períodos assintomáticos não são características do TDAH. Podemos resumir a "história clássica" de TDAH na tabela abaixo:

5 Na escola é que a criança hiperativa vai demonstrar as características que definem a doença, como: dificuldade em se concentrar; não conseguir ficar envolvida com uma coisa só; movimentar-se e conversar constantemente. Um outro sintoma é a impulsividade, comportamento que se caracteriza por não pensar antes de agir podendo provocar situações perigosas, como atravessar a rua sem antes olhar. Em indivíduos com TDAH, as interações com os iguais são reduzidas, pois as próprias características da criança (impulsividade, agressividade, etc.) tendem a provocar a rejeição dos outros. Carecem, portanto, do tipo de experiência que proporcionam estas interações, que são de vital importância para o desenvolvimento social do indivíduo. Coll (1995, p. 164) destaca que, o isolamento e rejeição social têm conseqüências negativas sobre a valorização de si mesma. As crianças com TDAH na escola, podem demonstrar, em geral, a inteligência média ou acima da média, porém, apresentam alguns problemas na aprendizagem ou no comportamento, associados aos desvios das funções do sistema nervoso central, propiciando dificuldades na percepção, conceitualização, linguagem, memória, controle da atenção, função motora e impulsividade (RAZERA apud SILVA, 2004, p. 36). Na idade escolar, crianças com TDAH, apresentam maior probabilidade à repetência, evasão escolar, baixo rendimento acadêmico e dificuldades emocionais e de relacionamento. Supõe-se que os sintomas da TDAH sejam catalisadores, tornando as crianças vulneráveis ao fracasso nos dois processos mais importantes para um bom desenvolvimento: o relacionamento social e a escola. Nessa situação, faz-se importante a atuação do psicopedagogo trabalhando de forma a orientar a família e as instituições sobre características das diferentes etapas

6 do desenvolvimento, sobre o progresso nas aprendizagens, sobre as condições psicodinâmicas e determinantes destas dificuldades na aprendizagem, não só em nível de defasagem de conteúdo, mas ainda em nível cognitivo, algumas vezes relacionada a aspectos também sociais e psicoafetivos (Gasparian apud Kortmann, [2008?], p. 6). Áreas do cérebro envolvidas Rohde e Benczik consideram as hipóteses de hereditariedade, problemas na gravidez ou parto, exposição a determinadas substâncias, problemas familiares, alimentação e hormônios (1999, p. 57). Conforme Silva (2003, p. 176), o TDAH (transtorno de déficit de atenção/hiperatividade) deriva de um funcionamento alterado no sistema neurobiológico cerebral, isto significa que substâncias químicas produzidas pelo cérebro, chamadas neurotransmissores, apresentam-se alteradas quantitativa e/ou qualitativamente no interior dos sistemas cerebrais que são responsáveis pelas funções da atenção, impulsividade e atividade física e mental. Segundo a autora, trata-se de uma disfunção e não uma lesão. Topczewski afirma: Esse distúrbio é de origem genética, e é causado pela pouca produção de Catecolaminas (adrenalina e noradrenalina), que é uma classe de neurotransmissores responsável pelo controle de diversos sistemas neurais no cérebro, incluindo aqueles que governam a atenção, o comportamento motor e a motivação. Uma visão de base neurológica para o TDAH é que baixos níveis de catecolaminas resultam em uma hipoativação desses sistemas. Portanto os indivíduos afetados não podem moderar sua atenção, seus níveis de atividade, seus impulsos emocionais ou suas respostas a estímulos no ambiente tão efetivamente quanto às pessoas com sistemas nervosos normais. A causa também pode ser atribuída a um distúrbio bioquímico (decréscimo da produção e/ou liberação de catecolaminas), traumatismo de parto, doenças ou acidentes acontecidos no início do processo do desenvolvimento do sistema nervoso central. Entre outros fatores, pode-se mencionar uma severa privação sensorial e de estimulação no início do desenvolvimento da criança (apud SILVA, 2004, s.p.). Rohde e Benczik (1999, p. 55) citam que os achados científicos têm indicado a presença de disfunção em uma área do cérebro conhecida como região orbital frontal. Essa região é situada na parte da frente do cérebro, logo atrás da testa. É uma das regiões mais desenvolvidas em seres humanos e parece ser a responsável pela inibição do comportamento, pela atenção sustentada, pelo autocontrole e pelo planejamento para o futuro. Silva (2003, p. 178) diz que nas pessoas com TDAH, a região frontal recebe um menor aporte sangüíneo do que deveria e, como conseqüência,

7 há uma diminuição do metabolismo nesta região, que ao receber menos glicose (oriunda do sangue), terá menos energia e funcionará com seu desempenho reduzido. O lobo frontal é o principal responsável pela ação reguladora do comportamento, então, podemos avaliar que seu hipofuncionamento está diretamente ligado às alterações funcionais apresentadas no TDAH. A forma como o lobo frontal regula o comportamento ocorre pelas seguintes funções: fazer manutenção dos impulsos; planejar ações futuras; regular o estado de vigília; filtrar estímulos irrelevantes, responsáveis pela distração; acionar reações de luta e fuga; estabelecer ligação direta com o sistema límbico (centro das emoções), com o centro da fome e da sede; regular a sexualidade, o grau de disposição física e mental e outros impulsos de aspecto fisiológico. No entanto, não se pode esquecer que todas as regiões do cérebro interligam-se, formando uma grande rede de informações. Essas informações são passadas de neurônio para neurônio, de regiões a regiões, pelos neurotransmissores que irão determinar a ativação ou inibição destas modulando, assim, o agir dos indivíduos. No caso do TDAH, os neurotransmissores mais participativos nesse processo de desregulagem no funcionamento do lobo frontal seriam as catecolaminas, que incluem a noradrenalina e a dopamina. Como podemos ver, várias hipóteses explicam as causas da hiperatividade. Tanto pode ocorrer em crianças de famílias com tendência a problemas psiquiátricos como em famílias normais. Acreditase que com um diagnóstico e o tratamento correto, um grande número de problemas como: repetência escolar, abandono de estudos, depressão, distúrbios de comportamento, problemas vocacionais e de relacionamento, bem como o uso de drogas, podem ser adequadamente tratados e até mesmo evitados. TDAH E TRANTORNOS ASSOCIADOS-COMORBIDADES As crianças e adolescentes com TDAH (transtorno de déficit de atenção/hiperatividade) apresentam com maior freqüência outros problemas de saúde mental, como problemas de comportamento, ansiedade e depressão, que são chamados de comorbidades. Comorbidade é a ocorrência em conjunto de dois ou mais problemas de saúde. O TDAH é acompanhado com uma freqüência alta de outros problemas de saúde mental. Segundo Rohde e Benczik a explicação é simples, se pensarmos o cérebro como uma rede interligada, torna-se fácil imaginar que um dano possa atingir diferentes partes da rede. Do ponto de vista emocional, uma criança que apresenta TDAH e tem dificuldades de relacionamento e de aprendizagem pode desenvolver sentimentos de ansiedade, baixa auto-estima e depressão como conseqüência (1999, p.46). Pesquisas mostram uma alta prevalência de comorbidade entre o TDAH e os transtornos disruptivos do comportamento (transtorno de conduta e transtorno opositor desafiante), situada em torno de 30

8 a 50%. A taxa de comorbidade também é significativa com as seguintes doenças: a) depressão (15 a 20%); b) transtornos de ansiedade (em torno de 25%); c) transtornos da aprendizagem (10 a 25%). Silva (2003, p. 137), destaca que é importante saber diferenciar os transtornos na medida em que há a possibilidade de uma pessoa apresentar os dois quadros. Deter-me-ei em três comorbidades: TDAH com Transtorno bipolar, TDAH com TDO (Transtorno desafiador opositivo) e TDAH com retardo mental. TDAH e transtorno bipolar Para pacientes com TDAH (transtorno de déficit de atenção/hiperatividade) em comorbidade com transtorno de humor bipolar, o tratamento dos sintomas de humor é prioritário. Somente após a estabilização do quadro bipolar, passa-se ao tratamento dos sintomas de TDAH. Conforme Rohde e Filho (2004, s.p.), a prática comum é a de se iniciar com um estabilizador do humor e, posteriormente, após esbatimento dos sintomas de humor, associar medicações, se persistirem sintomas de desatenção, hiperatividade ou impulsividade residuais. TDAH e TDO (transtorno desafiador opositivo) O TDO (transtorno desafiador opositivo) é considerado um distúrbio infantil bastante perturbador, crianças com esses distúrbios são mais que rebeldes ou problemáticas, elas apresentam um padrão de desafio e desrespeito a figuras de autoridade e a regras estabelecidas. Em algumas crianças com esse transtorno observam-se também sintomas do TDAH. Segundo Silva (2003, p. 139), a criança com TDAH pode manifestar alguns comportamentos que lembrem os sintomas de TDO. No entanto, a criança que tem apenas TDAH, pode apresentar comportamentos problemáticos muito mais em função da hiperatividade, impulsividade e desatenção do que comportamentos com a intenção de causar prejuízos ou não cumprir regras. Uma criança TDAH, por exemplo, pode deixar de seguir uma ordem porque não está atenta ou porque tem dificuldades em realizar a tarefa até o final, e não porque seja sua intenção desafiar a pessoa que fez o pedido. Há uma distinção no temperamento. A criança TDAH sofre com seus problemas e as crianças com TDO normalmente não apresentam sentimentos de culpa ou arrependimento. Para Barkley (2008, p. 202) as crianças com TDAH e TDO co-mórbidos parecem ter níveis maiores de impulsividade do que crianças apenas com TDAH ou com TDAH e um transtorno de ansiedade. Essas crianças apresentam um comportamento mais impulsivo do que hiperativo. TDAH e retardo mental

9 O conceito de retardo mental (RM), adotado pela DSM-IV, requer a combinação de baixo QI associado a significativo prejuízo adaptativo. Conforme Souza (2007, s.p.), aproximadamente 85% dos casos são de retardo mental leve, que é geralmente diagnosticado após os 5 anos de idade, no período escolar, quando ocorre uma maior demanda social e intelectual. Em mais de 50% dos pacientes portadores de RM, outras condições psiquiátricas estão presentes, sendo as mais comuns o transtorno de controle do impulso, de ansiedade, do humor e TDAH. Segundo a autora, ainda hoje, o diagnóstico de TDAH em crianças com déficits intelectuais é controverso, uma vez que a diminuição da atenção e condutas inadequadas são características dessa população, podendo ser mais bem explicadas pela capacidade intelectual deficitária, o que levaria à dificuldade do diagnóstico da comorbidade TDAH-RM. Portanto, deve-se avaliar a validade do diagnóstico de TDAH em crianças com RM observando a correlação clínica, história familiar, resposta terapêutica, estudos laboratoriais, curso e prognóstico. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO Diagnóstico É importante salientar que a desatenção, a hiperatividade ou a impulsividade como sintomas isolados podem resultar de muitos problemas na vida de relação das crianças (com os pais e/ou colegas e amigos), de sistemas educacionais inadequados, ou podem estar associados a outros transtornos comumente encontrados na infância e adolescência. Portanto, para o diagnóstico do TDAH, é sempre necessário contextualizar os sintomas na história de vida da criança. Algumas pistas que indicam a presença do transtorno são: a) Duração dos sintomas de desatenção e/ou hiperatividade/impulsividade. Normalmente, crianças com TDAH apresentam uma história de vida desde a idade pré-escolar com a presença de sintomas, ou, pelo menos, um período de vários meses de sintomatologia intensa. b) Freqüência e intensidade dos sintomas. Para o diagnóstico de TDAH, é fundamental que pelo menos seis dos sintomas de desatenção e/ou seis dos sintomas de hiperatividade/impulsividade descritos acima estejam presentes freqüentemente (cada um dos sintomas) na vida da criança. c) Persistência dos sintomas em vários locais e ao longo do tempo. Os sintomas de desatenção e/ou hiperatividade/impulsividade precisam ocorrer em vários ambientes da vida da criança (por exemplo, escola e casa) e manterem-se constantes ao longo do período avaliado. Sintomas que ocorrem apenas em casa ou somente na escola devem alertar o clínico para a possibilidade de que a

10 desatenção, hiperatividade ou impulsividade possam ser apenas sintomas de uma situação familiar caótica ou de um sistema de ensino inadequado. Da mesma forma, flutuações de sintomatologia com períodos assintomáticos não são características do TDAH. d) Prejuízo clinicamente significativo na vida da criança. Sintomas de hiperatividade ou impulsividade sem prejuízo na vida da criança podem traduzir muito mais estilos de funcionamento ou temperamento do que um transtorno psiquiátrico. e) Entendimento do significado do sintoma. Para o diagnóstico de TDAH, é necessária uma avaliação cuidadosa de cada sintoma, e não somente a listagem de sintomas. Por exemplo, uma criança pode ter dificuldade de seguir instruções por um comportamento de oposição e desafio aos pais e professores, caracterizando muito mais um sintoma de transtorno opositor desafiante do que de TDAH. Todos os dados apresentados podem ajudar a entender melhor o TDAH e a suspeitar fortemente que o indivíduo apresente ou não este problema. Entretanto, o diagnóstico só deve ser realizado por um profissional de saúde mental, seja ele médico ou psicólogo. O diagnóstico de TDAH é fundamentalmente clínico, existem escalas que descrevem os sintomas de atenção, hiperatividade e impulsividade e medem de forma objetiva sua intensidade de acordo com a opinião dos pais e professores. Rohde e Benczik (1999, p.49) sugerem a Escala de Conners e a Escala de Problemas de Atenção do Inventário de Comportamento de Crianças e Adolescentes, que nas suas versões para pais e professores têm sido as mais usadas e podem ser muito úteis como ferramentas auxiliares no processo do diagnóstico, mas não servem como instrumentos isolados. O exame neurológico evolutivo, realizado por neuropediatras e alguns testes psicológicos como a Escala de inteligência de Wechsler 5 para crianças, podem indicar dados que fortalecem o diagnóstico. Entretanto, os resultados destas avaliações isoladamente ou em combinação não são suficientes para o diagnóstico, pois algumas crianças com sintomas importantes podem apresentar resultados normais nesses exames e testes, porque são realizados em ambientes altamente estruturados, com poucos estímulos externos e com cuidado individualizado á criança. Segundo estes autores, outros testes neuropsicológicos mais complexos e exames mais modernos, como as tomografias por emissão única de fóton (SPECT), são bastante promissores para o futuro. Intervenção Multidisciplinar O tratamento do TDAH envolve uma abordagem múltipla, englobando intervenções psicopedagógicas, psicossociais e psicofarmacológicas. Muitas vezes, é necessário um programa de treinamento para os pais, com ênfase em intervenções comportamentais, a fim de que aprendam a manejar os sintomas dos filhos. É importante que eles conheçam as melhores estratégias para o

11 auxílio de seus filhos na organização e no planejamento das atividades (por exemplo, essas crianças precisam de um ambiente silencioso, consistente e sem maiores estímulos visuais para estudar). Além disso, esses programas devem oferecer treinamento em técnicas específicas para dar os comandos, reforçando o comportamento adaptativo social e diminuindo ou eliminando o comportamento desadaptado (por exemplo, através de técnicas de reforço positivo). Rohde e Benczik (1999, s.p.) consideram que, na maioria das vezes, é necessária a combinação de várias das seguintes intervenções: esclarecimento familiar sobre o TDAH; intervenção psicoterápica com a criança ou adolescente; intervenção psicopedagógica e/ou de reforço de conteúdos; uso de medicação orientação de manejo para a família; orientação de manejo para os professores. Intervenções no âmbito escolar também são importantes. Nesse sentido, idealmente, os professores deveriam ser orientados para a necessidade de uma sala de aula bem estruturada, com poucos alunos. Rotinas diárias consistentes e ambiente escolar previsível ajudam essas crianças a manter o controle emocional. Estratégias de ensino ativo, que incorporem a atividade física com o processo de aprendizagem, são fundamentais. As tarefas propostas não devem ser demasiadamente longas e necessitam ser explicadas passo a passo. É importante que o aluno com TDAH receba o máximo possível de atendimento individualizado. Ele deve ser colocado na primeira fila da sala de aula, próximo à professora e longe da janela, ou seja, em local onde ele tenha menor probabilidade de distrair-se. Muitas vezes, crianças com TDAH precisam de reforço de conteúdo em determinadas disciplinas. Isso acontece porque elas já apresentam lacunas no aprendizado no momento do diagnóstico, em função do TDAH. Topczewski destaca que professores que possuam alunos que apresentam problemas de hiperatividade devem ter muita paciência e disponibilidade, pois eles precisam de muita atenção. A criança hiperativa geralmente possui baixa auto-estima pelo fato de apresentar dificuldades na concentração e os professores que não conhecem os problemas relacionados ao TDAH consideram-na como exemplo negativo para os demais alunos (TOPCZEWSKI apud SILVA, 2004, p. 37). Além das medidas já citadas, a atividade física regular é fundamental para qualquer criança, mais importante ainda para aquelas com este transtorno, especialmente quando os sintomas de hiperatividade são mais intensos. Devem-se escolher atividades e jogos nos quais a criança possa aprender e conviver com regras e limites. Esta é uma oportunidade de ela gastar energias de uma forma produtiva.

12 Intervenção psicopedagógica A criança com TDAH apresenta dificuldades na atenção e concentração, culminando em desinteresse e indisciplina em tarefas que requeiram responsabilidades. O tratamento é medicamentoso e requer intervenção psicopedagógica, a fim de trabalhar esses déficits e reeducar a família. O trabalho do psicopedagogo é muito importante pois auxilia, atuando diretamente sobre a dificuldade escolar apresentada pela criança, suprindo a defasagem, reforçando o conteúdo, possibilitando condições para que novas aprendizagens ocorram e orientando pais e professores. É necessário um acompanhamento centrado na forma do aprendizado, como, por exemplo, nos aspectos ligados à organização e ao planejamento do tempo e das atividades. O tratamento reeducativo psicomotor pode estar indicado para melhorar o controle do movimento. A tarefa primordial do psicopedagogo é a de afastar o sintoma e inserir a aprendizagem lúdica. Por exemplo: se não sabe formar frases, deve-se detectar o que sabe e o que deve ser inserido para assimilação. Segundo Chamat (2008, p.59-60), a forma lúdica do conhecimento formal deve ser inserida na primeira parte da sessão e outros elementos lúdicos como jogos, na segunda. Esses últimos podem ser utilizados como estímulos reforçadores da primeira parte. Essa autora aponta que todo trabalho deve começar pela relação vincular, paralelamente à comunicação, com desenhos, pinturas, que desenvolve a auto-estima e as relações vinculares, iniciando assim, a aprendizagem. As técnicas mais utilizadas são os jogos de exercícios sensório-motores, ou de combinações intelectuais, como damas, xadrez, carta, memória, quebra-cabeça, entre outros. Os jogos com regras permitem à criança, além do desenvolvimento social quanto a limites, à participação, o saber ganhar, perder, o desenvolvimento cognitivo, e possibilita a oportunidade para a criança detectar onde está, o porquê e o tipo de erro que cometeu, tendo a chance de refazer, agora, de maneira correta. Podem ser usadas técnicas que envolvam escritas, como escrever um livro e ilustrá-lo, pode despertar nela em criar algo seu e admirar seu trabalho final, podendo isso, ser estendido às lições em sala de aula. Segundo Topczewski (1999), podem-se usar métodos didáticos alternativos para melhoria do comportamento e desenvolvimento pedagógico da criança hiperativa: a) Trabalhar com pequenos grupos, sem isolar as crianças hiperativas; b) Dar tarefas curtas ou intercaladas, para que elas possam concluí-las antes de se dispersarem; c) Elogiar sempre os resultados; d) Usar jogos e desafios para motivá-los;

13 e) Valorizar a rotina, pois ela deixa a criança mais segura, mantendo sempre o estímulo, através de novidades no material pedagógico; f) Permitir que elas consertem os erros, pedindo desculpas quando ofender algum colega ou animarem a bagunça da classe; A abordagem combinada (medicação + abordagem psicoterápica comportamental com as crianças e orientação para os pais e professores) g) Repetir individualmente todo comando que for dado ao grupo e fazendo-o de forma breve e usando sentenças claras para entenderem; h) Pedir a elas que repitam o comando para ter certeza de que escutaram e compreenderam o que o professor quer; i) Dar uma função oficial às crianças, como ajudantes do professor; isso faz com que elas melhorem e abram espaços para o relacionamento com os demais colegas; j) Mostrar limites de forma segura e tranqüila, sem entrar em atrito; k) Orientar os pais a procurarem um psiquiatra, um neurologista ou um psicólogo. Além disso, considera-se de fundamental importância os pais colocarem limites para as crianças em todas as situações necessárias. Isso é necessário para que ela possa transferir suas atitudes positivas para o ambiente escolar. Os pais devem ser constantemente trabalhados com orientações e questionamentos nas atitudes errôneas e a criança com jogos, mostrando o erro e causa deles (CHAMAT, 2008, s.p.) TDAH E FAMÍLIA - REEDUCAÇÃO DOS PAIS As crianças e adolescentes com transtorno apresentam dificuldades importantes de manter a atenção focalizada em um único estímulo, principalmente em ambientes não- estruturados. Algumas estratégias podem ajudar estes jovens. O tratamento de crianças com TDAH exige um esforço coordenado entre os profissionais das áreas médica, saúde mental e pedagógica, em conjunto com os pais. Esta combinação de tratamentos oferecidos por diversas fontes é denominada de intervenção multidisciplinar. Um tratamento com esse tipo de abordagem inclui: treinamento dos pais quanto à verdadeira natureza do TDAH e em desenvolvimento de estratégias de controle efetivo do comportamento; um programa pedagógico adequado; aconselhamento individual e familiar, quando necessário, para evitar o aumento de conflitos na família; uso de medicação, quando necessário.

14 Chamat (2008, p. 84) afirma que a disciplina constitui-se em elemento direcionador e organizador do pensamento da criança. As mensagens não podem ser ambíguas nem contraditórias, o que deixaria a criança ainda mais desorganizada e sem limites. Portanto, o aspecto mais importante em qualquer estratégia ou programa de redução do comportamento hiperativo e/ou impulsivo é a orientação aos pais. Segundo Barkley (2008, p. 207), as reações de pais de crianças com TDAH parecem se caracterizar por um estilo de disciplina mais frouxo e com táticas de controle ineficientes. A criança com TDAH geralmente viola as regras, negligência tarefas doméstica, opõe-se as tarefas de casa e definitivamente perturba a paz. Existem alguns princípios que os pais podem trabalhar com seus filhos para melhorar o comportamento deles, seus relacionamentos sociais e o ajuste geral em casa. Os pais devem: a) Compreender que, para poder controlar em casa o comportamento resultante do TDAH, é preciso ter um conhecimento correto do distúrbio e suas complicações. b) Ser coerentes, previsíveis em suas ações e mostrar apoio às crianças em suas interações diárias, pois como foi dito, este não é apenas um problema que pode ser curado. O distúrbio afetará a criança durante toda sua vida. c) Manter-se numa posição de intermediação entre a escola e outros grupos. d) Dar instruções positivas. e) Cuidar para que seus pedidos sejam feitos de maneira positiva ao invés de negativa. f) Recompensar amplamente o comportamento adequado. Crianças com TDAH exigem respostas imediatas, freqüentes, previsíveis coerentemente aplicadas ao seu comportamento. g) Planejar adequadamente. h) Aprender a reagir aos limites de seu filho de maneira positiva e ativa. As regras devem ser claras e concisas. Atividades ou situações nas quais já ocorreram problemas, devem ser evitadas. i) Punir adequadamente, porém compreendendo que a punição só trará uma modificação de comportamento para a criança com TDAH, se acompanhada de uma estratégia de controle. Conforme Silva: Quando for necessário o castigo por desobediência, é necessário que os pais sejam coerentes e constantes: se disser que irá castigá-lo, realmente o faça. Dizer e não fazer será interpretado pela criança como sinal de que nada acontecerá. E faça o que realmente disse que faria. Por exemplo, uma semana de castigo deve durar uma semana. Encurtar o período porque a criança está fazendo birra, cara de choro ou sendo um anjinho terá o efeito de mostrar para a criança que ela pode

15 controlá-lo e manipulá-lo. Então ela irá aprender a manipular em vez de aprender que há conseqüências desagradáveis para seu inadequado comportamento. Após a repreensão, mostre a ela que novas chances de acertar serão sempre dadas e incentive-a a aproveitá-las sempre (2003, p. 70). E, acima de tudo, os pais devem ter sempre em mente que toda melhora de comportamento leva tempo e somente o treinamento repetido torna a criança apta a administrar seu TDAH. Disciplinar uma criança, especialmente uma criança com TDAH, torna-se muito mais complicado pela própria reação emocional ao que consideramos mal comportamento ou outras falhas sociais. Quanto mais consumidos emocionalmente com o comportamento dos filhos, mais os pais ficam propensos a usar estratégias disciplinadoras ineficientes ou inadequadas, como bater, gritar, ameaçar, incomodar ou não demonstrar amor e atenção. Quando a emoção toma conta, o resultado é tipicamente inferior ao desejado, talvez até passível de arrependimento. Escolher a maneira de disciplinar é um dos aspectos mais importantes ao educar uma criança com TDAH. Um aspecto essencial ao aprender como disciplinar um filho de maneira eficiente é compreender o que ele é capaz de fazer e quando está mais preparado para fazê-lo. Uma criança com TDAH precisa se apoiar em seu pai nas ocasiões em que não consegue se controlar. Se ele ficar zangado, aborrecido ou fora de controle, não vai poder propiciar o tipo de apoio emocional e disciplinar necessários para resolver o problema. Conforme Kicarr: Uma criança com TDAH precisa do apoio dos pais da mesma maneira que uma pessoa com o pé quebrado necessita de muleta. A muleta não é permanente. No entanto, para se sentir confortável na continuação da rotina, é preciso que o pé quebrado e a muleta trabalhem juntos para minimizar o desconforto. À medida que a criança com TDAH amadurece, precisa menos do apoio dos pais e mais da sua experiência e de seus recursos. Crianças portadoras de TDAH anseiam por soluções de uma maneira saudável, principalmente quando se vêem como a fonte do problema (2006, s.p.). Quando um pai começa a aceitar o comportamento do filho, acontece um interessante paradoxo: o comportamento problemático diminui de freqüência, intensidade e duração. Isto não significa que o comportamento inadequado é aceito. Na realidade, a criança é aceita pelo que é e pelo que pode ou não fazer em determinado momento. Também não quer dizer que o TDAH pode ser usado como desculpa para um comportamento inadequado ou desrespeitoso. Os pais podem e devem responsabilizar os filhos pelo que fazem, mantendo uma posição de amor e apoio.

16 Barkley (2008, p. 465) comenta que diversos estudos comprovaram a eficácia e a efetividade do treinamento parental no controle do comportamento infantil, em crianças desobedientes e especificamente dos problemas comportamentais relacionados com o TDAH. Devido ao déficit na inibição comportamental as crianças com TDAH não dispõe de boa capacidade de pensar sobre as conseqüências de seus atos, necessitando assim, de maior controle externo. O treinamento parental aplica-se especialmente a esse objetivo terapêutico. Outra justificativa para reeducação dos pais é o potencial de ajudar em problemas com o vínculo emocional entre pais e filhos. Pesquisas apontam que crianças com TDAH apresentam um apego menos seguro que crianças saudáveis. Como as intervenções de reeducações de pais (ou treinamento parental) ensinam aos pais como interagir com as crianças de formas mais efetivas e menos estressantes, o treinamento pode contribuir para uma melhora no vínculo emocional entre pais e filhos. Isso pode melhorar o clima emocional dentro da família e reduzir a probabilidade de que a criança desenvolva os tipos de problemas de longo prazo associados ao apego inseguro. Para Minuchin e Fishman na teoria dos sistemas familiares: Há influência do uso de treinamento parental em populações com TDAH. Segundo esse ponto de vista, o fato de haver uma criança com TDAH coloca a família em maior risco de perturbações nos relacionamentos familiares, podendo incluir problemas na aliança entre pai e mãe ou entre irmãos, que excluem o irmão afetado. Quando isso ocorre, a teoria dos sistemas familiares prevê que deve haver mudanças na estrutura familiar para que o funcionamento melhore. Com essa finalidade, o treinamento parental pode fortalecer a aliança entre os pais ensinando-os maneiras de criar um filho com TDAH. (apud BARKLEY, 2008, p. 467). Enfim, conhecer as características do transtorno, permanecer calmo com os filhos portadores de TDAH e estabelecer hábitos eficientes de disciplina são atitudes inseparáveis. Ficar calmo e disciplinar com consistência traz como resultado uma criança que compreende, focaliza sua atenção e assume responsabilidade por suas próprias ações e comportamentos. CONSIDERAÇÕES FINAIS Pode-se concluir que as relações entre pais e filhos com TDAH (transtorno de déficit de atenção/ hiperatividade) provavelmente se caracterizem por mais conflitos, por uma disciplina mais frouxa e por estratégias familiares menos adaptativas do que o observado em famílias comuns. Grande parte dos conflitos pode vir do TDAH das crianças e do seu impacto sobre o funcionamento da família. O

17 comportamento dos pais, suas características (psicopatologias) e possivelmente, seus padrões de ocupação podem estar relacionados, se não contribuindo com essas interações problemáticas. Esses conflitos, o estresse, bem como as reações e as estratégias parentais negativas provavelmente ocorrem em níveis mais altos em famílias apresentam crianças com TDAH, principalmente se for co-mórbido com outros transtornos, TDO (transtorno desafiador opositivo), por exemplo. Portanto, é de fundamental importância a reeducação e orientação dos pais de forma constante, a fim de que possam modificar e adquirir novos hábitos, principalmente no que diz respeito à disciplina, imposição e aquisição de limites de seus filhos com TDAH para, assim, ajudá-los a enfrentar melhor os sintomas negativos que o transtorno lhes confere. REFERÊNCIAS BALLONE, G.J. Distúrbio de Déficit de Atenção por Hiperatividade. Revisto em Disponível em: < Acesso em 26 set BARKLEY, Russel A. (org.). Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade: manual para diagnóstico e tratamento - 3 ed.- Porto Alegre: Artmed, CANO, Manuel S.; BONALS, Joan. A avaliação psicopedagógica dos alunos com problemas e transtornos emocionais e de conduta. Porto Alegre: Artmed, CHAMAT, Leila Sara José. Técnicas de intervenção psicopedagógica: para dificuldades e problemas de aprendizagem - 1. ed. - São Paulo: Vetor, COLL, Cézar; MARCHESI, Álvaro; PALACIOS, Jesús. Desenvolvimento psicológico e educação: necessidades educativas especiais e aprendizagem escolar. Porto Alegre: Artes médicas, GOLDSTEIN, Sam. Compreensão, Avaliação e Atuação: uma visão geral sobre o TDAH. Disponível em: < Acesso em: 24 out KICARR, Patrick. Como ser pai para um filho portador de TDAH. Disponível em: < Acesso em 24 out

18 MACHADO, Ligia de Fátima; CEZAR, Marisa Jesus. Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (tdah) em crianças: reflexões iniciais. Disponível em < artigos/85.htm>. Acesso em: 04 nov PORTO, Olívia. Bases da psicopedagogia: diagnóstico e intervenção nos problemas de aprendizagem. 2. ed. - Rio de janeiro: Wak Ed., ROHDE, Luís Augusto P.; Benczik, Edyleine B. P. Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade: o que é? Como ajudar? - Porto Alegre: Artmed, ROHDE, Luís A.; HALPERN, Ricardo. Transtorno de déficit de atenção/ hiperatividade:atualização.jornal de pediatria, Rio de Janeiro, 2004, vol.80, n. 2. Disponível em: < Acesso em: 25 set ROHDE, Luís Augusto (org.). Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade na infância e a adolescência: considerações clínicas e terapêuticas.revista de Psiquiatria Clínica, 2004, vol.31, n. 3. Disponível em: < Acesso em: 26 set SILVA, Ana Beatriz B. Mentes inquietas: entendendo melhor o mundo das pessoas distraídas, impulsivas e hiperativas - São Paulo: Editora Gente, SILVA, Sandra Lúcia Rosa. Dificuldades de aprendizagem: a hiperatividade no contexto escolar. Monografia, Bagé, Disponível em: < %20site/hiperatividade- 20sandra.pdf>. Acesso em: 26 set SOUZA, Isabella G. S. (org.). Challenges in diagnosing ADHD in children.jornal Brasileiro de Psiquiatria, 2007, vol.56. Disponível em: < pid=s &script=sci_arttext&tlng=d_ >. Acesso em 04 nov TEIXEIRA,Viviane dos Santos. Compreendendo o TDAH: como lidar bem no lar e na escola. Disponível em: < Acesso em 25 set

19 WEISS, Maria Lúcia Lemme. Psicopedagogia Clínica: uma visão diagnóstica dos problemas de aprendizagem escolar. 10. ed. Rio de Janeiro: DP&A, 2004.