O uso de miniimplantes como ancoragem ortodôntica planejamento ortodôntico/cirúrgico

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1 Dica Clínica O uso de miniimplantes como ancoragem ortodôntica planejamento ortodôntico/cirúrgico Ana Cláudia Moreira Melo*, Lucila Largura Zimmermann**, Paulo César Raveli Chiavini***, Eleise Sosnoski Belaver****, Huberto Araldi Leal*****, Geninho Thomé****** Resumo A ancoragem pode ser definida em Ortodontia como a resistência ao movimento dentário indesejado e é uma das maiores preocupações do ortodontista durante o planejamento e execução do tratamento ortodôntico. A ancoragem poder ser obtida tanto por mecanismos intrabucais (Barra palatina, Botão de Nance, etc), como por meio de aparelhos extrabucais, o que torna a colaboração do paciente imprescindível para o sucesso do tratamento. Com o objetivo de buscar métodos de ancoragem intrabucal independentes da colaboração do paciente, alguns autores sugeriram a utilização de implantes dentários osseointegrados para utilização em Ortodontia e, recentemente, foram desenvolvidos implantes específicos, entre eles os miniimplantes. Estes apresentam tamanho reduzido, o que possibilita sua instalação inclusive entre raízes dentárias, viabilizando seu uso em inúmeras situações clínicas. Baseado nos benefícios que a utilização dos miniimplantes trazem à prática ortodôntica, o objetivo deste artigo é a descrição do planejamento ortodôntico/cirúrgico e da mecanoterapia ortodôntica, com exemplos clínicos. Palavras-chave: Ancoragem ortodôntica. Implantes dentários. Miniimplantes. * Mestre e Doutora em Ortodontia pela UNESP/Araraquara. Professora dos Cursos de Especialização do ILAPEO/Curitiba, FURB/Blumenau, ABO/Maceió. ** Mestranda em Ortodontia pela São Leopoldo Mandic. *** Mestre e Doutor em Ortodontia pela UNESP/Araraquara. Professor da Pós-graduação em Odontologia Ortodontia da UNIARARAS. Professor dos Cursos de Especialização da FURB/Blumenau, UNISA/São Paulo e CESTEP/Araguaina. **** Aluna do Curso de Especialização em Ortodontia da FURB/Blumenau. ***** Aluno do Curso de Especialização em Ortodontia da FURB/Blumenau. ****** Doutorando em Implantodontia pela São Leopoldo Mandic. Coordenador do Curso de Especialização em Implantodontia da Universidade Tuiuti do Paraná/ILAPEO. Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 6 - dez. 2006/jan

2 O uso de miniimplantes como ancoragem ortodôntica planejamento ortodôntico/cirúrgico Introdução Após o advento da osseointegração, proposto por Branemark et al. 2, a possibilidade de atingir ancoragem absoluta tem revolucionado a Ortodontia 5. Implantes osseointegrados, instalados para substituir dentes perdidos, começaram a ser utilizados como mecanismo de ancoragem no tratamento ortodôntico na década de 80 7,8,15,18,19,20,23. Contudo, esses implantes apresentam uso limitado, já que só podem ser instalados em áreas edêntulas ou na região retromolar 9. Para alguns autores, aspecto desfavorável é a necessidade do período de espera para cicatrização óssea antes da aplicação da força, além do desconforto do pacientes durante o procedimento cirúrgico 1,10. Entretanto, está experimentalmente comprovado que não há diferença se a força for aplicada imediatamente 1 ou após algum tempo de espera 16, já que a retenção mecânica (estabilidade primária) é suficiente para suportar as forças ortodônticas 5,12. Dessa forma, alguns estudos foram iniciados com o objetivo de criar dispositivos que pudessem ser utilizados especificamente como ancoragem ortodôntica. Placas de fixação usadas em cirurgia ortognática, ligaduras zigomáticas 14 e até mesmo parafusos utilizados para enxerto 6 foram propostos para servirem como ancoragem esquelética durante o tratamento ortodôntico. Também, os recentemente denominados Dispositivos de Ancoragem Temporária 5, implantes específicos para uso ortodôntico, foram propostos, como os implantes palatinos 3,11,24, miniplacas 21 e os miniimplantes 1,9,10,11,17. De modo geral, os sistemas de miniimplantes comercialmente disponíveis têm como característica principal a ação de fixação auto-travante no momento da instalação. Os miniimplantes 22 utilizados neste trabalho (Neodent, Curitiba, Brasil) são confeccionados em titânio com superfície lisa, rosca dupla para facilitar a inserção no leito ósseo, roscas piramidais auto-travantes, com perfil levemente cônico para compactação lateral e maior facilidade durante a remoção, e são apresentados na forma auto-perfurante ou não. Podem ser de diferentes alturas de transmucoso, variando entre 0mm (cinta baixa), 1mm (cinta média) e 2mm (cinta alta) e possuem conexão hexagonal, para maior praticidade durante a instalação e remoção (Fig. 1). Normalmente os miniimplantes são comercializados juntamente com kits de instalação que permitem a inserção segura do mesmo (Fig. 2). Os miniimplantes apresentam diversas indicações clínicas, entre elas: retração do segmento anterior, evitando o uso de aparelho extrabucal como reforço de ancoragem, verticalização de molares, intrusão de dentes anteriores e até mesmo intrusão de molares. Apesar do pequeno diâmetro (variações de 1 a 2mm), os miniimplantes são capazes de suportar forças de até 450g, enquanto a maioria das forças utilizadas em Ortodontia é inferior a 250g 11. C A B D Figura 1 - Miniimplantes com diferentes alturas de transmucoso, cinta baixa (0mm), cinta média (1mm) e cinta alta (2mm). Figura 2 - Kit de instalação do miniimplante. A) Chave tufo para instalação manual. B) Torquímetro. C) Adaptadores para contra-ângulo, peça reta e catraca. D) Brocas para contra-ângulo e peça reta. 22 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 6 - dez. 2006/jan. 2007

3 Ana Cláudia Moreira Melo, Lucila Largura Zimmermann, Paulo César Raveli Chiavini, Eleise Sosnoski Belaver, Huberto Araldi Leal, Geninho Thomé Baseado nos benefícios do uso de dispositivos de ancoragem temporária na mecanoterapia ortodôntica e frente às dúvidas que ainda norteiam este tema, será realizada uma descrição do planejamento ortodôntico/cirúrgico e da mecanoterapia ortodôntica, ilustrada com esquemas e exemplos clínicos. Planejamento Ortodôntico/Cirúrgico Após a confirmação da indicação do uso dos miniimplantes, cabe ao ortodontista realizar uma cuidadosa avaliação da área ideal para instalação dos mesmos, baseado no sistema de forças a ser utilizado. Considerações sobre o ponto de aplicação da força, o centro de resistência dos dentes e grupos de dentes envolvidos na movimentação, assim como os possíveis momentos de força gerados com a movimentação, devem ser realizadas. Deve ser salientado que é essencial evitar a incorporação de momentos gerados ao redor do longo eixo (efeito de giro) do miniimplante, o que poderia levar à perda do mesmo. O planejamento inicial do ortodontista visa identificar a área ideal para o posicionamento dos miniimplantes, do ponto de vista de como a movimentação será realizada. Deve também ser considerado o modo de aplicação da força, direto ou indireto. Molas pré-fabricadas de níquel-titânio ou elásticos em cadeia, se estendendo do parafuso até a unidade ativa, geram sistemas de ancoragem direta (Fig. 3). Por outro lado, os miniimplantes também podem ser usados como ancoragem indireta, ou seja, o miniimplante é unido ao dente que servirá de unidade de ancoragem para aplicação da força (Fig. 4) 3. Contudo, a avaliação definitiva da região exata de instalação deverá ser complementada por meio de radiografias periapicais e em conjunto com o cirurgião. Devido ao tamanho reduzido dos miniimplantes, não existem restrições em termos de localização dos mesmos, porém deve-se avaliar a localização das raízes dos dentes próximos ao local de inserção e estruturas anatômicas, como canal mandibular e seio maxilar, a fim de evitar danos aos tecidos vizinhos. A definição do comprimento e diâmetro do miniimplante cabe ao profissional que irá realizar a instalação. A densidade do osso cortical é um fator essencial para a retenção do miniimplante, e varia de acordo com os pacientes e também com o local onde será aplicado. Quanto mais denso o osso, maior probabilidade de estabilidade do mesmo 17. Por exemplo, na cortical fina da região posterior da maxila indica-se o uso de miniimplantes mais longos e com maior diâmetro, para aumentar a estabilidade dos mesmos 11,22. A técnica de instalação dos miniimplantes é, geralmente, um procedimento simples, realizado sob anestesia local, por meio de infiltração de pouco menos que 1/4 do tubete anestésico, próximo à área definida como ideal para a instalação dos implantes (Fig. 5A). É realizada perfuração direta do local da inserção com broca adaptada em micromotor específico para implantes (Fig. 5B). O diâmetro da broca utilizada para a perfuração deve ser menor do que o diâmetro escolhido para o miniimplante, para que seja obtida estabilidade primária do mesmo (resistência mecânica). Segue-se, então, a inserção do miniimplante, que poderá ser realizada manualmente ou por meio do contra-ângulo (Fig. 5C, D), devendo ser observado o controle do torque de instalação, conforme determinado pelo fabricante, para que não haja risco de fratura devido ao diâmetro reduzido (Fig. 5E, F). No caso da utilização de implantes auto-perfurantes não há perfuração com a broca. Assim como na Ortodontia tradicional, deve sempre ser utilizada força leve, variando de acordo com o tipo de movimento indicado e quantidade de dentes envolvidos. Dessa forma há controle do risco de reabsorção radicular. Mais uma vez deve ser ressaltada a importância da avaliação do sistema de forças a ser utilizado, para que o movimento seja realizado da forma mais controlada possível, evitando efeitos colaterais. Grande parte dos relatos de instabilidade e necessidade de remoção dos miniimplantes, normalmente, está associada à inflamação dos tecidos moles ao redor dos parafusos 17. Cheng et al. 4, ao avaliarem os possíveis fatores associados à estabilidade dos miniimplantes, observaram que o comprimento dos parafusos não apresentou relação direta com a permanência ou não dos miniimplantes. Segundo os autores, a quantidade de força também não mostrou relação estatisticamente significante, contudo eles salientaram que as forças utilizadas foram bem controladas e leves. Por outro lado a localização anatômica e as características do tecido mole foram significantemente associadas à infecção peri-implantar e, conseqüentemente, à falha na mecanoterapia, sendo maior o risco de fracasso quando instalado em mucosa. Alguns autores 11,17 argumentam que o ideal é o posicionamento em gengiva inserida, devendo ser evitada área de mucosa, que é mais propensa a problemas de estabilidade dos miniimplantes, devido ao maior risco de inflamação peri-implantar. Quando a instalação é feita em área de mucosa, alguns sistemas de implante propõem que o mesmo seja mantido recoberto pelo tecido mole, deixando-se apenas um fio de amarrilho exposto à cavidade bucal 1, enquanto outros propõem diferentes alturas de transmucoso da extremidade ativa, o que diminui o risco de perda (Fig. 1). Como cuidado pós-operatório, os pacientes deverão ser instruídos a manterem excelente higiene do local, já que um dos fatores relacionados à perda de estabilidade dos miniimplantes é a presença de inflamação local 10. Por outro lado, o desconforto é mínimo, devido às pequenas dimensões do miniimplante e pela técnica não ser muito invasiva 1,10. Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 6 - dez. 2006/jan

4 O uso de miniimplantes como ancoragem ortodôntica planejamento ortodôntico/cirúrgico Figura 3 - Exemplo de ancoragem direta utilizada para retração em massa. Figura 4 - Exemplo de ancoragem indireta utilizada para verticalização de molar. a b c d e Figura 5 - Procedimento cirúrgico. A) Anestesia. B) Perfuração direta. C) Instalação do miniimplante com micromotor. D) Instalação do miniimplante com chave tufo. E) Aplicação do torque de 10N. F) Miniimplantes instalados. f Indicações Intrusão de molar Para intrusão de molares, sugerimos a instalação de dois miniimplantes, um na mesial e outro na distal do dente a ser intruído, sendo um na vestibular e outro na superfície lingual (Fig. 6). A decisão sobre qual será o vestibular e o lingual cabe ao cirurgião e vai depender da disponibilidade óssea, espaço para instalação e acessibilidade. Este planejamento com dois implantes tem como objetivo evitar movimento de inclinação do dentes durante a intrusão, mantendo um sistema de forças controlado. Após a instalação dos implantes, é adaptada a banda com tubos vestibular e lingual. Dois pequenos ganchos são confeccionados, sendo um de fio de aço inoxidável 0,021 x 0,025, que será posicionado no slot do tubo vestibular, e outro com fio de aço 0,9mm, inserido no tubo lingual, simulando a aleta de uma barra palatina (Fig. 7A, B, C). O objetivo de usar os tubos para ativação do elástico é que a força de intrusão seja vertical e bem controlada, evitando inclinações inadequadas. Quanto à força, têm sido usados 50g para intrusão de cada molar e o tempo médio de intrusão é de 3 meses, para que seja possível a reabilitação protética do arco antagonista (Fig. 7D, E). 24 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 6 - dez. 2006/jan. 2007

5 Ana Cláudia Moreira Melo, Lucila Largura Zimmermann, Paulo César Raveli Chiavini, Eleise Sosnoski Belaver, Huberto Araldi Leal, Geninho Thomé Figura 6 - Desenho ilustrando a utilização de miniimplantes para intrusão do molar. a b c d e Figura 7 - Exemplo clínico de miniimplantes usados para intrusão de molar superior. A) Situação clínica inicial segundo modelo de estudo. B) Miniimplante instalado na superfície palatina, mesialmente ao molar. C) Miniimplante instalado na superfície vestibular, em posição distal ao molar. D, E) Molar intruído, 3 meses após início da aplicação da força. Verticalização de molares Para verticalização de molares (Fig. 8A) tem sido realizada a instalação de dois miniimplantes verticalmente ao osso alveolar, mesiais ao molar a ser verticalizado (Fig. 8B). Os dois implantes são colocados próximos entre si e deverão ser unidos por meio de resina fotopolimerizável, simulando uma coroa provisória, na qual será colado um braquete. É indispensável a utilização de dois miniimplantes unidos para evitar que o momento de força, gerado como reação da força aplicada, resulte no afrouxamento do parafuso. A mola de verticalização é confeccionada com fio de aço 0,017 x 0,025 (Fig. 8C). Pode ser observada verticalização com abertura de espaço de forma bem rápida e segura (Fig. 8D, E). Intrusão de dentes anteriores Para a intrusão de dentes anteriores sugerimos a instalação dos miniimplantes entre o incisivo lateral e o canino, de cada lado (Fig. 9). Um segmento de fio retangular de aço é, então, adaptado de canino a canino, tendo ganchos posicionados na mesma Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 6 - dez. 2006/jan

6 O uso de miniimplantes como ancoragem ortodôntica planejamento ortodôntico/cirúrgico direção dos miniimplantes (Fig. 10A). O posicionamento dos miniimplantes entre incisivo lateral e canino deve-se à posição do centro de resistência do grupo de dentes anteriores. Dessa forma, a força gerada produzirá movimento de intrusão real, evitando qualquer possibilidade de vestibularização indesejada dos dentes (Fig. 10B). Remoção dos Miniimplantes Os miniimplantes são removidos com facilidade aplicando-se um contra-torque à conexão de hexágono (Fig. 11A, B). Normalmente não é necessária anestesia, já que o pequeno desconforto que o paciente pode sentir durante a remoção é menor que o devido à anestesia, e não é necessário qualquer tipo de sutura 9,13,14. a b c d Figura 8 - A) Periapical inicial mostrando inclinação do molar inferior. B) Periapical mostrando os dois miniimplantes instalados no espaço edêntulo. C) Mola de aço inoxidável 0,017 x 0,025 adaptada ao braquete colado na resina que une os dois miniimplantes. D) Radiografia periapical 1 mês após a aplicação da força. E) Situação clínica 2 meses após a aplicação da força. e Figura 9 - Desenho esquemático mostrando mecânica para intrusão de dentes anteriores. 26 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 6 - dez. 2006/jan. 2007

7 Ana Cláudia Moreira Melo, Lucila Largura Zimmermann, Paulo César Raveli Chiavini, Eleise Sosnoski Belaver, Huberto Araldi Leal, Geninho Thomé a Figura 10 - A) Aplicação de força para intrusão do segmento anterior. É colocado um fio retangular de aço inoxidável, seccionado na distal dos caninos, com ganchos posicionados na direção dos miniimplantes e aplicada a força por meio de elásticos em cadeia. B) Situação clínica no momento da remoção dos miniimplantes, 3 meses após o início da aplicação da força. b a Figura 11 - Remoção do miniimplante com chave tufo. b Quando for observada resistência ao afrouxamento do parafuso, a catraca pode ser utilizada, porém sua remoção não deve ser forçada. Esse problema normalmente se resolve em alguns dias após a tentativa de remoção, quando o parafuso afrouxa por si só 14. Conclusão Pode ser concluído que os miniimplantes são um excelente método de ancoragem ortodôntica e proporcionam resultados excelentes, desde que seja realizado um cuidadoso planejamento ortodôntico/cirúrgico. Agradecimentos Agradecemos ao Dr. José Renato de Souza e Dr. Edivaldo Romano Coro pela instalação dos miniimplantes. Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 6 - dez. 2006/jan

8 O uso de miniimplantes como ancoragem ortodôntica planejamento ortodôntico/cirúrgico The use of micro screws as orthodontic anchorage orthodontic/surgical planning Abstract Orthodontic anchorage can be defined as the resistance to unwanted tooth movement and is one of the major concerns during orthodontic planning and treatment. It can be obtained even with intraoral dispositives (Transpalatal bar, Nance s button etc) as with the aid of extraoral devices, in which patient compliance is essencial for the success of the treatment. Non-compliance anchorage methods have always been searched in orthodontics and some authors have proposed the use of osseointegrated dental implants to be used in Orthodontics and, recently, specific implants for Orthodontics were developed, as for example the micro screws. Considering the reduced size of the micro screws they can be used even between teeth roots. Based on the benefits that micro screws have in inumerous clinical situations, the aim of this article is the description of orthodontic and surgical planning and detailed explanation of orthodontic mechanics with the use of micro screws presenting clinical examples. key words: Orthodontic anchorage. Dental implants. Micro screws. Referências 1. BAE, S. M. et al. Clinical application of micro implants anchorage. J Clin Orthod, Boulder, v. 36, no. 5, p , May BRANEMARK, P. I. et al. A intra-osseous anchorage of dental prostheses. I. Experimental studies. Scand J Plast Reconstr Surg, Stockolm, v. 3, no. 2, p CELENZA, F. Implant-enhanced tooth movement: indirect absolute anchorage. Int J Periodontics Restor Dent, Chicago, v. 23, no. 6, p , Dec CHENG, K. et al. A prospective study of the risk factor associated with failure of miniimplants used for orthodontic anchorage. Int J Oral Maxillofac Implants, Lombard, v. 19, no. 1, p , Jan./Feb COPE, J. B. 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