Abstract Resumo. Hepatite C e gestação. Hepatitis C and pregnancy

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1 Hepatitis C and pregnancy At u A l i z a ç ã o Abstract Resumo Hepatite C é uma doença silenciosa e lentamente progressiva com significativas seqüelas em longo prazo, tais como cirrose, insuficiência hepática e carcinoma hepatocelular. Muitas mulheres em idade fértil estão infectadas com o vírus da hepatite C (HCV), e, consequentemente, sob o risco de transmiti-lo aos seus descendentes. A transmissão materno-fetal do HCV ocorre em cerca de 5 a 6% dos casos. Este risco aumenta quando a mãe apresenta carga viral positiva por ocasião do parto e principalmente quando existe co-infecção com o HIV. O aleitamento materno, atualmente, não apresenta indícios de risco para a transmissão do HCV. Objetivou-se com a presente revisão, a abordagem de alguns aspectos associados à infecção HCV e gravidez como os fatores de risco associados com a infecção e o manejo clínico-obstétrico durante a gestação e no período puerperal. Hepatitis C is a slowly and silent progressive disease with significant long-term sequelae, like cirrhosis, liver failure and hepatocellular carcinoma. Many women in fertile age are infected with this virus and are at risk of transmitting it to their offspring. The vertical transmission is uncommon, occurring in 5 to 6% cases. This risk is elevated when the women is viremic by the time of delivery, and if HIV co-infection is present. Breastfeeding, until the present moment, was not identified as a factor risk of transmission. It was aimed with the present review to discuss some unanswered questions about hepatitis C and pregnancy including the risk factors associated with infection, how these women should be managed during pregnancy and the options available to them after delivery. Ernesto Antonio Figueiró-Filho Bruno Barboza Nunes Cássio Padilha Rubert Eric Rulli Meneses Gabriel Barbosa Franco Rodrigo Barboza Nunes Tamara Lemos Maia Palavras-chave Hepatite C Vírus Gestação Transmissão vertical Revisão Keywords Hepatitis C Virus Pregnancy Vertical transmission Review 1 Departamento de Gineco-Obstetrícia da Faculdade de Medicina Dr. Hélio Mandetta da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul FEMINA Maio 2007 vol 35 nº 5 301

2 Introdução A infecção pelo vírus da hepatite C (HCV) é atualmente um grande problema de saúde pública. A prevalência mundial de hepatite C é de cerca de 1%, podendo atingir 70 a 90% em usuários de drogas injetáveis. Embora permaneça assintomática por muitos anos, por volta de 85% das pessoas que adquirem esta infecção na vida adulta desenvolverão a infecção crônica, e destes, aproximadamente 20% evoluirão para cirrose hepática. De 1 a 4% de todos os adultos infectados progridem para carcinoma hepatocelular. A principal via de contágio da infecção pelo HCV é através de sangue contaminado (por uso de drogas injetáveis, transfusões sanguíneas antes 1992 e outras exposições percutâneas como tatuagens e piercings). A transmissão sexual tem sido documentada, mas o risco parece ser pequeno, por volta de 0,002%. Este modo de transmissão tornou-se mais importante devido ao decréscimo do contágio por transfusões sanguíneas conseqüente a melhores testes nos bancos de sangue e outras precauções (Wittle et al., 2002). Com essa melhoria, houve redução no número de infecções pediátricas adquiridas por transfusão, o que indica que a infecção mãe-filho tem se tornado o modo de contaminação dominante nessa faixa etária (Tovo et al., 2005; Nikolopoulou et al., 2005). A taxa de transmissão vertical do HCV tem sido estimada em 5%, com taxas mais altas em mulheres com infecção por HCV co-infectadas pelo vírus da Imunodeficiência Adquirida (HIV). Tem sido proposto que estas altas taxas de transmissão vertical resultem da elevada carga viral de HCV em mulheres com imunossupressão secundária à infecção por HIV. Considera-se o parto vaginal como outro fator de risco importante (Pappalardo et al., 2003). Com o objetivo do melhor entendimento da transmissão vertical da hepatite C, foi proposta a presente revisão bibliográfica, focando os principais fatores de risco, a co-infecção Cura 20% Infecção Aguda Infecção Crônica 80% Icterícia 25% Anictéricia 75% Cirrose 20% Hepatocarcinoma Celular 1-4% ao ano Figura 1 - História natural da infecção pelo HCV no adulto. com o HIV, a influência do tipo de parto e outras implicações na transmissibilidade da hepatite C. História natural da infecção pelo HCV Em adultos, a infecção aguda por HCV é usualmente assintomática. Icterícia ocorre em aproximadamente 25% dos casos. Sintomas não específicos, como anorexia, mal estar ou dor abdominal têm sido relatados em 10% dos pacientes. Falência hepática fulminante pelo HCV é rara, entretanto somente 20% dos pacientes resolverão a infecção. Nos 80% restantes a infecção pelo HCV continua com um curso crônico. Acredita-se que cirrose se desenvolva em 20% das pessoas com infecção crônica e uma vez estabelecida, o hepatocarcinoma celular se desenvolve em uma taxa de 1 a 4% ao ano (Wittle et al., 2002). Um esquema resumido da história natural da infecção HCV no adulto pode ser observado na Figura 1. A história natural da infecção por hepatite C em crianças não é totalmente caracterizada. Importantes diferenças nos grupos etários pediátricos são: modo de transmissão e idade de aquisição da doença. A idade de infecção pode ter um papel importante na resposta do hospedeiro e no desenvolvimento de tolerância. Pode também existir uma diferença na habilidade do sistema imune em curar a infecção. Um ponto importante é a comparação da contaminação perinatal comparada à transmissão parenteral do HCV. A conseqüência final da infecção parece ser similar em crianças que adquiriram a doença por transfusão sanguínea e por transmissão vertical (Rerksuppaphol et al. 2004). Geralmente, as crianças são assintomáticas ao nascer e na primeira década de vida, com crescimento regular. Níveis de Alanino-amino-transferase (ALT) são maiores nos primeiros 2 anos de vida e então começam a declinar, sempre assumindo um padrão flutuante; a viremia também flutua em grande parte das crianças infectadas. Crianças com hepatite crônica têm padrões histológicos similares aos dos adultos. Necro-inflamação e fibrose são usualmente moderadas (Jara et al., 2003). Lesões hepáticas tendem a aumentar com a maior duração da infecção, e maiores níveis de fibrose são observados em pacientes mais idosos. Manifestações extra-hepáticas da infecção crônica pelo HCV, como crioglobulinemia e suas complicações fadiga e desordens auto-imunes são raras na infância. Entretanto, estudos encontraram auto-anticorpos variando de 34 a 65% das crianças infectadas, entretanto é questionado se fenômenos auto-imunes representam um marcador prognóstico negativo (Bogdanos et al., 2004). A 302 FEMINA Maio 2007 vol 35 nº 5

3 maioria das crianças tem anticorpos anti-hcv detectáveis por pelo menos alguns meses, com desaparecimento dos anticorpos maternos antes dos meses de idade. Diagnóstico precoce de exclusão da infecção requer detecção de ribonucleases do vírus da hepatite C (HCV-RNA) por Reação de Polimerase em Cadeia (PCR-RNA), indicando vírus replicando ativamente. Testes qualitativos de PCR-RNA são usados para diagnosticar infecção, enquanto que testes PCR-RNA quantitativos, que medem a carga viral (números de cópias de RNA por ml), são freqüentemente usados para monitorar a progressão da doença ou a resposta ao tratamento. A viremia pode ser intermitente, e evidências sugerem que o desaparecimento de HCV-RNA é possível, pelo menos no plasma, em qualquer idade. É difícil estimar a proporção das crianças expostas que negativam a infecção devido à falta de testes PCR RNA precoces na maioria dos estudos. Um número estimado de 15% dos adultos negativam a carga viral, proporção comparável à relatada para crianças. Infecção por HCV verticalmente adquirida é relativamente benigna a curto e médio prazo. As conseqüências em longo prazo não são conhecidas, mas, dado que a infecção por HCV em adultos tem um longo período de latência, é possível que crianças verticalmente infectadas desenvolvam sintomas severos na adolescência, segunda e terceira décadas de vida (Wittle et al., 2002). Tenta-se buscar uma forma de diagnosticar ou excluir a doença em menos tempo, uma vez que os anticorpos maternos podem persistir na circulação fetal por até 20 meses, desse modo, autores propõem o uso do teste PCR-RNA para tal fim. No entanto, a viremia flutuante (ou intermitente) pode ocorrer, isto é, pode haver em certos períodos níveis indetectáveis de viremia, dificultando a conclusão. Com isso, o diagnóstico ou exclusão da doença é geralmente feito por volta dos 18 aos 24 meses de idade, com a detecção de anticorpos anti-hcv ou por PCR-RNA, com resultados mais precoces, mas com possibilidade de falso negativo. Um outro estudo relata o crescimento da criança infectada por HCV, e observa que a criança nascida de mãe infectada pelo HCV, que não desenvolveu a doença, tem um crescimento normal de peso e altura aos 10 anos, o que não ocorre com crianças infectadas, as quais parecem crescer mais lentamente (England et al., 2005). Tipo de parto e outros procedimentos obstétricos Uma proporção mais alta de bebês infectados tem sido observada dentre aqueles nascidos por parto vaginal, comparados àqueles nascidos por cesariana, mas em somente um estudo essa diferença foi estatisticamente significante. Na maioria dos estudos o número de pares mãe-criança era pequeno, faltando então força estatística para detectar ou excluir algum fator protetor da cesariana (Wittle et al., 2002). Resultados de um grande estudo, envolvendo pares mãe-criança de centros europeus, confirmaram que a associação entre tipo de parto e risco de transmissão depende se a mãe está co-infectada por HIV. Fator protetor significativo da cesariana foi observado em mulheres co-infectadas por HIV, mas não naquelas portadoras de HCV e sem HIV. Esses resultados sugerem que é importante ser oferecido às mulheres co-infectadas HCV/HIV a opção de escolha por cesariana eletiva, tanto para reduzir o risco de transmissão do HCV quanto do HIV. Mas esse ainda é assunto bastante controverso, pois um recente estudo relata que a transmissão vertical não é influenciada pelo tipo de parto (Syriopoulou et al., 2005). Outra análise sobre a variação nas taxas de transmissão do HCV de acordo com o tipo de parto chegou a resultados de que a cesariana eletiva tem um fator protetor importante. Poucos estudos levam em consideração o tempo entre a ruptura das membranas e o parto, sugerindo uma análise neste sentido. Foi correlacionada também, infecção pelo HCV com tipo de parto e complicações obstétricas. Observou-se que a infecção por HCV aumenta o número de complicações, o que resulta em um número mais elevado de cesarianas. E ainda que isso não é diretamente induzido pela infecção pelo HCV, e sim devido ao alto risco agregado às mães anti-hcv positivas (Hillemanns et al., 2000). Vários estudos chegam à conclusão de que a cesariana eletiva não deve ser indicada nas mães infectadas apenas com HCV, mas que deve ser indicada nas mães co-infectadas HCV/HIV, diminuindo sua transmissão em 4 a 5 vezes (Schackman et al., 2004). Uma proposta bastante aceita é que toda grávida infectada pelo HIV tem de ser testada para HCV e que, quando co-infectada, tem de ser tratada com terapia anti-retroviral e ainda ser oferecida cirurgia cesariana eletiva, objetivando redução da taxa de transmissão vertical de ambas as doenças (Hawkins et al., 2005). Através de testes PCR-RNA ao nascimento, chegou-se a conclusão de que em pelo menos um terço dos casos a transmissão foi intra-uterina, apontando assim, como a causa da baixa redução na transmissibilidade observada nos casos onde foi indicada a cirurgia cesariana eletiva (European Paedriatric Hepatitis C Virus Network, 2001). FEMINA Maio 2007 vol 35 nº 5 303

4 Também foi analisada a relação custo-benefício da indicação de cesariana eletiva para todas as mães portadoras de HCV-RNA, chegando-se à conclusão de que o aumento nos gastos é aceitável, visto os benefícios gerados a partir desta conduta (Schackman et al., 2004). Um resumo dos principais estudos relacionando tipo de parto e transmissão vertical do HCV encontra-se no Quadro 1. Co-infecção HIV/HCV Aproximadamente 40 milhões de pessoas já foram infectadas com HIV ao redor do mundo. O HCV infecta uma estimativa de 3% da população mundial e representa uma pandemia viral que é 4 a 5 vezes mais prevalente que a infecção por HIV. Nos EUA e Europa, 13 a 43% das pessoas infectadas por HIV também estão infectadas por HCV, com até 85% estando cronicamente infectadas, fato indicado pela presença de HCV-RNA. A prevalência da co-infecção HIV/HCV varia marcadamente dependendo da rota de infecção do HIV, sendo mais alta dentre os usuários de drogas injetáveis e hemofílicos, em comparação em comparação com homens homossexuais. A rota predominante de infecção é por exposição parenteral ao sangue contaminado. Os dois grupos com risco mais elevado de adquirir HCV têm sido os receptores de transfusões sanguíneas e os usuários de drogas injetáveis, mas sua importância relativa mudou nas últimas duas décadas. Antes de 1990, transfusões de sangue eram responsáveis por uma proporção substancial das transmissões de HCV (Salmon-Céron et al., 2003). Atualmente, a maioria dos casos recém adquiridos de hepatite C (68%) é relacionada ao uso de drogas injetáveis. Contaminação em trabalhadores da área da saúde, freqüentemente expostos a sangue, assim como as exposições nosocomial e iatrogênica somam 5%, e a origem é indeterminada em 10% dos casos (Alter et al., 2002). Apesar de ambos o HIV e HCV compartilharem as mesmas rotas de transmissão, a eficiência relativa de transmissão desses dois vírus varia. HCV é aproximadamente 10 vezes mais infeccioso que o HIV na exposição percutânea a pequenas quantidades de sangue, sendo transmitido em 15 a 30 de cada acidentes com perfuro-cortantes, comparado com 3 de cada para o HIV. Em contraste, HIV é mais transmissível que HCV entre parceiros heterossexuais e na transmissão vertical (Shiao et al., 2002). A prevalência de anticorpos anti-hcv entre as mulheres parceiras sexuais de homens HCV positivos é de 3%, enquanto que a prevalência de anti-hiv entre mulheres parceiras de homens HIV positivos é 4 vezes maior (Eyster et al., 1991). A co-infecção HIV/HCV em um indivíduo parece aumentar a probabilidade de transmissão sexual de HCV. Realmente, positividade anti-hcv foi observada em 18,7% das pessoas que tinham parceiros fixos com resultados positivos para o teste anti-hiv associado ao anti-hcv, ao contrário de apenas 1,6% de pessoas cujos parceiros tinham apenas anti-hcv. Antes da administração de terapia anti-retroviral para mulheres infectadas por HIV, esse era transmitido a 20% das crianças nascidas de mães infectadas com HIV. Em contraste, a taxa de transmissão mãe-filho do HCV, a partir de mulheres apenas virêmicas para HCV, é de 4-7% (Fillipine et al., 2001). Infecção materna por HCV tem sido associada com aumento na transmissão vertical perinatal de HIV. Também, o efeito sinérgico da co-infecção foi associado a um aumento em 2 a 4 vezes na taxa de transmissão vertical de HCV às crianças filhas de mães infectadas. Realmente, uma recente meta-análise Quadro 1 - Principais estudos relacionando tipo de parto e transmissão vertical do HCV. Autor Hillemanns et al., 2000 European Paedriatric Hepatitis C Virus Network, 2001 Wittle et al., 2002 Schackman et al., 2004 Schackman et al., 2004 Syriopoulou et al., 2005 Hawkins et al., 2005 Recomendação Cesariana eletiva tem um fator protetor importante sobre a transmissão vertical. Um terço dos casos de transmissão vertical ocorre via intra-uterina, apontando assim, como a causa da baixa redução na transmissibilidade observada nos casos nos quais foi indicada a cirurgia cesariana eletiva. Tipo de parto influencia na transmissão vertical. Cesariana eletiva só no caso de co-infecção com HIV, o que diminui a transmissão vertical de 4 a 5 vezes. Custo-benefício da indicação de cesariana eletiva para todas as mães portadoras de HCV- RNA é aceitável. Em caso de co-infecção com HIV, a cesariana eletiva é recomendada para diminuir os índices de transmissão vertical. No caso de co-infecção com HIV, a cesariana eletiva objetiva redução da taxa de transmissão vertical de ambas as doenças. 304 FEMINA Maio 2007 vol 35 nº 5

5 incluindo 10 estudos e um total de crianças nascidas de mães infectadas por HCV, com ou sem co-infecção por HIV, mostrou que a co-infecção com HIV estava associada a um aumento de 2,8 vezes no risco de transmissão vertical. Interessantemente, em um grande estudo do tipo coorte, no qual as mães infectadas por HCV estiveram sob terapia anti-retroviral durante a gravidez, a taxa de transmissão de HCV (5%) não foi afetada pelo fato de a mãe ser ou não infectada por HIV (Pappalardo et al., 2003). A co-infecção com HIV tem sido associada com um acréscimo na carga viral de HCV no plasma ou fígado; exceto por um estudo no qual não foi encontrada diferença nas contagens de RNA entre um grupo de co-infectados com HIV e outro de infectados apenas por HCV. Com relação aos fatores que podem estar associados ao aumento na viremia de HCV, alguns investigadores relatam uma correlação negativa entre a carga viral HCV-RNA e a contagem de células CD4, enquanto outros não observaram tal correlação (Kesson et al., 2005; Martinez-Sierra et al., 2003). Quando a terapia anti-retroviral é iniciada em pacientes coinfectados com HIV e HCV, poderia ser aventada a hipótese que os níveis de HCV iriam imediatamente diminuir devido à melhora na resposta imune. Entretanto, o efeito da terapia anti-retroviral sobre a carga viral no plasma continua controverso. A maioria dos estudos não mostrou alteração nas contagens de HCV-RNA após a terapia anti-retroviral, apesar de alguns estudos indicarem aumento transitório ou mantido na carga viral de HCV. Alguns autores mostraram decréscimo nos níveis de HCV-RNA e em alguns casos o desaparecimento do mesmo. Discrepâncias entre os estudos podem derivar do fato que outros fatores, como flutuações naturais com o tempo, severidade da disfunção hepática, níveis plasmáticos de HIV, contagem de CD4, genótipo HCV e o consumo de álcool da paciente nem sempre foram levados em consideração (Tornero et al., 2003). Já a hepatite C afeta adversamente a infecção por HIV por acelerar a história natural da infecção, e/ou por influenciar a resposta e tolerabilidade à terapia anti-retroviral. Amamentação e o risco de transmissão vertical de HCV HCV tem sido detectado no leite materno e colostro em alguns estudos, mas não em outros, mesmo em mulheres virêmicas para HCV. Não foi identificada associação significante entre amamentação ao seio e aumento no risco de transmissão mãe-filho do vírus HCV, mas a maioria dos estudos possui pequenas amostras e a ausência do risco não pode ser definitivamente excluída. Em um estudo maior, 7% das crianças que amamentaram ao seio se infectaram com HCV, contra 5% das alimentadas com fórmulas, mas a diferença não foi estatisticamente significante (Mok et al., 2005). A presença do HCV-RNA no leite materno foi associada com aumento na transmissão em um estudo espanhol. De 35 mulheres testadas, 4 apresentaram HCV-RNA no leite, dentre as quais 3foram infectadas (75%), em comparação com uma em 16 cujo leite era negativo para HCV-RNA (6,3%). Entretanto, a presença de HCV-RNA no leite pode ter sido reflexo de alta carga viral no plasma, o que explicaria a elevada transmissão (Ruiz-Extremera et al., 2000). A Academia Americana de Pediatria afirma que mães com HCV estão autorizadas a amamentar, devido à falta de documentação provando a contaminação por essa via, mas ressalva que as mães devem ser aconselhadas sobre a presença do vírus no leite (American Academy of Pediatrics, 2003). De qualquer forma, ainda é necessário um estudo maior e controlado para esclarecer com maior precisão o questionamento da relação amamentação e transmissão do HCV. Um resumo dos estudos atuais versando sobre amamentação e transmissão da hepatite C encontra-se no Quadro 2. Considerações finais O tipo de parto como fator de risco para a transmissão mãefilho da hepatite C foi assunto abordado em diversos estudos, mas em geral houve concordância de opiniões, em direção a Quadro 2 - Resumo dos estudos relacionando amamentação e transmissão vertical do HCV. Autor Ruiz-Extremera et al., 2000 American Academy of Pediatrics, 2003 Mok et al., 2005 Recomendações A presença do HCV-RNA no leite materno foi associada com aumento na transmissão vertical. Mães com HCV estão autorizadas a amamentar, devido à falta de documentação provando a contaminação por essa via, entretanto ressalva que as mães devem ser aconselhadas sobre a presença do vírus no leite. Não foi identificada associação significante entre amamentação ao seio e aumento no risco de transmissão vertical. FEMINA Maio 2007 vol 35 nº 5 305

6 uma mesma conduta, que é a de indicar a cirurgia cesariana eletiva apenas nos casos em que a mãe apresenta co-infecção com o vírus HIV. Não se observou vantagem na adoção dessa conduta em gestantes portadoras apenas de HCV, e também não houve diminuição na transmissão nos casos de cesariana de emergência, após a ruptura das membranas. Um grande número de estudos analisou as alterações presentes na co-infecção HIV/HCV em comparação com a infecção apenas com HCV, e a maioria concluiu que o HIV, devido à redução da imunidade da paciente, aumenta os níveis de carga viral de HCV na mãe, aumentando a transmissão mãe-filho. Sobre a utilização de terapia anti-retroviral como maneira de anular esse efeito mencionado, houve controvérsia. Alguns estudos mostraram diminuição na transmissão, outros mostraram nenhuma alteração e outros, surpreendentemente, mostraram aumento na transmissão. Outra linha de pesquisa abordada nesse estudo, de grande interesse aos obstetras, foi a possibilidade de transmissão da infecção através do leite materno. Em geral afirma-se que o vírus pode estar presente no leite, entretanto, a transmissão não acontece por essa via. Há ainda escassez de estudos bem conduzidos abordando esse assunto, faltando embasamento para adotar uma conduta definitiva. Percebe-se que falta ainda muito caminho a ser trilhado na trajetória da infecção gestacional pelo vírus da hepatite C. Todavia, até o presente momento, apesar de não existirem ainda protocolos únicos de condutas obstétricas em gestantes portadoras do HCV, as informações contidas nos estudos pesquisados sinalizam para um protocolo semelhante ao utilizado para a gestante portadora do vírus HIV. No caso de gestante co-infectada HIV/HCV o parto cesariana parece ser a melhor opção. Entretanto, ainda restam dúvidas na via de parto a ser escolhida na gestante HCV não co-infectada pelo HIV, com ou sem bolsa rota, na manutenção ou proscrição da amamentação, nos valores de corte de carga viral HCV e a relação desses fatores com a transmissão vertical. Certamente, as pesquisas em andamento responderão aos questionamentos aqui propostos em futuro próximo. Leituras suplementares Alter MJ. Prevention of spread of hepatitis C. Hepatology 2002; 36: American Academy of Pediatrics (AAP). Hepatitis C. Red book: Report of the Committee on Infectious Diseases 2003; 26: Bogdanos DP, Mieli VG, Vergani D. Non-organ-specific autoantibodies in children with chronic hepatitis C virus infection. Clin Infect Dis 2004; 38: Doherty EG, Eichenwald EC. Cesarean delivery: emphasis on the neonate. Clinical obstetrics and gynecology 2004; 47: England K, Pembrey L, Tovo PA et al. Growth in the first 5 years of life is unaffected in children with perinatallyacquired hepatitis C infection. J Pediatr 2005; 147: European Paedriatric Hepatitis C Virus Network. Effects of mode of delivery and infant feeding on the risk of mother-to-child transmission of hepatitis C virus. Vr J Obstet Gynaecol 2001; 108: Eyster ME, Alter HJ, Aledort LM et al. Heterosexual co-transmission of hepatitis C virus (HCV) and human immunodeficiency virus (HIV). Annals of Internal Medicine 1991; 115: Fillipine P, Coppola N, Scolastico C et al. Does the HIV infection favor the sexual transmission of hepatitis C? Sexually Transmitted Diseases 2001; 28: Hawkins D, Blatt M, Clayden P et al. Guidelines for the management of HIV infection in pregnant women and the prevention of mother-to-child transmission of HIV. HIV Medicine 2005; 6: Hillemanns P, Christian D, Rainer K et al. Obstetric risks and vertical transmission of hepatitis C virus infection in pregnancy. Acta obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2000; 79: Jará P, Resti M, Hierro L, et al. Chronic hepatitis C virus infection in childhood: clinical patterns and evolution in 224 white children. Clin Infect Dis 2003; 36: Kesson AM. Clinical implications of mother-to-child transmission of HCV. Acta Paediatrica 2005; 94: Martinez-Sierra C, Arizcorreta A, Diaz F et al. Progression of chronic hepatitis C to liver fibrosis and cirrhosis in patients coinfected with hepatitis C virus and human immunodeficiency virus. Clinical Infectious Diseases 2003; 36: Mok J, Pembrey L, Tovo PA et al. When does mother to child transmission of hepatitis C virus occur? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90: Nikolopoulou GB, Nowicki MJ, Du W et al. HCV viremia is associated with drug use in young HIV-1 and HCV coinfected pregnant and non-pregnant women. Addiction 2005; 100: FEMINA Maio 2007 vol 35 nº 5

7 16. Pappalardo BL. Influence of maternal human immunodeficiency virus (HIV) co-infection on vertical transmission of hepatitis C virus (HCV): a meta-analysis. International Journal of Epidemiology 2003; 32: Rerksuppaphol S, Hardikar W, Dore GJ. Long-term outcome of vertically acquired and post-transfusion hepatitis C infection in children. J Gastroenterol Hepatol 2004; 19: Ruiz-Extremera A, Salmeron J, Torres C et al. Followup of transmission of hepatitis C to babies of human immunodeficiency virus-negative women: the role of breast-deeding in transmission. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: Salmon-Céron D, Gouëzel P, Delarocque-Astagneau E et al. Hospitalized HIV-HCV co-infected patients. A French national survey made in June Médecine et Maladies Infectieuses 2003; 33: Schackman BR, Oneda K, Goldie SJ. The cost-effectiveness of elective Cesarean delivery to prevent hepatitis C transmission in HIV-coinfected women. AIDS 2004; 18: Shiao J, Guo L, McLaws ML. Estimation of the risk of bloodborne pathogens to health care workers after a needlestick injury in Taiwan. American Journal of Infection Control 2002; 30: Syriopoulou V, Nikolopoulou G, Daikos GL et al. Mother to child transmission of hepatitis C virus: Rate of infection and risk factors. Scandinavia Journal of Infectious Diseases 2005; 27: Tornero C, Gimeno C, Igual R et al. Effect of HAART on HCV viral load in the first three years of follow-up. Medicina Clinica 2003; 121: Tovo PA, Lazier L, Versace A. Hepatitis B virus and hepatitis C virus infections in children. Curr Opin Infect Dis, 2005; 18: Wittle M, Peckham C, Anionwu E et al. Antenatal Screening for Hepatitis C. Working party report on screening for hepatitis C in the UK. January Teresina - PI 27 a 30 de junho XV Jornada Piauiense de Ginecologia e Obstetrícia Local: Rio Poty Hotel Realização: SOPIGO Tel.: 55(86) Fax: 55(86) sopigo@webone.com.br FEMINA Maio 2007 vol 35 nº 5 307

8 13 a 16 de junho X Congresso Paranaense de Ginecologia e Obstetrícia: Obstetrícia e Ginecologia na Prática Diária Local: Estação Embratel Convention Center - Curitiba Realização: SOGIPA Tel.: 55(41) Fax: 55(41) sogipa2002@terra.com.br Zeppelini