Curso de Pós-Graduação Lato Sensu. Faculdade Redentor. Avaliação da. Fluido-Responsividade Utilizando. Ecocardiografia. - Revisão da Literatura -

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1 Curso de Pós-Graduação Lato Sensu Faculdade Redentor Avaliação da Fluido-Responsividade Utilizando Ecocardiografia - - MONOGRAFIA Orientador: Elmo Faculdade Redentor Rua Cidade de Washington, 353 Bairro Vista Verde, São José dos Campos SP (12) eudirr@uol.com.br Campinas, SP 2012

2 2 Revisão da literatura Autor : Eudir Pimentel da Silva Rodrigues Curso de Pós-Graduação Lato Sensu Faculdade Redentor Monografia apresentada ao Curso de Pós-Graduação Lato Sensu da Faculdade Redentor como requisito parcial à obtenção do título de Especialista em UTI sob orientação do Doutor Elmo Pereira Junior Eudir Pimentel da Silva Rodrigues Campinas, SP 2012

3 3 DEDICATÓRIA Ao meu querido e dedicado esposo Maciel, que sempre me acompanha com paciência e amor Aos meus filhos Rodrigo e Lucas que são minha fonte de inspiração e realização Ao meu falecido pai que sempre me apoiou A minha querida mãe, exemplo de persistência e amor Ao querido Professor Doutor Renato G. G. Terzi, pela sua dedicação e profissionalismo

4 4 AGRADECIMENTOS A Deus fonte de todo o bem! Aos pacientes que são o nosso objetivo final de estudo À equipe do curso de pós-graduaçãoterzius que se dedicou a nos ensinar neste período Ao Professor Doutor Elmo Pereira Junior que me instruiu na preparação desta monografia.

5 5 RESUMO RODRIGUES, Eudir Pimentel da Silva. Orientador: JUNIOR, Elmo Pereira. Avaliação da Fluido Responsividade Utilizando Ecocardiografia. Trabalho de Conclusão do curso de Pós-Graduação em UTI - Faculdade Redentor. Enquanto intensivistas, com muita frequência nós nos deparamos com pacientes hemodinamicamente instáveis, aos quais precisamos infundir volume na fase de ressuscitação. Mas estimar a fluido responsividade representa um desafio. Muitos dos índices da fluido responsividade são medidas estáticas da pré-carga. Mais recentemente com o novo conceito da ultrassonografia point-of-care nós temos a oportunidade de fazer mais e melhor para os nossos pacientes. O objetivo deste estudo foi revisar as principais evidências para se estimar a fluido responsividade em pacientes graves. A revisão da literatura mostrou fraca evidência para o uso de medidas estáticas, como as pressões de enchimento e o volume diastólico final dos ventrículos. Foram encontrados resultados favoráveis com variação da pressão venosa central e ecocardiografia trans torácica ou trans esofágica, especialmente quando associado à manobra de elevação passiva das pernas do paciente. Nós concluímos que a ecocardiografia deve fazer parte da avaliação médica à beira do leito na avaliação da fluido responsividade. Precisamos desafiar os médicos a adquirir competência em ecocardiografia avançada. Palavras-chave: fluido infusão, ecocardiografia point-of-care, fluido responsividade.

6 6 ABSTRACT As intensive care physicians we re always in trouble with hemodynamic unstable patients whom we need to introduce a fluid therapy to resuscitate. But to assess fluid responsiveness remains a challenge. Most indexes of fluid responsiveness have been static preload indexes. More recently with a new concept of ultrasonography point of care we have opportunities to do more and better to ours patients.the purpose of this article was to review evidences on the assessment of fluid responsiveness in patients critically ill. A search in literature showed poor evidence for use of static variables, such as filling pressures and ventricular end-diastolic volumes. Favorable results were found with central venous pressure variation and with transthoracic echocardiography or transesophageal, especially when associated to a passive leg raising maneuver. We conclude that echocardiography could aid bedside clinicians in assessing fluid responsiveness. We need to challenge the physicians to attain competence in advanced echocardiography. Keywords: fluid infusion, echocardiography point-of-care, fluid responsiveness.

7 7 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO 2. INTERESSE PELO TEMA 3. MÉTODO 4. AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA ESTÁTICA 4.1 Pressão Venosa Central 4.2 Pressão de Oclusão da Artéria Pulmonar 4.3 Volumes Diastólicos Finais Ventriculares 5 AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA DINÂMICA 5.1 Variação da Pressão Venosa Central 5.2 Variação da Pressão de Pulso 6 A ULTRASSONOGRAFIA POINT-OF-CARE 7 VARIÁVEIS ECOCARDIOGRÁFICAS 8 DOPPLER ESOFÁGICO 9 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO 10 COMENTÁRIOS 11 REFERÊNCIAS

8 8 1. INTRODUÇÃO Múltiplas são as situações clínicas que nos levam a indicar uma expansão volumétrica ao paciente. Umas com boa resposta, outras nem tanto, outras até mesmo com piora do quadro levando a complicações que temos que tentar recuperar posteriormente. Faz-se necessário utilizarmos meios de avaliação e monitorização dos pacientes prevendo a real necessidade de infusão volumétrica, o tipo de resposta que ele pode apresentar e ainda o quanto de volume este paciente necessita para sua recuperação. Os meios mais utilizados até o presente momento se mostram inespecíficos, ou mesmo incapazes de nos afirmar que resposta este paciente vai apresentar com a expansão volumétrica. Muitas são as indicações para a reposição ou expansão da volemia. Pacientes politraumatizados que perderam volume sanguíneo e requerem infusão volumétrica urgente, pacientes em choque séptico, desidratados, em descompensação cardio respiratória e ainda pacientes que apresentam comorbidades prévias cujo limite de infusão volumétrica excedente é tênue. A ultrassonografia vem preencher esta lacuna na monitorização destes pacientes com seu novo estilo de ação point-of-care; ou seja, com seu objetivo voltado para a situação apresentada pelo paciente naquele dado momento. O presente trabalho de revisão da literatura visa mostrar a utilização deste instrumento de avaliação e acompanhamento do paciente o que pode ser feito pelo médico que realiza o atendimento ao paciente à beira do leito. 2. INTERESSE PELO TEMA A infusão volumétrica como meio de recuperar a volemia do paciente, tem recuperado muitos pacientes em seu quadro inicial; entretanto, devemos considerar que há casos em que o paciente não responde bem à infusão de volume; há outros casos em que o paciente inicia apresentando uma boa resposta, mas logo depois ainda hipotenso, porém, já não

9 9 responde à infusão de volume e se insistimos na conduta ele descompensa com piora de outros órgãos e sistemas. É o caso do paciente que começa a apresentar sinais de turgência jugular, crepitação em bases pulmonares ou sinais de descompensação cardio respiratória, permanecendo hipotenso. O que levou a esta não resposta à infusão? Seria o volume infundido inadequado? Estaria o paciente com outra patologia associada? Alguns destes pacientes apresentam comorbidades que poderão descompensar ao receber volume além do que seu organismo pode manejar dependendo em que parte da curva de Frank- Starling este paciente se encontra. Os meios de que dispomos para avaliação hemodinâmica como aferição da pressão arterial, frequência cardíaca, volume urinário, gasometria, eletrólitos, não são parâmetros específicos da avaliação do débito cardíaco. Volumes estáticos não nos permitem prever ou avaliar com boa acurácia os resultados obtidos. Desta forma podemos utilizar a ultrassonografia point-of-care para determinar a fluido responsividade deste paciente com medidas de seu débito cardíaco e de sua função cardio pulmonar; monitorando a sua responsividade, provendo assim uma maior segurança ao paciente. 3. MÉTODO Foi realizada pesquisa na base de dados Pubmed, utilizando-se os termos: fluido responsividade (fluid responsiveness), ultrassom (Ultrassound), ecocardiograma (echocardiography), point-of-care. Foram selecionados os artigos em língua inglesa e portuguesa, considerados de relevância para esta revisão. 4. AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA ESTÁTICA

10 10 A avaliação hemodinâmica no paciente instável até o presente momento é feita de rotina como método universalmente usado através de meios estáticos de avaliação utilizados na monitorizarão do paciente grave, como segue Pressão Venosa Central - PVC A Pressão Venosa Central (PVC) ainda é um dos métodos mais usados nas Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) (7) como meio de avaliar a fluido infusão. O parâmetro indicado para controle da Campanha Mundial do Manejo da Sepse, (6) que foi baseada no estudo de Rivers et al. (20), orienta o uso do controle da PVC na reanimação volêmica. Em recente revisão sistemática sobre PVC (numa seleção de vinte e quatro estudos com um total de 830 pacientes incluindo os ventilados mecanicamente e os pacientes com respiração espontânea) concluiu não haver dados suficientes para o uso da PVC como parâmetro da fluido responsividade. (15) 4.2. Pressão de Oclusão da Artéria Pulmonar A Pressão de Oclusão da Artéria Pulmonar (PAOP) é também um método invasivo medidoatravés do cateter de artéria pulmonar que tende a refletir a pressão atrial esquerda e também foi usada como marcador de volemia. Entretanto, estudos recentes (17, 19) não a consideram bom preditor da fluido responsividade. Estudos realizados por Krumer et al, (11) também concluíram que não houve relação entre a PAOP inicial e a fluido responsividade nem relação com VDFVE ou volume sistólico Volumes Diastólicos Finais Ventriculares Com a técnica de aferição dos Volumes Diastólicos Finais Ventriculares (VDFVD), utilizando cateter de artéria pulmonar acreditava-se que estes valores poderiam prever a fluido responsividade. Apenas dois estudos foram realizados pelo mesmo grupo sobre o valor

11 11 Inicial e aumento considerável do DC. (8,9) Esses estudos concluíram que um valor basal de VDFVD inferior a 90 ml/m 2 relacionava-se a uma chance de fluido responsividade com 64% de acurácia, e valores maiores que 138 ml/m 2 foram relacionados a 100% de falha na resposta. Estudo recentede revisão da literatura não encontrou evidência favorável ao uso da VDFVE na investigação da fluido responsividade. (4) 5. AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA DINÂMICA Dentre as variáveis dinâmicas temos: a Variação da Pressão Venosa Central ( PVC), a Variação da Pressão de Pulso ( PP) e os métodos que utilizam a ultrassonografia. Os métodos ultrassonográficos serão detalhados posteriormente, objeto deste trabalho Variação da Pressão Venosa Central Os primeiros estudos enfocando o uso da Variação da Pressão Venosa Central (PVC) para avaliar volemia datam da década de 90 por Magder et al. (13,14) Eram pacientes em pós operatório imediato de cirurgia cardíaca que se encontravam em ventilação espontânea ou eram desconectados do ventilador apenas para aferir a PVC; eram monitorados também pelo cateter de artéria pulmonar e incluídos apenas os pacientes que registravam um decréscimo superior a 2 mmhg na PAOP com a respiração. Os autores demonstraram que uma queda da PVC superior a 1 mmhg apresenta valor preditivo positivo (VPP) de 77% e valor preditivo negativo (VPN) de 81% em identificar pacientes responsivos. Em estudo recente com grupo de pacientes similares ao anterior, porém incluía pacientes em ventilação mecânica e pressão de suporte. Foram avaliados PVC, PAOP, PVC e VPP. A PVC teve acurácia inferior a PVC; grande especificidade na fluido responsividade para pacientes com PVC inferior a 5 mmhg Variação da Pressão de Pulso

12 12 Ainda está em estudo a utilização da Variação de Pressão de Pulso (VPP) com objetivo de predizer a responsividade a volume nos pacientes. (10, 18) Monnet et al avaliou a capacidade da VPP em predizer a fluido responsividade. Para tanto ele utilizou um grupo de pacientesem ventilação mecânica controlada e outro em ventilação espontânea. Ele utilizou a elevação passiva das pernas (EPP) e comparou a VPP com variação no fluxo sanguíneo aórtico após a infusão de 500 ml de solução salina. A VPP apresentou sensibilidade de 75% e especificidade de 46% no grupo de ventilação espontânea bem abaixo do resultado da variação de fluxo sanguíneo aórtico. 6. A ULTRASSONOGRAFIA POINT-OF-CARE Um grande passo na atenção ao paciente instável veio às nossas mãos através do uso da ultrassonografia não apenas como meio de confirmação diagnóstica ou seguimento das patologias onde o paciente é levado à sala de ultrassonografia com horário marcado para a realização do exame. A visão atual do ultrassom visa à realização do exame na sala de emergência pelo próprio médico que deseja encontrar meios rápidos de diagnóstico e tratamento do seu paciente. Desta forma encontramos muitos recursos para melhorar a nossa atuação frente ao problema apresentado. Podemos avaliar hemodinamicamente a volemia do paciente de forma dinâmica, vendo e avaliando as respostas no momento em que ocorre o problema. (3) A rapidez diagnóstica é essencial no tratamento de pacientes instáveis, isto inclui os pacientes em UTIs, Prontos Socorros, Centros Cirúrgicos, fazendo com que muitos médicos se interessem por esta forma de monitorização. Ao lado disto temos ainda que o exame é não invasivo e de baixo custo operacional. Azevedo et al., em estudo de revisão da literatura sobre fluido responsividade em pacientes sob ventilação espontânea (1) propôs o seguinte algoritmo:

13 13 Figura 1- Algoritmo de avaliação da responsividade a volume no paciente em ventilação espontânea. PVC deve ser avaliada em ciclo respiratório com inspiração adequada e sem esforço expiratório, em pacientes com esforço expiratório importante esse método perde acurácia, não sendo recomendado. PVC - Variação da pressão venosa central; VS - volume sistólico; VFA velocidade de fluxo aórtico; DC - débito cardíaco; MMII - membros inferiores. FONTE: Azevedo et al.(2009)

14 14 7. VARIÁVEIS ECOCARDIOGRÁFICAS A avaliação pode ser feita pelo método trans esofágico (TEE) com uso do Doppler em região esofágica e captação da velocidade de fluxo aórtico (VFA), ou pelo ecocardiograma transtorácico (TTE), avaliando dados dodiâmetro, área aórtica (AA) e velocidade de tempo integral de fluxo aórtico (VTi), calculando o volume sistólico (VS) através da seguinte fórmula: VS = VTi x AA. (21) O ecocardiograma pode ser usado na determinação da volemia calculando através dos índices de variação do diâmetro das veias cavas superior e inferior. (3) 8. DOPPLER ESOFÁGICO O ecocardiograma trans torácico é o mais utilizado devido a sua fácil execução, com janelas de fácil acesso e bons resultados. Entretanto os estudos mostram que cerca de 40% dos casos não pode ser solucionado com o ecocardiograma transtorácico. Existem algumas situações próprias do paciente, outras inerentes à técnica que dificultam a aquisição de uma imagem de boa qualidade para a realização da avaliação. Nestes casos podemos lançar mão do ecocardiogramatransesofágico. Podemos instalar uma sonda esofágica em nível da aorta descendente torácica tendo uma boa imagem para cálculo da velocidade de fluxo aórtico baseado em nomograma que leva em conta o peso, a altura e a idade do paciente, estima a área aórtica o que permite o cálculo do Débito Cardíaco. A sonda esofágica pode permanecer locada por alguns dias o que possibilita medida frequente para acompanhamento do DC. (2) Esse método trans esofágico de monitorização do débito cardíaco como método confiável para pacientes críticos foi validado por Dark & Singer. (5) Slama e col. em estudo realizado sobre medidas da função ventricular considerou que o aumento da VFA maior que 10% induzida por EPP seria capaz de predizer fluido responsividade com sensibilidade de 97% e especificidade de 94%. São valores considerados altos quando comparado a VPP neste mesmo grupo de pacientes. (18)

15 15 9. ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO Este instrumento de avaliação do paciente tem despertado interesse dos médicos que atuam em emergência e UTIs devido a sua praticidade e não invasividade. Existem algumas situações em que o exame apresenta dificuldades de execução e avaliação de suas medidas. Pacientes que apresentam estenose sub aórtica impedem a aplicabilidade do procedimento, pois a VTI pode não representar o valor real, mas sim apenas no local de estenose. Em vigência de Fibrilação atrial devemos tomar várias medidas para chegarmos a um valor aproximado do real. Ainda pacientes com insuficiência aórtica terão o valor superestimado pelo fluxo de regurgitação diastólica. Alguns autores indicam a medição no nível da válvula mitral ou da pulmonar, entretanto o valor medido na válvula aórtica é mais seguro. Dois estudos importantes foram realizados na avaliação da fluido responsividade usando ecocardiograma transtorácico. (12, 16) Em ambos os estudos foi avaliado a EPP quanto à capacidade de estimular alterações dos parâmetros utilizados na expansão da volemia. Lamia et al. (12) compararam as respostas em 24 pacientes em ventilação espontânea, sendo 14 em ventilação com pressão de suporte. Os autores avaliaram a possibilidade do uso do ecocardiograma transtorácico em obter a variação do VS após a elevação passiva das pernas do paciente, e também o papel das variações de medidas como área diastólica final do ventrículo esquerdo indexada frente a uma expansão da volemia. O efeito da EPP prediz um aumento do VS indexado superior a 15% com sensibilidade de 77% e especificidade de 100%. A análise da variação dos outros índices não mostrou valores significativos. Maizel et al. (16) utilizou o ecocardiograma transtorácico para avaliar o efeito da elevação passiva das pernas do paciente em produzir alterações no VS e DC e a capacidade destas alterações serem detectadas pelo ecocardiograma transtorácico. Para este trabalho ele avaliou 34 pacientes, em ventilação espontânea. O paciente era considerado responsivo quando a EPP fosse capaz de resultar em variação de 12% no VS ou no DC. O trabalho

16 16 resultou numa sensibilidade de 69% e especificidade de 89% para variação do VS. Para variação de DC foram registradas uma sensibilidade de 63% com uma especificidade de 89%, resultando em uma equivalência entre estas variáveis. (16) 10. COMENTÁRIOS Esta revisão corrobora outros estudos e revisões (17, 4, 22) demonstrando que medidas estáticas, seja de pressões ou volumétricas, não apresentam boa capacidade em predizer fluido responsividade e não devem ser utilizadas. A variação da pressão venosa central e variáveis obtidas com o ecocardiograma transtorácico ou doppler esofágico são úteis na avaliação da responsividade a volume em pacientes hemodinamicamente instáveis. O ecocardiograma é um método promissor para avaliação da fluidoresponsividade, com vantagens sobre os métodos estáticos permitindo evitar a infusão desnecessária de fluidos. O ecocardiograma transtorácico assim como o Doppler esofágico mostraram ser instrumentos úteis e com boa acurácia na avaliação do doente crítico. O ecocardiograma transtorácico é superior ao esofágico no quesito não invasividade. Os médicos que fazem o primeiro atendimento ao paciente grave devem usar ecocardiografia para auxiliar no diagnóstico e no tratamento inicial e seguimento proporcionando mais segurança ao paciente. É preciso equipar os profissionais médicos na aquisição das imagens e sua interpretação, assim como a aplicabilidade. Ainda temos a dificuldade da falta de acesso a este recurso devido à falta de aparelhos disponíveis em tempo integralnos serviços de emergência até mesmo na maioria das UTIs. Precisamos treinar e capacitar mais profissionais médicos para o uso deste material tão promissor e útil na avaliação da fluido responsividade.

17 REFERÊNCIAS 1. Azevedo LCP, Ramos FJS. Avaliação da responsividade a volume em pacientes sob ventilação espontânea. Rev. Bras. Ter. Intensiva. 2009; 21(2): Beaulieu Y. Bedside echocardiography in the assessment of the critically ill. Crit. Care Med. 2007; 35(5 Suppl): S Charron C, Caille V, Jardin F, Vieillard-Baron A. Echocardiographic masurement of fuid responsiveness. Curr Opin Crit Care. 2006; 12(3): Coudray A, Romand JA, Treggiari M, Bendjelid K. Fluid responsiveness in spontaneously breathing patient: a review of indexes used in intensive care. Crit. Care Med. 2005; 33(12): Comment in: Crit Care Med. 2006; 34(8):2266-7; author reply Dark PM, Singer M. The validity of trans-esophageal Doppler ultrasonography as a measure of cardiac output in critically ill adults. Intensive Care Med. 2004;30(11): Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, Reinhart K, Angus DC, Brun-Buisson C, Beale R, Calandra T, Dhainaut JF, Gerlach H, Harvey M, Marini JJ, Marshall J, Ranieri M, Ramsay G, Sevransky J, Thompson BT, Townsend S, Vender JS, Zimmerman JL, Vincent JL; International Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee; American Association of Critical-Care Nurses; American College of Chest Physicians; American College of Emergency Physicians; Canadian Critical Care Society; European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases; European Society of Intensive Care Medicine; European Respiratory Society; International Sepsis Forum; Japanese Association for Acute Medicine; Japanese Society of Intensive Care Medicine; Society of Critical Care Medicine; Society of Hospital Medicine; Surgical Infection Society; World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008.Crit Care Med. 2008; 36(1): Erratum in: Crit. Care Med. 2008; 36(4):

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