HCRP-USP Avaliação Fisioterapêutica do Paciente Reumático

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Tânia Casqueira Alencastre
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1 HCRP-USP Avaliação Fisioterapêutica do Paciente Reumático data: Nome: Telefone: / No. Registro: Data de Nascimento: Idade: Sexo: Raça: Naturalidade: Endereço: Estado Civil: Nº de Filhos: Profissão: Grau de escolaridade: Mini Exame do Estado Mental: Religião: Moradia: Com quem mora: Principal meio de locomoção: Hábitos de vida: Tabagismo (quantos/dia): Etilismo: Exercícios físicos: Frequência Comorbidades e HMP: Antecedentes familiares: Diagnóstico Médico: Medicações em uso: HMA: Queixa Principal: Quais são as suas expectativas em relação à reabilitação? Órtese? ( ) não ( ) sim Local Rigidez matinal? ( ) não ( ) sim Cansaço em atividades rotineiras ( ) não ( ) sim Alteração do sono? ( ) não ( ) sim Quedas nos últimos 6 meses? ( ) não ( ) sim Motivo: Local: Dor ao movimento? ( ) não ( ) sim O que piora/melhora? Pontos dolorosos ( ) não ( ) sim Trigers points (pontos gatilhos)? ( ) não ( ) sim Local Tenders points (fibromialgia)? ( ) não ( ) sim Quantos? DOR: Caráter: mecânico ( ) inflamatório ( ) difusa ( ) localizada ( ) aguda ( ) crônica ( ) Outro: 1

Escala visual analógica: Dor Articular N articulações dolorosas: N articulações edemaciadas: Observações adicionais (duração, o que melhora/piora, tipo):

Inspeção (mobilidade, sinais flogísticos, nódulos de Heberden, nódulos de Bouchard, assimetrias, deformidades, manchas suspeitas, úlceras, descamação da

2 Escala visual analógica: Dor Articular N articulações dolorosas: N articulações edemaciadas: Observações adicionais (duração, o que melhora/piora, tipo): Exame Físico: A. GERAL PA: mmhg FC: bpm FR: respirações/minuto Peso: Kg Altura: m IMC: Kg/m 2 Temperatura: ºC B. ESPECÍFICO B1. Inspeção (mobilidade, sinais flogísticos, nódulos de Heberden, nódulos de Bouchard, assimetrias, deformidades, manchas suspeitas, úlceras, descamação da pele, cicatrizes, hipotrofias musculares, nódulos subcutâneos, simetria dos membros, Fenômeno de Raynaud) B2. Palpação (temperatura, edema, pontos doloridos, crepitações, nódulos subcutâneos). 2

3 B3.Perimetria articular (edema) B4. Comprimento real dos membros inferiores D E B5. Avaliação postural: Vista Antero-Posterior - Plano Frontal Anterior Halux ( ) valgum ( ) varum ( ) normal Pés ( ) plano ( ) cavo ( ) normal Tíbia ( ) rodadas medialmente ( ) rodadas lateralmente ( ) normal Joelho ( ) genu varum ( ) genu valgum ( ) normal Pelve (EIAS) ( ) D mais alta ( ) E mais alta ( ) normal Cotovelo ( ) D mais alto ( ) E mais alto ( ) normal Angulo de Tales ( ) D maior ( ) E maior ( ) normal Ombro ( ) D mais alto ( ) E mais alto ( ) normal Cabeça ( ) inclinado lateral a D ( ) inclinado lateral a E ( ) normal Vista Perfil - Plano Sagital Arco Plantar ( ) plano ( ) cavo ( ) normal Joelho ( ) geno recurvatum ( ) genu flexum ( ) normal Pelve ( ) retrovertida ( ) antevertida ( ) normal ( ) rodada a D ( ) rodada a E Ombro ( ) protuso ( ) retraído ( ) normal ( ) rodado a D ( ) rodado a E CV Cervical ( ) hiperlordose ( ) retificação cervical ( ) normal CV Torácica ( ) hipercifose ( ) dorsoplano ( ) normal Cabeça ( ) inclinado lateral a D ( ) inclinada lateral a E ( ) normal CV lombar ( ) hiperlordose ( ) retificação lombar ( ) normal Vista Posterior - Plano Frontal Posterior Calcâneo ( ) valgum ( ) varum ( ) normal Linha Poplítea ( ) D mais alta ( ) E mais alto ( ) normal Pelve ( ) D mais alta ( ) E mais alto ( ) normal Escapula ( ) D mais alta ( ) E mais alto ( ) normal ( ) abduzidas ( ) aladas ( ) normal Ombro ( ) D mais alto ( ) E mais alto ( ) normal Cabeça ( ) inclinado lateral a D ( ) inclinada lateral a E ( ) normal Escoliose ( ) em C ( ) em S ( ) normal B6. ADM. Goniometria Mãos EA/FA (EP/FP) 1 Dedo 2 Dedo 3 Dedo 4 Dedo 5 Dedo MCF IFP IFD

4 Legenda: EA/FA (EP/FP): EA = ativa, FA = ativa, EP = passiva, FP = passiva ADM Ativa Passiva Direita Esquerda Direita Esquerda QUADRIL Abdução Adução R. Externa R. Interna OMBROS Abdução Adução R. Externa R. Interna COTOVELOS Supinação Pronação PUNHOS Desvio ulnar Desvio radial JOELHOS TORNOZELO Dorsiflexão plantar ADM CERVICAL LOMBAR Ativa Passiva Ativa Passiva lateral D lateral E Rotação D Rotação E B7. Força Muscular Geral (FM 0-5) 4

5 B8. Preensão Dinamômetro de preensão palmar: D: E: D: E: Média: D: E: Kgf Dinamômetro de falange (pinça) D: E: D: E: Média: D: E: Kgf B9. Testes de encurtamento muscular Teste de Thomas modificado ( ) positivo ( ) negativo Obs: Teste de Ober ( ) positivo ( ) negativo Sinal do tripé ( ) positivo ( ) negativo Teste de flexibilidade para músculo peitoral maior ( ) positivo ( ) negativo Teste de flexibilidade para músculo peitoral menor ( ) positivo ( ) negativo Outros: B10. Testes específicos Sinal de flecha Trago-parede: Medida dedos-chão Medida dedos-chão lateral Direita Esquerda Teste de Schober Teste de Stibor Teste de Patrick Teste de Gaenslen Teste Thrust na coxa Teste de Trendelenburg: Direita: ( ) positivo ( ) negativo Esquerda: ( ) positivo ( ) negativo Outros: B11. Cirtometria (diferença inspiração máx/expiração máx) Axilar cm Xifoidiana cm Abdominal cm C. EQUILÍBRIO / FUNCIONALIDADE C1. Romberg: Olhos Abertos: ( ) Positivo ( ) Negativo Olhos fechados: ( ) Positivo ( ) Negativo C2. Romberg Sensibilizado: Olhos Abertos: ( ) Positivo ( ) Negativo Olhos Fechados: ( ) Positivo ( ) Negativo C3. Ficar sobre uma perna só: Olhos Abertos: ( ) Positivo ( ) Negativo Olhos Fechados: ( ) Positivo ( ) Negativo C4. Sensibilidade Propriocepção articular Teste de sensibilidade cutânea (estesiômetro): (anexar folha a parte) Pé: Mão: 5

6 C5. Movimentos funcionais: Atividade Amarrar tênis Subir e descer escada Agachar para pegar algo no chão Levantar do chão Pentear o cabelo Lavar as costas Vestir uma camiseta Vestir calças Colocar algo em prateleira alta Carregar objetos pesados Pegar algo no bolso de trás da calça Virar chave na fechadura Cortar alimentos Sem dificuldade Pouca dificuldade Dificuldade moderada Muita dificuldade C6. Marcha ( ) independente ( ) dependente ( ) Dispositivo de Auxílio: Adequado? ( ) Sim ( ) Não Velocidade da marcha (5m reais): Observações sobre a marcha: C7. Timed up and Go: segundos segundos segundos média: segundos Obs: C8. Teste de Levantar e sentar 5 vezes: segundos segundos C9. Teste de caminhada de 6 minutos: metros FC: início Final ; PA início Final. SpO2: início Final média: segundos C10. Classe funcional Descrever quais situações funcionais o indivíduo não consegue realizar. A falta ou dificuldade na realização de quais movimentos interferem negativamente nas AVDs Classe funcional I: Capacidade funcional completa com condições de executar todas as atividades de vida diária, sem restrições Classe funcional II: Capacidade funcional adequada para executar todas as atividades da vida diária, apesar do desconforto ou limitação da mobilidade em uma ou mais articulações Classe funcional III: Capacidade funcional adequada para executar poucas ou nenhuma das atividades habituais, incluindo cuidados pessoais Classe funcional IV: Incapacitação completa, com o paciente limitado ao leito ou cadeira de rodas, permitindo pouco ou nenhum cuidado pessoal. 6

7 Diagnóstico fisioterapêutico: Meta funcional (para estabelecer ALTA): Objetivos da Fisioterapia: Condutas da Fisioterapia: D. QUESTIONÁRIOS 7

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