Orthodontic Science and Practice. 2010; 3(10).

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1 Artigos de Revisão (Articles Review) 145 Bruxismo infantil: prevalência, etiologia, diagnóstico e tratamento uma abordagem literária Bruxism in children: prevalence, etiology, diagnosis and treatment - a literary approach Kélia Martins Souza - Cirurgiã-Dentista graduada pela UEPB José Wrban Garcia da Silva - Aluno da Graduação do Curso de Odontologia na UEPB Alexandre Durval Lemos - Professor da Disciplina de Odontopediatria da UEPB / Mestre em Fisiologia Oral FOP-UNICAMP / Especialista em Ortopedia Funcional dos Maxilares CFO. Ruthinéia Diógenes Alves Uchoa Lins - Professora da Disciplina de Periodontia da Universidade Estadual da Paraíba / Doutora em patologia Oral UFRN / especialista em Periodontia ABO/RN Resumo O bruxismo é uma atividade parafuncional do sistema mastigatório que inclui apertar ou ranger os dentes, continuamente, durante o dia e/ou à noite, geralmente de maneira inconsciente, em intervalos de atividades não funcionais do sistema estomatognático. As crianças, por motivos variados, podem desenvolver esse hábito, prejudicando o equilíbrio entre função e desenvolvimento. A etiologia do bruxismo é multifatorial; assim como são as formas de tratamento, pois essas devem ser individualizados. E, o grande aumento das forças oclusais geradas por esse, resulta em cargas extras não só na dentição, mas também em todo o sistema estomatognático, podendo causar efeitos variados como danos à articulação temporomandibular (ATM), aos músculos, ao periodonto e à oclusão. Apenas recentemente tem surgido o interesse do estudo desse fenômeno em crianças, provando que é um hábito oral muito frequente na infância. Esse trabalho tem como objetivo descrever através da literatura a etiologia, a prevalência, o diagnóstico e a conduta a ser realizada frente aos comportamentos parafuncionais orais. Descritores: Bruxismo; Crianças; Hábito parafuncional. Abstract The bruxism is a parafunctional activity of masticatory system that includes tightening or gnash their teeth, continuously during the day and/or at night, usually so unconscious, at intervals of no functional activities of the stomatognathic system. The children, for various reasons, can develop that habit, jeopardizing the balance between function and development. The etiology of bruxism is multifactorial, as well as forms of treatment, as these must be individualized. And the big increase in occlusal forces generated by him, resulting in extra charges not only in the teeth, but also throughout the stomatognathic system and can cause various effects such as damage to the temporomandibular joint (TMJ), the muscles, the periodontal and occlusion. Only recently it has emerged the interest of the study this phenomenon in children, proving it is a very frequent oral habits in childhood. This paper aims to describe the etiology through literature, the prevalence, diagnosis and conduct to be held against the parafunctional oral behaviors. Descriptors: Bruxism; children; parafunctional habit. Correspondência com autor: ruthineia@bol.com.br Recebido para publicação: 29/06/2009 Aceito para publicação: 30/03/2010

2 Souza, K.M.; da Silva, J.W.G.; 146 Lemos, A.D.; Lins, R.D.A.U. Orthodontic Science and Practice. 2010; 3(10). Introdução e revisão da literatura Percebe-se que a região bucal, por constituir a primeira zona de estimulação e excitação sensorial, fonte primária de experiências de prazer, frustração e dor, ocupa um lugar privilegiado na expressão dos afetos, na constituição do caráter e na determinação dos hábitos de vida dos indivíduos incluindo a onicofagia, o tabagismo, bem como o hábito de morder objetos, os quais constituem resquícios de um modo primitivo de satisfação (1). Os referidos hábitos orais podem ser responsáveis pela criação de forças anormais sobre as arcadas dentárias, colaborando para o aparecimento de grande parte das maloclusões durante o período de crescimento individual. Dentre os hábitos considerados como padrões habituais anormais podem ser destacados: a sucção digital, a sucção de chupeta, a respiração bucal, o hábito de morder objetos, o hábito de morder os lábios, a interposição lingual, a onicofagia e o bruxismo (2). De todos esses hábitos, supracitados, que podem alterar o crescimento do complexo crânio-facial, o bruxismo, em especial, devido a sua complexa etiologia e efeitos variados sobre o sistema estomatognático, pode causar danos à ATM, aos músculos, ao periodonto e à oclusão (3). O bruxismo tem sido definido como uma atividade parafuncional do sistema mastigatório, caracterizada por movimentos não funcionais da mandíbula,nos quais o indivíduo aperta, bate ou range os dentes de maneira contínua ou periódica, associado à presença ou não de ruídos, podendo, inclusive, resultar em danos ao Sistema Estomatognático (4). De acordo com a literatura, a incidência do bruxismo infantil varia entre 7% (5) a 81% (6) na população mundial podendo ocorrer de forma significativa ou não em qualquer época da vida da criança. Nilner (7) afirma que o bruxismo aumenta até a fase da dentição mista, e somente começa a decrescer com o avançar da idade. O grande aumento das forças oclusais geradas pelo bruxismo resulta em cargas extras para a dentição, o osso alveolar, o periodonto e as articulações temporomandibulares. Todas as formas de bruxismo acarretam contato forçado entre as faces oclusais dos dentes superiores e inferiores, observando-se que, no rangido ou bruxismo excêntrico, esse contato envolve movimentos mandibulares e sons desagradáveis (3). Os prováveis fatores etiológicos dessa atividade parafuncional, tanto em adultos como em crianças, são bastante diversificados e têm sido classificados em: fatores locais, sistêmicos, psicológicos, ocupacionais, hereditário, associados ao padrão de desenvolvimento, ou ainda relacionados a distúrbios do sono e parassomias (8), devendo ser as formas de tratamento individualizadas para cada situação, uma vez que tudo dependerá da causa do problema. Devido à seriedade do bruxismo, em termos de sofrimento, custo econômico e frustração pessoal, é essencial que o cirurgião-dentista possua conhecimento sobre a prevalência, a etiologia, o diagnóstico e a conduta a ser realizada frente aos comportamentos parafuncionais orais. Frente ao exposto, o presente trabalho se propõe a realizar uma revisão literária sobre o hábito parafuncional do bruxismo infantil, enfatizando os aspectos anteriormente mencionados. Revisão de literatura O Bruxismo é uma atividade parafuncional do sistema mastigatório que inclui apertar ou ranger os dentes (9), durante movimentos não-funcionais do aparelho mastigatório (10). Faulkner (11) revelou que a prevalência de bruxismo é alta e existem evidências que demonstram que com as pressões da vida moderna essa prevalência tende a aumentar. O bruxismo é essencialmente descrito em adultos, entretanto, é relativamente frequente tanto na infância como na adolescência, afetando igualmente ambos os sexos. Na dentição decídua, especialmente por volta dos 7 anos, 7,7% das crianças apresentam bruxismo. Já na dentição mista, há um grande aumento dessa ocorrência até os 11 anos de idade, atingindo cerca de 22% das crianças, e somente a partir de então é que se inicia o processo de redução da referida ocorrência. A atividade parafuncional do bruxismo compreende o ranger rítmico, sob pressão, e a prolongada contratura muscular apertando os maxilares e os dentes (12). Esse apertamento sustentado pode ocorrer em intercuspidação máxima ou em uma relação oclusal excêntrica, como a relação de topo dos dentes anteriores ou a relação mútua de cúspides entre caninos, sendo inconsciente para o paciente na maioria das vezes (10,13). Segundo Colquitt (14), o bruxismo pode ser diurno e consciente, um hábito semelhante à onicofagia e ao uso abusivo da goma de mascar, correspondendo, portanto, ao cerrar dos dentes devido à predominância de um componente horizontal das forças mastigatórias. Esse mesmo autor também afirmou, através de diversos estudos, que o bruxismo pode ser noturno e inconsciente, ocorrendo em períodos bem precisos e determinados do sono - Fase REM (rapid eye moviment - movimento rápido dos olhos). Trata-se de um reflexo automático do sistema neuromuscular, correspondente ao verdadeiro bruxismo, o qual poderá gerar forças oclusais muito intensas, muito maiores do que aquelas geradas conscientemente, chegando até a 6 (seis) vezes mais. O bruxismo cêntrico (clenching) pode ser confundido com as funções normais de apertamento dos dentes. Já o excêntrico se manifesta normalmente à noite e, apesar de emitir o som de ranger dos dentes, também é um hábito inconsciente para o paciente, visto que o mesmo pratica dormindo e necessita de um observador para que o relate (15,16). Reding (17) demonstrou que o bruxismo ocorre durante a fase REM do sono, que ocorre durante o nível mais leve de sono. Para Okeson (18), o bruxismo ocorre com mais frequência quando o sono passa de um estágio mais profundo para um mais superficial. Macaluso et al. (19) relataram que essa parafunção pode estar relacionada a despertares durante o sono. Os pacientes que têm bruxismo durante a fase REM, que é o mais raro, parecem ter sintomas mais intensos (20). Molina (21) afirmou que diversos estudos têm revelado que 48% das crianças portadoras da parafunção do bruxismo apresentam tensão emocional aumentada, possuindo personalidade agressiva, ansiosa e tensa, provavelmente devido a emoções reprimidas em períodos iniciais da vida. Adair, Steven (22), através de seus estudos, concluíram que a maioria das crianças que

3 Souza, K.M.; da Silva, J.W.G.; Lemos, A.D.; Lins, R.D.A.U. 147 apresentam bruxismo é hipotônica, apresentando maior necessidade de estímulo. Uma correlação entre o bruxismo, a onicofagia, a sucção do polegar e as desordens temporomandibulares foi demonstrada por Widmalm (23). Considerando tal correlação, o referido hábito bucal parafuncional deveria ser diagnosticado e controlado o mais precocemente possível (9,22,24). Segundo Vanderas, Manetas (25), as correlações entre maloclusão e bruxismo não são consistentes, sendo também constatado por tais autores que não há associação de outros hábitos parafuncionais com o bruxismo. A etiologia do bruxismo é considerada multifatorial, estando atribuída a vários fatores, tais como: locais (contatos prematuros, interferências oclusais, maloclusões, restaurações incorretas, cálculos dentários, relação oclusal traumática e oclusão funcional incorreta); sistêmicos (asma, alergias, deficiências nutricionais, incluindo a deficiência vitamínica e a de cálcio), infecções intestinais parasitárias, digestão não balanceada e disfunção urológica recorrente, rinite, efusão do ouvido médio, distúrbios do Sistema Nervoso Central, como autismo e paralisia cerebral, epilepsia, meningite, prurido anal ou oxiúro, desordens endócrinas, particularmente o hipertireoidismo e alguns fatores relacionados à puberdade, transtornos gastrointestinais por alergia a certos alimentos e liberação de histamina durante o estresse); psicológicos (hábito nervoso em resposta a problemas pessoais insolúveis ou à impossibilidade de exprimir sentimentos de estresse, ansiedade, frustração, medo, raiva ou agressividade); hereditários; ocupacionais (prática de esportes competitivos); e hábitos parafuncionais (apertamento dentário, sucção de chupeta, onicofagia, respiração bucal e hábito de dormir com a mão debaixo do queixo); estando ainda relacionado a distúrbios do sono ou a parassomias, fenômenos que ocorrem exclusivamente durante o sono, associados a diferentes graus de excitação (enurese noturna, falar dormindo, sono agitado) e, por fim, aqueles ligados ao padrão de desenvolvimento (3,9,10,23,24,25,26,27,28,29,30). Os principais sinais e sintomas do Bruxismo do Sono incluem o ruído característico de ranger dos dentes, desgaste dentário, dor local, hipertrofia dos músculos masseteres e temporais, cefaleias constantes, disfunção da ATM, sono de má qualidade e sonolência diurna. Aproximadamente 80% das pessoas diagnosticadas com Bruxismo do Sono apresentam sintomas de sono fragmentado, sonolência excessiva diurna variável de moderada a intensa, sono não-restaurador, despertares noturnos, queixas de dor orofacial e rigidez mandibular matinal. Além disso, 10% a 20% dos portadores de Bruxismo do Sono apresentam sintomas de pernas inquietas com (MPMS) movimentos periódicos dos membros durante o sono (31,32). Pizzol (3) afirmou que, além de todos os sinais e sintomas já citados anteriormente, úlceras ou elevações lineares na mucosa bucal, uni ou bilateralmente, também podem ser encontradas principalmente do lado em que a criança dorme. Haddad et al. (33), em suas publicações, revelaram que o exame clínico de rotina em odontopediatria deve incluir a verificação de possíveis sinais, como o desgaste dental anormal, estalido ou dor na ATM, tonicidade dos músculos faciais, e um questionamento aos pais sobre o possível hábito da criança em ranger os dentes. O tratamento ideal para o bruxismo infantil é a terapia multidisciplinar, envolvendo cirurgiões-dentistas (CD), psicólogos, pediatras e odontopediatras, fonoaudiólogos, nutricionistas, otorrinolaringologistas e o próprio paciente motivado pelos pais, podendo-se incluir ainda um médico psiquiatra (26). De acordo com Cash (34) há necessidade de se fazer um exame médico e dental completo para se excluir outras doenças que possam estar presentes. A terapia pode incluir um ajuste oclusal, sendo essa uma terapia irreversível, em que a sua indicação deverá ser cuidadosamente avaliada sempre que a interferência oclusal causar danos a ATM ou quando houver interferências nítidas durante os movimentos excurssivos, lembrando apenas que, antes do ajuste oclusal, os músculos devem assumir uma posição de relaxamento; a instalação de uma placa neuromiorrelaxante (PNMR), para apagar a memória da oclusão traumática, possibilitando o equilíbrio da oclusão e minimizando as facetas de desgaste; a farmacoterapia (analgésico, bloqueio anestésico, tranquilizantes, sedativos, relaxantes musculares, placebo); a fisioterapia; a psicoterapia (aconselhamento, autosugestão, hipnose, exercícios de relaxamento, biofeedbeck, psicanálise); a terapia comportamentalista; os splintis dentais e o automonitoramento; os procedimentos restauradores, visando uma oclusão ideal ou quando o desgaste simplesmente encontra-se tão acentuado que supera a erupção contínua do dente, ocorrendo perda da dimensão vertical; a ortodontia; a ortopedia funcional; os métodos elétricos (estimulação eletrogalvânica, ultrassom, TENS); a acupuntura; os exercícios orais; soluções dessensibilizantes; aconselhamentos nutricionais e suplementação vitamínica e mineral (26,34,35, 36). Discussão A prevalência e a incidência de bruxismo em crianças têm sido objeto de estudos epidemiológicos mais recentes quando comparados aos adultos. A falta de uniformidade e padronização dos critérios para a avaliação do bruxismo infantil tem resultado em uma grande variação de sua prevalência, sendo esta de: 5 % a 81%, segundo Ahmad (37), e de 7% a 88%, de acordo com Cash (34), o que dificulta bastante o estabelecimento de parâmetros comparativos. O bruxismo infantil pode ocorrer em qualquer época da vida da criança, inclusive Baroni et al. (38) afirmam que esse hábito certamente estará presente em alguma fase, podendo ser significativo ou não. Shinkai et al. (6), observaram uma alta prevalência de Bruxismo Excêntrico Noturno (BEN) em crianças de 2-3 e de 3-4 anos (43,48% e 35,56%, respectivamente), bem como em crianças de anos de idade (34,15%), resultados semelhantes aos de Genon (39), que relataram uma prevalência de 35% das crianças entre 4 e 8 anos exercendo tal hábito parafuncional, valores estes menores do que aqueles encontrados por Hachmann et al. (40), cujos estudos demonstraram que o bruxismo ocorreu em aproximadamente 60% das crianças entre 3 e 5 anos.

4 Souza, K.M.; da Silva, J.W.G.; 148 Lemos, A.D.; Lins, R.D.A.U. Orthodontic Science and Practice. 2010; 3(10). Segundo Ozaki et al. (41), em relação ao gênero, a maior prevalência do referido hábito é observada entre os meninos, fato esse que contradiz com os achados de Valença et al. (2), em que a diferença observada não foi estatisticamente significativa. Por unanimidade dos autores citados na literatura citada, o bruxismo é uma atividade parafuncional do sistema mastigatório de origem multifatorial, apresentando como possíveis causas: fatores locais (3,26) sistêmicos (3,23,24,25,26,33,35) hereditários (3,10,25,26,28) ; ocupacionais (3,26,37) ; fatores psicológicos (9,25,27,28,30,34,37,42,43) ; e outros hábitos parafuncionais; estando também relacionado a distúrbios do sono (3,26) e as fatores ligados ao padrão de desenvolvimento (29). De conformidade com os relatos de Attanásio (10) e Zuanon (44) a resistência ao tecido, em combinação com a duração, frequência e intensidade da atividade parafuncional, além da capacidade adaptativa de cada indivíduo, a sua idade e a evolução do hábito, são fatores supremos na contribuição para os efeitos resultantes do bruxismo. Para Attanásio (10), Pizzol (3) e Cash (34), o bruxismo noturno caracteriza-se por padrões rítmicos de atividade eletromiográfica do músculo masseter, gerando sons audíveis, que não são reproduzidos durante o estado de consciência, podendo gerar forças oclusais inacreditáveis, que algumas vezes são maiores do que aquelas exercidas durante esforços conscientes, resultando em significativas cargas sobre a dentição, o suporte alveolar e periodontal e a articulação temporomandibular (ATM). Depreende-se das citações de Widmalm (23), o entendimento de uma estreita correlação entre o bruxismo, a onicofagia, a sucção do polegar e as desordens temporomandibulares, devendo, portanto, segundos relatos de Adair, Steven (22), Loos, Aaron (24) ; Okeson (9), o bruxismo ser diagnosticado e controlado o mais cedo possível. Arita et al. (45) afirmaram que, na realização da anamnese é aconselhável observar o comportamento do paciente com cuidadosa atenção na busca de sinais e sintomas característicos do bruxismo, uma vez que o potencial patogênico está na condição subconsciente. O correto e precoce diagnóstico associado ao seu atendimento imediato são de vital importância para o adequado funcionamento e a perfeita harmonia do sistema estomatognático. Macaluso et al. (19), Pizzol et al. (3) e Haddad et al. (33) também concordaram com a referida opinião, no entanto Haddad et al. (33) acrescentam que se deve fazer ainda um questionamento aos pais sobre o possível hábito da criança em ranger os dentes. Com relação à terapia do bruxismo, Gusson (35) e Assis, Campos (26) estão em concordância de que se pode incluir o ajuste oclusal, sendo cuidadosamente avaliado, sempre que a interferência oclusal causar danos a ATM ou comprometer os movimentos excursivos, porém, antes desse ajuste, os músculos deveriam assumir uma posição de relaxamento. Complementando, tais autores revelam ainda que a instalação de uma placa neuromiorrelaxante (PNMR) é aconselhável para apagar a memória da oclusão traumática, possibilitando o equilíbrio da oclusão e minimizando as facetas de desgaste. Para Aloé et al. (46), é importante aconselhar aos pais que organizem melhor o momento anterior ao sono para que a criança tenha um sono mais tranquilo, evitando assim a tendência de fazer a criança cansar para dormir, pois dessa maneira, a mesma termina ficando mais excitada. O aconselhável seria ir diminuindo o ritmo dessa criança a partir do final da tarde para que ela pudesse ter uma passagem mais calma entre o momento de excitação e o momento do sono. De acordo com os referidos autores, isso ajuda batsante a solucionar os problemas inerentes ao sono, nos quais estão incluídos os pesadelos e o bruxismo. Contudo, a grande maioria dos pesquisadores citados nesta revisão literária são unânimes em afirmar que o melhor tratamento para o bruxismo infantil é o multidisciplinar, envolvendo profissionais como pediatras e odontopediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, nutricionistas, otorrinolaringologistas. Conclusão Com base nas informações encontradas nesta revisão de literatura, pode-se inferir que: A prevalência do bruxismo em crianças é bastante variada, atingindo uma oscilação de 5% a 88%. Existem quatro tipos de bruxismo: o cêntrico, o excêntrico, o primário e o secundário. A fase do sono mais acometida pelo bruxismo infantil, independentemente da idade da criança, é a fase do sono REM. O bruxismo infantil está relacionado a vários outros hábitos parafuncionais, tais como: sucção digital e de chupeta, respiração bucal, onicofagia, interposição lingual, mordedura de objetos e outros. A etiologia do bruxismo em qualquer idade é multifatorial, sendo atribuída a fatores locais, sistêmicos, psicológicos, ocupacionais, hereditários, ligados ao padrão de desenvolvimento, ou ainda à distúrbios do sono e parassomias. Dentre as possíveis consequências do bruxismo, inclusive do bruxismo infantil, estão: o desgaste dental excessivo, com perda de dimensão vertical, sensibilidade e mobilidade dentária, o trauma de tecidos moles; além de dores de cabeça; sensibilidade dos músculos da mastigação; distúrbios da ATM; e progressão da doença periodontal. A forma de tratamento mais indicada para o bruxismo depende do fator etiológico principal, bem como dos sinais e sintomas apresentados, sendo, portanto, de fundamental importância um diagnóstico preciso e precoce. Referências bibliográficas 1. Serralta, FB; Freitas, PRR. de. Bruxismo e Afetos Negativos: um estudo Sobre Ansiedade, Depressão e Raiva em pacientes Bruxômanos. JBA, Curitiba, v.2, n.5, jan./mar. p Valença, AMG et al. Prevalência e características de hábitos orais em crianças. REV PESQ BSAS ODONTOPED CLIN INTEGR, V.1, N.1,JAN./ABR. P.17-23, Pizzol, KEDC et al. Bruxismo na infância: fatores etiológicos e possíveis tratamentos. Rev. de odontol. da UNESP. v. 35, n.2, p , Brandão, CF et al. Bruxismo em criança: relato de um caso. Rev da Fac. de Odontol. da UFBA.v

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