para cobrir suas despesas de utilização. Resultado: para manter em dia o pagamento aos tem sido coberta pelas reservas do Plano Pleno,

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1 A Fundação tem sempre alertado sobre o crescente déficit dos planos Especial e Básico: mais de R$ 3 milhões em Administrar planos de autogestão como os da Sabesprev, sem fins lucrativos mas sujeitos às regras da legislação, é uma responsabilidade que exige conscientização e bom senso de todos. De um lado está uma administração transparente e participativa, buscando resultados que garantam atendimento amplo e de alta qualidade a custos compatíveis. Na outra ponta está o cliente que precisa conhecer, prevenir, acompanhar e colaborar na fiscalização dos recursos. Os planos Especial e Básico não arrecadam o suficiente para cobrir suas despesas de utilização. Resultado: para manter em dia o pagamento aos credenciados, a diferença de valores tem sido coberta pelas reservas do Plano Pleno, alternativa que não pode perdurar, sob o risco de também comprometer seu equilíbrio financeiro. Custos com saúde sobem em velocidade muito rápida, acima dos índices de inflação inclusive nos países mais desenvolvidos. No entanto, protelar ou ignorar a nossa situação seria colocar em risco o atendimento médico de milhares de pessoas.

2 Atendimento à legislação Ampliação de coberturas sob responsabilidade dos planos privados como o nosso, com conseqüente aumento dos custos das carteiras (Lei 9656/98). Exemplo: transplantes de córnea, rim, cirurgias refrativas, obesidade mórbida, entre outros. Estatuto do Idoso - A redução do limite de idade para a aplicação de reajustes por mudança de faixa etária, determinou a alteração da tabela de mensalidade dos planos, ampliada de 7 para 10 intervalos (adesões a partir de janeiro de 2004), diminuindo o período de reajuste por idade de 10 para 5 anos, referente aos beneficiários de 19 a 58 anos, distribuindo o custo para os mais jovens. Além disso, a legislação garante outros direitos que também elevam os custos, como pagamento de refeição para acompanhante nas internações de pacientes com mais de 60 ou menos de 18 anos (matéria pág. 09). A questão é biológica: quanto maior a idade, maior o custo com a saúde. Temos clientes com idade superior a 50 anos: São planos de autogestão sem fins lucrativos. O valor recebido das contribuições mensais tem destino certo: o pagamento das despesas de utilização.

3 Se compararmos a rede credenciada e a qualidade de serviços oferecidos, a constatação é imbatível: os valores dos nossos planos, mesmo com a cobrança de co-participação em consultas e exames, são bem menores que os praticados no mercado. No plano Especial, os clientes contam com recursos como os hospitais Sírio Libanês, São Luiz, Santa Catarina e Nove de Julho, além do laboratório Fleury, entre outros. No plano Básico é disponibilizado o grupo de hospitais São Camilo, Santa Cruz, Hospital do Câncer, Beneficência Portuguesa e os laboratórios CDB e Bioquímico. Mais: doenças preexistentes (que implicam em altos custos imediatos ou futuros) não são impeditivas para inscrição em nossos planos, ao contrário do que ocorre nos planos abertos. 1. Procedimentos médicos: A maioria dos exames, medicamentos, próteses cirúrgicas e outros materiais, sofre a influência da cotação do dólar. São procedimentos realizados com equipamentos ou materiais importados, cotados pela moeda americana. 2. Incorporação tecnológica: Na área médica, o avanço de novas tecnologias implicam diretamente em custos mais altos. Essa evolução é justamente para trazer soluções rápidas e mais confortáveis ao paciente. A Sabesprev não limita o acesso de seus clientes às novas tecnologias. No entanto, passou a exercer efetivo controle para que sejam utilizadas racionalmente.

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5 06 Diariamente vários casos são analisados e o objetivo maior é avaliar a qualidade dos atendimentos que estão sendo prestados aos nossos clientes, além de conferir detalhadamente se o que está sendo aplicado é realmente o que está sendo cobrado. Nos hospitais, agilizam atendimento aos clientes. Por exemplo: em caso de internação, se o paciente está aguardando um exame que está marcado só para o dia seguinte, os profissionais da Controladoria Médica tentam antecipar sua realização. Esse comportamento tem beneficiado as pessoas que acabavam ficando um tempo maior hospitalizadas. Permitiu também uma diminuição no percentual de dias de internações. A média de permanência (diárias hospitalares) já caiu de 5,5 dias para 4, mas ainda está acima da média nacional que é em torno de 3. A área propicia maior resolutividade e possibilita selecionar as situações passíveis de serem transferidas do hospital para Home Care ou Medicare, com anuência da família e autorização médica. Um acompanhamento diário tem sido feito pela área médica da Fundação em todos os casos de solicitação de material de alto custo. Profissionais médicos especializados analisam as solicitações e negociam valores conseguindo, em alguns casos, substituir os materiais importados por similares nacionais com qualidade comprovada.

6 A Fundação identifica o grupo de clientes que apresenta alto custo e procura verificar junto a eles o que vem ocorrendo. O foco são pacientes com doenças crônicas que, por falta de orientação adequada, procuram diferentes médicos, sem alcançar os resultados esperados. O programa permite o acompanhamento periódico, de acordo com a real necessidade, orientando usuários e familiares a tratar corretamente da doença. Isso traz segurança para o paciente, que passa a contar com orientação profissional permanente, sem nenhum custo adicional. Melhorando também sua qualidade de vida à medida em que participa de um programa voltado exclusivamente ao controle do seu problema de saúde. Resultados: Além da garantia de assistência com melhor qualidade de vida, o GMDC registrou números consideráveis, uma economia da ordem de 42% nos gastos, com maior solução dos casos. Iniciado há um ano, o programa tinha 52 inscritos. Hoje o atendimento é realizado com 200 pessoas. Na casa da família Bracallion, mensalmente, um médico e uma enfermeira acompanham o quadro clínico da Sra. Núbia, 63 anos, que passou por uma cirurgia cardíaca, e da Sra. Amália, 88 anos, que se recupera de uma pneumonia e tem dificuldade de locomoção. "O médico visita uma e já cuida da outra também. Minha mãe, pela idade, é quem mais precisa desse atendimento, mas eu também fico tranqüila em saber que posso contar agora com um tratamento preventivo, afirma Núbia. Além da visita mensal, as pacientes podem pedir orientação médica pelo telefone a qualquer momento e se o médico achar necessário, ele providencia outra visita ou até o transporte para o Hospital. "Não tenho dúvidas, o Programa é excelente". O paciente é transferido do leito hospitalar para o domiciliar, com os recursos necessários ao seu tratamento, ou seja, os mesmos que estariam sendo ministrados no hospital. Assim, com diagnóstico e tratamento definidos, o cliente pode recuperar-se na privacidade do seu lar, com todo o carinho dos familiares. O Home Care é um programa de atendimento domiciliar, que só poderá ser solicitado pelo médico e o paciente deverá ter um cuidador em seu domicílio. Foi graças ao tratamento previsto no Programa, que o Sr. João Maria Rodrigues, de 84 anos, pôde evitar uma internação mais longa e passar por uma recuperação tranqüila em sua própria casa, sob a supervisão da nora, Maria Tereza Rodrigues. Ele foi avaliado por um médico que verificou sua condição clínica e a necessidade de cuidados especiais. "Meu sogro ainda precisava de cuidados com curativos, banho e mais de um tipo de medicação via venosa, mas estava se sentindo bem e queria voltar para casa", afirmou a cuidadora. Segundo Maria Tereza, fora do hospital, as pessoas idosas se sentem mais seguras e confiantes em seu tratamento. Parece até que a recuperação é mais rápida", concluiu. Com o Home Care, o paciente tem atendimento completo com médico, nutricionista, assistente social, enfermeiro e atendentes, além de evitar o risco de infecções hospitalares. Após 20 dias de tratamento, o Sr. João Maria já recebeu alta.

7 É exatamente com o espírito de identificar candidatos com maior disposição a contrair doenças que a Fundação vai iniciar no mês de setembro um trabalho bem diferente, avançado, praticado em alguns países de primeiro mundo: o mapeamento de risco. Os especialistas vão identificar os grupos de clientes com essa predisposição, baseados em seu registro de histórico familiar, hábitos etc. A ST Consulte foi contratada através de uma licitação para auxiliar a Fundação neste trabalho. A empresa conta com um grupo de médicos, epidemiologistas e estatísticos com experiência e atuação comprovada com mais de 250 mil vidas Identificado o grupo de risco, os profissionais vão desenvolver programas específicos de orientação e acompanhamento dessas pessoas. Ou seja: vão promover sua saúde, melhorando a qualidade de vida. Muito melhor do que deixar para curar doenças. Destinado exclusivamente aos clientes maiores de 50 anos, residentes na Capital, atua principalmente na preservação da saúde e já conta com mais de 150 inscritos. Eles recebem atendimento de qualidade, não pagam mais co-participação em exames feitos nos laboratórios Campana, CDB - Centro Diagnóstico Brasil ou Bioquímico; não pagam mais co-participação das consultas; e continuam não assumindo quaisquer despesas nas internações. Tudo isso sem contar os descontos em medicamentos que chegam até 50%. O programa traz a figura do médico de família, o Médico Coordenador, responsável por acompanhar todo o quadro de saúde e o histórico do paciente. Ele tem o histórico do paciente, portanto pode tratá-lo de forma adequada, indicando recursos ou outras especialidades, quando necessário. Além disso, contam com orientação médica telefônica 24 horas por dia, 7 dias por semana.todos os clientes inscritos nos planos da Sabesprev podem participar, exceto empregados ativos. As fichas de manifestação de interesse estão disponíveis no portal da Sabesprev. É um programa de atendimento domiciliar como o Home Care, que além de reduzir os custos, traz conforto ao paciente com o mesmo padrão de qualidade. A diferença entre eles é basicamente o nível de complexidade do tratamento que o paciente precisa. O Medicare só poderá ser solicitado pelo médico e o paciente deverá passar por uma avaliação da Sabesprev.

8 Quando o médico solicitar aplicação de vacinas que não constam no calendário nacional, lembre-se que elas também podem ser cobertas pela Sabesprev. São disponibilizados 31 centros de imunização, sendo 3 específicos para crianças. Consulte o Manual da Rede (versão atualizada no Portal - e procure os locais credenciados para essas aplicações. Os consultórios médicos e pediátricos não têm cobertura para imunizações. Os clientes que realizam esse procedimento em cidades que não possuem centros de imunização credenciados podem solicitar o reembolso da despesa à Fundação, mediante relatório médico com justificativa. Nessas situações, consulte antes a Sabesprev para conhecer os limites de valores. Os Estatutos do Idoso e da Criança e do Adolescente trouxeram o direito à manutenção de um acompanhante nos casos de internações hospitalares de pessoas com mais de 60 ou menos de 18 anos. Grande parte da rede credenciada da Sabesprev já incorporou esse conceito e os acompanhantes podem solicitar café da manhã, almoço ou jantar ao hospital, com despesa coberta pelo plano. Naqueles em que não houver esse serviço, o acompanhante pode solicitar alimentação em restaurantes, lanchonetes ou padarias. É importante lembrar de pedir uma nota fiscal para que a Sabesprev faça o reembolso dessa despesa ao titular do plano. Na UTI não é permitida a permanência de acompanhantes, exceto mães que estão amamentando o bebê internado. Para elas, a refeição também é garantida.

9 LEMBRE-SE: CUIDE DE SUA SAÚDE. PREVENIR POSSÍVEIS DOENÇAS SIGNIFICA MELHORAR A SUA QUALIDADE DE VIDA E CUSTOS MENORES PARA OS NOSSOS PLANOS.

10 A reivindicação dos profissionais de saúde é pela adesão das seguradoras a nova tabela de honorários médicos, elaborada pelo Conselho Federal de Medicina, Associação Médica Brasileira, Sociedades de Especialidades, com o apoio das demais entidades da área em todo o país. A Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos ou CBHPM, busca a melhoria da assistência aos usuários de planos de saúde e a valorização do trabalho dos profissionais de Medicina, através de uma remuneração mais justa. Muito antes desse momento crítico para alguns planos de saúde, a Sabesprev em conjunto com a UNIDAS - União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde foi uma das primeiras a iniciar negociação com as entidades médicas de forma a garantir a qualidade do atendimento aos clientes e o bom relacionamento com sua rede credenciada. Assim, em abril deste ano, foi fechado um acordo paliativo que garantiu aos profissionais médicos um reajuste nas consultas, de R$ 29,00 para R$ 33,00, até a adoção da CBHPM. A nova tabela estará vigorando até janeiro de 2005, prazo necessário para a transição, uma vez que a CBHPM muda todo o conceito de cobrança atual. Essa foi uma das observações feitas pelos clientes na Pesquisa de Imagem realizada pela Fundação. Hoje temos mais de recursos credenciados, porém os clientes apontaram deficiência em algumas localidades. A Sabesprev já está atuando. Contratou o IPT - Instituto de Pesquisas Tecnológicas, para assessorar no projeto de redimensionamento de sua rede. Será analisada toda a base de endereços dos clientes comparando com a relação de profissionais e recursos médicos credenciados nas diferentes regiões para identificar quais precisam ser adequadas, porque têm um número de profissionais insuficiente ou que reúnem uma quantidade maior que a necessária. O prazo de conclusão desse trabalho está previsto para o mês de setembro.

11 O trabalho de selecionar no mercado uma empresa de gerenciamento de nossos planos médicos começou há mais de 10 meses com a definição de uma Comissão de Licitação formada por representantes da Sabesp, Sabesprev e integrantes dos Conselhos Deliberativo e Fiscal. Em parceria com os dirigentes da Fundação, seus integrantes desenvolveram: planejamento, mapeamento do mercado, elaboração do termo de referência e ouviram empresas de vários segmentos (regulação, conectividade, hardware, software, etc). Tudo para enquadrar as necessidades da Fundação à realidade do mercado num processo marcado por participação e transparência total. A Consulta Pública aberta a todas as empresas interessadas em participar do processo foi realizada no auditório da Sabesp no último dia 2 de junho e marcou a filosofia de transparência da Fundação. Trata-se de uma das maiores licitações da Sabesprev, não apenas pelo valor do contrato, de R$10 milhões, com duração de 30 meses, mas principalmente pela importância do serviço em questão. É preciso manter os padrões de qualidade, eficiência e bom relacionamento com a rede credenciada que atende em diferentes regiões um grande número de clientes: mais de 65 mil pessoas. Na ocasião, o nosso presidente José Sylvio Xavier apresentou os resultados obtidos pela administração da Sabesprev e o diretor de Gestão Corporativa da Sabesp, Reinaldo José Rodriguez de Campos, destacou o encontro como fundamental para a gestão de planos de saúde e parabenizou os profissionais envolvidos neste processo que culminará com a definição da empresa selecionada. Iolanda Ramos, diretora de Saúde da Sabesprev e Silvio Valdrighi presidente da Comissão responderam às dúvidas levantadas pelos convidados e reforçaram o recado: "Nosso objetivo é aprimorar os serviços, otimizar custos e ao mesmo tempo dar oportunidade de participação neste processo ao maior número de empresas. Mas é importante lembrar que vamos cobrar experiência e qualidade dos serviços prestados.