Contribuição ao estudo ortodôntico para caninos superiores impactados e. Contribution to the orthodontics study for impacted maxillary canine and

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1 Título Contribuição ao estudo ortodôntico para caninos superiores impactados e reabsorção radicular externa de incisivo lateral. Título em inglês Contribution to the orthodontics study for impacted maxillary canine and external root resorption of lateral incisor. Autores Paulo Roberto dos Santos-Pinto a José Umberto Bampa b Nair Jorge Ciuffi Faustino c Fabiano de Sant Ana dos Santos d Titulação a Cirurgião-Dentista, Doutor em Ortodontia, Professor de Ortodontia do Curso de Odontologia do Centro Universitário da Fundação Educacional de Barretos, São Paulo. b Cirurgião-Dentista, Mestre em Reabilitação Oral, Professor de Endodontia do Curso de Odontologia do Centro Universitário da Fundação Educacional de Barretos, São Paulo. c Cirurgiã-Dentista, Mestre em Odontopediatria, Professora de Clínica Infantil do Curso de Odontologia do Centro Universitário da Fundação Educacional de Barretos, São Paulo.

2 d Cirurgião-Dentista, Doutor em Ciências da Saúde, Professor de Diagnóstico e Cirurgia do Curso de Odontologia do Centro Universitário da Fundação Educacional de Barretos, São Paulo. Autor para correspondência Fabiano de Sant Ana dos Santos Av. 27, n. 931 Centro CEP: Barretos, São Paulo Fones: ; Endereço eletrônico: fss@uol.com.br e fabiano@feb.br

3 RESUMO Objetivo: demonstrar por meio de um caso clínico de canino superior impactado que o tracionamento cirúrgico-ortodôntico é uma alternativa factível de tratamento para redirecionar o trajeto de erupção do mesmo e reparar a reabsorção radicular externa severa em incisivo lateral. Descrição do caso: Paciente apresentou um canino superior impactado que promoveu reabsorção radicular externa severa no incisivo lateral. Foi proposto um tratamento cirúrgico ortodôntico. Conclusão: o canino superior irrompeu na maxila, a reabsorção cessou e o paciente está com as funções fisiológica, estética e equilíbrio do sistema estomatognático. Palavras-chave: Dente impactado. Reabsorção da raiz. Ortodontia interceptora. Ortodontia corretiva. Diagnóstico por imagem. Abstract Purpose: to demonstrate through a clinical case of impacted maxillary canine that the surgical-orthodontics traction it is a feasible alternative of treatment to redirect the itinerary of eruption of the same and to repair the root resorption it expresses severe in upper incisive lateral. Description of the case: Patient presented a impacted maxillary canine that promoted root resorption expresses severe in the upper lateral incisor. A surgical-orthodontics treatment was proposed. Conclusion: the maxillary canine broke out in the jawbone, the resorption ceased and the patient is with the physiologic functions, aesthetics and balance of the stomatognathic system.

4 Key-word: Tooth impacted. Root resorption. Orthodontics interceptive. Orthodontics corrective. Diagnostic Imaging.

5 INTRODUÇÃO Estudos demonstram que depois dos terceiros molares, os caninos são o grupo de dentes, que com frequência se observam a ocorrência da impactação dentária. Especialmente, os caninos da arcada superior apresentam prevalência de impactação entre de 1% a 3% (1,2). Esta anomalia manifesta-se com mais frequência unilateralmente, em 75 a 95% dos casos; no sexo feminino, duas a três vezes mais que no sexo masculino; e por palatino, em 60 a 80% dos casos (3). O diagnóstico de caninos não irrompidos é realizado pela interação entre aspectos clínicos, radiográficos, tomografia computadorizada e interpretação e visualização dos modelos 3D (4,5). A sequela mais comum de um canino impactado é a reabsorção do dente adjacente, que em geral, pode resultar na perda dentária pela ação devastadora da mesma. A associação das terapêuticas ortodônticas e cirúrgicas tem se mostrado um recurso viável na facilitação do processo de erupção, posicionamento e estabilização do dente retido no arco dentário (6,7). O controle ortodôntico de caninos superiores impactados pode ser muito complexo e requer uma abordagem interdisciplinar e planejada. Antes da cirurgia para exposição do canino, o paciente deverá ser submetido a uma intervenção ortodôntica prévia, com vistas a se obter espaço suficiente para o futuro alinhamento do mesmo no arco dentário (8). Consegue-se este movimento por meio da colagem de algum tipo de acessório ortodôntico ao dente exposto e a aplicação de tração para movimentação do dente impactado na direção desejada sempre considerando os princípios biológicos, que regem

6 a integridade tecidual das estruturas adjacentes resultando no êxito do tratamento (9). O objetivo deste estudo é demonstrar por meio de um caso clínico de canino superior impactado que o tracionamento cirúrgico-ortodôntico é uma alternativa factível de tratamento para redirecionar o trajeto de erupção do mesmo e cessar a reabsorção radicular externa severa de incisivo lateral. RELATO DE CASO CLÍNICO: Paciente do gênero masculino, leucoderma, com 9 anos de idade em fase de dentadura mista. A criança apresentava má oclusão de Classe II, divisão 1, de Angle e um suave apinhamento dentário na região anterior. Em consulta de rotina foi solicitada uma avaliação radiográfica (Figura 1) onde se constatou um padrão de normalidade dos tecidos periapicais e o canino permanente irrompendo tangenciando a raiz do incisivo lateral pressionando esta região e promovendo uma inclinação da coroa para distal e uma convergência da raiz para mesial. Após 1 ano e 7 meses, durante consulta de rotina, foi solicitada uma nova radiografia panorâmica para verificar o desenvolvimento do 23 e observar a integridade dos tecidos ósseos e dentários contíguos. Com o resultado do exame radiográfico, verificou-se que o dente 22 apresentava uma severa reabsorção radicular externa (Figura 2), tendo como causa aparente a erupção ectópica do elemento 23. A odontopediatra encaminhou o paciente para um endodontista, que ao analisar a situação da raiz do elemento 22 indicou tratamento endodôntico. Um segundo endodontista foi consultado e

7 recomendou o tratamento endodôntico. O paciente foi encaminhado para o Curso de Odontologia do Centro Universitário da Fundação Educacional de Barretos UNIFEB que durante avaliação na disciplina de Endodontia por meio do teste térmico com Endo Ice (Hygienic, Akron - Ohio, USA), diagnosticou-se a vitalidade pulpar do elemento 22 e, clinicamente, o mesmo não apresentou alteração cromática da coroa. Diante deste diagnóstico de vitalidade pulpar contra-indicou-se o tratamento endodôntico radical. A documentação ortodôntica foi realizada e, em seguida, o tratamento ortodôntico interceptor se iniciou com a instalação de um aparelho mantenedor de espaço superior tipo botão palatino, para aproveitar os espaços remanescentes criado pela dentadura mista e permanente (espaço livre de Nance). Programou-se a exodontia do elemento 63 e na mesma sessão foi realizada cirurgia de retalho visando acesso para colagem de um botão palatino (Dental Morelli, Sorocaba - São Paulo, Brasil) de base circular de 3mm de diâmetro para o tracionamento do canino permanente por meio de um fio de amarrilho 0,25 trançado fixado ao acessório ortodôntico, que por sua vez foi fixado ao arco do aparelho fixo superior. Essa conduta permitiu a extrusão e a inclinação para distal da coroa do elemento 23 e, consequentemente, removendo o contato de sua coroa com a raiz do dente 22 (Figura 3). O tracionamento do dente 23 foi bem sucedido removendo o possível fator etiológico da reabsorção radicular do elemento 22. Depois deste período, o paciente passou por um período de acompanhamento sem tratamento para permitir a reparação tecidual do local. Decorridos 4 meses, o elemento 23 se encontrava na cavidade oral e novos exames radiográficos periapicais foram

8 realizados para o acompanhamento, juntamente com exames clínicos e testes de vitalidade no dente 22 foi realizado com uma resposta positiva da polpa. Aos 17 anos de idade, o paciente estava insatisfeito com a estética em função do apinhamento dos elementos 11, 21 e incisivos inferiores. A opção foi realizar intervenção ortodôntica com aparelho fixo e força moderada, sempre tomando cuidado com o elemento 22, realizando testes de vitalidade e radiografias periapicais periódicas durante a terapêutica. Com 18 anos, ainda com aparelho ortodôntico, o paciente sofreu uma luxação lateral moderada durante uma atividade esportiva que envolveu diretamente, o dente 21. Entretanto, como estava com a contenção ortodôntica, optou-se por mantê-la por mais 7 dias e, posteriormente, o aparelho ortodôntico foi removido. O acompanhamento clínico e radiográfico prosseguiu a cada seis meses (Figura 4). A Figura 5 ilustra o resultado final do posicionamento do elemento 23 e do aspecto clínico da coroa do dente 22, após 12 anos entre tratamento e acompanhamento do caso. A Figura 6 é uma imagem obtida por meio de uma tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC), que demonstra a integridade da lâmina dura adjacente ao elemento 22. Os dentes 21 e 22 são avaliados anualmente e apresentam vitalidade pulpar. O paciente apresenta os requisitos estéticos, saúde periodontal e estabilidade do sistema estomatognático. DISCUSSÃO

9 A relevância clínica do presente artigo de divulgação é discutir o diagnóstico precoce da impactação de um canino superior esquerdo, que determinou a reabsorção radicular severa do dente 22, pelo fato do paciente ter realizado o retorno tardio ao cirurgião-dentista, mesmo tendo sido orientado. Desta forma, após a detecção do canino impactado é importante que seja estabelecido com o paciente um protocolo de tratamento que estabeleça retornos mensais para constatação de possíveis alterações periradiculares, uma vez que está condição pode levar a reabsorção total da raiz do lateral em apenas dois meses (6,10,11). Apesar da literatura científica ponderar que a reabsorção de incisivos laterais superiores motivada por erupção ectópica dos caninos como sendo um evento relativamente comum, neste estudo, o fato do dente 22 apresentar raiz cônica e seu ápice posicionado aprofundado no palato área de provável localização de canino impactado associado ao espessamento do folículo pericoronário do 23 e seu desenvolvimento avançado intra-ósseo e uma posição mais medial do referido dente podem ter sido os principais fatores etiológicos que levaram à reabsorção rápida, silenciosa severa da raiz do incisivo lateral (7,10,12). De acordo com Consolaro (4), a presença de fatores biológicos representados pelos dentes não irrompidos tem uma conotação inicialmente física, patenteada pela pressão exercida pela força eruptiva. No presente caso clínico, essa pressão certamente reduziu gradativamente o lume dos vasos localizados entre os dentes 22 e 23, por compressão progressiva. A hipóxia e posterior anoxia geradas na região do ligamento periodontal promoveram a

10 morte dos cementoblastos na superfície radicular, expondo a porção mineralizada do cemento à instalação de unidades de reabsorção, associadas à instalação de um exsudato e infiltrado inflamatório localizados, aumento dos níveis locais de fator de crescimento epidérmico (EGF), um peptídeo conhecido pela capacidade indutora local da osteoclasia. Os autores do presente estudo durante a fase de planejamento consideraram as hipóteses relacionadas ao tracionamento ortodôntico do dente 23, que por ser um movimento dentário induzido pode ocorrer: a reabsorção radicular lateral nos incisivos laterais e nos pré-molares; a reabsorção cervical externa no canino tracionado; a anquilose alvéolodentária do canino envolvido; e por último, a metamorfose cálcica da polpa e necrose pulpar asséptica. O tratamento cirúrgico-ortodôntico adotado proporcionou o redirecionamento da trajetória eruptiva do dente 23 e cessou a reabsorção radicular severa do elemento 22, isto foi conseguido pelo fato da medida do espaço da arcada dentária do paciente corresponder a 1,5 vezes a distância mesiodistal do canino superior impactado. Salienta-se que essa medida nem sempre é passível de aplicação em todos os casos clínicos (8,9). Durante todo o período de acompanhamento clínico, radiográfico e, por último a TCFC, revelou-se que dente 23 se encontra com aspecto sugestivo de normalidade. O elemento 22, após a remoção do estímulo produzido pelo dente impactado, verificou-se que houve reparo da superfície radicular por novos cementoblastos e neoformação cementária. Adicionalmente, como o citado elemento sofreu uma luxação lateral moderada, ter ápice com rizogênese

11 completa e ter sofrido uma reabsorção externa severa, o exame TCFC não sugeriu intercorrências relacionada aos eventos descritos (5,8,13-15). CONCLUSÃO O presente estudo permitiu concluir que o tracionamento cirúrgicoortodôntico, quando bem indicado, é uma alternativa de tratamento factível para caninos superiores impactados, pois possibilitou o posicionamento do dente na maxila e cessou o processo de reabsorção radicular externa severa do incisivo lateral. Com isto, o paciente mantém preservado as funções fisiológicas, estéticas e de equilíbrio do sistema estomatognático. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1. Walker L, Enciso R, Mah J. Three-dimensional localization of maxillary canines with cone-beam computed tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005;128: Liu DG, Zhang WL, Zhang ZY, Wu YT, Ma XC. Localization of impacted maxillary canines and observation of adjacent incisor resorption with cone-beam computed tomography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;105: Zhong YL, Zeng XL, Jia QL, Zhang WL, Chen L. Clinical investigation of impacted maxillary canine. Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi 2006; 41(8): Consolaro A. Reabsorções dentárias nas especialidades clínicas. 2.ed. Maringá: Dental Press; 2005.

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14 Legendas Figura1. Radiografia panorâmica obtida em 08/09/1998 apresentando o dente 23 impactado tangenciando a raiz do dente 22. Figura 2. Radiografia periapical do dente 22 obtida em 15/04/2000. Verificar a reabsorção radicular externa severa. Figura 3. Radiografia periapical do tracionamento do dente 23 obtida em 15/04/2000. Figura 4. Radiografia periapical demonstrando o 23 posicionado no arco dentário e a reabsorção radicular do elemento 22 obtida em 02/03/2002. Figura 5. Fotografia demonstrando o resultado final do tratamento ortodôntico obtida em 11/02/2009. Notar o aspecto das coroas dos dentes 22 e 23 sem alterações cromáticas. Figura 6. Tomografia computadorizada de feixe cônico obtida em 18/10/2010. As estruturas ósseas e dentárias apresentam aspectos de normalidade