Parceria Governo-Comunidade: um estudo a partir do processo de cogestão do Programa de Médico da Família de Niterói - RJ. por

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1 Parceria Governo-Comunidade: um estudo a partir do processo de cogestão do Programa de Médico da Família de Niterói - RJ por Marcello de Moura Coutinho Dissertação apresentada com vistas à obtenção do título de Mestre em Ciências na área de Saúde Pública. Orientadora: Prof. a Dr. a Maria Helena Magalhães de Mendonça Rio de Janeiro, agosto de 2003.

2 Catalogação na fonte Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica Biblioteca de Saúde Pública C871p Coutinho, Marcello de Moura. Parceria Governo-Comunidade: um estudo a partir do processo de co-gestão do Programa de Médico da Família de Niterói - RJ. / Marcello de Moura Coutinho f. : tab. ; graf. Orientador: Maria Helena Magalhães de Mendonça Dissertação (Mestrado) Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Rio de Janeiro, Gestão em Saúde. 2. Programa Saúde da Família. 3. Participação da Comunidade. 4. Governo Municipal. 5. Atenção Básica à Saúde. I. Título. CDD - 22.ed

3 Esta dissertação, intitulada Parceria Governo-Comunidade: um estudo a partir do processo de cogestão do programa de médico da família de Niterói - RJ apresentada por Marcello de Moura Coutinho foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros: Prof. Dr. Fernando Guilherme Tenório Prof.ª Dr.ª Rosana Magalhães Prof. a Dr. a Maria Helena Magalhães de Mendonça Orientadora Dissertação defendida e aprovada em 28 de agosto de ii

4 Para Andréa que com a sua extrema compreensão, companheirismo e cumplicidade contribuiu imensamente para a realização deste estudo. iii

5 AGRADECIMENTOS À minha mãe pela força, empenho e amor indispensáveis na minha formação para a vida. À minha companheira Andréa sempre solícita às vicissitudes do meu estudo e trabalho, compreendendo sempre os meus períodos de exílio. À minha orientadora que foi uma segunda mãe em minha trajetória no Mestrado e que, soube me guiar quando eu percorria caminhos tortuosos na elaboração da dissertação. Até mesmo na extrema compreensão e auxílio quando de meus sumiços ou insistência em permanecer escrevendo apenas sobre um capítulo. Aos professores do Mestrado em Ciência da Saúde, sub-área Políticas Públicas e Saúde, da ENSP, em especial àqueles que participaram antes, durante e depois das bancas de qualificação e defesa com críticas extremamente construtivas, observações, comentários e sugestões de alteração Judith Tiomy, Eduardo Stotz, Fernando Tenório e Rosana Magalhães. À Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro (SES-RJ), na pessoa da professora Neuza Moysés pela concessão da bolsa de pesquisa que possibilitou em grande medida o êxito deste estudo. Às professoras e colegas da pesquisa do PROESF desenvolvida no âmbito do NUPES, onde tive não só o prazer de trabalhar como aprendi muito Sarah Escorel, Lígia Giovanella, Mônica Senna, Luís Claúdio, Paty Fidelis e Mônica Delgado. Aos profissionais da Secretaria Acadêmica e dos Departamentos de Administração e Planejamento em Saúde e Ciências Sociais sempre atenciosos e generosos no atendimento e apoio institucional. A todos os trabalhadores, gestores, gerentes e líderes comunitários entrevistados que cederam um pouco do seu precioso tempo para dar 1 ou 2 horas de entrevistas. Agradeço também a todos que contribuíram fazendo cópias de documentos do PMFN, indicando caminhos e dando informações fundamentais para a realização do presente estudo. Aos amigos que fiz na ENSP, companheiros de aulas, seminários, reflexões políticas e acadêmicas, bares, festas e afins Simone, Irânia, Marcelo, Beth, Paulo de Tarso, Nádia, Jussara, Adriana, Juliano e tantos outros. Aos eternos amigos de Ciências Sociais da UFF com quem divido alegrias, angústias e utopias, Valena, Juliana, Andrey, Zé Luís, Lourdinha, Mere, George, Paulinho, Luís Fabiano, Alexandre, Marco, Lene, Ismael, Wanderson Pequeno, Paula, Renata, Taís, Francisco, Bira, Augusto, CAL, Geovano, Eliane, Júlio e Patrícia. iv

6 Os homens fazem sua própria história, mas não a fazem como querem; não a fazem sob circunstâncias de sua escolha e sim sob aquelas com que se defrontam diretamente, legadas e transmitidas pelo passado. (KARL MARX) v

7 RESUMO O objeto da investigação, que resultou em dissertação apresentada ao Programa de Pós- Graduação da ENSP, é a co-gestão no Programa Médico de Família de Niterói (PMFN) vista como uma ação conjunta entre a representação comunitária e o ente governamental na condução de ações básicas de saúde. O processo foi investigado a partir das práticas e das representações sociais dos atores sociais envolvidos. O estudo possui caráter qualitativo, tendo como procedimentos: levantamento bibliográfico; coleta e análise de material oficial e estudos acadêmicos; realização de entrevistas semi-estruturadas (abertas) com gestores, gerentes e lideranças comunitárias. Para o trabalho de campo se selecionou nove atores-chave no processo de co-gestão do Programa e as entrevistas abrangeram a equipe de Coordenação Geral do Programa, através da Vice-Presidência de Atenção Coletiva, Ambulatorial e de Família (VIPACAF), diretoria da área de saúde da FAMNIT, três coordenações dos Grupos Básicos de Trabalho (gerentes de área) e três diretorias das associações de moradores das áreas selecionadas, correspondendo à divisão territorial do município. Como resultados observou-se que o PMFN apresenta uma hierarquização políticoadministrativa que se reflete na relação vertical estabelecida entre a VIPACAF e as associações de moradores. O arranjo político do Programa propicia um relativo insulamento burocrático em que as decisões estratégicas mesmo que contando com a participação das associações de moradores são tomadas pelo nível central, ou seja, pelo aparelho burocrático. As associações de moradores vivem o esvaziamento de reuniões e assembléias comunitárias, o que indica que as decisões também ficam restritas à diretoria dessas entidades. No entanto, ficou clara a existência de permanente negociação entre as partes em torno do atendimento das demandas da comunidade por ampliação do acesso e resolutividade das ações bem como da resolução de conflito entre profissionais e comunidade na área dos módulos assistenciais. Desse modo, concluiu-se que o Programa promove uma institucionalização das entidades comunitárias, ao exigir das co-gestoras compromissos na implementação do módulo. Essa institucionalização da parceria governo-comunidade apresenta situações de cooptação, parceria e cooperação entre os entes gestores. Palavras-Chave: Gestão em Saúde; Programa Saúde da Família; Participação da Comunidade; Governo Municipal; Atenção Básica. vi

8 ABSTRACT The object of the investigation, which resulted in dissertation submitted to the Graduate Program of ENSP, is the co-management in the Family Doctor Program of Niterói (PMFN) seen as a joint effort between the government entity and community representation in conducting actions basic health. The case was investigated from the practical and social representation of social actors involved. The study has a qualitative character, with the following: literature, collection and analysis of academic studies and official material; conducting semi-structured interviews (open) with administrators, managers and community leaders. For the fieldwork was selected nine key actors in the process of co-management of the Program and the interviews covered the team of General Coordination Program, through the Vice President of Collective Attention, Outpatient and Family (VIPACAF), board health FAMNIT of three coordinators of Basic Working Groups (area managers) and three directors of the associations of residents of selected areas, corresponding to the territorial division of the county. The results showed that the PMFN presents a political-administrative hierarchy that reflects the vertical relationship established between VIPACAF and residents associations. The political arrangement Program provides a relative bureaucratic insulation in that strategic decisions even with the participation of neighborhood associations are taken at the central level, ie the bureaucracy. The associations of residents live emptying meetings and community assemblies, which indicates that decisions are also restricted to management of these entities. However, it became clear that there is ongoing negotiation between the parties regarding the assistance of community demands for increased access and resolute actions and the resolution of conflict between professionals and community care in the area of modules. Thus, it was concluded that the program promotes institutionalization of community organizations by requiring commitments of co-management in the implementation of the module. This institutionalization of community-government partnership presents situations of co-optation, partnership and cooperation among the entities managers. Key words: Health Management; Family Health Program; Community Participation; Municipal Government; Primary Health Care. vii

9 SUMÁRIO INTRODUÇÃO CAPÍTULO 1 A TRAJETÓRIA DO PROGRAMA MÉDICO DE FAMÍLIA DE NITERÓI ( ) Antecedentes histórico-políticos ( ) A formulação ( ) A implantação ( ) A implementação ( ) CAPÍTULO 2 NOTAS METODOLÓGICAS Algumas considerações sobre as áreas estudadas Ilha da Conceição/Morro da Ilha da Conceição (MIC) Charitas/Morro do Preventório Engenho do Mato CAPÍTULO 3 MOVIMENTOS POPULARES E GESTÃO PÚBLICA Perspectivas teórico-conceituais Perspectivas históricas do movimento popular de saúde em Niterói A FAMNIT FAMNIT - organização e funcionamento A FAMNIT e a área de saúde CAPÍTULO 4 O PROCESSO DE CO-GESTÃO A FAMNIT: governo ou comunidade? A parceria governo-comunidade Identidade Sociopolítica das lideranças nas comunidades Significados e instrumentos de co-gestão CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS viii

10 LISTA DE SIGLAS AAMEN Associação de Amigos e Moradores do Engenho do Mato AM Amazonas AMAP Associação de Moradores e Amigos da Maria Paula AMAPREV Associação de Moradores e Amigos do Preventório AMASB Associação de Moradores e Amigos de Santa Bárbara AMF Associação Médica Fluminense CBEE Companhia Brasileira de Energia Elétrica CEL Comissão Executiva Local CESU Centro Social Urbano CIEP Centro Integrado de Educação Pública CLT Consolidação das Leis do Trabalho CMS/NIT Conselho Municipal de Saúde de Niterói CNS Conselho Nacional de Saúde CONASP Conselho Consultivo da Administração de Saúde Previdenciária CPMIC Centro Pró-Melhoramento do Morro da Ilha da Conceição CREMERJ Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro CTA Coordenadora Técnica Adjunta DPO Destacamento de Policiamento Ostensivo DS Distrito Sanitário EMUSA Empresa Municipal de Moradia, Urbanismo e Saneamento ENCAMON Encontro de Associações de Moradores de Niterói ES Espírito Santo FAC Fundação de Atividades Culturais FAFERJ Federação das Associações de Favelas do Estado do Rio de Janeiro FAMERJ Federação das Associações de Moradores do Estado do Rio de Janeiro FAMN Federação das Associações de Moradores de Niterói FAMNIT Federação das Associações de Moradores do Município de Niterói FAS Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social FIESCONIG Federação Intermunicipal de Entidades Comunitárias de Niterói e São Gonçalo FMS Fundação Municipal de Saúde FOA Fundação Onda Azul GBT Grupo Básico de Trabalho GEL Grupo Executivo Local GPSM Gestão Plena do Sistema Municipal de Saúde GT Grupo de Trabalho HUAP Hospital Universitário Antônio Pedro ICLEI Internacional Council For Local Enviroment Iniatives ix

11 Km Quilômetro Km² Quilômetro quadrado MDB Movimento Democrático Brasileiro MG Minas Gerais MIC Morro da Ilha da Conceição MPAS Ministério de Previdência e Assistência Social MS Ministério da Saúde NESCO Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva NOB s Normas Operacionais Básicas OMS Organização Mundial da Saúde OP Orçamento Participativo OPAS Organização Pan-Americana da Saúde PAB Piso de Atenção Básica PAIS Programa de Atenção Integrada à Saúde PC Policlínica Comunitária PCB Partido Comunista Brasileiro PDS Partido Democrático Social PDT Partido Democrático Trabalhista PE Pernambuco PIASS Programa de Interiorização de Ações de Saúde e Saneamento PMFN Programa Médico de Família de Niterói PMN Prefeitura Municipal de Niterói PP Partido Progressista PR Paraná PREV-SAÚDE Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde PRT Partido Republicano Trabalhista PSF Programa Saúde da Família PT Partido dos Trabalhadores REFORSUS Reforço à Reorganização do Sistema Único de Saúde SC Santa Catarina SEBRAE Serviço de Apoio à Micro e Pequena Empresa SESC Serviço Social do Comércio SESC/NITERÓI Serviço Social do Comércio de Niterói SES-RJ Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro SINDSPREV/RJ Sindicato dos Trabalhadores Públicos Federais em Saúde e Previdência Social do Estado do Rio de Janeiro SMMA Secretaria Municipal de Meio Ambiente SMS Secretaria Municipal de Saúde SUDS Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde SUS Sistema Único de Saúde UBS Unidade Básica de Saúde UERJ Universidade Estadual do Rio de Janeiro UFF Universidade Federal Fluminense UNAMPPI União das Associações de Moradores de Pendotiba, Piratininga e Itaipu x

12 UNIBAIRROS UNICEF VIPACAF União das Associações de Bairros de São Gonçalo Fundo das Nações Unidas para a Infância Vice-Presidente de Atenção Ambulatorial, Coletiva e de Família xi

13 INTRODUÇÃO No Brasil, a municipalização da saúde foi um processo longo e iniciou-se na década de 1950, baseando-se nas concepções do chamado sanitarismo desenvolvementista que teve suas teses aprovadas no ano de 1963 pela 3ª Conferência Nacional de Saúde 1. Entretanto, foi somente na década de 1970 que surgiram experiências de formulações de políticas locais de saúde, a partir da constituição de redes municipais apoiadas nos princípios da Conferência Internacional de Cuidados Primários de Saúde 2 em Alma-Ata (1978). Na década de 1980, o setor saúde fez avançar esse processo quando foi realizada a 8ª Conferência Nacional de Saúde (1986), considerada o marco fundamental do movimento da Reforma Sanitária brasileira. Com o advento da Assembléia Constituinte ( ) foram reunidas as condições concretas para o início da atuação do movimento político pela Reforma Sanitária que, objetivou redirecionar a trajetória médico-sanitária brasileira para impedir que a mesma continuasse dominada pelo setor privado, o qual gozava impunemente de grande parte das benesses estatais. A intenção era criar de fato, um sistema público, eficiente e passível de controle social 3. Esse movimento, não obteve total êxito em seus objetivos, mas conseguiu incluir na Constituição Federal Brasileira de 1988, as diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS): descentralização; atendimento integral e, participação da comunidade. Apesar do forte lobbie dos representantes da medicina privada, que acabou contemplada como complementar ao SUS (art. 199). Vivia-se nessa época um ambiente de confrontos entre forças políticas progressistas e conservadoras. Os conservadores defendiam essencialmente, um Estado Mínimo : a desregulamentação da economia e a flexibilização dos direitos sociais. Os progressistas faziam pressões pela democratização do Estado. Alongou-se um processo de desconcentração dos serviços de saúde para as instâncias municipais e várias tentativas de implementação de políticas coordenadas entre as três esferas de governo como o Conselho Consultivo da Administração de Saúde Previdenciária (CONASP), as Ações Integradas de Saúde (AIS), e o Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS). O que correu posteriormente foi a consolidação de um mix público-privado no setor saúde brasileiro, ou um sistema plural como afirma Mendes (1998, p.24): (...) o sistema público, representado pelo SUS; o sistema privado de atenção médica supletiva e o sistema privado da medicina liberal.. Esse modelo segmentado vem apresentando 13

14 distorções e reproduz, de certo modo, as desigualdades socioeconômicas existentes no Brasil, reforçando o modelo assistencial predominantemente hospitalocêntrico. Entretanto, a partir da Constituição Federal de 1988 a descentralização foi consagrada por meio da municipalização dos serviços e das políticas de saúde, sendo uma das regras gerais do SUS (PESSOTO; NASCIMENTO & HEIMANN, 2001). É nesse bojo que surgiram as Normas Operacionais Básicas (NOBs), as NOBs INAMPS/91, SUS/93 e SUS/96 que tenderam a aprofundar a descentralização, na vertente da devolução, para os estados e, sobretudo, municípios (MENDES, 1998, p.37). As NOBs tiveram inspiração na Lei Orgânica da Saúde de 1990 (nº e nº 8.142) e previam três formas de gestão municipal: incipiente; parcial e semiplena. Para tanto, os municípios deveriam se habilitar em alguma dessas formas, sendo necessária a constituição de Conselhos e Fundos Municipais de Saúde entre outras exigências. Vale ressaltar, que a Lei nº 8.142/90 dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do SUS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde. Em janeiro de 2001 instituiu-se a Norma Operacional de Assistência à Saúde (NOAS) que previu a ampliação da ênfase na regionalização, buscando a organização de sistemas de saúde funcionais com todos os níveis de atenção, não necessariamente confinados aos territórios municipais. A NOAS também objetivou recuperar de certo modo a instância estadual, dando-lhe caráter mais estratégico na organização dos sistemas de saúde. Não obstante, em Niterói, a municipalização começou no final da década de 1970 e início dos anos 1980 consagrando-se a partir do Programa de Ações Integradas de Saúde de Niterói, ou simplesmente Projeto Niterói ( ) 4. Niterói 5 possui uma área de 132 Km² e está localizado no estado do Rio de Janeiro, pertencendo a sua Região Metropolitana. Atualmente, conta com habitantes de acordo com os dados da Contagem da População realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia Estatística (IBGE) em Isso representa cerca de 3,30% da população fluminense e 0,29% da brasileira. A taxa de urbanização é de praticamente 100% (desde o Censo de 1980 realizado pelo IBGE), apresentando um cenário de crescimento urbano desigual, onde coexistem bairros nobres de extratos sociais de classe média e alta, ao lado de favelas que concentram comunidades de baixa renda. 14

15 O município conta com quarenta e oito bairros, sendo considerado de médio porte por apresentar uma economia diversificada com concentração de atividades no setor de serviços e indústrias, com destaque para os estaleiros navais e o processamento do pescado. Os seus quarenta e oito bairros encontram-se subdivididos em cinco Regiões de Planejamento, as quais foram definidas por ocasião do Plano Diretor de Niterói. O Plano Diretor instituído em cumprimento à Constituição Federal de 1988, que o estabeleceu como obrigatório para municípios com mais de habitantes, visa a promoção e a orientação do desenvolvimento urbano e ambiental dos municípios. Esse instrumento de planejamento urbano contém algumas disposições de caráter normativo, tendo sido aprovado em 30 de dezembro de 1992 pela Lei n.º 1.157/92 (art. 108). Desse modo, criaram-se cinco Regiões de Planejamento com base em critérios de homogeneidade quanto à paisagem, à tipologia, ao uso das edificações e ao parcelamento do solo, considerando, ainda, os aspectos socioeconômicos e físicos, em especial as bacias hidrográficas. Encontram-se dispostas da seguinte forma: I - Região das Praias da Baía (Centro, Fátima, Morro do Estado, Ponta D Areia, Gragoatá, Boa Viagem, São Domingos, Ingá, Icaraí, Santa Rosa, Pé Pequeno, Vital Brasil, Viradouro, São Francisco, Cachoeiras, Charitas, Jurujuba); II - Região Norte (Santana, São Lourenço, Ilha da Conceição, Barreto, Engenhoca, Tenente Jardim, Fonseca, Cubango, Baldeador, Viçoso Jardim, Caramujo e Santa Bárbara); III - Região de Pendotiba (Badu; Cantagalo; Ititioca; Largo da Batalha; Maceió; Maria Paula; Matapaca; Muriqui; Sapê; e, Vila Progresso); IV - Região Oceânica (Piratininga, Camboinhas, Itaipu e Itacoatiara); V - Região Leste (Várzea das Moças e Rio do Ouro). Além disso, há as Secretarias Regionais, órgãos municipais situados em postos avançados responsáveis pela identificação de locais e fiscalização da execução de serviços e obras. Atualmente existem doze Secretarias Regionais distribuídas pelo território municipal, cobrindo as seguintes áreas: Icaraí; Ingá; Fonseca; Santa Bárbara; Engenhoca; Pendotiba; Centro; Praias Oceânicas; Barreto; Rio do Ouro; São Francisco/Charitas/Jurujuba. 15

16 A população do município possui a melhor qualificação de mão-de-obra dentre os demais municípios do estado do Rio de Janeiro e convive com as dificuldades de deslocamento diário provocadas pelo sistema de transporte urbano ineficiente nas grandes aglomerações urbanas. Entretanto, apresenta alta dependência econômica da Cidade do Rio de Janeiro, já que menos de 40% das pessoas ocupadas entre 14 e 65 anos se encontram ocupadas em atividades econômicas daquele município de acordo com os dados da Contagem da População (2000). Por contar com uma infra-estrutura de serviços públicos relativamente ampla e diversificada com destaque para a área de saúde, Niterói atende não só à demanda de sua população, mas também, a uma demanda significativa dos municípios da sua periferia imediata (São Gonçalo, Maricá, Itaboraí e parte da demanda de Magé), bem como de outros municípios do estado do Rio de Janeiro, menos estruturados para atender a casos de maior complexidade. Essa situação se deve em grande parte ao fato de que o município dispõe do Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP) da Universidade Federal Fluminense (UFF), o qual é a referência de emergência desses municípios, entretanto, o mesmo encontra-se em sérias dificuldades financeiras, o que vem prejudicando em muito a qualidade da assistência prestada. O município possui tradição em militância política, tendo sediado, inclusive, a Fundação do Partido Comunista Brasileiro (PCB) em Dando prosseguimento a essa tradição, Niterói foi uma das mais fortes expressões do denominado movimento sanitário nas décadas de 1970 e 1980, assim como Montes Claros (MG) e Londrina (PR). No período de passou por um acelerado processo de municipalização, levando a Prefeitura Municipal a assumir uma grande rede de unidades de saúde, heterogêneas e desarticuladas, pois eram oriundas das esferas estaduais e federais. Em regime de Gestão Plena do Sistema Municipal de Saúde, sua rede de assistência à saúde é extensa possuindo: vinte e nove módulos do PMFN; quatorze Unidades Básicas de Saúde (UBS), que configuram a porta de entrada do sistema de saúde; seis Policlínicas Comunitárias, que se constituem em unidades de primeira referência; três Policlínicas de Especialidades e quatro ambulatórios especializados de hospitais públicos, o que corresponde à referência de maior complexidade; seis hospitais, sendo um pediátrico e um psiquiátrico (de origem estadual, ambos municipalizados); um 16

17 hospital geral; um hospital estadual geral; um hospital estadual de doenças de tórax e um hospital geral universitário; nove laboratórios especializados (um estadual de saúde pública, municipalizado e dois de manipulação farmacêutica); um Centro Municipal de Controle de Zoonoses e um Centro de Convivência de atenção em saúde mental. E ainda, sete estabelecimentos hospitalares privados contratados (409 leitos), que, juntamente com os públicos (643 leitos) totalizam leitos disponíveis na rede pública municipal sob a gestão da Fundação Municipal de Saúde (FMS). Nesse modelo as duas portas de entrada do sistema são as UBS e os módulos do PMFN, se constituindo em duas modalidades distintas de atenção, segundo a composição da equipe, o perfil dos profissionais, o próprio processo de trabalho e o controle social. Contudo, ambas prestam atendimento básico e devem redirecionar seus pacientes para as policlínicas e para os hospitais (MASCARENHAS & ALMEIDA, 2002). A população atendida pelo PMFN, distribuída segundo faixa etária, é composta de 31,4% de crianças e adolescentes, 64, 6% de adultos e 4% de idosos. O Programa busca atingir bairros ou aglomerações de baixa renda que não foram contemplados com equipamentos sociais, concentrando-se em áreas com a habitantes e sem porta de entrada definida na rede de serviços de saúde municipais. No município de Niterói, o adensamento populacional ou até mesmo o aumento de número de favelas, a favelização 6, e a expulsão crescente de contingentes para à periferia, a periferização 7, são os reveses do desenvolvimento econômico alcançado nos últimos dez anos. Criou-se desse modo uma situação sui generis, já que áreas tradicionalmente importantes como Icaraí, Centro, Fonseca e Santa Rosa vêm sofrendo ano a ano uma desconcentração urbana, porque uma parcela da população está se encaminhando para as regiões Oceânica e de Pendotiba, também chamada de Leste- Oceânica. Vale ressaltar, que parte dessa população possui alto poder aquisitivo e não raro vem originalmente da Zona Sul do Rio de Janeiro em busca de uma melhor qualidade de vida se fixando nos novos condomínios de alto luxo e, outra é de baixa escolaridade e renda, vindo ocupar terrenos ou lotes ainda não explorados pelo mercado imobiliário. A exclusão social no Brasil também apresenta a sua dimensão habitacional e não seria diferente em Niterói, já que está ao lado da segregação espacial da população de baixa renda, a qual reside principalmente em favelas e assentamentos informais. 17

18 Esse mecanismo perverso vem aumentando progressivamente a carência por moradias adequadas, gerando escassez de serviços de infra-estrutura urbana, diminuindo o acesso às oportunidades de emprego produtivo, levando à ocupação em áreas de risco e legalmente protegidas. Desse modo, tanto as favelas quanto os assentamentos informais localizados nas áreas centrais e nas periferias das principais regiões metropolitanas constituem a expressão mais visível dos problemas habitacionais brasileiros (MORAIS, 2002). Dados do IBGE (2000) demonstram que Niterói tem vinte e cinco aglomerados urbanos, sendo os mais adensados o Morro do Estado (Centro), o Morro do Preventório (Charitas) e o Morro da Vila Ipiranga (Fonseca). Cabe registrar, que a população residente em áreas favelizadas cresceu em ritmo maior do que a média municipal e que a população favelada representa cerca de 6,6% da população total. A centralidade do estudo ora apresentado se encontra no processo de co-gestão existente no Programa Médico de Família de Niterói (PMFN). O processo de co-gestão em questão foi investigado a partir das práticas e das representações sociais dos atores sócio-políticos envolvidos na análise. O escopo de análise previu a delimitação do trabalho empírico nas três grandes áreas do município, quais sejam: Zona Sul; Zona Norte e Região Leste-Oceânica. Nesse sentido, foram pinçadas três comunidades 8 dessas áreas com o objetivo de viabilizar o estudo. Essas comunidades por sua vez, possuem associações de moradores que junto ao Governo Municipal administram o Programa em formato de co-gestão, com interveniência da Federação das Associações de Moradores do Município de Niterói (FAMNIT). No Capítulo 1, recuperou-se a trajetória do Programa, indicando os seus antecedentes históricos e as etapas de formulação, implantação e implementação. O Capítulo 2 estabeleceu o caminho metodológico do estudo, sendo explicitados os passos dados ao longo de toda a análise aqui empreendida, assim como a caracterização das áreas estudadas. O Capítulo 3 compreendeu o referencial teórico adotado com base no estudo das Ciências Sociais no Brasil acerca dos movimentos populares e gestão pública, com destaque para as perspectivas históricas do Movimento Popular de Saúde em Niterói. Já no Capítulo 4, apresentou-se os dados empíricos encadeados de forma a dar coerência à análise e a demonstrar como o processo de co-gestão é vivenciado pelos 18

19 distintos sujeitos entrevistados. Com efeito, foram adotadas as seguintes questões norteadoras: A co-gestão pode ser caracterizada como uma parceria governocomunidade? Como os atores envolvidos no estudo vivificam o processo de co-gestão no Programa Médico de Família de Niterói? Quais são as relações estabelecidas entre as lideranças comunitárias e as comunidades? Essas questões serviram como base de reflexão deste Capítulo 4, o qual tratou especificamente da parceria governo-comunidade por meio de uma experiência concreta, o processo de co-gestão no Programa Médico de Família de Niterói. Por fim, concluiu-se que o Programa promoveu uma institucionalização das entidades comunitárias, porque para serem co-gestoras foi necessário que assumissem uma série de compromissos, implicando em relações de parceria, cooptação e cooperação entre os entes gestores. 1 De acordo com Goulart (2002), esse evento foi realizado em Niterói e contou com o apoio da administração municipal, no qual foram defendidas teses consideradas muito avançadas para a época, dentre as quais a da descentralização e municipalização dos serviços públicos de saúde. 2 Esse evento realizado em Alma-Ata, atual Cazaquistão, obteve a chancela da Organização Mundial de Saúde (OMS) e do Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF). 3 Na perspectiva da Sociologia Clássica o termo controle social indica conceitualmente, o controle do Estado sobre a sociedade. A partir do advento do movimento da Reforma Sanitária brasileira esta perspectiva se inverteu, ou seja, o controle social passou a indicar o controle da sociedade sobre o Estado por meio de conselhos e conferências de saúde (distritais, municipais, estaduais e nacional). Vale ressaltar, que esta inversão sofreu influência direta do pensamento gramsciano, no tocante ao conceito de Estado ampliado. 4 O Projeto Niterói aparece na literatura como uma espécie de laboratório para o PMFN, funcionando num pólo, como um impulso à autonomia municipal e noutro, como fomentador de participação social no âmbito da gestão pública local. 5 Para realizar a caracterização do município e das três áreas analisadas no presente estudo foram utilizados dados contidos nos CD-ROM Niterói Bairros (1999) e Niterói: Perfil de uma cidade (2001) e, na página virtual da Secretaria de Ciência e Tecnologia da Prefeitura Municipal ( acessada em 23 de fevereiro de Segundo Morais (2002, p.113), a favelização é um fenômeno essencialmente metropolitano e revela forte demanda reprimida por acesso à terra e à habitação. 7 Como periferização entendeu-se qualquer ocupação populacional irregular ou não de áreas afastadas dos centros urbanos carentes ou sem acesso a serviços sociais. 8 O que se costuma designar como comunidade para Cohn (2000, p.46), seria exatamente um conglomerado de indivíduos que estão reciprocamente vinculados de forma organizada e por sua vontade própria, e que se reconhecem e se aceitam de forma positiva como membros pertencentes a aquele grupo. 19

20 CAPÍTULO 1 A TRAJETÓRIA DO PROGRAMA MÉDICO DE FAMÍLIA DE NITERÓI ( ) 1.1 ANTECEDENTES HISTÓRICO-POLÍTICOS ( ) A década de 1970 foi especialmente marcante para Niterói. Em 1975 houve a fusão dos estados do Rio de Janeiro e Guanabara, fazendo com que o município deixasse de ser a capital do antigo estado do Rio de Janeiro e passasse a enfrentar o esvaziamento de recursos financeiros e poder político. Com as eleições municipais de 1976, o regime militar sofreu algumas perdas eleitorais como em Niterói, onde se conformou num primeiro momento, uma articulação entre forças políticas progressistas de oposição com grande destaque para o Movimento Democrático Brasileiro (MDB), o qual assumiu mediante a candidatura de Moreira Franco, a Prefeitura Municipal em eleições diretas 9. O grupo que o apoiou era parcialmente ligado a forças políticas de esquerda, tendo assumido as secretarias municipais vinculadas ao campo social naquele ano. Assim, foi propiciada a entrada de profissionais oriundos de setores de resistência ao regime militar em cargos da administração municipal (não apenas de Saúde Pública, como de Ciências Humanas e Sociais). Na área da saúde foi convidado para ser o primeiro secretário municipal de saúde, um representante do então Departamento de Saúde da Comunidade 10 da UFF, o Professor Hugo Tomasini. A Secretaria Municipal de Saúde e Promoção Social de Niterói (SMS) foi criada no ano de A Secretaria da Morte, como era conhecida contava apenas em sua estrutura própria com um posto de saúde e um serviço funerário. Essa única unidade existente era cedida ao município em regime de comodato e somente um médico prestava atendimento à população. A função de promoção social foi desligada da Secretaria em A SMS tinha como função a administração do serviço funerário, cemitérios municipais, capelas e, além de eventualmente desenvolver ações de saúde pública por meio de campanhas. No município de Niterói havia também algumas unidades vinculadas à Previdência Social, o hospital universitário e uma grande malha de serviços de saúde ofertados pela rede estadual (MOYSÉS, 1989). 20

21 A iniciativa mais relevante da gestão de Tomasini foi a tentativa de estruturar a SMS, a partir da constituição de uma rede municipal. Nesse sentido, preparou-se um diagnóstico de saúde de Niterói que foi concluído em torno de O diagnóstico continha um plano de ação para o período de e abrangia a construção de unidades. Objetivava-se formar um cinturão, uma rede primária de saúde em toda a periferia de Niterói, a qual seria complementar ao que já existia no município em termos de oferta de serviços de saúde. O plano de ação era de fato um projeto para o setor, contando com profissionais vinculados à Universidade e outras instituições científico-acadêmicas 11, as quais coordenaram aquele trabalho, constituindo-se em uma forte marca do movimento sanitário niteroiense. O setor saúde municipal através desse projeto, vinha lutando por uma proposta de estruturação de um modelo assistencial fundamentada pelos princípios da universalização, hierarquização e integralidade, visando romper a dicotomia das ações preventivas e curativas, assim como buscar a articulação com os movimentos sociais organizados. O plano de ação apontava fundamentalmente, para a criação de uma rede básica de serviços de saúde nos moldes da proposta de Cuidados Primários de Saúde a ser implementada progressivamente em bairros periféricos comprovadamente desprovidos de recursos (MONNERAT, 1996; MOYSÉS, 1989). Vale ressaltar, que a proposta municipal estava respaldada em instrumentos como a Lei n.º 6.229/75, o Código de Saúde (Decreto-Lei n.º 214/75) e a Lei Orgânica do Município. No ano de 1977 ocorreu a 6ª Conferência Nacional de Saúde, na qual foi assumida definitivamente a proposta de extensão da cobertura de saúde para o país, por meio da perspectiva de cuidados primários de saúde. Apesar da vontade política e da competência técnica, faltavam ao governo municipal os recursos financeiros para a construção das unidades. Sendo assim, foi necessário o aumento imediato da dotação orçamentária para a saúde no orçamento municipal, como também a solicitação de financiamento ao Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS) e assinatura de comodatos e convênios entre a prefeitura e demais instituições (MOYSÉS, 1989). Desse modo, a gestão Tomasini expandiu em fins da década de 1970 a rede primária municipal, quebrando o monopólio do saber do médico, por um lado, pela constituição de equipes multiprofissionais (sanitarista, médico generalista, odontólogo, assistente 21

22 social, auxiliares de saúde e pessoal administrativo), cujo trabalho em saúde pública excedia os âmbitos meramente médico e sanitário, dentro de uma concepção ampliada de saúde uma vez que abrangeu as áreas física, social e mental. E por outro, criou-se a figura do agente de saúde pública (agente comunitário de saúde), selecionado na comunidade de origem, treinado pela equipe da SMS e contratado pela prefeitura segundo critérios definidos pela própria comunidade com interveniência da equipe de saúde (DIAS apud MONNERAT, 1996). A complexidade, a distribuição espacial e a abrangência da estrutura de saúde existente no município, fez com que o plano de ação fosse considerado muito ambicioso, pois previa justamente a municipalização da estrutura de saúde. A equipe de trabalho optou na época pelas unidades de pequeno porte, denominadas Unidades Municipais de Saúde (UMS). Para tanto, foram projetadas dezesseis unidades a serem montadas em locais considerados estratégicos. No que diz respeito à atenção hospitalar, buscou-se integrar as instituições existentes, porque naquele momento o município não possuía nenhuma unidade própria. A partir daí, a semente da integração estava lançada entre as instâncias de poder, ainda que, àquela época funcionasse muito mais em termos informais do que propriamente por canais institucionais (NESCO-PARANÁ, 1994). Por todos esses aspectos, o plano de ação se constituiu num projeto revolucionário do movimento sanitário niteroiense com reflexos nacionais. Na década seguinte, curiosamente, muitas idéias estiveram presentes nas discussões pela transformação e reforma do setor saúde no Brasil. Destacaram-se três campos, a saber: a relação com os movimentos populares na implantação das UMS; o trabalho dos agentes de saúde; e, a proposta de criação de um fundo especial para gerenciar os recursos da saúde. Entretanto, ocorreu uma forte oposição promovida pelos setores conservadores que apoiavam o modelo hegemônico de assistência à saúde, tanto no meio universitário quanto no governamental com destaque para a Associação Médica Fluminense (AMF) 12 e o aparato burocrático da Previdência Social no nível local que posteriormente veio a tomar posse da Secretaria Municipal de Saúde. A forte oposição foi agravada em 1979, quando o regime militar promoveu a reforma eleitoral que estabeleceu o pluripartidarismo. Naquele cenário político, o MDB fluminense fragmentou-se em duas facções, Amaralistas e Chaguistas. O então, prefeito de Niterói, Moreira Franco, aderiu aos Amaralistas que se agruparam no Partido Democrático Social (PDS), fazendo com que 22

23 o acordo com os setores de esquerda sofresse uma transformação radical, enquanto os Chaguistas fundaram o Partido Progressista (PP), posteriormente incorporado ao PMDB. Essa composição política foi mantida na gestão seguinte, quando houve a reeleição do PDS para o governo municipal. O retrocesso político implicou na ruptura do trabalho que vinha sendo executado na SMS, por conta das mudanças de chefias e servidores e com a exoneração do próprio secretário municipal de saúde. Os agentes de saúde tiveram suas atividades limitadas e, consequentemente a relação com a população sofreu alterações profundas, muito em razão da demissão das equipes que realizavam o trabalho de articulação com as comunidades. Profissionais advindos da burocracia previdenciária local que assumiram a SMS enfatizaram ações vinculadas à assistência médica curativa e práticas clientelistas 13 com o movimento comunitário. Por essa razão, houve um processo de resistência política que contou principalmente com a ação de movimentos sociais organizados, profissionais e gerentes de saúde municipais. O Departamento de Saúde da Comunidade da UFF concentrou grande parte da resistência, o que pode ser identificado nos projetos de saúde da comunidade daquele momento 14. Já na década de 1980, o município apresentava um setor público de saúde com uma capacidade instalada (em termos qualitativos e quantitativos), que forneceu uma rede do 1º ao 3º níveis de complexidade, sendo que o HUAP foi considerado de excelência. Naquela época os serviços eram prestados, pelo Instituto de Assistência Médica e Previdência Social (INAMPS), governos municipal, estadual, federal e a UFF. No entanto, toda a rede complexa de serviços operava desarticuladamente, ou seja, apresentava superposição em suas ações. Como Moreira Franco no plano municipal passou a ser identificado como um adversário da proposta alternativa, já que empreendeu uma reforma no secretariado numa tentativa inequívoca de sucatear a equipe, o grupo de resistência se aliou e começou a estabelecer outra forma de interlocução com o governo municipal. O grupo era composto especialmente por profissionais com vida político-partidária e vinculados à Universidade. Como ação concreta de resistência foi buscada uma articulação externa através de um fórum de formulação de propostas alternativas ao modelo hegemônico. Desse modo, o diretor da Faculdade de Medicina da UFF se articulou com o diretor de administração 23

24 médica do INAMPS e o presidente do CONASP, decorrendo daí, reuniões entre representantes da UFF, INAMPS, SMS e Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro (SES-RJ) (SENNA, 1994). Houve em 1980 uma importante mobilização popular em virtude do I Encontro Popular pela Saúde no estado Rio de Janeiro, que foi organizado pela Federação das Associações de Moradores do Rio de Janeiro (FAMERJ) com o intuito de discutir as condições de saúde, exigindo uma resposta eficaz das instituições de saúde (MENDONÇA, 1992). Nesse contexto, se deu a articulação entre a SMS, Superintendência Regional do INAMPS/RJ e UFF, a qual estabeleceu em 1982 as bases operacionais para o projeto de regionalização e hierarquização dos serviços de saúde na área metropolitana de Niterói. Vale registrar, que o desenvolvimento do projeto foi favorecido pelas novas diretrizes estabelecidas pelo Plano de Reorientação da Assistência à Saúde, o qual previa a integração interinstitucional a partir da co-participação programática e orçamentária, remunerada por produção de serviços (Idem, op. cit.). O conteúdo desse Plano apontava para a assinatura dos convênios trilaterais (MPAS/MS/Secretarias de Saúde) em áreas de demonstração imediata: Niterói; Curitiba; Rio Grande de Sul; Distrito Federal; e, Rio Grande do Norte. Os critérios para a seleção dessas áreas foram a vigência de convênios com as Secretarias de Saúde (com repasse financeiro significativo, por parte do INAMPS), desejo expresso das autoridades regionais em agilizar os convênios, existência prévia de bom nível de articulação interinstitucional, rede significativa de serviços estaduais ou municipais e, propósito de implantação em diferentes macrorregiões do país (MPAS, 1983). Por tais razões, Niterói se tornou obrigatoriamente um local propício para a estratégia de implantação de uma proposta alternativa de integração de serviços de forma regionalizada e hierarquizada, estando em total consonância com o ideário do movimento sanitário local e nacional. Com efeito, no ano de 1982 surgiu uma experiência pioneira no Brasil que se tornou parâmetro para a implantação nacional das AIS, o Programa de Ações Integradas de Saúde de Niterói (PAIS), mais conhecido como Projeto Niterói. Esta experiência acabou servindo de parâmetro nacional ao lançar algumas bases do que viria a ser um modelo brasileiro de medicina familiar e comunitária. A proposta do Projeto Niterói em grande parte pode ser entendida em nível local como uma estratégia 24

25 de resistência do grupo alijado da SMS. A estruturação do mesmo se deu mediante a formação de nove grupos de trabalho que atuaram em áreas específicas. Alguns técnicos da Superintendência Regional do INAMPS/RJ, SMS, SES-RJ e UFF participaram do planejamento e execução do Projeto à revelia da cúpula da Secretaria Municipal de Saúde. O Projeto atravessou duas gestões municipais contrárias aos seus princípios, tendo sobrevivido pelo empenho dos grupos de trabalho, apoio dos demais níveis de governo e sintonia com determinadas propostas federais, sobretudo as ações integradas de saúde e até mesmo, internacionais como aquelas preconizadas pela Conferência de Alma-Ata, mediante indução de agências internacionais, notadamente a Organização Mundial de Saúde (OMS) e a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS). O Projeto Niterói objetivava a extensão da cobertura de serviços, o aumento da eficiência e eficácia das ações, a promoção da integração docente-assistencial e o desenvolvimento de estudos de planejamento, assim como, a execução e avaliação dos serviços. A estratégia utilizada seria a integração, regionalização e hierarquização dos serviços públicos de saúde. A porta de entrada seria preferencialmente na Atenção Básica, buscando garantir a resolutividade em todos os níveis de atenção, referenciando casos, de acordo com o grau de complexidade. A participação comunitária ocorreu inicialmente, através de reuniões, seminários e distribuição de material informativo. Com efeito, foram firmados convênios trilaterais (co-gestão) com a participação do INAMPS, SES-RJ e SMS, assim como um protocolo de cooperação entre todas as instituições envolvidas no Projeto. Sendo que não houve relacionamento com o setor privado, à exceção da utilização de leitos financiados pela Previdência Social. Quanto à administração do Projeto Niterói, a direção coube à Comissão Executiva Local (CEL), constituída por representantes ou gerentes funcionais dos órgãos públicos do setor saúde (Seguridade Social, SES-RJ, SMS e Universidade), assessorada pelos grupos de trabalho, como uma espécie de coordenação geral a cargo do secretário executivo (MOYSÉS, 1989). Cumpre destacar, que o Projeto não cuidava da administração dos recursos financeiros, e cada órgão conveniado mantinha sua autonomia decisória. Já as organizações comunitárias tiveram discreta participação nesse colegiado. Com efeito, foram incorporados em sua estrutura os fóruns de discussões entre direções de unidades de saúde e associações de moradores, a partir da experiência na Zona Norte da cidade, 25

26 como o Grupo Executivo Local (GEL) (ALBUQUERQUE, 1994; NOVAES, 1990; SENNA, 1995). Na esfera federal, se vivia no final da década de 1970 e início da de 1980, a chamada crise da Previdência Social, era o momento das propostas racionalizadoras dos gastos previdenciários. Com base em experiências anteriores como a criação do Sistema Nacional de Saúde, do programa de extensão de cobertura a nível Federal (Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento PIASS, no nordeste brasileiro) e, da discussão em torno do Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde (PREVSAUDE); o Ministério da Saúde e da Previdência e Assistência Social patrocinaram o Plano de Reorientação da Assistência à Saúde por meio do CONASP. A finalidade era universalizar os cuidados primários em todo o território nacional, por meio de uma articulação interinstitucional, o que não foi alcançado, mas embasou as políticas públicas implementadas posteriormente no Brasil. Em 1983, o Plano CONASP influenciado pelo Projeto Niterói, executou o Programa de Ações Integradas de Saúde em âmbito nacional com o intuito de disseminar essa experiência. Desse modo, se formalizaram convênios inter-institucionais pautados em princípios organizativos como os de estruturar comissões regionais, municipais ou locais de saúde para administrar esse novo modelo de organização dos serviços com grande destaque, no desenvolvimento de ações de saúde entre as diferentes unidades em uma determinada região. O Plano de Reorientação proposto pelo CONASP visava utilizar a rede de serviços de saúde pública com ênfase no planejamento local, hierarquizado e com mecanismos de referência e contra-referência entre os diversos níveis de atenção, na tentativa de superar a dicotomia prevenção versus cura. Em 1986, as diretrizes advindas da 8ª Conferência Nacional de Saúde realizada em Brasília consolidou nacionalmente o movimento pela descentralização da Previdência Social, propondo a transferência da administração dos recursos de assistência médica para os estados, o que foi iniciado com a criação em 1987, dos Sistemas Unificados e Descentralizados de Saúde (SUDS), introduzindo assim, os primeiros passos para a municipalização dos serviços sociais no Brasil. Voltando à cena municipal, no ano de 1986 o Projeto Niterói foi institucionalizado como um grupo executivo, se reaproximando aos poucos da SMS, da qual se originou 26

27 há cerca de dez anos antes. A cooperação técnica da OPAS sistematicamente presente na cidade mediante a presença de um técnico cubano, Carlos Petres, tornou-se fundamental, gerando anos mais tarde a possibilidade real de um fecundo intercâmbio com Cuba. Essa situação influenciou definitivamente a política de saúde de Niterói. Assim como a Direção Geral do INAMPS, que após um radical processo de transformação sob a condução de Hésio Cordeiro se colocou como um dos parceiros mais expressivos do referido Projeto (GOULART, 2002). Os executores do Projeto Niterói pretendiam seguir avançando no caminho da municipalização, em total concordância com as teses do movimento sanitário nacional. Defendiam a necessidade de um órgão gestor que garantisse a autonomia e agilidade ao sistema de saúde local, assim como simultaneamente, a força política necessária junto aos demais setores da administração. Esses executores formavam um grupo de oposição dentro da SMS que continuou resistindo, posto que não desejavam novamente depender exclusivamente das conjunturas políticas. Por conseguinte, a proposta de criação de uma fundação autônoma da SMS é retomada da programação inicial do Projeto Niterói. Essa proposta de autonomia acirrou definitivamente os conflitos entre membros do Projeto e do governo municipal, já que dentro do processo de municipalização os segmentos conservadores do setor saúde de Niterói não a admitiam. Os representantes do Projeto defendiam como proposta para o sistema municipal de saúde, a criação de uma fundação municipal de saúde como órgão gestor e que incorporasse a CEL. O Brasil vivia o momento da transição democrática, subsidiado pelas propostas trazidas pelos setores progressistas, criando um ambiente favorável em torno da discussão sobre a democratização das práticas sociais e das políticas públicas. Partia-se para a consolidação das propostas de direito à saúde e organização do SUS, representando uma vitória parcial do movimento sanitário, no que diz respeito ao novo texto constitucional de O ano de 1989 mostrou-se decisivo em termos de municipalização da saúde. No município de Niterói, particularmente, foi realizado o I Fórum Popular de Saúde, contando com representantes da UFF, FAMNIT (Federação das Associações de Moradores do Município de Niterói), Serviço Social do Comércio (SESC-RJ), Secretarias Municipais de Saúde de Niterói e São Gonçalo e União das Associações de 27

28 Bairro do Município de São Gonçalo (UNIBAIRROS), do qual participaram diversas associações de moradores, sindicatos, profissionais de saúde e representantes da Universidade (SENNA, 1995). Durante o mesmo ano ocorreu um processo eleitoral, no qual os integrantes do Projeto Niterói foram convidados a participar de um debate entre os candidatos sobre a questão sanitária, dando oportunidade para a apresentação de um estudo técnico, que continha um plano de municipalização das ações de saúde. As eleições tornaram vencedoras as forças políticas de esquerda encabeçadas pelo Partido Democrático Trabalhista (PDT), as quais assumiram a Prefeitura Municipal. O novo governo municipal niteroiense acolheu a indicação do movimento sanitário local, ao convidar o secretário executivo do Projeto Niterói para ser o secretário municipal de saúde, e por extensão os cargos na SMS foram ocupados por vários componentes de seus grupos de trabalho. O Projeto Niterói com duração efetiva de 1982 a 1988 acabou se esvaziando, tendo como um dos seus méritos a reaproximação de segmentos do movimento popular local com a discussão do modelo de atenção à saúde no município, já que nos primeiros anos da gestão municipal de Moreira Franco, houve algumas experiências localizadas de estímulo à participação popular junto aos serviços de saúde 15. O que possibilitou a construção de uma contraposição às políticas desenvolvidas hegemonicamente pela Prefeitura até então. A municipalização do setor de saúde em Niterói obteve apoio nacional e estadual, sendo viabilizada pela articulação entre a SES-RJ e SMS, podendo assim, ser encaminhada definitivamente rumo à reorganização da SMS e integração efetiva das unidades com origens e culturas institucionais distintas (unidades federais e estaduais). A reorganização da SMS seguiu as diretrizes da OPAS 16 e do movimento sanitário nacional, sendo elaborada por meio da implantação dos Distritos Sanitários (DS). A iniciativa vislumbrava regionalizar e descentralizar as ações sanitárias, viabilizando a proposta de adscrição de clientela, incorporando as unidades de saúde da SES-RJ, inclusive, da estrutura de vigilância sanitária e epidemiológica (a cargo apenas da esfera estadual), a criação do Departamento de Recursos Humanos, porque se entendia como necessária a realização de concursos públicos e a administração de recursos humanos herdados dos governos estadual e federal (SILVA, 1998). 28

29 A criação dos DS representou uma das premissas básicas do SUS-Niterói, necessitando ter, portanto, alocação de recursos técnicos e práticas de saúde adequadas à realidade epidemiológica local, área geográfica definida e em concordância com a resolutividade dos serviços disponíveis à população. O município contou com três Distritos Sanitários: o Norte; o Centro-Sul; e, o Leste. E, a maior parte das unidades de saúde municipal acabou ficando concentrada no DS Centro-Sul, sendo o único responsável por mais de 65% da produção ambulatorial em Niterói. No ano de 1989, a Fundação Municipal de Saúde é criada em conjunto com o Fundo Municipal de Saúde, mas foram apenas efetivados no final de 1992, gerando um acúmulo de funções na figura do secretário municipal de Niterói, já que o mesmo se tornou presidente da FMS, do Fundo, assim como do Conselho Municipal de Saúde de Niterói (CMS/NIT). A 1ª Conferência Municipal de Saúde ocorreu em 1991, como preparação para a 9ª Conferência Nacional de Saúde. A Conferência Municipal contou com aproximadamente oitocentos participantes de diferentes setores sociais e foi considerada um avanço, pois aprovou a criação do Conselho Municipal que deveria ser responsável pela formulação da política setorial do município (WERNER, 1994). Com o intuito de manter o processo de articulação com os movimentos de bairro, sindicais e de profissionais de saúde foram criados e institucionalizados os Conselhos Comunitários de Saúde 17 no período de Não obstante, os Conselhos Comunitários de Saúde resultaram da conjugação de esforços de algumas lideranças comunitárias posteriormente à criação da Fundação Municipal de Saúde no ano de 1989 e dos DS (Idem, op. cit.). Os Conselhos Comunitários de Saúde inscreveram-se no território dos DS, mas eram fóruns autônomos e independentes com funcionamento e organização próprios, sendo que em cada um dos distritos se destacaram algumas lideranças comunitárias das seguintes localidades: Ilha da Conceição (DS Centro-Sul); Tenente Jardim (DS Norte); Cantagalo e Largo da Batalha (DS Leste). A criação dos Conselhos Comunitários viabilizou a participação dos movimentos comunitários no Conselho Diretor 18 da Fundação Municipal de Saúde (Ibidem, op. cit.). No período entre 1989 e 1992 ocorreu a formulação do Programa Médico de Família de Niterói, através da constituição de um comitê executivo subordinado ao Gabinete do secretário municipal de saúde. As ações incluíram visitas técnicas a Cuba, assessoria técnica de um profissional do Ministério da Saúde cubano e o planejamento da implantação. 29

30 1.2 A FORMULAÇÃO 19 ( ) Com a intenção de criar um marco na política pública de saúde em Niterói, a força política que assumiu a Prefeitura em 1989 vislumbrou a possibilidade de introduzir a experiência cubana de saúde no município. Segundo relatos de Gilson Cantarino 20 (secretário municipal à época), o prefeito deu carta branca para o corpo de profissionais egressos em grande parte do Projeto Niterói, os quais voltaram à gerência da SMS. No ano de 1990 foram iniciados contatos e intercâmbio de experiências entre profissionais de saúde de Cuba e Niterói, que em 1991 foram concretizados mediante uma primeira visita do prefeito e do secretário municipal de saúde a Cuba. Posteriormente, foi constituído um comitê executivo, ou seja, a Equipe Coordenadora Municipal do Programa, a qual era formada por três membros, a saber: secretário municipal de saúde; superintendente de Ações Integradas da FMS; e, consultor do Ministério de Saúde de Cuba. Esta Equipe teve como objetivo formular e planejar toda a execução do então, Projeto Médico de Família. No período de formulação foram realizadas diversas visitas para conhecer a experiência cubana e apreender a metodologia de trabalho. Além disso, mediante o convênio firmado com o Ministério de Saúde cubano, o Programa passou a contar com a assessoria técnica do médico Filiberto Perez Arez, diretor do Hospital Policlínico de Lawton (Havana/Cuba), e de sua equipe, que vieram a Niterói sistematicamente para colaborar nos processos de formulação e implantação do PMFN (PMN, 1997). Notadamente, as proposições da Conferência de Alma-Ata, resumidas no slogan Saúde para todos no ano 2000 embasaram o projeto brasileiro de Reforma Sanitária e a constituição do SUS. Por sua vez, o PMFN foi criado em obediência à normatização do SUS, o que significa afirmar que contempla as diretrizes estabelecidas na Constituição Federal de 1988, trazendo em seu eixo central, o trinômio: descentralizaçãointegralidade-participação popular. Na etapa de formulação ficou definido que o Programa seria sistematizado em forma de projeto e implantado mediante a adaptação da metodologia do Plano de Atenção Primária de Cuba referendado pela OPAS/OMS, tendo como meta modificar o perfil de saúde de pessoas adscritas no prazo de seis meses. 30

31 O objetivo inicial do PMFN era ser uma estrutura paralela à rede municipal de assistência à saúde, sendo estabelecido pela FMS como a porta de entrada no sistema de saúde municipal, e, portanto, prioridade na reorientação do modelo assistencial (PMN, 1992). Como toda proposta de saúde comunitária no Brasil e na América Latina, o PMFN nasceu voltado prioritariamente às comunidades residentes em áreas consideradas de risco social e ambiental, focalizando suas ações na assistência a populações prédeterminadas (adscrição de clientela), que no caso de Niterói, foram definidas oficialmente como carentes ou de risco socioambiental. Essas são geralmente organizadas em áreas de favelas e/ou periféricas do município. A definição das áreas de risco social e ambiental foi resultado de um estudo técnico para mapear os bolsões de pobreza existentes no município de Niterói. Esse estudo denominado Diagnóstico Ambiental foi coordenado pela Subsecretaria de Ciência e Tecnologia da Prefeitura Municipal e, concluído em 1992, tendo envolvido diversas áreas do governo municipal, como Saúde, Educação e Urbanismo. O Diagnóstico Ambiental apontou para a existência de setenta comunidades com pouca ou nenhuma infra-estrutura sanitária, compostas por famílias com renda inferior a dez salários mínimos em sua grande maioria. Essas comunidades compõem a chamada cidade informal (aproximadamente pessoas), o que representaria cerca de trinta por cento da população total do município (LIMA & SILVA, s/d). No sentido de viabilizar os locais de implantação se solicitou a colaboração da Empresa Municipal de Moradia, Urbanismo e Saneamento (EMUSA) para o planejamento e construção das edificações. Desse modo, forma planejadas edificações funcionais que tomaram um formato modular, e por essa razão, denominadas módulos. Cada módulo é composto por dois consultórios, sala multi-uso, sala de vacinação e nebulização, farmácia, pequena copa, dois banheiros e área livre de recepção e circulação, onde trabalham os profissionais da equipe básica. O módulo é localizado nas próprias áreas das comunidades abrangidas pelo Programa, com o intuito de facilitar o acesso da população à equipe básica e vice-versa, devendo o mesmo possuir infra-estrutura mínima para o funcionamento das atividades cotidianas de uma unidade de atendimento primário. Cada equipe básica é formada por um médico de família e um auxiliar de enfermagem, sendo que seus contratos são regidos pelo regime da Consolidação das Leis do Trabalho 31

32 (CLT). A carga horária de quarenta horas semanais ficou definida para cada profissional de equipe básica, sendo dividida idealmente da seguinte forma: 50% para o trabalho de campo (busca ativa) e 50% entre o trabalho em consultório e a educação continuada. A Coordenação do Programa já naquela época entendeu que essa seria a melhor forma de contratação, porque haveria maior possibilidade de identificar profissionais capacitados e motivados para o trabalho no Programa. O processo seletivo foi determinado como atribuição específica da Coordenação e Supervisão, que cedem membros para compor as bancas de avaliação, as quais devem procurar respeitar critérios previamente estabelecidos. A inserção dos médicos de família foi pensada via seleção pública, precedida de convocação por edital divulgado em jornais de grande circulação para uma posterior análise de curriculum vitae. Criou-se também um momento para a apresentação dos objetivos e metas do Programa e uma entrevista individual eliminatória, no qual, é avaliado o conhecimento técnico do candidato e se o seu perfil é adequado ao trabalho no PMFN. No caso dos auxiliares de enfermagem o processo seletivo é similar, contando também com a convocação mediante divulgação na própria comunidade, sendo considerando o pré-requisito de residência no local onde será implantado o módulo do Programa, conforme determinação da 2ª Conferência Municipal de Saúde de A supervisão clínica é utilizada como instrumento de complementação técnicometodológica. Os componentes da equipe de supervisão são especialistas nas áreas de clínica médica, pediatria, toco-ginecologia, saúde coletiva, enfermagem, serviço social, saúde mental e cirurgia ambulatorial, os quais trabalham com até vinte equipes básicas. Para que a supervisão desempenhe efetivamente o seu papel de instrumento propiciador de um contínuo aperfeiçoamento da equipe básica, foi instituída a educação continuada, a qual pode ocorrer em serviço e de forma privilegiada em cursos temáticos, os quais são organizados pela equipe de Coordenação Geral e supervisão mediante identificação de deficiência no trabalho das equipes básicas. A proposta metodológica do PMFN previu a estruturação do trabalho das equipes básicas e equipes de supervisão no âmbito do Grupo Básico de Trabalho (GBT). O GBT é composto por uma coordenação, equipe de supervisão e equipes básicas, devendo exercer suas funções desde a identificação de uma área de potencial instalação de um módulo ao gerenciamento das ações de saúde, partindo da necessidade do processo de 32

33 trabalho. Cabe destacar, que enquanto instâncias de avaliação do trabalho foram criadas as reuniões de GBT e de setor. As reuniões de GBT devem ter periodicidade semanal e contar com a presença do coordenador de área, os membros da equipe de supervisão e os profissionais das equipes básicas. Objetiva-se com essas reuniões avaliar a aplicação da metodologia, fazer a revisão de óbitos e a discussão de casos clínicos (PMN, 1997). Os grupos de família, isto é, os setores, significam a menor porção geográfica da comunidade beneficiada pelo PMFN, estando previstos para abranger novecentas a mil e duzentas pessoas ou duzentas a duzentas e cinquenta famílias na etapa de implantação, entretanto, a partir de 2001 já se chegou a duzentas e oitenta pessoas. A delimitação em setores, também chamada de setorização é de responsabilidade direta da equipe básica, mas a equipe de supervisão e as associações de moradores podem se associar ao trabalho que só se dá definitivamente após a confirmação da vinda do Programa. Ao trabalho de campo cabe o cadastramento, tendo como pressuposto os setores, objetivando permitir um vínculo entre profissionais e moradores locais e, um levantamento epidemiológico com um estudo detalhado da situação global de cada morador, definindo linhas de ação das mais genéricas às mais específicas. O trabalho em consultório é realizado no espaço dos módulos e se dá principalmente, em decorrência do que é levantado no trabalho de campo. Esse trabalho foi planejado para que fosse possível fazer a prevenção e atender situações captadas, havendo possibilidade para a livre demanda. Diferentemente das reuniões de GBT, as reuniões de setor foram previstas para ocorrer mensalmente com a participação dos representantes das associações de moradores e da comunidade. Para tanto, devem ser realizadas à noite, sendo consideradas outro instrumento de avaliação contido na metodologia do PMFN. Estas reuniões também devem contar com os membros da equipe básica local e da supervisão da área, tendo como objetivo discutir os problemas de saúde e a avaliar do trabalho da própria equipe básica. Compreende-se que é a constituição de um canal aberto para que os representantes das associações de moradores e a comunidade atendida possam encaminhar suas demandas específicas. No Projeto de Implantação do PMFN, a co-gestão não foi mencionada, contudo, há referências aos termos controle popular e participação popular, os quais tomariam aspecto concreto por meio de assembléias comunitárias, co-participação no repasse 33

34 financeiro e na avaliação do desempenho das equipes de básicas. Isto seria possibilitado pela adoção de uma metodologia participativa que considerasse o saber da população local em cada área de abrangência (PMN, 1992). 1.3 A IMPLANTAÇÃO 21 ( ) Com relação ao PMFN a implantação foi iniciada após encamihamentos políticos para debate com a apreciação pela Câmara Municipal de Vereadores com vistas à aprovação, seleção de pessoal e capacitação dos recursos humanos envolvidos e a decisão definitiva do governo municipal em executá-lo, o que ocorreu em 1992 com a inauguração do módulo do Morro do Preventório, sendo que 1994 pode ser considerado o ano de conclusão, porque nesse ano houve a sua consolidação a partir da primeira expansão (PMN, 1992). Desse modo, no primeiro ano de implantação do PMFN o governo municipal consolidou o processo de municipalização, havendo a partir desse momento, uma rápida expansão da rede de assistência à saúde, levando a modificações estruturais no desenho institucional do SUS-Niterói. E, a Fundação Municipal de Saúde foi incorporada à estrutura da SMS tendo como função primordial viabilizar o gerenciamento de uma gama de unidades e serviços integrados ao SUS, sendo também responsável pela gestão do Fundo Municipal de Saúde (SENNA & COHEN, 2002). A partir da fase inicial de implantação, o Programa passou a contar com decisivo apoio da Faculdade de Medicina da UFF por meio de sua área de saúde comunitária. Na estratégia de implantação do Programa foram definidas doze áreas prioritárias, quais sejam: Cascarejo; Viradouro; Ilha da Conceição; Vila Ipiranga; Cavalão; Preventório; Cafubá, Penha; Ingá; Souza Soares; Salgado Filho; e, Cantagalo (PMN, 1992). Em 14 de julho de 1992, o Plano de Trabalho foi votado e aprovado pela Câmara Municipal, resultando na promulgação dois dias após do Decreto Legislativo n.º 17/92, o qual autorizou a Prefeitura Municipal, com interveniência da FMS, a celebrar convênios com as associações de moradores visando a implantação do Programa, em áreas delimitadas, organizadas e propícias para o seu desenvolvimento, ou seja, que já possuíssem infra-estrutura urbana, como saneamento básico. Nota-se, em certa medida, uma contradição entre o referido Plano de Trabalho e a orientação inicial de implantação do PMFN. Isto porque, originalmente o seu desenho 34

35 informava que estava destinado às famílias 22 de comunidades que cresceram em áreas sem planejamento formal, não recebendo atenção de políticas públicas. Quanto à inserção de profissionais no PMFN, ainda em 1992 foi realizado o único concurso público elaborado pela Coordenação Municipal do Programa, no qual se verificou que os primeiros médicos de família não possuíam o perfil generalista. Os entraves criados com a contratação por concurso público, principalmente a dificuldade em demitir profissionais não adaptados à proposta de medicina familiar, fez com que se pensasse em uma contratação de vínculo empregatício menos rígido. Surgiu logo em seguida, a contratação via CLT mediante um termo de convênio com as associações de moradores, caracterizado como de co-gestão. Em consonância com a metodologia do PMFN o referido documento define a co-gestão como uma articulação ou parceria, tendo sido estabelecidos dois níveis de gestão entre o governo municipal e as entidades comunitárias, os quais devem estar em situação de equidade decisória. A Vice-Presidência de Atenção Coletiva, Ambulatorial e de Família 23 (VIPACAF), vinculada à Fundação Municipal de Saúde (FMS) representa o governo municipal e as lideranças comunitárias, as associações de moradores contempladas. Contudo, a associação de moradores deve necessariamente ser avalizada em caráter oficial pela FAMNIT, para que possa ser integrada ao Programa, devendo em termos estritamente legais, possuir estatuto e inscrição municipal. E, somente a partir do aval dessa Federação, a Prefeitura reconhece formalmente a existência da associação de moradores, isto é, na prática quem decide qual comunidade será atendida, num primeiro momento é a FAMNIT, com todas as implicações políticas advindas desse poder de decisão. Surge então, um terceiro ente com grande influência política e que serve de elo na parceria governo-comunidade. Cabe destacar, que o convênio de co-gestão também foi estabelecido como fator garantidor do repasse de recursos financeiros diretamente da Secretaria Municipal de Finanças e Desenvolvimento Econômico para a FMS, estando previsto no orçamento municipal especificamente para tal fim. Por meio dos convênios são determinados direitos e deveres das partes envolvidas (governo e entidades comunitárias), assim como, garantias legais. Cabe às associações de moradores contratarem recursos humanos selecionados pela equipe de coordenação do PMFN, assim como proceder a avaliação de desempenho das equipes, sendo 35

36 facultado à entidade popular o direito de indicar os componentes das equipes (PMN, 1994). Como uma espécie de projeto-piloto começou a funcionar em setembro de 1992, o primeiro módulo do Morro do Preventório, no mês de outubro o módulo do Viradouro; e, depois em novembro o da comunidade do Cavalão; todos pertencentes à Zona Sul de Niterói, componentes do antigo Distrito Sanitário Centro-Sul. Assim, a intenção da Coordenação Municipal era inaugurar o Programa em comunidades da Zona Sul, mais especificamente na região também conhecida como de Praias de Baía. Cumpre informar, que no primeiro ano de implantação havia apenas o GBT da Zona Sul (posteriormente, Centro-Sul), tendo sob sua responsabilidade consequentemente, os módulos dos morros do Preventório, Viradouro e Cavalão. A comunidade do Cascarejo localizada no bairro de Jurujuba era a primeira no cronograma de implantação, mas por conta da exigência da diretoria da associação de moradores local em fazer com que o governo municipal acabasse com as valas-negras antes de implantar o PMFN, foram criados constrangimentos políticos e dificuldades operacionais à FMS, fazendo com que a comunidade do Morro do Preventório fosse a primeira a ser beneficiada pelo Programa, já que a mesma tinha interesse e não criou objeções, além de pertencer ao rol de comunidades de implantação prioritária de acordo com o Projeto de Implantação. Os constrangimentos políticos sempre fizeram parte das relações estabelecidas por meio do Programa. As entidades sindicais como a Associação de Servidores Municipais de Saúde de Niterói, segmento político de oposição ao governo municipal, exigiu a realização de concurso público para o preenchimento das vagas existentes no PMFN como forma de garantir a estabilidade no emprego, o que seria uma conquista dos trabalhadores no Brasil. A alegação do movimento sindical era a de que médicos e auxiliares de enfermagem ficariam sujeitos aos possíveis exageros e perseguições pessoais das associações de moradores (MOUZINHO, 1999). Outra questão geradora de conflitos surgida no processo de implantação e que se estendeu até o presente momento é a diferenciação salarial, porque os salários de médicos e auxiliares de enfermagem do Programa é aproximadamente três vezes maior do que os da rede convencional. Nos primeiros anos o acirramento entre os profissionais era flagrante, prejudicando, inclusive, a referência e a contra-referência, já que o encaminhamento de usuários por 36

37 parte dos médicos de família aos serviços de saúde de maior complexidade no município sofria recusas ou obstrução de atendimento pelos profissionais da rede convencional. A não garantia de realização de concursos públicos também sofreu fortes críticas por parte de segmentos 24 político-partidários contrários à prefeitura, até então presentes nos órgãos de controle social da área de saúde de Niterói (Conselhos Municipal, Comunitários e Distritais). Não obstante, esses segmentos afirmavam que em nenhum momento a proposta de implantação do Programa foi apresentada pela FMS a esses colegiados, concluindo que a Fundação teria passado por cima de seus fóruns deliberativos. A argumentação do governo municipal feita a respeito daria conta de que o Programa foi criado anteriormente ao CMS/NIT e que na estrutura da FMS existia o Conselho Diretor 25, o qual era um órgão com o papel de formulador de políticas públicas, contudo, mesmo após a efetivação do CMS/NIT a proposta só foi encaminhada a esse colegiado por pressão política (SENNA, 1995). A pressão política ocorreu em uma reunião do CMS/NIT realizada em setembro de 1993, na qual foi entregue ao Conselho um documento solicitando uma lista extensa de esclarecimentos referentes à organização e ao funcionamento do Projeto Médico de Família de Niterói. Segundo Werner (1994), esse documento recebeu assinatura das entidades representantes dos segmentos de profissionais e de usuários de saúde com exceção dos representantes dos seguintes órgãos: Conselhos Comunitários Leste e Centro-Sul; Sindicato dos Trabalhadores Públicos Federais da Saúde e Previdência Social do Estado do Rio de Janeiro (SIDSPREV/RJ); a Associação dos Servidores da Área de Saúde dos Servidores da UFF; e Associação dos Docentes da UFF (ADUFF). Com relação às motivações político-eleitorais, uma situação curiosa é a do módulo dos Taxistas, criado em 1994 no bairro do Barreto (Zona Norte). Esse módulo ficou sob a administração do Sindicato dos Taxistas durante um curto período, segundo relatos colhidos no trabalho de campo. O chamado módulo dos taxistas foi uma demanda desta categoria profissional que reivindicava serviços de assistência à saúde, tendo convergido com o interesse governo municipal em ampliar o PMFN na Zona Norte. De fato, o controle administrativo do módulo foi concedido ao Sindicato dos Taxistas em 37

38 troca de apoio eleitoral aos candidatos apoiados pelo governo municipal na eleição para prefeito e vereador. Esse apoio foi concretizado pelos taxistas por meio de aplicação de adesivos com propaganda eleitoral nos vidros de seus veículos de trabalho, sendo freqüente naquela época avistar veículos portando esse tipo de material. Entretanto, o Sindicato não foi capaz de sustentar operacionalmente ao longo do tempo a função de co-gestor do Programa, obrigando a FMS a repassá-la à Associação de Moradores de Maruí ( Buraco do Boi ), a qual pleiteava há algum tempo a inclusão de sua comunidade. No final de 1994, o Programa contava com dezenove equipes básicas e dois grupos de supervisão atendendo a um total de moradores/usuários (PMN, 1994). O Programa ainda considerado como um projeto-piloto no período obteve a sua primeira grande expansão em 1994 passando a abranger oito comunidades, a saber: Preventório I; Viradouro; Cavalão; Ilha da Conceição; Cascarejo; Cantagalo; Engenho do Mato I; e, Taxistas/Maruí. A divisão por regiões da cidade seguiu o seguinte desenho quatro comunidades na Zona Sul (Preventório, Viradouro, Cavalão e Cascarejo), duas na Zona Norte (Ilha da Conceição e Taxistas/Maruí) e duas na Região Oceânica (Cantagalo e Engenho do Mato). 1.4 A IMPLEMENTAÇÃO 26 ( ) No âmbito do Programa, a implementação pode ter seu início considerado em 1995, quando após a consolidação do Programa, foi observada nos anos seguintes uma expansão de cobertura da população adscrita, tendo esse período se estendido da execução até o ano de O ano de 1995 iniciou um período de grandes mudanças no perfil do sistema de saúde de Niterói. Isto porque, é nesse ano que o município ganhou maior autonomia técnicogerencial, mediante a habilitação à condição de Gestão Semiplena do Sistema, em acordo com a Norma Operacional Básica (NOB/93) aprovada pelo Ministério da Saúde. Com essa habilitação se garantiu o repasse do Fundo Nacional para o Fundo Municipal de Saúde ao mesmo tempo em que o município adquiriu responsabilidade legal pela gestão de todo o sistema de saúde, inclusive, os serviços próprios e os privados conveniados e/ou contratados (SENNA & COHEN, 2002). 38

39 Outro fato importante é o de que a expansão nacional da estratégia do Programa Saúde da Família (PSF) se efetivou a partir de 1995, servindo como primeiro reconhecimento formal da relevância do PMFN no âmbito da Atenção Básica no Brasil, já que o seu modelo foi referencial à formulação do PSF (VIANNA & DAL POZ, 1998). Esse reconhecimento possibilitou ao PMFN se tornar modelar para uma dezena de municípios no Brasil que desejaram implantar um modelo assistencial similar como Camaragibe (PE) e Manaus (AM) e localmente, começar a quebrar algumas resistências políticas a sua implementação. Entretanto, ao ser reconhecido pelo governo federal como uma experiência exitosa, o PMFN foi caraterizado como um modelo singular de implantação do Programa Saúde da Família (PSF), significando ser autônomo por possuir envolvimento com a própria estrutura da SMS (Idem, op. cit.). Com a reestruturação da FMS houve nos primeiros meses de 1995 a extinção dos DS, levando à reorganização da arquitetura institucional de saúde municipal, delegando aos níveis mais centrais as atribuições de reorientação do sistema antes assumidas pelos Distritos Sanitários. Essa estratégia objetivava unificar as ações de saúde seguindo o modelo do PMFN (MONNERAT, 1996; SILVA, 1998). Os DS existiram apenas durante seis anos no período de 1989 a 1995, na concepção da coordenação da FMS, os DS foram considerados instrumentos de obstrução ao avanço da reorientação do modelo assistencial de saúde no município. Isto porque, os três Distritos Sanitários constituídos tinham pouca autonomia e não possuíam uma comunicação interna entre eles, ocorrendo um grande distanciamento entre o secretário municipal e o grupo executor das ações na ponta. Havia ainda dificuldades de comunicação entre as estruturas gerenciais da FMS (superintendências), os distritos sanitários e as unidades de saúde, prejudicando a integração da rede local. E, também faltava um planejamento em relação às decisões políticas tomadas, porque cada Distrito Sanitário tinha um método próprio para se relacionar com os problemas, mesmo os semelhantes (ALBUQUERQUE, 1994). Com a extinção dos DS optou-se pelas Policlínicas Comunitárias (PC), que em conjunto com os módulos do Programa receberam destaque dentro do novo modelo assistencial de saúde, sendo organizadas a partir da reestruturação de unidades básicas de saúde, localizadas em áreas determinadas devendo concentrar especialidades e recursos diagnósticos de acordo com o perfil epidemiológico local (SILVA, 1998). 39

40 Essa reorientação fez com que Niterói passasse a contar com diferentes modelos de prestação de serviços além do PMFN, gerando um processo permanente de pactuação e conflito na busca de uma configuração de uma rede integrada, hierarquizada e regionalizada (COHEN, 2001). Apenas dois módulos foram implantados em 1995, um no Morro do Céu (Zona Norte) e o outro no Vital Brasil (Zona Sul). Após a implantação do módulo do Morro do Céu, o pré-requisito da comunidade possuir infra-estrutura básica para a implantação passou a não ser mais respeitado pela Prefeitura. Cumpre lembrar, que até então os critérios de eleições de áreas consideravam as comunidades já beneficiadas com o Projeto de Urbanização e Saneamento Vida Nova no Morro, desenvolvido pela Secretaria Municipal de Urbanismo (Idem, op. cit, p.108). Essa mudança de acordo com a Coordenação do Programa seria uma compensação, a qual conferiria à comunidade beneficiada maior status político perante o governo municipal, tendo como fator resultante a obtenção de uma maior oferta de bens e serviços sociais. No ano de 1996 o Ministério da Saúde com o intuito de fazer com que as universidades se colocassem como parceiras no processo de capacitação dos profissionais de saúde criou a estrutura de pólos de capacitação com recursos do REFORSUS (Reforço à Reorganização do Sistema Único de Saúde). Para tanto, publicou o primeiro edital no Diário da União no final de 1996 e o segundo em meados de No estado do Rio de Janeiro, na primeira concorrência pública, foram selecionados dois projetos, um da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), e o outro da UFF/FMS. O projeto preliminar do Pólo de Capacitação, Formação e Educação Permanente de Pessoal para Saúde da Família UFF/FMS foi elaborado por um grupo de docentes daquela Universidade, mais especificamente do Departamento de Planejamento e Gerência do Instituto de Saúde da Comunidade. A partir daí foram instituídos dois núcleos, um composto pela UFF/FMS em Niterói e outro pela UERJ, sob a coordenação da SES-RJ. O núcleo UFF/FMS passou a contar com um colegiado composto por uma coordenação geral do projeto com três profissionais de cada instituição integrante do núcleo e mais sete coordenações de subprojetos e um membro de cada instituição nas diversas áreas (Pereira, 2001). No contexto da instituição dos Pólos de Capacitação em Saúde da Família no Brasil o 40

41 módulo do Preventório inaugurou a parceria em 1998, tendo funcionado como uma unidade de formação em serviço (MOUZINHO, 1999). Em 1996 houve seis unidades de municipais de saúde transformadas em PC e, também foram estruturadas as três Policlínicas de Especialidades e a Central de Marcação de Consultas e Exames. Um dos mais relevantes papéis das PC seria o de buscar articulação com os serviços de saúde, instituições governamentais ou não, e movimentos sociais existentes em sua área de abrangência para resolução de problemas comuns. O conjunto das Policlínicas Comunitárias foi estruturado para ser o pólo articulador das ações desenvolvidas pela rede básica, atuando como referência para algumas especialidades médicas, laboratórios de análises clínicas e serviço de imagem. Objetivava-se oferecer mais tecnologia na Atenção Básica, garantindo maiores níveis de resolutividade à população residente nas áreas de abrangência, sobre as quais as PC exerceriam autoridade sanitária (SENNA & COHEN, 2002). Sob o ponto de vista de articulação as PC que mais se destacaram foram as de Jurujuba e do Largo da Batalha, as quais conseguiram estimular a criação de fóruns sistemáticos de discussão com as lideranças e instituições locais. Esses fóruns ao agregar representações de outros órgãos governamentais do município, principalmente das Secretarias Regionais e das áreas de Educação, Cultura, Integração Social, Urbanismo e Meio Ambiente, receberam a denominação de Fóruns Intersetoriais. Ainda no ano de 1996 ocorreu a 2ª Conferência Municipal de Saúde de Niterói, na qual ocorreram embates entre setores que apoiavam o PMFN, majoritariamente composto por representantes das entidades conveniadas e, os servidores municipais de saúde, os quais invariavelmente eram membros de partidos políticos de oposição como o Partido dos Trabalhadores (PT). O saneamento básico foi a questão geradora do embate entre os opositores e os defensores do Programa naquele evento. As acusações do grupo opositor davam conta de que o Programa ao ser implantado em áreas sem infra-estrutura básica possuía motivações meramente eleitorais, porque estava desrespeitando os pré-requisitos de implantação. Em contrapartida, o grupo defensor composto basicamente pelos representantes das entidades conveniadas defendia-no, argumentado que benefícios tais como esgotamento, asfaltamento e demais obras de infra-estrutura seriam obtidos em função do PMFN (MOUZINHO, 1999). 41

42 As entidades conveniadas com apoio da FAMNIT saíram vitoriosas na disputa travada no interior da 2ª Conferência, obtendo resultado positivo ao conseguir incluir no texto do relatório final a manutenção do Programa, tendo sido aprovadas as seguintes propostas na Conferência de 1996: Manutenção do Programa Médico de Família, nos moldes atuais (convênios com as associações de moradores, adscrição de clientela na relação equipe básica 1 médico/1000 habitantes e equipe multiprofissional de supervisão e interconsultas), enquanto se recolhe mais subsídios que possam vir aprimorá-los; Manutenção da gestão do Programa Médico de Família no modelo atual com acompanhamento sistematizado assim como de todo o modelo assistencial municipal pelo CMS/NIT, do Ministério da Saúde e indicativo do modelo PMFN como modelo a ser desenvolvido em todo o país, respeitadas as diferencias locais e regionais (FMS, 1999, p. 5). Na eleição municipal de 1996 o PDT é confirmado uma vez mais como força política no governo municipal, assumindo novamente Jorge Roberto Silveira, após uma gestão de seu anterior vice-prefeito João Sampaio. No mesmo ano somente um módulo foi posto em funcionamento, o de Cafubá (Região Oceânica). O então Prefeito Jorge Roberto Silveira, mesmo tendo sido eleito com 90% dos votos no primeiro turno da eleição municipal do ano anterior, manifestou o desejo de fazer aliança com o PT. No ano de 1997, ocorreu a aliança político-partidária tentada desde 1988, impedida porque a facção aliancista do partido não conseguiu convencer as outras tendências do PT nas convenções municipais a compor a coligação com o PDT, já que os petistas vinham se mantendo na Câmara Municipal numa postura de oposição sistemática. Os petistas fizeram uma série de exigências, a mais importante delas refere-se ao Orçamento Participativo (OP). Essa exigência é aceita, o que significou uma inovação em administrações municipais, tendo sido implantado em Niterói também em Para realizar o OP foi estruturado um Grupo de Trabalho (GT) junto as Secretarias Regionais de São Francisco (Cachoeiras, Charitas, Jurujuba) e a de Barreto (Ilha da Conceição), as quais compõem duas das doze áreas de abrangências das Secretarias Municipais de Niterói. Como forma de viabilizar o OP foram programadas reuniões 42

43 com lideranças comunitárias e agentes do PMFN na Secretaria Regional de São Francisco, Charitas e Jurujuba (PMN, ). Procurou-se operar com o OP também em um modelo de co-gestão, mesclando experiências anteriores como a de Porto Alegre (RS) com a do próprio PMFN. No documento relativo ao seu Grupo de Trabalho, a co-gestão foi defininda como um processo que combina a democracia direta e democracia representativa, criando uma esfera pública não-estatal, na qual a sociedade poderá controlar o Estado e influir nas definições acerca das políticas públicas a serem implementadas no município (PMN, 1998). Ao final de 1997 a expansão do Programa começou a se consolidar, havendo nesse ano treze módulos e quarenta equipes básicas, sendo que um desses módulos foi o Preventório II (PMN, 1997). No ano de 1998 aumentou-se apenas a cobertura na Ilha da Conceição, passando o Programa a atender também a comunidade de Biboca. A NOB/96 28 entrou efetivamente em vigor nesse ano, acabando com a categoria incipiente e rompendo estruturalmente com a relação de prestador de serviço, ao qual vinham sendo submetidos os municípios habilitados naquela forma de gestão. Niterói assumiu então, a condição de Gestão Plena do Sistema Municipal de Saúde (GPSM). A estrutura da FMS, em 1998, contava com duas vice-presidências, sendo uma de Atenção Coletiva, Ambulatorial e de Família e outra Hospitalar, duas superintendências e o Conselho Diretor. A saída do gestor municipal de saúde, Gilson Cantarino, para assumir o cargo de secretário estadual de saúde do Governo Garotinho, propiciou a geração de um ambiente conflituoso, porque o seu sucessor pertencia à área hospitalar, e por essa razão houve uma série de embates entre a rede ambulatorial e a hospitalar com reflexos no PMFN. Deu-se a vitória do setor hospitalar, mas o novo secretário percebeu a necessidade de conferir maior status à Atenção Básica, a qual passou de Superintendência à Vice- Presidência (COHEN, 2001). A equipe de coordenação do PMFN foi obrigada a qualificar no momento da aprovação do projeto em janeiro de 1999, as quarenta e três equipes como sendo apenas dezoito. Isto porque, o PMFN fora classificado inicialmente como modelo singular em função da composição das equipes básicas e da cobertura populacional destas equipes serem diferentes do preconizado na proposta do Programa Saúde da Família. 43

44 Não obstante, foi apenas a partir de março de 1999 que o município começou a receber um incentivo por equipe do MS, o que seria próprio para a implementação do PSF. O incentivo denominado Piso de Atenção Básica variável (PAB variável), ficou condicionado à prestação de contas por meio dos mecanismos formais prescritos em lei. Cabe registrar, que o valor total repassado pelo MS fundo a fundo, como parte do PAB variável em 1999 correspondeu a R$ , 66, e relativo a equipes do PSF (R$ , 00 por equipe) 29. No segundo semestre de 1999 foi realizada a 3ª Conferência Municipal de Saúde, a qual mais uma vez contou com a pressão política da oposição ao governo municipal, representada pelo segmento dos servidores públicos municipais. Os representantes desse segmento declararam em carta aberta que não participariam do evento, como delegados, porque acreditavam que o processo de implementação das políticas públicas de saúde no município seguiria um padrão internacional, no qual a cesta básica seria a meta principal dos governantes, e além disso, pouca coisa ou quase nada teria sido cumprido das deliberações das duas conferências municipais anteriores (1991 e 1996). O documento é assinado por dezesseis entidades localizadas no município, vinculadas a associações de funcionários e pelo Diretório Central de Estudantes da UFF. Com a manutenção do Programa foram implantados mais quatro módulos, um no Morro do Palácio no Ingá (Zona Sul), dois na Grota (Zona Sul) e um no Maravista em Itaipu (Região Oceânica). Nas eleições municipais de 2000 a aliança estratégica PDT-PT assumiu a Prefeitura, tendo Godofredo Pinto como vice-prefeito e o Jorge Roberto Silveira como pretenso candidato ao governo do estado do Rio de Janeiro em Nesse cenário eleitoral, o PMFN foi mantido passando a ser a base de sua propaganda política. No mesmo ano o Programa ganhou um grande impulso, com a inauguração de cinco módulos que vieram a atender a três grandes regiões da cidade, quais sejam: Souza Soares, em Santa Rosa (Zona Sul); Marítimos, no Barreto (Zona Norte); Lagoinha, no Caramujo (Zona Norte); Lara Vilela, no Gragoatá (Zona Sul); e, um segundo módulo no Engenho do Mato (Região Oceânica). Como decorrência do ano anterior, 2001 também contou com novos módulos, foram ao todo cinco: Nova Brasília I e II (Zona Norte); Leopoldina (Zona Norte); Jonathas Botelho e Cafubá II (Região Oceânica). 44

45 A campanha político-eleitoral começou ainda no primeiro semestre de 2002, o prefeito lançou a sua candidatura fazendo com o vice uma espécie de acordo de cavalheiros, para que esse último mantivesse a linha político-administrativa adotada em dez anos ininterruptos de governo PDT no município de Niterói. Após o desligamento em marçoabril, o já prefeito Godofredo realizou algumas mudanças no secretariado e na Coordenadoria de Assuntos Comunitários, destituindo o antigo coordenador que estava no cargo desde 1989 e convidando o representante comunitário da Engenhoca com pouco histórico no movimento associativo local. O PMFN também sofreu mudanças de baixo impacto em seu organograma, ou seja, à equipe de coordenação foram acrescidos dois cargos, um de coordenação executiva e o outro técnico para questões relacionadas ao funcionamento interno do Programa e, o aumento de três para cinco Grupos Básicos de Trabalho. Cabe ressaltar, que em 2002 só houve a implantação de mais um módulo localizado na Região Oceânica, o Cantagalo II. Além disso, foi realizado pela FMS o seminário de avaliação de avaliação dos dez anos do Programa Médico de Família de Niterói. No dia 11 de junho de 2003 é finalmente inaugurado o módulo de Matapaca, com a presença do embaixador de Cuba, uma antiga reivindicação dos moradores daquela área que compõe a chamada Grande Pendotiba. Com esse último o Programa passou a contar com vinte e nove módulos, atendendo a oitenta e quatro mil habitantes do município de Niterói. Contudo, a meta inicial de cobertura de setenta comunidades ao final de dez anos, não conseguiu ser atingida nem em 50%. Não obstante, o PMFN por possuir característica específica vem se afastando ao longo dos anos da meta de integração com os demais níveis de atenção à saúde, representando uma estrutura paralela à rede municipal. Apesar da obtenção de alguns avanços na referência e contra-referência, a articulação do Programa com a rede convencional é precária, fator impeditivo de que o mesmo possa ser o instrumento principal na reorientação da política local de saúde (MASCARENHAS & ALMEIDA, 2002). Aliado a isso o PMFN enfrenta uma tradicional oposição, porque ainda persistem problemas vinculados à aceitação do Programa por profissionais da rede convencional. Essa resistência é motivada essencialmente pela disparidade salarial entre profissionais da rede e do Programa, já que os médicos de família recebem cerca de três vezes mais 45

46 do que os concursados, o que acaba se refletindo na qualidade dos atendimentos prestados aos usuários do Programa em outros serviços de saúde do município. A partir do resgate da trajetória do PMFN, tendo estabelecido os seus três momentos distintos e complementares Formulação, Implantação e Implementação, entende-se como necessário apresentar a abordagem metodológica que norteou o presente estudo. 46

47 9 Essas questões serão retomadas no Capítulo Desde 1973, a UFF realiza projetos junto às comunidades de baixa renda de Niterói, podendo-se destacar as atividades de saúde pública do atualmente denominado Instituto Saúde da Comunidade (ISC). 11 Além da UFF, destacadamente, a Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP), a Fundação Getulio Vargas (FGV) e a Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ). 12 O trabalho dos agentes de saúde foi contestado pela Associação Médica Fluminense (AMF) que pejorativamente chamava-os de médicos de proveta. 13 A discussão teórico-conceitual sobre a questão do clientelismo será retomada no Capítulo Ver a esse respeito, o artigo As experiências de articulação universidade-serviço-sociedade em Niterói, RJ, de autoria de Silva Júnior et al. (1996, p.51). 15 Essas experiências serão explicitadas mais detalhadamente no Capítulo De acordo com Vianna & Dal Poz (1998), a OPAS incentivou os governos dos países americanos, principalmente da América Latina, a aderir à implantação de sistemas locais de saúde/distritos sanitários. 17 A partir de 1995, os Conselhos Comunitários de Saúde foram extintos. 18 Conforme Senna (1995), a inserção dos Conselhos Comunitários de Saúde no Conselho Diretor da FMS é permeada por conflitos de interesses e embates, que muitas vezes dificultaram a efetiva deliberação por parte dos mesmos. 19 Entende-se que a formulação é a primeira etapa de um programa ou projeto, na qual se dá a concepção de diretrizes e o planejamento de ações. Dessa maneira, a formulação significa uma função gerencial que engloba a identificação, análise, estruturação de problemas e soluções, definição de propósitos, atividades, estratégias, objetivos e metas, bem como a coordenação de expectativas, crenças, comportamentos e atitudes, a fim de se alcançar de modo mais eficiente, eficaz e efetivo o máximo de desenvolvimento possível, com a melhor concentração de esforços e recursos disponíveis. 20 Relatos colhidos por ocasião do Seminário de Avaliação 10 anos de Médico de Família, realizado em 17 de dezembro de Como segunda etapa de um projeto ou programa, coube ao processo de implantação procedimentos de viabilização, tais como formação de um grupo executivo, entendimentos com as demais áreas governamentais e chefias de unidades, processo de tomada de decisão das lideranças comunitárias, definição e aprovação de locais prioritários, escolha dos locais de implantação, elaboração final do perfil dos locais de implantação, redação e consolidação final do projeto de implantação. 22 Segundo o Projeto de Implantação do PMFN (PMN, 1992) foi considerada como família ou unidade familiar, o agrupamento de pessoas que coabitam o mesmo domicílio, tendo sido adotado por estimativa média o conjunto de cinco pessoas por família. 23 Até o ano de 1998, a VIPACAF se chamava Superintendência de Atenção Ambulatorial e de Saúde Coletiva. A VIPACAF é também gestora única da Atenção Básica. 24 Esses segmentos representavam os usuários dos serviços prestados e os profissionais de saúde de Niterói. 25 A composição do Conselho Diretor da FMS até janeiro de 1995 era a seguinte: secretário municipal de saúde; diretores dos distritos sanitários; quatro superintendentes da FMS; um representante dos servidores da FMS; e, um representante de cada Conselho Comunitário de Saúde. 26 Enquanto terceira etapa, a implementação compreende uma execução de forma mais coordenada e ampliada do projeto original, implicando na análise dos resultados obtidos, identificação e superação dos 47

48 nós críticos existentes, ampliação controlada para que haja intervenção na situação inicial através de atividades planejadas a fim de alcançar mudanças significativas e positivas. 27 O PMFN recebeu no ano de 1997 mais um reconhecimento formal, agora advindo de uma premiação da Fundação Getúlio Vargas de São Paulo e da Fundação Ford, o prêmio Gestão Pública e Cidadania. 28 A NOB/96 instituiu dois níveis de gestão, quais sejam: Gestão Plena de Atenção Básica que garante a transferência fundo a fundo de recursos federais para o financiamento da Atenção Básica da Saúde e exige do município, assumir a responsabilidade de prestar os serviços correspondentes à população; e, a Gestão Plena do Sistema Municipal na qual os municípios recebem automaticamente os recursos financeiros correspondentes à prestação de serviços à saúde da população. 29 A fonte dessa informação encontra-se na página virtual: Acesso em 23 de fevereiro de

49 CAPÍTULO 2 NOTAS METODOLÓGICAS O presente estudo possui caráter qualitativo, tendo como procedimentos: levantamento bibliográfico; coleta e análise de material oficial e acadêmico; realização de entrevistas semi-estruturadas (abertas) com gestores, técnicos (PMFN/FMS/SMS) e lideranças comunitárias e observação participante. A não identificação nominal dos entrevistados visa garantir o anonimato e a privacidade dos sujeitos envolvidos na pesquisa. Em uma abordagem qualitativa a preocupação está menos concentrada na generalização, e mais no aprofundamento e abrangência da compreensão, seja de um grupo social, organização, instituição, representação ou de uma política (MINAYO, 1996). Desse modo, se partiu da intenção de estudar o PMFN, entendendo o mesmo como a principal estratégia da política pública de saúde do município de Niterói. Ao delimitar como foco de análise o Programa, o passo seguinte foi identificar a temática a ser trabalhada, se optando então por aquela que possibilitaria analisar a articulação entre o governo municipal e as entidades comunitárias. A relevância do estudo reside no fato de que essa temática não aparecera de forma central como objeto em trabalhos acadêmicos anteriores, sendo mais comuns as discussões a respeito do Programa como instrumento de reorientação do modelo assistencial de saúde e o papel dos profissionais nas ações desenvolvidas, tanto das equipes de supervisão quanto das equipes básicas. Cabe registrar, que tais estudos são extremamente relevantes e alguns foram utilizados como subsídios à análise apresentada. Não obstante, foi preciso estabelecer um campo de investigação que pudesse colaborar no avanço de questões menos evidenciadas do Programa, trazendo achados no sentido de aperfeiçoar a implementação dessa experiência, o que por sua vez, poderá ser revertido em instrumento de avaliação para gestores, usuários e pesquisadores. Ao centrar a atenção na co-gestão, o movimento seguinte foi buscar o significado do termo em documentos oficiais e trabalhos afins. As alusões à co-gestão recorreram frequentemente às estratégias de participação popular/comunitária e de controle social no âmbito das políticas públicas sobre o Estado em todos os níveis, por isso, também chamada de controle público. Nessa perspectiva, o controle social pode ser entendido como controle da sociedade civil

50 A co-gestão no PMFN pode ser encarada como uma forma de gestão horizontalizada, porque busca, pelo menos em tese, o compartilhamento de decisões, implicando necessariamente em divisão de poder entre governo e entidades comunitárias. A cogestão então, pode ser entendida como um processo, no qual os parceiros em questão encontram-se em contínuo aperfeiçoamento de suas práticas enquanto co-gestores. Inicialmente, privilegiou-se a temática da participação popular, sendo que a perspectiva adotada foi a de entender a co-gestão como uma das formas concretas de participação política, por parte das entidades populares. Entende-se que a participação é um processo de conquista democrática permanente. Esta noção processual visou incorporar as idas e vindas de experiências participativas em gestões públicas, tais como as do OP e do próprio PMFN. As idas e vindas são constituintes, portanto, daquilo que se convencionou chamar de história social. A história social na qual está inserida o Programa Médico de Família tem como palco ou arena, o município de Niterói, sendo as suas personagens locais, atores sociopolíticos, os quais possuem interesses e demandas ora coincidentes e complementares, ora conflitantes. Essa história então é permeada por perdas e ganhos, avanços e recuos de parte a parte, ou de outra forma, há via de regra uma correlação de forças entre entes representantes do governo municipal e das entidades comunitárias envolvidas. A co-gestão pode ser entendida enquanto uma forma de governar que pressupõe organização e fluxos de poder, tendo como imagem-objetivo a plena horizontalização do processo decisório na administração pública. Para tanto, Campos (2000) a co-gestão neste contexto passaria a ser um instrumento para a produção de um fluxo democratizador, se forjando como espaços de luta e negociação entre atores sociopolíticos distintos no campo democrático-popular. Em relação ao PMFN, os atores sociopolíticos em questão são os representantes do governo municipal e das comunidades, os quais possuem uma história particular que se coaduna com a dos outros no jogo social, ressignificando-o. Para tanto, Minayo (1988, p.14) postula: (...) não é apenas o investigador que dá sentido a seu trabalho intelectual, mas os seres humanos, os grupos e as sociedades dão significado e intencionalidade a suas ações e a suas construções, na medida em que estruturas sociais, nada mais são que ações objetivadas. O nível de consciência histórica das Ciências Sociais, está referenciado ao nível de consciência histórica social. 49

51 A essa postulação se pode conjugar a afirmação de Karl Marx contida em um de seus livros mais célebres, o 18 Brumário de Luís Bonaparte, a qual dá conta de que os homens fazem história, mas não como querem, isto é, as circunstâncias históricas são condicionantes do jogo sociopolítico. Portanto, existem as intencionalidades dos indivíduos, mas também as externalidades subjacentes às relações sociais. A fase exploratória contou com uma pesquisadora que estudou o PMFN no processo de sua implantação e um líder comunitário niteroiense de uma comunidade não beneficiada pelo PMFN, tendo como objetivo uma aproximação maior com as questões relativas à co-gestão no PMFN e controle social em Niterói. Um dos primeiros obstáculos do trabalho de campo, é justamente a entrada nele, se deve então, ter com clareza a noção de que o pesquisador sempre será um estranho. Para Neto (1998, p.62): o objetivo prioritário do pesquisador não é ser considerado um igual, mas ser aceito na convivência. Esse interagir entre pesquisador e pesquisados, que não se limita às entrevistas e conversas informais, aponta para a compreensão da fala dos sujeitos em ação. Para dar início ao trabalho de campo se procurou estabelecer contato com a coordenação do PMFN, o que foi muito dificultado, porque além da necessidade de um agendamento prévio, a espera nas ante-salas dos gabinetes tornou-se interminável. A insistência foi a estratégia adotada, mesmo assim não surtiu o efeito desejado na maior parte das tentativas. Partiu-se dessa forma, para entrevistar os representantes comunitários que prontamente se colocaram à disposição, tendo sido possível entrevistar o representante da FAMNIT e das três associações de moradores das comunidades selecionadas. A ponte com o PMFN foi estabelecida mediante o apoio da Coordenadora Técnica Adjunta, que além de conceder uma entrevista disponibilizou informações e contatos que ajudaram de forma substancial a elaboração desse estudo. Só assim foi possível travar contato com as equipes de coordenadores dos GBT, adquirir material documental e realizar entrevistas com os mesmos. Essa ponte foi responsável por propiciar um espaço privilegiado de observação dos atores. Por intermédio da assessora daquela Coordenação, surgiu o convite para 50

52 participar do Seminário de Avaliação dos Dez Anos do Programa Médico de Família, realizado em 17 de dezembro de 2002, no auditório de um clube social da Zona Sul do município de Niterói. Nesse evento estiveram presentes diversos representantes governamentais e comunitários, além de profissionais da equipe técnica do Programa e das demais instâncias da FMS, os quais se revezaram nas atividades previstas na programação. Todo um panorama da situação da saúde municipal e sua interface com o PMFN foram exibidos naquela oportunidade, o que contribuiu para o estabelecimento de uma análise mais profunda a respeito das relações entre os atores envolvidos 31. Durante as visitas a campo (módulos, salas de reunião, sede das entidades comunitárias e do PMFN), outro espaço de observação foi constituído, as esperas, ou mais ainda as ante-salas se tornaram um lócus para entrecruzar as práticas demonstradas com as informações obtidas em entrevistas. Mas não só as ante-salas, como as tentativas frustradas de agendamento de entrevistas e obtenção de material oficial foram compreendidas como elementos de análise, já que também foram consideradas constitutivas de todo o trabalho de campo. Pretendia-se ainda presenciar algumas reuniões no âmbito do Programa que contassem com a participação de atores governamentais e comunitários, entretanto, a falta de periodicidade e a dificuldade em confirmar as datas das mesmas impediram a presença do pesquisador, e até a leitura posterior de qualquer registro oficial como as atas. A divisão municipal tradicional a qual corresponde às três grandes regiões de Niterói, quais sejam: Zona Norte, Zona Sul e Região Oceânica, serviu como referência para a delimitação geográfica do estudo. Com o intuito de viabilizá-lo escolheu-se uma comunidade de cada uma dessas regiões, a saber: Ilha da Conceição (Zona Norte); Preventório (Zona Sul); e, Engenho do Mato (Região Oceânica). Cada comunidade pertence a um determinado Grupo Básico de Trabalho, a Ilha da Conceição ao Grupo III (área norte), Charitas ao Grupo V (área centro-sul), e Engenho do Mato, Grupo II (área de Itaipu). A partir de maio de 2002 foram criados mais dois, os quais foram desdobrados dos anteriores, a área de Jurujuba foi desvinculada da centro-sul, e a Região Oceânica foi subdividida em Pendotiba e Itaipu. Quanto às entrevistas da fase de campo, a escolha dos atores obedeceu às escolhas das áreas supra-referidas e a relevância para a temática em questão. Todas os atores selecionados foram considerados atores-chave com referência ao processo de co-gestão 51

53 do Programa. Assim, as nove entrevistas abrangeram a equipe de Coordenação Municipal do Programa, diretoria da área de saúde da FAMNIT, três coordenações dos Grupos Básicos de Trabalho (gerentes de área) e três diretorias das associações de moradores das áreas selecionadas, com a seguinte disposição: 1. Ex-presidente da Associação de Moradores e Amigos do Morro do Preventório (AMAPREV); 2. Diretor da área de Saúde da Federação das Associações de Moradores do Município de Niterói (FAMNIT); 3. Presidente do Centro Pró-Melhoramento da Ilha da Conceição (CPMIC); 4. Coordenadora Técnica Adjunta do PMFN; 5. Diretor do Conselho Deliberativo da Associação de Moradores e Amigos do Engenho do Mato (AAMEM); 6. Vice-Presidente de Atenção Ambulatorial, Coletiva e de Família (VIPACAF); 7. Coordenadora do Grupo Básico de Trabalho III (Região Norte); 8. Coordenadora do Grupo Básico de Trabalho V (Região Centro-Sul); 9. Supervisora de Saúde Coletiva do Grupo Básico de Trabalho II (Região Oceânica). Pretendeu-se desta forma, compreender como se dá o processo de co-gestão do PMFN, com base principalmente, nas falas dos atores envolvidos. Para tanto, foi feita a caracterização do papel dos entes governamentais e comunitários, a partir de suas atribuições específicas. Além disso, foram identificados os fóruns decisórios e os mecanismos de participação existentes. Com efeito, tornou-se fundamental tecer algumas considerações a respeito das áreas estudadas, o que será feito a seguir. 52

54 2.1 ALGUMAS CONSIDERAÇÕES A RESPEITO DAS ÁREAS ESTUDADAS ILHA DA CONCEIÇÃO/MORRO DA ILHA DA CONCEIÇÃO (MIC) A escolha da Ilha da Conceição se deu por ser uma comunidade com forte histórico de movimento social, além de ter contado com um conselho comunitário de saúde bastante atuante, considerada no início da implantação pela coordenação do Programa uma experiência modelo (Mouzinho, 1999). O povoamento da Ilha se deu pela colônia portuguesa, a qual marcou presença na organização da tradicional festa de Nossa Senhora da Conceição, com uma comissão executiva constituída paritariamente entre portugueses e brasileiros. Essa festa se notabilizou por ser o maior evento social do bairro e, por essa razão era aguardada ansiosamente por toda a população, contando com a presença de representações diversas da colônia portuguesa, trazidas em barcos emprestados pelos estaleiros instalados na localidade. O bairro da Ilha da Conceição pertence à Zona Norte e possui uma área de aproximadamente 1 Km², cuja população residente representa 1,40% do total do município, segundo a Contagem da População (2000). É histórica a capacidade organizativa na Ilha da Conceição, ao longo de sua formação a população obteve conquistas sociais de relevância, a saber: empréstimo da energia elétrica pelo estaleiro do Loyd Brasileiro; regularização do fornecimento de energia elétrica pela CBEE (Companhia Brasileira de Energia Elétrica); luta pela posse da terra; reservatório da Companhia Estadual de Águas e Esgoto (CEDAE); e, luta pela escola local (atualmente Escola Estadual Zuleika Raposo Valladares, cuja primeira etapa foi construída através de recursos obtidos pelos próprios moradores). Outro fator a que se pode creditar a capacidade organizativa do bairro é a presença, entre seus moradores, de muitos operários navais e ferroviários, categorias combativas e bem organizadas sindicalmente até Esta capacidade organizada está simbolizada no Centro Pró-Melhoramento da Ilha da Conceição (CPMIC) que foi a primeira entidade comunitária de Niterói. Fundado em 1958, o CPMIC teve papel importante nas conquistas obtidas pelos que residiam na Ilha. A iniciativa pioneira não contou com a participação dos portugueses residentes, tendo representado um esforço de organização de poucos moradores antigos da área norte de Niterói, estes últimos constituíam o grupo mais organizado. 53

55 Objetivava-se lutar pelo direito à terra para morar, mas também pretendiam outras melhorias como uma nova escola de primeiro grau, já que a existente até então, não possuía condições mínimas de funcionamento. E, com o intuito de encaminhar essa reivindicação procurou-se a Prefeitura Municipal, mas logo em seguida o prefeito à época, o qual era médico, foi cassado pelo regime militar instaurado em Nesse mesmo ano, a diretoria foi afastada, sendo acusada de ser comunista. A denúncia partiu ao que tudo indica daqueles que a ela faziam oposição no bairro e, os processos contra os diretores do CPMIC foram arquivados, porque o militar encarregado do inquérito exigiu provas concretas, o que os acusadores não conseguiram obter. Durante o período de afastamento a diretoria foi reformulada. Entretanto, mesmo continuando a morar na Ilha da Conceição, os pioneiros só puderam retonar à entidade nos anos de A partir do início do século XX, se estabeleceu a relação da Ilha com a indústria naval, estreitada com a construção do Porto de Niterói, inaugurado em Essa relação permaneceu quando a Ilha se ligou ao continente, em 1958, resultando na abertura da principal rua da Ilha, a Mário Neves, pela Companhia Nacional de Saneamento que tinha interesse econômico na área. Deu-se então, a ocupação da orla da Ilha, especificamente pelas indústrias navais, acabando desse modo com os banhos de mar dos moradores, já prejudicados pela intensa poluição causada pela criação de suínos em liberdade. Vale ressaltar, que a configuração da Ilha da Conceição se deu após a ligação de duas ilhas que, dependendo da maré, podiam unir-se ou se separar por um canal que era navegável, sendo formada geomorfologicamente por três morros principais. Desse modo, a primeira ilha localizada no Morro da Fábrica está situada na atual entrada do bairro, cujo nome deve-se à existência de uma fábrica de álcool-motor, transformada em fábrica de doce e por fim, em fábrica de sardinha desativada posteriormente. A primeira ilha teve o seu loteamento feito de forma regular pelo Banco Costa Monteiro, onde é possível observar um padrão construtivo. Já a segunda ilha, na área da Leopoldina, era formada pelo chamado MIC, antigo morro da Wilson Sons, assim como pelo Morro da Capela. A ligação entre as duas ilhas ocorreu quando da construção do Porto de Niterói, utilizando-se a areia vinda da dragagem do cais. Essa zona arenosa que se formou foi sendo definitivamente aterrada pelos próprios moradores, conforme o surgimento das construções. 54

56 No espaço pertencente à Leopoldina Railway (inglesa) instalaram-se na Ilha, desde 1908, um estaleiro do Loyd Brasileiro, a oeste, e uma empresa inglesa, ao norte - a Wilson Sons, a qual fornecia pedras (retiradas da própria Ilha) para lastro de navios, construção de cais e, também, carvão para navios e locomotivas. A ocupação efetiva da Ilha se iniciou após a vinda da Wilson Sons, incrementada nas décadas de 1920 e 1930 com imigrantes portugueses trazidos para trabalharem nas suas carvoarias. A empresa Leopoldina Railway não permitia construções em alvenaria, mas consentia que trabalhadores ocupassem parte de suas áreas para a construção de casas, que tinham a caraterística de serem de pau-a-pique 32. Para tanto, somente cobrava um baixo aluguel, sem inibi-las ou oficializá-las por contrato. Desse modo, pescadores, operários navais, ferroviários e principalmente imigrantes portugueses, trazidos por informações chegadas à Portugal por meio dos conterrâneos que aqui viviam, se instalaram na Ilha. Com o aumento populacional progressivo em razão da relativa indiferença da Leopoldina Railway acabaram surgindo construções em alvenaria. As residências eram erguidas pelos próprios moradores com material para construção que chegava em embarcações. Dessa forma, as casas iam sendo erguidas, notando-se um acentuado desalinhamento nas construções. Os serviços sociais foram adquiridos por intermédio da iniciativa privada presente na localidade, o abastecimento de água era feito por um terminal da Leopoldina e a energia elétrica foi negociada com o Loyd Brasileiro, a qual permitia a extensão de cabos do estaleiro até as residências. Em razão do crescimento populacional na área, se deu a mais antiga luta dos moradores, a luta pela posse da terra que pertencia à Leopoldina Railway. Anos mais tarde estatizada pelo governo federal, se tornou Estrada de Ferro Leopoldina, sendo posteriormente anexada à Rede Ferroviária Federal S.A. A primeira linha de ônibus começou a operar no bairro junto com a ligação da Ilha ao continente em 1958, trafegando ainda por ruas de barro batido. Contudo, os veículos coletivos da antiga Companhia Serve utilizados na linha encontravam-se em péssimo estado de conservação e não tinham frequência de horários. A partir da construção da Ponte Rio-Niterói na década de 1970, ocorreu uma grande mudança na parte da Ilha voltada para o continente. Houve a abertura de acessos com a instalação do posto da Polícia Federal, até então responsável pela ponte. São dessa fase 55

57 o asfaltamento da rua Mário Neves e a melhoria dos meios de transportes, os quais passaram a contar com duas as linhas de ônibus, entretanto, a frequência permaneceu irregular, o que se agravava nos horários noturnos. Na parte mais afetada pelas mudanças existia uma pequena favelização cujos moradores foram remanejados. Na década de 1980 iniciou-se um processo de crise da indústria naval brasileira, acarretando a saída dos grandes estaleiros da Ilha. Na localidade permaneceram algumas pequenas e médias empresas que terceirizaram os seus serviços. Não obstante, o lado de frente para o Porto de Niterói é exclusivamente industrial, existindo uma ponte suspensa ligando-o à Ilha do Caju (onde se apoiam alguns pilares da Ponte Rio-Niterói). Há também uma fábrica de sardinha desativada e um cais de barcos pesqueiros bem movimentado, em virtude do fechamento do entreposto de pesca da Praça XV (Cidade do Rio de Janeiro). A dinâmica demográfica está em processo de desaceleração, possuindo taxas de crescimento pequenas quando comparadas com as médias municipais. Nesse sentido, o bairro se caracteriza por ter uma ocupação espacial horizontal, na qual há quase que exclusivamente casas isoladas e, também por ser adensado e de ocupação antiga. Quanto aos aspectos populacionais, a população totaliza habitantes, sendo (48,69%) do sexo masculino e (51,31%) do sexo feminino. Há uma predominância de indivíduos adultos concentrada nas faixas entre 20 e 29 anos, totalizando 21,05% da população. A composição familiar da Ilha da Conceição mostra que 79,39% dos chefes de domicílio são homens e, que as mulheres na mesma situação somam 20,61%. Mais de dois terços dos domicílios são próprios 74,85%, enquanto 19,61%, alugados e 5,54% correspondem a outras formas de ocupação. São domicílios típicos de áreas com pouco espaço para construção, com terraços cobertos como área de lazer (a famosa laje). Por outro lado, é atualmente no extremo norte da Ilha que se encontra uma área com construções precárias, a Biboca. Nesses termos, destaca-se também outra área, o MIC, o qual apresenta a maior concentração de domicílios considerados pelo IBGE como do tipo aglomerado subnormal 33, apesar de apresentar residências de alvenaria, conta com uma ocupação desordenada. Desse modo a população do MIC em 2000 foi estimada em habitantes que residiriam em 293 domicílios. Na Ilha da Conceição mais da metade dos chefes de domicílio recebem rendimentos mensais de até 3 salários mínimos (60,08%). Vale registrar, que 30,14% recebem de três 56

58 a 10 salários mínimos mensais, isto é, mais de 90% dos chefes de domicílio se encontram na faixa dos que recebem até 10 salários mínimos. A população conta com uma taxa de alfabetização superior a 5 anos de 90,54%, ocupando a 23ª colocação no conjunto dos bairros do município, porém, de 10 até 44 anos as taxas são elevadas, havendo uma queda nas taxas relativas à população idosa. O abastecimento de água abrange a quase totalidade dos domicílios, os quais possuem canalização interna e são ligados à rede geral. Em relação à instalação sanitária, 21,11% são ligados à rede geral, 67,12% utilizam a fossa séptica e 11,17% correspondem a 189 declarados do seguinte modo: 155 usam as valas; 3 usam outros tipos de escoamento não identificado; e, 12 domicílios recenseados não têm nenhum tipo de escoadouro. A coleta de lixo atende praticamente a totalidade dos domicílios (91,97%). Em 1,74% dos domicílios o lixo produzido é queimado e, em 6,29% dos domicílios (101 residências), o lixo é depositado em terrenos baldios. O setor comercial do bairro é de certo modo diversificado possui mercados, açougues, padarias, farmácias, entre outros, que vendem artigos de primeira necessidade, e, também algumas casas especializadas em artigos para a indústria naval e pesqueira, tendo ainda uma agência bancária e fábricas de gelo para abastecer barcos pesqueiros. Há opções de lazer, já que a vida noturna é considerada intensa, sendo marcante a presença de vários trailers nas praças locais, principalmente em frente ao Esporte Clube Luzitano, o qual promove bailes semanais. Outro espaço famoso não só no bairro, mas também no município, é o concorrido Bar do Peixe, onde tradicionalmente se consome cerveja acompanhada de peixe-frito. Todas as ruas do bairro são asfaltadas, sendo o mesmo bem servido por equipamentos urbanos, o qual possui ainda uma escola estadual e outra municipal, uma creche, um posto de saúde, o Centro Social Urbano (CESU), um Posto Policial (DPO) na entrada do bairro, e um módulo do Programa Médico de Família que atende à comunidade do Morro da Ilha da Conceição desde O MIC sempre esteve no projeto de implantação do PMFN, mas seu ingresso foi postergado para que se pudesse fechar a área de Charitas/Jurujuba, segundo depoimento da Coordenação Geral do Programa. 57

59 O módulo do PMFN funciona em um prédio onde também está localizado o CPMIC. A sua diretoria possui treze membros, entretanto, a administração do módulo cabe ao presidente e a 2ª tesoureira, a qual também é sua esposa CHARITAS/MORRO DO PREVENTÓRIO O Morro do Preventório foi selecionado por ter sido o primeiro módulo implantado do PMFN e também por ser uma área onde o governo municipal desenvolve projetos em caráter piloto. Já a comunidade do Engenho do Mato entrou no escopo de análise, por ser a única comunidade considerada rural do município e com organização comunitária mais recente do que as anteriores (20 anos). O nome do bairro tem origem na palavra latina charitas, que significa caridade. As suas terras integraram a Sesmaria dos Jesuítas e nelas foi instalado o cemitério contíguo à Igreja de São Francisco Xavier. Seus limites são as águas da Baía de Guanabara e os bairros de Piratininga (Morro da Viração), São Francisco e Jurujuba. O bairro está localizado na enseada de São Francisco, numa estreita faixa de terra compreendida entre a orla e o Morro da Viração. Sua paisagem natural já foi bastante modificada pela ação do homem, principalmente através dos desmatamentos, das edificações, extração mineral (pedreira) e do aterro, que diminuiu o espelho d água. Contudo, esse aterro aumentou a faixa de areia e possibilitou a construção de um calçadão e a duplicação da principal via do bairro. Em meados do séc. XVIII foi construída a sede da Fazenda Jurujuba, sendo que essa propriedade foi doada por um dos seus donos para o Seminário São José, do Rio de Janeiro. O prédio conhecido como Casarão foi tombado pelo Serviço do Patrimônio Histórico, Artístico e Cultural (SPHAN). No ano de 1853, após reforma e ampliação de um prédio já existente, foi inaugurado o Hospital Marítimo Santa Isabel, o qual o sanitarista Francisco de Paula Cândido instalou e dirigiu. Em sua homenagem, não só o hospital mas todas as instalações que o lugar abrigou, passaram a se chamar Paula Cândido. Sua criação objetivou abrigar e manter isolados doentes recolhidos nos navios que aportavam na Baía de Guanabara, portadores de varíola, febre amarela e cólera, tendo recebido também doentes das redondezas, desempenhando importante papel devido as constantes epidemias até o início do século XX. 58

60 Posteriormente, o hospital foi transformado em Preventório para abrigar crianças necessitadas de isolamento de contato tuberculoso. Nas suas dependências, mais tarde, foi estabelecido o Educandário Paula Cândido e a Escola de Enfermagem. Esse hospital acabou dando nome ao adensamento populacional de baixa renda que se formou no morro vizinho, o qual tinha como vizinho o Centro Social da antiga Legião Brasileira de Assistência (LBA) que funcionava na Casa da Princesa. O adensamento se intensificou com a crise econômica e o processo de metropolização das décadas de 1970 e 1980 no Brasil, e ainda se encontra em expansão com grande afluxo de imigrantes nordestinos. No bairro de Charitas foram construídos outros dois hospitais: um psiquiátrico, conhecido como Hospital de Jurujuba; e o Hospital da Associação dos Servidores Públicos do Estado do Rio de Janeiro. Na década de 1940, foi criado no bairro um campo de pouso para aviões monomotores, os teco-tecos. No Aeroclube de Niterói eram ministradas aulas de pilotagem e de lá se partia e se chegava de pequenas viagens ou excursões aéreas. A praia de Charitas, com suas águas calmas, era utilizada por famílias vindas de diferentes pontos da cidade e de outros municípios (muitos vinham de caminhão) para o lazer dominical, inclusive, piqueniques realizados à sombra das árvores do local. Anos mais tarde, Charitas estendeu-se ao longo das avenidas Quintino Bocaiúva e Carlos Ermelindo Marins, que ligam São Francisco a Jurujuba, construindo identidade própria. Anteriormente, se designava Jurujuba toda a região de São Francisco até a entrada da Baía. A tranquilidade do bairro só era interrompida por veículos que trafegavam em direção à Jurujuba, ou por eventuais explosões na pedreira até hoje explorada. Por ficar mais distante do núcleo inicial de povoamento da cidade, a expansão urbana ocorrida em Niterói se deu, mas lentamente em Charitas. O crescimento demográfico se deu, sobretudo na década de 1970, com a construção de residências que vão de mansões a casas em áreas de favela. Há loteamentos legalizados e construções sem escritura definitiva, havendo inclusive áreas em disputa judicial. O incremento demográfico foi surpreendente no período de , sendo o 7º bairro que mais cresceu. A população residente em 1991 segundo dados oficiais era de e em 1996, de habitantes. No entanto, as taxas de crescimento se mostraram 59

61 negativas nos dois períodos seguintes, no primeiro , foi de - 0,27% e, no segundo , a taxa foi de - 1,38%. A composição por grupos etários com dados da Contagem da População de 1996 totalizou habitantes, excluindo a população com idade ignorada, se distribuindo da seguinte forma: crianças e adolescentes até 14 anos; jovens entre 15 e 24 anos; adultos na faixa etária de 25 a 64 anos; 226 idosos com mais de sessenta e cinco anos. Já a população no ano de 1998 chegou a possuir e, em 2000 totalizou habitantes, sendo do sexo masculino e do sexo feminino. Entretanto, segundo informações extra-oficiais a população do Morro do Preventório chegaria a faixa de moradores. Charitas é um bairro com características bastante diversificadas, sendo que quase toda a face do bairro voltada para o mar é ocupada por quiosques, bares, restaurantes e outros estabelecimentos de lazer. Diferentes equipamentos públicos são encontrados no local: Hospital Psiquiátrico, CIEP, Educandário Paula Cândido, Órgãos da UFF (Núcleo de Documentação, Laboratório de Geologia Marinha), uma Delegacia de Polícia, a Escola de Formação e Aperfeiçoamento de Oficiais do Corpo de Bombeiros e duas unidades do Programa Médico de Família, mais especificamente no Morro do Preventório. E, o Clube Naval, com suas edificações e barcos ancorados na marina ocupa uma área onde anteriormente existia uma pequena praia. A intensidade e a diversificação da ocupação recente do bairro trouxeram para Charitas diferentes problemas, da legalização da posse da terra a graves questões ambientais como desmatamentos e comprometimento das encostas, carência de água potável e saneamento básico, contribuindo para a poluição das praias. A orla do bairro é propícia a sediar terminais rodoviários e hidroviários por sua localização geográfica. Atualmente, algumas linhas de ônibus que se destinam ao Rio de Janeiro fazem ponto final no bairro. Charitas é um dos principais pontos turísticos e de lazer municipais com bares, restaurantes, quiosques, sendo que as suas praias e calçadas atraem cada vez mais pessoas. Cabe destacar, que moradores de Niterói e de outros municípios vêem em busca de atividades de lazer como caminhadas, corridas, e também práticas esportivas (futebol, vôlei de praia, ciclismo, jetski, vôo livre e para-pente). 60

62 Os dados da Contagem da População (2000) apontaram que a população do bairro alcançou em números absolutos habitantes, sendo (48,08%) do sexo masculino e (51,92%) do sexo feminino. Seguindo a tendência geral do município, o bairro tem mais mulheres do que homens. A população masculina soma 48,24% do total. E a feminina representa 51,76%. O número de mulheres é superior em 3,52% ao de homens. Os homens representam 74,30% dos chefes de domicílio, enquanto 25,70% são mulheres, percentual um pouco abaixo da média municipal que é de 26,34% de mulheres na chefia domiciliar. Do total, 86,25% dos domicílios são próprios, embora muitos não possuam titulação de propriedade; e 6,37% constituam outras formas de ocupação, predominando os casos em que são cedidos por particulares. Não obstante, o bairro apresenta aproximadamente 50% dos domicílios localizados em área de favela (aglomerado subnormal); outros 45,80% estão sob forma de casa isolada ou de condomínio; e um pequeno percentual sob a forma de apartamentos. No que diz respeito ao rendimento médio mensal, 71,48% dos chefes de domicílio recebem até 3 salários mínimos; 15,37% entre 3 e 10 salários; 5,26% de 10 a 20 salários; e 4,45% ganham acima de 20 salários. Esse quadro reflete uma estratificação social onde predomina a população de baixa renda. A taxa de alfabetização é baixa em relação a outros bairros, ocupando a posição de 43º lugar no conjunto do município. Os maiores percentuais encontram-se entre as faixas de 15 a 29 anos, declinando gradualmente a partir de 45 anos. De acordo com dados oficiais da Prefeitura, grande parte dos domicílios possui ligações às redes de esgoto e água, o que não impede relativa deficiência do serviço, devido ao aumento crescente do número de domicílios. Há energia elétrica em praticamente toda a área do Morro do Preventório e a coleta de lixo é feita em caçambas, situadas nas partes mais baixas para facilitar o acesso do caminhão coletor da Companhia de Limpeza de Niterói (CLIN). Quanto ao abastecimento de água dos domicílios, 66,63% possuem canalização interna e 33,37% não possuem, prevalecendo as ligações na rede geral; os poços ou nascentes representam o segundo maior recurso utilizado para o abastecimento. 61

63 Em relação ao esgoto, a fossa séptica é utilizada como escoadouro em 83,52% dos casos. Entre os 151 domicílios que apresentam outras formas de escoamento 65 utilizam a fossa rudimentar, 28 usam valas como escoadouro, e 53 não possuem nenhuma forma de instalação sanitária. A coleta do lixo atende a 63,30% dos domicílios, 25,98% queimam o lixo e 10,72% utiliza-se de outras formas, sendo em sua maior parte jogado em terreno baldio. A organização comunitária possui uma grande tradição no movimento social local, tendo lutado pela posse de terra e acesso à água, Cabe ressaltar, que a população do Preventório sempre foi a maior do município, seguida pelo Morro do Estado e Vila Ipiranga. A Associação de Moradores e Amigos do Preventório (AMAPREV) possui sede própria localizada na subida do Morro do Preventório, tendo sua organização iniciada em 1981 e sua existência formal no ano de O mandato da diretoria é de dois anos, existindo doze componentes, sendo que o presidente e o tesoureiro são os responsáveis diretos pelos dois módulos do PMFN existentes na comunidade. A entrada da comunidade do Preventório no PMFN se deu como segunda opção, pois a intenção inicial da Coordenação Geral do Programa era implantá-lo em Jurujuba. Em razão da objeção da associação de moradores local, a qual exigiu a eliminação das valas-negras, o que não foi equacionado com a brevidade necessária por parte do Governo Municipal. Pensou-se então, no Preventório, porque a AMAPREV se mostrou favorável à implantação do PMFN e participava da diretoria da Federação das Associações de Moradores, além de sua comunidade constar do Diagnóstico Sócio- Ambiental elaborado pela Prefeitura. A implantação do PMFN foi iniciada na comunidade do Preventório no ano de 1992, o que abriu as portas para outras iniciativas governamentais, transformando-a numa espécie de comunidade-piloto. Após a inauguração do segundo módulo em sua área, o que se deu em 1997, o Programa passou a contar com seis setores. A partir de 1997, a comunidade do Preventório passou a contar com um projeto ambiental de grande relevância, o Preventório 21 34, uma iniciativa do Governo Municipal junto a uma entidade internacional que o patrocinou financeiramente, a International Council for Local Enviromental Initiatives (ICLEI). Esse projeto levado a cabo pela Secretaria Municipal de Meio Ambiente (SMMA) acabou tomando um caráter intersetorial, passando a contar com uma série de parceiros 62

64 tanto governamentais como a Secretaria Regional de São Francisco, Secretaria Regional de Ciência e Tecnologia, Conselho Municipal do Orçamento Participativo e a Fundação Municipal de Saúde (Programa Médico de Família de Niterói); quanto da sociedade civil, entre elas AMAPREV, a Associação de Mulheres do Morro do Preventório, Fundação Onda Azul (FOA) e o Serviço Brasileiro de Apoio à Pequena e Micro Empresa (SEBRAE) ENGENHO DO MATO O surgimento do bairro se deu após a partilha da Fazenda Engenho do Mato, a qual tinha como função principal a produção de banana prata e grande variedade de hortifrutigranjeiros, destinados em grande parte ao centro consumidor de Niterói. Sendo assim, dois loteamentos foram feitos, sendo o primeiro denominado Jardim Fazendinha de Itaipu e o segundo Parque da Colina, ambos obedecendo ao decretolei n.º de 15 de setembro de A ocupação se deu recentemente no bairro, possuindo importante herança econômica na produção agrícola. Vale ressaltar, que apesar de se considerar que 100% do município está urbanizado, a sua área é identificada como sendo rural. Essa área identificada como rural fica próxima ao bairro de Itaipu, que é um dos seus acessos, tendo como limites os seguintes bairros: Itaipu, Jacaré, Rio do Ouro, Várzea das Moças. E, ainda o município de Maricá pela Serra da Tiririca. A região é ocupada a partir dos anos de 1950 por posseiros que desenvolviam atividades agrícolas e acabaram sendo ameaçados de expulsão após a venda dessas terras, o que só não ocorreu em função de uma ação governamental que desapropriou a área visando a instalação do núcleo colonial da Fazenda do Engenho do Mato, decreto n.º de 2 de agosto de Além de evitar a derrubada da mata existente, rica em madeira de lei, a ação se deu na tentativa de se evitar um possível êxodo da população para o centro urbano e também para garantir a continuidade de uma produção agrícola próxima à cidade de Niterói, A área desapropriada alcançava aproximadamente cinqüenta e dois alqueires. Nos anos 70, sugiram os loteamentos responsáveis pela configuração atual do bairro tais como: Maravista, Soter, Argeu, Fazendinha, Vale Feliz e Jardim Fluminense. 63

65 No momento contemporâneo, grande parte da área plana é ocupada por residências de moradores de classe média que, em sua maioria, obteve acesso à terra mediante a compra direta aos posseiros mais pobres. A população de baixa renda está localizada principalmente no Jardim Fluminense e nas encostas da Serra da Tiririca Houve uma mudança na característica das residências, porque as propriedades que antes eram destinadas a veraneios ou estadias em finais de semana, atualmente são locais de moradia permanente de uma população remanescente da vida rural, próxima das praias oceânicas. São os principais elementos de atração e de valorização dos terrenos do bairro, que com a entrada do capital imobiliário, somado ao asfaltamento das principais vias de acesso, resultaram nas altas taxas de crescimento anual da população a partir da década de O Engenho do Mato se apresenta como um dos bairros de maior incremento demográfico de Niterói, apesar de sua população representar apenas 1,36% do total do município, segundo o censo de No período entre 1970 e 1980, foi o décimo bairro que mais cresceu no conjunto do município. E no período de 1980 a 1991 o seu crescimento se intensificou ainda mais, alcançando a taxa de 12,55%, sendo o segundo índice de crescimento do município, superado apenas por Camboinhas, um bairro com grande expansão demográfica da Região Oceânica, possuindo população caracteristicamente de classe média alta. Em relação à escolaridade, a taxa média de alfabetização do bairro da população acima de cinco anos, é de 83,50% estando bem abaixo da taxa média do município, ocupando a 41ª colocação. Na distribuição da população residente no bairro por faixa etária, se encontra percentuais de concentração maiores nas faixas de 05 a 09 anos, 11,10%; e de 0 a 04 anos de idade, 10,18%; seguidas pela faixa de 10 a 14 anos que concentra 9,85% da população total. Nas faixas entre 10 e 39 anos de idade os percentuais de população se encontram mais próximos da média do município. Por outro lado, a partir de 70 anos o percentual não chegou a 1% dos residentes por faixa etária. A população do bairro é estimada em habitantes, sendo 49,52% do sexo masculino, enquanto a população feminina é de 50,48%. Na condição de chefe de domicílio a maioria é do sexo masculino, com 86,12%; e apenas 13,88% correspondem ao sexo feminino, um dos menores percentuais do município nessa situação. 64

66 Quanto à classe de rendimentos dos chefes de domicílio, a maior concentração está nas faixas até 2 salários mínimos, representada por 44,69% dos chefes. Na faixa de 05 a 10 salários mínimos estão 15,02% e apenas 7,23% se classificam na categoria acima de 15 salários mínimos. Existem domicílios, desses são particulares permanentes e 23 são particulares improvisados. O maior percentual corresponde aos domicílios que são próprios, constituindo 78,94% do total; e entre os 267 domicílios que representam outras formas, a grande maioria, 247, são cedidos por particular ou empregador, representando muitas vezes habitações de caseiros. O bairro conta com abastecimento de água com canalização interna em 81,02% dos domicílios; em relação à instalação sanitária, 64,17% dos domicílios adotaram o sistema de fossa séptica e os demais 35,83% utilizaram outras formas nesta situação: fossa rudimentar, em 298 domicílios; vala, em 160 domicílios; outras formas, não discriminadas em 09 domicílios; e, 100 domicílios não possuem qualquer tipo de esgotamento sanitário. Quanto ao destino do lixo, metade do volume existente é coletada, 36,71% são queimados e 12,76% têm outros destinos. Há presença de lojas de materiais de construção, bares, mercados de médio porte e postos de gasolina, concentrados, sobretudo ao longo da Avenida Central, atualmente pavimentada e uma das principais vias de ligação com outros bairros e com a estrada Amaral Peixoto. Já ao longo da estrada do Engenho do Mato, estão localizados alguns bares e casas noturnas. Em busca de um comércio mais especializado, a população costuma procurar os estabelecimentos existentes na estrada Celso Peçanha ou mesmo nos bairros do Centro e Icaraí. Com relação aos equipamentos públicos, o bairro conta com um posto de saúde, dois módulos do Programa Médico de Família, o Centro Integrado de Educação Pública (CIEP) Rui Frazão, a Escola Estadual Fagundes Varela, um setor da Fundação Leão XIII e a Creche Municipal Olga Benário Prestes. Para fazer o transporte coletivo há duas empresas de ônibus, as quais prestam serviços ao bairro, sendo que uma explora duas linhas que trafegam na estrada Engenho do Mato, ligando Itaipu ao Centro de Niterói e a Alcântara; e a outra trafega pela Avenida Central ligando Várzea das Moças ao Centro, operando com horários e freqüência 65

67 incompatíveis com as necessidades, principalmente no período da noite e nos finais de semana. O evento popular mais importante do local é a Festa Country do Engenho do Mato, a qual é conhecida em todo o município. Por ocasião do evento é instalado um Parque Rural, onde se realizam cursos de equitação e profissionalizantes para tratadores de animais, promoção de encontros ecológicos e de educação ambiental, o que vem gerando um pólo turístico. Entretanto, o bairro apresenta problemas como os desmatamentos na encosta da Serra da Tiririca (atenuado pela criação do Parque Estadual); a insuficiência de redes para abastecimento de água e de esgotamento sanitário (comuns a toda Região Oceânica) e a falta de pavimentação de grande parte de seu sistema viário. No Engenho do Mato há uma recente valorização territorial, acarretando a presença cada vez maior de uma população de classe média, a qual vem se instalando nos terrenos disponíveis, em grande parte ao longo dos loteamentos existentes nas proximidades da Avenida Central. A comunidade do Engenho do Mato foi contemplada com módulos do PMFN dois anos após o início do Programa, porque foi identificada como uma área com acesso restrito aos serviços de saúde municipais por estar localizada em uma área de passagem à Praia de Itaipu. A Associação de Amigos e Moradores do Engenho do Mato (AAMEM) administra os dois módulos do Programa, sendo que o primeiro encontra-se na via principal e o segundo no CIEP da localidade. A AAMEM foi criada em 21 de junho de 1983, possui sede própria localizada na principal via de acesso ao bairro. O mandato da diretoria é de três anos, sendo que a atual gestão tomou posse em 3 de novembro de A diretoria conta com nove membros, entre eles, quem responde efetivamente pelo Programa é o presidente da entidade e o presidente do conselho deliberativo. Este Capítulo apresentou a abordagem metodológica adotada, detalhando as idas e vindas do estudo, assim como algumas considerações a respeito das áreas estudadas com vistas a contextualizá-las. A referida abordagem tem íntima vinculação com a discussão teórico-conceitual acerca dos movimentos populares e a gestão pública no Brasil e, mais especificamente, do movimento popular em saúde de Niterói, o que será tratado no Capítulo 3. 66

68 30 Conforme Bobbio (2000, p.37): O uso atual da expressão sociedade civil, como termo indissoluvelmente ligado ao Estado, ou sistema político, é de derivação marxiana, e através de Marx, hegeliana, mesmo quando se considera (...), que o uso marxiano é redutivo com respeito ao hegeliano. 31 Segundo Howard Becker (1997, p.122), esse tipo de situação permite penetrar nos tipos habituais de comunicações correntes num grupo, vendo o que os membros dirão quando na companhia de outros membros. A diferença em opinião particular e comunicação pública pode fornecer indicações importantes das normas do grupo. 32 Casas de pau-a-pique são residências de parede feitas de ripas ou varas entrecruzadas e bairro (taipa). 33 A metodologia do IBGE denomina aglomerado subnormal, um conjunto constituído por casas ocupando ou tendo ocupado até período recente, terreno ou propriedade alheia, disposta em geral de forma desordenada, densa e carente de serviços. 34 Para uma análise mais detalhada do processo de implementação do Projeto Preventório 21, consultar a monografia de graduação em Ciências Sociais pela UFF de autoria de Paiva (2002). 67

69 CAPÍTULO 3 MOVIMENTOS POPULARES E GESTÃO PÚBLICA 3.1 PERSPECTIVAS TEÓRICO-CONCEITUAIS Na década de 1970, os cientistas sociais e em especial aqueles que enveredaram pelos caminhos da Sociologia Urbana no Brasil, possuíam em grande parte tendências fortemente marxistas e encaravam os movimentos populares e sociais (movimentos sociais urbanos) como movimentos com extrema consciência social e vocação revolucionária. Eram momentos de autoritarismo, onde a participação política em qualquer instância adquiria o rótulo de subversiva. Quase toda a produção teórica desse período se viu obrigada a exaltar quaisquer manifestações sociais organizadas. Nessa linha, a visão maniqueísta bem versus mal, inseriu-se na lógica das análises o Estado brasileiro (capitalista e representante da classe hegemônica) versus os movimentos sociais (legítimos portadores da revolta popular). Nesse contexto, surgiu o tema da participação popular na gestão pública, mais especificamente na segunda metade da década de 1970, tendo sido inspirado em experiências inovadoras no campo das gestões municipais tais como Lages-SC e Boa Esperança-ES e por práticas oriundas dos movimentos sociais no estado de São Paulo como os conselhos populares de saúde na Zona Leste, o Conselho Popular do Orçamento de Osasco e a Assembléia do Povo de Campinas (DANIEL, 1994). Já no final do referido período, La Rovere e Xavier (1995, p.3) afirmaram que: a expressão sociedade civil começa a substituir as expressões movimentos populares e movimentos sociais; e o mesmo acontece com cidadania que passa também a incorporar o vocabulário e se torna a marca registrada dos anos 80. Os movimentos assumem uma perspectiva mais ampla, adotando um comportamento que tem forte referencial na legislação, demonstrando um desejo de participação política. Assim sendo, o embrião do que conhecemos como gestão social (em especial, uma metodologia de administração e avaliação de projetos comunitários), iniciou a sua jornada, começando a partir desse momento, a ganhar consistência, uma proposta de uma sociedade alternativa, fundada nos princípios da liberdade e da justiça social (DANIEL, 1990). 68

70 A relação estabelecida com a comunidade, viabilizada mediante articulações com os conjuntos de famílias residentes de uma mesma localidade estimulou a aglutinação em torno de uma ação concreta de curto alcance, mas de efeitos visíveis. O trabalho comunitário se tornou então, uma trincheira para militantes políticos, representando para aqueles uma alternativa de sobrevivência de práticas participativas num ambiente de repressão militar e uma possibilidade concreta de levar para a cena local, os ideais de transformação societária. Jacobi (1985) concorda com essa análise, afirmando ser esse o momento do desenvolvimento do movimento reivindicatório de bairro que gerou uma rede coletiva e de organização social, configurando uma possibilidade real de relacionamento com o Estado ampliando os espaços de participação. Nos anos 1980 e 1990, a intelectualidade começou a rediscutir a temática da participação popular. A revisão analítica passou pela mudança da visão do Estado como inimigo autoritário (inacessível) ou a mira contra a qual se movia a sociedade civil para análises centradas no aspecto político-institucional dos movimentos (Idem, 1989). Por outro lado, é importante salientar que, a tendência para a implantação de mecanismos de gestão social foi verificada em todo o mundo nas últimas décadas, principalmente em administrações locais ao incorporarem formas de ação descentralizadas e mecanismos de articulação entre o governo e as comunidades urbanas organizadas ou não, o que reafirmou a trilogia democracia-descentralizaçãomunicípio (FISCHER & TEIXEIRA, 1989). Seguindo esta linha de argumentação ocorreu então, a revalorização do município com implicações que levaram ao reconhecimento institucional da realidade coletiva dos bairros ou distritos (no caso brasileiro - regiões administrativas); e, a inevitável institucionalização da relação do governo com a sociedade civil organizada. Como reflexo da onda democratizante, houve o advento da nova e moderna Constituição de Ela ficou mais conhecida como a Constituição Cidadã, cujos princípios provocaram um impacto significativo no que tange aos direitos sociais. Todavia, anteriormente com uma participação subversiva, os movimentos populares passaram a possuir de certa forma amparo legal. O objetivo dos movimentos se transformou em desprivatizar o Estado, lutando por uma política redistributiva de bens e serviços públicos. 69

71 O questionamento ao Estado visou a partir daí, interferir na qualidade dos serviços públicos, se entendo que ao Estado cabe cumprir as promessas feitas e, aos moradores (cidadãos) gerenciar, fiscalizar e orientá-lo no sentido de melhor fazê-lo (JACOBI, 1989). A participação popular estimulada desde os fins dos anos 1970 veio ganhando matizes diferenciados ao longo das últimas décadas, tendo as iniciativas partindo tanto de setores populares quanto de determinados setores do aparelho de Estado em ações localizadas e pontuais, as quais acabaram por reconhecer como positivo o diálogo com o usuário do serviço público. Com efeito, houve uma clara modificação do papel da burocracia na interação com os movimentos, porém, as contradições vinham se mostrando ainda bastante marcadas. A chegada de elementos da esquerda político-partidária nas administrações estaduais e municipais nas décadas de 1980 e 1990, fruto da redemocratização brasileira, ajudou a aproximar com maior ênfase os governos dos movimentos populares organizados. Assim, foi possível falar em participação popular como afirmou Gohn (2001, p.50): A participação dos indivíduos nos processos de elaboração de estratégias e de tomada de decisão só irá aparecer na década de 1980, em propostas associadas aos movimentos populares, em atuação conjunta com comunidades eclesiais de base, oposições sindicais, algumas categorias profissionais do funcionalismo público, associações de moradores etc. O termo recorrente era participação popular, e a categoria central era a das classes que remetia à de povo figura genérica, carente de estatuto teórico, bastante criticada na literatura das ciências sociais. A participação popular em gestões públicas durante os anos de 1980 apareceu como uma panacéia administrativa para resoluções conflitantes entre Estado e sociedade civil organizada. Silva & D Arc (1996, p.46) trabalharam a questão de forma esclarecedora: A palavra participação assume tamanha força que seu sentido parece mágico, fazendo esquecer sua fluidez, sua ambigüidade e suas filiações diversas. Desde então, justificadas pelo Banco Mundial, que recomendava vivamente o emprego da emblemática, funcionários e diversos mediadores locais passaram a adotá-la, mesmo percebendo que entre si não se compreendiam. Segundo as situações e especificidades, a referência à participação é criada pelos usuários que a reclamam, dando origens a termos diferentes. Contudo, o Poder Público vem se mostrando contraditório na relação com as comunidades de baixa renda. Os propósitos eleitoreiros e clientelísticos são muito 70

72 evidentes e a cooptação política de associações comunitárias é uma realidade. Já para Midgley (1994, p.259), a cooptação só é passível de ocorrer se a população local for levada a pensar que está participando do processo de tomada de decisões, quando na verdade está sendo manipulada. Por outro lado, a noção de clientelismo e sua co-referência imediata, a patronagem devem ser tratados como conceitos analíticos não tendo, segundo Bezerra (1999, p.14-15): o sentido (de acusação e denúncias) que lhe é atribuído mais comumente nas disputas políticas. De outro modo, a utilização destas noções não expressam um juízo de valor das condutas examinadas, mas visa dar uma inteligibilidade às mesmas. (...) mais do que a manifestação de uma simples preferência por um dos termos da relação (patrão-cliente), as noções de patronagem e clientelismo passaram, com o desenvolvimento das investigações, a refletir uma distinção quanto a recortes analíticos e perspectivas disciplinares. De modo geral, a partir do estudo de comunidades, os antropólogos, sob a rubrica de patronagem, priorizaram o exame do conteúdo e dinâmica das relações entre patrão e cliente. Por sua vez, os cientistas políticos dirigiram seus estudos para os sistemas políticos e preferiram utilizar o termo clientelismo para designar um tipo de relação mantida entre partidos e eleitores (exemplos são os estudos sobre máquinas políticas construídas a partir dos modelos de classe ou de grupo de interesse até então utilizadas). Em um trabalho sobre a conceituação de clientelismo, Carvalho (1997) afirmou que o seu emprego sempre se deu de maneira frouxa : De modo geral, indica um tipo de relação entre atores políticos que envolve concessão de benefícios públicos, na forma de empregos, benefícios fiscais, isenções, em troca de apoio político, sobretudo na forma de voto. O clientelismo perpassa toda a história política do país. (...) O clientelismo pode mudar de parceiros, ele pode aumentar e diminuir ao longo da história, em vez de percorrer uma trajetória sistematicamente decrescente como o mandonismo. Os autores que vêem o coronelismo no meio urbano e em fases recentes da história do país estão falando simplesmente de clientelismo. As relações clientelísticas, nesse caso, dispensam a presença do coronel, pois ela se dá entre o governo, ou políticos, e setores pobres da população. Quando se trata do tema de clientelismo, outra expressão freqüentemente utilizada é a autonomia. Essa expressão não deve ser explicada mediante uma visão maniqueísta, já que não teria grande utilidade para a análise das práticas participativas em gestões municipais no Brasil desenvolvidas a partir a década de Para tanto, se faz 71

73 necessária a não repetição do padrão tudo ou nada, como também não se deve ressuscitar antigas polarizações autonomia ou clientelismo, autonomia ou manipulação, que são características de um passado populista. Com efeito, Martes (1992, p. 33) ressalva: (...) a autonomia não deve ser mecanicamente identificada com ausência de inserção institucional ou práticas antinstitucionais. Caso contrário, a nãoinserção institucional ou estar fora do Estado, repetindo uma expressão tão velha quanto polêmica seria condição necessária para garantir autonomia aos grupos populares e, consequentemente, a abertura de canais de participação popular no aparelho do Estado, ao contrário de contribuir para a consolidação da democracia no Brasil, seria inevitavelmente desastrosa para as classes populares. Da mesma forma, é necessário considerar que a manutenção de uma autonomia relativa dos grupos populares é condição para o exercício de uma participação popular democrática e pré-requisito da própria democracia. Ao refletir sobre a ação dos movimentos populares, Jacobi (1989) teceu mediações tais como, a relação entre os movimentos associativos e a estrutura partidária, o papel dos agentes externos e a formação de identidades culturais e políticas. De acordo com o autor, em sua grande maioria, seus atores se declaram apartidários, o que seria uma ambigüidade em termos práticos, já que apóiam circunstancialmente alguma força política, localizada ou mais à esquerda ou mais à direita no plano político. Já para Fischer & Teixeira (1989, p.46): o movimento associativo oscila entre aderir à cooptação política, a desconfiança nas instituições, gerando atitudes de rebeldia e autonomia face ao governo. No entanto, percebe-se um avanço qualitativo na capacidade organizativa e arregimentadora desses movimentos, que vão aprendendo com sua história. Considerando a recenticidade desses fenômenos (nas suas formas atuais) e a lentidão com que é feito avanço do estágio das lutas urbanas para estruturas organizativas mais representativas do poder local, não há porque não lhes dar crédito. No caso brasileiro, o chamado poder local, vai além das dimensões política e econômica, alcançando a jurídica e a administrativa, tendo na Constituição brasileira o seu mais amplo limite. Observa-se que as Constituições Estaduais e, principalmente, a Lei Orgânica dá aos municípios o poder de se autogovernarem, conferindo ao poder municipal substância e forma. Conforme Fischer & Teixeira (Idem, p. 39), o poder local de recorte municipal não pode (...), abstrair o contexto maior de poder, o que faz 72

74 entendê-lo como uma expressão de estrutura política global da sociedade em nível local. Todavia, Massolo (1988, p.40), ao discutir o tema poder local esclarece que há problemas no estado da teoria em Ciências Sociais, além de definições e indefinições sobre o seu significado. Assim: (...) está sendo expressa em inquietude bastante generalizada nessa área do conhecimento, a fim de reformar as análises concretas, que permitam elaborar teorias de médio alcance, ante a inadequação e questionamento das teorias globais ou grandes teorias, devido ao que tem sido considerado como seu caráter dogmático. Essa volta às análises concretas, territorialmente localizadas, não deixa de suscitar problemas de articulação e interpretação teórica; desafio que todos reconhecem enfrentar, já que não se está propondo uma volta ao estilo dos tradicionais estudos antropológicos e funcionalistas de comunidades e de vida local, encerrados analiticamente. Decorre desse ponto de vista, que no Brasil o poder local extrapola os poderes Executivo e Legislativo. De acordo com Carvalho et al. (1993, p.50): O poder local no Brasil remete ao municipal. O exercício do poder local inclui não somente instâncias referidas ao Estado Prefeitura e Câmara Municipal mas a um conjunto de instituições sociais, levando a diferenças nas modalidades de poder local. Tal poder, que é político, se caracteriza por uma autonomia relativa à esfera central quanto ao cumprimento, no nível local, das funções de acumulação e legitimação do Estado capitalista. Virgens & Santos (1989) afirmaram que dentro ou fora dos cânones do Liberalismo, se vê que a democracia participativa constitui um ponto de convergência, defendida também pelas esquerdas em Cuba, o que pontifica uma democracia popular, de baixo para cima, baseada em organizações de comunidades, quarteirões e nos sindicatos. Contudo, a participação popular na vida da cidade em contrapartida às ações do Estado, estabeleceu um impasse de acordo com Daniel (1990, p. 20): a comunidade organizada deve participar do governo ou se autogovernar? As duas fórmulas conquanto bastante distintas seguramente expressam versões da democracia participativa. Pela primeira, o governo abre mão de parcela de seu poder político, na perspectiva da co-gestão com a autoridade; pela segunda, o governo transfere à comunidade todo seu poder político, instituindo uma nova modalidade de autogestão da comunidade no município. 73

75 De fato, os movimentos sociais urbanos exerceram cada vez mais seu poder de influência sobre os governos, deixando progressivamente de ficar de costas para o Estado e para o parlamento, buscando interferir diretamente na definição das políticas públicas ou entrar no aparelho estatal brasileiro. Esta ação possibilitou o que se chama de inversão de prioridades, pois quando setores populares participam da gestão pública de sua região, seus interesses não são os mesmos de um Estado populista ou neoliberal (neoconservador). A inversão de prioridades se dá quando ao invés de construir monumentos sem sentido algum, os governos por pressão popular se vêem obrigados a investir seriamente na área social, como por exemplo, habitações populares e saneamento básico. Para discutir a questão do crescimento dos movimentos sociais urbanos, os autores Virgens & Santos (1989, p.12-13) esclareceram o seguinte: A cidade, carente de oferta de empregos e com infra-estrutura mínima que não permite atender ao inchamento resultante do processo migratório, tornase desumana e violenta. Paralelamente, os setores especulativos e imobiliários, acenando com pretexto da geração de empregos, passam a agredi-la, desmatando-a, destruindo paisagem, história, cultura... Desse caos emergem as associações de moradores que, coincidentemente ou não, aparecem junto com outros movimentos populares, como o da Anistia, o Ecológico, o dos Negros, das mulheres e, também, com a retomada das lutas sindicais no ABC, em São Paulo. Nesse processo de abertura política, as associações de bairros saem às ruas como um movimento novo, diferente e original, que se caracteriza pela diversidade, pela pluralidade, pelo apartidarismo, consagrando, sem vínculos ideológicos, todos os estratos sociais de uma imensa massa em torno da categoria morador. Nos anos 1990 surgiu um novo paradigma na gestão dos bens públicos, ou seja, a participação comunitária e a participação popular cederam lugar a duas novas denominações participação cidadã e participação social. A participação cidadã desloca as antigas categorias, comunidade e povo para a categoria sociedade. Já a participação social não representaria um sujeito social específico, mas se construiria como um modelo de relação geral/ideal, na relação sociedade-estado (GOHN, 2001). É nessa década que a discussão sobre a participação no Estado democrático tomou uma importância particular, a partir das conquistas de diversas e importantes prefeituras pelos setores progressistas no País. 74

76 De acordo com Silva & D Arc (1996), a insuficiência de acúmulo teórico foi percebida, surgindo a necessidade de reflexão e revisão contínua dos significados de participação popular, assim como a necessidade de elaboração de outros conceitos tais como parceria, qualidade de vida e do meio ambiente, desenvolvimento e empreendorismo local, modos de vida, cultura urbana, entre outros. Para Tenório (1990), o que se precisa entender é que participar é fazer política e que esta depende das relações de poder percebidas, sendo desta forma uma prática social na qual os interlocutores detêm conhecimentos que, apesar de diferentes devem ser integrados. A esse respeito, cabe citar Demo (1988, p.92): Co-gerir, seria similar a co-participar, significa a conquista de espaço crescente na administração do próprio destino, sem ignorar que pelo menos em parte ele é imposto. Da cidadania legal à cidadania experimentada, a idéia de parceria pode teoricamente servir para alargar o conceito de participação, sendo que seu campo de ação abre perspectivas para novas modalidades e formas de organização social que incorporam a sua própria cultura suas maneiras de exercer a dimensão do político (SILVA & D ARC, op. cit.). Ao discutir estratégias de enfrentamento da pobreza no Brasil (Comitês de Ação da Cidadania Contra a Fome, Miséria e pela Vida), Magalhães (2002, p.122) afirma a necessidade de criação de novos arranjos políticos para resolver problemas sociais crônicos. Para a autora: Nesse panorama, parece claro apenas um fato: não é mais possível pensar uma política para o enfrentamento das novas formas de privação centrada unicamente na esfera do Estado. Novos espaços públicos e arenas decisórias, incorporando necessariamente um leque amplo de atores coletivos e interlocutores em direção a um novo perfil de gestão social, tornam-se fundamentais. No Brasil, esse quadro de reordenação social e política tem importantes especificidades. Esses parâmetros podem produzir um processo de debate público, no qual se dê a negociação entre diferentes atores e a monitoração de sua aplicação. Ao trabalhar a questão voltada à participação cidadã Teixeira (2001, p.31) afirma: Surgem também novas formas de propriedade e de gestão dos recursos econômicos economia social, Terceiro Setor já que de forma não- 75

77 generalizada, autogestão, co-gestão, cooperativização, propriedade pública não-estatal. Estas, em vários países, inclusive no Brasil, vêm se multiplicando e se orientando por normas que vão além do mercado, tentando guiar-se por uma racionalidade não-mercantil. Segundo Tenório (2002, p.135), o processo de gestão vinculado ao campo da relação 35 Sociedade-Estado é dialógico. A gestão social a esse respeito é explicada assim: Na relação Sociedade-Estado a gestão social se efetiva quando os governos institucionalizam modos de elaboração de políticas públicas que não se refiram ao cidadão como alvo, meta, cliente de suas ações ou, quando muito, avaliadores de resultados mas sim como participantes ativos do processo de elaboração dessas políticas. Processo que deve ocorrer desde a identificação do problema, durante o planejamento de sua solução, acompanhamento da execução até avaliação do impacto social efetivamente alcançado. Esse novo cenário surgiu como resposta à emergência de um pensamento conservador que Clauss Offe (1986) relacionou à idéia de (in) governabilidade. O que levou ao deslocamento da reflexão crítica do capitalismo para um diagnóstico orientado por preocupações com novos arranjos nas relações sociais agora denominadas, Sociedade- Estado. Para Ribeiro (1998, p.11): O deslocamento da compreensão da crise para o campo dos arranjos institucionais acentuando os intentos de administração das relações Sociedade-Estado encontra, no Brasil, um amplo espectro de adesões políticas e formas de realização prática. Esse patamar de mudança, intensamente refletido na mídia, desfaz consensos políticos construídos com base nas idéias de justiça social e igualdade, reforçados na resistência à ditadura militar e pela reivindicação de direitos dos anos 80. Por outro lado, Cunil Grau 36 (1994, p. 9), advertiu: O que cada vez mais parece ser evidente é que as próprias formas que se adotam para a institucionalidade da participação da sociedade civil na esfera político-estatal podem ser explicativas de seus limites, porque ao invés de facilitar a função de representação e defesa de interesses sociais setoriais e com isto, o incremento da representação social, elas podem legitimar a própria corporativização do aparato estatal limitando ainda mais sua desprivatização. 76

78 Para impedir que o referido cenário da corporativização se estabeleça, Demo (1989) argumenta que é indispensável ao governo consultar as bases, ou mesmo submeter a ação governamental ao veredicto das comunidades. O autor supracitado trabalha com a idéia de controle democrático, o qual deve ocorrer de forma privilegiada no âmbito das políticas públicas e sociais, tendo o Estado como foco. A participação seria entendida então, como um processo de conquista e construção da emancipação social. Para tanto, é fundamental criar possibilidades para que haja políticas sociais redistributivas e emancipatórias fundadas na cidadania organizada produtiva, ou seja, que passem pela esfera do mercado de trabalho e da organização política dos socialmente desiguais. Ao Estado caberia um papel de instrumentação subsidiária, jamais de condução, porque o Estado não faz cidadania popular, só tendo sentido como resultado dela, podendo servir a ela. Dessa maneira, o técnico ou funcionário da burocracia estatal, também possui um papel importante, porque são esses os atores que vão operar a instrumentação (Idem, op. cit.). No Brasil a partir da promulgação da Constituição de 1988, se consagrou o maior instrumento de ampliação da cidadania, isto é, a municipalização. Segundo Jacobi (2000, p.54): A municipalização potencializa a ampliação de mecanismos de democratização da gestão da coisa pública nos municípios que realmente delegam poder de decisão às comissões locais de gestão e definem instâncias participativas em todos os níveis da estrutura descentralizada. Essas duas características capacidade de decisão e prevenção em todos os níveis da administração atendem à expectativa dos movimentos populares de poder participar na administração da unidade e ter acesso aos níveis mais centrais da estrutura administrativa. Concordando com essa posição, Castro (1991, p.85) pontua que no Brasil, o debate envolveu diversos segmentos representativos da saúde e acabou atingindo todas as áreas das políticas sociais, à medida que o tema da descentralização ganhou força no processo de democratização, refletindo o movimento das oposições ao regime. 77

79 Registra-se então, que o município pensado como lócus fundamental de construção e operacionalização do SUS, é concernente não apenas ao ideário reformador da saúde, mas também à possibilidade de realização da aspiração pela autonomia municipal (CARVALHO et al., 1993). Na área da saúde, o processo de municipalização brasileiro foi entendido como descentralização, em que pese as argumentações político-teóricas em contrário, implicadas na definição de que o real executor das ações seriam os governos municipais, as quais teriam comando único no nível local. Como defende Vianna (1995, p.17): Os municípios seriam os responsáveis pela oferta de ações de saúde, articulando em seus territórios todos os serviços disponíveis (públicos e privados), através de planejamento e da gestão municipal (são obrigações dos municípios, pela Lei Orgânica, a elaboração de Planos Municiais a institucionalização de fundos municipais e a formação de conselhos municipais de saúde). Todo o processo de descentralização/municipalização e de integração dos serviços de saúde na América Latina e no Brasil sofreu forte influência de organismos internacionais, destacadamente, a OMS e a OPAS. Essas agências que figuram no plano internacional por sua vez informam as novas configurações de reordenamento político no mundo. Aliado a isso, a já tão propalada crise do Welfare State, sugere dessa forma uma readequação do perfil do Estado Nacional, frente aos discursos neoliberal e socialdemocrata, os quais segundo Souza (1997, p.5) constituem provas substantivas e fundamentos singulares de uma mudança radical da maneira de operar do capitalismo contemporâneo. O autor sugere um quadro comparativo contendo as agendas de cada campo, o qual é apresentado a seguir: Quadro 1 Agenda Neoliberal X Agenda Social-Democrata NEOLIBERAL Desregulamentação Privatização Descentralização/Desconcentração Redução do Estado/Estado Mínimo Fragmentação do Social Indivíduo/Mercado SOCIAL-DEMOCRATA Desconcentração Político-administrativa Municipalização Sociedade Solidária e Organizada Autogestão, Co-Gestão, Participação Novas Formas de Organização do Político Coletivo/Estado Fonte: Souza (1997, p.5). 78

80 Ainda segundo o mesmo autor, a erosão do Welfare State aponta progressivamente para a emergência do que chamou de quarto poder, o qual por sua vez não estaria mais sob o jugo do partido nem do mercado e nem do Estado, tendendo a ser reconstituído e sedimentado no próprio cerne da sociedade organizada. Com efeito, é fundamental ir além dos condicionantes econômicos da crise fiscal, os quais exigiriam a redefinição do padrão de acumulação capitalista. Trata-se de redefinir as relações Estado-Sociedade, de acordo com os diversos matizes político-ideológicos, o que de certo modo está vinculado em níveis diferenciados com a polêmica acerca do paradigma keynesiano (CASTRO, 1991). Defendendo a tese da trajetória evolutiva das estratégias e inovações da política social do Estado, Offe (1984), postulou que essa trajetória seria determinada pela tentativa de resolver um meta-problema, que o autor resume numa pergunta apenas e responde a si mesmo: Como podem ser desenvolvidas as estratégias sócio-políticas e como podem ser modernizadas as instituições existentes, de modo que satisfaçam, simultaneamente, no contexto dos direitos políticos existentes da classe operária, as exigências políticas admitidas e as necessidades previsíveis do processo de acumulação, levando em conta, ao mesmo tempo, os prérequisitos da economia do trabalho e as possibilidades orçamentárias? O problema funcional do desenvolvimento sócio-político e com isso a chave de sua explicação sociológica e a compatibilidade das estratégias, mediante as quais o aparelho de dominação política deve reagir tanto às experiências quanto às necessidades, de acordo com as instituições políticas existentes e as relações de força societária por elas canalizadas. Por essa razão, muitos autores já observaram que não cabe entender a participação como uma panacéia, mas é na democracia vivenciada ou experimentada que se pode dar o desafio de formular mecanismos e canais institucionais que consigam simultaneamente garantir a transparência da administração, equacionar o encaminhamento de soluções das demandas e garantir formas efetivas de participação em projetos inovadores (CARVALHO et al., 1993). Questionando modelos que se auto-referem como um novo tipo de democracia, Bobbio (2001), conclui que devem ser bem mais entendidas como a ocupação, por parte de formas até tradicionais de democracia, de novos espaços até então dominados por organizações de tipo hierárquico ou burocrático. Para esse autor: 79

81 Uma vez conquistado o direito à participação política, o cidadão das democracias avançadas percebeu que a esfera política está por sua vez incluída numa esfera muito mais ampla, a esfera da sociedade em seu conjunto, e que não existe decisão política que não esteja condicionada ou inclusive determinada por aquilo que acontece na sociedade civil. Portanto, uma coisa é a democratização da direção política, o que ocorreu com a instituição dos parlamentos, outra coisa é a democratização da sociedade. Em seqüência, pode muito bem existir um Estado democrático numa sociedade em que a maior parte das instituições, da família à escola, da empresa aos serviços públicos, não são governados democraticamente. Já a matriz interpretativa inaugurada possivelmente por Carlos Nelson Ferreira dos Santos em 1981, comumente reconhecida como enfoque institucional, ganhou terreno comprovando através de um minucioso estudo de três movimentos urbanos no Rio de Janeiro, que as ações de tais movimentos não eram anti-estatal ou contra-estatal como pensava a matriz estrutural-autonomista. Nesse sentido, havia um dinâmico quadro de demandas, recusas, alianças, pactos e conflitos internos, no qual o Estado podia ser o amigo ou inimigo, dependendo dos interesses em jogo e da visão cultural pela qual era reconhecido. Para Doimo (1995, p.49), essa trilha deu origem a uma enorme tensão na literatura, representada pelo binômio autonomia-institucionalização e consolidada por autores como Cardoso (1988) e Boschi (1983). A autora postula que isso se deu por que: Desenvolvendo a reflexão de que a natureza dessas novas formas de participação reside menos nas relações de classe do que no crescimento e ampliação das funções do Estado sobre a sociedade, esses autores remaram contra a maré e concluíram pela sua inexorável fragmentação interna, razão pela qual seu alcance estaria circunscrito à ampliação dos direitos de cidadania, em vez dessas radicais mudanças estruturais das relações capitalistas, como até então se imaginara. Como desdobramento do enfoque institucional, os autores começaram a se preocupar com as questões institucionais e ações que objetivavam a Reforma do Estado. Começaram a crescer então, estudos sobre os arranjos político-institucionais em nível local, particularmente as experiências voltadas ao controle social/público (como as do orçamento participativo) e as reflexões em torno da relação entre os movimentos sociais e as políticas sociais, por exemplo, na área da saúde (DOIMO, op. cit.). 80

82 Esses arranjos institucionais se deram a partir do processo de democratização, que permitiu as associações civis buscar interlocuções com os governos mais destacadamente, os locais. De acordo com Scherer-Warren (1999, p.63), os principais espaços para a participação dos sujeitos sociais na gestão pública e implementação de políticas sociais e públicas têm sido os seguintes: Canais institucionais: incluem múltiplos espaços para parcerias entre esfera estatal e civil, com atribuições de planejamento e fiscalização na utilização de recursos em políticas sociais, tais como conselhos setoriais (crianças e adolescentes, saúde, educação, etc.), fóruns intersetoriais (orçamento participativo, plano diretor, etc.), coordenadorias específicas (mulher, idosos, deficientes, etc.), programas de serviço (mutirões habitacionais, urbanização de áreas carentes, etc.). Campanhas emergenciais: têm contato com parcerias entre a sociedade civil, Estado e o mercado, destacando-se a participação voluntária de múltiplos sujeitos sociais, tal como ocorreu coma a Ação da Cidadania contra a Fome, a Miséria e pela Vida. Ações sociais voluntárias locais: destinam-se a combater carências, discriminações ou realizar programas educativos entre as populações-alvo específicas, contando com a participação de organizações voluntárias, tais como ONGs, entidades filantrópicas, religiosas e cidadãos voluntários. Fóruns: contribuem com reflexões e propostas para a formulação de políticas sociais e públicas. Todavia, a mesma autora informa que há dificuldades para que sejam implementadas ações de cooperação e complementaridade mediante parcerias entre governo e sociedade civil, as quais estão situadas no campo da cultura política. Assim, por um lado, o poder público tende a se orientar por práticas tradicionais; por outro a sociedade civil encontra-se incipientemente organizada (Idem, op. cit., p.64). Essas dificuldades de implementação também são observadas quando as políticas sociais são confrontadas com as questões de integração, exclusão e solidariedade no debate contemporâneo. De acordo com Magalhães (2001, p.576): (...) se a exclusão implica em uma revisão das políticas sociais em direção à garantia de emprego, escola, segurança pública, condições de saúde e habitação satisfatórias em um contexto de crise da sociedade salarial, também revigora a necessidade de criar e manter mecanismos de integração social singulares. Além disso, o reconhecimento de uma pluralidade de situações de precariedade no bojo do horizonte social da exclusão, traz para a agenda das instituições de proteção social o desafio de elaborar novos compromissos e pactos que envolvam, para além das estratégias de descentralização de decisões, a construção de parcerias e relações mais estreitas com associações civis e comunitárias. Beneficiários, profissionais, e voluntários tendem a assumir, assim novos papéis. 81

83 A respeito da co-gestão e espaços coletivos Campos (2000, p.142) estabeleceu um quadro conceitual. Segundo esse autor: A democracia institucional não anula a existência de contrapoderes. A cogestão não prescinde de instâncias que pressionam as equipes de trabalho, obrigando-as a escutar e a dialogar com outros Sujeitos. Ao contrário. Pressões e exigências oriundas da gerência, de outras unidades de produção ou mesmo de usuários podem funcionar como poderoso antídoto contra o corporativismo, a burocratização ou ao fechamento em departamentos. Esses contrapoderes tensionam positivamente a lógica interna dos Coletivos. A relação entre esses contrapoderes e poder em construção dentro de cada Coletivo é o substrato para a formação de compromisso, e o estabelecimento de contratos entre a autonomia (predomínio de elementos internos) e o controle (predomínio de forças externas ao Colegiado). Não obstante, a organização da sociedade civil pode se tornar por esse prisma o instrumento mais eficaz de garantir a democratização da gestão governamental e a eqüidade das políticas públicas/sociais, o que em termos absolutos ainda é utópico, mas algumas experiências podem ser traduzidas em esperança, inclusive, no Brasil. Concordando com esta formulação e apostando na co-gestão como um ganho real para o processo democrático, Gohn (2000, p.26) afirma que: Inaugura-se uma nova era de fazer política na gerência dos negócios públicos à medida que surge, a partir de novos formatos de representação política popular, eleitas pelo sufrágio universal, em prefeituras municipais, experiências como o orçamento participativo e a bolsa auxílio educação, exemplos desta nova era da participação, agora ativa e institucionalizada. Criou-se uma nova forma de gestão baseada na co-gestão. O processo é criado pelo Estado e desenvolve-se segundo uma dinâmica planejada em seu âmbito, mas observa-se elementos de uma partilha real de poder porque a soberania popular passa a ser o critério norteador e fundamento básico para a aplicação dos recursos e programas públicos. No estudo sobre três associações de moradores e sua vinculação com a gestão pública em Salvador (BA) Fischer & Carvalho (1993, p ) pontuam algumas fragilidades e avanços da relação governo-comunidade que são pertinentes ao debate ora proposto, a saber: O governo utiliza-se da capacidade instalada das associações espaços físicos das sedes, disponibilidade de pessoas para oferta de serviços de saúde e educação, fornecendo recursos para tal. Embora sejam, em grande parte dos casos, programas clientelísticos que atrelam a associação ao 82

84 governo, criando relações claras de subordinação, não se pode negar a importância destes programas no desenvolvimento da organização associativa enquanto tal, não se discutindo aqui a eficácia ou não de tais programas. A par das associações atreladas ao poder público, há outras que atuam com maior autonomia, configurando-se num continuum nesta relação criada para discutir o leite do programa do governo e, em outro, uma associação que gere recursos por meio de serviços à comunidade mais ampla. (...) Barganhas, conflitos de interesse e subversão dos objetivos são ocorrências naturais em quaisquer redes de poder intra-organizacionais, ocorrendo também nas associações de moradores. Enquanto articulação do Estado com a sociedade civil, a parceria ou a co-gestão representam no campo da gestão comunitária uma experiência de participação social na co-responsabilidade entre as partes. Segundo Claro (2002, p.68): (...) não pode representar apenas um mecanismo de delegação da responsabilidade gerencial aos membros da comunidade; é preciso que sejam garantidas todas as condições necessárias para viabilização do projeto não basta, por exemplo, garantir os salários dos trabalhadores; é preciso garantir a infra-estrutura indispensável para o bom desempenho das atividades. Para compreender a articulação do Estado com a sociedade civil, ou seja, a parceria governo-comunidade, que levou à adoção do modelo de co-gestão no PMFN é fundamental conhecer as perspectivas do Movimento Popular de Saúde em Niterói. Isto porque, a sua trajetória sócio-política se imiscuiu com o histórico de criação do Programa. 3.2 PERSPECTIVAS HISTÓRICAS DO MOVIMENTO POPULAR DE SAÚDE EM NITERÓI A trajetória do movimento popular de saúde em Niterói se vinculou com a própria história do movimento associativo de bairro local, integrando moradores, sindicalistas e profissionais do setor sanitário municipal conjugando esforços nas décadas de 1970 e 1980 para orientar transformações na saúde a nível nacional e municipal. Esse foi o caso da Reforma Sanitária brasileira que contou com uma intensa participação dos movimentos organizados de Niterói, compostos por representantes de sindicatos de 83

85 trabalhadores, entidades populares, profissionais da saúde, segmentos progressistas do meio acadêmico e de militantes de esquerda. Essa articulação extrapolou a dimensão sanitária se espraiando para as questões referentes à luta pela terra, água, transporte coletivo e melhores condições de vida em geral. Como lembra Goulart (2002, p.230): Da mesma forma o movimento de moradores, organizado como um conselho e depois como uma federação desde a década de 80, também teve presença importante na política local. A cidade sempre abrigou instâncias e fóruns de discussões políticas de saúde, seja de cunho partidário, sindical, etc. Talvez por esses motivos, nos anos pós-64, o autoritarismo deixou marcas profundas em Niterói, tendo o regime usado mão pesada na repressão a sindicalistas, políticos e estudantes. Vale ressaltar, que a expansão do movimento associativo no Brasil não foi acompanhada pelo correspondente atendimento das necessidades básicas da grande massa da população, tendo sido apenas reflexo de um novo ciclo de urbanização. Assim para Boschi (1987, p.56-57): A pressão pelo direito à terra não é um fenômeno novo, ainda que se tenha acentuado com o crescimento urbano desproporcional da década de 70. Paralelamente, houve uma mudança gradual nas políticas públicas no que se refere às favelas, optando-se por uma solução de urbanização ao invés da simples remoção. Esta mudança por menor que fosse, considerando as necessidades e o tempo envolvido, juntamente com a expansão do Estado em inúmeras agências de decisão descentralizadas, abriu caminho à organização crescente das populações periféricas no final da década [1980]. A abertura política certamente também forneceu um cenário favorável. As forças progressistas e de esquerda marcaram profundamente a formação política do município, se abrigando num primeiro momento no movimento sindical, destacadamente nos setores naval e têxtil. A atuação política bastante organizada sofreu grande influência do antigo PCB. O referido partido forneceu quadros para toda a administração municipal, tendo forjado a formação e constituição de entidades e movimentos da sociedade civil niteroiense. O ano de 1958 marcou o início do movimento associativo bairro de Niterói com a fundação da primeira entidade comunitária, o CPMIC 37. Após 1959 começaram a surgir outras entidades de cunho reivindicativo no município, se concentrando na Zona Norte e 84

86 na região de Pendotiba (área leste, considerada o interior da cidade), motivadas por questões similares, incluindo-se a da água. O sub-distrito conhecido como Pendotiba inclui pela divisão da Prefeitura Municipal, somente as localidades de Vila Progresso e Matapaca, sendo muito menor do que a região de mesmo nome, a qual abarca além das localidades anteriormente citadas os seguintes sub-distritos: Largo da Batalha; Sapê; Cantagalo; Maria Paula; Badu; Maceió; Ititioca; Atalaia; Igrejinha; Paineiras, Santo Inácio; e, suas adjacências imediatas (MISSE apud MIZUBUTI, 1986). No período entre funcionou o Centro Pró-Melhoramento na região de Pendotiba, restrito apenas ao Largo da Batalha e Badu. O Centro foi criado por moradores daquelas duas localidades, servindo mais de apoio político ao governo municipal. Como afirma Mizubuti (1986, p.132): (...) cujo presidente desempenhava a função de cabo eleitoral de candidatos do PSP (Partido Social Progressista). O referido Centro dizia-se apolítico, mas não passava de um órgão de clientela política uma correia de transmissão do partido no bairro que trocava votos pela obtenção de algumas vantagens. Esse Centro não se interessava em mobilizar muitos moradores e não tratava lutas reivindicativas. O grupo com pouco mais de dez pessoas, todas de classe média baixa, mantinha-se fechado em si mesmo em comunicação direta como os políticos. Apesar de seu curto período de existência essa entidade comunitária acabou contando com uma dissidência, que se colocava contrária ao aspecto clientelístico da relação estabelecida com o governo municipal. Ao grupo dissidente pertencia uma figura de destaque no movimento pelo transporte coletivo, o qual nos anos de 1950 havia sido candidato a vereador pelo Partido Republicano Trabalhista (PRT). O grupo opositor composto por aproximadamente trinta moradores criou o Centro Pró- Soerguimento de Pendotiba. Algumas melhorias foram alcançadas via ação daquele grupo, mas reeditaram as mesmas relações criticadas. A Prefeitura da cidade defendia à época, teses consideradas muito avançadas no Brasil, entre elas a da descentralização e municipalização dos serviços públicos de saúde. Nesse ambiente político, no ano de 1963, um ano antes do golpe militar, Niterói sediou a 3ª Conferência Nacional de Saúde (GOULART, 2002). 85

87 Com a instalação do regime militar em 1964, os movimentos populares no Brasil passaram por um momento de refluxo, por conta do aparato repressivo contra as formas de organização popular. O que acarretou a extinção da maioria dos centros comunitários, inclusive, em Niterói. Os únicos centros que permaneceram foram o da Ilha da Conceição e o de Santa Rosa. Ambos mudaram de conteúdo, o primeiro foi cooptado pelo aparelho do Estado e, o segundo transformou-se em clube recreativo. Na década de 1970 ressurgiu o movimento popular em Niterói, o qual retomou em 1971 a luta em prol da posse da terra e por melhores condições de infra-estrutura urbana. O movimento foi conduzido por moradores da Vila Ipiranga, favela localizada no bairro do Fonseca (Zona Norte), e teve como interlocutor o governo do estado do Rio de Janeiro, representado localmente pela Fundação Leão XIII (SILVA JUNIOR & OLIVEIRA, 1993; WERNER, 1994). O Departamento de Saúde da Comunidade de Saúde da UFF e a Escola de Serviço Social da UFF criaram um projeto comunitário motivado por aquele processo, o qual possibilitou a interação do movimento comunitário e a criação de espaços de discussão como no caso da assistência à saúde. Esse espaço foi viabilizado por um convênio firmado entre a Universidade e a Fundação Leão XIII, no qual o local de atendimento foi utilizado para a discussão dos problemas da comunidade. A partir daí, movimentos associativos semelhantes ao da comunidade de Vila Ipiranga foram surgindo por toda a cidade, passando a ter importância na definição das políticas sociais locais (SILVA JUNIOR & OLIVEIRA, 1993). No período ocorreu o processo de fusão autoritária do antigo Estado do Rio de Janeiro com o da Guanabara, fazendo com que o município de Niterói deixasse de ser capital e perdesse prerrogativas referentes a tal condição. O processo de urbanização é intensificado, apontando um cenário de crescimento desigual no Brasil. Em Niterói não é diferente, a segregação urbana se reflete na distribuição da população no território. Segmentos de classe média e alta começaram a ocupar as áreas Leste e Oceânica, estimulados pelo capital imobiliário que concluía os primeiros condomínios na região. Por outro lado, as áreas periféricas imediatas de Pendotiba e Piratininga sofreram adensamento populacional maior, porque extratos da população de baixa renda foram expulsos para lá ou para às favelas, sendo então, rapidamente ocupadas sem poder 86

88 oferecer condições mínimas de infra-estrutura básica e serviços sociais. Isso acabou por gerar conflitos responsáveis pelo reavivamento do movimento associativo local. Como informa Mizubuti (1986, p.142): Os conflitos de terras na área de Pendotiba/Piratininga/Itaipu começam a tomar vulto desde os meados da década de 70, com a revalorização brusca da terra no município. A principal razão é o surto imobiliário que dinamiza o mercado de imóveis e o alto incremento demográfico precedente do Rio de Janeiro. Desde essa época acirram-se as contradições entre os posseiros aí assentados há décadas e inúmeros proprietários de terras que começam a aparecer, muitos deles munidos de documentação nem sempre confiável. Apoiados por forças policiais e pára-policiais, reivindicando a reintegração de posse. Usando do poder econômico, político, e do fácil acesso aos meandros do Poder Judiciário, em muitos casos tal reivindicação tem sido conquistada pelos supostos proprietários (ou grileiros?). No plano nacional, o Brasil experimentava o período a falência do modelo econômico social do Estado burocrático-autoritário, conhecida como a crise do milagre econômico, fazendo emergir movimentos operários e populares descontentes que buscavam alianças com os demais setores da sociedade civil. A distensão política característica daquele período aglutinou diversas medidas e estratégias governamentais. As eleições municipais de 1976 vieram, e trouxeram grande preocupação ao governo federal, porque em 1974 nas eleições legislativas, o Movimento Democrático Brasileiro assumiu o papel de partido de oposição real, elegendo mais senadores que a Aliança Renovadora Nacional (ARENA). As eleições municipais em 1976 fizeram vitorioso o candidato do MDB, Wellington Moreira Franco. Esse candidato, um sociólogo, assumiu o governo municipal muito jovem e por ser ligado aos movimentos progressistas foi saudado como indicativo de renovação política, sendo que sua gestão se deu entre os anos de 1977 e No que diz respeito à saúde pública, a etapa inicial do governo de Moreira Franco foi um momento de avanço democrático. Ao convidar o professor da UFF para ser secretário municipal de saúde, o então prefeito abriu espaço para uma possibilidade de inovações no setor. A intenção era desenvolver uma política de alianças com os movimentos sociais, apresentando algumas propostas de ação voltadas para os interesses desses movimentos, com destaque para o setor sanitário. 87

89 Com efeito, em 1977 se deu a primeira ação de fato, a elaboração de um ousado plano para à época, já que previa a organização da Secretaria Municipal de Saúde, tendo embutido um projeto para o setor. O projeto foi elaborado por um grupo de vinte profissionais 38 pertencentes a setores progressistas do MDB e partidos de esquerda, até então clandestinos, tendo partido de um diagnóstico da situação de saúde municipal, apresentando propostas operacionais. Como chamam a atenção Tavares & Misse (1998, p.76): O Plano de Ação preparado pela Secretaria de Saúde e Promoção Social de Niterói para o Quadriênio refletia as demandas democráticas, apresentadas durante a sua campanha, incluindo mesmo pontos inovadores, baseadas nas experiências pioneiras de saúde públicas do Vale do Jequitinhonha (anos 70), Montes Claros, Londrina, Campinas e Paulínia. Essa iniciativa adiantou as propostas contidas no Projeto Niterói e no Programa Médico de Família, porque já contava com a idéia de vincular as questões sanitárias municipais com os problemas de saúde da população, especialmente a de baixa renda, a sua dimensão política transformando o público-alvo em co-agente da política de saúde proposta. Como coloca Mizubuti (1986, p.151): O início da gestão Moreira Franco em Niterói foi marcada por iniciativas modernizantes e democratizantes. Através de duas frentes políticoadministrativas - a Secretaria de Saúde e a Fundação de Atividades Culturais (FAC) - essa administração busca fazer uma gestão popular, fortalecendo os canais de expressão bastante nova de gestão participativa. Vários postos de saúde funcionam como pólos inovadores de práticas sociais e os médicos, como agentes de transformação da sociedade. A FAC, por seu turno, vai viabilizando a possibilidade da manifestação da cultura popular e das artes em geral com efetiva participação da comunidade, ocupando a praça que é pública com o povo. Desse modo, se deu a proposta de construção de um sistema de saúde, tomando por base a criação de Unidades Básicas de Saúde, alocadas nas áreas periféricas de Niterói, que deveriam se articular aos demais serviços da rede, como centros de saúde, postos de assistências médica e hospitais. Ao que parece a experiência foi implementada de modo mais abrangente com a colaboração das comunidades do Largo da Batalha, Santa Bárbara, Morro do Cavalão e Ilha da Conceição. Segundo Werner (1994, p.29), se visou: 88

90 superar os modelos hegemônicos de assistência (campanhista e curativoprivatista) baseando sua prática na Medicina Comunitária e de Atenção Primária ambas voltadas para um modelo de caráter preventivista. Buscava, ainda, a articulação com os movimentos populares para a discussão técnico-política dos determinantes de saúde e condições e de vida dessa população. Contudo, ao longo do processo surgiram dificuldades e contradições na sua implementação, seu caráter democrático suscitou efeitos políticos que não eram esperados e nem desejados pelo governo municipal, pois houve o entrecruzamento com os movimentos sociais locais. Houve também a expansão da rede municipal de educação e a atuação da FAC, reforçando a imagem progressista da nova gestão. Mesmo com uma perspectiva de melhora na área da saúde, o município continuava a apresentar problemas no padrão de vida das comunidades de baixa renda. Além da luta pela posse da terra e pela água, a grande aglomeração das áreas periféricas levou a necessidade de descolamento em direção ao trabalho, e do trabalho para a casa, já que grande parte daquela população trabalhava no centro de Niterói ou na Cidade do Rio de Janeiro. Essa situação deu ao município a alcunha de cidade dormitório. O problema da ineficácia dos transportes coletivos, principalmente na área de Pendotiba, onde há praticamente um monopólio da Viação Pendotiba, vem se mantendo, gerando conflitos que culminaram com a formação de uma Comissão dos Enguiçados por volta de Enquanto comissão, o grupo de usuários começou a reivindicar providências da empresa quanto à melhoria dos seus serviços. Num processo de aparente espontaneidade, surgido como resposta a mais um enguiço, se marcou uma primeira reunião formal na casa de um morador com o intuito de sistematizar a discussão. A polícia invadiu o local buscando o cabeça do movimento, ao que todos se consideraram presos dando origem a um fato político, amplamente capitalizado no seu nascedouro, iniciando um desgaste do poder do prefeito que defendia os interesses dos proprietários de empresas de ônibus. Novas reuniões foram feitas estruturando o movimento (MIZUBUTI, 1986). O movimento cresceu abrigando posições distintas de seus membros quanto sua relação com o governo municipal, seja a busca de confronto direto, seja a defesa de soluções negociadas. Essa é uma característica dos movimentos populares de bairro como afirma Ammann (1991, p.19-20): 89

91 Existem movimentos não só homogêneos em sua base social, mas também com referência direta aos problemas específicos da classe, tais como os sindicatos de operários (proletariado) e os de proprietários (burguesia). São eles movimentos de classe. Outros, embora não sendo homogeneamente constituídos por indivíduos de uma única classe social, reúnem frações da classe dominante ou da classe dominada passando da luta pela questão de classe na sociedade. Podemos dizer que são eles movimento de caráter de classe. É o caso do Movimento Popular de Bairro que, embora heterogêneo, une várias relações dos dominados em torno de questões que remetem claramente ao sistema de exploração vigente entre as classes sociais, no contexto das relações de produção. Com efeito, a questão de democratização da Comissão dos Enguiçados veio então, como condição para a ampliação da base social do movimento, a estratégia utilizada foi a de fundar associações de moradores em cada sub-bairro nas áreas de Pendotiba e Piratininga. As especificidades locais permearam o processo de criação de novas entidades, as quais não se estruturam simultaneamente, e sofreram influência da luta pelo poder que se dava no movimento como um todo. Essa configuração moldava o surgimento de toda nova associação. De acordo com Mizubuti (1986, p.136): Entre 1979 e 82 foram constituídas associações de moradores, registradas em cartório ou não, nos seguintes locais: Maceió, Ititioca, Badu, Matapaca, Vila Progresso, Jacaré, Piratininga, Mar-à-Vista, Sapê, Cantagalo, Viradouro, além de algumas organizações de ruas como a da Grota do Surucucu ou Rua Albino Pereira. O pipocar de associações em menos de um ano da formação da Comissão dos Enguiçados, trouxe a discussão de como coordená-las, porque o movimento ansiava formar uma organização que viesse a encaminhar as reivindicações de modo coordenado e unificado. A criação de uma espécie de federação de associações de Pendotiba foi a proposta de um grupo considerado de vanguarda, o qual estava disposto a levar o movimento para fora e fazer oposição radical contra qualquer interlocutor. Outra tendência basista preferia fortalecer inicialmente as bases (as associações de moradores recém-criadas). Após vitórias e derrotas, o processo federativo foi se dando mediante a uma polarização crescente entre os componentes daqueles dois grupos. O grupo que representava a posição radical capitaneado por militantes do Partido dos Trabalhadores foi a corrente 90

92 vencedora, tendo o grupo esvaziado a discussão. Com menos de trinta moradores, a assembléia aprovou os estatutos da federação que viria a se chamar União das Associações de Moradores de Pendotiba, Piratininga e Itaipu (UNAMPPI) (MIZUBUTI, 1986). Posteriormente à criação da UNAMPPI no ano de 1979, o movimento começou a endurecer sua postura frente ao governo municipal, obrigando o mesmo a definir sua posição a respeito das questões de transporte e melhoria das condições de vida. O movimento associativo procurou estabelecer um vínculo efetivo com os postos de saúde, o que foi mais forte no do Largo da Batalha. Foram utilizadas as dependências do posto para a realização de reuniões de associações, porque, as reuniões em casas particulares tomavam caráter ilegal, já que ainda se vivia um período de repressões a reuniões ou atos políticos considerados subversivos. A permissão foi solicitada ao médico e diretor daquela unidade, Cláudio Alencar, que apoiava o movimento. A solicitação foi prontamente atendida, tendo o médico argumentado que a iniciativa geraria conscientização e mobilização popular, se constituindo no principal objetivo do trabalho educativo em saúde. Logo, foram organizadas várias reuniões de forma sistemática, tendo o diretor do posto como aliado político. Outras atividades foram programadas, culminando com um grande ato público que reuniu cerca de duas mil pessoas no Largo da Batalha, com a presença do prefeito, onde lhe foi entregue um abaixo-assinado exigindo a quebra do monopólio da empresa de ônibus que atendia a toda a região e outras providências, principalmente no saneamento básico e água encanada. Apesar do comprometimento público do prefeito na ocasião, pouco ou nada foi feito, além da formação de uma comissão técnica que se reuniu com as associações. Esses problemas ainda não foram completamente solucionados nas localidades representadas no movimento. A UNAMPPI vinha num crescendo após se efetivar com a formação de sua primeira diretoria em 1980, angariando adesão popular e passando a tratar de temas como saneamento básico e saúde pública. No período compreendido entre 1977 e 1979, houve a criação de oito associações de moradores, as quais foram integradas na entidade supralocal organizada posteriormente, que chegou a contar com dez comunidades, quais 91

93 sejam: Badu; Cafubá; Cantagalo; Ititioca; Jacaré; Maceió; Matapaca; Sapê; Vila Progresso; e, Viradouro (TAVARES & MISSE, 1998). O ano de 1979 foi repleto de acontecimentos marcantes para a vida política do município. Em razão do mau desempenho da ARENA nas eleições de 1974 e 1978, em 1979, houve a reforma eleitoral que instaurou o pluripartidarismo 39, tendo o MDB fluminense se fragmentado em amaralistas e chaguistas. Os amaralistas filiaramse ao Partido Democrático Social (PDS) e, os chaguistas, ao Partido Popular (PP). Esse último foi incorporado mais tarde ao Partido do Movimento Democrático do Brasil (PMDB). No município de Niterói, Moreira Franco segue a orientação política de seu mentor e ex-genro, Amaral Peixoto, aderindo ao PDS. Na época o argumento utilizado por Moreira Franco foi o de que ao passar para o partido do regime militar, a prefeitura seria beneficiada com a vinda de mais recursos do governo federal. A essa reorientação correspondeu uma atitude repressiva aos que representavam aos segmentos de oposição ao prefeito. Houve demissão ou remanejamento de todos os médicos, assistentes sociais e outros profissionais envolvidos com o estímulo ao movimento de bairro como os agentes de saúde, que já cumpriam o pré-requisito de serem residentes na área onde atuavam. Como conseqüência a SMS sofreu uma extrema reforma em seu corpo administrativo. O então secretário municipal, Hugo Tomasini percebendo o esfacelamento de sua equipe e a desestruturação das ações que vinham sendo promovidas por conta da transição político-partidária feita pelo prefeito, decidiu pedir exoneração do cargo, assim como a diretora 40 da FAC por incompatibilidade ideológica e política. A SMS passou a ser ocupada por um grupo politicamente conservador e hostil ao que militava na saúde, o qual havia formado amplas alianças, possuindo base profissional e política no antigo INAMPS. Um fato determinante na transição político-ideológica na condução da prefeitura determinou definitivamente a radicalização do movimento, tendo ocorrido no dia 16 de março de 1979 no Largo da Batalha. O prefeito solicitou o comparecimento de uma comissão de moradores ao seu gabinete, alegando dificuldades na obtenção de vacinas e remédios para o posto de saúde, devido a problemas de relacionamento com o governo estadual, por conta de serem adversários políticos. 92

94 Moreira Franco propôs a realização de um abaixo-assinado para reforçar a sua posição durante as negociações, indo mais além, afirmando que outras associações de bairro já haviam concordado em auxiliá-lo nessa luta contra a esfera estadual. Numa reunião ocorrida no posto de saúde do Largo da Batalha com o apoio do médico diretor da unidade, grande parte das associações optou por não realizar o abaixoassinado por uma questão de estratégia, já que não concordavam com o modo como a prefeitura havia encaminhado a proposta, isto é, sem prévia consulta à comunidade. A atitude fez com que as lideranças comunitárias se sentissem manipulados numa disputa entre prefeito e governador, e a reivindicação foi aprovada, mas sob recusa de recolhimento de novas assinaturas, pois esperavam a resposta do primeiro. A prefeitura por sua vez, agiu politicamente demitindo 41 o diretor do posto de saúde por permitir a realização das reuniões no local e se calou a respeito das promessas feitas no ato público há meses atrás. O acirramento se tornou inevitável, já que a UNAMMPI encampou as mesmas reivindicações presentes no início do movimento associativista: transporte, urbanização melhores condições de saúde e educação. Por outro lado algumas lideranças iam sendo cooptadas. Como comenta Mizubuti (1986, p.152): A curta experiência democratizante de administração pública passa a ser substituída por uma volta ao clientelismo. Alguns dos diretores da UNAMPPI cedo, desde a primeira hora, acompanham a trajetória do prefeito, deixando a oposição e filiando-se ao PDS. No município assiste-se a reedição do clientelismo que, para desmobilizar os movimentos populares recorre, de forma, privilegiada, à cooptação. A prefeitura se alia aos empresários do setor imobiliário e de transportes para cujos quadros são oferecidos empregos aos principais líderes de cada bairro. Outro meio é a repressão aos militantes tanto pelas forças policiais regulares como prepostos dos empresários. No ano de 1979, ainda seria realizado um encontro setorial de saúde no bojo do crescimento do movimento municipalista no Brasil. No município de Niterói, os profissionais de saúde articulados com os movimentos que envolviam profissionais de saúde no Brasil, particularmente no eixo Rio-São Paulo, realizaram um evento que fez parte de uma série, incluindo em 1981, Campos-RJ e Belo Horizonte-MG em

95 Voltando a UNAMPPI as cisões internas vão se cristalizando com o aumento da pressão exercida por militantes partidários do PT e do PDT contra lideranças que apoiavam o governo municipal. Novamente Mizubuti (op. cit., p.153) esclarece: A crise de poder se aprofunda e o presidente acaba renunciando ao cargo antes de terminar o mandato acompanhado por outros correligionários e também pelo maior concorrente e adversário que havia sido o patrono da idéia de que o presidente estava usando a entidade a serviço do PDS, razão suficiente para postular a sua renúncia. A corrente moderada da oposição defendia a manutenção do mesmo à frente da entidade, porém sob rigorosa vigilância dos seus pares e do conjunto dos moradores, proposta afinal perdedora na definição dos rumos do movimento. A convivência pluripartidária se revela difícil, apesar da grande indefinição quanto à identidade própria do partido. As divergências se localizam tanto no plano político como no plano pessoal, não se podendo traçar claramente as fronteiras. À uma contradição de classes (posseiros, favelados, classe média, classe burguesa etc.) já penosa para o movimento de bairro, vem-se somar agora as divergências partidárias que refundam numa luta pela hegemonia. Mesmo passando por graves problemas internos a UNAMPPI continuou a funcionar, os debates internos tomaram o tom de acusação entre as lideranças e muitos políticos se aproximam para seduzi-las. As reivindicações ocorrem, mas sem o mesmo peso mobilizador de outrora. Começou a nascer, o embrião de uma nova entidade supracomunitária. Já no dia 14 de setembro de 1980 foi realizado o I Encontro Popular pela Saúde na Cidade de Deus 42, promovido pela Federação das Associações de Moradores do Estado do Rio de Janeiro, Federação das Associações de Favelas do Estado do Rio de Janeiro (FAFERJ) e Sindicato dos Médicos do Rio de Janeiro. O evento contou com cerca de três mil moradores provenientes de mais de cem comunidades, sendo que dentre essas estiveram presentes em torno de vinte comunidades de Niterói, como Pendotiba, Matapaca, Santa Bárbara, Morro do Estado e Engenho do Mato. Cada comunidade presente apresentou um relatório referente às condições de vida, procurando estabelecer a ligação da saúde com o saneamento básico, moradia, transporte coletivo, lazer, desemprego, baixos salários, falta de escola, entre outros (FAMERJ, 1982). O movimento associativo de Niterói em 1981 já bastante fragmentado se articulou ao nível estadual para criar uma secretaria regional da FAMERJ na tentativa de unificá-lo, mas não obteve sucesso. A primeira reunião teve assento numas das salas cedida pelo 94

96 Instituto Abel 43, onde estiveram presentes aproximadamente uma dezena de associações de moradores, centros pró-melhoramentos e comissões pró-associações de moradores. A pauta constava de dois itens principais, a problemática dos posseiros na orla da Lagoa de Piratininga e, a instalação em Niterói, de uma secretaria regional da FAMERJ. Nesse momento a polarização entre PDT e PT se evidenciou definitivamente, materializada pelas lideranças mais expressivas do movimento. Contudo, mais de um ano depois, a secretaria regional pretendida não saiu do papel, fazendo com que a resistência dos posseiros continuasse a ser travada pelas associações de moradores da periferia, sem uma articulação mais consistente com outros movimentos de bairro emergentes. De fato, o grande ganho foi partidário, porque o movimento associativo começou a ser utilizado como uma forma de ampliar a base social de alguns partidos políticos (MIZUBUTI, 1986). No período ocorreram iniciativas originadas na comunidade do Viradouro em torno da questão da posse de terra para comunidade de baixa renda, que contaram com a participação de paroquianos da Igreja Santuário das Almas, militantes de outros bairros, lideranças do PT, diretores da Associação de Moradores e Amigos de Santa Rosa, comissão pró-associação de Pé Pequeno e um assistente social do Serviço Social do Comércio (SESC). A instrumentalização do movimento com fins partidários se deu novamente, provocando o afastamento de alguns presidentes de associação de moradores que compareciam sistematicamente, como o CPMIC que discordava da condução políticopartidária que vinha se delineando. Essa saída se explica em razão dessa entidade em toda a sua história ter tomado a posição de não abrir um confronto radical com o governo municipal. Essa instrumentalização é muito comum no movimento associativo de bairro como pontuam Evers et al., (1985, p.157): O prestígio transmitido através de cargos e símbolos de status desempenha importante papel, prestígio esse que é deliberadamente utilizado pelos modelos oficiais de auto-administração para cooptar as lideranças. Especialmente os dirigentes de extrato social pequeno-burguês tendem a identificar-se com as autoridades em pouco tempo, sentindo-se mais como representantes do Estado junto aos moradores que como um delegado destes. A atitude que assume a liderança frente ao Estado é de suma importância, pois impregna com a sua ótica social todo o processo de aprendizado dos demais: é em boa medida através dos seus informes que os outros moradores viverão o processo de confrontação com Estado, formando uma concepção do sistema social dominante. 95

97 Não obstante, mesmo com o esvaziamento desse novo núcleo comunitário, o representante do SESC lançou a proposta de unificar o movimento a partir da organização de outro grupo comunitário supra-bairro. Algumas lideranças acreditavam ser prematura essa formulação, mas acabou prevalecendo a intenção de formalizar uma articulação mais efetiva entre o SESC e as associações de moradores. Finalmente no dia 29 de maio de 1982, nas dependências do SESC-Niterói, o qual passou a oferecer apoio logístico fundamental, foi realizada a primeira reunião com a presença de dez entidades já formadas ou em formação. Salienta-se que a disputa pelo poder foi a tônica do evento, a qual se deu especialmente, entre grupos do PT e do PMDB, revelando mais uma competição inter-partidária do que uma contradição de classes (MIZUBUTI, 1986). O processo organizativo retomou o crescimento e a mobilização, já que havia se estagnado quase completamente durante os anos de maior intensidade do regime militar, decorrendo daí, que as entidades procuraram por meio de um evento, comprometer os candidatos 44 à prefeitura com um programa de interesse comunitário (Carta de Niterói), o qual continha a proposta de institucionalização de um conselho comunitário como meio de ampliar a participação da população na instância municipal. As eleições de 1982 se dão, e Leonel Brizola se elege governador do estado do Rio de Janeiro e Waldenir de Bragança numa coligação liderada pelo PDS como prefeito de Niterói, mantendo a política clientelística do governo passado. Na área da saúde, o governo municipal instituiu um conselho de saúde composto por notáveis personalidades das instituições de saúde, indústria, comércio dos clubes de serviços e outros setores da sociedade civil. Em março de 1983 o movimento pró-federação entrega ao governador estadual um documento que recebeu o nome de Carta de Reivindicações das Associações de Moradores de Niterói. Os itens serviram de base para a realização do 1º Encontro de Associações de Moradores de Niterói (ENCAMON). O temário derivado dos debates com os candidatos à prefeitura constava dos seguintes tópicos: o movimento associativo de bairro e a questão democrática; saúde e saneamento básico; abastecimento e carestia; educação, cultura e lazer; urbanismo, uso do solo e ecologia (Idem, op. cit.). 96

98 A criação às pressas de uma federação laranja, a Federação das Associações de Moradores de Niterói (FAMN) patrocinada pelo governo municipal, e o aumento de 130% nas prestações da casa própria ( pacotão da habitação ), a partir de julho de 1983 geraram forte reação dos mutuários e atingiu o movimento associativo, provocando um acirramento de ânimos em prol da organização de uma federação comunitária em Niterói. Aliado a isso, houve uma forte pressão da FAMERJ no sentido de estimular a criação de uma entidade que pudesse representar o conjunto das associações de moradores a nível local, a qual deveria contar com o mesmo formato organizacional, ou seja, deveria se estruturar enquanto uma federação. As condições concretas estavam dadas, tanto as associações emergentes quanto as mais antigas identificam como necessária a criação de uma federação. O ambiente ficou propício, já que as associações de classe média e de baixa renda convergiram seus interesses, porque as demandas sociais pela saúde refletiam as carências de serviços básicos diante do crescimento demográfico, do perfil sócio-econômico e do tipo de ocupação do solo (SILVA JUNIOR & OLIVEIRA, 1993). Como resultado de todo um processo histórico vivenciado pelo movimento associativo é fundada no dia 7 de agosto de 1983, a FAMNIT. As demandas principais da FAMNIT em seu início se referiam a questões de infra-estrutura e saneamento básico. Entretanto, a FAMNIT não conquistou o reconhecimento público nos primeiros anos de vida, para Mizubuti (1986, p.257): A primeira diretoria exerce o seu mandato com muitas dificuldades. O Conselho de Representantes não cumpriu sua função deliberativa sobrecarregando a diretoria que por sua vez começou a esvaziar-se com o afastamento de alguns dos diretores eleitos. Para tentar atenuar o vazio, organizaram-se em comissões, mas estas também tiveram baixo desempenho, com exceção da Comissão de Saúde. A da posse da terra privilegia só a área de Pendotiba. O prefeito municipal não viabiliza o Conselho Comunitário reivindicado pelo movimento de bairro e este nunca formalizou uma proposta objetiva, estabelecendo-se um grande vácuo entre o poder público municipal e o movimento popular. Durante a gestão, a presidente da entidade faz a sua travessia partidária e se coloca junto a facção populista, o que acentua o seu isolamento dentro da diretoria, majoritariamente constituída por filiados do PT e do PC do B, dificultandolhe o exercício da liderança necessária ao seu cargo. 97

99 Vale lembrar, que quanto à área da saúde, no período é executado o Projeto Niterói, tendo as lideranças comunitárias da Engenhoca, Vila Ipiranga e demais bairros periféricos (GEL Zona Norte) participado das discussões a respeito. Desse modo, componentes do movimento sanitário local que participavam da equipe executiva acharam por bem convidar a FAMNIT, como forma de reconhecê-la enquanto espaço de convergência das representações populares para a discussão das questões voltadas para o setor saúde. Essa participação se deu de forma limitada, sendo uma luta daquela entidade conquistando, no âmbito do Projeto Niterói, direito à voz e voto (WERNER, 1994). No início do Projeto Niterói, chefias das unidades de saúde da Zona Norte de Niterói, especificamente as do Hospital Azevedo Lima, PAM Engenhoca e da UMS-7 (Morro do Castro) discutiam com as associações de moradores da região propostas de intervenção de serviços e articulação com os movimentos populares. Já em 1989 assumiu a prefeitura uma coligação encabeçada pelo PDT, tendo o secretário executivo do Projeto Niterói assumido o cargo de secretário municipal de saúde. As discussões com a FAMNIT se aprofundam a ponto do prefeito criar uma espécie de secretaria adjunta, a Coordenadoria de Assuntos Comunitários, dando à FAMNIT o poder de indicar o titular. A aproximação do governo municipal com a FAMNIT sugere uma institucionalização do movimento popular local. Pode-se afirmar então, como propôs Ammann (1991), que o movimento popular de bairro continua de frente para o Estado, buscando o parlamento, com maior aproximação ao Socialismo Marxista, do que em relação ao Socialismo Libertário (Anarquismo). Após entendimentos entre o secretário municipal, a FAMNIT e as associações de moradores, a proposta de mobilização e formação de conselhos comunitários teve como referência a divisão administrativa em Distritos Sanitários, a saber: Centro-Sul; Norte; e, Leste. Vale ressaltar, que a criação dos conselhos comunitários contou com a participação decisiva de lideranças comunitárias (WERNER, 1994). A população favelada em sua maioria estava concentrada nos antigos Distritos Sanitários Norte (Morro da Penha, Vila Ipiranga e Nova Brasília), e Centro-Sul (Morro do Estado, Favela do Sabão, Morro do Cavalão, Morro do Souza Soares e Morro do 98

100 Preventório). Já os assentamentos periféricos pertenciam ao Distrito Leste (Matapaca, Ititioca, Sapê, Cantagalo, Maria Paula, Badu, entre outros). No mesmo ano, ainda se realizou o I Fórum Popular de Saúde de Niterói. Nesse evento foi discutida a situação sanitária dos municípios de Niterói e São Gonçalo, com a participação de trinta e um delegados de associações e federações comunitárias, dezoito instituições governamentais ligadas à saúde, educação e meio ambiente, sindicatos, profissionais de saúde e estudantes de primeiro, segundo e terceiro graus. A partir de 1989, a política de saúde municipal foi ganhando novos marcos. Em 1991 se inicia o polêmico processo de criação da FMS e se realiza a primeira Conferência Municipal de Saúde, definindo a criação de espaços institucionalizados como o Conselho Municipal de Saúde. E, no período se deu o processo de formulação do Programa Médico de Família de Niterói, que trouxe entre outras propostas, o modelo de co-gestão entre o governo municipal (VIPACAF) e a comunidade (associações de moradores). Diante do exposto é possível perceber a FAMNIT como um ator sócio-político estratégico na configuração do PMFN. Nesse sentido, entendeu-se como relevante tratar da referida Federação, no que diz respeito a sua organização e funcionamento, assim como a sua relação com o campo da saúde em Niterói. 3.3 A FAMNIT FAMNIT - ORGANIZAÇÃO E FUNCIONAMENTO A FAMNIT foi fundada em 7 de agosto de De acordo com o seu Estatuto 46, é uma sociedade civil sem fins lucrativos, sem caráter político partidário, sem discriminação religiosa, racial ou qualquer outra, autônoma em suas decisões. Cabe à FAMNIT representar suas filiadas perante as autoridades e órgãos municipais, estaduais e federais, ou perante quaisquer entidades públicas ou privadas, podendo promover em juízo ou fora dele, as ações e medidas que se tornem necessárias, desde que autorizadas pelas mesmas. Podem associar-se à Federação as associações de moradores de bairros, favelas, ruas, loteamentos, conjuntos habitacionais e afins, localizadas no município de Niterói. 99

101 A admissão de entidades deve ocorrer mediante aprovação da Diretoria da FAMNIT com referendo do Conselho de Representante e após a apresentação do seguinte: cópia do Estatuto de Associação devidamente registrada em cartório (acompanhada da descrição da área de abrangência); relação dos membros da diretoria (acompanhada da data do início e do término do mandato); número de associados; e, ficha de filiação devidamente preenchida. São considerados órgãos da FAMNIT: Congresso; Conselho de Representantes; Conselho Fiscal; e, Diretoria. O Congresso é um órgão especial e superior de deliberação com competência para fixar, aprimorar ou modificar os princípios e linhas programáticas da FAMNIT, assim como seu funcionamento orgânico. O Congresso deve ser realizado ordinariamente a cada três anos podendo ser convocado a qualquer tempo pela Diretoria ou por 2/3 (dois terços) do Conselho de Representantes. Além disso, consta como atribuição do Congresso empossar a Diretoria da entidade. O Conselho de Representantes é órgão deliberativo da FAMNIT, sendo constituído pelas associações filiadas, devendo eleger por voto de aclamação cinco representantes, presidente, 1º secretário, 2º secretário e dois vogais, em sistema de chapas na primeira reunião ordinária, devendo ocorrer posteriormente à eleição de renovação da Diretoria da FAMNIT e, tendo seus membros direito a três anos de mandato. Não obstante, o diretor da FAMNIT não poderá ser representante de sua associação no Conselho de Representantes. O Conselho de Representantes deve reunir-se ordinariamente uma vez por mês e extraordinariamente sempre que convocado pela diretoria ou por 20% das associações filiadas. Caso dez dias após a data do pedido de reunião extraordinária, o presidente do Conselho não fizer a colocação, as associações requerentes devem proceder a convocação do órgão. As reuniões devem ser presididas pelo presidente do Conselho de Representantes, seus secretários e vogais. Para participar do Conselho de Representantes as associadas devem estar em dia com suas mensalidades. O quórum para deliberação é de 50% mais um das associadas em primeira convocação e de 20% das associadas em segunda e última convocação, trinta minutos mais tarde do mesmo dia e local. As deliberações devem ser tomadas por maioria simples de votos contados, sendo que serão deduzidas aquelas associações que tiverem comprovada sua desativação, perdendo compulsoriamente o direito a voto. 100

102 A Diretoria é considerada um órgão executivo e diretor da entidade, sendo composta por vinte e um membros, a saber: presidente; vice-presidente, 1º secretário; 2º secretário; 1º tesoureiro; 2º tesoureiro; diretor de divulgação, diretor cultural; diretor de esporte e lazer; diretor de relação com movimentos populares; diretor de meio ambiente; diretor da saúde; diretor de transporte; diretor da criança e do adolescente; diretor de educação; diretor de formação política para o movimento, diretor de direitos humanos da mulher, diretor de saneamento, diretor de urbanismo, diretor de posse de terra e habitação e diretor de patrimônio. Como prevê o Estatuto da FAMNIT, a Diretoria é um órgão colegiado, sendo que todos os seus membros têm direito a voz e voto nas decisões. Cabe ao diretor de saúde, representar a FAMNIT no Conselho Municipal de Saúde de Niterói (CMS/NIT). O mandato da diretoria é de três anos com direito à reeleição, excetuando-se o presidente, o qual, não poderá ser reeleito após o segundo mandato. Assegura-se a qualquer associado (representante de associação) a possibilidade de participar da chapa. Por fim, o Conselho Fiscal atua como um órgão de fiscalização das ações executivas da Diretoria da FAMNIT, e é composto de cinco membros eleitos e empossados na primeira reunião do Conselho de Representantes imediatamente a eleição da diretoria. Além disso, é vedada a atuação político-partidária no âmbito da FAMNIT (FAMNIT, 2000) A FAMNIT E A ÁREA DE SAÚDE A primeira inserção relevante da FAMNIT no movimento sanitário no município de Niterói ocorreu no âmbito do Projeto Niterói, mais especificamente na CEL, a maior instância de decisão. Sua participação iniciou-se quando houve a reformulação da CEL em 1984, período no qual a Federação passou a integrá-la junto com outras entidades como a AMF e o Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro/Delegacia de Niterói (CREMERJ) (MONNERAT, 1996). Cumpre esclarecer que, aquelas entidades num primeiro momento, tiveram poder de voz, mas não de voto e, que essa aproximação foi favorecida pelos conflitos institucionais e dos grupos de interesse no interior do Projeto Niterói (Universidade e setores governamentais). Em razão dessa divergência, a FAMNIT retirou-se do Projeto Niterói em 1985, só voltando a participar dois anos após, quando pôde ter direito a voto 101

103 nas reuniões (MOYSÉS, 1989; SENNA, 1995; WERNER, 1994). A coordenadora geral relatou a respeito que: (...) a história do movimento de saúde está colada nisso, porque quando a gente deslanchou o Projeto Niterói, a FAMNIT também foi criada. Antes não tinha a Federação, o primeiro grande mobilizador foi a questão de terra na região de Pendotiba, que era a UNAMPPI, a qual, já nasce nesse processo. Com a questão da FAMERJ, se utiliza essa terminologia de FAMNIT, então, realmente ela se transforma num interlocutor de fato. E, quando a gente trabalhou nas AIS, tinha aquela comissão gestora municipal, a FAMNIT estava representada, não tinha legalidade, não tinha nada no papel dizendo que era obrigatório, mas a FAMNIT nunca deixou de estar. Isso foi amadurecendo essas lideranças, e foi amadurecendo a relação da Secretaria Municipal de Saúde com essas lideranças, isso é um processo de trabalho longo, não estava no papel, mas o peso que o Gilson Cantarino jogou nisso foi muito importante, já que ele era secretário executivo do Projeto Niterói (VIPACAF). No momento em que no Brasil foi criado o SUDS, em 1987, evidenciou-se um conflito entre interesses divergentes contidos nas propostas advindas da FAMNIT e de grupos no interior do Projeto Niterói, os quais passaram a ter como pauta de discussão a construção de uma política alternativa às práticas desenvolvidas pela Secretaria Municipal de Saúde (MONNERAT, 1996). Uma das mais graves divergências no interior do Projeto Niterói apareceram por conta da proposta de criação de uma Fundação Municipal de Saúde autônoma em relação à SMS. Era o momento áureo das proposições a respeito da municipalização, no qual os integrantes do Projeto e a prefeitura mostraram duas posições claramente distintas sobre a gestão do processo de descentralização do sistema de saúde local. Com a vitória em 1989 da coligação de partidos de esquerda que tinha como cabeça de chapa, um candidato do PDT na eleição municipal para a prefeitura, integrantes do Projeto Niterói foram convidados para debater o sistema de saúde municipal. Surgiu então, a indicação do movimento sanitário local para que o secretário executivo do Projeto assumisse a SMS, a qual foi acolhida pelo prefeito eleito. Nesse momento, espaços institucionais da Secretaria foram ocupados por membros do Projeto Niterói, desestruturando-o e gerando consequentemente sua desativação no mesmo ano. No início daquele ano, a FAMNIT recebeu um convite do prefeito para indicar o titular da Coordenadoria de Assuntos Comunitários, órgão vinculado diretamente ao gabinete do prefeito, inclusive, funcionando na prefeitura, sendo que a indicação foi feita 102

104 mediante votação em assembléia geral daquela entidade. A Coordenadoria de Assuntos Comunitários era então, uma espécie de secretaria de governo (SENNA, 1995). Em um trabalho sobre a implementação do OP na Ilha da Conceição, Bezerra (2001, p.5) trata dessa questão: As associações de moradores passam a ter um representante no governo quando, em 1989, um membro da Federação das Associações de Moradores de Niterói, que havia sido cogitado para compor como vice-prefeito a chapa do candidato vitorioso, assume o principal cargo na Coordenadoria de Assuntos Comunitários, órgão subordinado ao Gabinete do prefeito. Segundo o coordenador, que em 2000 ocupava o mesmo cargo, na ocasião o prefeito lhe havia feito uma proposta de parceria do governo com a comunidade. No segundo governo, destaca-se o conjunto de obras definidas a partir de consultas à população conduzidas pelas associações de moradores e realizadas através dos mutirões por elas organizados. Neste mesmo período, as associações, através de convênios com a Prefeitura, passam a gerir o Programa Médico de Família, cujo primeiro módulo foi implantado em 1992, com autonomia, por exemplo, para a contratação dos profissionais da área. É revelador o fato do Morro do Preventório ter sido a primeira comunidade a ser beneficiada em função também de participar da diretoria da FAMNIT conforme pontuou a coordenadora geral do Programa: A gente tinha pensado na Ilha, que é final de linha, só tem uma linha de ônibus, quem é que vai à Ilha da Conceição? E, tínhamos pensado em Jurujuba (que acabou sendo a quarta ou quinta). Mas o Preventório não estava previsto e, começaram as discussões, a gente discutia com o pessoal da Ilha, Jurujuba e o Preventório se encantou. O Preventório conheceu essa discussão, porque faziam parte da diretoria da FAMNIT e começaram a reivindicar e reivindicar, e tinha uma questão concreta que era o terreno (VIPACAF). Na versão do líder comunitário do Preventório, a vinda do Programa se deu porque a equipe técnica teria considerado a organização comunitária existente, o que representa um motivo de orgulho para o entrevistado como apontou em seu depoimento: Vou me sentir até um pouco vaidoso de falar isso, mas o Preventório apesar de ter vala-negra, o Preventório era a comunidade que estava melhor organizada. (...) Por quê não se deu para a comunidade tal? A comunidade do Preventório foi estudada, especulada para ver se ela tinha condições. (...) O próprio Programa, os profissionais de saúde, houve uma equipe trabalhando intensamente em toda a área do Preventório antes de criá-lo. Cadastrou-se todos os moradores. Mas a AMAPREV até hoje, se se chega 103

105 durante o dia, ela vai estar aberta, o diretor vai estar próximo para qualquer dúvida, qualquer necessidade. Isso aí, a gente pode até ficar um pouco vaidoso de falar, a gente teve o sucesso de ser a primeira comunidade não porque tinha praia, mas porque tinha a associação de moradores mais organizada no momento (AMAPREV). Outro destacado canal de participação social na área da saúde em que está inserida a FAMNIT, é o CMS/NIT 47. A Federação faz parte do segmento dos usuários e possui direito a quatro representantes. A presença da FAMNIT foi defendida na plenária da 1ª Conferência Municipal de Saúde em 1991 e, o número de vagas foi discutido e votado em assembléia que se realizou entre o movimento associativo, ou seja, a FAMNIT e os Conselhos Comunitários. Seus representantes foram indicados pela diretoria da entidade, entretanto, sua posição no Conselho foi muito questionada no início, principalmente pelo segmento dos servidores municipais, os quais afirmavam que a Federação faz parte do governo municipal, sendo que muitos de seus membros seriam filiados ao PDT e, por isso votam tudo o que o Poder quer, sem refletir (WERNER, 1994, p.66). A entrada da FAMNIT no PMFN foi uma decorrência da relação estabelecida com os técnicos da SMS, durante o processo vivenciando por essa entidade no Projeto Niterói, junto à força política que assumiu o governo municipal. Tal fato também foi bastante questionado à época, principalmente por segmentos vinculados ao sindicato dos servidores municipais e Conselhos Comunitários de Saúde. Os argumentos mais recorrentes davam conta de que a FAMNIT não representava adequadamente todo o universo do movimento social e, que apesar do CMS/NIT ter sido criado depois do Programa, o Conselho foi sumariamente ignorado por seus formuladores. As críticas à FAMNIT procuraram atingir sua legitimidade enquanto entidade popular. Por outro lado, o reconhecimento da SMS de que a FAMNIT seria uma interlocutora privilegiada a partir da formulação do projeto-piloto do PMFN, conferiu-lhe status político, o que resultou na exclusão dos demais atores sócio-políticos do cenário de participação social local, como o CMS/NIT e a associação de servidores municipais. 104

106 Em conjunto, esses atores iniciaram uma série de ações tanto na esfera governamental quanto nos canais de participação social, visando reformular o projeto inicial do PMFN e questionar a legitimidade representativa da FAMNIT com o argumento de que o Programa não respeitava os direitos trabalhistas de seus profissionais e possuía um caráter extremamente centralizador. Como postulou Silva (1998, p.79-80): A aproximação entre os servidores municipais e algumas lideranças comunitárias constituiu força na luta pela reforma do modelo Programa Médico de Família. Na II Conferência Municipal de Saúde (1996), uma crise estava sendo experimentada pela FAMNIT, gerando conflito no interior desta instituição, propiciando articulação de seus atores a diferentes propostas e interesses. No entanto, uma produtiva aliança entre outros atores, encabeçada pelas dez associações de moradores, como gestoras do Programa Médico de Família, produziu o fortalecimento da proposta e através do voto foi definido a convivência das unidades convencionais de saúde (UBS) e os módulos do Programa Médico de Família. Mas o elemento de maior conflito era a forma de contratação dos profissionais do Programa Médico de Família, no entanto, a votação favoreceu a continuidade da contratação de pessoal com controle técnico da FMS e pagamento de salário através de repasse de verbas à associação de moradores. A argumentação foi centrada no debate atual, da política neoliberal, afirmando que o concurso público desejado pela associação de servidores, poderia favorecer a cultura enraizada do servidor público, que vem retratando ao longo da história, como falta de compromisso com os trabalhadores da saúde na atenção ao usuário. A articulação das associações de moradores com a FAMNIT em prol da permanência e ampliação do Programa também se explica pelo fato de que se acreditou que o vínculo com o Programa seria garantia de prestígio político junto às demais entidades comunitárias e abriria a possibilidade para adquirir mais serviços sociais por parte do governo municipal como destacou Mouzinho (1999, p.41): (...) é importante observar que os representantes das associações de moradores presentes à Conferência [Conferência Municipal de Saúde ] defendiam o Programa, com o argumento de que através dele poderiam obter novos benefícios, tais como esgoto, calçamento ou outras obras de infra-estrutura urbana. Nesse sentido, o Programa seria uma espécie de compensação, já que traria maior coesão comunitária, segundo a argumentação da coordenação do PMFN. Destaca-se que logo na implantação dos primeiros módulos, a questão da infra-estrutura deixou de ser uma exigência. 105

107 Após a vitória política obtida na II Conferência Municipal de Saúde, a FAMNIT conseguiu contornar a crise, continuando a ser referência para questões comunitárias em Niterói. Com efeito, quando há casos mais graves como impedimentos de ação promovidos pelas forças do tráfico de drogas ou mesmo o acirramento de conflitos entre usuários e profissionais, ou seja, sempre que as associações de moradores acham necessário são chamadas a FAMNIT e a FMS, o que explicita a existência da parceria governo-comunidade. Com base nesse Capítulo foi possível identificar as nuances teórico-conceituais e históricas envolvidas na análise dos movimentos populares e a gestão pública no Brasil, assim como refletir sobre o movimento popular de saúde em Niterói, inclusive acerca do papel da FAMNIT nesse contexto. Desse modo, fica clara a necessidade de aprofundar a discussão sobre a FAMNIT no tocante à parceria governo-comunidade, o que será feito no Capítulo 4 que tratará do tema central desse estudo, a questão da co-gestão no PMFN com base na apresentação e análise dos dados empíricos obtidos. 106

108 35 A perspectiva adotada por Tenório (2002) permite a inversão de posição das categorias de análise: Estado-Sociedade e Capital-Trabalho, porque defende uma mudança de enfoque, na qual a cidadania deve protagonizar o processo das relações sociopolíticas. Para tanto, a cidadania é vista como expressão do pleno exercício de direitos exigíveis em benefício da pessoa humana. 36 Tradução livre feita a partir do texto original em idioma espanhol. 37 Entidade comunitária abordada no Capítulo Esses profissionais formaram um grupo de trabalho que contou também com professores e alunos da UFF e da ENSP. 39 Essa situação fez com que a ARENA fosse substituída pelo PDS, ocasionando a fragmentação da oposição em quatro partidos, a saber: Partido do Movimento Democrático Brasileiro (PMDB); Partido Trabalhista Brasileiro (PTB); Partido Democrático Trabalhista (PDT); e o Partido dos Trabalhadores (PT). 40 A diretora em questão era a historiadora e professora da UFF, Ismênia de Lima Martins. 41 Com o intuito de punir profissionais que apoiavam os movimentos de protesto, o governo municipal chegou a demitir também o chefe da unidade de saúde de Santa Bárbara. 42 Cidade de Deus é uma das maiores favelas institucionalizadas do município do Rio de Janeiro. 43 Colégio de grande porte de Icaraí, bairro da Zona Sul de Niterói, destinado ao primeiro e segundo grau, com maior clientela entre os estudantes de classe média alta, sendo administrado pela ordem religiosa dos padres da Congregação Lassalista. 44 Eram doze candidatos ao todo, distribuídos da seguinte forma: Waldenir de Bragança, João Batista Sobrinho e Monassa (PDS); Álvaro Fernandes, Jourdan Amora e Edésio da Cruz Nunes (PTB); Coimbra de Mello, Silvio Lessa e Pitombo (PMDB); Rivo Gianini e Wilson Oliveira (PDT); e, Eduardo Travassos (PT). 45 Contava então, com cento e sete filiadas. 46 O Estatuto em vigor resultou da 3ª Reforma Estatutária da FAMNIT, aprovada no VIII Congresso daquela entidade, realizado nos dias 22 e 23 de setembro de O CMS/NIT foi criado oficialmente pela Lei Municipal nº de 24 de julho de 1992 e, a nomeação dos primeiros membros deu-se pela Portaria nº em 27 de agosto do mesmo ano. 107

109 CAPÍTULO 4 O PROCESSO DE CO-GESTÃO 4.1 A FAMNIT: GOVERNO OU COMUNIDADE? Ao incluir-se na estrutura administrativa do governo municipal sem deixar de ser o órgão máximo municipal de representação comunitária, a FAMNIT passou a enfrentar um paradoxo: Como estar ao mesmo tempo no governo e ser comunidade? Esse paradoxo vem acompanhando a trajetória da FAMNIT, desde o momento em que a entidade aceitou participar da campanha eleitoral de 1989, apoiando a então candidatura mais expressiva da oposição na ocasião. Como retomou um dos representantes entrevistados da FAMNIT: O Jorge quando foi candidato a prefeito aqui em Niterói [a primeira vez], ele procurou a Federação [FAMNIT] e a Federação propôs a ele trabalhar com ele, ajudar à eleição dele num trabalho voltado às comunidades, porque até então a gente até conseguia audiência com os prefeitos e com governadores, mas forçando, não era uma coisa amigável. O presidente de associação era tido como analfabeto, ignorante, ninguém queira conversar com ele, e as dificuldades eram grandes dentro das comunidades até porque existiam filas nas unidades de saúde (FAMNIT 1). Há alguns anos, a FAMNIT vem funcionando no mesmo local da Coordenadoria de Assuntos Comunitários, o que reforçaria o caráter ambíguo dessa entidade. Como confirmado pelo representante da Associação de Moradores de Santa Bárbara: (...) acho que a FAMNIT caiu nesse erro. O que é o movimento? Se vê claramente hoje, porque a Coordenadoria de Assuntos Comunitários é no mesmo lugar que a FAMNIT, no mesmo prédio. E, aí as coisas se misturam muito, e não pode, não é a mesma coisa, são coisas diferentes, às vezes os interesses são distintos, o Poder Público quer uma coisa e o movimento comunitário quer outra, isso é legítimo. Eu sei que tiveram problemas, a FAMNIT era na Rua São João e não pagaram as contas e tiveram que ir para lá, mas é muito complicado, mistura muito na cabeça do morador, na verdade acaba parecendo a mesma coisa (AMASB). O caráter ambíguo da FAMNIT na política municipal, já motivou segmentos do movimento popular local a acusá-la de aliar-se e ceder demais às pressões da prefeitura, legitimando muitas vezes ações identificadas por opositores como clientelistas, em detrimento de demandas comunitárias reais. Por outro lado, são as associações de moradores que conseguiram ter implantado o PMFN em sua área que mesmo apontando 108

110 falhas na atuação da FAMNIT, procuram fortalecê-la. Como demonstrou a argumentação do presidente do CPMIC: (...) temos que fazer parte dela para poder fortalecê-la, porque quando há uma eleição na Associação de Moradores nós temos que reivindicar para que algum diretor da FAMNIT possa presidir as eleições. A Associação é sócia da Federação e por isso em todas as eleições a gente bota um diretor dela para presidir. E, nós participamos também das reuniões, quando eles mandam um convite para a gente, alguma coisa de muita importância, nós vamos lá sim colaborar com eles (CPMIC). Após a saída do PDT do comando da prefeitura, a FAMNIT teve sua representatividade ainda mais questionada, fazendo com que a entidade venha perdendo progressivamente poder político. A observação é confirmada pela seguinte fala: A FAMNIT é uma Federação que estava com um prestígio muito grande, muito bom dentro do governo Jorge Roberto Silveira, mas agora [após a renúncia do ex-prefeito Jorge Roberto Silveira para candidatar-se ao governo estadual], já estamos vendo a FAMNIT por um outro ângulo. A FAMNIT agora não está conseguindo mais nada nesse governo do PT, e ultimamente não tem tido nem mais Conselho de Representantes. Uma vez por mês a FAMNIT tinha um CR, convidava todas as associações de moradores e debatia ali e cada um levava o seu problema e através deles. Depois que o Jorge saiu do governo caiu o grande prestígio da FAMNIT com a prefeitura. Então, estamos tentando levantar a FAMNIT de novo, para ver se a reanimamos, mas ainda continua a Federação, a diretoria continua, mas se sabe: mudou o governo, as coisas são diferentes e não funcionam conforme antigamente (CPMIC). Na gestão , após o vice-prefeito Godofredo Pinto do PT ter assumido a prefeitura em função da saída do então prefeito Jorge Roberto Silveira para concorrer à última eleição ao governo do estado do Rio de Janeiro, a Coordenadoria ganhou um novo titular indicado pelo atual prefeito e aprovado pela FAMNIT em junho de Indicou-se o então presidente da Associação de Moradores da Engenhoca. Vale registrar, que houve a reprodução do envolvimento político hierarquicamente superior à Secretaria Municipal de Saúde, o Gabinete do prefeito. A FAMNIT ao tornarse interlocutora privilegiada, agora junto à coordenação do Programa, passou a avalizar oficialmente a parceria entre o governo e a comunidade, isto é, entre associações de moradores e FMS/SMS. 109

111 A articulação das entidades comunitárias com a FAMNIT apareceu como um critério definidor no âmbito do Programa, ou seja, as associações de moradores não podem prescindir desse apoio, sob pena de perder um importante canal de reivindicação. Num primeiro momento cabe à Federação decidir qual comunidade será atendida. Para tanto, os pré-requisitos relacionam-se à existência formal das associações de moradores, como possuir estatuto e inscrição municipal, mas também ao fato de que a associação de moradores candidata deve ser necessariamente filiada à FAMNIT. E somente a partir daí, inicia-se o processo de implantação do PMFN em determinada comunidade, o que é constatado no fato de que todas as três associações de moradores analisadas são filiadas a FAMNIT. Segundo o representante daquela entidade: A FAMNIT tem toda a documentação das associações filiadas, o estatuto, a ata da eleição... (FAMNIT 1). De acordo com a coordenadora geral do Programa: (...) a FAMNIT fica como uma espécie de um fórum deliberativo dessas questões de limite, de legalidade da associação, dá um aval. Por exemplo, a associação não está existindo, a gente sempre verifica isso, claro que a gente faz isso, porque é o processo. Eu diria que em menos de seis, oito meses não se consegue ter o perfil de uma associação e de uma área bem estabelecido, se começa por aí, tem visitas técnicas, normalmente o caminho é esse (VIPACAF). O processo de implantação do PMFN levado a cabo pela FMS/SMS, e a possibilidade da FAMNIT aglutinar em torno de si, forças do movimento popular local e de vocalizar todas as suas demandas foi problematizada por Senna (1995, p.72): A Secretaria de Saúde buscou realizar reuniões sistemáticas juntamente com a FAMNIT e as associações de moradores do município, buscando discutir os problemas e encaminhar soluções para o setor. A eleição da FAMNIT como interlocutor privilegiado por parte da Secretaria Municipal de Saúde traz à tona a discussão em torno da capacidade de incorporação das demandas pela agenda estatal e o grau de aliança deste movimento com o aparato municipal. A filiação permite a inscrição no PMFN, já que a FAMNIT atua como uma interlocutora privilegiada do governo municipal e, também como agente fiscalizador quanto à atuação das associações de moradores. Cabe à Federação intervir junto à 110

112 FMS/SMS em problemas que fogem do controle das entidades comunitárias. As lideranças comunitárias tentam resolver em primeira instância, ou seja: A FAMNIT é fiscalizadora, ela intercede em todas as vezes que se vê que algo não está bem. Já tivemos um problema na Região Oceânica onde um módulo foi esvaziado pelos profissionais, então quem tem que apaziguar isso? Quem é chamado? Para quem é passado? É a FAMNIT. Então, houve um desentendimento lá e tivemos que chegar, apaziguar, reunir com a VIPACAF e o presidente na época. Então, a gente conseguiu apaziguar o profissional, perguntamos o que não está certo, o que está faltando e colocamos as coisas no lugar e graças a Deus... Mas a FAMNIT dá sempre total assistência (AMAPREV). A FAMNIT considera que seu papel é agir como um agente mediador de conflitos quer sejam entre comunidade e governo quer sejam entre comunidade e profissionais. A esse respeito o representante da FAMNIT esclareceu: A FAMNIT aparece às vezes em reunião com os presidentes de associação de moradores, quando tem alguma coisa específica a FAMNIT está lá. A FAMNIT foi para lá amenizar o problema com o seu presidente. O presidente teve uma discordância lá com o pessoal, e tiveram que se acertar para a comunidade não sair no prejuízo. Então, a FAMNIT vai lá ajudar, mediar essas dificuldades (FAMNIT 1). A mediação de conflitos exercida pela FAMNIT foi explicitada pela coordenadora da área II quando falava dos módulos do Engenho do Mato, desse modo: A FAMNIT é um dos critérios quando a comunidade é selecionada para entrar no Programa. Para isso, ela tem uma organização própria junto à associação de moradores e essa associação está vinculada à FAMNIT. No Engenho do Mato, a gente não teve nenhum problema para que a FAMNIT estivesse entrando, a gente teve no Cafubá, onde houve o fechamento do módulo e todos os médicos pediram demissão, tem dois anos, por conta da relação com a associação de moradores que era muito afiada [autoritária]. Quando estava para se decidir se iria ou não fechar o módulo do Cafubá, houve uma negociação da FAMNIT com o Programa. Então, ela entra em algumas negociações desse nível e quando tem a conferência municipal de saúde (GBT II). Em contrapartida, as associações costumam recorrer à FAMNIT em questões pontuais. De acordo com o entrevistado da entidade comunitária de Santa Bárbara: As associações não acreditam tanto, não vão muito ali, por outro lado, recorrem à FAMNIT quando precisam de um conhecimento. A FAMNIT é 111

113 acessada como uma mais uma forma de resolver um problema e não como a forma. É como enxergo a FAMNIT (AMASB). A ação da FAMNIT vai além da mediação, muitas vezes utilizam-se os canais de acesso direto à Coordenação do Programa na tentativa de influenciar a implantação em determinada área de interesse da Federação. A exigência de filiação por si só é excludente, já que uma associação que faça oposição à FAMNIT muitas vezes não é filiada, sendo descartada a priori. Como a Federação é reconhecida pelo governo municipal como a principal representação das entidades populares a nível municipal, o seu parecer assume importância estratégica para a tomada de decisões governamentais vinculadas a programas e projetos sociais no município de Niterói. O trabalho da Federação inicia-se com a identificação de comunidades e posterior visita às mesmas para avaliar quais preenchem os pré-requisitos, apontando em seguida as associações de moradores a serem beneficiadas. De acordo com o entrevistado da FAMNIT, a necessidade dessa ocorrência se dá: (...) porque tem associações que criam/elegem uma diretoria e essa diretoria depois fica voltada a um partido político e aí cria uma dificuldade na administração tanto local como posteriormente se vier a ter uma co-gestão em qualquer que seja o programa, o Médico de Família ou o Programa Criança na Creche, isso cria dificuldades. E, a FAMNIT tem cuidado com isso, tem trabalhado em cima disso com o maior cuidado e com a maior clareza para não existir problemas pessoais (FAMNIT 1). Essa idéia é reforçada em uma publicação elaborada por membros da coordenação do Programa: A organização popular, representada pelas associações de moradores reconhecidas oficialmente pela FAMNIT, constitui representação necessária à formação do convênio entre estas e a Prefeitura Municipal de Niterói (TEIXEIRA et al., 1999, p.150). Não obstante, o vínculo da FAMNIT com a gestão municipal, não se dá exclusivamente no âmbito do PMFN, como no caso projeto de creches comunitárias Criança na Creche. Esse projeto também adotou o modelo de co-gestão com as associações de moradores, e encontra-se implantado em cerca de vinte comunidades de baixa renda, e em algumas áreas junto ao PMFN, entre elas: Jurujuba; Cavalão; Vital Brasil; Alarico 112

114 de Souza; Girassóis (Morro do Céu); Pé Pequeno; Cantagalo; e, Maceió. A Fundação Municipal de Educação é o órgão coordenador e, a FAMNIT atua como interlocutora privilegiada. Para o representante de Santa Bárbara, isso ocorre por que: Na verdade, a cultura de Niterói pela avaliação é assim, nós temos a nossa secretaria, então, a FAMNIT tem assento em vários programas e conselhos. Temos o Conselho de Assistência Social, da Educação, da Saúde, tem os programas, o Programa Médico de Família, as Creches Comunitárias (AMASB). Os representantes das três entidades das áreas estudadas acreditam que possuem razoável autonomia administrativa em relação à FAMNIT, e declararam recorrer à Federação apenas em casos que fogem à capacidade de controle, encarando-a como uma aliada potencial e mediadora de conflitos considerados muito graves. Duas falas a respeito são bastante ilustrativas: Nós temos um bom trabalho com a FAMNIT (...) esse trabalho em conjunto com a FAMNIT é muito importante, muito importante até porque eles lutam por nós aqui. Hoje o trabalho com a FAMNIT está sendo muito importante em conjunto. Mas poucas foram às vezes que tivemos problemas aqui que tivemos que levar à FAMNIT, geralmente são as outras associações que chamam para que a gente faça parceria, para que se fortaleça o pedido deles, nós aqui (...) trabalhos muito light, não temos quase problemas (AAMEM). Hoje do jeito que se encontra o andamento e a parceria da Associação de Moradores com o Médico de Família nós não procuramos nem a FAMNIT para resolver. Nós temos poderes para resolvermos os nossos próprios problemas. A gente procura a FAMNIT para resolver um problema de grande porte, quando estamos precisando ir ao prefeito para resolver algum problema que não seja da alçada do Médico de Família, seja um outro problema qualquer, procuramos a FAMNIT para resolver sim (CPMIC). No trabalho de campo observou-se que assumir a necessidade de buscar o apoio da FAMNIT significa para as associações de moradores, fragilidade política e incompetência administrativa. Isso porque, as associações de moradores analisadas entendem-se como entidades auto-suficientes política e administrativamente, portanto, receber apoio para a solução de problemas e conflitos é encarado como incapacidade resolutiva, indicando perda de legitimidade política nos ambientes interno (própria comunidade) e externo (arena política municipal e estadual). 113

115 Nesse contexto, assumir a necessidade de receber um apoio, evidenciaria que os representantes comunitários não são bons gestores, sugerindo ineficácia na administração de seus próprios problemas. As lideranças estão assumindo cada vez mais pressupostos do discurso neoliberal, atomizando progressivamente suas ações, e descartando a perspectiva colaborativa com outras entidades associativas. Por outro lado, as associações de moradores estudadas estabelecem fluxos diferenciados para encaminhar suas demandas e reivindicações no âmbito do PMFN. Com freqüência utilizam a via telefônica para contatar a Coordenação Geral. Outra forma de comunicação adotada com freqüência é a visita da diretoria ao local de trabalho da Coordenação Geral, o que pode eventualmente contar com a presença de um diretor da FAMNIT - por razões acima descritas -, geralmente o diretor de saúde dessa entidade e o coordenador de assuntos comunitários como observado no trabalho de campo. Outros expedientes adotados, principalmente, quando está se buscando a entrada no Programa é a procura de um vereador identificado pela associação de moradores como alguém que pode ajudar e, a articulação com algum gestor municipal, inclusive, o prefeito via Coordenadoria de Assuntos Comunitários na tentativa de reforçar a demanda encaminha à Coordenação Geral do Programa. A arena decisória municipal estabeleceu um jogo de forças políticas, no qual a FAMNIT consegue ter inserção. O jogo de forças reflete uma das facetas da relação entre governo-comunidade no âmbito do PMFN, sendo os bastidores mais decisivos do que os relatórios técnicos. Apesar da representatividade da FAMNIT em muitos casos ser questionada, são nos bastidores que a Federação surge como um ator político extremamente relevante. A fala de um representante governamental a seguir procura demonstrar como isso se dá: (...) os próprios gestores municipais têm uma dificuldade de ter um processo de discussão comunitária de outra ordem para essas questões, o poder de um gestor municipal faz com que na verdade se trabalhe essas questões mais de outra forma, isso é muito complicado. Ao longo do tempo tivemos áreas do Programa que receberam esse trabalho e não estariam elencadas como áreas prioritárias até por pressões de associações de moradores que tinham um poder de pressão sobre a FAMNIT e sobre os gestores municipais e outras áreas que ficaram, muito embora a equipe técnica claramente percebesse a importância de ter começado esse trabalho, não se tem uma força muitas vezes política dessa associação junto ao governo [municipal] que pudesse fazer com que elas estivessem recebendo o Programa (CTA). 114

116 Pode-se afirmar então, que os critérios técnicos estão imersos em questões políticas, e não poderia ser diferente, já que o Programa faz parte de uma política governamental que teve continuidade em função da permanência de uma mesma força políticopartidária por mais de uma década. A esse respeito atestou a entrevistada anterior: (...) consigo entender o fato de a gente estar fundamentando a necessidade de uma unidade do Programa, a partir desta questão. Agora, a gente sabe que existe um jogo de forças muito poderoso, que dentro destas forças a gente sabe que outras questões aparecem de natureza política ou de outra ordem (CTA). A FAMNIT desde a sua criação foi acusada de ter sido cooptada pelo governo municipal, e que suas lideranças eram cabos eleitorais de Jorge Roberto Silveira. Entretanto, já há alguns anos a entidade vem perdendo força política, o que pode ser evidenciado pelo número crescente de associações de bairro que não a identificam como a sua representante legítima. As associações locais mais fortes politicamente acessam muitas vezes diretamente os canais governamentais sem a intermediação da Federação ou mesmo mediante um vereador que trabalha na comunidade. Com efeito, utilizam-se de diferentes canais de comunicação estabelecidos por meio de apoio político como um funcionário da prefeitura e políticos que atuam na esfera local ou estadual, como mecanismos de acesso ao poder público (CRUZ, 2000, p.1). Além disso, há um crescimento recente de outras entidades que visam ocupar a arena política intermunicipal, como a FIECONISG, constituída há aproximadamente sete anos. A FAMNIT vem se fechando em torno de si mesma e de suas próprias questões (entropia), o que parece reafirmar a perda de representatividade, o que se traduz no esvaziamento de seus fóruns internos. De acordo com o representante de Santa Bárbara: O que eu acho que tem problema, que é uma questão anterior a participação nesses fóruns, são os fóruns legítimos da FAMNIT, as reuniões não são tão cheias, as pessoas já não reconhecem tanto a FAMNIT, o Conselho de Representantes (...) (AMASB). A articulação da FAMNIT com o Programa se dá em maior proporção com a Coordenação Geral. E, reforçando esse processo de entropia, as decisões da Federação ficam a cargo de dois membros da diretoria, evidenciando paradoxalmente uma forte centralização de poder junto à gestão municipal e, um esvaziamento da 115

117 representatividade frente às entidades comunitárias locais. De acordo com o entrevistado anterior: Às vezes é a cabeça do presidente, do tesoureiro da FAMNIT que dão o corpo. (...) Digo que ela está com um problema grande de representatividade, acho que ela vem passando por uma fase difícil de representatividade, não só ela, mas as associações de moradores também (AMASB). Não obstante, quanto ao PMFN a FAMNIT também atua mais pontualmente, se abstendo em diversas oportunidades do papel de interlocutora privilegiada, como afirma essa representante governamental: Acho que isso é uma coisa tão complicada, porque a Federação, ela se comporta... só se vê na verdade se articular com o Programa nos períodos de inaugurações de áreas, de validação de novas associações, não existe todo um outro contato de caráter mais sistemático, a Federação parece que funciona... é muito gozado, parece que ela funciona para ela mesma, ela está dentro dela mesma, discutindo as suas questões, as suas questões políticas internas, o seu jogo de forças junto ao momento de política municipal, então não é uma coisa muito interessante, ela não tem na verdade um movimento claro de discussão com o Programa Médico de Família, nunca teve. Ela não quer se evidenciar, ela quer se manter nessa esfera, quer dizer, se constituir como um poder municipal e participar enquanto poder de algumas instâncias dentro do município, mas não interessa a ela estar discutindo, parece que ela se basta de alguma forma (CTA). A partir das informações apresentadas é correto afirmar que a FAMNIT se caracteriza essencialmente por ser uma entidade comunitária, mas que possui vinculação direta como a força política que governa o município desde A vinculação deu à Federação a possibilidade concreta de assumir um segundo papel, o de pára-governo, ou seja, coordenadora de assuntos comunitários da prefeitura. Ao assumir esse papel a FAMNIT despendeu e ainda vem despendendo suas maiores energias políticas no campo institucional, em detrimento de sua atuação de base. Vide o caso do PMFN. Nesse sentido, a preferência em obter poder decisório e assento em conselhos setoriais municipais, vem fazendo a Federação perder representatividade, inclusive, perante aos seus entes federados, que mesmo questionando-a, optam em última instância pelo discurso em prol de uma postura mais aproximada do movimento popular local. 116

118 4.2 A PARCERIA GOVERNO-COMUNIDADE O modelo de co-gestão que ainda está sendo aperfeiçoado é vivenciando há mais de uma década no município de Niterói. E, a dinâmica do relacionamento governocomunidade dá ao Programa uma característica peculiar em relação aos programas de medicina familiar no Brasil. No relacionamento governo-comunidade é possível perceber os vínculos políticopartidários. Isso é exemplificado no apoio político dado por determinadas associações de moradores a candidatos da situação durante as eleições municipais, já que grande parte das associações de moradores vem apoiando o PDT desde 1989, chegando a colocar na fachada das entidades faixas dos candidatos da situação. A intermediação entre associações de moradores e governo municipal é realizada com freqüência pelos vereadores em suas bases (áreas de influência). Em troca, o governo municipal acena com benefícios e atendimento de determinadas reivindicações, podendo ser um asfaltamento, embelezamento das vias de acesso às comunidades, coleta de lixo regular, melhoria na iluminação pública ou até mesmo mediante a implantação de programas tais como o PMFN, Vida Nova no Morro e Criança na Creche. Esses benefícios nem sempre significam conquistas das comunidades em termos de mobilização comunitária, sugerindo uma relação clientelista. Como postulou Boschi (1999, p ), as relações clientelistas ainda fazem parte das práticas políticas cotidianas: Relações clientelistas constituem prática comum no exercício político. Conquanto, possa aparentemente fazer sentido que as práticas de bons governos e os efeitos democratizantes dessas práticas de bons governos e os efeitos democratizantes dessas práticas estejam relacionados à existência de capital social, esse tipo de postulação implica admitir que relações clientelistas constituem anomalias do ponto de vista político e que, além disso, geralmente se associam a contextos e relações sociais tradicionais. Contudo, a parceria governo-comunidade vem proporcionando tensões comuns ao relacionamento entre entes governamentais e comunitários, manifestando-se também no âmbito do Programa Médico de Família de Niterói como relatou uma representante governamental: 117

119 Acho que essas tensões acontecem. Trabalhar isso às vezes é uma questão muito complexa, porque até os próprios gestores municipais têm uma dificuldade de ter um processo de discussão comunitária de outra ordem para essas questões, o poder de um gestor municipal faz com que na verdade se trabalhe essas questões, mas de outra forma, isso é muito complicado. Ao longo do tempo tivemos áreas do Programa que receberam esse trabalho e não estariam elencadas como áreas prioritárias até por pressões de associações de moradores que tinham um poder de pressão sobre a FAMNIT e sobre os gestores municipais e outras áreas que ficaram, muito embora a equipe técnica claramente percebesse a importância de ter começado esse trabalho, não se tem uma força, muitas vezes política dessa associação junto ao governo [municipal] que pudesse fazer com que elas estivessem recebendo o Programa (CTA). Um ponto importante é o processo de definição das áreas de implantação. Na definição das áreas, os critérios estão vinculados aos aspectos epidemiológicos e de risco social, mas a questão política é o fio-condutor das decisões. Como apontou a coordenadora da área V do Programa: A definição de uma determinada área passa pela acessibilidade aos profissionais. A questão do risco local é considerada a favor da implantação, isto é, quanto maior o risco maior possibilidade de implantação. Mas é claro que os critérios técnicos são articulados ao poder que a associação de moradores tem, inclusive, junto à FAMNIT e, o interesse da VIPACAF e da SMS (GBT V). O processo possui fluxos diferenciados, sendo que em todos os casos a decisão final fica a cargo da prefeitura. O fluxo oficial parte da conjugação dos interesses da comunidade e da VIPACAF, sendo que ao demonstrar interesse as associações de moradores devem procurar à prefeitura para protocolar a sua demanda, como explicitou uma coordenadora de área: A associação de moradores faz um documento, um processo e após a abertura do processo via uma equipe do grupo, um sanitarista, um assistente social... o coordenador escolhe uma equipe do grupo para visitar a tal área, estudar a sua característica ver se cabe ou não a implantação daquele módulo. Aí, essa equipe levanta se é uma comunidade que necessita, quais são os serviços que utiliza, os dados socioeconômicos, os socioambientais. Após essa visita é feita uma avaliação que é acordada ou não pela equipe. Essa equipe responde a esse processo e manda de volta para a VIPACAF e, depois disso se dá início ao processo de construção do módulo, entra a área que vai ser setorizada dentro daquela comunidade. A gente leva em conta vários aspectos, os socioeconômicos, socioambientais, todos os aspectos a gente estuda. Logo em seguida, a gente vê qual será o setor, define um setor 118

120 mais ou menos, a gente calcula o número de casas, para gente calcular o número de indivíduos a gente trabalha com uma média em princípio com 3,5 habitantes por casa (GBT II). O relato obtido junto à Coordenação Geral do Programa enfatizou a ocorrência de fluxos variados para que haja a implantação do Programa. De acordo com a coordenadora geral: (...) tem um estudo dentro de tudo o que está previsto, todas as incidências possíveis do programa de saúde que vamos implantar, sabemos que a área é complicada. E, aí a Federação orienta todas as associações filiadas, quem quiser ter Programa, tem esse e esse caminho, eles vêm, fazem um requerimento, pedem ao prefeito, dizendo que desejam fazer o convênio e ter o Programa. Essa é a burocracia oficial, claro que são feitos contatos aqui, com o secretário, elas vêm a mim, isso tudo tem uma rede de informações e apoio, a própria Federação das Associações, eles vêm e trazem a associação interessada, a gente orienta. Chega o documento, a SMS manda para cá, e aí o grupo técnico daquela área, que é o Grupo Básico de Trabalho, vai começar as visitas. Isso sempre é feito, mesmo que não interesse a gente, fazemos pelo menos uma visita, é uma questão de cortesia, de manter uma boa relação e respeito com as associações de moradores (VIPACAF). Os critérios técnicos costumam ser enquadrados pela decisão política, e em determinados casos, a própria VIPACAF fomenta a organização da entidade comunitária na localidade em que essa última tem interesse em levar o Programa. Conforme informou uma coordenadora de área: Os critérios técnicos somam-se à questão política, às vezes há interesse em se implantar numa comunidade que não está organizada em termos de entidade associativa e a Fundação fomenta na comunidade essa idéia, ajudando a comunidade a se organizar para poder receber o Programa. Isso é feito com o apoio da FAMNIT que participa das visitas técnicas (GBT III). Além dos critérios acima expostos, há também os de ordem financeira, ou seja, os recursos financeiros são fatores limitantes de uma maior ampliação do Programa. Como informou o representante da FAMNIT: (...) o que falta é dinheiro. É dinheiro porque esse Programa sendo bom como ele é, se torna caro. Se paga um profissional qualificado que é caro, vamos dizer que se tenha cinqüenta médicos de família, com o dinheiro desses cinqüenta médicos de família se paga mais de duzentos médicos da rede, quer dizer, se torna caro, como o dinheiro de cinqüenta auxiliares se paga mais de quinhentas na rede. Uma auxiliar ganha reais, uma 119

121 auxiliar de enfermagem na rede fazendo o mesmo trabalho não chega a trezentos reais. É uma discrepância danada. Então, por isso o Programa se torna caro (FAMNIT 1). Os recursos advêm em grande parte do Tesouro Municipal como anteriormente mencionado, entretanto, a captação pode ser feita também no nível federal, como no caso do ex-prefeito e deputado federal João Sampaio (PDT) que conseguiu em 2001 mediante uma emenda parlamentar aprovar recursos para a implantação de cinco módulos. Esses módulos tinham previsão de implantação nas localidades de Morro do Holofote, de Morro do Juca, Ititioca, Matapaca e Maceió. Dentre elas, só a de Matapaca chegou a ser beneficiada, o que ocorreu em Segundo o líder comunitário do Engenho do Mato: Eles fazem uma licitação e essa licitação desce até Brasília, aí é escolhido o local, aquele local que é escolhido e que está tudo legalizado, organizado, é dado prioridade para este local, por exemplo, Matapaca, vai ter um Programa Médico de Família para Matapaca, mas tem que se achar um local e não se consegue achar um local e, em Engenho do Mato se consegue achar um local mais rápido, que está com o terreno legalizado na prefeitura, tudo certo, a licitação vai para Brasília, é aprovada, vem a verba e é construído o módulo. Não há uma prioridade para um local nem para outro, a sorte é que têm algumas que já têm o terreno, que está disponível, que está tudo certo, porque tem que estar todo ele legalizado (AAMEM). Quanto à implantação do Programa em Matapaca, houve na fase do trabalho de campo um fato observado na ante-sala que merece ser destacado. Em janeiro de 2003, cinco meses antes da inauguração do módulo, o coordenador de assuntos comunitários, o diretor de saúde da FAMNIT, um conselheiro municipal de saúde (representante dos usuários) e um presidente de uma associação de moradores de uma comunidade vizinha à Matapaca se dirigiram à VIPACAF para reivindicar um módulo para a sua área. Os quatro atores sociopolíticos em questão formavam então, uma comissão para fazer lobby junto à coordenadora geral do PMFN. Não foram atendidos de pronto, esperaram cerca de uma hora, contudo, foram chamados antes de pessoas que estavam esperando há mais tempo, inclusive, o pesquisador. Enquanto, aguardavam conversavam em tom baixo de voz como se estivessem acertando os últimos detalhes para melhor persuadir aquela coordenadora. 120

122 O diretor da FAMNIT junto ao conselheiro de saúde pareciam dominar a conversa e por isso, estavam instruindo o presidente de associação de moradores que ouvia atentamente seus companheiros. Após longa espera, entraram no gabinete da VIPACAF e por lá permaneceram durante duas horas e meia, aproximadamente. Do lado de fora, em alguns momentos, vozes eram ouvidas, revelando o tom amistoso do encontro. Ao terminar, saíram transparecendo satisfação com o resultado obtido. Cabe salientar, que a comunidade não foi beneficiada, pelo menos, não logrou um módulo como reivindicava, mas foi contemplada indiretamente, já que a coordenadora geral assim se manifestou a respeito: (...) tive uma belíssima discussão, discutindo nessa nova área que vamos abrir em Matapaca, uma associação que está ao lado também reivindica o Programa, e a gente mostrando para esse presidente que ele pode ser perfeitamente atendido pela comunidade ao lado, sem ter a necessidade ter o equipamento, e ele está com tudo na mão, para que se faça um adendo e a comunidade seja atendida, o que a gente tem usado muito, desde o ano 2000, inclusive (VIPACAF). Após a confirmação de que há recursos disponíveis, são eleitas as áreas prioritárias com a interveniência da FAMNIT, já que as comunidades são obrigadas a possuir uma entidade organizada formalmente e que seja filiada àquela Federação. Nesse sentido, a coordenadora geral informou que se costuma valorizar a existência de associação de moradores organizada, com continuidade, diretoria, estatuto e reconhecida pela FAMNIT. Para o representante da FAMNIT a avaliação que se costuma fazer é o que denominou de eliminação de pré-conceitos, os quais ao que tudo indica estão relacionados com a visão de determinados componentes dos GBT que encaram à primeira vista algumas diretorias de associações de moradores como ilegítimas: As prioridades são dadas assim. Como a FAMNIT avalia? A FAMNIT vai lá e conversa com a associação de moradores e leva aos técnicos da própria Fundação Municipal de Saúde e diz assim: Olha, a associação de moradores de fulano de tal tem necessidade, mas a outra tem mais necessidade. E, com isso se vai eliminando alguns pré-conceitos. Com a eliminação desses pré-conceitos se chega à diretoria e vê se ela é efetivamente voltada para os interesses daquela comunidade e não para seus interesses pessoais. Aí se tem tudo na mão, porque aquilo é um compromisso, ela não pode romper a qualquer momento assim de uma hora para outra não, porque se tem que ter compromisso (FAMNIT1). 121

123 Quando a comunidade faz parte do interesse da FMS, ela é encaminhada pela própria Coordenação do Programa dentro do circuito governamental. Para a coordenadora geral do Programa: Eles vêm, fazem uma entrevista, nós orientamos, eles preparam um documento ao prefeito, que é um compromisso da associação com o Governo, aí o prefeito manda para a saúde e nós recebemos, e aí começam as visitas técnicas, verificar a legalidade da associação, da existência, da área. Claro, isso tudo é trabalhado também com a Federação das Associações, com a representação no Conselho, tem um estudo, um diagnóstico de saúde do município, onde se tem as áreas críticas, que a gente chamou de áreas de alta discriminação, a gente entrou por essas (VIPACAF). A arena decisória do Programa pressupõe dois lados, um do governo municipal e o outro da comunidade organizada. Os atores governamentais são unânimes em afirmar que em geral a relação com as comunidades e seus representantes é geradora de conflitos, mas que precisam ser solucionados para que não criem entraves ao desenvolvimento do trabalho, fortalecendo as associações de moradores. Assim: (...) seria necessário criar espaços de participação para as lideranças comunitárias dentro da Fundação Municipal de Saúde, dando condições de o modelo Médico de Família se estabelecer, reforçar o caráter institucional do Programa frente à rede municipal de saúde em todas as suas dimensões, e fazer com que os presidentes de associação de moradores entendam isso (GBT II). Os representantes dos dois lados atestaram deter o controle das ações do Programa. É o que pode ser observado nessas falas: A parceria é boa, temos um entendimento muito bom, porque é a associação de moradores via Coordenação do Programa Médico de Família, então quando nós temos alguma dificuldade, chamamos os coordenadores, sentamos e resolvemos. Eles vêm à comunidade, mas a última palavra é da associação de moradores. Se a associação de moradores falar que quer tirar essa pedra daqui e botar lá, eles têm que aceitar, porque na verdade somos nós que assinamos o pagamento deles, a prestação de contas, que admitimos, que demitimos, que assinamos a carteira dos profissionais. O dia-a-dia aqui é conosco, agora o profissional é avaliado lá embaixo, a auxiliar de enfermagem a gente encaminha para lá e é avaliada lá embaixo mas na hora de assinar a carteira, dar baixa na carteira, assinar a folha de pagamento, assinar cheque de pagamento é tudo conosco. (...) só que como eles [médicos de família] acham que têm um nível superior e mesmo estando errados não querem aceitar. Mas aí a gente vai, conversa com a 122

124 coordenadora geral e a ela chama eles, bota no cantinho deles e fala que é associação quem manda, tem que fazer o que a associação manda. Já tentaram mandar profissional embora e eu não deixei, a coordenadora do Programa tentou mandar embora e nós não deixamos, porque vimos que estava errado (CPMIC). Por exemplo, o Preventório, o que erramos no Preventório... no dia que o Jorge [prefeito à época] o inaugurou, ele disse uma frase... a gente brincava com ele que não poderia se falar aquilo novamente em nenhuma inauguração: A comunidade bota e tira o seu médico. Tivemos que falar com ele que não era assim, que tem uma equipe técnica, tem uma seleção, a comunidade pode chegar e dizer que não quer tal médico por isso, por isso e por isso, e vamos bater essa avaliação com a da equipe técnica [GBT] e vamos tomar a decisão final. E, sabe o que acontece? Essa prática acabou tendo uma qualidade que é difícil. Quando a associação chega com essa discussão, a equipe técnica já está também com esse mesmo problema. É raro acontecer divergência, foi se afinando essa questão de papéis (VIPACAF). No trabalho de campo as referências aos membros da Coordenação e profissionais do Programa foram freqüentes por parte dos representantes comunitários entrevistados, um deles chegou a cunhar a seguinte expressão: a vice-presidente é a mãe dos líderes comunitários. O que pode ser entendido como uma espécie de tutela por parte do Governo, porque ao se referir à coordenadora geral do Programa dessa maneira, o líder comunitário explicita a existência de um vínculo hierárquico, no qual a base é composta pelos líderes comunitários e o topo é ocupado pela vice-presidente de Atenção Ambulatorial e de Família. Por outro lado, as principais razões para a existência de conflitos inserem-se nas relações entre profissionais e diretores das associações de moradores. Muitos relatos apontam o fato de que alguns médicos não aceitariam ser fiscalizados por pessoas com nível de escolaridade inferior, acusando por sua vez, os diretores de associações de moradores de abuso de poder. Essa parceria também atravessa situações de desconfiança por parte das lideranças comunitárias, as quais questionam a atitude dos coordenadores do Programa com respeito a problemas como faltas de profissionais, recusa de atendimento, pedido de férias e mal trato de usuários. Segundo um líder comunitário entrevistado: 123

125 (...) quando a vice-presidente às vezes acoberta um profissional, tem que se informar que ela é meio barro, meio tijolo, então ela não se sente muito bem em ter que chamar atenção de um médico. E muitas das vezes ela tem que chamar. Sabe o que acontece? Têm profissionais que não aceitam bem. Onde começou o Programa? Começou em comunidade carente, então, o médico não aceita bem ser empregado de um presidente de associação de moradores, porque às vezes eles acham que o camarada que é presidente de comunidade carente é um cara leigo em tudo. E nem sempre é isso, porque às vezes o cara pode não ser um doutor, mas ele sabe conduzir a comunidade dele (AMAPREV). Porém, é a própria coordenadora geral do Programa que fala dos limites entre os representantes do governo municipal, em especial os coordenadores de área e as associações de moradores, no trecho a seguir: Então, por exemplo, o presidente de associação pode evidentemente estabelecer com o coordenador uma discussão sobre assiduidade, pontualidade, forma de relação com a comunidade, urbanidade, enfim, a abordagem, a questão ética da entrada na casa, relação com a população. Mas obviamente que, ele não vai poder dizer para o coordenador da área que quer a puericultura na comunidade dele seja feita na primeira semana do puerpério. Da mesma maneira que o coordenador discuta, participe, ajude a promover as reuniões de setor, faça as coordenações desse trabalho, convide pessoal de outras áreas, mas ele não pode... ele não é morador da área, ele não tem que estar dando seu parecer enquanto morador sobre como é associação, como é dirigida, quem é o presidente, quem é a composição, tem que haver um respeito recíproco pelas suas competências e, isso tem uma sutil linha demarcatória. Isso já deu milhões de problemas, de poder, quem é que manda, quem não manda. Claro, isso tem o outro lado, é a discussão de se absorver a ideologia do opressor, então, o presidente às vezes se transforma num patrão horroroso, feroz, inverte o papel e fica uma coisa insuportável. E, o coordenador também às vezes, absorve uma coisa corporativa, de que é a equipe dele, os filhos dele, a galinha e os seus pintinhos, tudo isso é trabalhado. Na hora em que essas duas instâncias tinham suas dificuldades, num primeiro momento, vinham diretamente a mim (VIPACAF). Os coordenadores de GBT ou coordenadores de área fazem o papel de mediadores entre o núcleo central do Governo Municipal e as associações de moradores. Três falas complementares sintetizaram o papel do coordenador de área: O coordenador de Grupo Básico tem uma questão de afinar o perfil do coordenador, falando em papéis, ele tem que ter papel de fala com o presidente de associação. Eles têm que entender que tem que ter um bom relacionamento, tem que se completar, não tem que estar em disputa. É preciso cooperação (VIPACAF). 124

126 Ser coordenador de GBT é criar e costurar estratégias, articular comunidade, associações de moradores e equipes de trabalho (supervisão/básica) em torno da metodologia do Programa (GBT III). Os Grupos Básicos de Trabalho foram criados para fazer a ponte entre a VIPACAF e as associações de moradores. A composição dos GBT é a seguinte: uma coordenação de área; e, cinco supervisões, enfermagem, clínica médica, serviço social, saúde coletiva e gineco-obstetrícia. O trabalho dos GBT concentra-se mais nos módulos sob sua responsabilidade (GBT V). Para a coordenadora da área V do Programa a relação com as associações de moradores se encontra em harmonia, porém, esclareceu que essa situação não é uma regra geral no PMFN. De acordo com ela: Se as associações de moradores não colaborassem, não funcionaria. Sou há muitos anos diretora da PC e já tinha sido supervisora, por isso, as pessoas já me conhecem, acredito que isso facilita muito. Sei que minha situação é exceção, pois não tenho problemas com as associações de moradores. Para se ter uma idéia, quando não há expediente na PC e falta luz, o presidente da associação de moradores de Jurujuba me avisa ou procura a supervisora de vigilância para informar a respeito, pois temos remédios e uma série de coisas que dependem de refrigeração. Os presidentes decidem, inclusive, se liberam mais cedo ou não os profissionais do Programa, e isto não é nenhum problema para nós da coordenação (GBT V). Já no caso do Engenho do Mato houve um relato da componente do GBT, a qual informou que os conflitos são constantes e se dão principalmente, em função de problemas das associações de moradores com os profissionais da equipe básica. Assim, a coordenação é chamada a intervir para tentar uma solução que contemple profissionais e entidade comunitária. Para essa entrevistada: A gente perde muito tempo com isso, muito mais tempo com isso do que com as outras coisas, mas a gente tenta mediar sempre com bom senso e com negociação, com conversa. A gente tenta as duas partes, mas nessa negociação com as duas partes é que a gente perde muito tempo, quer dizer, uma semana ou menos. Mas sempre isso está acontecendo e, no Engenho do Mato é relativamente freqüente, porque sempre há algum médico que quer tirar férias junto com uma auxiliar ou quer tirar com outro médico. Aí, a gente tem que usar o bom senso, a negociação, se vai à associação, se coloca e se conversa, se vê os prós e os contras, e depois se vai ao médico, se coloca também, negocia. Geralmente, dá certo essa negociação, se consegue fazer uma boa mediação, os profissionais também entendem quando a gente 125

127 chega, entendem que tem que negociar. Então, a gente chega negociando (GBT II). Ainda no caso do Engenho do Mato, o representante comunitário entrevistado relatou a ocorrência de um conflito considerado grave, no qual a FMS foi obrigada a intervir. É o que se demonstrou no trecho a seguir: Só teve um caso só, atualmente, que foi num caso de limpeza, porque fizemos uma advertência verbal e essa situação continuou e a Fundação interviu por meio de uma advertência por escrito. Foi feita uma fiscalização deles e viu-se que realmente estava continuando. Isso quem fez foi a supervisão, que vem de vez em quando sem marcar para fazer essa fiscalização também, eles não deixam só na mão da Associação. Eles fazem essa fiscalização até para comprovar que o trabalho está sendo feito bem mesmo pela Associação, nós seguramos uma parte em relação a isso, se o trabalho está sendo bem feito, a gente bate de vez em quando assim, de supetão uma fiscalização. Só esse probleminha, mas agora está resolvido, isso faz um mês e meio mais ou menos (AAMEM). Com efeito, a relação entre coordenação de área e associações de moradores muitas vezes se transforma em uma negociação, fazendo com que a Coordenação Geral seja obrigada a tomar posição. Como um claro exemplo em que os critérios técnicos estão subjugados aos políticos no PMFN, se mencionou o caso referente à ampliação de cobertura no Engenho do Mato. A AAMEM desejava obter mais um setor em sua comunidade e a coordenação de área defendia o contrário, argumentando que apenas era necessária uma ampliação de cobertura, porque nesse novo setor a população de baixa renda é pequena. O representante da AAMEM foi entrevistado em novembro de 2002, quando não havia nenhuma decisão a respeito. E, a representante do GBT que cobre a área do Engenho do Mato em fevereiro de 2003, quando a decisão já tinha sido tomada. Segundo o representante da entidade comunitária local: É, precisamos até para agora, mas já levamos um recadastramento diretamente para a Fundação que é para ser aberto outro setor que nós precisamos, mas não foi levado à FAMNIT, foi levado à Coordenação direto. Acho que a gente deve conseguir, porque eles estão sabendo da carência desse setor para fazer o geral no Engenho do Mato em relação ao atendimento. (...) No caso, a melhoria para nós seria outro setor, porque existem ruas próximas onde se termina, que aqui atende e a frente, duas casas a frente não é atendido, então melhorar a gente sempre quer, e essa melhoria que a gente queria é que fosse aprovado esse setor para poder 126

128 englobar todo o Engenho do Mato. Hiperpedras, que foi o primeiro lugar a ser cadastrado e hoje não é, porque veio trazendo para cá, é um lugar mais distante (que vai indo para Várzea das Moças), então para fazerem os setores ficarem todos juntos e depois dividir, o que foi feito. Começou do Mangueirão para cá, e foram dividindo os setores até chegar na Rua 78 que faz divisa com o Bairro Feliz. O que seria para melhorar para a gente aqui? Que esse outro setor fosse aprovado, aí o Programa ficaria show de bola, isto é, se viessem também os dois profissionais como os outros que já trabalham aqui (AAMEM). Em contraponto, assim relatou a componente da respectiva equipe de Coordenação do GBT: Essa foi uma negociação muito difícil. Essa negociação tinha um fim político, foi um embate político, por conta de que o presidente da AAMEM queria por queria, é uma coisa política mesmo. A população carente que tem ali realmente, é mais ou menos de setenta casas, daria para dividir essas casas com outros dois setores. A gente levou essa proposta de não ampliação de mais uma equipe e sim, da ampliação de alguns outros setores. E, eles não queriam, afirmando que já que se poderia ampliar, era para ampliar os dois setores e ampliar também mais um. Mas a área que eles queriam não é uma área que tem grandes necessidades. Primeiro que fica próxima à policlínica, tem alguma área por ali que é mais empobrecida, que a gente estaria mesmo incluindo nesse outro setor. Mas o que eles querem mesmo é a ampliação. Então, a gente fica sem saber a que cabe realmente esse outro setor que eles querem, se é para fins eleitoreiros, para usar o nome mesmo dizendo que foi o responsável por botar mais um setor. Poderia haver a ampliação por até outros setores, mas aí o que eles além dessa ampliação é outro setor. Na realidade, não sei se eles querem cobrir futuramente, se cede um, daqui a pouco se cede outro e vão querer depois cobrir o Engenho do Mato todo. Houve resultado e foi falado, inclusive, em reunião que foi uma das promessas feitas pela coordenadora geral, que haveria essa implantação de um novo setor, e por isso, ele teria que ser implantado. Então, a gente ficou de mãos atadas, já que existia uma promessa anterior de um nível hierárquico maior, acho que esse nível tinha que se posicionar. Levamos a nossa proposta, porque nós entramos nessa negociação, mas que não foi aceita. (...) A gente não colocou obstáculo nessa negociação, a gente levou uma contraproposta, já que a implantação de mais uma equipe, a gente ampliaria isso, de repente colocaria essa equipe em outro lugar ali no Cafubá, já que o Programa está meio com problema de dinheiro, não querendo contratar dentro de uma mesma comunidade. Mas, aí, na negociação com a Coordenação Geral, se liberou a contratação de uma nova equipe e foi ótimo, porque a comunidade vai estar assistida (GBT II). É recorrente o entendimento dos representantes comunitários de que suas atribuições possuem caráter eminentemente fiscalizatório. Quando questionados a respeito, 127

129 surgem expressões como nós somos o patrão e nós somos os vigias. Para as lideranças comunitárias, isto ocorre porque: (...) na verdade, nós somos o patrão, a Fundação Municipal de Saúde é uma parceira com a associação de moradores, então nós somos o patrão, quem é o patrão? Somos nós, que sou eu e a tesoureira, portanto, os chefes são eu e a tesoureira. Quem assina o cheque sou eu e a tesoureira, se nós não assinarmos o cheque eles não recebem, nós temos o cartão dos profissionais, por isso, nós temos que fiscalizar. Na verdade, o patrão mesmo é o próprio morador, não tem fiscalização melhor que a do próprio morador, os usuários (CPMIC). Somos administradores, somos praticamente os vigias, os alcagüete. Nós vemos o horário, a limpeza, a visitação de campo, a fiscalização disso tudo. E nós da associação pagamos eles [os profissionais do PMFN] em parte, porque o cheque vem deles [FMS], e nós que assinamos os cheques para o pagamento dos profissionais. Nós administramos geral, em relação ao pessoal, às férias, e lógico que em conjunto com a Fundação. Tudo do Programa passa primeiro pela associação para depois passar para a Fundação, e se aqui não aprovarmos alguma coisa que eles pedirem, a Fundação não passa por cima da gente (AAMEM). Ao introjetar a noção de patrão, os representantes comunitários se identificam com a figura do capitalista, o qual por deter os meios de produção, compra a força-de-trabalho daqueles que a vendem, os trabalhadores. Assim, para garantir a qualidade do trabalho é preciso fiscalizar os trabalhadores. A noção de res publica fica perdida, porque o Programa deixa de ser encarado como um bem público para assumir o caráter de um negócio. As lideranças entrevistadas vêm assumindo mais enfaticamente a figura de chefe ou patrão, delegando no limite, esse papel às próprias comunidades a que pertencem. Não obstante, o convênio de co-gestão do PMFN estabeleceu como pré-requisito a interveniência da FAMNIT, sendo essa entidade a responsável direta pelo ingresso ou não das associações de moradores no Programa. Por essa razão, se fez necessário resgatá-la em seu aspecto formal e na sua relação com as associações de moradores na área da saúde no município de Niterói, o qual foi realizado mediante a análise dos depoimentos colhidos em campo. 128

130 4.3 IDENTIDADE SOCIOPOLÍTICA DAS LIDERANÇAS NAS COMUNIDADES As lideranças comunitárias envolvidas nesse estudo declararam ter tido mais de uma experiência como membro de diretoria de associação de moradores, e convergiram sobre a relação estabelecida entre as entidades que dirigem ou dirigiram e as respectivas comunidades. A convergência incidiu sobre o que consideraram baixo nível de interesse das comunidades em participar de atividades como reunião e assembléias das associações de moradores. Para essas lideranças, reuniões e assembléias seriam os espaços oficiais de deliberação das entidades, devendo por essa razão contar com uma maior freqüência dos moradores. Ao realizar uma análise comparativa sobre a atuação sociopolítica do CPMIC e Associação de Moradores de Maria da Paula em concordância com esta afirmação, Cruz (2000) afirma que o baixo nível de interesse detectado pelas lideranças comunitárias, se explica pelo fato de que as grandes decisões ficariam restritas ao corpo diretor, sendo que a convocação da comunidade costumaria se dar em ocasiões de prestação de contas ou nos momentos eleitorais. Quanto às grandes reivindicações, uma fala do representante da Ilha da Conceição é esclarecedora: Esses são os três grandes projetos que estamos brigando na comunidade, a estrada do MIC, a dragagem do canal; a construção desse reservatório d água no MIC, porque o morro não tem água, a água é toda bombeada por bomba que joga a água lá para cima mas sempre com muita dificuldade. Nós estamos também brigando na comunidade através da prefeitura para se criar um posto 24 horas, que a Ilha não tem, só temos atendimento médico aqui de segunda à sexta, sábado e domingo à noite não temos nada, temos que recorrer ao posto e hospital lá fora (CPMIC). O relativo afastamento comunitário das reuniões e assembléias organizadas pelas associações de moradores foi um ponto recorrente nos depoimentos colhidos. Grande parte das reuniões e assembléias, quando ocorrem, se constituem em sessões de referendos, o que poderia ser indicado como um fator de desestímulo a uma maior participação dos moradores. Mesmo mantendo certa regularidade, as reuniões contam com presença sazonal dos moradores, que quando participam o fazem levantando problemas vivenciados no 129

131 cotidiano de suas comunidades. Esses dois depoimentos complementares de lideranças de comunidades distintas retrataram tal situação: A AMAPREV tem uma reunião de diretoria todos os dias e assembléias de tanto em tanto tempo. Em dois anos fizemos três assembléias, porque as assembléias têm que ser pelo menos de seis em seis meses (AMAPREV). (...) E nós marcamos uma reunião com a comunidade que tem que ser marcada, uma vez por mês. Era para encher, porque a comunidade quando procura tem, mas em geral ela é meio ingrata em relação a isso (...). Eles trazem os problemas. Aliás, trazem sempre problemas, a solução nunca trazem, mas a associação vai tentando resolver (AAMEM). O baixo nível de cidadania da população brasileira contemporânea seria também responsável pelo não interesse na participação política, afetando por extensão a vida das associações de moradores segundo um dos entrevistados. Nesse contexto, o morador acaba entendendo o representante comunitário apenas como um síndico de bairro, cobrando de seu líder a resolução dos problemas do cotidiano local. Como confirmam as declarações dos líderes comunitários a seguir: Toda terça-feira às oito horas da noite, era às sete, mas devido ao horário de verão, nós passamos para as oito. E nessa reunião nós temos as pautas, as pautas são a comunidade, problemas que surgiram que a gente tem que resolver, porque todos os problemas do Engenho do Mato vem para à associação, a associação tem que resolver. E, nós por termos um presidente é um advogado, muitas pessoas o procuram por questões jurídicas, para dar uma orientação nesse sentido. Então, ele se tornou uma pessoa muito procurada no Engenho do Mato, tudo vem a ele, tudo, tudo. E para vir a ele tem que ter associação, então toda terça-feira ele vem para a reunião para resolver todos os problemas que surgem durante a semana (AAMEM). (...) o morador cobra muito, muito, tudo é com a associação, tudo é culpa da associação. O manobreiro não põe água, é culpa da associação, um transformador queimou, é culpa da associação, o esgoto estoura na rua, é culpa da associação. É culpa da associação tudo o que acontece. Até mesmo se o médico de família tiver alguma coisa que não satisfizer ao morador, se acha que é o presidente, que é o diretor quem tem que tomar partido e se faz um bicho de sete cabeças (AMAPREV). Ao não conseguir solucionar conflitos ou problemas como uma lâmpada queimada na rua, alagamentos, falta de vagas para crianças na unidade de ensino local, os 130

132 representantes comunitários passam a ser criticados. É comum as comunidades imputarem a responsabilidade pelo equacionamento das questões às associações de moradores. A representatividade dessas lideranças é mediada por ações que possam ser vistas e interpretadas como pró-ativas pela comunidade. Isso também pode ser aplicado ao PMFN, apesar da baixa participação dos membros da comunidade no cotidiano das entidades e de seus fóruns, as associações de moradores são identificadas como centro de referência para assuntos ligados à municipalidade, inclusive, ao Programa. Então, administrar uma associação de moradores e em particular o PMFN confere maior poder político, já que em certa medida, a capacidade resolutiva de cada representante comunitário faz aumentar ou diminuir sua importância política. A ampliação da cobertura ou a implantação de um módulo e em alguns casos de um segundo, como aconteceu nas três áreas estudadas, são consideradas tanto pela própria associação de moradores quanto pelas comunidades, como fator que confere prestígio e legitimidade política à liderança comunitária em sua comunidade e nas esferas governamentais. A informação colhida em campo permite afirmar que a posição contrária de determinado grupo de moradores ao Programa expressaria na maioria dos casos, o desejo de ser incluído no mesmo. Como esclareceu a seguinte postulação: Aqueles moradores que se põem contra o Programa, é porque não estão sendo atendidos ainda. Então, é uma reivindicação, uma reclamação de quem não está sendo atendido (CPMIC). Na tentativa de acelerar o atendimento de demandas, os membros das associações de moradores aliam-se com políticos, muitos residentes ou egressos das próprias comunidades. São vereadores e deputados estaduais que fazem a ponte até o Governo Municipal, com vistas a obter apoio eleitoral. Conforme informou Cruz (2000: 16-17): Nos ofícios a reivindicação era feita pela associação de moradores junto com um vereador e os moradores. Nesse momento, na relação associação de moradores e Prefeitura aparece um novo agente, um vereador, caracterizado pelo presidente da associação de moradores como um vereador, que trabalha na comunidade. (...) A partir desse quadro é possível pensar que a relação pode estar sendo construída entre associação de moradores e vereador, associação de moradores e o Poder Público. Aqui, o trabalho da associação de moradores tem um caráter que não se limita ao procedimento 131

133 formal oferecido pela Prefeitura, mas que procura mecanismos diferentes de se relacionar diante desta. Em muitos casos, as associações de moradores aliam-se a vereadores e deputados visando estabelecer um canal direto com o prefeito, entendendo que somente os canais formais como encaminhar um ofício não bastam para alcançar os objetivos pretendidos. Já os políticos procuram mediante o apoio das associações garantir sua base eleitoral. Com relação ao PMFN isto também ocorre, sendo entendido como negativo na medida em que não se obtêm êxito em trazer o Programa para a sua comunidade. Um informante atestou que: (...) às vezes o que atrapalha muito, o que prejudica é a política que usam muito em cima do Médico de Família, por parte dos vereadores. Isso aí é uma questão que muita gente usa, temos que botar para fora. (...) A gente desenvolve todo um trabalho, corre atrás na comunidade, mostra isso, mede aquilo, vai ali, perde seu tempo todinho e quando chega a época de campanha o prefeito chega para você e diz: Vou botar lá mas o cara que você vai ter que apoiar é fulano. A coisa não pode ser dessa forma, porque o cara não fez nada, você nem conhece o cara, nem sabe quem ele é, e você tem que falar na comunidade que foi ele que fez. Não! A gente que antes andou para encontrar um terreno, para negociar com o dono, para ver se ele vendia para a Prefeitura para se fazer um posto médico, a gente viu aquilo tudo. E, depois chegar um cara que você nunca viu, nunca entrou na comunidade, nunca deu um oi, e falar que ele que está trazendo o Médico de Família para a comunidade, fica difícil (AMAP). Comumente, os candidatos da Prefeitura são apoiados pelas associações, no intuito de ter suas reivindicações atendidas o mais brevemente possível e angariar maior respaldo político junto às comunidades, o que é entendido como estar dentro do governo ou ter acesso ao prefeito. Esse entendimento pragmático da atuação política para Cruz (2000, p.22): (...) torna-se um contexto importante para a associação de moradores na escolha de conferir apoio aos candidatos. E por outro lado, a noção de oposição parece não permear esse universo, pelo menos frente ao modo como se concebe o atendimento das reivindicações. Com isso, uma possível contestação da lógica que está regendo essas práticas parece não ter lugar nesse momento. 132

134 Entretanto, para os representantes comunitários existem restrições correspondentes ao que chamam de reivindicações pequenas, as quais estão relacionadas a um baixo custo financeiro e atendimento de uma necessidade local, como poda de árvores, coleta de lixo, serviço de solicitação de ambulância, carros para transporte de portadores de necessidades especiais, ou até mesmo conserto e manutenção de iluminação pública; já as reivindicações grandes, tais como a construção de pontes e de colégios públicos, geralmente, não seriam contempladas. Quanto ao Programa, as associações de moradores são identificadas também como possibilidade de acesso ao mundo do trabalho, em razão da prerrogativa de indicar à Coordenação do PMFN os auxiliares de enfermagem e demais componentes da equipe de apoio (vigia e servente). Excetuando-se os médicos de família, os demais profissionais devem ser residentes das áreas onde estão localizados os módulos. Dessa maneira, para trabalhar como auxiliar de enfermagem ou qualquer outro profissional de apoio do Programa é importante estabelecer relação com as associações de moradores, já que estas são responsáveis por encaminhar os currículos dos interessados ao processo seletivo do PMFN e contratar os profissionais da equipe básica (MOUZINHO,1999). Para candidatar-se ao emprego é exigido diploma de conclusão de curso de auxiliar de enfermagem com registro no Conselho Regional de Enfermagem. Já para os cargos de apoio não é necessário processo seletivo, bastando apenas a indicação da associação de moradores. Contudo, nem sempre tal exigência é respeitada, pelo menos no caso dos auxiliares de enfermagem, por conta de uma eventual carência nas comunidades ou porque os profissionais participantes do processo seletivo não foram considerados aptos ao trabalho pela Coordenação do Programa. Quando o são, dependendo dos interesses das associações de moradores, podem vir a prestar serviços numa comunidade distinta do local de moradia. Evidenciando-se, assim práticas clientelistas na relação entre o presidente da associação de moradores/comunidade e associação de moradores/governo. Para Mouzinho (Idem, p ): É importante observar que a escolha é sempre creditada a uma relação direta com o presidente da associação. (...) É possível encontrar auxiliares que não são moradores locais. A explicação dada é que não havia ninguém com formação adequada, daí a indicação de alguém de fora. 133

135 O poder decisório quanto à indicação e contratação de profissionais é reconhecido pelos membros da comunidade, os quais procuram as associações com a intenção de empregar-se: (...) umas vinte ou trinta auxiliares de enfermagem para disputar uma ou duas vagas, então chamo todas essas auxiliares de enfermagem aqui na associação de moradores, converso com elas, explico o que é o médico de família, o que é o Programa, as responsabilidades e encaminho todas elas para lá [Coordenação do PMFN], lá tem uma junta médica com médicos, psicólogos, vários profissionais, estes profissionais vão avaliar todas essas auxiliares de enfermagem. Eles fazem a avaliação lá, sai o resultado, eles mandam para a gente o resultado, as auxiliares voltam à associação e nós apresentamos os fatos das provas e quem passou e quem não passou, é uma coisa bem democrática, para não ficar aquela aparência de que se tenha passado a mão na cabeça de fulano, daquela que seria mais amiga, então, faço questão de não deixar que isso aconteça. Da última vez, encaminhei oito lá para baixo, dessas oito, de fato, teve uma que passou e a segunda quase teve um empate técnico por meio ponto, mas deu-se preferência, a primeira que passou, para acompanhar o processo democrático. Eu poderia pegar a segunda, tenho a opção de pegar a terceira, porque minha opinião aqui manda muito, mas fiz questão de não deixar de respeitar o trabalho democrático que foi feito lá embaixo (CPMIC). A associação de moradores faz uma carta de apresentação para moradores da comunidade. Por exemplo, nós precisamos aqui de um auxiliar de enfermagem porque está faltando, nós comunicamos às pessoas da comunidade que tragam um currículo, que mandamos para eles lá [Coordenação do Programa]. Eles analisam, fazem a seleção, a prova do jeito que querem e nós só indicamos e provamos que é realmente morador da comunidade. A menina dos olhos da comunidade em relação até ao emprego é o Programa (AAMEM). Entretanto, nem sempre a indicação da associação de moradores significa contratação, isso ocorre porque há uma filtragem dos candidatos pela FMS/SMS. A filtragem é subsidiada por informações fornecidas pela equipe de coordenação de área, sendo que o critério técnico não é único a ser levado em consideração. O que é endossado por um dos representantes da FAMNIT: É a Fundação que escolhe o médico, escolhe o auxiliar, a associação encaminha o currículo dos auxiliares e o Programa exige que os auxiliares morem na comunidade, a não ser que naquela comunidade não exista auxiliar, mas tem que ser o mais próximo da comunidade. Tem comunidade que não tem auxiliar e às vezes quando tem, não passa nas exigências do Programa (FAMNIT 1). 134

136 Como dito na fala anterior, quando os profissionais indicados pela associação de moradores não são aprovados na seleção, a justificativa mais comum é a de que os profissionais da comunidade não atendem ao perfil desejado pela equipe de Coordenação do PMFN. O poder político-administrativo referente à indicação e contratação soma-se ao aspecto fiscalizador da atuação dos representantes das associações de moradores. De todas as atribuições das entidades comunitárias no âmbito do Programa, a de fiscalização é indubitavelmente a mais característica. Todas as três associações de moradores pesquisadas desenvolvem ou contam com projetos e ações sociais, os quais mesclam assistencialismo com experiências mais permanentes. Como em Engenho do Mato e Morro do Preventório: Oficina de artes, curso de capoeira, na AAMEM há um dentista e uma fisioterapeuta que atendem a preço popular. Está sendo realizado o Natal Solidário, o que já foi feito no ano passado com entrega de 240 cestas básicas, com pretensão de dobrar este número em Há o curso de alfabetização de adultos, uma escolinha de futebol para crianças com o intuito de tirá-las um pouco da rua, além disso, um trabalho social de rua através do presidente da Associação, no qual está se colocando algumas luzes, tampando algumas valas-negras (AAMEM). Temos um Curso de Alfabetização de Adultos, o Programa Criança Cidadã, o PETI [Programa de Erradicação do Trabalho Infantil], o Agente Jovem. Não sei se é da Secretaria de Integração e Cidadania [governo municipal], tem uma aula de artesanato na AMAPREV, creio que é dessa Secretaria. A AMAPREV funciona até noite adentro com esse Curso de Adultos e aulas de bordado. (...) Teve, a Agenda 21. Partiu da ECO-92 que criou a Agenda 21, o projeto de despoluição da Baía de Guanabara. O Preventório teve um trabalho muito bom de reflorestamento, tínhamos uma série de animais soltos no morro, cavalo, gado, criação de porcos, cabritos, então isso veio a acabar. Criou-se até uma TV comunitária que não funciona hoje, porque acabaram com o dinheiro, o dinheiro existia e parece que vinha do Canadá para esse reflorestamento, para implantar isso tudo, inclusive, criou-se uma rádio. Essa rádio comunitária foi o seguinte, houve a eleição municipal em então o seguinte, a Associação só assina, o dinheiro entra na conta e ela repassa o dinheiro, e houve um desvio de dinheiro, queimaram tudo com a eleição municipal, tinha um candidato a vereador... (AMAPREV). Segundo a coordenadora técnica adjunta do Programa, o Morro do Preventório enquanto uma comunidade organizada obteve maior êxito em atrair para si a atenção do 135

137 Poder Público Municipal, conseguindo articulação melhor com a rede de saúde existente no município. Para essa coordenadora: Do que a gente tem notícia dentro do Programa, é que é uma área onde esse processo me parece muito mais consolidado, quando fomos para lá, notávamos que já existia uma estrutura de organização comunitária maior, mais forte, prova disso é que essa estrutura ao longo do tempo conseguiu ter uma demanda para benfeitoria da região muito maior, discutiu o orçamento da região, consegue ter um nível de interlocução diferente, conseguiu discutir sua questão ambiental de uma forma mais interessante, consegue ter uma articulação mais integrada com a Policlínica existente (CTA). Para as lideranças comunitárias entrevistadas é importante fazer parte de canais institucionais de representação como o CMS/NIT. O representante da AMAPREV no momento do trabalho de campo era suplente do CMS/NIT e futuro diretor de Direitos Humanos da FAMNIT; o do CPMIC além de fazer parte da Federação Intermunicipal de Entidades Comunitárias de Niterói e São Gonçalo (FIECONISG) participa de outros fóruns; e, no Engenho do Mato há um membro da diretoria no CMS/NIT. É o que as falas a seguir ratificaram: Eu participei da primeira, segunda e terceira Conferências Municipais de Saúde. A última foi em 1999 e estão preparando a quarta para o ano que vem. Eu participei do OP do Estado do Rio de Janeiro (Governo Garotinho), fui um dos delegados e conselheiro, onde levamos várias reivindicações para o governo (CPMIC). Temos uma pessoa que faz parte do Conselho Municipal de Saúde. Em todos os locais nós tentamos infiltrar alguém da diretoria para que a gente consiga fazer parte de todas elas no geral, para que a gente mesmo seja representante do Engenho do Mato, já que não temos um político que representante a gente. Nós temos aqui uma pessoa que é o diretor da Saúde Leste, que faz parte do Conselho [Conselho Municipal de Saúde de Niterói] pela Associação de Moradores, eu e a própria também participamos do Orçamento Participativo no município. A Associação participa do Conselho Consultivo do Parque Estadual da Serra Tiririca e agora estamos tentando entrar no Conselho Tutelar, porque nós do Engenho do Mato não temos nenhum representante político, e uma comunidade sem um representante político torna-se uma comunidade fraca. (...) Então, nós trabalhamos única e exclusivamente sozinhos, sem representante nenhum, porque Engenho do Mato não tem um representante político. Veja bem, nós somos a-políticos, a AAMEM é a-política, mas nós precisamos de alguém que chegue lá e peça, que faça pela comunidade (AAMEM). 136

138 Os representantes do Governo Municipal declararam que as lideranças das três entidades analisadas mesmo sofrendo um desgaste político, vêm se mantendo à frente das associações de moradores mediante apoio político da própria comunidade a que pertencem ou de políticos influentes no município. Por outro lado, pontuaram que a organização comunitária local ainda carece de uma maior representatividade e capacidade de mobilização. A coordenadora técnica - adjunta e a da área II do PMFN, assim se expressaram: Acho que na verdade, a gestão comunitária de nível local pressupõe haver um processo de organização comunitária a nível local de fato, o que a gente vê é que esse processo ainda está muito incipiente, dependendo do andamento em alguns locais ele praticamente não existe, é uma coisa mesmo de fachada. A gente não vê nenhum processo de mobilização social e, não só de mobilização social como também de uma mobilização social em que se possa constituir representante a nível da comunidade local. E, representantes esses que possam estar levando algumas questões existentes a nível da localidade, até podendo interferir nas políticas municipais ou podendo estar contribuindo de forma significativa, então o que a gente percebe é que isso não existe. Acho que a gente ainda está numa fase muito incipiente mesmo, e que tem muita estrutura meramente de fachada, pessoas que vêm numa representação para elas mesmas, delas mesmas, não representam ninguém (CTA). (...) o atual presidente tem o conhecimento de toda a área que ele trabalha, isso é importante. É um presidente que conhece sua área, os problemas da sua área, que sabe como é sua comunidade. No Engenho do Mato isso acontece, ele tem uma representatividade. Em algumas comunidades a gente vê um racha, então o presidente só faz coisa onde ele mora, então a rua onde ele mora tem água, esgoto, e duas ruas depois não tem água, esgoto, não tem nada, não é asfaltada. A gente observa isso em algumas comunidades, e aí se cria um racha mesmo, a comunidade não quer mais aquele presidente, mas também não vai votar, não quer participar (GBT II). De acordo com as coordenadoras das áreas onde se encontram o MIC e o Engenho do Mato, a postura pessoal das lideranças comunitárias indicaria um uso político de sua representação e do próprio Programa. As falas a seguir são significativas a esse respeito: (...) Já o presidente do CPMIC, que está a um bom tempo na Associação, vem sofrendo um desgaste natural. Ele entrou por influência de um político local e fez no início calçamento de ruas, mas depois de um tempo (mais ou menos dois anos e meio), ficou mais na política, se interessando mais pela manutenção da sua situação do que pela ação. Aliás, ele vem se mantendo mediante o apoio de um político, e sempre fez propaganda pró- Jorge [Jorge Roberto Silveira prefeito] e chegou a botar faixa na Associação, mas para candidatos no Legislativo municipal e estadual ele 137

139 tem seus candidatos próprios que são apoiados segundo suas conveniências. Existem oposições a ele, mas que não conseguem se consolidar, na última eleição, uma chapa de oposição não conseguiu se estruturar a tempo e o presidente acabou ganhando. Para se ter uma idéia, a Associação é ele e a mulher, que é a tesoureira da entidade, mas ele ainda tem muitas entradas. Existe um vereador e um outro morador que fazem oposição a ele. O presidente não é mal, ele é muito centralizador, muito rígido, mas quando ele vem com uma demanda eu lhe dou outra e aos poucos chegamos à razão (GBT III). Na AAMEM, atualmente, está politicamente difícil, porque o atual presidente está em rixa com a própria Associação e já verbalizou que quer ser candidato a vereador, então ele entrou de sola para eleger um deputado, e tenta utilizar o Programa para fins políticos como propaganda política para ele. Isso dificulta um pouco o trabalho. Quando a gente precisou dele em algumas ações, no trabalho que a gente fez com o lixo entre outras que a gente identificou, ele se mostrou realmente um co-gestor, tentando procurar, correr atrás, vê onde que estava e onde não. Mas um pouco de dificuldade que a gente vê nessa relação, é a situação política que está tendo lá, por ser um cara esclarecido, é um advogado, tem ambições políticas. (...) O presidente da AAMEM está sempre querendo mandar, colocar que foi ele quem deu a palavra final nas coisas do Programa. Por exemplo, teve uma festa junina no ano passado, a gente arrumou ambulância, arrumou tudo, aí ele foi, estava em época eleitoral; o presidente foi no palanque, pegou o microfone e falou que ele tinha arrumado tudo e que a Prefeitura não tinha arrumado nada, que a ambulância e os médicos estavam lá por conta dele. O nosso posto estava aberto para à comunidade, tinha uma ambulância do próprio Programa, e ele falou que a Prefeitura não arrumou nada, quem tinha arrumado tinha sido ele. Então, é uma relação dele tentar se promover em cima daquilo (GBT II). Pode-se depreender que a implantação do Programa não é um fator garantidor por si só de respaldo comunitário para os representantes das associações de moradores. Nas três situações analisadas, os entrevistados já possuíam mais de um mandato, mas mesmo com o Programa implantado se queixavam dos baixos quóruns e das cobranças sistemáticas feitas pelos moradores. Apesar de expressarem certo descontentamento, pretendem permanecer na diretoria das respectivas entidades comunitárias. 138

140 4.4 SIGNIFICADOS E INSTRUMENTOS DE CO-GESTÃO A co-gestão no Programa Médico de Família de Niterói significa essencialmente uma ação conjunta (parceria) entre a representação comunitária e o ente governamental na condução das ações desenvolvidas. No plano da democratização da gestão pública a co-gestão significaria uma mudança de paradigma, podendo representar uma partilha real de poder, já que a participação popular seria o critério norteador e fundamento básico para aplicação de recursos e programas públicos. Isto é, a participação popular num novo paradigma passaria a ser vista como uma intervenção social, periódica e planejada, ao longo de todo o circuito de formulação e implementação de uma política pública (GOHN, 2000). Com relação ao Programa tanto as representações comunitárias quanto o ente governamental possuem atribuições e competências estabelecidas formalmente no termo de convênio. Cabe às associações de moradores conveniadas: 1. Encaminhar mensalmente à Fundação os relatórios requeridos ao acompanhamento, avaliação e controle das ações previstas e aplicação dos recursos disponíveis; 2. Facilitar o acesso dos representantes da FMS e da Prefeitura aos locais de execução do Programa e à documentação a ele correspondente; 3. Gerir os recursos financeiros, destinados à manutenção dos módulos do Programa repassados pela FMS; 4. Apoiar ativamente o trabalho do Programa, mobilizando os moradores da comunidade para participação nas ações de saúde; 5. Viabilizar o atendimento às solicitações encaminhadas pela comunidade, visando adequar as ações de saúde às necessidades reais da população; 6. Contratar após prévia e expressa autorização da FMS, obras, quando estritamente necessário para adequada instalação dos módulos; 7. Manter os consultórios em perfeita condição de limpeza e higiene e desinfecção; 8. Contratar diretamente após consulta aos órgãos competentes da FMS, reformas e manutenção predial dos módulos; 139

141 9. Providenciar mediante orientação da FMS, treinamento visando o aperfeiçoamento dos profissionais do Programa; 10. Adotar providências necessárias à contratação do pessoal médico, auxiliares e, caso seja necessário, o Grupo Básico de Trabalho, indispensável ao atendimento da área geográfica a que está afeta a associação de moradores, bem como providenciar pessoal para o funcionamento da parte administrativa e financeira do Projeto, conforme critérios estabelecidos previamente em comum acordo entre a FMS e a associação de moradores. E, à Fundação Municipal de Saúde: 1. Prestar à associação de moradores apoio especializado e a assistência requerida à boa execução do Programa, de acordo com o Plano de Trabalho e Cronograma Financeiro; 2. Exercer ampla e completa fiscalização em todas as fases de implantação e execução do Programa; 3. Garantir apoio jurídico, administrativo e financeiro, na forma de subvenção à associação de moradores em todas as questões relacionadas ao Programa; 4. Fornecer as especificações técnicas necessárias ao funcionamento do Programa no que tange aos equipamentos, material de consumo, pessoal ativo e imobilizado; 5. Providenciar a implantação de sistemas de referências entre todos os níveis da rede de saúde pública municipal e municipalizada, visando o imediato acesso pelos usuários do Programa; 6. Selecionar e treinar a equipe de pessoal da saúde, que integrará o Programa, de acordo com critérios estabelecidos por sua área de recursos humanos; 7. Avaliar o desempenho da equipe de saúde no curso da execução do Programa; 140

142 8. Subordinar o Programa padronizado de ações específicas da Fundação Municipal de Saúde, em todas as atividades da equipe Médico de Família. 9. Designar uma equipe coordenadora permanente, que ficará responsável pela avaliação dos trabalhos do Médico de Família, cabendo-lhe também oferecer sugestões para implementação e ampliação do Programa; 10. Repassar à associação de moradores, sob forma de subvenção, os recursos financeiros; 11. Providenciar a compra e distribuição ao Módulo do Programa Médico de Família, de todo o material de consumo e permanente que após a aquisição, passarão a integrar o patrimônio da Fundação Municipal de Saúde; 12. Determinar a substituição da equipe ou pessoa contratada pela associação de moradores, quando for detectada falha técnica no atendimento ou operacionalização do Programa, sob pena de rescisão do Convênio. Diante dessa extensa listagem de atribuições e competências sob responsabilidade das partes envolvidas na co-gestão do Programa, os atores sociais que representam governo e comunidade mediam suas relações. Com o intuito de garantir o anonimato dos entrevistados, optou-se por identificar apenas a instituição ou cargo que ocupam. No caso dos representantes comunitários será indicada apenas a sigla das entidades às quais pertencem: Centro Pró-Melhoramento da Ilha da Conceição, CPMIC; Associação de Moradores e Amigos do Preventório, AMAPREV; e, Associação de Amigos e Moradores do Engenho do Mato, AAMEM. Ocorreu ainda, a citação de trechos de depoimentos das falas de dois representantes comunitários, uma delas foi obtida espontaneamente durante a realização da entrevista com o representante da AMAPREV, devendo-se esclarecer que o responsável pelo depoimento autorizou a sua utilização e a outra, refere-se à entrevista concedida na parte exploratória do estudo. Ambos representantes não contam com o Programa implantado 141

143 em suas comunidades, o primeiro é representante da Associação de Moradores e Amigos de Maria Paula (AMAP) e o segundo, da Associação de Moradores e Amigos de Santa Bárbara (AMASB). Curiosamente, o presidente da AMAP foi também presidente da associação de moradores do Viradouro quando o Programa foi implantado na localidade, e após mudar de residência aproximadamente há três anos vem reivindicando a implantação do Programa no bairro de Maria Paula. Quanto à Federação das Associações de Moradores de Niterói, preferiu-se fazer a indicação numérica FAMNIT 1 e FAMNIT 2. Já os representantes governamentais foram indicados da seguinte forma: a Coordenação Geral VIPACAF; a Coordenação Técnica Adjunta CTA; as coordenações de área, GBT II (área do Engenho do Mato, GBT III (área do Morro da Ilha da Conceição) e GBT V (área do Morro do Preventório). O PMFN representa a ponta-de-lança da política de saúde municipal, a qual prevê uma reorientação no modelo assistencial a partir da Atenção Básica, tendo se tornado referencial nos programas de governos municipais sucessivos do PDT e mais recentemente da aliança PDT-PT. Cabe afirmar, que o governo local foi eleito diretamente explicitando um programa, o qual se configurou em um conjunto de compromissos públicos vinculados às políticas públicas e à participação popular. Assim o governo, investido de uma legitimidade calcada em tais compromissos, deveria criar condições para concretizá-los ao transferir à comunidade uma parcela de seu poder político, assumindo seu papel de governar para o qual foi eleito, mas combinando-o com a democracia participativa (Daniel, 1990). Para tanto, há no orçamento municipal previsão de recursos especificamente para financiar o Programa, sendo a co-gestão estabelecida em formato de convênio com as associações de moradores, o fator garantidor do repasse de recursos financeiros. As informações levantadas apontaram que o Governo Municipal arca com mais de 90% dos custos, sendo que a fonte de recursos financeiros advém da Secretaria Municipal de Finanças e Desenvolvimento Econômico (Tesouro Municipal) e é repassada à conta do Fundo Municipal de Saúde, criada em 1995 especificamente para esse fim. O volume de recursos corresponde a aproximadamente dez por cento do total de recursos investidos na rede de saúde municipal (FERREIRA & VAZ, 2000). 142

144 As associações de moradores conveniadas movimentam essa conta, dispondo em geral de pouco mais de vinte e cinco mil reais para efetuar o pagamento dos profissionais da equipe básica e pessoal de apoio e realizar pequenas obras no módulo no valor máximo de três mil reais. As obras devem passar pelo crivo da Coordenação Geral. Quanto aos profissionais, cada médico recebe cerca de três mil reais e o auxiliar de enfermagem mil reais. Uma segunda fonte de recursos é oriunda do incentivo ao PSF pelo MS (Piso de Atenção Básica PAB), e ao Pólo de Capacitação. Contudo, representa um montante bem menor, até porque o PMFN é considerado ainda como um modelo similar ao PSF pelo Ministério da Saúde. Os dados disponíveis apontam que em 1996, os recursos investidos no PMFN foram da ordem de US$ 3,7 milhões, o que eqüivaleria a aproximadamente cerca de US$ 90 per capita. No ano de 2001, o Programa atendia a oitenta e seis mil pessoas, e contava com duzentos e oitenta e seis funcionários, os quais faziam onze mil consultas e cinco mil procedimentos a um custo mensal de um milhão de reais (GREENHALGH, 2001). A ampliação do número de módulos e a expansão da cobertura do Programa são definidas, segundo a disponibilidade financeira municipal, mas a decisão de onde e como é sempre permeada pelos critérios técnicos, políticos e administrativos. O termo de convênio assinado entre as entidades comunitárias e o Governo Municipal cela o compromisso entre os parceiros. Um relato do líder comunitário do Morro do Preventório expôs o seguinte: Aí tem um convênio. Conforme eu disse, em 1992 eu era o vice-presidente. Aquilo ali foi uma coisa muito organizada, antes foi estudada a parceria. O presidente da Fundação, que era o secretário na época, o Dr. Gilson, o presidente da AMAPREV, o presidente da FAMNIT à época, também assinavam e me parece que tem mais uma pessoa... O presidente da FAMNIT, o secretário municipal de saúde, o presidente e o tesoureiro da associação de moradores assinam o convênio. Existe o repasse de verbas, vem do Governo Federal, deposita-se no Fundo Municipal, e quando vai se fazer o pagamento, vamos dizer, quem emprega? A associação de moradores só assina, ela não entra na seleção de profissionais, só indica o auxiliar de enfermagem, o médico não, as outras pessoas de apoio é a associação quem indica (AMAPREV). Entretanto, de acordo com informações colhidas na própria FAMNIT, a Federação não mais participa da assinatura do convênio. Desse modo, a FAMNIT fazia o 143

145 acompanhamento e antigamente assinava, agora não está assinando mais não, é só a associação de moradores e o secretário municipal de saúde (FAMNIT 2). Questionados a respeito da razão de ter sido adotado o modelo de co-gestão, os entes governamentais entrevistados indicaram que seria uma estratégia para viabilizar o êxito do Programa junto às comunidades. Porém, divergiram quantos aos fatores que facilitam e dificultam o processo de co-gestão. Entre os fatores facilitadores foi destacado que a relação estabelecida com as associações de moradores pode propiciar um vínculo maior com as comunidades. Quanto aos facilitadores as falas foram as seguintes: É estar dentro de uma comunidade e essa comunidade está inserida dentro de uma associação de moradores, facilita mais o diálogo, já que se conta com a associação de moradores. Ao passo que seria mais difícil implantar um módulo sem nem conhecer a associação de moradores, sem ter nenhum vínculo com ela. Acho que ter vínculo com a associação de moradores é um fator que facilita algumas ações. Essa coisa do Programa, de trabalhar com a co-gestão mesmo, de a gente estar sempre buscando uma parceria junto com eles é uma questão facilitadora (GBT II). Não sei se facilita, mas talvez facilite sob o aspecto de que esse é um trabalho onde a gente tem outro interlocutor, mesmo que fictício, mesmo que meramente de fachada, que entra como um novo ator desse processo e que impede políticas outras, de ordem partidária que esvaziem essa proposta mais adiante. Então, acredito que talvez seja um aspecto mais fundamental, porque existe um terceiro nessa história, que talvez seja a associação de moradores ou o presidente de associação de moradores, porque existem associações de moradores que a estrutura delas é só o presidente (CTA). Já os dificultadores seriam a não legitimidade das entidades comunitárias e a leitura incorreta do papel de co-gestores por parte dos presidentes de associações de moradores. As declarações a seguir são esclarecedoras: (...) se essa associação de moradores fosse realmente representativa, ela poderia estar realmente trazendo a comunidade para trabalhar em torno dessa proposta de trabalho, e ela não consegue de alguma maneira trazer a comunidade para essa proposta de trabalho que compreende que a gente possa estar fazendo uma gerência maior do que é aquela área territorial onde essa comunidade está assentada com todas as suas questões, seus problemas, seus fluxos, sua dinâmica de relações. O que a gente fica vendo? A gente fica vendo que a comunidade está ainda distanciada de uma cena de discussão, ela não se apropria das suas questões, não constitui lideranças, esse processo é complicado (CTA). 144

146 Os que dificultam estão relacionados à mudança ou saída de profissionais experientes, uma diretoria de associação de moradores que não entende ou que quer obter vantagens e, a pouca legimitade dessas entidades frente às comunidades. (...) Infelizmente, há presidentes que se utilizam de seu poder para botar parentes ou afins no Programa (irmã, tia, esposa, cunhada, amiga, amante etc.), em troca nos oferecem favores como fazer vista grossa dos profissionais do Programa (GBT III). Todos se conhecem, porque os bairros são pequenos e próximos, o que gera uma integração maior entre nós e eles mesmos. A área que coordeno é muito tranqüila, não tenho queixas dos presidentes das associações de moradores, pois a nossa unidade é a única que trabalha direto com os presidentes das associações de moradores. (...) Quanto às outras áreas do Programa a atitude dos presidentes de associação de moradores é um dificultador (GBT V). Aos líderes comunitários foi perguntado quais seriam os fatores positivos e negativos do Programa. Os pontos positivos foram alvo de falas de reconhecimento de que o Programa melhoraria o acesso aos serviços de saúde, o que não ocorreria antes de sua implantação. Os trechos a seguir apontam essa situação: Sem dúvida, foram muitos, porque antes do Programa era muito difícil conseguir marcar uma consulta no Antônio Pedro [Hospital Universitário], só se era atendido em caso de emergência no Antônio Pedro e no CPN [Centro Previdenciário de Niterói municipalizado], hoje não, não se precisa estar mal para ter a atenção do Programa. O morador é visitado periodicamente, quer dizer, se ele ficar um tempo sem procurar o médico de família, ele é procurado em casa. E, quando às vezes está impossibilitado, vai alguém da família no setor ao qual ele pertence e comunica o seu estado de saúde, aí vai uma auxiliar ou até o médico mesmo para avaliar e começa a acompanhá-lo e às vezes até o interna (AMAPREV). A gente tinha muita criança desidratada, idosos que não tinham um acompanhamento médico e realmente a gente tinha um problema de mortalidade muito grande antes de ter o Médico de Família. A aquisição do Médico de Família trouxe muitos benefícios para a comunidade, em todos os sentidos (CPMIC). Em relação aos fatores negativos os líderes comunitários optaram por declarar que não havia nenhum, com exceção de um deles que mesmo assim, aproveitou a oportunidade para reivindicar um atendimento de vinte e quatro horas do Programa. Para esse ator o fator negativo seria: (...) somente esse atendimento de vinte e quatro horas. Eu acharia 145

147 que o ponto negativo é a falta do atendimento de vinte e quatro horas. Esse seria o único ponto negativo (CPMIC). O PMFN conta com uma estrutura organizacional capilarizada, devendo cada instância se comunicar com as demais, sob pena de acarretar prejuízos ao andamento das atividades previstas. De acordo com Campos (2000, p.149): Para que o sistema de co-gestão funcione é fundamental que no espaço de governabilidade de cada um sejam tomadas decisões, e que apenas o contraditório, ou o novo, ou o desconhecido, sejam levados para as instâncias coletivas. A omissão ou paralisia dos agentes desmoraliza a gestão participativa: se ninguém resolver nada sem o aval dos Conselhos ou dos Colegiados, o sistema se paralisa. Ao contrário, é fundamental decidir e fazer, arcando-se com a responsabilidade sobre o realizado diante das autoridades superiores: conselhos, colegiados ou chefias. Os mecanismos de gerência são exercitados em reuniões de setor, para discussão de problemas comuns à situação de saúde coletiva, e em reuniões de avaliação e programação, que devem contar com a participação dos moradores e/ou sua representação, juntamente com as equipes do PMFN de cada localidade. Para resoluções e encaminhamento de questões pendentes está previsto um fórum de discussão permanente entre coordenadores dos GBT e presidentes das associações, com caráter deliberativo com ênfase na gestão compartilhada do Programa (Teixeira et al., 1999). O Grupo Básico de Trabalho é responsável por estabelecer a mediação entre as associações de moradores e a Coordenação Geral. O GBT tem a função primordial de supervisionar o trabalho das equipes básicas, mas cabe a ele também possibilitar uma interface das entidades comunitárias com o nível governamental central. Em alguns casos, serve de anteparo à VIPACAF, quando se iniciam situações conflituosas que ocorrem entre profissionais e lideranças comunitárias. Três definições complementares sobre a função do GBT foram dadas pela coordenadora geral, pela coordenadora técnica adjunta e por uma coordenadora de área: O coordenador de Grupo Básico é uma espécie de um gerente de uma região de saúde, ele tem sob o controle dele os profissionais da equipe de supervisão, que fazem a inter-consulta, o acompanhamento, todo um suporte de capacitação e, a equipe básica. Isso é um Grupo Básico de Trabalho, que se move numa região, essa supervisão e esse coordenador são móveis, eles não estão situados num imóvel, eles são itinerantes em sua área. E, digamos assim, as decisões, definições, discussões e encaminhamentos se dão entre 146

148 presidente de associação e coordenador de Grupo Básico de Trabalho. Essa vinculação é estratégica, do ponto de vista, inclusive, da co-gestão, da autoridade digamos assim. A gente tentou com isso, preservar a autonomia sem ferir competências técnicas (VIPACAF). Os Grupos Básicos de Trabalho vieram em cima da gente pensar que se teria uma estrutura de técnicos da Fundação Municipal de Saúde que pudesse estar acompanhando e apoiando esse trabalho, tendo na verdade um grupo técnico multi/interprofissional que através de um olhar diferenciado área a área, a gente pudesse conseguir ter uma visão complementar de um todo, e ao mesmo tempo através dos recursos técnicos que esse profissionais teriam, eles poderem estar acompanhando todo esse processo, para que seja possível fazer a avaliação e reorientação mais adiante dos possíveis equívocos existentes. E, ajudando também a articular uma rede de interesses, reforçando a rede municipal de saúde com outros atores de outras unidades, com articulações também de outros setores públicos, setores não só da saúde mas da educação. Articulando e suscitando outras políticas de nível local (CTA). No Grupo Básico de Trabalho trabalhamos com supervisão e coordenador, cada equipe é composta por um médico e uma auxiliar, e muitas vezes esse médico não tem uma formação completa, ou ele é pediatra, clínico, nós não temos uma formação generalista para absorver para o Programa. Então, a supervisão é justamente para isso, a supervisão deve ser um pouco generalista, apesar de se ter uma supervisão de ginecologista e de clínica, mas essa clínica ter uma visão generalista de um conjunto. Não ver só o idoso, mas ver o idoso num contexto de família, e acaba se tendo uma visão generalista por parte desse ginecologista, desse pediatra. Então, faz o pediatra ficar pensando em creche. E esse grupo de supervisão estar repassando isso para a equipe, para esse médico que não tem essa formação. E, aí para se ter um trabalho que se dê conta, se pensou em grupos de trabalho em alguma determinada área pegando alguns módulos. Por exemplo, os módulos da Região Oceânica, então estão sob coordenação do nosso Grupo Básico II, e, desse grupo estar se absorvendo esse trabalho, estar se repassando para os médicos. Assim, vai se avançando, quando entra um médico novo, o papel da supervisão é estar criando essa visão nesse médico novo, já com um médico antigo, a gente pode estar avançando mais coisas, estar trabalhando outras coisas, estar evoluindo (GBT II). Há uma exceção no Programa, já que a partir de maio de 2002 a diretora da Policlínica Comunitária de Jurujuba assumiu concomitantemente a coordenação do GBT da mesma área, acumulando dois cargos com objetivos distintos. A própria coordenadora do GBT V informou sobre essa questão: (...) sou a única coordenadora de área que tem um pouso certo, pois estou a maior parte do tempo na Policlínica Comunitária. 147

149 Entretanto, uma questão que permanece é se as associações de moradores são de fato co-gestoras ou gerentes. Nesse sentido Claro (2002, p.5) esclarece: É preciso lembrar que, de acordo com a Norma Operacional Básica n. 1 de 1996 (NOB/96), instrumento legal de regulação do SUS, a gerência está relacionada ao comando dos estabelecimentos ou órgãos de saúde de um município; gerente é a pessoa jurídica que opera o serviço, seja esse estatal (federal, estadual ou municipal) ou privado; e gestor é o responsável pelo controle, avaliação e auditoria dos prestadores. A fala de uma coordenadora do Programa parece concordar com a afirmação anterior: Com relação à comunidade, ela deve através das associações de moradores, trabalhar junto com a Coordenação, apontando caminhos possíveis, mobilizando-se junto com a Coordenação para a execução das atividades propostas. Esse trabalho inclui a ação de facilitar o acesso dos profissionais do Programa à comunidade e o reforço da metodologia, para que exista uma mesma leitura entre associação de moradores e comunidade (GBT III). Com efeito, pode-se afirmar que predominantemente a atuação das associações de moradores se dá no nível de gerência, entretanto, o poder político exercido por essas entidades e seu status nas reuniões de planejamento do Programa garante-lhes o papel de co-gestoras. Por ocasião do Fórum de Ciência e Tecnologia ocorrido em 1993 com a promoção da Prefeitura Municipal de Niterói, a coordenadora geral informou que no PMFN se trabalha com as associações de moradores numa co-gestão administrativa do Projeto e numa co-gestão gerencial efetiva (PMN, 1993). As atribuições referentes à avaliação da satisfação dos usuários de sua comunidade e a fiscalização do desempenho dos profissionais fazem parte do controle exercido pelas associações de moradores. Já a coordenadora geral relatou: Temos a resposta do grau de satisfação da comunidade (...), e no dia-a-dia. São controles gerenciais que se fazem naturalmente, por exemplo, se o médico chegou na hora; qual é a relação que ele tem comigo; se a população está entendendo que aquele é o seu médico; se buscam outras alternativas, enfim, essas questões vão se dando naturalmente (PMN, 1993, p.168). As coordenadoras, técnica adjunta e da área II pontuaram o que pensam a respeito das atribuições e competências da FMS e das associações de moradores. Para a primeira, as 148

150 atribuições das associações de moradores seriam um desdobramento das atribuições da FMS, sendo que à última caberia: Acompanhar todo o cumprimento do trabalho na área, prover quadro de profissionais, acompanhar esses profissionais, gerir as necessidades apontadas por esses profissionais em toda a questão de materiais, exames, tudo o que se puder imaginar, gerenciar em termos dos recursos para esse trabalho (CTA). Concordando com o depoimento anterior a coordenadora da área II, reafirmou: (...) é estar planejando, agindo junto com a coordenação, estar atuando em conjunto, e estar avaliando até se aquela ação teve uma boa repercussão, se não teve, o que se pode fazer para que tenha (GBT II). Quanto ao papel de co-gestão das associações de moradores, segundo relatos obtidos junto às três entidades analisadas, o aspecto de fiscalização é o mais assimilado pelas lideranças comunitárias. Como afirmam os representantes comunitários: Fiscalizar é a nossa maior meta, o nosso maior trabalho é a fiscalização dentro do Médico de Família em todos os sentidos. A fiscalização vem desde a parte financeira que é o pagamento e o atendimento. Porque o profissional só trabalha com qualidade se o seu pagamento estiver em dia (...). O nosso trabalho é fiscalizar em todos os sentidos em que se possa imaginar, se o médico não for bom, não prestar, a gente dispensa o médico. Agora, a gente só dispensa de acordo com a reclamação dos moradores (CPMIC). O cara que é concursado não vai querer trabalhar numa comunidade carente, sendo o Programa administrado pela comunidade, porque quem administra mesmo é a comunidade, é quem mantém o controle sobre o trabalho (AMAPREV). No que diz respeito à equipe de coordenação, se acredita que na co-gestão há também um aspecto técnico, o qual está incluído na metodologia do Programa: Porque não poderia ter essa co-gestão só controlado pela população, tinha a questão técnica também, um conceito, um corpo teórico, claro, com a aplicação comunitária (VIPACAF). Para uma das coordenadoras a co-gestão é encarada como uma possibilidade de se estabelecer um processo de participação, o qual seria o primeiro passo para a implantação do Programa: 149

151 A co-gestão seria na verdade, um processo iminentemente de participação da comunidade, participação social, gestão social do Programa. Seria a perspectiva da gente pode ter uma gerência maior da sociedade e até atuando de forma a ajudar nesse processo de organização comunitária dentro da área de saúde. A parceria do Programa é com a Fundação Municipal de Saúde, onde nós representamos os atores da Fundação e vamos dizer assim, essas associações de moradores a nível local, elas têm suas atribuições bem caracterizadas por esse convênio. Todas as áreas onde a gente desenvolve o trabalho, elas são áreas que antes de estar iniciando esse trabalho, se tem toda uma estruturação de uma organização comunitária, com associação local, associação essa, que ampliada é a Federação das Associações de Moradores de Niterói. E, sem esse aspecto o trabalho não andava toda a contratação, toda essa questão acontece a partir daí (CTA). No entanto, mesmo entre os atores governamentais a visão sobre a co-gestão tem distintos nuances. É o que pode ser observado nos depoimentos das três coordenações de área: O que eu entendo por co-gestão é justamente isso, é se estar junto com a associação de moradores, planejando, vendo estratégias, metas, avaliando e ter uma ação em comum, um ação junto. Se a gente planejou uma ação em cima do lixo, que ele também venha trabalhar venha dar a parte dele em cima daquela coisa do lixo. Ou alguma coisa que a gente planejou que a gente viu que era o necessário para à comunidade, e até eles também estando planejando junto. Eu entendo assim, agora muitas vezes não é isso o que acontece. A gente tenta buscar isso, estar planejando junto, elaborando junto, vendo estratégias, situações em conjunto, vendo o que a gente pode buscar de melhor para à comunidade, então o meu entendimento é esse (GBT II). A co-gestão é uma idéia muito boa. Mas no Programa ainda se está numa fase de aprendizado apesar dos dez anos de implantação, necessitando um maior aprendizado, pois há muitos conflitos. A co-gestão no Programa é algo definitivo, não é algo do tipo vamos testar e depois se não der certo a gente muda, porém isto faz parte da cabeça de alguns presidentes de associação. A coisa de que no papel é uma coisa, mas na prática é outra, é em alguns casos motivo para geração de conflitos. Mas o Programa não é isso, pois os técnicos são os que assumem legalmente todas as conseqüências. Por outro lado, a liderança ao dividir o poder se vê ameaçada e isso faz com que hajam muitos problemas (GBT III). A co-gestão foi pensada para criar um vínculo maior com as comunidades onde ele é implantado. A função da coordenação de área é fazer o elo do governo, ou seja, da coordenação superior com os representantes comunitários. Nós da coordenação representamos o governo e as 150

152 associações de moradores, as comunidades, porém, as associações de moradores representam mais ou menos, o que observo é que nem toda a comunidade se sente representada, aliás nem mesmo a diretoria como um todo, fica muito centrado na figura do presidente e em alguns casos em um ou dois membros da diretoria (GBT V). A metodologia do Programa prevê reuniões com a comunidade nas quais haveria a participação da comunidade e de sua respectiva entidade associativa. Trata-se principalmente, das reuniões de setor, planejamento e emergência. Com relação às reuniões de setor, essas contam a participação dos representantes comunitários e a própria parcela da comunidade referente àquela determinada área, sendo promovida pela equipe básica e supervisão. Tanto entrevistados da parte governamental quanto da comunidade afirmaram que esses espaços são utilizados para se fazer avaliação do trabalho e corrigir possíveis falhas. Os representantes da prefeitura a respeito das reuniões de setor informaram que as associações costumam não estar presentes nas reuniões, salvo em ocasiões que determinadas circunstâncias despertem o seu interesse. De acordo com os entrevistados: São reuniões próprias daquelas frações geográficas atendidas pelas unidades. Geralmente, quem convoca essas reuniões são as equipes de ponta, o médico, a auxiliar de enfermagem. Habitualmente, a supervisão comparece a essa reunião, a comunidade que está convocada e vez por outra algum elemento de associação de moradores, quase sempre não tem ninguém de associação de moradores. As próprias reuniões de setor são reuniões em que a gente procura trazer alguns aspectos de avaliação do trabalho (CTA). As reuniões de setor são encontros entre equipe e comunidade, na verdade uma fração dela, e as associações de moradores apenas participam das reuniões que lhe interessam, isto é, de acordo com o tema/assunto. Nestas reuniões de setor trabalha-se com a comunidade, que é convidada a participar da proposta de promoção da saúde em conjunto com a Coordenação. A coordenação de área e a equipe básica acabam criando espaços que também são políticos através das reuniões, pois à medida que o trabalho vai sendo desenvolvido, a comunidade vai percebendo o impacto gerado. As reuniões de setor então dão visibilidade aos profissionais e, quando isto ocorre as associações de moradores passam a estar presentes, porque começam a achar importante participar das reuniões de setor. Na Ilha da Conceição essa presença é sazonal e muito em função das épocas eleitorais (na própria entidade e também no município), nesses momentos a associação mostra-se mais presente, sendo que os assuntos que mais chamam a atenção das associações de moradores são aqueles relacionados à 151

153 mudança de profissionais das equipes (básica e supervisão) e alterações pretendidas pela coordenação de área (GBT III). Os depoimentos colhidos entre os representantes comunitários confirmaram que a presença deles não é assídua nas reuniões de setor. Como se demonstra na fala a seguir: Cada médica tem o seu setor, então cada médica faz reunião com os moradores, com seus próprios pacientes, e ali se concerta muita coisa, se corrige muita coisa. E, essa reunião costuma acontecer de quinze em quinze dias, quando eles têm muita dificuldade por ter muito atendimento se faz uma vez por mês, de acordo com o procedimento do trabalho deles. E, nós participamos dessa reunião com eles, quando há condição (CPMIC). Os espaços privilegiados para que as associações de moradores e a Coordenação Geral possam discutir os rumos do Programa são as chamadas reuniões de planejamento, as quais possuem ao que tudo indica periodicidade irregular e nem sempre são registradas em atas. Considerando as opiniões dos depoentes, pode-se afirmar que as reuniões assumem com maior ênfase o aspecto de prestação de contas por parte da Coordenação Geral e, as entidades comunitárias encaram-nas como momentos de cobrança e de reivindicações. Os representantes governamentais colocaram que: Há uma reunião mensal, ou melhor, a cada quarenta dias com todos os presidentes de associação, essa reunião pega fogo. Aí, eles brigam, reclamam da coordenadora executiva, porque ela é durona. Os cubanos deram um apelido a ela engraçadíssimo látigo [chicote]. E, na última reunião estavam possessos com ela, porque estava endurecendo uma porção de coisa. Fizeram um abaixo-assinado contra ela e foram para uma reunião comigo e começaram a reclamar, eu disse que estava tudo bem e respondi todo o abaixo-assinado. Na outra reunião levei-o com todas as respostas e, depois das respostas lidas, eles concordaram que estava tudo certo. Tinha essas coisas, por exemplo, o vigia da comunidade não pode cumprir vinte e quatro por vinte quatro horas, sabe essas coisas do cumprimento da lei, e às vezes a lei tem umas maluquices totais, para nós entendermos e a comunidade que é o patrão entender isso, é difícil para caramba, se tem que estar traduzindo, discutindo. Isso se dá numa maneira. Em alguns momentos houve grandes embates (VIPACAF). Existe uma convocação de uma reunião aqui no auditório do Programa, tendo uma periodicidade maior de que mensal, acho que é um período maior, onde geralmente se avalia como essa coisa está, procura se articular algumas questões que estão aparecendo no cotidiano, se discutem essas questões, geralmente quem preside essa reunião é a coordenadora geral, e algumas vezes com a presença de outras pessoas da coordenação mas quase sempre é uma reunião da coordenadora geral com os presidentes de 152

154 associações. Essas reuniões não conseguem ser sistemáticas, não são um fórum sistemático. Trata-se mais de crises existentes do que de uma proposta de planejamento, essas reuniões mexem mais no campo das crises do que no de avaliação (CTA). Há também as reuniões dos presidentes de associações com a coordenadora geral com periodicidade mensal e um desdobramento disso, que é uma reunião da coordenadora geral com os coordenadores e presidentes de uma determinada área que aconteceria trimestralmente mais ou menos (GBT II). E, as associações de moradores: Há uma reunião mensal na sede do Programa Médico de Família com a cúpula. Uma reunião com todos os presidentes e com a vice-presidência da Fundação [VIPACAF] e sua assessoria, os supervisores. Hoje a coordenadora executiva dá muito atenção, e quando a coordenadora geral não pode estar o que dificilmente acontece, a coordenadora executiva está presente e os coordenadores estão juntos (AMAPREV). Da mesma maneira que se procede aqui com os médicos, onde eles fazem reunião com os seus setores, da mesma maneira se procede lá embaixo, uma vez por mês, existe uma reunião com todas as associações de moradores que tem o Médico de Família. Nós recebemos o convite dos coordenadores através de um motorista e todas as associações de moradores que tem o Programa se reúnem lá embaixo a partir das 17:00 horas, e ali a gente discute o que está errado, o que está dando certo, o que falta para ser concluído, apresenta-se algum projeto de melhoria do próprio bairro dentro do Médico de Família (CPMIC). Quanto aos tipos de reivindicações que podem ocorrer nas reuniões de planejamento, há uma fala do representante do CPMIC que retrata essa situação: O que eu mais debatia era a falta de ambulância. O Médico de Família para mim foi uma coisa excelente dentro do bairro, mas tudo aquilo que é bom sempre tem alguma falha. A gente hoje tem atendendo três ou quatro ambulâncias. Às vezes o paciente passa mal e fica um tempo muito grande aguardando a ambulância, eu acharia que deveria ter uma ambulância para atender aos dois módulos mais próximos. Então, venho debatendo muito isso na reunião, mas na última reunião que tivemos com a coordenadora geral nessa semana, ela passou para a gente que Fundação Municipal de Saúde está prestes a receber cinco ambulâncias, três para o Médico de Família duas para o restante da rede. Provavelmente isso deve melhorar, não é o suficiente mas deve melhorar um pouquinho. Eles aceitam, é bem construtivo, até mesmo porque são reuniões com todas as associações de moradores, onde se faz uma ata que é assinada por todos os seus presidentes 153

155 e ela é obrigada a aceitar as reivindicações mesmo aquelas que têm dificuldades pelo teto financeiro de ser resolvido, mas fica na programação, entra dentro do orçamento para mais tarde ser resolvido (CPMIC). As chamadas reuniões de emergência costumam ser convocas em caráter extraordinário e se dão em função de algum problema considerado grave, como demonstram as falas a seguir: Existem outras reuniões com a comunidade, que são para questões diversas, alguma situação que surja, uma situação conflituosa dentro da comunidade, muitas vezes quando estamos fazendo alguma ação de promoção maior da saúde dentro da comunidade, onde a gente tenta participar para trazer alguns elementos para podermos estar discutindo, alguma situação epidemiológica maior, alguma situação conflitiva, ou muitas vezes até quando existem demandas em que há uma estruturação intersetorial de outra natureza, onde a gente precise estar articulando alguma coisa em prol daquela comunidade (CTA). Se houver um caso especial, um chamado especial, emergencial, há uma convocação através da supervisão. Para o médico e a equipe também teria uma mensal. É de acordo com o problema, se o problema for mais grave, tem que se ir com mais gente lá e se o problema não for tão grave que a gente possa resolver sem muita conversa, aí vai uma pessoa só e resolve aquilo ali (FAMNIT 1). No âmbito do Programa também existem experiências como as reuniões de área, nas quais os presidentes de uma mesma área de GBT são convocados e, na área de Jurujuba e do Morro do Preventório há uma reunião ampliada, a qual conta com a participação de órgãos governamentais como as Secretarias Regionais. Conforme esses depoimentos: Além disso, existe uma reunião com todos os presidentes de associações de moradores de uma mesma área de Grupo Básico de Trabalho e mais dois supervisores; outra que é do coordenador de área com as associações de moradores e mais a supervisão; e, ainda aquela onde se reúnem associações de moradores, coordenação de área, equipes básicas e supervisão, a qual deveria ocorrer de três em três meses mais ainda não conseguimos dar conta disso tudo, até porque tanta reunião acaba esvaziando (GBT II). Quanto às reuniões, existe uma com a coordenadora geral e outras que organizamos junto com as associações de moradores. As reuniões com a coordenadora geral são semanais, onde ocorre todo o planejamento de ações, relato da situação de momento nas comunidades, e também fazemos os pedidos do que está em falta nos módulos como medicamentos e problemas como a dificuldade para realização de exames e atendimentos 154

156 oftalmológicos que tem muito pouco na rede municipal. Voltando à questão das reuniões, começamos a fazer uma bem ampliada no ano passado na área V, que deveria ser mensal com os presidentes das associações de moradores de Jurujuba, Charitas, Morro do Preventório e São Francisco, escolas, igrejas, Casa da Amizade e demais instituições da área, inclusive, houve um levantamento dos problemas não só da área da saúde (...) considero que as reuniões da coordenação do GBT com o presidente de associação de moradores de cada área é um outro facilitador da co-gestão do Programa, fizemos uma no início do ano passado, que estava prevista para ser trimestral mas não tivemos pernas. Essa reunião também é para integrar a coordenação de área com os demais componentes da diretoria, que muitas vezes pouco se integram ao Programa, fica uma coisa muito na mão do presidente de associação de moradores (GBT V). A coordenadora do GBT V entrevistada teceu um comentário curioso a respeito da dificuldade da AMAPREV de convocar a comunidade: No Preventório, a associação de moradores local entende a necessidade das reuniões de setor, mas não consegue passar para a comunidade, porque apesar da associação de moradores convocar e participar não se tem muita freqüência da comunidade. Em geral, acho que no Preventório a associação de moradores é identificada como entidade importante mas há pessoas que criticam-na, isso acontece com mais freqüência com pessoas que estão mas afastadas da associação de moradores, essas são mais críticas e têm da associação de moradores uma imagem ruim (GBT V). O trabalho de convocação compartilhado entre associações de moradores e profissionais do Programa é uma forma concreta de se trabalhar a co-gestão. Além das reuniões, existem outras atividades como campanhas de prevenção à dengue ou de vacina que são organizadas nas comunidades em parceria da VIPACAF com as associações de moradores. Reafirmando o caráter de trabalho em conjunto a coordenadora do GBT V colocou: A co-gestão é uma forma de fazer com que possamos trabalhar mais em conjunto com a comunidade. Isto se dá com as equipes básicas, supervisores e coordenadores. Sei que em outras áreas do Programa há muitos conflitos mas aqui em Jurujuba e no Preventório, adoro trabalhar com as associações de moradores. Aliás, acho que é a melhor forma de trabalhar, é um ajudando o outro (GBT V). Outra atividade similar ocorreu em novembro de 2002 na Região Oceânica e assim se referiu o representante da entidade comunitária do Engenho do Mato: 155

157 Nós fizemos no Dia D [Dia Nacional de Combate à Dengue] com o pessoal dos módulos aqui no Maravista, fizemos sábado dia 23. Fizemos em conjunto com Maravista, o pessoal do Médico de Família de lá, e os nossos dois módulos daqui e o de lá, que Maravista só tem um módulo. Nós que pegamos o bebedouro de água, botamos lá, fizemos barracas, brincadeira para crianças, veio a Gol de Letra [instituição fundada pelos jogadores de futebol Raí e Leonardo para apoiar atividades e projetos sociais], através de sua coordenadora para ajudar. Então, fizemos um movimento com esse negócio da dengue e isso foi bom para gente, e foi através do Médico de Família. Foram voluntárias, médicas, um trabalho bonito (AAMEM). O Programa Médico de Família de Niterói possibilita então, a criação de um espaço democrático de controle social, entretanto, é necessário construir uma nova dialética entre autonomia e controle social. Para tanto, segundo Campos (2000, p. 142) deve-se: Em certa medida, inventar um sistema de gestão participativa, um sistema de co-gestão em que coubessem vários arranjos institucionais, ou várias modalidades de espaços coletivos, ou seja várias rodas de análise de cogestão. Isso tanto em instituições, como em organizações, quanto em movimentos sociais. O PMFN relativamente recente (pouco mais de dez anos), ainda se encontra em aperfeiçoamento, mas cabe uma análise do que foi a sua implantação e o que está sendo a sua implementação. Assim, mediante o estudo das três áreas selecionadas se visou buscar no universo empírico do Programa, subsídios para a compreensão do processo de co-gestão do mesmo. 156

158 CONSIDERAÇÕES FINAIS O estudo apresentado procurou analisar o processo de co-gestão do Programa Médico de Família, a partir da experiência concreta de três entidades comunitárias pertencentes a regiões distintas do município de Niterói. A análise empreendida se eximiu de julgamentos, evitando a avaliação idealizada/romântica ou a visão pessimista, mas buscando apreender o jogo político existente entre os parceiros: governo e comunidade. O Programa faz parte de uma política governamental e, por essa razão, é eminentemente político, essa condição intrínseca faz com que seus participantes ou parceiros sejam atores sócio-políticos, entendendo a política como a conjugação das ações de indivíduos e grupos humanos, dirigindo-as a um fim comum (DALLARI, 1999). Esta concepção está articulada ao que Daniel (1990) chamou de uma proposta de sociedade alternativa e, com o que Jacobi (1985) concordou em configurar como uma possibilidade real de relacionamento com o Estado no sentido de ampliar os espaços de participação. O Programa então é mais uma experiência concreta de gestão social, na qual o Estado deixa ser compreendido como um inimigo autoritário e passa ser um parceiro. Cabe destacar, que no âmbito do processo de co-gestão foi possível identificar empiricamente aspectos importantes da parceria governo-comunidade. Com efeito, é sem dúvida um espaço coletivo privilegiado, onde a arena política local é vivenciada. Nesse bojo, é a reafirmada a trilogia democracia-descentralização-município de que trataram Fischer & Teixeira (1989). E, uma questão que permanece é se a co-gestão no PMFN pode ser encarada como uma nova forma de gestão. A resposta não é absolutamente positiva. Há pelo menos em tese a busca pelo compartilhamento de decisões, o que implica necessariamente em divisão de poder entre governo municipal e entidades comunitárias. Contudo, o PMFN apresenta uma hierarquização político-administrativa que se reflete na relação estabelecida entre a VIPACAF e as associações de moradores. Isso se dá, porque o Programa é verticalizado e o fluxo de suas decisões obedece a essa hierarquia, que tem no topo a Coordenação Geral do Programa, sendo que as associações de moradores se situam no nível inferior de decisão. As associações de moradores possuem em relação ao Programa uma autonomia relativa, pois sua atuação nesse campo está subordinada às decisões do nível central. 157

159 O próprio arranjo sócio-político do Programa propicia um relativo insulamento burocrático, que grosso modo, pode ser aplicado também às associações de moradores, porque as decisões estratégicas mesmo que contem com a sua participação são tomadas pelo nível central, ou seja, pelo aparelho burocrático. Com relação às associações de moradores essa situação não é diferente, o esvaziamento de reuniões e assembléias comunitárias informam que as decisões ficam restritas à diretoria dessas entidades, incluindo aquelas vinculadas ao Programa. Cabe resgatar o postulado de Demo (1988, p.92), o qual dá conta de que co-gerir teria similute a co-participar, devendo signigficar a conquista de espaço crescente na administração do próprio destino. Contudo, o próprio autor lembra que em parte há algum nível de imposição. Tal reflexão se conjuga a de Tenório (1990), pois entende que participar é fazer política, mas na dependência das relações percebidas. Nesse sentido, o relativo insulamento buracrático tanto do governo para as associações de moradores quanto das associações para os moradores implica em destacar que a horizontalização da gestão deve ser um processo cumulutivo de forças de quem menos poder políco, o que só pode ser feito experimentando a cidadania. Tal circunstância é muito distante da chamada cidadania legal e, como defendem Silva & D Arc (1996) sua própria cultura suas maneiras de exercer a dimensão do político. A FAMNIT por sua vez, atravessa um momento similar ao de suas afiliadas, tem sua representatividade questionada no município e apesar de possuir inserções institucionais diversas, está mais voltada às questões internas. Sua atuação no âmbito do Programa se dá principalmente no processo de ingresso de determinadas comunidades, e em eventuais impasses, mesmo assim, a Federação não é a principal referência para solução de conflitos, nem para às próprias associações de moradores e muito menos para à área governamental, que a vê como uma aliada circunstancial. O Programa promove uma institucionalização das entidades comunitárias, já que para serem co-gestoras é necessário assumir uma série de compromissos formais. A institucionalização, portanto, implica em relações de cooptação, parceria e cooperação entre os entes gestores. Como alertaram Virgens & Santos (1989) dentro ou fora dos cânones do Liberalismo é possível perceber que a democracia participativa se constitui em uma possibilidade, mesmo que teórica de desprivatizar o Estado e democratizar a gestão de suas políticas e 158

160 serviços. Não obstante, é também possível perceber que os limites colocados pelo (Neo)Liberalismo criam amarras a um efetivo processo participativo, impedindo a horizontalização da gestão, estimulando muitas vezes o insulamento burocrático e consequentemente, a vertizalização da gestão de políticas públicas / sociais e projetos comunitários. Quanto ao termo de convênio, pode-se afirmar que há uma clara distinção de atribuições e competências entre as associações de moradores e o governo municipal. Os representantes das associações de moradores assumem o papel de patrão, enfatizando sua prática enquanto co-gestores, na fiscalização do trabalho dos profissionais da equipe básica. E, também atuam na reivindicação de aumento de cobertura e de profissionais da equipe básica, expansão do Programa e contratação de parentes ou pessoas de seu interesse pessoal. Por vezes, chegam a demandar serviços tais como postos de saúde vinte e quatro horas (serviços de emergência), ambulância para remoção de pacientes e saneamento básico. Ao assumir o papel de patrão, refletem que atuam dentro do Programa com a lógica da propriedade privada, perdendo de certo modo a referência de coisa pública, como por exemplo, a fiscalização do trabalho dos profissionais da equipe básica, a qual é exercida de forma extremamente rígida e burocrática (controle de horários, advertências por atraso). Por outro lado, atuam também como porta-vozes dos moradores, filtrando quais demandas são prioritárias e devem ser encaminhadas ao governo municipal. Em alguns casos, essas demandas são necessidades das comunidades e antigas carências ou deficiências dos serviços sociais do município, inclusive na área da saúde. Daniel (1990) nos colocou diante de um impasse no tocante à ação estatal, as entidades comunitárias devem se autogovernar ou assumirem participação no governo. Para tanto na primeira, o governo deve abrir mão da parcela de seu poder político e na segunda, transferir à comunidade todo o seu poder político. No caso PMFN, a opção seria a primeira, já que o governo municipal cedeu parcialmente o seu poder. Ainda não é possível afirmar, que houve, por exemplo, uma inversão de prioridades por conta do movimento popular de Niterói. Por outro lado, observou-se que a Coordenação Geral do Programa, assim como os componentes dos Grupos Básicos de Trabalho se encontram em freqüente negociação com os representantes comunitários e, em diversas situações o conflito se dá pela divergência de posições. Esses conflitos costumam ser resolvidos na instância em que 159

161 surgem, salvo quando ocorrem no espaço físico dos módulos, pois acabam sendo encaminhados ao nível central de decisão, a VIPACAF. Isso se reflete no relacionamento caracterizado como um canal aberto entre as partes envolvidas. O acesso ao nível central é facilitado pelo agendamento informal mediante a procura dos gestores comunitários. Nem sempre a demanda trazida é aceita, mas um diálogo ao menos acaba existindo na sala da Coordenação Geral. Nesse prisma, os entrevistados da parte governamental concordam que o modelo de cogestão precisa ser aperfeiçoado, mas acreditam que o aperfeiçoamento só se dará na medida em que as associações de moradores sejam mais representativas e que tenham frente ao Programa uma prática menos assistencialista. Por seu turno, as lideranças comunitárias que participaram do estudo defendem o Programa como uma conquista principalmente de sua entidade, entretanto, as decisões a respeito ficam circunscritas em suas próprias mãos ou no máximo sob responsabilidade direta de um ou mais dois membros da diretoria, indicando uma forte centralização decisória, o que significa um obstáculo flagrante à participação efetiva da comunidade. Desse modo, a identidade dessas lideranças junto às comunidades que administram é reforçada pela existência do Programa, já que aquelas que não são beneficiadas pelo PMFN, não o fazem oposição, pelo contrário, o reivindicam. Vale ressaltar, que a arena municipal pode ser considerada parcialmente democrática, em razão, de que as entidades comunitárias de oposição ao governo municipal não conseguirem ser contempladas e a própria expansão do Programa não ser amplamente discutida, seja pelos fóruns do próprio Programa, seja pelo Conselho Municipal de Saúde. Um ponto falho relevante a ser destacado é que não há nenhuma forma de capacitação para os representantes comunitários administrarem o Programa. Em geral, as lideranças comunitárias possuem baixa escolaridade e mesmo adquirindo certa expertise não estão familiarizadas de todo com o fazer técnico. Em contrapartida, o governo municipal procura propiciar a capacitação permanente de médicos de família e auxiliares de enfermagem e repassar o recurso financeiro para que as entidades comunitárias possam efetuar o pagamento dos profissionais da equipe básica. É necessário avançar nesse ponto para evitar que os gestores comunitários se percam nos labirintos burocráticos, evitando assim, processos de manipulação e cooptação por parte do governo municipal. Vale destacar, que também em Niterói o governo 160

162 municipal vem se mostrando contraditório na relação com entidades comunitárias, caracterizando por vezes, como apontou uma das lideranças entrevistadas propósitos eleitores e clientelísticos, o que evidenciam um processo de cooptação como pontuou Midgley (1994). Vide o que já foi colocado a respeito das entidades comunitárias opositoras e apoiadoras do governo municipal. Por outro lado, como advertiu Martes (1992), é preciso evitar a repetição do padrão tudo ou nada, mas é possível ocorrer uma autonomia relativa, o que se dá concretamente na relação governo-comunidade do Programa. Até porque, como já abordado, a participação popular na gestão pública, deve ser considerada uma conquista, mas também não pode ser encarada como uma panacéia administrativa para resolução de conflitos entre Estado e sociedade civil organizada. Longe de ser caracterizado como uma proposta neoliberal, o PMFN pode ser entendido como uma proposta social-democrata conforme aspectos apresentados no quadro de Souza (1997, p.5) o que vem no bojo do ideário da Reforma Sanitária brasileira, que para não perder os dedos, abriu mão de suas raízes socialistas em razão de viabilizar apenas uma proposta de universalização da atenção à saúde, o que foi um grande avanço sem dúvida. Mesmo tendo sido baseado no modelo cubano, o PMFN sofreu uma série de consertações locais para que o governo municipal pudesse implementá-lo de forma a não perder seu poder político. Nesse sentido, avançando de forma pioneira no Brasil para uma lógica de atenção à saúde contrária à centralidade do médico e à perspectiva hospitalocêntrica, o PMFN acabou esbarrando nos vícios clientelísticos da cultura política nacional abordados por Carvalho (1997) e Bezerra (1999), não só em relação à escolha de comunidades para implantação dos módulos condicionados não raro a apoios político-eleitorais, como pela conveniente parceria com a FAMNIT, a qual num segundo momento deixou de ser relevante na arena municipal. De todo modo, esse estudo representou uma primeira incursão no terreno da co-gestão de um programa local de medicina familiar, permitindo apreender os contornos sóciopolíticos da parceria governo-comunidade no âmbito do Programa. Ao focar o estudo em três associações de moradores, a proposta denunciou seus limites, entretanto, questões centrais do processo de co-gestão foram apresentadas. 161

163 Mais estudos são necessários sobre o processo de co-gestão do Programa, explorando outras comunidades e estabelecendo novas abordagens. Seria interessante, analisar que visão possui o Legislativo Municipal e o Conselho Municipal de Saúde, aumentar o quantitativo de entidades comunitárias e explorar a questão dos recursos humanos. Pensando-se em cenários de continuidade ou não das forças políticas municipais, é possível afirmar que o atual governo continuará no poder e, portanto, a tendência é a ampliação do Programa. Caso a oposição formada por partidos considerados de centrodireita ganhe a próxima eleição municipal, o Programa continuará, mas provavelmente sofrerá mudanças no sentido de se adequar ao padrão federal das experiências de Saúde da Família. Por fim, a principal conclusão desse trabalho é que o processo de co-gestão por ser uma estratégia inovadora, necessita ser continuamente aperfeiçoada, sob pena de se estagnar e ficar viciada. Para tanto, os entes governamentais precisam estimular concretamente os canais de participação popular no espaço da gestão local, e os representantes comunitários necessitam estar verdadeiramente legitimados por sua comunidade e capacitados para assumirem suas atribuições e competências enquanto co-gestores. 162

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171 SILVA, P. R. G. da e D ARC, H. R., Participação social: instrumento de gestão pública? Elementos para um debate sobre a gestão de cidades brasileira. Quais as perspectivas nos ano 90? Revista de Administração Pública, n. 2, vol. 30, mar./abr., pp SCHERER-WARREN, I., Cidadania sem fronteiras: ações coletivas na era da globalização. São Paulo: HUCITEC, pp SOUZA, M. T. A., Argumentos em torno de um velho tema: a descentralização. Rio de Janeiro, Dados, v. 40, n. 3, (versão impressa) ISSN TAVARES, F. R. G. & MISSE, M., Saúde Pública e Socialização Política: um estudo de caso. Saúde, Sexo e Educação, ano VI, n. 16, Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Medicina e Reabilitação. TEIXEIRA, S. C. S.; MONTEIRO, V.; MIRANDA, V. A. de, Programa Médico de Família no município de Niterói. São Paulo: Estudos Avançados, 13 (35), pp TEIXEIRA, C. E., O local e o global: limites e desafios da participação cidadã. São Paulo: Cortez: Recife: EQUIP: Salvador: UFBA. TENÓRIO, F. G., O mito da participação. Revista de Administração Pública. Rio de Janeiro, vol. 24, n. 3, mai./jul., Tem razão a administração? Ensaios da teoria organizacional e gestão social. Ijuí: UNIJUÍ. VIANNA, A. L., Modelos de intervenção do Estado na área da saúde. Rio de Janeiro: UERJ/IMS, jul., n.118. VIANNA, A. L. & DAL POZ, M. R., A Reforma do Sistema de Saúde no Brasil e o Programa de Saúde da Família. Physis: Revista de Saúde Coletiva. Rio de Janeiro, 8 (2): VIRGENS, L. M. S. das e S., S. H. dos, Os Conselhos Governo-Comunidade: teoria e realidade. Revista de Administração Pública. Rio de Janeiro, abr., n. 2, vol. 23, pp

172 WERNER, S. A., Participação Social em Saúde: a experiência do Conselho Municipal de Saúde de Niterói. Dissertação de Mestrado, Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública/Fundação Oswaldo Cruz. 171

173 ANEXOS 172

174 ANEXO 1 ORGANOGRAMA DA FUNDAÇÃO MUNICIPAL DE SAÚDE DE NITERÓI 173

175 ANEXO 2 ORGANOGRAMA DA VICE-PRESIDÊNCIA DE ATENÇÃO COLETIVA, AMBULATORIAL E DA FAMÍLIA (VIPACAF) 174

176 ANEXO 3 ESTRUTURA DO PROGRAMA MÉDICO DE FAMÍLIA DE NITERÓI 1. COODERNAÇÃO. SECRETÁRIO MUNICIPAL DE SAÚDE. VICE-PRESIDENTE DA VIPACAF 2. GERÊNCIA. VICE-PRESIDENTE DA VIPACAF 3. GRUPO BÁSICO DE TRABALHO 3.1 COORDENADOR DO GRUPO BÁSICO DE TRABALHO 3.2 SUPERVISORES NAS ÁREAS DE:. CLÍNICA MÉDICA. PEDIATRIA. GINECO-OBSTETRÍCIA. CIRURGIA GERAL. SAÚDE MENTAL. EPIDEMIOLOGIA. ENFERMAGEM. SERVIÇO SOCIAL 3.3 EQUPE BÁSICA FORMADA POR:. MÉDICO GENERALISTA. AUXILIAR DE ENFERMAGEM 4. SERVIÇO DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE 5. ADMINISTRAÇÃO 5.1 FINANCEIRO 5.2 PESSOAL 5.3 SUPRIMENTOS 5.4 MANUTENÇÃO 175

177 ANEXO 5 TERMO DE CONVÊNIO DO PROGRAMA MÉDICO DE FAMÍLIA DE NITERÓI (FOLHA 1) 176

178 ANEXO 6 TERMO DE CONVÊNIO DO PROGRAMA MÉDICO DE FAMÍLIA DE NITERÓI (FOLHA 2) 177

179 ANEXO 7 TERMO DE CONVÊNIO DO PROGRAMA MÉDICO DE FAMÍLIA DE NITERÓI (FOLHA 3) 178

180 ANEXO 8 TERMO DE CONVÊNIO DO PROGRAMA MÉDICO DE FAMÍLIA DE NITERÓI (FOLHA 4) 179

181 ANEXO 8 TERMO DE CONVÊNIO DO PROGRAMA MÉDICO DE FAMÍLIA DE NITERÓI (FOLHA 5) 180

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