Declaração de Integridade

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1 Declaração de Integridade Eu, Marta Isabel Eirado Pontes, abaixo assinado, nº , aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 23 de Agosto de 2014 Assinatura: i

2 Agradecimentos: À Dra. Joana Almeida, ao Dr. Paulo Pinho, ao Dr. Tiago Morais, ao Sr. António Teixeira, à D. Maria da Conceição e à Dra. Sofia Machado, o meu sincero obrigada. Obrigada pela simpatia, pelos ensinamentos, pela paciência, pela boa disposição, pela espontaneidade e pela segurança nesta etapa tão nova do meu percurso. Foram três meses marcados pelo trabalho, pela dinâmica, pela dedicação de uma equipa de trabalho empenhada e sempre disponível. ii

3 Lista de abreviaturas: ANF Associação Nacional de Farmácias DCI Denominação Comum Internacional DT Diretora Técnica FEFO First Expired, First Out HELLP - Haemolysis, Elevated Liver Enzymes and Low Platelets IMC Índice de Massa Corporal INFARMED Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde MNSRM Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica MSRM Medicamentos Sujeitos a Receita Médica NIF Número de Identificação Fiscal PNV Plano Nacional de Vacinação PVF Preço de Venda à Farmácia PVP Preço de Venda ao Público SAFT Standard Audit File for Tax Purposes SNS Sistema Nacional de Saúde iii

4 Lista de Tabelas: Tabela 1: Registo dos valores da tensão arterial da utente e respetivas datas Tabela 2: Registo dos valores de colesterol total da utente e respetivas datas iv

5 ÍNDICE Introdução... 1 Parte Organização e Gestão da Farmácia Localização e Horário de Funcionamento da Farmácia Infra Estruturas Recursos Humanos Sistema Informático Bibliotecas e Fontes de Informação Gestão de Stocks Efetuar, Rececionar e Conferir Encomendas Controlo de Prazos e Validade Devoluções Armazenamento Marketing na Farmácia Produtos Existentes na Farmácia Medicamentos Medicamentos Sujeitos a Receita Médica Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica Medicamentos Manipulados Produtos Fitoterapêuticos Produtos Homeopáticos Produtos Cosméticos e Dermocosméticos Produtos de Puericultura Produtos para Alimentação Especial Dispositivos Médicos Produtos e Medicamentos de Uso Veterinário Outros Cuidados de Saúde Prestados na Farmácia Determinação de Parâmetros Bioquímicos e Fisiológicos Administração de Vacinas Não Incluídas no PNV e de Injetávéis Programa Valormed v

6 5.4 Campanha de Recolha de Radiografias Contabilidade e Gestão na Farmácia Processamento de Receituário e Faturação Parte Enquadramento Síndrome de HELLP Apresentação Serviços Farmacêuticos Objetivos Resultados Aconselhamento Lipólise de Adipócitos Apresentação Serviços Farmacêuticos Objetivos Resultados Aconselhamento Gestão da Terapêutica Farmacológica Apresentação Serviços Farmacêuticos Objetivos Resultados Aconselhamento Conclusão Referências Bibliográficas Anexos vi

7 INTRODUÇÃO O estágio curricular é o culminar de quatro anos e meio de estudo no Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto e consiste no primeiro contacto com a realidade profissional. Esta é uma nova fase de formação onde, além da oportunidade de aplicar os conhecimentos teóricos adquiridos, surge a oportunidade de adquirir novos, mais práticos e adaptados ao desempenho da profissão farmacêutica. Tendo o farmacêutico um papel fundamental como especialista do medicamento e agente de saúde pública, a farmácia comunitária é, na sociedade contemporânea, um local de excelência para a promoção da saúde e do bem-estar de todos. O meu estágio na Farmácia Luso-Francesa iniciou-se a 17 de setembro de 2013, prolongando-se até 20 de dezembro de 2013, sob a orientação do Dr. Tiago Morais. Foram três meses de uma experiência nova e enriquecedora, onde atividades, desde a receção e devolução de produtos à faturação, foram desenvolvidas de uma forma equilibrada, fundamental para a compreensão e consolidação dos aspetos relacionados com o funcionamento de uma farmácia e o exercício da profissão farmacêutica. A parte 1 deste relatório traduz todas as atividades realizadas e alguns dos conhecimentos assimilados na Farmácia Luso-Francesa, ao longo do meu estágio curricular, no âmbito da preparação técnica e deontológica do estagiário. A parte 2 enfatiza a consciencialização, promovida pela experiência do estágio, da importância do farmacêutico como profissional atento, sempre pronto a ouvir e aconselhar os utentes, tendo em vista o seu bem-estar, segurança e equilíbrio. Uma nova visão da realidade da farmácia comunitária foi formada. 1

8 PARTE 1 1.ORGANIZAÇÃO E GESTÃO DA FARMÁCIA 1.1. LOCALIZAÇÃO E HORÁRIO DE FUNCIONAMENTO DA FARMÁCIA A Farmácia Luso-Francesa, sita em Ramalde, freguesia do concelho do Porto, encontrase numa zona habitacional recente, prestando serviço a um público maioritariamente jovem, famílias com bebés e crianças. Trata-se de uma farmácia pequena em contínuo crescimento, sempre atenta às necessidades dos utentes, que cada vez mais procuram uma rápida e eficaz prestação de serviços. A farmácia está aberta de segunda a sábado, das 9h às 21h, e aos domingos das 9h às 17h. Nas noites de serviço, determinadas pelo calendário de farmácias do município, a Farmácia Luso-Francesa permanece aberta até ao horário de abertura, no dia seguinte, dispensando os produtos através do postigo na porta INFRA ESTRUTURAS As instalações da farmácia são a base para que a equipa de profissionais possa desempenhar um serviço de qualidade, totalmente dirigido ao utente. Segundo o DL n.º 307/2007, 31 de agosto [1], as farmácias devem dispor de instalações adequadas a garantir a segurança, conservação e preparação dos medicamentos, bem como a acessibilidade, comodidade e privacidade dos utentes e da equipa técnica. A Farmácia Luso-Francesa possui, no seu exterior, a cruz verde, tornando-a reconhecível [1], e o acesso é feito por escadas ou rampa, para os utentes com mobilidade reduzida. O seu aspeto exterior é composto por duas montras envidraçadas, onde são publicitados vários produtos. Para que esta publicitação atinja a sua finalidade e atraia a atenção dos utentes, é importante a renovação periódica das montras. 2

9 Na porta de entrada, existe um painel com todas as informações previstas na lei [1], como o nome da diretora técnica e o horário de funcionamento, bem como a indicação das farmácias de serviço, e o postigo de atendimento para uma maior segurança nas noites de serviço. Segundo a Deliberação n.º 2473/07, 28 de novembro [2], as farmácias devem dispor das seguintes divisões: uma sala de atendimento ao público, um gabinete de atendimento personalizado, destinado exclusivamente à prestação de serviços farmacêuticos, um armazém, um laboratório e instalações sanitárias, devendo cada uma ter determinadas áreas mínimas obrigatórias. A sala de atendimento ao público é, sem dúvida, a área mais importante de qualquer farmácia. Na Farmácia Luso-Francesa, esta sala é ampla, com música ambiente, extremamente iluminada e climatizada, permitindo uma grande comodidade para os utentes e equipa de trabalho, assim como uma disposição, devidamente seccionada, dos diferentes lineares de produtos de dermofarmácia, cosmética e puericultura. Espalhados pela sala existem também expositores, destinados a produtos sazonais, facilitando a procura e o interesse nos mesmos. Nesta área existem três postos de atendimento, cada um com o seu computador, impressora de receituário e dispositivo de leitura ótica, e existem, ainda, um espaço infantil, uma balança digital para determinação do peso corporal, altura e IMC e alguns bancos para os utentes repousarem. Atrás dos balcões de atendimento, à vista dos utentes, mas fora do seu alcance, encontram-se os MNSRM, os produtos de fitoterapia e homeopatia, os produtos para emagrecimento e suplementos alimentares, bem como os produtos de medicina veterinária. O gabinete de atendimento personalizado, anexo à área de atendimento, permite a prestação de serviços farmacêuticos e uma maior privacidade ao utente que obtém, desta forma, um aconselhamento personalizado e confidencialidade. Neste determinam-se parâmetros bioquímicos e fisiológicos, tais como a pressão arterial, a glicémia, o colesterol e os triglicéridos, e procede-se à administração de injetáveis. Apesar de não se proceder à preparação de manipulados, existe um pequeno laboratório que possui uma bancada de trabalho, um lavatório para a limpeza do material, o material necessário à preparação dos manipulados e as fichas de preparação de todos os manipulados dispensados, produzidos por uma farmácia colaboradora. No laboratório procede-se à reconstituição de preparações extemporâneas, como as suspensões orais de antibióticos, existindo as matérias-primas necessárias. 3

10 Existe ainda uma área destinada à receção e verificação de encomendas. É um espaço multifuncional com um computador ligado a um dispositivo de leitura ótica, uma impressora e uma impressora de etiquetas. Nesta zona existe ainda um frigorífico para que produtos de frio, como as vacinas e insulinas, sejam rapidamente armazenados, aquando da entrada das encomendas. Na zona de armazenamento, estão os módulos de gavetas onde se encontram, essencialmente, os medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM) cujas formas farmacêuticas são comprimidos/drageias/cápsulas, gotas, supositórios, colírios, geles e pomadas oftálmicas, formulações de uso externo, xaropes, suspensões orais e ampolas, separados por medicamentos de marca e medicamentos genéricos. Estes estão organizados por ordem alfabética e organizados tendo em atenção o prazo de validade (segundo o método FEFO first expired first out). Em gavetas separadas, encontram-se os medicamentos e dispositivos pertencentes ao Protocolo da Diabetes e, numa outra, os estupefacientes e psicotrópicos. Existem ainda prateleiras para a disposição dos MNSRM de maior rotatividade e que não têm espaço nos lineares, dos MSRM que não cabem nas gavetas e dos produtos de puericultura, dispositivos médicos e material de penso. No armazém, situado no piso -1, encontram-se os excedentes relativos a produtos, comprados em grandes quantidades, devido a uma rotatividade elevada ou aproveitando as melhores condições de aquisição. É, ainda, utilizado para depositar os produtos fora do prazo de validade que serão devolvidos aos diferentes laboratórios, aquando da visita dos respetivos delegados. A farmácia possui ainda uma pequena área destinada à direção técnica, onde se exercem as funções de administração e gestão da farmácia e onde se encontra documentação relevante, como notas de encomendas, a bibliografia obrigatória e outras fontes de informação RECURSOS HUMANOS A promoção do uso racional dos medicamentos, a monitorização dos doentes, assim como outras atividades no âmbito dos cuidados farmacêuticos, são responsabilidades assumidas pelos farmacêuticos que garantem assim um tratamento de qualidade. Uma equipa dinâmica, unida, motivada e competente é crucial na obtenção de um bom 4

11 ambiente social e profissional, favorável a um serviço de excelência. Esta foi a realidade encontrada na Farmácia Luso-Francesa, uma equipa focada na saúde e no bem-estar do utente, constituída por profissionais com funções devidamente distribuídas: Dra. Joana Almeida, a diretora técnica; Dr. Paulo Pinho; Dr. Tiago Morais; Dra. Sofia Machado; Sr. António Teixeira e D. Conceição SISTEMA INFORMÁTICO A Farmácia Luso-Francesa aposta nas componentes técnicas, pessoais e científicas, tentando responder às expectativas e exigências. Na farmácia existem quatro computadores, cada um associado a um dispositivo de leitura ótica, fundamental quer na receção das encomendas quer nas vendas, e a uma impressora de receituário. Existe ainda uma impressora de etiquetas, uma impressora multifunções e um telefone para contacto com fornecedores e clientes disponíveis para todo o pessoal. O sistema informático utilizado é o Sifarma 2000, criado pela empresa Glintt. Este facilita o aconselhamento e diálogo personalizado com o utente, pois permite o acesso fácil e rápido a informação científica e técnica atualizada e o registo da medicação dispensada e parâmetros bioquímicos medidos. Além de tudo isto, o Sifarma 2000 é um auxiliar na gestão da farmácia, através do registo de vendas, receção de encomendas, controlo de stocks e prazos de validade, controlo de entradas e saídas de psicotrópicos, históricos de vendas e preços, entre outros. 2. BIBLIOTECAS E FONTES DE INFORMAÇÃO Atualmente, as rápidas evoluções científicas e tecnológicas obrigam ao farmacêutico, como profissional de saúde, a manter-se informado a nível científico, ético e legal para poder atuar com a máxima competência e profissionalismo. Assim, é premente a existência na farmácia de uma biblioteca atualizada e organizada, que permita uma pesquisa em tempo real. 5

12 Para além do próprio Sifarma 2000, bastante útil na dispensa de medicamentos pelas atualizadas informações técnicas e científicas que disponibiliza, a internet, pela sua rapidez e atualização constante, é também uma poderosa fonte de informação. No entanto, a necessidade de um acesso físico à informação torna a bibliografia escrita imprescindível numa farmácia. Na Farmácia Luso-Francesa, são exemplos destas fontes: a Farmacopeia Portuguesa atualizada, o Prontuário Terapêutico, um dossier de acordos, entre outros. Existem ainda vários dossiers de informação na área da saúde e do medicamento, obtidos das autoridades competentes e da indústria farmacêutica. 3. GESTÃO DE STOCKS Uma boa gestão de stock caracteriza-se pelo equilíbrio entre as encomendas e as vendas, permitindo um serviço eficiente da farmácia, de acordo com a procura dos utentes. A existência de stocks e a sua gestão são necessárias devido à introdução ou retirada de produtos no mercado, flutuações da procura ou do fornecimento, critérios económicos, dificuldades de armazenamento ou descontos de quantidades. No entanto, os stocks só são rentáveis a partir do momento em que são vendáveis, isto é, quando são escoados. O ideal é um sistema que assegure a rotação dos produtos, evitando desajustes financeiros desnecessários. Através da observação de vendas dos produtos, dos prazos de validade, da sazonalidade dos produtos, das vantagens económicas e de outras variáveis, a gestão da farmácia pode ser otimizada, assegurando sempre a existência das quantidades normalmente necessárias dos produtos. Por vezes alguns dos produtos procurados na Farmácia Luso- Francesa não estão disponíveis quer por rutura de stock, quer por estarem esgotados nos armazenistas ou rateados, não dando resposta às necessidades dos utentes. Para facilitar toda a gestão realizam-se periodicamente inventários que permitem a comparação entre o stock real e o stock em registo e a correção de erros. Assim, garantimos que os valores no sistema informático são fiáveis, possibilitando um trabalho eficaz. 6

13 3.1. EFETUAR, RECECIONAR E CONFERIR ENCOMENDAS A obtenção do produto desejado no melhor estado, com rapidez e ao preço mais justo é, nos dias de hoje, determinante para a satisfação e fidelização dos utentes. Assim, qualidade, segurança e economia são variáveis a ter em conta na escolha dos fornecedores. A seleção dos armazenistas e cooperativas a trabalhar com a farmácia é da responsabilidade da DT e depende de fatores como a confiança, o número e a eficácia das entregas diárias, as bonificações, os descontos financeiros e comerciais e as facilidades de pagamento e na devolução de produtos. Atualmente, a Farmácia Luso-Francesa trabalha apenas com a OCP. As encomendas diárias são realizadas pela DT, tendo como finalidade a reposição de stock e atendendo a condições comerciais associadas. Devido à grande diversidade de produtos e laboratórios de medicamentos genéricos, ter em stock todos os produtos exigiria um investimento avultado com um retorno muito demorado. Assim, os pedidos de medicamentos que não se encontram em stock no momento em que são solicitados pelo utente são tratados via telefone diretamente com o fornecedor, sendo adicionados à encomenda da próxima entrega para que os medicamentos estejam disponíveis na farmácia no menor espaço de tempo possível. Nos dias úteis, são garantidas três entregas diárias, ao sábado são realizadas duas entregas e ao domingo não há entregas. Os distribuidores grossistas são o elo de ligação entre os laboratórios e a farmácia. No entanto, efetuam-se também compras diretas aos laboratórios, através dos promotores e delegados de informação médica, que se reúnem periodicamente com a DT negociando e avaliando as melhores condições para a farmácia. Realiza-se, então, uma nota de encomenda que, aquando da receção dos produtos, permite a conferência entre o pedido e o enviado e, em caso de discrepância, efetua-se uma reclamação. A aquisição através dos distribuidores grossistas é a mais comum, pois apresenta mais vantagens, nomeadamente, facilidade de contacto para a realização de pedidos e entregas mais rápidas e mais frequentes. As compras diretas são geralmente compras previsionais, relacionadas com a sazonalidade. Durante o meu estágio na Farmácia Luso-Francesa, dada a proximidade com o inverno e o frio, procedeu-se à encomenda de produtos relacionados com tosses e constipações. Ao longo do estágio, procedi por diversas vezes à receção e conferência de encomendas. As encomendas, entregues em contentores normais ou destinados a produtos de frio, são 7

14 acompanhadas das respetivas faturas ou guias de remessa. Após confirmação de que a encomenda se destina à Farmácia Luso-Francesa, procede-se à entrada dos produtos, que deve ser feita o mais brevemente possível, pois é importante o stock informático estar atualizado e há produtos de frio. Assim, em Receção de Encomendas, no Sifarma 2000, procede-se à introdução do número da fatura e, seguidamente, introduzem-se os produtos, por leitura ótica do código de cada produto, verificando a correspondência entre este e o código na fatura e conferindo sempre a integridade das embalagens. Introduz-se, ainda, as quantidades recebidas, os prazos de validade, PVF e PVP, confrontando todos estes parâmetros com os descritos na fatura. Em alguns casos, há produtos faturados que não são enviados, sendo pedida uma nota de crédito ou o envio dos produtos. Noutros casos, os produtos faturados não correspondem aos enviados, sendo devolvidos juntamente com uma reclamação. A receção é terminada e aprovada quando há conformidade entre o número de embalagens recebidas e faturadas e entre o preço total da fatura e o apresentado pelo Sifarma Então, imprimem-se as etiquetas dos MNSRM e dos produtos que não tenham o PVP inscrito e arquiva-se a fatura no respetivo dossier. No caso de encomendas de psicotrópicos e/ou estupefacientes, a documentação é arquivada em separado. Durante a receção, poderão surgir no sistema stocks negativos de alguns produtos. Tratase de produtos que já foram pagos, sendo, aquando da entrada, separados e marcados com os dados dos utentes CONTROLO DE PRAZOS DE VALIDADE Os prazos de validade são um aspeto a ter em especial atenção na gestão de uma farmácia, não só para uma eficaz gestão do stock mas também para garantir aos utentes a máxima segurança na aquisição e utilização dos produtos. Na Farmácia Luso-Francesa os prazos de validade são sempre verificados aquando da receção de encomendas, sendo atualizados na ficha eletrónica do produto. Mensalmente, através de uma listagem dos produtos cujo prazo de validade expira ao fim de três meses efetua-se um controlo detalhado de prazos de validade. Cada produto dessa lista é verificado manualmente e os que se encontram nestas condições são retirados do armazenamento e separados para devolução, assinalando-se na própria listagem os prazos de validade dos produtos que ficam em stock para posterior correção eletrónica. 8

15 3.3. DEVOLUÇÕES Além da expiração do prazo de validade, muitos outros fatores podem estar na origem das devoluções como embalagens danificadas, erro na encomenda, circulares emitidas pelos próprios laboratórios ou pelo INFARMED devido a produtos suspensos ou retirados do mercado, entre outros. Elabora-se, então, uma nota de devolução, na qual constam o fornecedor, os produtos e o motivo de devolução. São impressos três documentos e, depois de devidamente rubricados, dois seguem com os produtos para o fornecedor, sendo o terceiro arquivado no dossier das devoluções da farmácia. As devoluções podem ser regularizadas através de nota de crédito, troca por novos produtos ou recusa da devolução, sendo consideradas, neste último caso, uma quebra. Também os produtos usados para consumo próprio pela farmácia são considerados quebras. A regularização é feita no sistema informático, assim como no dossier das devoluções ARMAZENAMENTO O armazenamento é uma das tarefas mais importantes na gestão de uma farmácia. A arrumação deve ser feita imediatamente após a receção, garantindo qualidade, segurança e eficiência no serviço ao utente. Assim, é importante não só respeitar as condições necessárias de temperatura, humidade e luminosidade e garantir uma boa conservação dos produtos, mas também atentar numa organização eficiente dos produtos, permitindo um acesso mais rápido aos mesmos. Na Farmácia Luso-Francesa, de forma a assegurar a conservação de todos os produtos, dá-se prioridade ao acondicionamento dos produtos de frio por ordem alfabética no frigorífico. Os restantes medicamentos são arrumados em gavetas deslizantes, por ordem alfabética da marca comercial e por forma farmacêutica. Os medicamentos de marca comercial estão separados dos medicamentos genéricos e as doses e quantidades aparecem por ordem crescente. 9

16 Os medicamentos estupefacientes e psicotrópicos exigem especial cuidado e segurança, sendo armazenados separadamente, assim como os medicamentos e dispositivos pertencentes ao Protocolo da Diabetes. Todos os outros produtos assim como os excedentes dos medicamentos que não cabem nas gavetas são colocados nas prateleiras e no armazém. Ao colocar todos os produtos no local próprio, atenta-se nos prazos de validade para que os que expiram mais proximamente sejam arrumados à frente ou por cima, saindo primeiro FEFO. Todos estes critérios na organização do armazenamento contribuem para uma dispensa de produtos mais rápida e para uma imagem agradável da farmácia, no que diz respeito aos expositores MARKETING NA FARMÁCIA Hoje em dia, o marketing ocupa, também na farmácia, um lugar de destaque na transmissão de informação. Na Farmácia Luso-Francesa existem duas montras envidraçadas, renovadas periodicamente, onde são publicitados vários produtos. Há, ainda, cartazes e folhetos informativos sobre produtos farmacêuticos, cuidados de saúde e doenças, distribuídos por entidades competentes como ANF e indústrias farmacêuticas. Os expositores e lineares na zona de atendimento são organizados tendo em conta a rotação que se pretende incrementar nos produtos e as estratégias de marketing adotadas, dando especial atenção à sazonalidade. Durante o meu estágio, assisti por diversas vezes às mudanças de montras e, com a aproximação do inverno e do Natal, nos expositores, os protetores solares e produtos drenantes foram substituídos por antitússicos, produtos para constipações e congestão nasal e kits de produtos cosméticos. 4. PRODUTOS EXISTENTES NA FARMÁCIA 10

17 4.1 MEDICAMENTOS Segundo o Estatuto da Ordem dos Farmacêuticos [3], o farmacêutico tem o dever de dispensar ao doente o medicamento em cumprimento da prescrição médica ou exercer a escolha que os seus conhecimentos permitem e que melhor satisfaça as relações benefício/risco e benefício/custo. A dispensa de medicamentos e de outros produtos e serviços de saúde é uma função essencial da atividade farmacêutica. Perante uma receita ou o pedido de aconselhamento, o farmacêutico deve ser capaz de proceder à interpretação profissional da situação, de modo a analisar a quem se destina a medicação, a sintomatologia apresentada e os aspetos terapêuticos (efeitos adversos, contraindicações, interações, precauções especiais). De acordo com o Estatuto do Medicamento, decreto de lei n. 176/2006 de 30 de agosto [4], os medicamentos são classificados, quanto à dispensa ao público, em medicamentos sujeitos a receita médica e medicamentos não sujeitos a receita médica Medicamentos Sujeitos a Receita Médica Segundo o Estatuto do Medicamento [4], os MSRM são aqueles que cumprem uma das seguintes condições: "possam constituir um risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente, mesmo quando usados para o fim a que se destinam, caso sejam utilizados sem vigilância médica; possam constituir um risco, direto ou indireto, para a saúde, quando sejam utilizados com frequência em quantidades consideráveis para fins diferentes daquele a que se destinam; contenham substâncias, ou preparações à base dessas substâncias, cuja atividade ou reações adversas seja indispensável aprofundar; destinem-se a administração parentérica". A dispensa destes, ato profissional farmacêutico de proporcionar um ou mais medicamentos a um paciente, geralmente como resposta à apresentação de uma receita elaborada por um profissional autorizado, deve ser cuidada e atenta, esclarecendo ao utente todas as suas dúvidas e inseguranças relativamente ao tratamento, para maximizar a adesão à terapêutica. A receita médica a ser apresentada permite a comunicação do médico com o farmacêutico, constituindo o centro de um triângulo cujos vértices são representados pelas três partes: utente, médico e farmacêutico. A sua interpretação é crucial, permitindo verificar a 11

18 adequação do medicamento, da posologia ao doente de modo a garantir a segurança e eficácia do tratamento. Para a dispensa de antibióticos e xaropes a crianças, por exemplo, é importante o cálculo de ajuste de dose. Como determinado na Portaria n.º 137-A/2012, de 11 de maio [5], as receitas devem ser informatizadas, salvo se for um caso de exceção, cuja alínea: a), b), c) ou d) deve vir especificada. As receitas, impressas informaticamente ou manuais, podem ser: normais, com uma validade de 30 dias contínuos a partir da prescrição, ou renováveis, com uma validade de 6 meses [5]. Quando a receita médica lhe é apresentada, o farmacêutico deve começar pela sua verificação, atentando nos seguintes campos: número da receita e respetivo código de barras; local de prescrição e respetivo código de barras, sempre que aplicável; identificação do médico prescritor e da sua especialidade médica e respetivo código de barras; nome ou número de utente; entidade comparticipante e regime especial de comparticipação, representado pelas siglas "R" e/ou "O"; designação do medicamento; dosagem, que quando não mencionada, dispensa-se a menor disponível no mercado; forma farmacêutica; número de embalagens; dimensão das embalagens que quando não mencionada, dispensa-se a de menor n.º de unidades; data da prescrição e assinatura do médico prescritor. Realizam-se vendas suspensas quando um utente habitual da farmácia que realiza um tratamento crónico não possui, de momento, receita médica. A nova legislação determina que a prescrição seja efetuada por DCI da substância ativa, forma farmacêutica, dosagem, apresentação e posologia [5]. Excecionalmente, pode ser efetuada por denominação comercial, nos casos em que não existam medicamentos genéricos comparticipados ou por uma das seguintes justificações técnicas do prescritor: a) medicamento com margem ou índice terapêutico estreito; b) reações adversas prévias; c) assegurar continuidade de tratamento com duração superior a 28 dias [5]. As farmácias têm de dispor em stock, para cada grupo homogéneo, no mínimo, três dos cinco medicamentos mais baratos, sendo obrigatória a dispensa ao utente do medicamento de menor preço, salvo se esta não for a sua vontade. Algumas receitas invocam despachos, o como despacho n.º1091/209 (tratamento da infertilidade), o despacho n.º6/2010 (psoríase), entre outros, para a dispensa de medicamentos, que beneficiam assim de regimes especiais de comparticipação. Por receita podem ser prescritos até quatro medicamentos distintos, com o limite máximo de duas embalagens por medicamento, excetuando-se os casos de medicamentos sob a forma de dose unitária. Ciente da importância da adesão à terapêutica e atentando na situação particular de cada 12

19 utente, o farmacêutico deve auxiliar na gestão terapêutica. A poupança em medicamentos tem, por vezes, um papel fulcral na fuga ao incumprimento da terapêutica, tornando inevitável a escolha de medicamentos genéricos. No entanto, é importante evitar a confusão de embalagens, cor ou formato, por parte dos utentes aquando da troca de medicamentos, alertando principalmente a população mais envelhecida. Apesar de os medicamentos genéricos serem uma realidade cada vez maior no nosso país e de, atualmente, os utentes possuírem o direito de opção de escolha, estes apresentam, ainda, muitas dúvidas no que respeita à efetividade dos mesmos. Frequentemente, os utentes tecem comentários como: sendo tão mais barato não pode ser tão bom ou então troqueme lá por um bom laboratório, tornando-se premente explicar, com uma linguagem simples, que um medicamento genérico possui a mesma substância ativa, forma farmacêutica e dosagem e a mesma indicação terapêutica que o medicamento original de marca e é, ainda, bioequivalente por comparação da biodisponibilidade, ou seja, por comparação da velocidade e do grau de absorção e disponibilidade no local de ação. A dispensa de alguns medicamentos requer especial atenção, como é o caso dos psicotrópicos e dos estupefacientes. Estes são substâncias que, quando usadas correta e adequadamente, podem trazer benefícios terapêuticos a um número alargado de situações de doença. Por outro lado, se usadas incorretamente apresentam riscos, podendo induzir habituação e dependência a, quer física quer psíquica, ou ser até utilizados para fins ilegais. É, então, fundamental que sejam usadas no âmbito clínico e de acordo com indicações médicas. Assim, devido às suas características particulares, estão sujeitos a legislação especial, sendo a sua prescrição, distribuição e cedência reguladas pelo Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de janeiro [6]. Aquando da dispensa destes medicamentos, perante a respetiva receita médica, é obrigatório o preenchimento dos campos relativos aos dados do médico prescritor, aos dados do doente (nome e morada) e aos dados do adquirente (nome, morada, número e data de emissão do bilhete de identidade/cartão do cidadão e idade). O Sifarma 2000 é uma ferramenta de extrema utilidade nestes registos. É proibida a dispensa destes medicamentos a menores ou a pessoas que sofram de doença mental [6]. Os psicotrópicos e estupefacientes exigem um controlo apertado não só no que concerne à sua dispensa mas também ao seu aprovisionamento e armazenamento, sendo que todas as entradas e saídas devem ser registados pelo farmacêutico responsável. Estes registos têm de ser arquivados na farmácia por um período de, pelo menos, 3 anos [5]. 13

20 Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica Os MNSRM são aqueles que não preenchem qualquer uma das condições referidas para os MSRM, não sendo comparticipáveis, salvo nos casos previstos na legislação [4]. A farmácia é, nos dias de hoje, o local de primeira escolha do doente para resolver os seus problemas de saúde, nomeadamente os caracterizados por sintomas ligeiros e em situações agudas. Na dispensa de medicamentos sem indicação médica, o farmacêutico assume um papel central, responsabilizando-se pela seleção de MNSRM ou eventuais tratamentos não farmacológicos que aliviem ou resolvam um problema de saúde considerado como transtorno ou sintoma menor, não grave, autolimitante de curta duração e sem qualquer relação com manifestações clínicas de outros problemas de saúde do doente [7]. Nestas situações, o farmacêutico é solicitado a intervir ativamente questionando, interpretando, informando e aconselhando. O acesso cada vez mais facilitado das pessoas à informação sobre medicamentos, a necessidade da resolução do problema de saúde com baixos custos e/ou menor tempo para recorrer aos serviços de saúde e a disponibilização dos MNSRM em diversos espaços comerciais como parafarmácias e supermercados são fatores que tornam a automedicação uma prática corrente da sociedade. Assim, é fundamental a consciencialização do farmacêutico de que o conceito de MNSRM está intimamente relacionado com o conceito de automedicação, para que adeque a sua intervenção à situação. Alertar o doente para o uso racional dos medicamentos, bem como para os perigos da automedicação, é um dever primário e inquestionável do farmacêutico [1]. Outro aspeto relevante é a imensa publicidade e marketing adjacentes aos MNSRM. Assim, o facto de os doentes conhecerem o nome de um medicamento e até a sua embalagem, não significa que o saibam utilizar corretamente. Ao longo dos três meses de estágio, tive oportunidade de observar que os MNSRM mais procurados destinavam-se à resolução de problemas como: obstipação, diarreia, alergias, tosse e rouquidão, dores musculares, constipação e micoses. 4.2 MEDICAMENTOS MANIPULADOS Os medicamentos manipulados constituem uma vantajosa alternativa terapêutica, sendo a opção em situações de ajuste de doses, alteração da forma farmacêutica, associação de 14

21 substâncias ativas indisponíveis no mercado, entre outras. Para que estes medicamentos sejam comparticipados, a sua prescrição é feita em modelo de receita normal, na qual deve ser indicada a fórmula e constar a designação FSA ou manipulado. No entanto, e apesar dos medicamentos e produtos manipulados continuarem a desempenhar um papel importante na terapêutica, estes não são preparados na Farmácia Luso-Francesa. Assim, quando requeridos pelos utentes, os produtos manipulados são comprados a uma farmácia colaboradora. 4.3 PRODUTOS FITOTERAPÊUTICOS A fitoterapia recorre ao uso de produtos naturais, usufruindo das qualidades curativas e preventivas das plantas Embora a adesão aos produtos fitoterapêuticos pelos utentes seja fraca, estes podem ser dispensados em diversos casos como insónias, emagrecimento, ansiedade, problemas intestinais, entre outros. Cabe, então, ao farmacêutico indicar, de acordo com o problema do utente, o produto mais apropriado e promover um uso racional, mencionando contraindicações, efeitos adversos e interações. É importante complementar a terapia farmacológica com hábitos de vida saudáveis que contribuam para o sucesso do tratamento. 4.4 PRODUTOS HOMEOPÁTICOS A homeopatia é uma terapia alternativa ainda pouco procurada pelo utente. Logo, na Farmácia Luso-Francesa, os produtos homeopáticos existem em número reduzido. Os mais procurados destinam-se ao tratamento de estados gripais, ansiedade e rouquidão. 4.5 PRODUTOS COSMÉTICOS E DERMOCOSMÉTICOS Além de recomendados pelo médico, os produtos cosméticos e de higiene corporal podem 15

22 ser também aconselhados pelo farmacêutico, pelo que este deve manter-se constantemente atualizado. O crescente cuidado da sociedade com a imagem eleva o grau de exigência dos utentes que pretendem um aconselhamento individualizado. Assim, e perante a grande diversidade de produtos e gamas no mercado, durante o meu estágio senti necessidade de procurar informação nos sites das marcas e nos flyers e catálogos que acompanham as encomendas pois, sendo estes produtos vendidos em várias lojas comerciais, o papel interventivo do farmacêutico pode ser um fator determinante para que os utentes se dirijam às farmácias. No entanto, mais do que conselhos e respostas, atualmente os utentes procuram um equilíbrio entre preço e qualidade. Ao longo do estágio, tive oportunidade de aconselhar nesta área, nomeadamente, nos cremes hidratantes de mãos e cremes faciais com coloração. 4.6 PRODUTOS DE PUERICULTURA Os produtos de puericultura destinam-se a facilitar o relaxamento, a higiene e a alimentação das crianças [8]. A intervenção farmacêutica nesta área tem especial relevância, pois normalmente as futuras mães têm muitos receios e questões sobre a gravidez e os seus futuros bebés. Uma vez que a Farmácia Luso-Francesa está localizada numa área de jovens famílias, estes produtos têm muita saída, adquirindo uma importância grande a nível das vendas. Assim, os produtos de puericultura ocupam uma zona vasta e específica da sala de atendimento, de fácil acesso pelo utente. Alguns dos produtos mais vendidos são os leites e as fraldas. 4.7 PRODUTOS PARA ALIMENTAÇÃO ESPECIAL Os produtos para alimentação especial, incluindo os produtos dietéticos, respondem às necessidades nutricionais de pessoas em condições fisiológicas especiais tais como gravidez, stress, pós-operatório, má nutrição, entre outras, e que requerem uma ingestão controlada de determinadas substâncias [9]. A alimentação especial destina-se ainda a lactentes ou crianças de 1 a 3 anos de idade em bom estado de saúde e a doentes que, 16

23 devido à doença, apresentam perda de apetite ou alteração do metabolismo ou das vias de administração da alimentação [9]. Na Farmácia Luso-Francesa, os produtos mais solicitados são os suplementos alimentares e os leites para lactentes e crianças. 4.8 DISPOSITIVOS MÉDICOS Os dispositivos médicos são instrumentos, aparelhos, software, materiais ou artigos usados nos humanos para fins de diagnóstico, prevenção, controlo ou tratamento [10]. São produtos disponibilizados nas farmácias. Na Farmácia Luso-Francesa, este tipo de produtos não é muito procurado, estando entre os mais vendidos: material de penso, termómetros, seringas, compressas e testes de gravidez. É importante a formação do farmacêutico nesta área, uma vez que deve ser realçado e até exemplificado o modo de utilização dos produtos. 4.9 PRODUTOS E MEDICAMENTOS DE USO VETERINÁRIO A veterinária é uma das competências do farmacêutico, que está habilitado a prestar aconselhamento sobre doenças e problemas que podem afetar a saúde e o bem-estar do animal. Os medicamentos de uso veterinário mais procurados, na Farmácia Luso-Francesa, destinam-se a animais de companhia e são antiparasitários de uso interno e externo e anticoncecionais. Alguns medicamentos de uso humano como os antibióticos são também prescritos em veterinária, com o devido ajuste da dose, sem perigo para a saúde do animal. 5. OUTROS CUIDADOS DE SAÚDE PRESTADOS NA FARMÁCIA 17

24 Atualmente, segundo a Portaria n.º 1429/2007 [11], as farmácias têm a possibilidade de prestar os seguintes serviços farmacêuticos de promoção da saúde e bem-estar dos utentes: apoio domiciliário; administração de primeiros socorros; administração de medicamentos; utilização de meios auxiliares de diagnóstico e terapêutica; administração de vacinas não incluídas no Plano Nacional de Vacinação; programas de cuidados farmacêuticos; campanhas de informação e colaboração em programas de educação para a saúde. A proximidade com os utentes possibilita ao farmacêutico um aconselhamento personalizado. O diálogo permite-lhe esclarecer dúvidas dos utentes sobre a medicação, principalmente no caso de doentes polimedicados, detetar situações de automedicação inadequada, alertar para a importância das medidas não farmacológicas e da adoção de um estilo de vida mais saudável, prevenir o abuso de MNSRM e suplementos alimentares e alertar sobre contraindicações. É da sua responsabilidade alertar o doente para as consequências do incumprimento da medicação, bem como incentivá-lo à adesão à terapêutica. No caso de antibióticos, é reforçada a necessidade de toma até ao fim do tratamento e as consequências que podem advir deste incumprimento. Na dispensa de medicamentos para estados de ansiedade e depressão, salientei o facto de o efeito não ser imediato, assim como na dispensa de medicamentos para a acne. Recordo-me do caso de uma senhora idosa que, confusa com a sua medicação, levou para a farmácia todas as caixas de medicamentos que tinha em casa e pediu esclarecimentos. Alguns dos medicamentos apresentavam-se fora do prazo de validade que já havia expirado há mais de 5 anos. Outras questões frequentes relacionavam-se com a reserva de antibióticos em casa, por não terem sido usados ate ao fim. Em todos os serviços prestados na Farmácia Luso-Francesa estão garantidas ao utente privacidade e confidencialidade. 5.1 DETERMINAÇÃO DE PARÂMETROS BIOQUÍMICOS E FISIOLÓGICOS Na Farmácia Luso-Francesa, realiza-se a medição de parâmetros bioquímicos e fisiológicos, como peso corporal, altura, pressão arterial, glicémia, colesterol total, triglicerídeos e ácido úrico. A determinação da pressão arterial implica o repouso do utente durante alguns minutos e é efetuada por aparelho automático. As determinações do 18

25 colesterol, glicémia, triglicerídeos e ácido úrico são efetuadas a partir de amostras de sangue capilar total, obtidas por punção capilar de dedo. Todos os resultados são registados em cartões para o efeito, permitindo um acompanhamento da evolução da saúde dos utentes. A monitorização destes parâmetros permite o seguimento do tratamento de doentes crónicos e medicados, bem como o rastreio de certas patologias, como diabetes, hipertensão e dislipidémia. Apesar de os idosos serem os utentes que mais procuravam estes serviços, recordo-me do caso de uma mãe que, devido às complicações na gravidez, após o parto necessitava monitorizar diariamente a pressão até que atingisse os valores considerados normais. 5.2 ADMINISTRAÇÃO DE VACINAS NÃO INCLUÍDAS NO PNV E DE INJETÁVÉIS A administração de vacinas não incluídas no PNV e de medicação injetável pode ser executada por farmacêuticos legalmente habilitados com formação complementar específica [12]. É um serviço prestado na Farmácia Luso-Francesa e muito requisitado pelos utentes, quer pela comodidade e rapidez de atendimento, quer pelo horário alargado da farmácia relativamente aos centros de saúde. 5.3 PROGRAMA VALORMED A Farmácia Luso-Francesa colabora, através do programa VALORMED, na recolha de resíduos de embalagens e de medicamentos fora de uso. O farmacêutico deve sensibilizar a população para esta iniciativa, contribuindo, como agente de saúde pública, para a promoção do uso racional dos medicamentos e para a preservação do meio ambiente. 5.4 CAMPANHA DE RECOLHA DE RADIOGRAFIAS Também a campanha de recolha de radiografias com mais de 5 anos ou sem valor de 19

26 diagnóstico é feita na Farmácia Luso-Francesa, promovendo a proteção ambiental e ajuda humanitária, uma vez que cada tonelada de radiografias recicladas origina cerca de 10 quilogramas de prata cuja venda reverte para a AMI. 6. CONTABILIDADE E GESTÃO NA FARMÁCIA 6.1 PROCESSAMENTO DE RECEITUÁRIO E FATURAÇÃO A comparticipação dos medicamentos está dependente não só do plano a que está associado o utente como também do grupo farmacoterapêutico do medicamento a ser dispensado. Os acordos de comparticipação dos medicamentos entre a ANF e as diferentes entidades variam entre si relativamente a regimes de comparticipação, modelos de receitas e identificação dos utentes. Aquando da dispensa dos medicamentos, seleciona-se na listagem do Sifarma 2000 o plano de comparticipação referido na receita apresentada e, tendo em conta o grupo farmacoterapêutico, este calcula automaticamente o valor da venda com o respetivo desconto de comparticipação. Há, então, a impressão do documento de faturação no verso das receitas com pormenores relativos à identificação da farmácia, ao organismo de comparticipação e seriação da receita, à identificação dos medicamentos dispensados e respetivas quantidades e aos preços de referência, comparticipação e valor a pagar pelo utente. Este documento deve ser assinado pelo utente e carimbado, assinado e datado pelo funcionário que realizou a venda. Existe a possibilidade de comparticipação por duas entidades, isto é, em complementaridade. As receitas de todas as vendas são conferidas diariamente garantindo-se que os medicamentos dispensados coincidem com os prescritos, o plano de comparticipação aplicado foi o correto, o prazo da receita é válido e todas as assinaturas, incluindo a do médico prescritor estão presentes. As que não estão conforme são separadas e corrigidas. Este é um procedimento que realizei desde cedo para me contextualizar com os diferentes organismos comparticipantes e os diversos medicamentos disponíveis no mercado. À medida que são faturadas, as receitas são agrupadas automática e sequencialmente pelo sistema informático em lotes de 30, de acordo com o organismo comparticipante e, no 20

27 fim do mês, é impresso o verbete de identificação de cada lote que, após carimbado, é anexado às respetivas receitas. Neste documento constam o preço de venda ao público, a sua comparticipação e o preço de venda à farmácia dos medicamentos de cada receita do respetivo lote. O fecho dos lotes de cada organismo com receitas faturadas é efetuado no final de cada mês, antes de se iniciar a faturação do mês seguinte e imprime-se a Relação de Resumo de Lotes de cada um, com detalhes sobre o número total de lotes entregues no mês, o valor total dos PVP, o valor total pago pelos utentes e o valor total da comparticipação. No dia 5 de cada mês, o receituário dos beneficiários do SNS, processado no mês anterior, é recolhido para o Centro de Conferência de Faturas do SNS, sediado na Maia. O receituário dos outros organismos comparticipantes é enviado para a ANF até ao dia 7, que o distribui pelas diferentes entidades. Após verificadas e confirmadas pelas entidades comparticipantes, as receitas que apresentam irregularidades são devolvidas, acompanhadas pelo motivo da devolução e, consequentemente, não são comparticipadas. Nestes casos, procede-se à correção informática imediata, no caso de erros passíveis de correção, ou tenta-se telefonar aos utentes e pedir nova receita. As receitas são, depois de corrigidas, novamente enviadas na faturação do mês seguinte. 6.2 FISCALIDADE A farmácia é uma entidade empresarial e como tal tem obrigações fiscais a cumprir. A Farmácia Luso-Francesa não possui uma impressora fiscal, recorrendo a um sistema de gravação digital que efetua cópias de segurança mensais [13]. Assim, os documentos fiscais são guardados em CD's, identificados com o NIF da farmácia, nome e rubrica do responsável pela cópia e data, e arquivados na farmácia por um período de 5 anos. Um ficheiro SAFT, criado no final de cada mês, com os dados fiscais e contabilísticos, é enviado para a Autoridade Tributária através do sistema informático. 21

28 PARTE 2 1.ENQUADRAMENTO O estágio curricular é o primeiro contacto do futuro farmacêutico com a profissão. É a oportunidade para os estudantes se aperceberem do real papel do farmacêutico junto da comunidade: informar e aconselhar. Perante as minhas primeiras situações de intervenção e aconselhamento, tornou-se percetível o lado mais humanitário da profissão. No dia-a-dia, os utentes buscam nos farmacêuticos soluções e esclarecimentos para as suas questões ou, simplesmente, um pouco de atenção. Esta confiança aumenta a responsabilidade do farmacêutico e a necessidade deste corresponder, de forma eficiente, às expectativas. Torna-se, então, fundamental uma constante atualização de conhecimentos, dos produtos disponíveis no mercado e estar alerta e contextualizado com a realidade social da comunidade que frequenta a farmácia. A proximidade e a oportunidade de diálogo com os utentes permitiu-me crescer quer a nível profissional quer a nível pessoal, apresentando-me a alguns casos interessantes e a realidades e problemas inesperados, inéditos e completamente distintos dos abordados na faculdade. Destaco, neste relatório, três casos que me despertaram especial atenção, abordando-os pela perspetiva do farmacêutico comunitário e salientando o seu papel junto das partes implicadas: 1) Uma mãe recente com Síndrome de HELLP que procurava os serviços da farmácia diariamente para aconselhamento, monitorização e controlo do surgimento de complicações; 2) Uma jovem a efetuar um tratamento de cavitação que frequentava a farmácia com regularidade pois eram exigidas determinações dos seus níveis sanguíneos de colesterol; 3) Uma idosa a necessitar de apoio na gestão da sua terapêutica farmacológica e dos medicamentos guardados em casa. 22

29 2.SÍNDROME DE HELLP 2.1. APRESENTAÇÃO A Síndrome de HELLP, em inglês, haemolysis (H), elevated liver enzymes (EL) and low platelets (LP) é caracterizada por hemólise, níveis elevados de enzimas hepáticas e níveis reduzidos de plaquetas. Trata-se de uma doença rara, afeta 0,2-0,8% das gravidezes, cercada de incertezas, com riscos quer para a mãe quer para o feto. Em cerca de 20 a 30% dos casos, a doença surge antes das 28 semanas de gestação, numa forma mais severa. Uma deteção precoce e um diagnóstico correto são essenciais, apesar dos sintomas maternos serem, por vezes, vagos e erradamente associados a outras complicações. [14] A trombocitopenia é, geralmente, o primeiro sinal de Síndrome de HELLP. Os níveis de plaquetas determinam a gravidade da doença e coincidem com o estado de danos no fígado. A hipertensão, característica da Síndrome de HELLP, pode estar ausente em alguns casos e a proteinúria, também característica desta doença, não se verifica em 10-15% das mulheres diagnosticadas. Esta patologia, específica da gravidez, pode afetar vários órgãos, sendo as lesões renais as mais comuns, uma vez que os rins são altamente vascularizados. [15] A terapêutica farmacológica recomendada para a Síndrome de HELLP inclui glucocorticoides potentes como a dexametasona e sulfato de magnésio intravenoso. Os primeiros estimulam o desenvolvimento pulmonar do feto, quando administrados antes do parto, e ajudam na recuperação da mulher, quando usados no período pós-parto. O sulfato de magnésio estimula a dilatação microvascular central e periférica e apresenta uma ação anticonvulsivante central. O controlo preciso e atento da tensão arterial também é imprescindível. Estes procedimentos permitem a preparação para o parto e a minimização dos seus riscos. [16] O parto é o único tratamento eficiente da Síndrome de HELLP [14] e deve ocorrer 24 a 72h após o diagnóstico [16]. As melhorias são imediatas e a recuperação total é possível mas a hipertensão e a proteinúria podem apenas normalizar dias ou até semanas mais tarde [15]. Em mulheres com histórico clínico de Síndrome de HELLP, o risco de reincidência nas gravidezes seguintes é elevado, assim como o risco de incidência nas suas irmãs e filhas [14]. A taxa de mortalidade materna associada à Síndrome de HELLP é de 1%. No entanto, a taxa de mortalidade perinatal varia entre 7% e 60%. [17] No caso desta mãe, o surgimento da doença foi fulminante, e por isso tratou-se de um 23

30 episódio grave. Apesar de ser comum o concomitante surgimento de Pré-Eclampsia, tal não se sucedeu com esta utente. [14] 2.2. SERVIÇOS FARMACÊUTICOS Objetivos Foi diagnosticada Síndrome de HELLP a uma utente da farmácia, na sua primeira gravidez. O parto foi induzido às 32 semanas de gestação, após o surgimento súbito de alguns sintomas e sinais como proteinúria e hipertensão, e ocorreu sem complicações ou sequelas para a criança ou para a mãe. Após a alta médica, a recente mamã deslocava-se diariamente à farmácia para proceder à determinação dos níveis da sua tensão arterial. Era crucial a estabilização e normalização destes para evitar a hipertensão numa forma crónica [15]. Também aproveitava a oportunidade para esclarecer algumas dúvidas, inseguranças e para adquirir produtos para o seu bem-estar e o do recém-nascido Resultados Ao longo de cerca de 20 dias, a recente mamã deslocou-se à farmácia para controlar os níveis da sua tensão arterial. Os resultados registados [anexo I] estão apresentados na tabela 1. Enquanto internada, os valores da pressão arterial sistólica da utente eram superiores a 220 mmhg. No entanto, e por ação da medicação anti-hipertensora prescrita, observou-se ao longo do tempo uma tendência decrescente. As tensões arteriais sistólicas medidas nos dias imediatamente subsequentes à alta médica ainda se encontravam muito altas, acima de 160 mmhg. Nas determinações realizadas nos últimos 5 dias, após a normalização dos níveis de tensão arterial, a utente já não se encontrava a tomar anti-hipertensores e não se observaram alterações significativas. Presumimos, então, a recuperação total da recente mamã, no que respeita a consequências como tornar-se uma pessoa hipertensa [15]. 24

31 Tabela 1: Registo dos valores da tensão arterial da utente e respetivas datas Data Tensão Arterial (mmhg) 4/ / 95 5/ /101 6/ / 91 7/ / 99 8/ / 92 9/ / / / 83 10/ / 89 11/ / / / 91 Data Tensão Arterial (mmhg) 13/ / 86 14/ / 86 15/ / 90 17/ / 89 18/ / 87 19/ / 77 20/12 97 / 60 21/ / 83 22/ / 63 23/ / Aconselhamento Apesar dos valores da tensão arterial determinados nos últimos dias poderem ser considerados normais ( /80-84 mmhg) [anexo II], enfatizei, na última visita da utente à farmácia, a relevância de continuar alerta e controlá-los semanalmente por mais um mês, de forma a confirmar a efetiva estabilização. Nesta determinação, tal como em muitas outras, alertei-a para a importância de um estilo de vida adequado, que contribua, também, para a redução da pressão arterial. A restrição de sal, o maior consumo de vegetais, frutos e laticínios magros, o exercício físico regular foram algumas das recomendações dadas. [18] A lesão renal aguda é uma complicação comum da Síndrome de HELLP, ocorrendo em 15% dos casos. Em 3 a 15% das doentes, esta lesão tem como consequência a falha renal, quer durante a gravidez, quer num período pós-parto, e o risco de morte perinatal é elevado, 26%, aumentando com o grau de lesão destes órgãos. [15]. O seu tratamento passa pela otimização do volume intravascular e evitar fármacos nefrotóxicos [17]. Como tal, por diversas ocasiões, relembrei e incentivei a utente a cumprir a indicação médica de consumir 2L de água por dia, reforçando que isso permitiria prevenir sequelas renais permanentes. 25

32 Durante os vários atendimentos, a recente mamã comentou este seu novo estatuto e todas as novidades, preocupações, rotinas e experiências. Por diversas vezes, partilhou que o papel de mãe trouxe uma grande pressão e exigiu que começasse a olhar o mundo de outra forma, através do olhar de uma criança inocente, curiosa, inconsequente e imprevisível. As mais pequenas coisas como as esquinas de armários, anteriormente inofensivas, representavam agora um perigo que requeria uma maior atenção. Além de todo o stress associado ao novo dia-a-dia e à insegurança relacionada com esta nova etapa, a utente salientou que a atual convivência com outras mulheres na mesma situação, as suas histórias, os seus conselhos, os seus estados emocionais instáveis, a perturbavam. Tornou-se, então, evidente que a recente mamã estava bastante ansiosa. Perante este cenário e ciente de que o pós-parto acarreta um alto risco de desenvolvimento de depressão [19], tentei, nas várias visitas da utente à farmácia, estar alerta, orientar e interpretar as nossas conversas. A Depressão Pós-parto é uma doença que atinge cerca de 13% das mulheres no primeiro ano após o nascimento [20] e afeta o papel da mãe na vida do bebé, podendo enfraquecer a ligação mãe-criança e ditar atrasos no desenvolvimento da criança e o posterior surgimento de perturbações mentais na infância e adolescência. [19] Os fatores de risco para o desenvolvimento de Depressão Pós-parto são: episódios de depressão e ansiedade antes e durante a gravidez, a toma de antidepressivos, aspetos socioeconómicos como desemprego e baixo nível educacional, complicações durante a gravidez, doenças crónicas anteriores à gravidez como diabetes, entre outros. Neste caso, o risco de depressão estava aumentado pelo facto de ter tido complicações durante a gravidez, Síndrome de HELLP, e um parto prematuro. [19][20] No entanto, esta utente preocupava-se com o seu bem-estar e o do recém-nascido, estando a par de todos os detalhes e cuidados relativos à sua situação como mãe e doente e procurando aconselhamento e intervenção farmacêutica. Por diversas vezes, a recente mamã adquiriu produtos de puericultura como chupetas, cintas e toalhitas para o bebé e produtos de dermocosmética como cremes hidratantes e anti-estrias. 3.LIPÓLISE DE ADIPÓCITOS 26

33 3.1. APRESENTAÇÃO Nos dias de hoje, a sociedade atribui à imagem um peso gigante, sendo muitas vezes determinante quer em situações profissionais quer ao nível do bem-estar pessoal. O excesso de gordura corporal, a celulite e a gordura localizada constituem um importante problema social. São problemas de saúde frequentemente associados a insatisfação com o corpo e a imagem, autoestima alterada e dificuldades nas relações interpessoais. A celulite afeta 85 a 98% das mulheres adultas e está, geralmente, associada ao excesso de peso, um problema de saúde muito atual. [22] Apesar de a lipossucção ser o procedimento estético cirúrgico mais procurado, as técnicas não invasivas como a cavitação por ultrassom, a criolipólise, entre outras, são tratamentos de modelação corporal cada vez mais procurados. [23] A cavitação assenta na lise de adipócitos induzida por ondas de ultrassom direcionadas, evitando, assim, a destruição de vasos sanguíneos adjacentes, nervos ou tecidos conjuntivos. [24] Estas ondas criam ciclos de compressão e expansão, através de pressões positivas e negativas, e são estes efeitos que, ao esticar e encolher os adipócitos, provocam a sua rutura. [23] Este procedimento tem como consequência a perda de peso e a eliminação de gordura, principalmente sob a forma triglicerídeos e colesterol. [25] 3.2. SERVIÇOS FARMACÊUTICOS Objetivos A lipólise de adipócitos provoca a libertação do colesterol no sangue. Assim, este tratamento exige uma monitorização regular dos seus níveis. Para tal, a utente dirigia-se à farmácia todas as semanas Resultados A determinação dos níveis de colesterol total da jovem era realizada semanalmente e os seus resultados [anexo III], apresentados na tabela 2, demonstravam que os níveis de colesterol no sangue se mantinham dentro dos valores de referência considerados normais, sendo segura a continuação do tratamento. 27

34 Tabela 2: Registo dos valores de colesterol total da utente e respetivas datas Data Colesterol Total (mg/dl) 9/ / / / / / Aconselhamento Aquando da determinação dos valores de colesterol no sangue pela primeira vez, a jovem utente mostrou interesse em saber mais sobre o assunto, questionando quais os níveis considerados normais. Mostrei-lhe, então, o cartão CheckSaúde Cardiovascular [anexo II] onde constam os seguintes valores de referência: colesterol total <190mg/dL; colesterol HDL >40mg/dL ( ) e >46mg/dL ( ); colesterol LDL <115mg/dL. Aproveitando esta oportunidade, ciente de que a hipercolesterolémia é um dos fatores de risco das doenças cardiovasculares, a principal causa de mortalidade e morbilidade do mundo industrializado, e lutando contra as estatísticas que ditam que, em média, 56% dos portugueses com idades superiores a 18 anos e inferiores a 75 anos apresentam níveis de colesterol superiores aos considerados normais [26], salientei o facto de que o estilo de vida tem uma grande influência nos níveis destes parâmetros [27], assim como no tratamento que estava a realizar. Nenhuma técnica de modelação corporal e emagrecimento pode ser bem-sucedida se não envolver uma mudança do estilo de vida no que respeita à dieta, ao exercício físico e à aceitação de que não somos todos iguais quer física quer psicologicamente. [24] Assim, optar por uma alimentação equilibrada, rica em vegetais e legumes, carnes de aves, peixe, frutas, cereais integrais e pobre em bolos, enchidos, gelados, natas, queijos, fritos; fazer exercício físico regularmente por, pelo menos, 30 minutos; consumir álcool com moderação; não fumar são, entre outros, fatores a ter em atenção no controlo dos níveis de colesterol e da forma física. [27] Para que esta fosse uma consciencialização produtiva e até um ensinamento para toda a vida, cedi à jovem um flyer que havia realizado anteriormente, no âmbito de uma campanha 28

35 informativa acerca do estilo de vida saudável [anexo IV]. 4.GESTÃO DA TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA 4.1. APRESENTAÇÃO Os idosos pertencem a um grupo populacional que necessita de uma atenção especial por parte dos profissionais de saúde devido à elevada incidência de doenças e, consequentemente, à prescrição mais extensa e complexa de medicamentos, aumentando o risco da ocorrência de problemas relacionados com a medicação como efeitos adversos, interações medicamentosas ou até mesmo trocas de horários ou de medicamentos ou esquecimentos. [28] É importante uma organização da medicação e administração com cuidados redobrados. A não adesão à terapêutica é outro fator a que deve ser dada especial atenção. A falha do doente no seguimento das instruções cedidas pelo médico prescritor ou pelo farmacêutico referentes à medicação contribui para o aparecimento de reações adversas ou para um tratamento sem os resultados desejados. Complicações psicossociais como a pobreza, a demência e a solidão exacerbam a negligência em relação à terapêutica. [29] Na realidade, é crucial um equilíbrio que se traduza no uso racional e correto da medicação SERVIÇOS FARMACÊUTICOS Objetivos Os medicamentos integram o dia-a-dia dos idosos, destinando-se a tratar, controlar ou, apenas, aliviar as mazelas já próprias de uma vida longa, pautada de stress, alegrias, sofrimentos, atividade, desilusões. [30] Na Farmácia Luso-Francesa, surgiu uma utente idosa que, confusa com a sua medicação, levou todas as caixas de medicamentos que tinha em casa e pediu esclarecimentos sobre 29

36 indicações e posologias. A sua confusão mental era evidente, uma vez que se tratava de uma enfermeira reformada e não cumpria qualquer esquema posológico nem sabia a indicação de alguma medicação como amoxicilina. Tratava-se de uma idosa solitária, triste e sofrida, com problemas familiares Resultados A utente deslocou-se à farmácia com várias caixas de medicamentos. Trazia a sua medicação crónica e os medicamentos que usou em situações esporádicas como infeções. Ciente de que os idosos são os principais utilizadores de medicamentos mas nem sempre são os maiores beneficiários deste procedimento terapêutico, procedi a uma avaliação da situação: dos prazos de validade de cada medicamento, das indicações de cada um e dos prolemas de saúde da utente, dos conhecimentos desta sobre os seus tratamentos. A utente tomava, de forma continuada, três medicamentos anti-hipertensores e um psicofármaco. No entanto, os seus esquemas posológicos não eram cumpridos, sendo completamente ignorados pela utente que, relativamente aos anti-hipertensores, dizia: tomo-os todos de manhã: um quando acordo, outro ao pequeno-almoço e outro antes de sair de casa. Sendo uma idosa reformada, estes horários variavam bastante consoante compromissos e afazeres diários. Também me apercebi que o facto de não colocar os blisters dentro das caixas depois de cada toma da medicação, fazia com que estes ficassem espalhados e ela não os conseguisse reconhecer na toma seguinte, uma vez que já tinha alguns problemas de visão. No que toca a medicamentos de tomas esporádicas, descontinuadas, vários já se encontravam com prazos de validade expirados há mais de cinco anos, representando um perigo para a saúde pública. Perante este cenário, revi calmamente com a utente todos os medicamentos, indicações e posologias e atentamos no reconhecimento das respetivas caixas Aconselhamento As pessoas idosas apresentam características específicas em termos fisiológicos, psicológicos e sociais, decorrentes das perdas que ocorrem ao longo da vida e que as tornam particularmente vulneráveis. As múltiplas alterações apresentadas pelos idosos fazem com que eles sejam geralmente acometidos por mais de uma doença 30

37 simultaneamente e, devido a isso, tomem vários medicamentos de forma contínua e concomitante. [29] No meu entender, um utente informado sobre o seu estado de saúde e o seu tratamento tem uma maior capacidade de gestão efetiva e correta da sua medicação. O comprometimento dos profissionais de saúde é fundamental para minimizar a utilização errada de medicamentos em e pelas pessoas idosas, minimizando assim o impacto social e económico associado à utilização inapropriada de medicamentos nos doentes idosos. [29] É necessário garantir a toma correta, à hora certa de todos os medicamentos prescritos ao idoso, sendo crucial a existência de um sistema de organização que facilite o cumprimento das indicações médicas e farmacêuticas. Escrever na caixa do respetivo medicamento a posologia indicada pelo médico prescritor e tentar perceber se o utente está a par das razões pelas quais certo medicamento lhe foi prescrito é um auxílio na gestão da terapêutica. Há quem opte por utilizar as caixas com divisórias relativas a cada momento do dia: pequeno-almoço, almoço, jantar e deitar, ou até sistemas de caixas com estruturação semanal para organizar a toma dos seus medicamentos. Em alternativa, podem ser usadas umas tabelas com o esquema posológico diário, indicando o nome do medicamento, hora da toma, quantidade. Esta tabela é muito prática e tem ainda a vantagem de poder ser guardada e utilizada como um historial médico, em caso de consulta ou até de internamento súbito. Existem, ainda, umas etiquetas para colar às embalagens dos medicamentos, onde pode ser assinalado o esquema posológico a seguir pelo utente. [30] Pesando as dificuldades e confusões relatadas pela idosa relativamente à toma da medicação, optámos, pelas etiquetas, cujas ilustrações facilitam a compreensão do esquema posológico. Como já não se recordava da posologia indicada pelo médico e tratava-se de uma utente fidelizada da farmácia, procurei uma receita recente onde pudesse encontrar essa informação. Uma vez que a utente deslocava-se com muita dificuldade, não podendo ir à farmácia todas as semanas para que lhe fossem preparadas caixas com a medicação, vi-me obrigada a improvisar e, trabalhando com cartão, criei uma caixa com divisórias para cada medicamento, onde, para além da embalagem, pudessem estar os blisters espalhados, sem se misturarem. Reforcei a importância de serem guardadas as caixas de todos os medicamentos com os respetivos folhetos informativos para que fosse possível a consulta em caso de dúvidas relacionadas com efeitos secundários, interações medicamentosas ou estados fisiológicos especiais. Ao longo da conversa, repeti e enfatizei, com uma linguagem simples e acessível, a 31

38 importância de cumprir com algum rigor os horários do tratamento, nas doses e certas e sem esquecimentos. É também importante explicar que não se deve tomar decisões como diminuir, aumentar ou alterar a dosagem de um medicamento sem uma conversa com o médico. Se o tratamento do idoso já for longo, o médico deve reanalisar os medicamentos prescritos com alguma periodicidade, optando pelo menor número de medicamentos possível e pelo esquema posológico mais simples [28]. Os medicamentos com prazos de validade expirados foram imediatamente recolhidos por mim e depositados na caixa da Valormed. Com o objetivo de evitar confusões, trocas e até facilitismos, também depositei todos os antibióticos encontrados, uma vez que não estavam a ser prescritos no momento. Esta foi uma das situações em que foi bem evidente a verdadeira ação científica mas, acima de tudo, social do farmacêutico. Perante este caso achei oportuno realizar uma campanha informativa através da distribuição de flyers acerca da segurança dos medicamentos e da gestão terapêutica dos idosos [anexo V]. 32

39 CONCLUSÃO O meu estágio na Farmácia Luso-Francesa foi, sem dúvida, a melhor forma de finalizar o meu percurso académico. Foram três meses pautados por uma aprendizagem contínua e intensa, em que cada dia constituiu mais uma lição e foi uma vitória sobre os receios e angústias da inexperiência. Mas há, ainda, muito mais para aprender. Esta etapa distinguiu-se pela consciencialização de que o papel do farmacêutico não se restringe apenas ao medicamento, mas também ao bem-estar do doente e à salvaguarda da saúde pública. Ser farmacêutico é ter um papel social ativo na comunidade, que se estende bem além dos valores éticos e científicos da profissão. As pessoas procuram no farmacêutico um amigo, um confidente, um conselheiro no que diz respeito à sua saúde e bem-estar, pelo que há uma grande responsabilidade intrínseca à profissão farmacêutica e o dever de cumpri-la da melhor forma. A proximidade com os utentes permitiu-me crescer quer a nível profissional quer a nível pessoal. O meu futuro, como farmacêutica, ficará para sempre marcado por uma equipa de trabalho experiente e competente que se ajustou e adaptou para poder ajudar-me e transmitir-me todos os ensinamentos necessários. 33

40 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS [1] Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de agosto. Acedido em: a 26 de novembro de 2013 [2] Deliberação n.º 2473/2007, de 28 de novembro. Acedido em: a 26 de novembro de 2013 [3] Ordem dos Farmacêuticos (1998). Código Deontológico da Ordem dos Farmacêuticos. Lisboa [4] Decreto-Lei n.º 20/2013, de 14 de fevereiro. Acedido em: a 26 de novembro de 2013 [5] Portaria n.º137-a/2012, de 11 de maio. Acedido em: a 27 de novembro de 2013 [6] Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de janeiro, com retificação a 20 de fevereiro. Acedido em: a 27 de novembro de 2013 [7] Despacho n.º 17690/2007, de 23 de julho. Acedido em: a 26 de novembro de 2013 [8] Diretiva n.º 2005/84/CE, de 14 de dezembro. Acedido em: a 27 de novembro de 2013 [9] Decreto-Lei n.º 74/2010, de 21 de junho. Acedido em: a 30 de novembro de 2013 [10] Decreto-Lei n.º 145/2009, de 17 de junho. Acedido em: a 30 de novembro de 2013 [11] Portaria n.º 1429/2007, de 2 de novembro. Acedido em: a 30 de novembro de 2013 [12] Deliberação n.º 139/CD/2010, de 21 de outubro. Acedido em: a 30 de novembro de 2013 [13] Portal das Finanças. SAFT-PT: F.A.Q. Acedido em: a 6 de dezembro de 2013 [14] Abildgaard U, Heimdal K (2013). Pathogenesis of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count (HELLP): a review. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology; 166: [15] Prakash J (2012). The kidney in pregnancy: A journey of three decades. Indian Journal of Nephrology; 22(3):

41 [16] Martin Jr JN (2013). Milestones in the quest for best management of patients with HELLP syndrome (microangiopathic hemolytic anemia, hepatic dysfunction, thrombocytopenia). International Journal of Gynecology and Obstetrics; 121: [17] Arulkumaran N, Lightstone L (2013). Severe pre-eclampsia and hypertensive crises. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology; 27: [18] Grupo de Trabalho da European Society of Hypertension e da European Society of Cardiology para o tratamento da hipertensão arterial (2013). Recomendações de Bolso da ESC: Hipertensão. The European Society of Cardiology. França. [19] Katon W, Russo J, Gavin (2014). Predictors of Postpartum Depression. Journal Of Women s Health; 23(9). [20] Delahaije DHJ, Dirksen CD, Peeters LL, Smits LJ (2013) Anxiety and depression following preeclampsia or HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets) syndrome. A systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand; 92: [21] Saligheh M, Rooney RM, McNamara B and Kane RT (2014). The relationship between postnatal depression, sociodemographic factors, levels of partner support, and levels of physical activity. Frontiers in Psychology. [22] Ferraro GA, De Francesco F, Cataldo C, Rossano F, Nicoletti G, D Andrea F (2012). Synergistic Effects of Cryolipolysis and Shock Waves for Noninvasive Body Contouring. Aesthetic Plastic Surgery; 36: [10] Coleman KM, Coleman WP, Benchetrit A (2009). Non-Invasive, External Ultrasonic Lipolysis. Seminars in Cutaneous Medicine and Surgery; 28: [24] Brown SA, Greenbaum L, Shtukmaster S, Zadok Y, Ben-Ezra S, Kushkuley L (2009). Characterization of Non-thermal Focused Ultrasound for Non-invasive Selective fat Cell Disruption (lysis): Technical and Pre-clinical Assessment. [25] Palumbo P, Cinque B, Miconi G, La Torre C, Zoccali G, Vrentzos N, Vitale AR, Leocata P, Lombardi D, Lorenzo C, D Angelo B, Macchiarelli G, Cimini A, Cifone MG, Giuliani M. Biological effects of low frequency high intensity ultrasound application on ex vivo human adipose tissue. [26] Perdigão C, Duarte JS, Santos A (2010). Prevalência e caracterização da Hipercolesterolemia em Portugal. Revista Factores de Risco; 17. [27] Grupo de Trabalho para a abordagem clínica das dislipidemias da European Society of Cardiology e da European Atherosclerosis Society (2011). Recomendações de Bolso da ESC: Dislipidemias. The European Society of Cardiology. França. [28] Unidade de Missão para os Cuidados Continuados Integrados (2008). Problemas Relacionados com Medicamentos no Idoso. 35

42 [29] Parente JPO (2011). Avaliação do uso de medicamentos inapropriados em idosos: aplicação dos Critérios de Beers. Universidade da Beira Interior. [30] - Acedida a 10 de agosto de

43 ANEXOS Anexo I Cartões de registo dos valores da tensão arterial da utente e respetivas datas 37

44 Anexo II Cartão Check-Saúde com os valores de referência dos parâmetros bioquímicos e fisiológicos determinados na farmácia Anexo III - Cartão de registo dos valores de colesterol total da utente e respetivas datas 38

45 Anexo IV Flyer sobre estilo de vida saudável. 39

46 40

47 Anexo V Flyer sobre segurança dos medicamentos e gestão terapêutica dos idosos 41

48 Statement of Integrity I, Marta Isabel Eirado Pontes, student number of Integrated Master s in Pharmaceutical Sciences, Faculty of Pharmacy, University of Porto, declare that I have acted with absolute integrity while preparing this ERASMUS report. Accordingly, I confirm that I incurred NO plagiarism (the act by which an individual, even by omission, the author assumes a certain intellectual work or portions thereof). I declare that all the phrases I picked up from previous work owned by others have been referenced or written with new words, in which case I have cited the source. Eu, Marta Isabel Eirado Pontes, abaixo assinado, nº , estudante do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste relatório de estágio ERASMUS. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Cluj-Napoca, 27 th of March of 2014 i

49 Aknowledgements This was a unique experience of practicing Pharmacy in a totally different reality so I would like to thank Professor Paulo Lobão for the opportunity and guidance. To Professor Mirel for being always so kind and for caring about my wellness, expectations and chances of learning. To Drª Crișan and the pharmacy staff for teaching me and being so professional, patient and welcoming. To Monica for helping me, guiding me and sharing with me this new experience in the working world. ii

50 Abbreviations Index: AC Anti-constipation AD Anti-diarrhea AR Anti-regurgitation HA Hypoallergenic iii

51 Index Introduction The Hospital The Pharmacy: structure and organization Stock Management Storage Selecting suppliers Expiration dates control Returns Preparing the medication Magistral Preparations Internal Use External Use Preparations Milk Formulas... 9 Conclusion Bibliography iv

52 Introduction A pharmacist is a professional with an important role in different areas. I always thought I would love to work as a hospital pharmacist so in Romenia, thanks to Erasmus Program, I had my chance to acquire knowledge and experience as well as learn all these pharmacists responsibilities and their work along all the other health professionals. I did my internship from January 6 th to April 6 th in the Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii. It is a pediatric hospital in Cluj-Napoca, one of the largest and most important romanian cities. In this report I describe all the activities I took part in the hospital. 1

53 1. The Hospital The Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii in Cluj-Napoca is a prestigious romanian pediatric hospital with an important both in medical care of sick children from over 30 counties and teaching students to become exceptional health professionals. It is also an institution dedicated to a sustained scientific activity. This university hospital works in partnership with University of Medicine and Pharmacy Iuliu Haţieganu, training medicine students as well as pharmacy students. [1] The Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii consists of 15 sections with 506 beds and it is centered in 4 major buildings: Pediatrics I, Pediatrics II, Pediatrics III and Pediatrics IV. [1] Despite the hospital is divided into departments which are distributed in eight different locations of the city, it has an efficient activity supported by a very developed network system. [1] This pediatric hospital has two pharmacies: one in Pediatrics I and other in Pediatrics III. The medications administrated in Pediatrics II are prepared in Pediatrics III pharmacy. For my internship, I was placed in Pediatrics III pharmacy The Pharmacy: structure and organization The pharmacy plays a crucial role providing the most adequate treatments for the patients. There medicines are stored, produced and distributed for every department according to the requests that are made for the different patients. The pharmacy in Pediatrics III is headed by one pharmacist and there are 5 pharmacist assistants working there as well. Its working hours are from 7h30 to 15h30. The hospital pharmacy has different areas which allow a more easy, quick and efficient work. In the reception area the medicines are received from the suppliers and sent to the different departments to be administrated. The production area where the preparations are made and the medication for each patient is separated has one counter with the material and some substances and several cabinets and drawers to store the medicines. There is also a fridge for the medication with special requirements, such as penicillin, and a specific cabinet separanda where narcotics, psychotropic and other drugs (furosemide, adrenaline, prednisone, phenytoin, propranolol, digoxin, haloperidol, etc.) can be found. There is a warehouse with controlled temperature to store the medicines exceeding and the raw materials. Distilled water for sterile medication is produced in the hospital. 2

54 There is also the chief pharmacist s office where documents related to the administration of the pharmacy and everything in it, statutory documents about the organization of a hospital pharmacy and some important bibliography such as Pharmacopeia and Index Merck can be found. 2. Stock Management Stock is a supply of medicines, products and materials that the pharmacy holds to meet the demand of patients. A careful management of stock is important to ensure the equilibrium between the hospital needs and the available budget so there is no money wasted in unnecessary products Storage An adequate storage is important to guarantee that the medicines and raw materials are safe so it is necessary to pay attention to some factors such as temperature, humidity, lightning, ventilation and cleanliness. In the warehouse all these conditions are controlled being given special attention to the temperature since there are high variations in Romania during the year with really high temperatures in the summer and negative temperatures in the winter. Some medicines require to be kept between 2ºC and 8ºC so they are stored in a fridge which temperature is controlled monthly Selecting suppliers This hospital is a public institution so the contest and suppliers selection for the pharmacy are the administrative department s responsibility. In this as in any other business there are important factors to consider such as the best prices, the fastest deliveries, the extra benefits, the payment facilities, etc. 3

55 2.3. Expiration dates control The expiration dates of all medicines are checked every month. The chief pharmacist keeps a notebook with a section for each month of the year where the names of the medicines are written down on their expiration month. The boxes of the same medicines expiring in different dates are marked with I, II, III, IV, depending on the order of expiration so that the rule First Expired, First Out can be respected, the safety of the patients kept and the returns for expired dates are less. Since all the medicines are for internal use in the hospital and never sold to the patients the hospital pharmacy keeps them until their expiration dates but always alert for them not to be used inappropriately Returns There are various reasons to return medicines to the supplier. It can be for mistakes like sending a not requested medicine or sending the wrong amount of medicines or damaged boxes. The return is only valid if the return receipt is correctly full filled with all the information requested. 3. Preparing the medication The hospital pharmacy is responsible for the inpatients and outpatients of the Spitalul de Urgenta pentru Copii. In the distribution area, medication is dispensed for outpatients who were diagnosed some special conditions such as hemophilia, asthma, chronic hepatitis and immunodeficiency syndromes. These have a special prescription from the national program of health and get the medicines for free. The inpatients prescriptions arrive daily directly from the doctors through the informatics system and in the pharmacy the 'condica' is printed for medication to be prepared. The requested medicines are collected, marked with the name of the patients and placed in 4

56 containers. There are containers transported to each section of the hospital for the medicines to be administrated to the respective patients. I could notice that for many times doctors call the pharmacist to discuss about the treatments or to know which medicines are available for some specific cases. 4. Magistral Preparations The patients of a pediatric hospital may be incapable of taking the medication in the forms or dosages commercialized so some medicines are prepared in the pharmacy. Besides the patients and doctors names, these requests also contain the active substance or commercial name of the medicine and its quantity and the excipient and its quantity. This information is written down in a notebook [appendix I] where all the preparations made in the pharmacy are registered and given a production number. These preparations are made in the production area using mortars to smash and mix, balances to weight the different substances and spatulas [appendix II] Internal Use For some children who are too young to swallow or who have a physiologic problem and cannot take tablet or capsules some powders to dissolve in water are prepared and separated in unidose paper bags individually filled and closed. [appendixes III and IV] In all preparations it is written the doctor s name, the quantity of active substance, the quantity of excipient, the divisions, the preparation date, the production number, the expiration date and the delivery section. Many different powders are required daily and these are some examples: a) Antihypertensive: Carvedilol 6,25mg Glucose Div. in XXV tb II 5g b) Antacid: Ranitidine 150mg tb II 5

57 Glucose Div. in XX 4g c) Anticonvulsant: Phenobarbital 100mg Lactose Div. in LX tb IX 12g d) Antibiotic: Ceftibuten 400g Glucose Div. in XXX tb IV 6g e) Antiviral: Aciclovir 200mg tb II Glucose 1,4g Div. in VII f) Antihypertensive: Spironolactone 25mg Glucose Div. in X tb I 2g g) Antiarrhythmic: Digoxin 0,125mg Glucose Div. in XV tb II 3g h) Antihypertensive: Furosemide 40mg Glucose Div. in XX tb I 3g i) Bronchodilator: Montelukast 4mg Div. in III tb III j) Antihypertensive: Enalapril 5mg Glucose Div. in XXV tb I 4g 6

58 k) Anti-inflammatory: Prednisone 5mg tb IV Glucose 0,8g Div. in VI l) Antihypertensive: Propranolol 10mg tb VIII Glucose 6,4g Div. in XXXII m) Immunosuppressive: Azathioprine 25mg Glucose Div. in XX tb VI 4g n) Antibiotic: Nalidixic acid 500mg tb II Glucose 2,8g Div. in XIV o) Effect on liver and bile duct: Ursodeoxycholic acid 250mg tb I Glucose 1,6g Div. in VIII p) Antibiotic: Erythromycine 200mg Glucose Div. in XII tb II 8g q) Muscle relaxant: Tolperisone 5mg tb IV Glucose 3,2g Div. in XVI r) Antifungal: Fluconazole 50mg Div. in IV tb I 4.2. External Use 7

59 Some preparations for external use are also requested and in their flasks or gallipots [appendix V] are written the doctor s name, the quantity of active substance, the quantity of excipient, the preparation date, the production number, the expiration date, the delivery section, some instructions such as Shake before use and the inscription External Use. Some of those I prepared more often are: s) Topic antifungal with anesthetic properties: Glycerin 30g Nystatin U.I. tb II Benzocaine 0,2g t) Topic antifungal: Borax glycerin 20g Nystatin U.I. tb I u) Topic antifungal with anesthetic properties: Glycerin 30g Fluconazole 50mg tb I Benzcaine 0,3g 5. Preparations Some of the solutions and ointments were prepared in the hospital pharmacy regularly so that they could be in stock, always available [appendix VI]. These preparations were always written down in a dossier by the person that prepared it. Some of the preparations I made more often are: a) Rivanol Solution 1%: antiseptic Rivanol 3g Distilled water 3000g b) Sodium bicarbonate solution 2,1%: antacid Sodium bicarbonate 2,1g Distilled water 1000g c) Sodium chloride solution: 8

60 Sodium chloride Distilled water 3g 100g 6. Milk Formulas The milk formulas are manufactured food for infants under 12 months that cannot be breastfed or that have some health problems and need a specific milk. Although these formulas are made to replace human mother s milk, they are significantly different. There is a huge variety types of milk formulas: some for infants with symptoms of intolerance to normal formula such as HA, others for infants with an immature digestive system such as AR, AC and AD. 9

61 Conclusion My internship in the pharmacy of the Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii was an amazing experience. The adaptation to a different country and to a different work environment was very good and I could understand, learn and work according to other conditions and ideas completely distinct from the ones I have had before. The team in the pharmacy working with me was very nice and helpful, always trying their best for me to understand and learn their rules and techniques. This was absolutely the best way to finish my studies and start thinking about the next stage: my future job. 10

62 Bibliography [1] - Acessed on March 7 th. 11

63 Appendix Appendix I Notebook where the preparations made in the pharmacy are registered. Appendix II Production area and materials. 12

64 Appendix III Preparation of powders to dissolve in water in to fill unidose paper bags. Appendix IV Medication with unidose paper bags inside. 13

65 Appendix V Preparation of external use in flasks. Appendix VI Preparation of ointments. 14