Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro

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1 SEGURO E PLANO DE SAÚDE NEGATIVA DE COBERTURA EM PERÍODO DE CARÊNCIA Banco do Conhecimento/ Jurisprudência/ Pesquisa Selecionada/ Direito do Consumidor Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro APELACAO -1ª Ementa DES. ADRIANA MOUTINHO - Julgamento: 08/06/ VIGESIMA SEXTA CAMARA CIVEL CONSUMIDOR APELAÇÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E RESSARCIMENTO DE DESPESAS COM MEDICAMENTOS. RITO SUMÁRIO. SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. RECURSO DA RÉ. 1. Ré se insurge contra a sentença que confirmou a tutela antecipada e, no mérito, julgou procedente o pedido para que a Ré autorize a internação do Autor, arque com todas as despesas de internação, medicamento e tratamento necessários, bem como proceda ao reembolso de todas as despesas efetuadas pelo Demandante e comprovadas nos autos. 2. Alegação da parte Recorrente do não cumprimento do prazo de carência pela Autora. 3. Caráter emergencial do procedimento devidamente demonstrado. Obrigatoriedade da cobertura, ultrapassadas as 24 horas iniciais do período de carência. Proteção à vida e à saúde do associado. Negativa de autorização que se mostra indevida. 4. Sentença que deu adequada solução à lide não merecendo qualquer reparo. 5 NEGADO SEGUIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO ARTIGO 557, CAPUT, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. Decisão Monocrática - Data de Julgamento: 08/06/2015 (*) ================================================= APELACAO -1ª Ementa DES. MARCELO LIMA BUHATEM - Julgamento: 07/07/ VIGESIMA SEGUNDA CAMARA CIVEL APELAÇÃO CÍVEL - CONTRATO DE SEGURO DE SAÚDE EMERGÊNCIA - INTERNAÇÃO - NEGATIVA DE COBERTURA CLÁUSULA ABUSIVA - PRAZO DE CARÊNCIA - 24 HORAS LEI 9.656/98 - ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA QUE EM CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE LIMITA A 12 (DOZE) HORAS A INTERNAÇÃO NA HIPÓTESE DE

2 EMERGÊNCIA MÉDICA DURANTE O PRAZO DE CARÊNCIA - SÚMULA 302, DO STJ MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. 1. Quanto ao recurso da 1ª apelante GOLDEN CROSS ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA., evidente que o caso se tratava de situação de emergência, a atrair a aplicação do art. 12, V, C, da Lei 9656/98. A criança apresentava quadro de apendicite aguda, tanto que foi submetida à cirurgia de apendicectomia. 2. Limitação de internação em casos de urgência e emergência ao período de doze horas fere a razoabilidade e apresenta desvantagem exagerada em detrimento da parte mais vulnerável do contrato. Enunciado nº 302 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. 3. No que tange ao recurso do autor, ora 2º apelante, vê-se que a sentença confirmou in totum a tutela antecipada, que já previa multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), para o caso de seu descumprimento. 4. Por fim, com relação ao pedido de juros e correção monetária a incidir sobre as astreintes este deverá ser considerado pelo magistrado de 1º grau no bojo da execução, quando se discutirá se houve ou não o descumprimento da liminar. NEGO SEGUIMENTO AOS RECURSOS, NOS TERMOS DO ART. 557, CAPUT DO CPC. Decisão Monocrática - Data de Julgamento: 07/07/2014 (*) Íntegra do Acórdão - Data de Julgamento: 29/07/2014 (*) =================================================== APELACAO -1ª Ementa DES. PEDRO SARAIVA ANDRADE LEMOS - Julgamento: 29/05/ DECIMA CAMARA CIVEL APELAÇÃO CÍVEL. Ação de obrigação de fazer. Negativa de cobertura das despesas médicas e hospitalares dentro do prazo de carência previsto no contrato. Parto realizado no período compreendido nos trezentos dias posteriores ao início da vigência do contrato - 15/05/2012. Segurada que, apesar de desconhecer o estado gestacional em que se encontrava no ato da contratação, não pode alegar o desconhecimento das restrições comuns a todas as operadoras de seguro saúde. Validade da cláusula contratual n.º 15.1 alínea "e". Sentença mantida. RECURSO QUE TEM O SEGUIMENTO NEGADO NA FORMA DO ART. 557 caput DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. Decisão Monocrática - Data de Julgamento: 29/05/2014 (*) ================================================= APELACAO -1ª Ementa DES. ANTONIO CARLOS BITENCOURT - Julgamento: 14/05/ VIGESIMA SETIMA CAMARA CIVEL CONSUMIDOR Apelação Cível. Direito do Consumidor. Plano de Saúde. Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória com pedido de antecipação de tutela. Autor comprovadamente portador de obesidade mórbida. Necessidade de cirurgia denominada Gastroplastia

3 (bariátrica). Negativa de autorização sob alegação de tratar-se de doença preexistente e de limitação contratual devido à carência. Deferimento da antecipação da tutela para que a ré viabilizasse a realização da cirurgia indicada. Sentença de procedência confirmando a antecipação dos efeitos da tutela. Apelação. Desprovimento. Ilegitimidade da recusa. Falha na prestação de serviço. Inteligência do artigo 14 do CDC. Dano moral configurado. 1 - A gastroplastia, indicada como tratamento para obesidade mórbida, longe de ser um procedimento estético ou mero tratamento emagrecedor, revela-se como cirurgia essencial à sobrevida do segurado, vocacionada, ademais, ao tratamento das outras tantas comorbidades que acompanham a obesidade em grau severo, que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida. Excepcionalidade que impõe o dever de cobertura. Prevalência do prazo de carência de 24 horas, e não de vinte e quatro meses. Inteligência dos artigos 12, V, 'c' e artigo 35-C, ambos da Lei 9.656/ Doença preexistente. Não se mostra razoável que a apelante invoque sua própria incúria para frustrar as legítimas expectativas do consumidor quando da contratação de plano de saúde, ferindo o disposto no artigo 51, 1º, inciso II, do CDC, se não apurou com rigor e seriedade as informações necessárias à aceitação ou recusa das propostas de adesão livremente preenchidas pelos proponentes. Precedentes Jurisprudenciais. Ônus informacional de quem suporta o risco do empreendimento. 3 - Dano moral in re ipsa que dispensa a prova do sofrimento físico ou psíquico causado pelo ato ilícito praticado pela operadora do plano de saúde, não havendo que falar em culpa, em especial diante do teor da Súmula nº 209 deste E. Tribunal de Justiça. RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. Íntegra do Acórdão - Data de Julgamento: 14/05/2014 (*) =================================================== APELACAO -1ª Ementa DES. JUAREZ FOLHES - Julgamento: 08/05/ VIGESIMA SEXTA CAMARA CIVEL CONSUMIDOR APELAÇÃO CÍVEL E AGRAVO RETIDO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RITO ORDINÁRIO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE INTERNAÇÃO DA AUTORA EM CTI, SOB O ARGUMENTO DE NÃO TER COMPLETADO O PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL FIXADO EM R$ 8.000,00 (OITO MIL REAIS). INCONFORMISMO DA RÉ. IMPROVIMENTO DO RECURSO. CARÊNCIA CONTRATUAL QUE NÃO É APLICÁVEL A ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. VALOR DA INDENIZAÇÃO QUE DEVE SER MANTIDO DEVIDO ÀS PECULARIDADES DO CASO. SENTENÇA QUE SE MANTÉM. 1. A Autora pretendeu a condenação da ré à obrigação de fazer, consistente em autorizar a sua internação hospitalar em caráter de emergência, bem como indenização por danos morais, aduzindo, em síntese, que possui o plano de saúde da ré desde ; que em foi atendida no setor de emergência do hospital de Clínicas de Niterói, sendo diagnosticado de infecção urinária grave, necessitando de internação; alega que a ré, porém, não autorizou sua internação em razão do não exaurimento do prazo de carência. 2. Decisão proferida no plantão judiciário deferindo a tutela antecipada quanto à internação da autora. 3. SENTENÇA

4 JULGANDO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido para consolidar os efeitos da medida de antecipação de tutela, e para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais em valor equivalente a R$ 8.000,00 (oito mil reais), devidamente corrigida monetariamente, a partir da sentença e acrescido de juros legais a partir da citação. Condenou a demandada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% do valor da causa. 4. APELAÇÃO DA RÉ objetivando a reforma da sentença a fim de serem julgados improcedentes os pedidos autorais, ou, subsidiariamente seja reduzido o valor a um patamar mais razoável à extensão do dano. 5. AGRAVO RETIDO interposto pela ré em face da decisão que inverteu o ônus da prova, entendendo que a inversão se dá OPE LEGIS. 6. Existência de falha na prestação do serviço, diante do teor do artigo 35-C, da Lei nº 9.656, de 1998, que dispõe ser obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tais definidos aqueles que implicam em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente. 7. A LEI 9.656/98 NÃO DISTINGUE ENTRE SITUAÇÕES DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA RELATIVAMENTE AO PRAZO DE CARÊNCIA. QUADRO DE SAÚDE DO AUTOR COMPROVADAMENTE GRAVE CARACTERIZANDO A SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 12, V, c, da LEI 9656/98; 8. DANO MORAL IN RE IPSA que dispensa a prova do sofrimento físico ou psíquico causado pelo ato ilícito praticado pela operadora do plano de saúde, não havendo aqui que se falar em culpa, em especial diante do teor da Súmula nº 209, desta Eg. Corte ( Enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial ). 9. Valor da indenização que deve ser mantido, eis que atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 10. RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO Íntegra do Acórdão - Data de Julgamento: 08/05/2014 (*) =================================================== APELACAO - 1ª Ementa DES. AUGUSTO ALVES MOREIRA JUNIOR - Julgamento: 31/03/ VIGESIMA QUINTA CAMARA CIVEL CONSUMIDOR APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. CESÁREA. RECUSA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. SENTENÇA JULGANDO IMPROCEDENTE O PEDIDO INICIAL. IRRESIGNAÇÃO DA AUTORA. OMISSÃO DA CONSUMIDORA, QUANDO DA ADESÃO AO CONTRATO, DE QUE SE ENCONTRAVA GRÁVIDA. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE CESARIANA APÓS CINCO MESES DA ASSINATURA DO CONTRATO, POR ENTRAR EM TRABALHO DE PARTO. PRAZO DE CARÊNCIA DE 300 (TREZENTOS) DIAS CONSTANTE NO TERMO ADITIVO PACTUADO ENTRE AS PARTES ORA LITIGANTES. DECLARAÇÃO DO PREPOSTO DA TERCEIRA RÉ QUE NÃO PODE SE SOBREPOR AO CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA. CONDUTA OMISSIVA DA AUTORA QUE LEGITIMA A RECUSA DA SEGURADORA. OBSERVÂNCIA AOS DEVERES ANEXOS À BOA-FÉ OBJETIVA QUE TAMBÉM É EXIGIDA DO CONSUMIDOR, E NÃO SÓ DO PRESTADOR DE SERVIÇO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO A QUE SE NEGA SEGUIMENTO COM

5 FULCRO NO ART. 557, CAPUT, DO CPC. Decisão Monocrática - Data de Julgamento: 31/03/2014 (*) ================================================ APELACAO -1ª Ementa DES. JUAREZ FOLHES - Julgamento: 27/03/ VIGESIMA SEXTA CAMARA CIVEL CONSUMIDOR APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. RITO ORDINÁRIO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE INTERNAÇÃO DE AUTORA COM DENGUE, SOB O ARGUMENTO DE NÃO TER COMPLETADO O PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL FIXADO EM R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS). INCONFORMISMO DA RÉ. RECURSO ADESIVO DA AUTORA. DESPROVIMENTO DE AMBOS OS APELOS. CARÊNCIA CONTRATUAL QUE NÃO É APLICÁVEL A ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. VALOR DA INDENIZAÇÃO QUE ATENDE ÀS PECULARIDADES DO CASO. SENTENÇA MANTIDA. 1. A Autora pretendeu a condenação da ré à obrigação de fazer, consistente em autorizar a sua internação hospitalar em caráter de emergência, bem como indenização por danos morais, aduzindo, em síntese, que possui o plano de saúde da ré desde ; que em foi atendida no setor de emergência do hospital Copa D'Or, sendo diagnosticada com dengue grave, necessitando de internação para monitorização e hidratação intravenosa; alega que a ré, porém, não autorizou sua internação em razão do não exaurimento do prazo de carência. 2. Decisão proferida no plantão judiciário deferindo a tutela antecipada quanto à internação da autora. 3. SENTENÇA JULGANDO PROCEDENTE o pedido para consolidar os efeitos da medida de antecipação de tutela, e para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais em valor equivalente a R$ 5.000,00 (cinco mil reais), devidamente corrigido a partir da sentença e acrescido de juros a contar da citação. Por força da sucumbência, condenou a demandada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em R$800,00 (oitocentos reais). 4. APELAÇÃO DA RÉ objetivando a reforma da sentença a fim de que a Autora seja condenada ao reembolso das despesas incorridas em cumprimento a liminar concedida, e para que seja excluída a condenação ao pagamento dos danos morais, ou, subsidiariamente seja reduzido o valor a um patamar mais razoável à extensão do dano. 5. RECURSO ADESIVO DA AUTORA buscando a majoração do valor fixado a título de danos morais. 6. NÃO ASSISTE RAZÃO AOS APELANTES. 7. QUANTO AO APELO DA GOLDEN CROSS/RÉ: Existência de falha na prestação do serviço, diante do teor do artigo 35-C, da Lei nº 9.656, de 1998, que dispõe ser obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tais definidos aqueles que implicam em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente. 8. A LEI 9.656/98 NÃO DISTINGUE ENTRE SITUAÇÕES DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA RELATIVAMENTE AO PRAZO DE CARÊNCIA. QUADRO DE SAÚDE DA AUTORA COMPROVADAMENTE GRAVE CARACTERIZANDO A SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 12, V, c, da LEI 9656/98;

6 9. DANO MORAL IN RE IPSA que dispensa a prova do sofrimento físico ou psíquico causado pelo ato ilícito praticado pela operadora do plano de saúde, não havendo aqui que se falar em culpa, em especial diante do teor da Súmula nº 209, desta eg. Corte ( Enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial ). 10. Valor da indenização que foi bem fixado pelo juízo a quo, em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), afigurando-se compatível e proporcional às peculiaridades da espécie, não se justificando sua alteração, para diminuir, como pleiteou a ré (Apelante). 11. QUANTO AO RECURSO ADESIVO DA AUTORA, pleiteando a majoração da verba indenizatória, também não merece amparo. 12. Precedentes deste Tribunal de Justiça. 13. SENTENÇA QUE NÃO MERECE REFORMA. NEGATIVA DE PROVIMENTO AOS APELOS. Íntegra do Acórdão - Data de Julgamento: 27/03/2014 (*) ================================================ APELACAO -1ª Ementa DES. CLAUDIO DELL ORTO - Julgamento: 23/03/ VIGESIMA QUINTA CAMARA CIVEL CONSUMIDOR APELAÇÃO AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER c/c INDENIZATÓRIA. Plano de saúde. Portabilidade do serviço subscrito pela autora aceita pela ré UNIMED- RIO. Negativa em proceder a parto a ser realizado por operação cesariana, sob o fundamento de que não houve o cumprimento do prazo de carência previsto no contrato firmado entre as partes. Descabimento da alegação. Comprovação do cumprimento do prazo mínimo exigido pela ANS para o exercício da portabilidade, o que implica na dispensa de cumprimento de novo prazo de carência. Cobertura obrigatória. Recusa injustificada. Dano moral caracterizado pela quebra da confiança depositada pela consumidora. Hipótese que ultrapassa o mero aborrecimento ou inadimplemento contratual. Conduta dolosa. Valor indenizatório arbitrado em R$10.000,00(dez mil reais), que se mostra necessário e suficiente para reprovação e prevenção do dano moral e para preservação da boa relação de consumo. Acerto da sentença. RECURSO A QUE SE NEGA SEGUIMENTO COM FUNDAMENTO NO ARTIGO 557, CAPUT, DO CPC. Decisão Monocrática - Data de Julgamento: 23/03/2014 (*) ================================================ APELACAO -1ª Ementa DES. JUAREZ FOLHES - Julgamento: 20/03/ VIGESIMA SEXTA CAMARA CIVEL CONSUMIDOR APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PARTO. AUTORA JÁ GRÁVIDA AO CONTRATAR COM O PLANO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA

7 CALCADA EM PARTO PREMATURO DURANTE O PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. APELAÇÃO. PROVIMENTO. URGENCIA COMPROVADAMENTE DECORRENTE DE COMPLICAÇÃO NO PROCESSO GESTACIONAL: EXAMES E DOCUMENTOS MÉDICOS COM DIAGNOSTICO DE PLACENTA PRÉVIA TOTAL COM ACRETERMO, ATESTANDO "PACIENTE NECESSITA SER SUBMETIDA À CESARIANA DE URGÊNCIA (.).A PATOLOGIA EM SI CARACTERIZA RISCO DE VIDA MATERNO E FETAL SE NÃO RESOLVIDA A CONTENTO E URGÊNCIA." SITUAÇÃO DE URGÊNCIA QUE SE ENQUADRA NA HIPÓTESE PREVISTA NO ART. 35-C, INCISO II, DA LEI 9656/98 ("urgência decorrente de complicação no processo gestacional'), O QUE EXCLUI A CLÁUSULA PREVENDO CARÊNCIA DE 300 DIAS PARA PARTO, FAZENDO INCIDIR O ART. 12, V, C (CARÊNCIA DE APENAS 24 HORAS). DIREITO À COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA QUE SE REFORMA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA PELO RITO ORDINÁRIO. AUTORA GRÁVIDA QUE APRESENTOU ANOMALIA CONSISTENTE EM PLACENTA PRÉVIA TOTAL. ALEGOU QUE A EMPRESA RÉ TERIA NEGADO A AUTORIZAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DE CESARIANA DE URGÊNCIA EM RAZÃO DA CARÊNCIA CONTRATUAL DE 300 DIAS. AFIRMA QUE DIANTE DO QUADRO DE URGÊNCIA REQUEREU A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PARA A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA DE EMERGÊNCIA. REQUER, NO MÉRITO, A CONFIRMAÇÃO DA TUTELA DEFERIDA E A CONDENAÇÃO DA RÉ À COMPENSAÇÃO PELOS DANOS MORAIS SOFRIDOS. O JUÍZO A QUO, CONSIDERANDO A PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ARTIGO 273 DO CPC, VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES DA AUTORA E PERIGO PARA A MESMA E PARA O FETO, PROFERIU DECISÃO ANTECIPANDO OS EFEITOS DA TUTELA PARA DETERMINAR A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA DE EMERGÊNCIA, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA NO VALOR DE R$1.000,00 (MIL REAIS). POSTERIORMENTE, O JUÍZO PROFERIU SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO AUTORAL, AO ARGUMENTO DE QUE A AUTORA JÁ SE ENCONTRAVA GRÁVIDA AO CONTRATAR O PLANO DE SAÚDE. O LAUDO MÉDICO JUNTADO AOS AUTOS INFORMOU QUE A AUTORA EM 24/10/2011 ESTAVA COM 35 SEMANAS DE GESTAÇÃO, DE FORMA QUE A GRAVIDEZ FOI ANTERIOR À CONTRATAÇÃO COM O PLANO QUE OCORREU EM 17/05/2011. O JUÍZO TAMBÉM CONSIDEROU QUE, NO CONTRATO CELEBRADO, JUNTADO PELA AUTORA, É CLARA A CLÁUSULA QUE PREVÊ O PRAZO DE 300(TREZENTOS) DIAS PARA CARÊNCIA DE PARTO A TERMO, E QUE ESTANDO A AUTORA GRÁVIDA QUANDO FIRMOU O CONTRATO, MESMO QUE A SUA GESTAÇÃO FOSSE ATÉ AO FINAL, ELA AINDA ESTARIA CUMPRINDO O PRAZO CARENCIAL PREVISTO NO CONTRATO. APELAÇÃO DA AUTORA. AFIRMA QUE APÓS DEFERIDA A LIMINAR, REALIZOU OS PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS À REALIZAÇÃO DO PARTO DE EMERGÊNCIA, TENDO CESSADO OS RISCOS DE VIDA; QUE, EM CASO DE EMERGÊNCIA, O PRAZO DE CARÊNCIA É DE 24 HORAS, CONFORME PREVÊ O ARTIGO 12 DA LEI 9.656/98 EM SEU INCISO V, ALÍNEA "C"; QUE HOUVE RECUSA INDEVIDA NO ATENDIMENTO, E QUE TEVE QUE DESEMBOLSAR O PAGAMENTO DO ANESTESISTA. REITERA O PEDIDO DE RESSARCIMENTO DAS DESPESAS EFETUADAS COM EXAMES E ANESTESISTA, E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. ASSISTE PARCIAL RAZÃO À APELANTE. INAPLICABILIDADE DO PERÍODO DE CARÊNCIA INVOCADO PELA RÉ UNIMED. RECUSA ILEGÍTIMA. EM SE TRATANDO DE EMERGÊNCIA, O PRAZO MÁXIMO DE CARÊNCIA NÃO PODE ULTRAPASSAR 24 HORAS, SENDO OBRIGATÓRIA A COBERTURA (ART. 35, C, DA LEI 9656). NOS TERMOS DO ART.12 DA LEI 9.656/1998, EM SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA COMO A

8 VIVENCIADA PELA AUTORA O PRAZO MÁXIMO DE CARÊNCIA É DE APENAS 24 (VINTE E QUATRO) HORAS, O QUE FOI OBSERVADO NA ESPÉCIE. DÁ-SE PARCIAL PROVIMENTO AO APELO DA AUTORA PARA CONFIRMAR A DECISÃO QUE ANTECIPOU OS EFEITOS DA TUTELA DETERMINANDO A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA, BEM COMO CONDENAR A UNIMED A RESSARCIR AS DESPESAS COMPROVADAS, TUDO COM BASE EM ENTENDIMENTO JÁ MANIFESTADO PELO STJ NO SENTIDO DE QUE A RECUSA INDEVIDA À COBERTURA PLEITEADA PELA SEGURADA EM GRAVIDEZ DE ALTO RISCO, POR SI SÓ JÁ JUSTIFICA A INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NESSE SENTIDO É O PRECEDENTE A SEGUIR EMENTADO, NO QUE INTERESSA: "SOMENTE O FATO DE RECUSAR INDEVIDAMENTE A COBERTURA PLEITEADA, EM MOMENTO TÃO DIFÍCIL PARA A SEGURADA, JÁ JUSTIFICA O VALOR ARBITRADO, PRESENTES A AFLIÇÃO E O SOFRIMENTO PSICOLÓGICO. " (AGRG NO AG N /RJ, REL. MIN. CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, DJ ), E RESP , REL. MIN. NANCY ANDRIGUI, DJ 12/12/2005. PROVIMENTO PARCIAL DO APELO PARA DETERMINAR A DEVOLUÇÃO DA QUANTIA DE R$900,00 COMPROVADAMENTE DESPENDIDA COM O PAGAMENTO DO ANESTESISTA, INCIDINDO JUROS A PARTIR DA CITAÇÃO E CORREÇÃO MONETÁRIA A PARTIR DO DESEMBOLSO, E JULGAR TAMBÉM PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO DE COMPENSAÇÃO PELOS DANOS MORAIS, FIXANDO A QUANTIA DE R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS), ACRESCIDA TAL VERBA DE CORREÇÃO MONETÁRIA COM TERMO INICIAL A PARTIR DESTE ACÓRDÃO, E JUROS MORATÓRIOS DE 1% AO MÊS A PARTIR DA CITAÇÃO. CONDENAÇÃO DA UNIMED AO PAGAMENTO DAS CUSTAS E DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS, ESTES FIXADOS EM 10% (DEZ POR CENTO) SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. Íntegra do Acórdão - Data de Julgamento: 20/03/2014 (*) ================================================== APELACAO -1ª Ementa DES. ANA MARIA OLIVEIRA - Julgamento: 13/03/ VIGESIMA SEXTA CAMARA CIVEL CONSUMIDOR Relação de consumo. Plano de Saúde. Ação de conhecimento objetivando a cobertura de tratamento médico, a declaração de nulidade de cláusula contratual de carência, com pedido cumulado de indenização por dano moral que os Autores teriam sofrido em razão da recusa do plano de saúde em autorizar a internação do terceiro Autor, filho menor dos dois primeiros Autores, em caráter de urgência. Sentença que julgou procedente o pedido inicial, declarando nula a cláusula contratual que impôs a carência em hipótese de urgência e emergência e para condenar o Réu a pagar a cada um dos Autores o montante de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de indenização por dano moral, corrigido a partir da sentença e acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação. O Hospital em que se deu a internação foi incluído no polo passivo, tendo sido quanto ao mesmo, julgado improcedente o pedido. Apelação de ambas as partes. Preliminar de ilegitimidade ativa dos pais do segurado arguida pelo primeiro Réu (AMICO) corretamente rejeitada. Recusa ilegítima do plano de saúde em arcar com as despesas

9 necessárias à recuperação da saúde do segurado. Prazo de carência que não pode ser invocado estando o segurado em situação emergencial. Precedentes do TJRJ. Dano moral configurado. Quantum da indenização que se revela condizente com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Desprovimento de ambas as apelações. Íntegra do Acórdão - Data de Julgamento: 13/03/2014 (*) =================================================== Diretoria Geral de Comunicação e de Difusão do Conhecimento (DGCOM) Departamento de Gestão e Disseminação do Conhecimento (DECCO) Elaborado pela Equipe do Serviço de Pesquisa e Análise de Jurisprudência (SEPEJ) da Divisão de Gestão de Acervos Jurisprudenciais (DIJUR) Disponibilizado pela Equipe do Serviço de Captação e Estruturação do Conhecimento (SEESC) da Divisão de Organização de Acervos do Conhecimento (DICAC) Data da atualização: Para sugestões, elogios e críticas: jurisprudencia@tjrj.jus.br

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