MESA BRASIL SESC AMAZONAS FORMULÁRIO DE CADASTRO DE ENTIDADE SOCIAL

Transcrição

1 MESA BRASIL SESC AMAZONAS FORMULÁRIO DE CADASTRO DE ENTIDADE SOCIAL 2017 I - Dados Gerais Razão Social: CNPJ: Nome Fantasia: Inscrição Estadual: Data Estatuto da Ata: Data Conselho Municipal de Assistência Social: Data Conselho Nacional de Assistência Social: Utilidade Pública DEC nº: Autoriza a divulgação da instituição: ( ) Sim ( ) Não II - Endereço Rua / Av. / Travessa: Complemento: Bairro: Ponto de referência: CEP: Site: Fax:

2 III - Dados do Responsável pela Instituição Presidente CPF: RG: Vice Presidente CPF: RG: IV - Contatos adicionais Função: Função: Função:

3 V - Característica Institucional / Atividade ( ) Abrigo ( ) Comunidade Terapêutica ( ) Sócio Educativo ( ) Albergue ( ) Comunidade Indígena ( ) Outros ( ) Associação de Moradores ( ) Educação Infantil ( ) Atenção à Família ( ) EGJ (Esporte Grupo Jovem) ( ) Casa de Acolhida ( ) Escola ( ) Casa de Apoio ( ) Família Acolhedora ( ) Casa de passagem ( ) Instituição de Saúde ( ) Casa Lar ( ) Maternidade ( ) Centro de Convivência do Idoso ( ) Reabilitação PCD VI - Característica Institucional / Público atendido a) Descreva as características do público atendido e as atividades realizadas na instituição. VII - Característica Institucional / Ações Educativas a) Descreva as ações educativas realizadas para o público atendido Ex.: palestras, oficinas e cursos de geração de renda, etc.

4 VIII - Equipamentos existentes na Instituição ( ) Balcão térmico ( ) Batedeira Industrial ( ) Bebedouro ( ) Extrator de Suco ( ) Fogão doméstico ( ) Fogão industrial ( ) Forno doméstico ( ) Freezer doméstico ( ) Geladeira doméstica ( ) Geladeira Industrial ( ) Liquidificador doméstico ( ) Liquidificador industrial ( ) Microondas doméstico ( ) Microondas Industrial ( ) Outros Possui camâra frigorífica: ( ) Sim ( ) Não Em caso positivo, qual a capacidade? IX - Dados Complementares Recebe ajuda de outras empresas: ( ) Sim ( ) Não Horário de funcionamento da Instituição: Possui veículo para a retirada de doações? ( ) Sim ( ) Não Veículo próprio ou frete? Em caso positivo, qual a capacidade do veículo?

5 X - Dados Complementares *Refeições servidas na instituição para atender o público beneficiário *Quadro 1 QUANTIDADE DE PESSOAS QUE FAZEM REFEIÇÃO NA INSTITUIÇÃO: (NÃO INCLUIR FUNCIONÁRIOS E VOLUNTÁRIOS) REFEIÇÕES SERVIDAS E QUANTIDADE DE PESSOAS ATENDIDAS REFEIÇÃO ( ) Desjejum (café da manhã) ( ) Colação (lanche antes do almoço) ( ) Almoço ( ) Lanche ( ) Jantar ( ) Ceia (lanche após o jantar) Informe a quantidade pessoas atendidas (não assinalar com X) Segunda Terça Quarta Quinta Sexta Sábado Domingo *Quadro 2 De acordo com as informações do quadro 1 informe no quadro 2 a faixa etária das pessoas atendidas com os serviços de refeições na instituição. (Não incluir funcionários e voluntários) FAIXA ETÁRIA Nº DE PESSOAS 0-4 anos 5-9 anos anos anos anos anos acima de 60 anos

6 XI - Atendimento destinado á Famílias Caso a instituição realize esta modalidade de atendimento informe abaixo o número de famílias e pessoas atendidas pela instituição. Número de famílias Quantidade de pessoas Declaro para os devidos fins que as informações contidas nesse Formulário de Cadastro são de minha inteira responsabilidade. Manaus, de de. Assinatura com carimbo