APLICATIVOS DO ORACLE HEALTH INSURANCE BACK OFFICE: SOLUÇÕES FLEXÍVEIS PARA SISTEMAS COMPLEXOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA
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- Liliana Salazar Santos
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1 APLICATIVOS DO ORACLE HEALTH INSURANCE BACK OFFICE: SOLUÇÕES FLEXÍVEIS PARA SISTEMAS COMPLEXOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA OFERECE SUPORTE A PROCESSOS DE NEGÓCIOS ESSENCIAIS EM SISTEMAS PÚBLICOS E PRIVADOS PRINCIPAIS RECURSOS Flexibilidade de configuração Processamento direto Vários modelos de remuneração Matriz de autorização flexível que oferece suporte à segurança Recursos de integração Oferece suporte a administradoras públicas e privadas As regras de negócios se adaptam facilmente às mudanças nas regulamentações governamentais Oferece suporte a novos planos de saúde Oferece suporte a modelos de aquisição de assistência médica Módulo de business intelligence pré-integrado Recursos multilíngues PRINCIPAIS VANTAGENS Aumentar a flexibilidade Melhorar a visibilidade Promover a inovação Controlar os custos O futuro nunca é certo no mercado global altamente competitivo de assistência médica. As regulamentações mudam. As empresas se fundem. Os modelos de precificação evoluem. Novos planos de benefícios são implantados. A maioria dos sistemas de TI busca acompanhar as mudanças. C riados desde o início para proporcionar esse ambiente de negócios complexo, os aplicativos do Oracle Health I nsurance Back Office oferecem suporte a processos de negócios essenciais nos setores público e privado. As soluções Oracle trazem a flexibilidade crítica à infraestrutura de TI de assistência médica, acrescentando visibilidade e promovendo a inovação nos negócios. O Desafio das Seguradoras/Administradoras de Assistência Médica em Qualquer Lugar Onde quer que operem em todo o mundo, as seguradoras/administradoras de assistência médica enfrentam um conjunto comum de desafios. Elas devem estar em conformidade com as regulamentações em constante mudança, implementar novos benefícios de plano de saúde, oferecer suporte a modelos inovadores de reembolso de provedor, gerenciar o crescimento no número de associados e acomodar os crescentes volumes de transações, reduzindo, ao mesmo tempo, o custo de TI. Na melhor das hipóteses, é difícil superar esses desafios com sistemas de TI herdados que resistem às mudanças. O desenvolvimento de software no cliente é uma abordagem dispendiosa e incômoda em um negócio em que os concorrentes mudam de tática da noite para o dia. Mas qual é a alternativa quando os sistemas de TI ameaçam atrasar os negócios? As seguradoras/administradoras de assistência médica precisam de flexibilidade máxima para satisfazer requisitos comerciais específicos e adaptar-se em tempo real às condições de mercado em constante mudança. Por esse motivo, a flexibilidade é o centro do design dos aplicativos do Oracle Health Insurance Back Office. Os aplicativos oferecem suporte a processos de negócios essenciais nos vários tipos de sistemas de assistência médica: Sistemas públicos em que o governo determina a cobertura a ser fornecida e organiza o financiamento Sistemas privados em que as administradoras de assistência médica comerciais determinam a cobertura e os preços Sistemas públicos e privados combinados em que as pessoas podem escolher o seguro comercial como um suplemento ou um substituto do seguro público Os aplicativos são compostos por três componentes principais para administração de apólices, gerenciamento de indenizações e gerenciamento financeiro em transações de seguro de saúde, bem como recursos adicionais de business intelligence e de serviços Web. (Consulte a Figura 1).
2 Figura 1. Aplicativos do Oracle Health Insurance Back Office Oracle Health Insurance Policy Administration O Oracle Health Insurance Policy Administration ajuda você a configurar automaticamente os planos de saúde e inscrever os membros nesses planos. Este aplicativo oferece suporte a diversos processos de negócios essenciais, incluindo a possibilidade de: Registrar informações essenciais de membros em um registro unificado. Importar e manter sistemas de códigos personalizados e padrão do setor para números de prontuário e outros dados. Configurar e manter os termos do contrato (por exemplo, períodos de espera) para oferecer suporte a mercados individuais e de grupo para seguradoras/administradoras de assistência médica públicas e comerciais. Configurar as marcas para permitir a liberação dos planos de saúde para o mercado sob rótulos distintos e através de vários canais de distribuição (contratação direta e através dos corretores). Configurar o processo completo de inscrições e faturamento de prêmios. Oracle Health Insurance Claims Management O Oracle Health Insurance Claims Management oferece suporte à configuração e à manutenção das informações de preços de assistência médica e dos contratos com provedores. O aplicativo permite o processamento direto da maioria das indenizações, resultando em um menor custo administrativo, bem como em maior precisão e consistência. Ele avalia todas as indenizações usando regras de negócio que os usuários qualificados podem gravar no sistema com base em um formato amigável que é lido como linguagem natural. Os usuários finais podem alterar facilmente as regras de negócio sempre que uma política ou regulamentação é alterada ou quando querem oferecer suporte para um novo plano ou benefício para atender às demandas do mercado em constante mudança. Este aplicativo inclui os seguintes recursos: Criar e manter perfis de provedores em um registro unificado. Importar e manter sistemas de códigos personalizados e padrão do setor para procedimentos, diagnósticos e Grupos Relacionados a Diagnóstico (GRDs). Configurar contratos com provedores, incluindo o suporte para modelos de reembolso inovadores. Permitir o processamento direto de indenizações. 2
3 Respaldar a correspondência de indenizações às autorizações de serviço existentes e a determinação da responsabilidade de terceiros. Oracle Health Insurance Disbursements and Collections As seguradoras/administradoras de assistência médica usam o Oracle Health Insurance Disbursements and Collections para automatizar o pagamento de obrigações financeiras, e o faturamento e a coleta de contas a receber. Este aplicativo foi projetado para facilitar a integração com outros aplicativos usados no processamento das transações financeiras. Este componente dos aplicativos do Oracle Health Insurance permite que as seguradoras/administradoras de assistência médica: Gerem automaticamente lançamentos de transações financeiras a fim de garantir o mapeamento adequado para a razão geral. Implementem a lógica especial configurável para automatizar o faturamento de prêmios. Serviços Web Com o Oracle Health Insurance Claims Management and Policy Administration Web Services, as indenizações e os dados da apólice podem ser consultados, inseridos e atualizados. Ele oferece uma funcionalidade que permite aceitar informações sobre apólices e indenizações de outros sistemas e as divulga para outros sistemas. Recursos de Business Intelligence Integrados O Oracle Health Insurance Policy Administration Data Marts e o Oracle Health Insurance Claims Management Data Marts constituem um componente de business intelligence para os aplicativos do Oracle Health Insurance. Esses data marts, usados em conjunto com o Oracle Business Intelligence Suite Enterprise Edition, permitem que as administradoras de assistência médica criem painéis e relatórios ad hoc para analisar dados de apólices e indenizações. Isso oferece uma solução de business intelligence segura e integrada. As administradoras de assistência médica podem usar esses aplicativos para criar os relatórios exigidos pelos órgãos normativos, bem como para analisar dados dos processos de apólices e indenizações a fim de adquirir serviços de assistência médica, calcular prêmios e otimizar ainda mais os processos de negócio. Você pode usar esses aplicativos nos(as): Relatórios estatutários que serão enviados aos órgãos normativos Análises de custo indireto das indenizações Informações de benchmark sobre o desempenho de provedores de assistência médica Análises do modelo de reembolso dos provedores Análises de fluxo de entrada e fluxo de saída dos membros Principais Recursos dos Aplicativos Os aplicativos do Oracle Health Insurance Back Office permitem que os usuários tirem proveito de uma solução altamente configurável, do processamento direto e dos modelos de precificação inovadores em uma solução segura e integrada. A arquitetura técnica de várias camadas possui uma interface de usuário completamente baseada na Web. As telas de aplicativos exibidas aos usuários finais mostram visões gerais da carga de trabalho e um registro de atividades por etapa de processo. Os aplicativos compartilham uma base de códigos com as localizações disponíveis para oferecer suporte aos requisitos específicos de cada país. Esses aplicativos comerciais prontos são oferecidos com suporte técnico global 24 horas por dia, 7 dias na semana. 3
4 Flexibilidade de Configuração Os aplicativos baseados em regras altamente configuráveis permitem que os usuários de negócio qualificados implementem alterações sem o envolvimento de TI. As regras de negócio podem ser configuradas antecipadamente para que entrem em vigor em qualquer período e favoreçam disposições de cobertura e plano de saúde exclusivos. Esses conceitos de configuração flexível também permitem que os usuários finais estendam os modelos de dados e apliquem novos atributos aos processos essenciais sem a modificação ao código fonte da aplicação. Por fim, as telas de processos do aplicativo são planejadas para permitir a entrada eficiente de dados. Processamento Direto Cada componente dos aplicativos do Oracle Health Insurance Back Office oferece suporte ao processamento direto das transações essenciais, como indenizações e inscrições. Os recursos de configuração oferecem suporte à identificação de transações que podem exigir a intervenção manual para detecção de fraude ou outros fins. Trata-se de uma solução sofisticada e escalonável projetada especificamente para o processamento complexo e volumoso de transações de assistência médica. Modelos de Reembolso Os aplicativos do Oracle Health Insurance Back Office oferecem suporte a modelos de reembolso de provedores personalizados e inovadores, como os baseados em serviço, baseados em população e pagos por desempenho. Também há suporte para os modelos combinados, o que confere ainda mais flexibilidade à solução. Segurança Uma matriz de autorização flexível para usuários ou grupos rege o acesso a módulos de aplicativo, dados específicos e etapas de processos. E a integração às soluções do Oracle Identity Management oferece suporte a recursos como o sign-on único. Integração Os recursos de integração (serviços Web e APIs PL/SQL) facilitam a conexão ao cenário de TI mais amplo da seguradora/administradora de assistência médica. Os recursos de saída sofisticados do processo XML oferecem suporte à personalização por tipo de transação, parte interessada ou canal de comunicação (por exemplo, impresso, em PDF, por ). As ferramentas Oracle facilitam a migração dos dados de configuração desde os ambientes de teste até os ambientes de produção. A Oracle também oferece suporte à integração no Oracle Service Bus e no Oracle Web Services Manager. Criado na Tecnologia Oracle Comprovada e de Última Geração Os aplicativos do Oracle Health Insurance Back Office são criados com base na tecnologia essencial moderna e comprovada da Oracle para garantir confiabilidade, escalabilidade e desempenho. Os aplicativos aproveitam os seguintes recursos: Oracle Fusion Middleware Suite WebLogic Server Opções: Single Sign-On Oracle Database Enterprise Edition Opções: Partitioning, Advanced Compression, RAC (Real Application Clusters), (Active) Data Guard 4
5 PRODUTOS RELACIONADOS Os seguintes aplicativos complementares estão disponíveis: Oracle Documaker Enterprise Edition Oracle E-Business Suite Financials Oracle Human Workflow Oracle Insurance Insbridge Rating and Underwriting Oracle Insurance Revenue Management and Billing for Healthcare Payers Siebel Customer Relationship Management Os aplicativos do Oracle Health Insurance Back Office oferecem suporte a vários sistemas operacionais: Oracle Linux (inclusive Oracle VM) Red Hat Enterprise Linux IBM AIX Sun Solaris (inclusive Solaris Zones/Containers) Benefícios de uma Abordagem Orientada a Regras A abordagem flexível orientada a regras da Oracle confere a você controle sobre as regras de negócio e capacidade para negociar contratos inovadores com os provedores. Nossa solução de seguradora/administradora de assistência médica ajuda você a quebrar os silos operacionais, o que resultará em maior eficiência em todo o processo de negócios. Você poderá adaptar as alterações regulamentares, lidar com o aumento do volume de indenizações, responder às ameaças competitivas, planejar o futuro e atender a qualquer oportunidade ou desafio colocado pelo mercado. Entre em Contato Conosco Para obter mais informações sobre as soluções Oracle Health Insurance Back Office, acesse entre em contato conosco por em insurance_ww@oracle.com ou ligue para e fale com um representante da Oracle. Copyright 2013, Oracle e/ou suas afiliadas. Todos os direitos reservados. Este documento é fornecido somente para fins informativos, e seu conteúdo está sujeito a alterações sem notificação. Não garantimos que o documento esteja livre de erros. Além disso, ele não está sujeito a qualquer outra garantia ou condição, expressa oralmente ou implícita na lei, inclusive garantias implícitas e condições de comercialização ou adequação a determinada finalidade. Nós especificamente nos isentamos de qualquer responsabilidade com relação a este documento, e nenhuma obrigação contratual é formada diretamente ou indiretamente por este documento. Ele não pode ser reproduzido ou transmitido em qualquer formato ou por qualquer meio, eletrônico ou mecânico, para qualquer finalidade, sem nossa permissão prévia por escrito. Oracle e Java são marcas registradas da Oracle e/ou suas afiliadas. Outros nomes podem ser marcas comerciais de seus respectivos proprietários. AMD, Opteron, o logotipo da AMD e o logotipo da AMD Opteron são marcas comerciais ou registradas da Advanced Micro Devices. Intel e Intel Xeon são marcas comerciais ou registradas da Intel Corporation. Todas as marcas comerciais da SPARC são usadas sob licença e são marcas comerciais ou registradas da SPARC International, Inc. UNIX é marca registrada licenciada através da X/Open Company, Ltd
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