Solicitação de doação para pesquisa independente

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1 Solicitação de doação para pesquisa independente OBSERVAÇÃO IMPORTANTE: Este documento foi traduzido apenas para fins de verificação. Sua solicitação deverá ser preenchida on line no site e apresentada em Inglês para que possa ser aceita. Entre em contato com caring@bausch.com para maiores esclarecimentos. CRIAR PROPOSTA Informações para contato: 1. * Nome 2. * Sobrenome 3. Cargo 4. * Título (Selecione uma das seguintes opções: Dr., Drª., Sr., Sra., Srta.) 5. * Nível acadêmico (Selecione uma das seguintes opções: DO (osteopata), LPN (aux. enfermagem), MD (médico), PhD, PharmD (Dr. em farmácia), RPH (farmacêutico), RN, NP, LVN (todos enfermeiros), PT (fisioterapeuta), OT (terapeuta ocupacional), PA (médico assistente), OD (optometrista), Outro: especifique) 6. * E mail 7. * Telefone principal 8. Telefone secundário 9. * Endereço 10. Departamento, pavimento, apartamento ou sala 11. * Cidade 12. Estado (Selecione seu estado) 13. Província 14. * Código Postal (CEP) 15. País (Selecione o seu país) Informações da organização: 1. * Nome da organização (razão social)

2 2. * Tipo de organização (Selecione uma das seguintes opções: Com fins lucrativos, Sem fins lucrativos) 3. * Principal foco da organização (Selecione uma das seguintes opções: Centro comunitário de saúde, Centro médico acadêmico, Sociedade médica, Associação médica ou profissional, Grupo de apoio ao paciente, Grupo de defesa, Consultório médico privado ou hospital de medicina de grupo, Outro: Especifique) 4. * CNPJ (Se não souber o seu CNPJ, selecione Não sei ). 5. * Sua organização é parte de uma organização controladora maior? (Selecione uma das seguintes opções: Sim, Não) a. Caso a resposta seja Sim, inclua o CNPJ da empresa controladora. 6. * Você ou alguma de suas organizações irmãs ou controladoras encontram se envolvidos no desenvolvimento ou execução de qualquer programa promocional da Bausch + Lomb? (Selecione uma das seguintes opções: Sim, Não) a. Caso a resposta seja Sim, descreva a política de firewall da sua organização que separa os programas promocionais dos seus programas educacionais. 7. * Sua organização está atualmente ou já foi condenada por qualquer crime, ou já foi excluída de participação em programas de saúde financiados pelo governo? (Selecione uma das seguintes opções: Sim, Não) a. Caso a resposta seja Sim, forneça detalhes sobre a natureza e o motivo da condenação criminal e/ou exclusão, assim como a situação atual da sua organização. 8. * Até onde você sabe, sua organização alguma vez recebeu qualquer doação ou contribuição de caridade da Bausch + Lomb nos últimos cinco anos? (Selecione uma das seguintes opções: Sim, Não) a. Caso a resposta seja Sim, informe as datas, locais e descrição das doações ou contribuições de caridade, assim como o valor do financiamento concedido pela Bausch + Lomb em cada caso. 9. * Você é ou já foi consultor ou funcionário de qualquer empresa farmacêutica ou de produtos para saúde? (Selecione uma das seguintes opções: Sim, Não) a. Caso a resposta seja Sim, informe o nome das empresas e o tempo de trabalho em cada uma delas. 10. * Você está atualmente recebendo ou buscando apoio financeiro de qualquer organização governamental ou outra organização comercial para esta atividade de pesquisa? (Selecione uma das seguintes opções: Sim, Não) 11. Caso a resposta seja Sim, informe as organizações governamentais e comerciais. 12. Se a sua atividade de pesquisa envolve o uso de seres humanos, indique a qual conselho de revisão independente ou comitê de ética você estará subordinado.

3 Informações sobre o pesquisador principal: 1. * Nome do pesquisador principal 2. * Sobrenome do pesquisador principal 3. Cargo do pesquisador principal 4. Título do pesquisador principal (Selecione uma das seguintes opções: Dr., Drª., Sr., Sra., Srta.) 5. Nível acadêmico do pesquisador principal (Selecione uma das seguintes opções: DO (osteopata), LPN (aux. enfermagem), MD (médico), PhD, PharmD (Dr. em farmácia), RPH (farmacêutico), RN, PT (fisioterapeuta), LVN (todos enfermeiros), OT (terapeuta ocupacional), NP, PA (médico assistente), OD (optometrista), OT, Outro: especifique) 6. * E mail do pesquisador principal 7. * Telefone do pesquisador principal 8. * Telefone secundário do pesquisador principal 9. * Endereço do pesquisador principal 10. Departamento, pavimento, apartamento ou sala do pesquisador principal 11. * Cidade do pesquisador principal 12. Estado do pesquisador principal (Selecione seu estado) 13. Cidade do pesquisador principal 14. * Código postal (CEP) do pesquisador principal 15. * País do pesquisador principal (Selecione o seu país) Informações sobre a atividade de pesquisa: 1. * Título do estudo Observação: você poderá anexar quaisquer documentos adicionais antes de enviar a sua solicitação. Forneça breves descrições para as perguntas abaixo sempre que possível. Caso contrário, observe se você anexou os documentos apropriados. 2. * Forneça uma breve descrição da atividade de pesquisa na qual a doação para pesquisa independente será utilizada. Observação: você poderá anexar quaisquer documentos adicionais antes de enviar a sua solicitação. 3. Esta proposta está relacionada à Iniciativa contra Catarata Infantil promovida pelo Bausch + Lomb Early Vision Institute? Para maiores informações sobre a Iniciativa contra Catarata Infantil, visite (em inglês). (Selecione uma das seguintes opções: Sim, Não)

4 4. * Hipóteses 5. * Objetivos 6. * Origem e importância da pesquisa proposta 7. * Projeto do estudo 8. * Duração do estudo 9. * Plano de análise estatística incluindo justificativa para tamanho de amostra e análise de capacidade 10. * Solicitação de drogas/equipamentos específicos (Nome das drogas/equipamentos, dosagens e quantidades solicitadas) 11. * Orçamento detalhado Observe: você poderá anexar quaisquer documentos adicionais antes de enviar a sua solicitação. 12. * Referências 13. * Plano de publicação/apresentação 14. * Valor mínimo de financiamento: Indique o valor mínimo em dólares americanos para a doação para pesquisa independente solicitada. 15. * Valor máximo de financiamento: Indique o valor máximo em dólares americanos para a doação para pesquisa independente solicitada. (Se solicitar um valor fixo, coloque o mesmo valor informado anteriormente em Valor mínimo de financiamento ). 16. Forneça qualquer informação adicional sobre o valor de financiamento solicitado, incluindo um orçamento detalhado para o financiamento. 17. * A doação para pesquisa independente solicitada não tem a função de um acordo de preços nem substitui uma concessão de preços. (Você está confirmando que sua solicitação de doação para pesquisa independente não está vinculada à precificação de qualquer produto Bausch + Lomb.) (Selecione uma das seguintes opções: Verdadeiro, Falso) 18. * A doação para pesquisa independente solicitada não está condicionada à compra de qualquer produto da Bausch + Lomb e não pretende incentivar o beneficiário a comprar ou recomendar produtos da Bausch + Lomb. (Selecione uma das seguintes opções: Verdadeiro, Falso) 19. * Até onde sei, as informações contidas neste formulário são verdadeiras e esta é uma solicitação legítima para uma doação para pesquisa independente. (Selecione uma das seguintes opções: Verdadeiro, Falso) 20. * Ao clicar em Estou ciente logo abaixo, confirmo e compreendo que, se uma doação para pesquisa independente for concedida, precisarei assinar um contrato com a Bausch + Lomb. (Selecione Estou ciente ) Confirmar proposta:

5 Estamos quase terminando!! Se desejar, você pode incluir agora um logotipo, que será exibido junto com a sua proposta. Pode também visualizar e imprimir sua proposta antes de continuar, basta clicar no link abaixo. Recomendamos que você revise sua proposta antes de continuar. Se estiver satisfeito com as informações fornecidas em sua proposta, clique em Continuar para avançar à próxima página, onde poderá anexar qualquer documento adicional e enviar sua proposta. Se não estiver satisfeito, clique no botão "Voltar" no final dessa página para fazer as edições que desejar. Enviar logotipo (opcional) (Formatos aceitos:.jpg,.jpeg,.gif,.tif e.tiff. Os logotipos serão redimensionados automaticamente para 200 pixels de largura.) Clique aqui para revisar sua proposta. Concluir envio: Para enviar a sua proposta, digite qualquer comentário adicional (sua folha de rosto) e faça o upload de quaisquer anexos solicitados. E, finalmente, você deve marcar a caixa de confirmação no final, concordando que leu e compreendeu as orientações. Em seguida, clique em Enviar para finalizar a entrega da sua proposta. Doações para fins educacionais Bausch & Lomb Se houver alguma dúvida sobre o Programa de Doações e Contribuições de Caridade da Bausch + Lomb, entre em contato conosco através do e mail caring@bausch.com. 1. Folha de rosto: (Máximo de 2000 caracteres) 2. Anexar arquivo: Em caso de organização dos EUA, faça o upload do formulário W 9 assinado da sua organização. 3. Anexar arquivo: Em caso de organização dos EUA, faça o upload do documento de isenção fiscal da sua organização, segundo a seção 501c3 do IRS (Internal Revenue Code), se for o caso. 4. Anexar arquivo: Se não se tratar de uma organização dos EUA, faça o upload de qualquer documento que comprove o status de instituição sem fins lucrativos da sua organização. 5. Anexar arquivo: Faça o upload do currículo do pesquisador principal. 6. Anexar arquivo: Faça o upload de qualquer documento que você possa compartilhar sobre o protocolo de estudo proposto. 7. Anexar arquivo: Junte qualquer documento adicional que você gostaria que fosse apreciado pela equipe de avaliação. Formatos de arquivo aceitos: doc, docx, xls, mpp, txt, pdf, jpg, jpeg, ppt e mp3. O tamanho máximo de arquivo para todos os anexos combinados é de 3 MB. Declaro que todas as informações apresentadas nesta proposta estão corretas.