ANTONIO DE FREITAS BORGES FILHO ANESTESIA GERAL EM CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL: REVISÃO DE LITERATURA

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1 ANTONIO DE FREITAS BORGES FILHO ANESTESIA GERAL EM CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL: REVISÃO DE LITERATURA Feira de Santana, 2011

2 2 ANTONIO DE FREITAS BORGES FILHO ANESTESIA GERAL EM CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL: REVISÃO DE LITERATURA Monografia apresentada à SOEBRAS / FUNORTE como parte dos requisitos necessários para obtenção do título de Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial. Orientador: Prof. MsC. Marcos Antônio Martins Santos. Feira de Santana, 2011

3 3 ANTÔNIO DE FREITAS BORGES FILHO ANESTESIA GERAL EM CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL: REVISÃO DE LITERATURA Feira de Santana, BA, 01/08/2011 Marcos Antônio Martins Santos FUNORTE/IFAP (orientador) Jorge Antônio Ferreira Marques - Mestre UEFS/FUNORTE/IFAP Onaldo Aguiar UFBA/FUNORTE/FTC

4 4 ÍNDICE Resumo Abstract Lista de Siglas e Abreviaturas Lista de Figuras 1. INTRODUÇÃO 2. REVISÃO DE LITERATURA 2.1 CONSULTA PRÉ-ANESTÉSICA 2.2 JEJUM PRÉ-ANESTÉSICO 2.3 MANEJO DAS VIAS AÉREAS E TIPOS DE INTUBAÇÃO 2.4 DROGAS Anestésicos Inalatórios Anestésicos Venosos Bloqueadores Neuromusculares 2.5 RECUPERAÇÃO PÓS ANESTÉSICA 3. DISCUSSÃO 4. CONCLUSÃO 5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

5 5 RESUMO A anestesia geral faz parte do cotidiano dos pacientes que necessitam de procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-facial, entretanto, a formação do Cirurgião Buco-maxilo-facial não contempla abordagens sobre o tema, criando interferências e ruídos na delicada e decisiva comunicação entre o Anestesiologista e o Cirurgião. A CTBMF desafia o anestesiologista com peculiaridades inerentes como a divisão da via aérea com o cirurgião, intubação e manuseio desta via potencialmente difícil, possibilidade de perda da via aérea durante e após a cirurgia, cirurgias prolongadas e cirurgias de emergência para os traumas. A presente pesquisa, através de uma revisão de literatura, possibilita concluir que é possível uma convivência mais harmoniosa e construtiva com os anestesiologistas através do aprofundamento dos conhecimentos em anestesia geral, discutindo pontos de relevância como: técnicas de intubação, consulta pré-anestésica, drogas e recuperação anestésica.

6 6 ABSTRACT General anesthesia is part of daily life forpatients requiringoralsurgical proceduresmaxillo-facial, however, the formation of Oral Surgery-Maxillo-facial does not include approaches to the topic, creating noise and interference in the delicate and crucial communication between the anesthesiologist and surgeon. The challenges CTBMF peculiarities inherent to the anesthesiologist as the division of the airway with the surgeon, intubation and management of this potentially difficult path, possible loss of the airway during and after surgery, prolonged surgery and emergency surgery for trauma. This research, through a literature review, it is possible to conclude that enables a more harmonious and constructive interaction with anesthesiologists through knowledge development in general anesthesia, discussing points of importance as intubation techniques, query pre-anesthetic drugs and recovery from anesthesia.

7 7 LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS CTBMF ECG MS NOE TCE PA APA UTI ASA CAM NMDA Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial Eletrocardiograma Ministério da Saúde Naso-orbito-etmoidal Traumatismo crânio encefálico Pressão Arterial Avaliação Pré Anestésica Unidade de Terapia Intensiva American Society of Anesthesiologists Concentração Alveolar Mínima N metil d - aspartato

8 8 LISTA DE FIGURAS Fig. 01 Carrinho de Anestesia com Monitor Fig. 02 Classificação de Mallapati Fig. 03 Tubos Traqueais Simples e Aramados Fig. 04 Laringoscópio e Pinça de Magill Fig. 05 Laringoscópio de Fibra Ótica Fig. 06 Bomba de Infusão Contínua para Anestesia Venosa

9 9 1. INTRODUÇÃO A inserção do Cirurgião Dentista no ambiente hospitalar é uma necessidade real dos serviços de saúde, principalmente, em cidades referência regional em saúde. O desenvolvimento de técnicas cirúrgicas de médio e grande porte para reabilitação de pacientes desdentados e o atendimento de urgência e emergência em pacientes traumatizados na face corroboram tal necessidade atual. Com uma dinâmica e cotidiano diferente do consultório Odontológico e a obrigatoriedade de trabalhar em uma equipe multidisciplinar, atuar no hospital exige um aporte de conhecimentos e práticas desconhecidos do Odontólogo. Não encontramos na formação do Cirurgião Dentista na graduação e do cirurgião Buco Maxilo na pós graduação situações que abordem a anestesia geral, deixando uma lacuna importante na formação do profissional e em suas condutas. Dentre as especialidades Odontológicas a cirurgia Buco-Maxilo-Facial está diariamente em contato com outros profissionais de saúde, principalmente com médicos anestesistas, em centros cirúrgicos, desenvolvendo uma parceria íntima em que muitos momentos determinam a atuação de ambos profissionais no modo como vão atender o paciente. Na cirurgia ocorre uma constante disputa entre o anestesiologista e o cirurgião pelo domínio das vias aéreas, devendo existir, mais que em qualquer outro procedimento cirúrgico, perfeita comunicação e colaboração entre os dois especialistas. (FERREIRA E NAKASHIMA, 2000). A CTBMF desafia o anestesiologista com peculiaridades inerentes como a divisão da via aérea com o cirurgião, intubação e manuseio desta via potencialmente difícil, possibilidade de perda da via aérea durante e após a cirurgia, cirurgias prolongadas e cirurgias de emergência para os traumas (JORGE E COLABORADORES, 2009). É imprescindível que além dos nossos conhecimentos específicos o profissional de odontologia detenha um mínimo necessário de conhecimentos de outras profissionais como médicos e enfermeiras contribuindo para o bom andamento dos procedimentos através de uma integração das áreas de conhecimento. A anestesia como ciência irmã da cirurgia e um dos pilares de qualquer tratamento cirúrgico, deve ser conhecida e observada pelo cirurgião em suas

10 10 práticas diárias, resguardando a autonomia dos anestesiologistas e auxiliando-o quando necessário e/ou solicitado. O objetivo deste trabalho é revisar a literatura sobre anestesia geral, demonstrando os procedimentos e drogas utilizadas durante as cirurgias em centros cirúrgicos, em particular a cirurgia Buco-Maxilo-Facial.

11 11 2. REVISÃO DE LITERATURA Anestesia geral em cirurgias Buco-maxilo-facial possui particularidades que exigem familiaridade com a anatomia e fisiologia dos órgãos manipulados bem como princípios básicos das técnicas cirúrgicas empregadas. São geralmente procedimentos de médio e grande trauma cirúrgico, realizados em caráter eletivo ou de emergência com regiões manipuladas durante a cirurgia ricamente vascularizada, sendo importante o cuidado com sangramento (MORAES ET AL., 2006). A CTBMF desafia o anestesiologista com peculiaridades inerentes como a divisão da via aérea com o cirurgião, intubação e manuseio desta via potencialmente difícil, possibilidade de perda da via aérea durante e após a cirurgia, cirurgias prolongadas e cirurgias de emergência para os traumas (JORGE E COLABORADORES, 2009). Uma característica comum aos procedimentos em CTBMF é a necessidade de ter um campo operatório limpo, praticamente exangue, que facilite a dissecção delicada e complexa com menor trauma tissular. O anestesiologista dispõe de diversos meios seguros e eficazes para minimizar o sangramento operatório, que variam desde mudanças na posição operatória até o emprego de drogas hipotensoras (CANGIANI ET AL., 2006). A prevenção de efeitos adversos somáticos e psicológicos através do uso de diferentes agentes farmacológicos podem ser usadas para se criar um estado anestesiado com um amplo espectro de ações incluindo analgesia, ansiólise, amnésia, inconsciência, supressão das respostas motoras somáticas, hormonais e hemodinâmicas a um determinado estímulo cirúrgico (KISSIN, 1993). Sendo a obstrução respiratória a principal causa de mortalidade e morbidez nos pacientes com lesões maxilo-faciais, o anestesista deve focar sua avaliação inicial para o controle das vais aéreas. O controle de um acesso para respiração numa urgência em que o paciente se encontre totalmente obstruído pode ser obtido com um simples puxão da mandíbula e estabilização do pescoço, tração da mandíbula para frente, ou aplicação de uma pinça na porção anterior da língua para exteriorizá-la e abrir a orofaringe. O maxilar também deve ser puxado para frente e para cima no trauma do terço médio da face, quando uma fratura Lefort é a provável causa de obstrução. (MORAES ET AL., 2006).

12 12 A monitorização rotineira com ECG, oximetria de pulso, PA, capnografia e profundidade anestésica serão suficientes na maioria dos pacientes. O uso de tubos aramados e técnicas de fixação adicionais diminuem o risco de acidentes. A capnografia pode detectar esses problemas precocemente e por isso está indicada em todos os casos como monitorização mínima. A proteção ocular, também, deve ser adequada, podendo ser feita com pomada oftálmica, tampão ocular ou tarssorrafia (MORAES ET AL., 2006). Fig. 01 Carrinho de Anestesia com Monitor 2.1 Consulta Pré-Anestésica Todo paciente encaminhado á cirurgia, seja eletiva ou de urgência, deve estar na melhor forma física e mental possível. A maneira mais adequada para alcançar tal meta é cuidar do paciente de modo pessoal, isto é, o anestesiologista deve conhecer o paciente, estabelecer com ele um vínculo de confiança, examiná-lo detidamente, dirigir o preparo da anestesia e cuidá-lo durante e após o ato cirúrgico (MANICA ET AL., 2004). Historicamente anestesiologistas atendiam a consulta pré-anestésica de seus pacientes na véspera ou imediatamente antes da cirurgia, onde ambos, paciente e equipe médica, estavam sob pressão. O estabelecimento de um bom relacionamento anestesiologista-paciente, durante a consulta pré-anestésica, reduz

13 13 sua ansiedade. Isto pode ser alcançado informando-lhe sobre o manuseio da anestesia e esclarecendo-lhe suas preocupações específicas. Esta informação é essencial para uma anestesia eficiente e segura (MACUCO ET AL, 1999). O paciente obeso candidato a cirurgia de obesidade é submetido à avaliação multidisciplinar, incluindo nutricionista, enfermeira especializada, psicólogo ou psiquiatra e anestesiologista. O papel deste último é fundamental para a detecção de estados mórbidos, orientação de exames complementares e consultas especializadas, visando à compensação de doenças coexistentes. Por esta razão, a consulta pré-anestésica é realizada com antecedência (OLIVEIRA ET AL 2002). O papel atual do anestesiologista no peri-operatório implica, além do conhecimento das condições clínicas e cirúrgicas dos pacientes, um entendimento das ansiedades e medos pré-operatórios. Pois a ansiedade pré-operatória é associada a resultados desfavoráveis, como aumento da dor pós-operatória, náuseas, vômitos e tempo de internação hospitalar (MACUCO ET Al., 1999). Tem-se observado que as condições pré-operatórias predizem a morbidade pós-operatória. Além disso, manifestações menos graves de condições préoperatórias adversas associam-se com menores taxas de morbidade peri-operatória e óbito. Assim, o anestesiologista deve realizar adequada avaliação clínica do doente na procura de alterações que possam aumentar os riscos e, eventualmente, solicitar os exames laboratoriais necessários para complementar o exame clínico (GUSMAN ET AL., 1997). Munido do maior número de dados possíveis, o anestesiologista deve realizar uma entrevista com o paciente de maneira profissional e dele obter uma história dirigida, ou seja, orientada objetivamente pela patologia cirúrgica, considerando também doenças concomitantes e suas implicações na anestesia planejada. (MANICA ET AL., 2004) As clínicas que com maior frequência solicitaram a APA ambulatorial foram otorrinolaringologia (45,3%) e Oftalmologia (17,2%) seguidas pelas Cirurgias Gastroenterológica (12,1%), Urológica (11,8%) e Ginecológica (4,5%). As demais clínicas contribuíram com os 9% restantes (GUSMAN ET AL. 1997). Deve-se perguntar sobre experiências prévias em anestesias, o paciente pode informar sobre acordar demorado, consciência no transoperatório, náuseas e vômitos pós-operatórios, febre ou dor de garganta pós operatória, até dados mais drásticos como internação em UTI pós parada cardíaca ou insuficiência respiratória.

14 14 Continuando a história, deve-se revisar ordenadamente o sistema cardiovascular (angina ou infarto do miocárdio, hipertensão arterial, síncope, sopros cardíacos, uso de marcapassos); o pulmonar (dispinéia, tosse, secreção, história de asma ou bronquite); o renal (infecções urinárias, cólicas renais por cálculos, lesões renais com insuficiências, diálises); o gastrintestinal (perdas por vômitos ou diarréias, doenças como gastrites ou úlceras, doença do refluxo gastresofágico); o musculoesquelético, o nervoso central e periférico, o hematológico e o endócrino (MANICA ET AL., 2004) Embora a anestesiologia tenha tido grandes avanços, o conhecimento do público sobre a prática anestesiológica e o papel do anestesiologista permanece limitado (GUSMAN ET AL., 1997). 2.2 Jejum Pré-Anestésico Recentes estudos sugerem que a aspiração pulmonar peri-operatória é um evento pouco freqüente, porém seu impacto para o indivíduo pode ser devastador. Em 1946, Mendelson já relacionava alimentação com aspiração pulmonar do conteúdo gástrico durante o parto com anestesia geral. Ele descreveu duas síndromes: a primeira consistia na inalação de alimentos sólidos levando à obstrução das vias respiratórias e à morte ou atelectasia maciça. A segunda, que leva o seu nome, decorria da aspiração do conteúdo gástrico líquido quando os reflexos laríngeos estavam deprimidos por anestesia geral. Estes pacientes desenvolviam cianose, taquicardia e taquipnéia. Ele demonstrou em coelhos que o desenvolvimento da síndrome dependia do material aspirado ter ph ácido (MORO, 2004). É bem documentado que a anestesia geral atenua os reflexos protetores da laringe e aumenta o risco de aspiração pulmonar em todos os casos de pacientes cirúrgicos. A maioria das aspirações pulmonares ocorre durante a laringoscopia (indução) e durante a extubação traqueal (recuperação anestésica) (CANGIANI ET AL., 2006). Uma das mais sérias conseqüências dos vômitos, com elevada taxa de mortalidade, é a pneumonia aspirativa. A aspiração pode ocorrer em anestesia geral,

15 15 seja durante a indução ou na recuperação, quando os reflexos laríngeos e de fechamento da glote encontram-se deprimidos (CARVALHO ET AL., 1999). A fisiopatologia da aspiração pulmonar está relacionada á etiologia: obstrução aguda da via aérea por partícula levando a hipoxemia; aspiração de conteúdo gástrico ácido com lesão tecidual direta e subseqüente resposta inflamatória (queimadura química); e aspiração de conteúdo bacteriano oriundo do meio gastrintestinal (CANGIANI ET AL., 2006). Métodos utilizados para prevenir a aspiração pulmonar envolvem o controle do conteúdo gástrico, redução do refluxo gastroesofágico e proteção das vias aéreas. Isto é obtido através do jejum pré-operatório, diminuição da acidez gástrica, estímulo ao esvaziamento gástrico e manutenção da competência do esfíncter esofágico. A proteção das vias aéreas requer pressão na cartilagem cricóide (manobra de Sellick), posicionamento adequado do paciente, intubação traqueal sob indução com seqüência rápida ou acordado e aspiração da sonda nasogástrica antes da indução da anestesia (MORO, 2004). A aspiração do conteúdo gástrico ácido promove a síndrome de Mendelson, que se caracteriza inicialmente por broncoespasmo difuso, hipoxemia, evoluindo posteriormente para edema pulmonar. As complicações pulmonares dependem da quantidade aspirada e da acidez do material. Nos casos mais graves a aspiração envolve volume superior a 25 ml do conteúdo gástrico com ph inferior a 2,5 (CARVALHO ET AL., 1999). A intubação traqueal após indução por meio da técnica de seqüência rápida está indicada naqueles pacientes, com risco de aspiração gástrica em que não há suspeita de intubação difícil (MORO, 2004). Num consenso de jejum pré-anestésico realizado pela sociedade de anestesiologia do Estado de São Paulo (2001), os autores consideraram que o risco para aspiração pulmonar é multifatorial e que os fatores podem ser agrupados em: fatores que interferem com a motilidade e esvaziamento gástrico; fatores que promovem incompetência do esfíncter esofágico inferior; fatores que aumentam a pressão intragástrica; e fatores que diminuem o Ph gástrico e os fatores que diminuem os reflexos das vias aéreas (CANGIANI ET AL., 1999). Diversos fatores podem contribuir, em variável intensidade, para a ocorrência de náuseas e vômitos durante a anestesia ou no pós-operatório. Tais fatores podem

16 16 estar relacionados com características do paciente, natureza da doença cirúrgica ou doenças coexistentes, do procedimento cirúrgico, da técnica anestésica utilizada e de fatores pós-operatórios. Entre os fatores relacionados com o paciente destacamse idade, sexo, obesidade, ansiedade, presença de estômago cheio, redução da velocidade de esvaziamento gástrico (CARVALHO ET AL., 1999). Os idosos, os pacientes com estado físico (ASA) de classificação mais alta, as gestantes, os portadores de refluxo gastroesofágico, os obesos e os pacientes submetidos à cirurgia de urgência apresentam maior risco de aspiração. Além disso, dor, ansiedade, diabetes mellitus, insuficiência renal, depressão do nível de consciência, álcool e drogas (opióides, benzodiazepínicos, anticolinérgicos) retardam o esvaziamento gástrico (MORO, 2004). O jejum pré-anestésico é uma das medidas profiláticas, havendo variação quanto ao tempo de jejum, que varia com a idade e o tipo de alimentação a ser ingerida. O jejum prolongado leva a sede, fome, irritabilidade e ansiedade que são estímulos que desencadeiam o aumento da secreção ácida no estômago. Deve ser respeitadas duas horas de jejum para líquidos sem resíduos, seis horas para refeições leves e oito horas para refeições completas (CANGIANI ET AL., 2006). A American Society of Anesthesiologists, através da ASA Task Force on Preoperative Fasting, desenvolveu um guia prático para o jejum pré-operatório e para o uso de drogas envolvidas na diminuição do volume e da acidez gástrica. Baseado em extensa revisão da literatura, o guia se refere a pacientes saudáveis, de todas as idades, submetidos a procedimentos eletivos, sem incluir pacientes com maior risco de aspiração. Tais recomendações podem ser adotadas, modificadas ou rejeitadas de acordo com as necessidades clínicas individuais e estão sujeitas a revisões periódicas de acordo com a evolução do conhecimento sobre o assunto. Líquidos sem resíduos (água, chá, café, suco de fruta sem polpa, todos sem álcool e com pouco açúcar): jejum de 2 horas para todas as idades; Leite materno: jejum de 4 horas para recém-nascidos e lactentes; Dieta leve (chá e torradas) e leite não materno: se aceita até 6 horas de jejum para crianças e adultos; Fórmula infantil: jejum de 6 horas para recém-nascidos e lactentes; Sólidos: jejum de 8 horas para crianças e adultos (MORO, 2004).

17 Manejo das vias aéreas e tipos de Intubação O manejo apropriado das vias aéreas é parte essencial da tarefa do anestesiologista, com o objetivo de garantir adequada troca de gases em todas as circunstâncias, necessitando para isso mantê-las patentes constantemente. O problema com as vias aéreas estão entre as causas mais frequentes dentre as catástrofes anestésicas, pois uma vez interrompido a ventilação e a oxigenação dos pulmões por alguns minutos, podem ocorrer lesão cerebral e morte (MANICA ET AL., 2004). Sendo a obstrução respiratória a principal causa de mortalidade e morbidez nos pacientes com lesão maxilo-faciais traumáticas, o anestesista deve focar sua avaliação inicial para o controle das vias aéreas. O controle de um acesso para respiração numa urgência em que o paciente se encontre totalmente obstruído pode ser obtido com um simples puxão da mandíbula e estabilização do pescoço, tração da mandíbula para frente, ou aplicação de uma pinça na porção anterior da língua para exteriorizá-la e abrir a orofaringe (MORAES ET AL., 2006) As técnicas de intubação que melhor asseguram a oxigenação cerebral são as que preservam a ventilação espontânea associada à inalação de mistura enriquecida de oxigênio. Desta forma, é recomendação da Sociedade Americana de Anestesiologistas que a intubação de via aérea difícil previamente reconhecida deve ser preferencialmente realizada com o paciente acordado, após o devido preparo (sedação leve, anestesia tópica e bloqueios nervosos) (FEREZ ET AL., 2003). No exame físico do paciente são analisados: pescoço (comprimento, hipertrofia muscular, cicatrizes); mento (hipoplasia de mandíbula); cavidade oral (macroglossia, avaliação de Mallapati); dentes (protusos, ausentes, sépticos, doença periodontal, próteses); mobilidade mandibular (abertura de boca menor que 60mm); pregas vocais e nariz (hipertrofia de cornetos, desvio de septos) (MANICA ET AL., 2004). Embora as técnicas de intubação tenham evoluído, ainda ocorrem complicações. A intubação traqueal foi pensada nos tempos de Hipócrates ( a.c.) e relatada por Avicena (1000 d.c.), mas foi William Macewem, em 1878, quem pela primeira vez a utilizou no homem (GRANDO, 1996). A intubação traqueal constitui rotineiro procedimento de acesso às vias respiratórias na assistência ventilatória. O uso do laringoscópio convencional torna o

18 18 procedimento habitualmente simples e fácil, quando em mãos de pessoa adequadamente treinada. Contudo, em alguns pacientes, em circunstâncias que poderão ser imprevisíveis apesar de correta avaliação prévia, o procedimento é de extrema dificuldade, ou mesmo não se consegue realizar a intubação pela técnica convencional. Freqüentemente, associado à dificuldade de intubação, existe dificuldade de ventilar e oxigenar o paciente criando situação de iminente risco à vida (CANTINHO, 1998). Para facilitar a padronizar a avaliação das vias aéreas, vários autores têm desenvolvidos escalas; entre elas as mais utilizadas são a de Mallapati, a de Bellhouse e Doré, e a associação de ambas descrita por Benumof. A escala de Mallapati baseia-se no grau de visualização das estruturas da orofaringe, sustentando que a dificuldade de intubação está relacionada à largura da base da língua (Classe I, visível palato mole, pilares, úvula e tonsilas palatina anterior e posterior; classe II visível palato mole, pilares e úvula visível; classe III palato mole e base da úvula visível e classe IV palato mole parcialmente visível) (MANICA ET AL., 2004). Fig. 02 Classificação de Mallapati

19 19 Quando indicada a intubação em crianças, devemos estar cientes de que algumas vezes estaremos diante de uma via aérea de difícil obtenção, definida pela Sociedade Americana de Anestesiologistas como a demora superior a 10 minutos para inserir o tubo endotraqueal e/ou quando ocorre mais de três tentativas por um anestesista experiente (AMANTEAL E COLABORADORES, 2003). Intubação traqueal difícil São necessárias mais que três tentativas ou mais que dez minutos para completar a manobra de intubação, utilizando-se de laringoscopia convencional. Tal definição, apesar de ainda ser empregada, é imprecisa e arriscada, pois se sabe que várias tentativas de laringoscopia podem traumatizar a via aérea, levando a sangramento e edema. Estes, por sua vez podem dificultar a ventilação manual sob máscara, trazendo sérias complicações (FEREZ ET AL., 2003). A intubação orotraqueal é o método de controle da via aérea mais usado em anestesia geral. Em adultos usam-se tubos com balonete, que são inflados para vedar a traquéia, facilitar a ventilação por pressão positiva e prevenir a aspiração de conteúdo gástrico para os pulmões. Admite-se que a pressão das artérias da parede traqueal situa-se entre 30 e 40 mmhg. Desta maneira supõe-se que pressões superiores a estas, exercidas pelos balonetes de tubos endotraqueais, determinem maior incidência de complicações e diversos trabalhos sugerem que quanto menor for a pressão exercida sobre a mucosa traqueal, menor será o risco de lesá-la (MENDES, 1996). Cânulas inseridas diretamente na traquéia ou através das vias aérea superior constituem a melhor maneira de manter a via aérea segura, isolando a traquéia do trato gastrintestinal e permitindo altas pressões de insuflação dos pulmões. Os tubos endotraqueais aramados não tem curva, sendo necessário pinça de Magill para sua introdução; são utilizados em cirurgias de cabeça e pescoço, por serem flexíveis, não traumatizarem a traquéia, não acotovelando facilmente e não sofrendo colapso em caso de compressão da traquéia (MANICA ET AL., 2004). Os tubos traqueais, hoje em dia, são descartáveis, de plástico ou outro material que gera pouca reação tecidual. Podem ser providos de balonetes de baixa pressão. Para cirurgias que se movimenta a cabeça e/ou a necessidade de mobilização do tubo durante a cirurgia, o mais adequados são os aramados (JORGE E COLABORADORES, 2009).

20 20 Fig. 03 Tubos Traqueais Simples e Aramado São indicações para a intubação traqueal: segurança da via aérea na ventilação por máscara facial, períodos prolongados de ventilação controlada, cirurgias de cabeça e pescoço, oxigenação inadequada, deficiência de mecanismos de proteção da laringe e trauma de vias aéreas (MANICA ET AL., 2004). A aparência anatômica da orofaringe é diferente no paciente consciente, pois é mantido o tônus da língua, epiglote, fossa piriforme e músculos orais, o que não ocorre no paciente anestesiado (MIYAHARA ET AL., 1990). A possibilidade de complicações decorrentes da intubação traqueal é motivo de preocupação de todos que a realizam. Tais complicações incluem dor de garganta, disfagia, rouquidão, trauma de dentes, lábios e gengivas além da orofaringe, entre outros; e podem ocorrer tanto na intubação traqueal por laringoscopia direta como com o uso do estilete luminoso. A dor de garganta constitui um sintoma frequente e pode ser atribuído a uma lesão de isquemiareperfusão, reação inflamatória local ou por abrasão (SALVALLAGIO, 2010). As complicações mais graves da intubação orotraqueal incluem ulceração e estenose traqueal. Elas estão mais relacionadas à intubação prolongada e a pressões exercidas pelo tubo, que deveriam situar-se entre 20 e 25 mmhg e não ultrapassar a pressão de perfusão da traquéia que se situa entre 25 e 30 mmhg8. Tais constatações alertam o anestesiologista para a necessidade de monitorizar a pressão do balonete, como meio profilático de evitar lesões traqueais (MENDES ET AL., 1996). A intubação orotraqueal é realizada com o uso de um laringoscópico, a língua e os tecidos da faringe são levantados para cima com o laringoscópio, proporcionando uma boa visão da orofaringe e da glote. A introdução do tubo endotraqueal não deve ser traumática, devendo ser introduzido até que seu balonete

21 21 ultrapasse a glote inflando o balão até não haver mais escape de gases (CANGIANI ET AL., 2006). Fig. 04 Laringoscópio e Pinça de Magill A intubação orotraqueal é realizada com o uso de um laringoscópio, cujas lâminas mais comumente utilizadas são as de Macintosh, ou curva; e a de Miller, ou reta. Com a utilização da lâmina curva a cabeça do paciente deve ser elevada em 10 cm, usando um coxim e adotando a posição a qual alinha os eixos oral, faríngeo e laríngeo; introduzida pelo ângulo direito da boca, com a mão esquerda, e avançada gradualmente empurrando a língua para a esquerda, essa lâmina é inserida na valécula (espaço acima da epiglote). O laringoscópio convencional não deve ser utilizado como alavanca, e, sim erguido, para evitar trauma dentário; visualizadas as pregas vocais, escolhe-se o tubo endotraqueal, que dependerá do tamanho da abertura glótica, a introdução não deverá ser traumática, devendo colocar o balonete depois da glote e inflando até não haver mais escape de gases a compressão da bolsa respiratória (MANICA ET AL., 2004). Na intubação nasotraqueal opta-se sempre que possível pela narina direita, pois está relacionada com menor trauma dos cornetos, após a anestesia tópica da mucosa nasal e uso de vasoconstrictor tópico, introduz se o tubo endotraqueal pela narina até a rinofaringe sob laringoscopia visualiza-se a glote, e com o auxílio da pinça de Magill direciona-se o tubo endotraqueal introduzindo-o até o balonete passar as pregas vocais (MANICA ET AL., 2004). Existem situações nas quais as dificuldades de intubação traqueal podem ser facilmente antecipadas: traumas de face ou vias aéreas superiores, obesidade, seqüelas de queimaduras, certas síndromes Congênitas como Pierre Robin,

22 22 Treacher Collins e outras malformações. Em outros casos, porém, esta dificuldade não é explícita, devendo ser pesquisada de forma dirigida (FEREZ ET AL., 2003). Na intubação retrógrada identifica-se a membrana cricotireoidiana e, após a assepsia da pele, faz-se botão cutâneo com lidocaína com epinefrina para reduzir sangramento. Introduz-se um cateter IV ou agulha, com bisel para cima, conectados a uma seringa e aspirando. Ao penetrar na traqueia, aspira-se ar. Segurando firmemente a agulha retira a seringa e introduz-se o guia, que deverá avançar em direção cefálica até a orofaringe. Com a pinça de Magill aprende-se após visualização na orofaringe com o laringoscópio. Passa-se o guia por dentro do tubo endotraqueal e segurando o guia desliza-se o tubo sobre ele. Essa técnica pode ser usada com o auxilio do fibroscópio (MANICA ET AL., 2004). Um método seguro, rápido e menos traumático, utilizado em casos considerados de intubação difícil, ou impossível pelas técnicas convencionais, consiste da utilização do chamado Iaringoscópio de fibra ótica, cuja técnica, embora introduzida há mais de vinte anos, apenas recentemente vem ganhando vulto e popularidade em vários países. Porém, em nosso meio, ainda é pouco utilizado, provavelmente devido ao seu alto custo e à necessidade de habilidade para o seu manuseio (MIYAHARA ET AL., 1990). A técnica de intubação com laringoscópio de fibra ótica consiste no uso de um tubo flexível, cuja, iluminação é proporcionada por uma fonte de luz fria. E equipado com uma lente grande-angular que permite a visualização de um campo amplo e com clareza de detalhes. Sendo flexível, passa facilmente através de um tubo endotraqueal de diâmetro adequado. Sua introdução na prática anestésica tornou a intubação difícil mais fácil, tanto em adultos como em crianças. Além de técnica menos traumática, apresenta vantagens: pode ser utilizada com o paciente sedado ou anestesiado; possibilita direcionar sua extremidade para qualquer posição necessária para penetrar entre as cordas vocais; evita traumatismos orais; e permite visualização direta de todas as estruturas do trato respiratório superior com extremo grau de confiança (MIYAHARA ET AL., 1990).

23 23 Fig. 05 Laringoscópio de Fibra Ótica A confirmação da intubação correta deve ser sempre realizada, sendo o objetivo de excluir a intubação esofágia e a intubação seletiva. Os métodos são simples como: ausculta de ruídos respiratórios, movimento simétrico do tórax, visualização da extremidade do tubo passando através das pregas vocais, ausência de distensão abdominal, movimentação de bolsa de ventilação espontânea, oximetria e detecção de CO2 no capnógrafo (MANICA ET AL., 2004). As complicações mais freqüentes durante a intubação traqueal e laringoscopia são: traumatismo, desde o lábio até a glote em especial freqüência microtraumas ao aparelho dentário e a ATM, deslocamento da ATM, hipoxemia e hipercarbia, trauma da coluna cervical, lesões de perfuração de vias aéreas e esôfago, intubação esofágica, regurgitação e aspiração e presença de corpos estranhos na via aérea (SALVAGGIO, 2010). Durante a anestesia geral pode ocorrer complicações como: obstrução por secreção, acotovelamento, corpo estranho, extubação acidental, isquemia da mucosa traqueal, broncoespasmo e ruptura do balonete (MANICA ET AL., 2004) Crianças, principalmente as menores, com comprometimento pré-operatório de vias aéreas, mesmo que com quadros leves, como infecções virais de vias aéreas superiores, são mais sujeitas a apresentarem complicações respiratórias per e pós-operatórias, elevando, desse modo, a morbidade do procedimento anestésicocirúrgico. Tendo em vista este apontamento, sugerimos que crianças nestas condições não devam ser submetidas a procedimentos cirúrgicos eletivos (NASCIMENTO, 2000).

24 24 Se após a desintubação ocorre desconforto respiratório em paciente portador de via aérea difícil, pode ser difícil ou impossível a nova intubação ou mesmo ventilação sob máscara (FEREZ ET AL., 2003). Com a extubação pode ocorrer laringoespasmo, aspiração, faringite, laringite, edema laríngeo e subglóteo, pneumonia, ulceração da mucosa traqueal e laríngea luxação da cartilagem aritenóide e paralisia das cordas vocais (MANICA ET AL., 2004). 2.4 Drogas ANESTÉSICOS INALATÓRIOS Para que uma droga seja útil como anestésico, ele deve ser prontamente controlável, de modo que a indução e recuperação sejam rápidas, permitindo um ajuste do nível de anestesia de acordo com as necessidades durante o curso da operação (RANG ET AL., 2001). Os anestésicos inalatórios desenvolvem suas ações farmacológicas no sistema nervoso central, onde inibem a percepção da sensibilidade, são administrados por inalação sendo absorvidos no alvéolo pulmonar. O anestésico inalatório em geral pode produzir o efeito esperado rapidamente com os menores efeitos indesejáveis possíveis, e essa ação precisa ser facilmente reversível, pelo fato de disporem dessa flexibilidade, os anestésicos inalatórios são largamente utilizados. Pode-se induzir uma anestesia rápida ou lentamente e, do mesmo modo, fazer a sua regressão (MANICA ET AL., 2004). À medida que aumenta a concentração de anestésicos, todas as funções cerebrais são afetadas, incluindo-se o controle motor e atividade reflexa, a respiração e a regulação autônoma. Por conseguinte, não é possível identificar um local alvo fundamental no cérebro, responsável por todos os fenômenos da anestesia (RANG ET AL., 2001). Em 1983 John Norman escreveu um editorial onde revelou que um dos fundamentos da anestesia está no fato de o administrador das drogas observar a natureza e a duração dos efeitos que são produzidos. De fato, muitos anestesiologistas são fisiologistas e farmacologistas práticos. Na maior parte do

25 25 tempo, nosso dia-a-dia compreende a observação e a administração de fármacos (NORMA E FORTIS, 2000). Admite-se que a amnésia e a inconsciência ocorrem como resultado da ação do anestésico no cérebro, sendo que a concentração alveolar mínima necessária para obter amnésia e inconsciência é aproximadamente 25 a 40% da exigida para suprimir a resposta ao estímulo doloroso (MANICA ET AL., 2004). Ao contrário da maioria das drogas, os anestésicos inalatórios, que incluem substâncias tão diversas como o halonato, o óxido nitroso e o xenônio, não pertencem a nenhuma classe química reconhecível, sem receptor específico distinto para os anestésicos (RANG ET AL., 2001). As ações farmacológicas dos agentes anestésicos sobre as fibras présinápticas são geralmente inibidoras da liberação do neurotransmissor ou destruidoras da sua molécula. Na fibra pós-sináptica, onde estão os receptores dos neurotransmissores, a ação desses fármacos se dá principalmente por bloqueio da condução do estímulo nervoso no receptor (MANICA ET AL., 2004). Os anestésicos inalatórios têm em comum o modo de ação sobre o sistema nervoso central, do qual decorre a produção da narcose. A estreita relação entre suas potências e seus coeficientes de partilha óleo/água, assim como a constância do modo pelo qual é induzida a inconsciência, caracteriza esse grupo de fármacos usados em anestesia. Os anestésicos inalatórios não deprimem apenas o sistema nervoso central, mas outras funções orgânicas vitais, especialmente a circulatória, a respiratória, a hepática e a renal (MANICA ET AL., 2004). Os pulmões constituem a única via quantitativamente importante através da qual os anestésicos inalatórios penetram no corpo e dele saem. A degradação metabólica dos anestésicos, apesar de ser importante em relação à sua toxicidade, é geralmente insignificante na determinação na duração de sua ação. Os anestésicos são, sem exceção, moléculas lipossolúveis pequenas, que atravessam com grande facilidade a membrana alveolar. Por conseguinte, é a velocidade de liberação da droga para os pulmões e a partir deles, através do ar inspirado e da corrente sanguínea, que determina o comportamento cinético global de um anestésico (RANG ET AL., 2001). As características de um anestésico inalatório ideal são: estabilidade molecular, podendo ser armazenados por longos períodos; não explosivo, não formando misturas inflamáveis com o ar, oxigênio ou óxido nitroso; elevada potência

26 26 anestésica, permitindo o uso de altas concentrações de oxigênio; baixa solubilidade sanguínea, proporcionando rápida indução e recuperação anestésica; odor não pungente, agradável e não irritante para as vias aéreas; não tóxico, não deve sofrer biotransformação no organismo, nem produzir efeitos nocivos; efeitos colaterais mínimos; efeito sobre o sistema nervoso central reversível e não estimulatório e não deve participar de interações adversas com outros fármacos (MANICA ET AL., 2004). O coeficiente de partição sangue/ gás constitui a principal fator que determina a velocidade de indução e recuperação de um anestésico inalatório, e quanto menor o coeficiente de partição sangue/gás, mais rápidas são a indução e recuperação (CANGIANI ET AL. 2006). O halonato é um anestésico amplamente utilizado, entretanto, hoje em dia seu uso está declinando, sendo substituído pelo isoflurano e outras drogas. A indução e a recuperação são relativamente rápidas; é altamente potente e pode facilmente produzir insuficiência respiratória e cardiovascular, exigindo, portanto, que a sua concentração administrada seja controlada com precisão. Não é analgésico e exerce efeito relaxante sobre o útero, o que limita sua utilidade em obstetria (RANG ET AL. 2001). O enflurano possui efeitos cardiovasculares intermediários entre os do halonato e do isoflurano, com efeito inotrópico negativo maior. Ocorre a diminuição da pressão arterial pela redução do débito cardíaco e em parte pela redução da resistência vascular periférica. Ele provoca aumento da pressão intracraniana, pois deprime o mecanismo de regulação do fluxo sanguíneo cerebral (MANICA ET AL., 2004). A semelhança dos outros halogenados, a pressão arterial sistêmica diminui progressivamente com aumento da profundidade da anestesia. Contudo, diferente desses agentes, o débito cardíaco é bem mantido com o isoflurano e a hipotensão é devida à diminuição da resistência vascular, que decorre principalmente da vasodilatação de pele e músculo (TARDELLI ET AL. 1988). Nenhum estudo revisado consegue demonstrar qualquer vantagem absoluta quando se comparam as técnicas e os novos agentes de anestesia venosa ou inalatória. Mantêm-se com excelente relação custo/efetividade o isoflurano entre os agentes de manutenção (NORA E FORTIS, 2000).

27 27 O desflurano, assemelha-se do ponto de vista químico ao isoflurano, porém com uma menor solubilidade no sangue e na gordura significa que a indução e a recuperação são mais rápidas. É muito utilizado em cirurgias ambulatoriais (RANG ET AL. 2001). Desflurano produz diminuição dose-dependente da contratilidade miocárdica e da pressão arterial média. Diminui a resistência vascular sistêmica e eleva a frequência cardíaca; apresenta perfil semelhante ao isoflurano na sensibilização do miocárdio (MANICA ET AL. 2004). O sevoflurano é outro agente recentemente introduzido, assemelha-se ao desflurano, porém é mais potente e, portanto, tem menor probabilidade de causar irritação respiratória (RANG ET AL 2001). Sevoflurano preserva o débito cardíaco em concentrações clínicas, segue o perfil do isoflurano na depressão da contratilidade miocárdica. Não altera significativamente a freqüência cardíaca, o que é benéfico para o portador de doença isquêmica do miocárdio uma vez que não aumenta o consumo de oxigênio pelo órgão. Pode causar menor vasodilatação cerebral menor que o isoflurano, o mecanismo de auto-regulação do fluxo sanguíneo cerebral é preservado (CANGIANI ET AL. 2006). O óxido nitroso é um gás inodoro que possui muitas características vantajosas para anestesia, é amplamente utilizado, de ação rápida em virtude de seu baixo coeficiente de partição sangue/gás (RANG ET AL. 2001). Óxido nitroso a freqüência cardíaca não se altera ou diminui ligeiramente, resistência vascular sistêmica eleva-se e não há alteração da pressão arterial média. Ele não sensibiliza o miocárdio à ação de catecolaminas endógenas ou exógenas. O fluxo sanguíneo cerebral e o consumo de oxigênio aumentam, a pressão intracraniana tende a aumentar (MANICA ET AL. 2004). O óxido nitroso é um agente anestésico gasoso pouco potente. Sua concentração alveolar mínima (CAM) é 104% (± 10) de atmosfera que corresponde à pressão parcial de 805 mmhg (nível do mar), só sendo obtida experimentalmente com câmara hiperbárica, ou por estimativa de cálculo. É sempre usado em concentrações permissíveis (não hipóxicas), nunca acima de 70%. Tem propriedade analgésica moderada, ação amnésica pouco pronunciada, pequeno poder imobilizante e efeito hipnótico muito leve. Deste modo, compreende-se que suas indicações como agente anestésico único sejam muitíssimo limitadas, sendo mais

28 28 utilizado como coadjuvante de anestésicos inalatórios mais potentes para reduzir as suas doses, e consequentemente seus efeitos colaterais (COSTA E SARAIVA 2002). Xenônio é inodoro, insípido, não irritante para as vias aéreas e não-explosivo, não sofre nenhum grau de biotransformação, sua eliminação não depende da via renal ou hepática, rápida indução e recuperação anestésica devido ao seu menor coeficiente de partilha sangue/gás, é praticamente destituído de efeito sobre o sistema cardiovascular. Sua administração e produção tem alta complexidade e custo o que limita seu uso clinicamente (MANICA ET AL. 2004) ANESTÉSICOS VENOSOS Os anestésicos inalatórios de ação rápida levam alguns minutos para agir, causando um período de excitação antes de a anestesia ser produzida. Os anestésicos intravenosos atuam muito rapidamente, produzindo inconsciência em cerca de 20 segundos (RANG ET AL. 2001). Atualmente, após o desenvolvimento dos anestésicos venosos, a anestesia tem se caracterizado pela administração de medicamentos com finalidades bem específicas, as quais são atingidas de maneira isoladas. Hoje para obtenção de analgesia, administra-se analgésicos; para obtenção de hipnose, administra-se hipnóticos; e para obtenção de relaxamento muscular, utilizam-se bloqueadores musculares (CANGIANI ET AL. 2006). O propofol é utilizado em anestesia clínica por muitas razões, entre elas o início rápido, paraefeitos mínimos, estabilidade hemodinâmica e em certas situações, uma potencial atividade antiemética. Durante a anestesia venosa total, com associação de propofol e opóides, os sinais de potenciais evocados somatossensoriais são de melhor qualidade do que durante a anestesia inalatória (MANICA ET AL. 2004). Sanders e col., (1989), compara o uso de propofol com uma associação de tiopental e halotano, em cirurgias dentárias ambulatoriais. Os autores não detectaram diferenças entre os tempos de despertar, para ambos os grupos. Entretanto, não fazem referência à analgesia utilizada, importante fator na determinação dos tempos de recuperação.

29 29 Biro e Col. (1995), referem que, para anestesias que duram até duas horas, a qualidade do despertar e os tempos de recuperação dos pacientes são melhores com o propofol, quando se compara com a técnica balanceada usando-se enflurano e tiopental. A utilização de propofol para a indução anestésica em procedimentos cirúrgicos curtos resulta em uma rápida recuperação e retorno precoce ás funções psicomotoras normais, não importando o anestésico empregado na manutenção da anestesia, Cangiani et al. ( 2006). Comparação entre o propofol e o midazolam para sedação, o propofol promoveu recuperação mais rápida das funções cognitivas e menor grau de sedação, confusão e tonturas no pós-operatório. Por outro lado, doses subhipnóticas de propofol foram associadas com mínima amnésia Peri operatórias (NORA E FORTIS, 2000). A indução em anestesia geral com propofol pode ser acompanhada de uma série de paraefeitos, entre os quais dor durante a injeção, contrações tônicoclônicas, apnéia, hipotensão arterial e, muito raramente, tromboflebites na veia utilizada. A dor causada pela administração pode ser reduzida pela utilização de veias de grosso calibre e pela associação de lidocaína à solução, Manica et al. ( 2004). Embora uma técnica de anestesia venosa com propofol seja em torno de 1,4 a 1,7 vezes mais cara que uma técnica de anestesia inalatória com a utilização de tiopental associado com enflurano, o tempo de recuperação mais curto da anestesia venosa tem sido indicado como um fator redutor dos custos, segundo Nora e Fortis (2000). Anestesia venosa com propofol têm mostrado menor incidência de náuseas e vômitos, quando comparado com outras técnicas venosas onde são utilizados barbitúricos ou etomidato. Os mesmos resultados são obtidos quando o propofol é comparado com técnicas em que se utilizam agentes voláteis (KAPUR, 1991).

30 30 Fig. 06 Bomba de Infusão Contínua para Anestesia Venosa Quando se comparam anestesias mantidas com isoflurano com outras se utilizando propofol seguido de isoflurano ou somente propofol, a incidência de náuseas e vômitos pós-operatórias, que necessitam tratamento médico é de 44%, 13% e de 19%, respectivamente. Isto demonstra que o uso de propofol associado com um halogenado pode reduzir a incidência destas intercorrências, Nora e Fortis (2000). Os benzodiazepínicos têm propriedades hipnótico-sedativas, ansiolíticas, amnésicas, anticonvulsivantes e relaxantes musculares por ação central. Essas atividades farmacodinâmicas são estabelecidas pela ligação com receptores específicos relacionados espacialmente e funcionalmente ao receptor GABA (MANICA ET AL., 2004). O midazolam sintetizado por Fryer e Walser é um imidazol benzodiazepínico utilizado em anestesiologia como sedativo e agente indutor da anestesia geral (SALDANHA ET AL., 1991). O midazolan é o primeiro benzodiazepínico hidrossolúvel, essa é a principal característica que distingue dos outros. Esse fato diminui a incidência de irritação venosa (tromboflebites). Em PH fisiológico, o midazolam torna-se extremamente lipossolúvel, transpondo barreiras lipídicas com grande facilidade, o que lhe confere um rápido início de ação e um grande volume de distribuição, Cangiani et al. ( 2006). O tempo de indução anestésica foi maior com o midazolam (140,5 ± 7 segundos) e etomidato (123,7 ± 5 segundos), em comparação ao tiopental sódico (65 ± 4 segundos) (SALDANHA, 1991).

31 31 O midazolam carece da tendência a causar depressão respiratória e cardiovascular, o que pode ser uma vantagem em certos pacientes (RANG ET AL., 2001). O etomidato, sintetizado em 1972, e derivado imidazólico fenetil carboxilado1 apresentado como sal ácido, Iiofilizado, com ph 3,0. Quando administrado em doses clínicas (0,2 mg. kg-1) produz rápida e fugaz hipnose, ação essa semelhante a do tiopental, mas não possui qualquer propriedade analgesia (SALDANHA, 1991). A ação primária do etomidato em nível central é a hipnose. Ele potencializa o efeito inibitório do ácido y aminobutírico sobre o receptor GABA, utilizando receptores diferentes dos benzodiazepínicos. Em dose única ou em infusão contínua para indução e manutenção da anestesia com um início e recuperação muito rápido da ação; a duração da anestesia é correlacionada linearmente com a dose empregada, para cada 0,1mg/kg administrados promovem 100 segundos de sono (MANICA ET AL., 2004). O etomidato está associado a uma elevada incidência de náuseas e vômitos (30 a 40%) se comparado com a incidência desses sintomas com o metoexital (10%). Essa incidência é elevada pela associação com opióides (Fentanil). A incidência (0 a 50%) de dor com a injeção desse fármaco é semelhante à que acompanha a injeção com propofol, podendo ser eliminada com a administração prévia de lidocaína ou pela utilização de veias de grosso calibre (MANICA ET AL., 2004). Administrada por via intravenosa, a cetamina, possui efeito mais lento (2 a 5 minutos) que o tiopental e produz um efeito diferente, conhecido como anestesia dissociativa, em que ocorre acentuada perda sensorial e analgesia, bem como amnésia e paralisia de movimentos, sem perda da consciência (RANG ET AL., 2001). A Cetamina produz incosciência e analgesia de maneira dose dependente, a anestesia gerada por sua administração é denominada de dissociativa. Atualmente, o papel dos aminoácidos excitatórios na geração de nocicepção tem sido bem definido. O glutamato e o aspartato participam da transmissão neural em vários níveis da vias nociceptivas como agonistas dos receptores N-metil-d-aspartato (NMDA), o principal sítio molecular de ação da cetamina é o receptor (NMDA) (MANICA ET AL., 2004).

32 32 A ocupação dos receptores opióides pela cetamina no cérebro e na medula pode ser a causa de sua potente atividade analgésica. O antagonismo exercido pela cetamina no receptor NMDA não apenas potencializa a analgesia, mas também pode evitar a situação clínica caracterizada como um estado de hiperatividade e hiper-responsividade da via nociceptiva, gerada após uma estimulação intensa, como no caso de dor no período peri-operatório (CANGIANI ET AL., 2006). A cetamina produz inconsciência e analgesia de maneira dose dependente. O estado de anestesia conferido pela administração desse fármaco é denominado de anestesia dissociativa, assemelhando-se a um estado de catalepsia, diferente de outros tipos de anestesia venosa, que simulam uma situação de sono normal. A cetamina produz uma situação clínica de intensa analgesia, porém muitas vezes mantendo o paciente com olhos abertos e com alguns reflexos (corneano, tosse e deglutição) (MANICA ET AL., 2004). A cetamina pode causar reações psicológicas indesejáveis, as quais ocorrem durante a fase recuperação anestésica. Essas reações são denominadas de reações de emergência e se caracterizam principalmente por sonhos vividos, sensações extracorpóreas e alucinações. Essas sensações resultam geralmente em agitações psicomotoras, confusão mental, euforia e medo. As manifestações ocorrem na maioria na primeira hora pós anestésica, durando pouco tempo (CANGIANI ET AL., 2006). As secreções salivares e brônquicas mucosas são aumentadas com a administração da cetamina, tornando necessário o uso profilático de atropina e congênere (RANG ET AL., 2001). Os opióides produzem um espectro amplo e similar de ações sobre o sistema nervoso central. O resultado dessas ações é uma depressão dose dependente exercida que gera analgesia, sedação e, em doses mais elevadas, na perda de consciência. A potência do fentanil é de 80 a 100 vezes maior que a morfina; o sulfentanil, por sua vez é 500 a 1000 vezes mais potente que a morfina, enquanto o alfentanil possui um quinto a um décimo da potência do fentanil (CANGIANI ET AL., 2006). Os opióides podem causar aumento do tônus muscular, chegando a situações de intensa rigidez. Esse fenômeno é caracterizado por um aumento do tônus muscular de intensidade variável, que atinge principalmente os músculos torácicos e