RELAÇÃO DE DOCUMENTOS PARA AÇÕES CÍVEIS FONTE: DEFENSORIA PÚBLICA - RS

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1 RELAÇÃO DE DOCUMENTOS PARA AÇÕES CÍVEIS FONTE: DEFENSORIA PÚBLICA - RS DIREITO DE FAMÍLIA :: DIVORCIO DIRETO LITIGIOSO Cópia da Carteira de Identidade e CPF (do requerente) Cópia da Certidão de Nascimento dos filhos (se houver) Cópia de Certidão de Casamento Lista de bens móveis e imóveis Se houver carro (cópia do certificado de propriedade) e imóvel (matrícula do registro de imóveis ou cópia do contrato de compra e venda) Número da conta e da agência ou cópia do cartão bancário para depósito de pensão alimentícia DIREITO DE FAMÍLIA :: DIVÓRCIO DIRETO CONSENSUAL Cópia da Carteira de Identidade e CPF (dos requerentes) dos requerentes Cópia da Certidão de Nascimento do(s) filho(s) Cópia da Certidão de Casamento Lista de bens móveis e imóveis Se houver carro (cópia dos documentos) e imóvel (certidão do registro de imóveis ou cópia do contrato de compra e venda) Número e agência ou cópia do cartão bancário para depósito de pensão alimentícia

2 DIREITO DE FAMÍLIA :: CONVERSÃO CONSENSUAL DE SEPARAÇÃO JUDICIAL EM DIVÓRCIO Cópia da Carteira de Identidade e CPF (dos requerentes) Cópia de comprovante de residência dos requerentes (conta de água, luz ou telefone) Cópia da Certidão de Casamento com a averbação da separação Cópia da Certidão de Nascimento dos filhos (se houver) Cópia da petição inicial e sentença com o transito em julgado da ação de separação Assinatura de ambos os cônjuges DIREITO DE FAMÍLIA :: CONVERSÃO LITIGIOSA DE SEPARAÇÃO JUDICIAL EM DIVÓRCIO Cópia da Carteira de Identidade e CPF Cópia de comprovante de residência do(s) requerente(s) (conta de água, luz ou telefone) Cópia da Certidão de Casamento com a averbação da separação Cópia da Certidão de Nascimento dos filhos (se houver) Cópia da petição inicial e sentença com o transito em julgado da ação de separação Endereço completo da outra parte DIREITO DE FAMÍLIA :: SUPRIMENTO DE IDADE/CONSENTIMENTO PARA O CASAMENTO Cópia da Carteira de Identidade e CPF do(s) requerente(s)

3 Cópia de comprovante de residência do(s) requerente(s) (conta de água, luz ou telefone) Cópia da Certidão de Nascimento do(s) requerente(s) Atestado de óbito dos genitores (se for o caso) Atestado médico informando a gravidez ou as condições núbeis (possibilidade física) de casar (se for o caso) Declaração de concordância dos pais (se for o caso) DIREITO DE FAMÍLIA :: SEPARAÇÃO DE CORPOS/AFASTAMENTO DO LAR Cópia da Carteira de Identidade e CPF Cópia da Certidão de Nascimento dos filhos (se houver) Cópia de Certidão de Casamento (se houver) Cópia do Boletim de Ocorrência Policial ou laudo do IML (se houver) Nome e endereço de 03 testemunhas que saibam dos fatos DIREITO DE FAMÍLIA :: BUSCA E APREENSÃO DE BENS DE USO PESSOAL Cópia da Carteira de Identidade e CPF Cópia da Certidão de Nascimento dos filhos (se houver) Cópia de Certidão de Casamento (se houver) Cópia do Boletim de Ocorrência Policial (se houver) Endereço completo da outra parte ou local onde se encontram os bens

4 DIREITO DE FAMÍLIA :: BUSCA E APREENSÃO DE MENOR Cópia da Carteira de Identidade e CPF do requerente Cópia da Certidão de Nascimento do filho que está em poder de pessoa que não detenha a guarda Cópia do Boletim de Ocorrência Policial (se houver) Endereço completo de onde se encontra a criança Descrição da criança (se for o caso) Nome e endereço de 03 testemunhas Termo de guarda da criança em nome do postulante DIREITO DE FAMÍLIA :: DISSOLUÇÃO LITIGIOSA DE UNIÃO ESTÁVEL Cópia da Carteira de Identidade e CPF Cópia da Certidão de Nascimento dos filhos (se houver) Lista de bens móveis Se houver carro (cópia do certificado de propriedade) e imóvel (matricula do registro de imóveis ou cópia do contrato de compra e venda) Declaração de tempo de convivência assinada por 03 testemunhas, (reconhecer firma em cartório) Número da conta e da agência ou cópia do cartão bancário para depósito de pensão alimentícia DIREITO DE FAMÍLIA :: DISSOLUÇÃO DE UNIÃO ESTÁVEL CONSENSUAL Cópia da Carteira de Identidade e CPF (dos requerentes)

5 (dos requerentes) Cópia da Certidão de Nascimento dos filhos (se houver) Lista de bens móveis Se houver carro (cópia do certificado de propriedade) e imóvel (matrícula atualizada do registro de imóveis ou cópia do contrato de compra e venda) Declaração de tempo de convivência assinada por 03 testemunhas, (reconhecer firma em cartório) Número da conta e da agência ou cópia do cartão bancário para depósito de pensão alimentícia DIREITO DE FAMÍLIA :: AÇÃO DE ALIMENTOS Cópia da Carteira de Identidade e CPF Cópia da Certidão de Nascimento da(s) criança(s) Cópia de documentos que comprovem a possibilidade do réu pagar a pensão (Carteira de Trabalho, contracheque, certificado de propriedade de veículo, matrícula de imóvel, etc) Número da conta e da agência ou cópia do cartão bancário para depósito de pensão alimentícia Comprovantes de despesas escolares, farmácia, alimentação, vestuário, tratamento médico e dentário, etc Endereço residencial do pai da criança Nome e endereço do local de trabalho do pai da criança Nome e endereço de 3 testemunhas que saibam das condições financeiras do pai das crianças

6 DIREITO DE FAMÍLIA :: OFERTA DE ALIMENTOS Cópia da Carteira de Identidade e CPF Cópia da Certidão de Nascimento do(s) menor(es) e de outros filhos que tiver Cópia da Certidão de Casamento ou declaração de união estável do requerente Comprovantes de despesas (água, luz, aluguél, pensão para outros filhos, medicamentos, etc) Endereço residencial do menor e genitora DIREITO DE FAMÍLIA :: EXECUÇÃO DE ALIMENTOS Cópia da Carteira de Identidade e CPF Cópia da Certidão de Nascimento do(s) menor(es) Cópia da petição inicial e da sentença onde foi fixado o valor da pensão com o trânsito em julgado Endereço residencial do pai/mãe da criança Nome e endereço do local de trabalho do pai/mãe da criança Cópia do extrato bancário Número da Conta e agência ou cópia do cartão bancário para depósito de pensão alimentícia DIREITO DE FAMÍLIA :: AÇÃO REVISIONAL DE ALIMENTOS (MAJORAÇÃO) Cópia da Carteira de Identidade e CPF

7 Cópia da Certidão de Nascimento do(s) menor(es) Cópia da petição inicial ou do acordo de alimentos com a homologação ou sentença onde restou fixado o valor com o trânsito em julgado Cópia de documentos que comprovem as necessidades do(s) menor(es) (despesas escolares, farmácia, alimentação, vestuário, tratamento médico e dentário, etc) Cópia de documentos que comprovem a possibilidade do réu de pagar maior valor (contracheque, certificado de propriedade de veículo, etc) Endereço residencial e comercial do réu Nome e endereço de 03 testemunhas que comprovem a situação do requerente ou do réu Número da conta e agência bancária para o depósito do valor DIREITO DE FAMÍLIA :: AÇÃO REVISIONAL DE ALIMENTOS (REDUÇÃO Cópia da Carteira de Identidade e CPF Cópia da Certidão de Nascimento do(s) menor(es) Cópia de Certidão de Casamento ou declaração de união estável do requerente Cópia da petição inicial ou do acordo de alimentos com a homologação ou sentença onde restou fixado o valor com o trânsito em julgado Cópia de documentos que comprovem a impossibilidade do requerente pagar aquele valor anteriormente fixado (cópia certidão casamento e de nascimento de outros filhos, comprovantes de despesas com aluguel, tratamento médico, etc) Endereço residencial do menor e sua mãe Nome e endereço de 03 testemunhas que comprovem a situação do requerente ou do réu DIREITO DE FAMÍLIA :: EXONERAÇÃO DE ALIMENTOS

8 Cópia da Carteira de Identidade e CPF Cópia da Certidão de Nascimento do(s) filho(s) do qual quer ser exonerado do pagamento Cópia da petição inicial ou do acordo de alimentos com a homologação ou sentença onde restou fixado o valor com o trânsito em julgado Cópia de documentos que comprovem a impossibilidade do requerente pagar aquele valor anteriormente fixado (cópia certidão casamento, declaração de união estável e de nascimento de outros filhos, comprovantes de despesas com aluguel, etc) Comprovantes de que o(a) filho(a) já atingiu a maioridade, de que está trabalhando, de que casou ou vive em união estável, de que não está estudando, etc Nome e endereço de 03 testemunhas que comprovem a situação do requerente ou do réu DIREITO DE FAMÍLIA :: AÇÃO DE INVESTIGAÇÃO DE PATERNIDADE Cópia da Carteira de Identidade e CPF da mãe da criança Cópia da Certidão de Nascimento da(s) criança(s) Cópia de Certidão de nascimento da mãe da criança Cópia da Declaração de Nascido Vivo do hospital onde a criança nasceu ou cópia da carteira de vacinação se constar o nome do pai da criança (se houver) Cópias de cartas, bilhetes, fotos que possam provar o relacionamento (se houver) Cópia da Certidão de Batismo onde conste o nome do pai da criança (se houver) Endereço residencial do suposto pai do menor Nome e endereço do local de trabalho do suposto pai da criança Nome e endereço de 03 testemunhas que saibam do relacionamento

9 Número da conta e agência bancária para o depósito da pensão alimentícia DIREITO DE FAMÍLIA :: AÇÃO NEGATÓRIA DE PATERNIDADE Cópia da Carteira de Identidade e CPF do requerente Comprovante de renda do requerente (cópia do contracheque, benefício do INSS, declaração de Cópia de comprovante de residência do requerente (conta de água, luz ou telefone) Cópia da Certidão de Nascimento da(s) criança(s) Nome e endereço completo do pai que registrou e do pai biológico Cópias de cartas, bilhetes, fotos que possam provar o relacionamento Nome e endereço de 03 testemunhas que saibam do relacionamento Nome completo e endereço da mãe da criança DIREITO DE FAMÍLIA :: AÇÃO DE GUARDA Cópia da Carteira de Identidade e CPF Cópia da Certidão de Casamento do(s) requerente(s) Cópia da Certidão de Nascimento do(s) menor(es) Nome e endereço dos pais biológicos da criança Certidão Negativa de antecedentes criminais (pegar no Fórum) Atestado de sanidade física e mental do(s) requerente(s) (se não for o pai ou a mãe quem está pedindo) Nome e endereço de 03 testemunhas Qualquer prova documental que tem a criança sob sua guarda- atestado escolar, atestado médico, fotos,etc

10 DIREITO DE FAMÍLIA :: AÇÃO DE REGULAMENTAÇÃO DO DIREITO DE VISITAS Cópia da Carteira de Identidade e CPF Cópia da Certidão de Nascimento do(s) menor(es) e de outros filhos que tiver Endereço residencial do menor e genitora DIREITO DE FAMÍLIA :: TUTELA Cópia da Carteira de Identidade e CPF (do requerente e requerido) do requerente Cópia da Certidão de Nascimento ou Casamento do requerente Cópia da Certidão de Nascimento do menor Cópia da Certidão de Casamento dos genitores do menor (se houver) Cópia da Certidão de óbito dos genitores do menor (necessário) Cópia da decisão judicial que determinou a suspensão ou extinção do poder familiar dos genitores do menor (se houver) Comprovante de rendimentos e ou bens do menor (comprovante de benefício do INSS, carros, imóveis, se houver) DIREITO DE FAMÍLIA :: INTERDIÇÃO/CURATELA Cópia da Carteira de Identidade e CPF (do requerente e requerido) Cópia da Certidão de Nascimento ou Casamento do requerente

11 Cópia da Certidão de Nascimento ou Casamento da pessoa a ser interditada Atestado médico atualizado informando a doença e a CID, bem como a incapacidade para os atos da vida civil (da pessoa a ser interditada) Atestado de sanidade física e mental do requerente Comprovante de rendimentos da pessoa a ser interditada (comprovante de benefício do INSS, se houver) Se o interditando possuir bens imóveis, trazer a cópia da matrícula do imóvel (pegar no Registro de Imóveis) Certidão de Óbito dos genitores ou cônjuge do interditado (se houver) Declaração de anuência dos descendentes, ascendentes, cônjuge/companheiro ou irmãos DIREITO DE FAMÍLIA :: DESTITUIÇÃO DE TUTELA/CURATELA Cópia da Carteira de Identidade e CPF (do requerente) Cópia da Certidão de Nascimento ou Casamento do requerente Atestado de sanidade física e mental do requerente Cópia da sentença que fixou a tutela/curatela com o transito em julgado Provas da má atuação do tutor/curador ou dos motivos que o impossibilitem de continuar com o encargo Nome e endereço do tutor/curador DIREITO DE FAMÍLIA :: INTERNAÇÃO COMPULSÓRIA Cópia da Carteira de Identidade e CPF (do requerente e requerido)

12 Cópia da Certidão de Nascimento ou Casamento do requerente Cópia da Certidão de Nascimento ou Casamento da pessoa a ser internada Atestado médico atualizado informando a doença e a CID e necessidade da internação ou atestados de internações hospitalares DIREITO DE FAMÍLIA :: AÇÃO DE RETIFICAÇÃO DE REGISTRO CIVIL Cópia da Carteira de Identidade e CPF do requerente Cópia da Certidão de Nascimento ou Casamento do requerente Cópia da Certidão de Nascimento ou Casamento dos pais do requerente (se for o caso) Cópia da Certidão de Nascimento dos filhos (se houver) Documentos que comprovem a grafia correta ou a data correta do fato (certidão de batismo, certificado da escola, etc) Nome e endereço completo de 03 testemunhas DIREITO DE FAMÍLIA :: AÇÃO PARA MODIFICAÇÃO DE PRENOME Cópia da Carteira de Identidade e CPF do requerente Cópia da Certidão de Nascimento ou Casamento do requerente Cópia da Certidão de Nascimento ou Casamento dos pais do requerente (se for o caso) Cópia da Certidão de Nascimento dos filhos (se houver) Documentos que comprovem a insatisfação com o nome (porque é ridículo ou o expõe ao ridiculo)

13 Nome e endereço completo de 03 testemunhas que saibam da insatisfação que o requerente tem com o seu nome DIREITO DE FAMÍLIA :: ADOÇÃO Cópia da Carteira de Identidade e CPF dos adotantes Comprovante de renda dos adotantes (cópia do contracheque, benefício do INSS, declaração de Cópia da Certidão de Casamento dos adotantes ou Declaração de União Estável (assinada por 02 testemunhas e firma reconhecida em Cartório) Cópia da Certidão de Nascimento ou Declaração de Nascido Vivo da criança a ser adotada Nome e endereço dos pais biológicos da criança (se souber) Declaração dos pais biológicos ou responsáveis consentindo com a adoção ou guarda (se houver) Foto recente dos adotantes com o adotando Certidão Negativa de antecedentes Criminais dos Adotantes (pegar no Fórum) Certidão Negativa Cível dos Adotantes (pegar no Fórum) Atestado de sanidade física e mental dos adotantes (com o médico) Declaração ou Atestado de Idoneidade moral dos adotantes Nome e endereço de 03 testemunhas, se houver Cópia da sentença que deferiu a habilitação do casal para a lista de adotantes, se houver DIREITO DE FAMÍLIA :: ALVARÁ JUDICIAL PARA LEVANTAMENTO DE IMPORTÂNCIA Cópia da Carteira de Identidade e CPF do requerente

14 Cópia da Certidão de Óbito, identidade e CPF da pessoa falecida Cópia da Certidão de Nascimento ou Casamento do requerente e do falecido Cópia da Certidão de Nascimento dos filhos menores do falecido (se houver) Nome e endereço completo de todos os herdeiros Termo de desistência dos valores a serem levantados, com firma reconhecida Declaração de Inexistência de Dependentes habilitados à pensão por morte (pegar no INSS ou IPE) Comprovante de despesas com a doença e o funeral do falecido (se houver) Declaração da empresa empregadora constando a existência de valores a receber (se a pessoa estivesse trabalhando antes de falecer) Comprovante (extrato) do FGTS, PIS/PASEP (em qualquer agência da CEF) ou poupança AÇÕES CÍVEIS :: ADJUDICAÇÃO COMPULSÓRIA Cópia da Carteira de Identidade e CPF do requerente Certidão de casamento do adquirente ou herdeiro Certidão de óbito Cópia do Contrato de Compra e venda Escritura do imóvel ou Cessão de Direitos. Qualificação do herdeiro de quem vendeu Comprovante de quitação total (recibos) AÇÕES CÍVEIS :: COBRANÇA DE DÍVIDA Cópia da Carteira de Identidade e CPF do requerente

15 Cópia dos documentos que comprovam a existência da dívida Nome e endereço do devedor AÇÕES CÍVEIS :: CONSIGNAÇÃO EM PAGAMENTO Cópia da Carteira de Identidade e CPF do requerente Cópia dos documentos que demonstrem a dívida Informar o motivo da recusa do credor em receber ou dificuldade de fazer o pagamento e qual quantia deseja depositar Nome e endereço do credor AÇÕES CÍVEIS :: DEMOLITÓRIA Cópia da Carteira de Identidade e CPF do requerente Cópia do contrato de compra e venda do imóvel ou escritura pública Laudo técnico (se houver) Nome e endereço do requerido Nome e endereço de 03 (três) testemunhas Fotografias do que pretende demolir AÇÕES CÍVEIS :: DESPEJO P/ FALTA DE PAGAMENTO Cópia da Carteira de Identidade e CPF do requerente

16 Cópia do contrato de locação Nome e endereço do inquilino (locatário) AÇÕES CÍVEIS :: INDENIZAÇÃO Cópia da Carteira de Identidade e CPF do requerente Cópia de ocorrência policial (se houver) Cópia de laudo pericial ou atestado médico Outros documentos que possam comprovar o fato ocorrido Nome e endereço de 03 (três) testemunhas Nome e endereço do requerido AÇÕES CÍVEIS :: INVENTÁRIO Cópia da Carteira de Identidade e CPF do requerente Cópia da Certidão de Óbito, identidade e CPF do falecido Cópia da Certidão de Nascimento ou casamento do requerente e do falecido Nome, estado civil, endereço completo, CPF e Certidão de Casamento de todos os herdeiros Cessão de Direitos Hereditários dos herdeiros maiores (se houver acordo) Cópia da Certidão de Registro de Imóveis, escritura ou contrato de compra e venda

17 Certidão negativa de tributos (municipal e federal) Certidão negativa da pessoa falecida, na Receita Federal AÇÕES CÍVEIS :: MANUTENÇÃO DE POSSE Cópia da Carteira de Identidade e CPF do requerente Cópia da ocorrência policial (se houver) Cópia do contrato de compra e venda do imóvel ou da locação ou documento comprabatório da posse (contas de luz, água, etc, se houver) Nome e endereço do(s) requerido(s) Nome e endereço de 03 (três) testemunhas AÇÕES CÍVEIS :: REINTEGRAÇÃO DE POSSE Cópia da Carteira de Identidade e CPF do requerente Cópia da ocorrência policial (se houver) Cópia do contrato de compra e venda do imóvel ou da locação ou documento comprabatório da posse (contas de luz, água, etc, se houver) Nome e endereço do(s) invasor(es) Nome e endereço de 03 (três) testemunhas AÇÕES CÍVEIS :: USUCAPIÃO Cópia da Carteira de Identidade e CPF do(s) requerente(s)

18 Cópia da Certidão de Casamento do(s) requerente(s) (se houver) Cópia da certidão de Nascimento dos filhos menores (se houver) Cópia da matrícula do Imóvel atualizada (pegar no Cartório de Registro de Imóveis) Cópia do contrato de Promessa de compra e venda (se houver) Planta atualizada ou levantamento planimétrico do terreno com Memorial Descritivo (assinada por profissional habilitado, com ART) Documentos que comprovem o tempo de posse e moradia sobre o imóvel (pedido de ligamento de energia elétrica ou água, pagamento IPTU, etc) Nome e endereço dos confrontantes e suas mulheres ou maridos (vizinhos dos lados e fundos que fazem divisa com o terreno do requerente) Nome e endereço de 03 testemunhas (que saibam que o autor reside no local há tanto tempo) Nome e endereço do proprietário do imóvel ou herdeiros AÇÕES CÍVEIS :: TUTELA DE SAÚDE :: MANUTENÇÃO DE INTERNAÇÃO OU TRANSFERÊNCIA HOSPITALAR Xerox da carteira de Identidade, CPF e cartão do SUS (Muito Importante). Comprovante de renda (Familiar) Comprovante de residência. Quando para terceiros: Deve haver uma procuração registrada em cartório ou termo de curatela (Nesse caso necessário que o representante legal ou curador também traga cópia de seus documentos Acima Mencionados Inclusive de sua renda). 1) Laudo médico original constando: A doença e/ou diagnóstico (De forma extensa e com Cid), constando o caráter de urgência (Por escrito obrigatoriamente), consequências para o organismo do paciente (No caso de não conseguir a prorrogação da internação ou a transferência hospitalar) e/ou o risco de morte (Somente quando for o caso). Justificativa da manutenção e o tempo estimado no prolongamento da internação.

19 No caso de transferência hospitalar o médico deve justificar o porquê da necessidade, demonstrando que o hospital em que o paciente se encontra não possui a aparelhagem e/ou tratamento de que o paciente necessita, justificando que deve ser transferido para outro estabelecimento hospitalar que comporte as necessidades do paciente. (Validade máxima do laudo 30 Dias). 2) Documento de referência e contra referência (Demonstrando que o paciente está inscrito na central de leitos para obter uma vaga para internação) *se não houver, podem ser usados documentos de boletins de ocorrência, de atendimento em Hospitais, etc. :: TRANSPORTE PARA TRATAMENTOS Xerox da carteira de identidade, CPF e cartão do SUS (Muito Importante). Comprovante de renda (familiar) Comprovante de residência. Quando para terceiros: Deve haver uma procuração registrada em cartório ou termo de curatela (Nesse caso necessário que o representante legal ou curador também traga cópia de seus documentos Acima Mencionados inclusive de sua renda). 1) Laudo médico original constando: A doença e/ou diagnóstico (De forma extensa e com Cid), constando o caráter de urgência (Por escrito obrigatoriamente), consequências para o organismo do paciente (No caso de não conseguir o procedimento) e/ou o risco de morte (Somente quando for o caso). Especificando o tratamento, dias e horários, local de saída e local de chegada para condução com ambulância, apresentando a justificativa da necessidade da realização do tratamento, que só pode ser executado se houver o fornecimento do transporte. (Validade máxima do laudo 30 Dias). 2) Negativa através do protocolo dos ofícios expedidos as secretarias estadual e municipal de saúde (Estes ofícios são elaborados pela própria defensora). :: TRATAMENTO COMPLEXO, COMO OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA, POR EXEMPLO Xerox da carteira de identidade, CPF e cartão do SUS (Muito Importante). Comprovante de renda (Familiar).

20 Comprovante de residência. Quando para terceiros: Deve haver uma procuração registrada em cartório ou termo de curatela (Nesse caso necessário que o representante legal ou curador também traga cópia de seus documentos Acima Mencionados Inclusive de sua renda). 1) Laudo médico original constando: A doença e/ou diagnóstico (De forma extensa e com Cid), constando o caráter de urgência (por escrito obrigatoriamente), consequências para o organismo do Paciente (No caso de não conseguir o procedimento) e/ou o risco de morte (Somente quando for o caso). O médico deve atestar a necessidade da realização do tratamento, explicando que, mesmo o SUS não fornecendo tal procedimento, ele ainda assim é necessário para a saúde do paciente, apresentando justificativas bem como evidências científicas, apontando que outros tratamentos disponíveis no SUS não teriam as mesmas benesses ou não foram suficientes para combater a moléstia do paciente. (Validade máxima do laudo 30 Dias). *Normalmente o instituto de Oxigenoterapia hiperbárica emite um laudo padronizado. 2) Orçamento do procedimento *No caso da Oxigenoterapia é emitido um orçamento junto com o laudo. (Nos demais casos devem ser providenciados pelo menos 2(Dois) orçamentos formais do tratamento prescrito) 3) No caso da Oxigenoterapia, Não há a necessidade de conseguir um documento de referência e contra referência. 4) Nos demais casos é necessário à prova de que o tratamento não é fornecido pelo SUS (Buscar as negativas nas secretarias municipal e estadual de saúde) :: MEDICAMENTOS OU INSUMOS DA LISTA DO SUS DOCUMENTOS BÁSICOS: 1) Cópia da CARTEIRA DE IDENTIDADE e CPF 2) Cópia do CARTÃO DO SUS (MUITO IMPORTANTE) 3) Cópia do COMPROVANTE DE RENDA (FAMILIAR) 4) Cópia do COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA 5) Declaração de pobreza (fornecida pela Defensoria Pública)

21 -QUANDO PARA TERCEIROS:DEVE HAVER UMA PROCURAÇÃO REGISTRADA EM CARTÓRIO OU TERMO DE CURATELA (NESSES CASOS NECESSÁRIO QUE O REPRESENTANTE LEGAL OU CURADOR TAMBÉM TRAGA CÓPIA DE SUA CARTEIRA DE IDENTIDADE E CPF). DOCUMENTOS ESPECÍFICOS: 1) PROTOCOLO DO PEDIDO ADMINISTRATIVO e HISTÓRICO DE FORNECIMENTO OU NÃO FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO- (BORGES DE MEDEIROS Nº FARMÁCIA DO ESTADO) Documento demonstrando desde quando o medicamento está em falta ou que ainda não foi liberado por estar em avaliação técnica. 2) LAUDO MÉDICO ORIGINALCONSTANDO: A doença e/ou diagnóstico (DE FORMA EXTENSA E COM CID),constando o caráter de URGÊNCIA (por escrito obrigatoriamente), CONSEQUÊNCIAS (no caso de não conseguir o medicamento/insumo), e/ou o risco de morte (somente quando for o caso). No caso de medicação o nome da substância química, bem como o nome comercial.(validade MÁXIMA DO LAUDO 30 DIAS). 3) RECEITA Contendo o nome da medicação (SUBSTÂNCIA QUÍMICA E COMERCIAL), a DOSAGEM e a POSOLOGIA (quantidade que deve ser usada - comprimidos, injeções, etc por dia e por mês). Deve constar que o medicamento é por tempo indeterminado/uso contínuo (a não ser tratamento por tempo determinado) (VALIDADE MÁXIMA DA RECEITA 30 DIAS). 4) 3 ORÇAMENTOSFORMAIS DE FARMÁCIAS DIFERENTES (conforme a receita). :: MEDICAMENTOS OU INSUMOS (FRALDAS, TIRAS REAGENTES PARA DIABÉTICOS, ALIMENTAÇÃO, ETC)

22 DOCUMENTOS BÁSICOS: 1) Cópia da CARTEIRA DE IDENTIDADE e CPF 2) Cópia do CARTÃO DO SUS (MUITO IMPORTANTE) 3) Cópia do COMPROVANTE DE RENDA (FAMILIAR) 4) Cópia do COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA 5) Declaração de pobreza (fornecida pela Defensoria Pública) -QUANDO PARA TERCEIROS:DEVE HAVER UMA PROCURAÇÃO REGISTRADA EM CARTÓRIO OU TERMO DE CURATELA (NESSES CASOS NECESSÁRIO QUE O REPRESENTANTE LEGAL OU CURADOR TAMBÉM TRAGA CÓPIA DE SUA CARTEIRA DE IDENTIDADE E CPF). DOCUMENTOS ESPECÍFICOS: 1) NEGATIVA DA FARMÁCIA DO ESTADO - QUANDO O MEDICAMENTO/INSUMO ESTÁ FORA DA LISTA OU NÃO É FORNECIDO PARA O CID QUE ACOMETE O PACIENTE: DOCUMENTO ASSINALANDO A SITUAÇÃO DO MEDICAMENTO (BORGES DE MEDEIROS Nº 536, GUICHÊ 107) * QUANDO FOR MEDICAMENTO DA REDE BÁSICA MUNICÍPIO COMPARECER AO POSTO DE SAÚDE PARA PEDIR O MEDICAMENTO OU ENTÃO SOLICITAR A NEGATIVA DO POSTO DE SAÚDE. 2) LAUDO MÉDICO ORIGINALCONSTANDO: A doença e/ou diagnóstico (DE FORMA EXTENSA E COM CID),constando o caráter de URGÊNCIA (por escrito obrigatoriamente), CONSEQUÊNCIAS (no caso de não conseguir o medicamento/insumo), e/ou o risco de morte (somente quando for o caso). No caso de medicação o nome da substância química, bem como o nome comercial. Como a medicação/insumo prescrita está fora da lista do SUS ou não é fornecida para o CID que acomete o paciente, o médico deve: JUSTIFICAR por qual motivo não prescreve medicamentos ou insumos que estão nas listas do SUS; EXPLICAR os efeitos benéficos e a superioridade terapêutica para a saúde do paciente no uso do fármaco ou insumo prescrito;

23 ESPECIFICAR os medicamentos/insumos integrantes da lista do SUS que já foram utilizados pelo paciente e não foram eficazes no controle da patologia apresentando seus efeitos colaterais no organismo do paciente; COMPARAR os fármacos/insumos das listas do SUS com aqueles que não a integram apresentando evidências científicas e literárias da eficácia do fármaco/insumo prescrito (que está fora das listas do SUS) para controle da moléstia(validade MÁXIMA DO LAUDO 30 DIAS). 3) RECEITA Contendo o nome da medicação (SUBSTÂNCIA QUÍMICA E COMERCIAL), a DOSAGEM e a POSOLOGIA (quantidade que deve ser usada - comprimidos, injeções, etc por dia e por mês). Deve constar que o medicamento é por tempo indeterminado/uso contínuo (a não ser tratamento por tempo determinado) (VALIDADE MÁXIMA DA RECEITA 30 DIAS). 4) 3 ORÇAMENTOSFORMAIS DE FARMÁCIAS DIFERENTES (conforme a receita). :: AVALIAÇÃO COM ESPECIALISTA, CIRURGIA, EXAMES, PROCEDIMENTOS EM GERAL DOCUMENTOS BÁSICOS: 1) Cópia da CARTEIRA DE IDENTIDADE e CPF 2) Cópia do CARTÃO DO SUS (MUITO IMPORTANTE) 3) Cópia do COMPROVANTE DE RENDA (FAMILIAR) 4) Cópia do COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA 5) Declaração de pobreza (fornecida pela Defensoria Pública) -QUANDO PARA TERCEIROS:DEVE HAVER UMA PROCURAÇÃO REGISTRADA EM CARTÓRIO OU TERMO DE CURATELA (NESSES CASOS NECESSÁRIO QUE O REPRESENTANTE LEGAL OU CURADOR TAMBÉM TRAGA CÓPIA DE SUA CARTEIRA DE IDENTIDADE E CPF). DOCUMENTOS ESPECÍFICOS: 1) LAUDO MÉDICO ORIGINAL CONSTANDO:

24 A DOENÇA E/OU DIAGNÓSTICO (DE FORMA EXTENSA E COM CID), O CARÁTER DE URGÊNCIA (POR ESCRITO OBRIGATORIAMENTE), CONSEQUÊNCIAS PARA O ORGANISMO DO PACIENTE (NO CASO DE NÃO CONSEGUIR O PROCEDIMENTO), E/OU O RISCO DE MORTE (somente quando for o caso). ESPECIFICAR O NOME DA AVALIAÇÃO, CIRURGIA, EXAME OU PROCEDIMENTO QUE O PACIENTE NECESSITA, POR EXTENSO. SE A AVALIAÇÃO/CIRURGIA/EXAME/PROCEDIMENTO NÃO FOR FORNECIDO PELO SUS O MÉDICO DEVE JUSTIFICAR POR QUAL MOTIVO NÃO INDICA AVALIAÇÃO, CIRURGIA, EXAME OU PROCEDIMENTO QUE ESTÃO NAS LISTAS DO SUS. EXPLICAR OS EFEITOS BENÉFICOS PARA A SAÚDE DO PACIENTE NA REALIZAÇÃO DA AVALIAÇÃO, CIRURGIA, EXAME OU PROCEDIMENTO INDICADO. DEMONSTRAR QUE AQUELES QUE A REDE PÚBLICA FORNECE NÃO PRODUZEM AS MESMAS BENESSES PARA O TRATAMENTO DA MOLÉSTIA QUE ACOMETE O PACIENTE. ESPECIFICAR OS EFEITOS COLATERAIS NO ORGANISMO DO PACIENTE E QUE ESSES PROCEDIMENTOS DISPONÍVEIS NO SUS NÃO TÊM ÊXITO NO TRATAMENTO DO PACIENTE.(VALIDADE MÁXIMA DO LAUDO 30 DIAS). 2)PEDIDO DE REFERÊNCIA E CONTRA-REFERÊNCIA (OBTIDO EM POSTOS DE SAÚDE), CONSTANDO A ESPECIALIDADE REFERENCIADA AVALIAÇÃO COM ESPECIALISTA, CIRURGIA, EXAME, PROCEDIMENTO, ETC. 3) SE HOUVER EXAMES, BOLETINS DE ATENDIMENTO, ETC, DEVEM SER JUNTADOS COM A DOCUMENTAÇÃO. :: INTERNAÇÃO/MANUTENÇÃO DE INTERNAÇÃO/TRANSFERÊNCIA HOSPITALAR DOCUMENTOS BÁSICOS: 1) Cópia da CARTEIRA DE IDENTIDADE e CPF 2) Cópia do CARTÃO DO SUS (MUITO IMPORTANTE) 3) Cópia do COMPROVANTE DE RENDA (FAMILIAR) 4) Cópia do COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA 5) Declaração de pobreza (fornecida pela Defensoria Pública) QUANDO PARA TERCEIROS:DEVE HAVER UMA PROCURAÇÃO REGISTRADA EM CARTÓRIO OU TERMO DE CURATELA (NESSES CASOS NECESSÁRIO QUE

25 O REPRESENTANTE LEGAL OU CURADOR TAMBÉM TRAGA CÓPIA DE SUA CARTEIRA DE IDENTIDADE E CPF). DOCUMENTOS ESPECÍFICOS: 1)LAUDO MÉDICO ORIGINAL CONSTANDO: A DOENÇA E/OU DIAGNÓSTICO (DE FORMA EXTENSA E COM CID), CONSTANDO O CARÁTER DE URGÊNCIA (POR ESCRITO OBRIGATORIAMENTE),CONSEQUÊNCIAS PARA O ORGANISMO DO PACIENTE (NO CASO DE NÃO CONSEGUIR A INTERNAÇÃO/MANUTENÇÃO DE INTERNAÇÃO/TRANSFERÊNCIA HOSPITALAR), E/OU O RISCO DE MORTE (SOMENTE QUANDO FOR O CASO). APRESENTAR A JUSTIFICATIVA DA NECESSIDADE DA INTERNAÇÃO/MANUTENÇÃO DA INTERNAÇÃO/TRANSFERÊNCIA HOSPITALAR ESPECIFICANDO O PERÍODO ESTIMADO DA INTERNAÇÃO/MANUTENÇÃO DE INTERNAÇÃO OU O MOTIVO PELO QUAL É NECESSÁRIA A TRANSFERÊNCIA HOSPITALAR.(VALIDADE MÁXIMA DO LAUDO 30 DIAS). 2)DOCUMENTO DE REFERÊNCIA E CONTRA-REFERÊNCIA (DEMONSTRANDO QUE O PACIENTE ESTÁ INSCRITO NA CENTRAL DE LEITOS DO SUS PARA OBTER UMA VAGA PARA INTERNAÇÃO OU QUE TERÁ ALTA E POR ISSO PRECISA SER PRORROGADA A INTERNAÇÃO OU QUE NO HOSPITAL EM QUE SE ENCONTRA NÃO HÁ TRATAMENTO ADEQUADO AS NECESSIDADES DO PACIENTE E POR ISSO PRECISA SER TRANSFERIDO) *SE NÃO HOUVER, PODEM SER USADOS DOCUMENTOS DE BOLETINS DE OCORRÊNCIA, DE ATENDIMENTO EM HOSPITAIS, OU CONSTAR A INEXISTÊNCIA DE VAGA PELO SUS OU NO LAUDO MÉDICO. :: INTERNAÇÃO/MANUTENÇÃO DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA OU TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO - DROGADIÇÃO DOCUMENTOS BÁSICOS: 1) Cópia da CARTEIRA DE IDENTIDADE e CPF 2) Cópia do CARTÃO DO SUS (MUITO IMPORTANTE) 3) Cópia do COMPROVANTE DE RENDA (FAMILIAR) 4) Cópia do COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA 5) Declaração de pobreza (fornecida pela Defensoria Pública)

26 QUANDO PARA TERCEIROS:DEVE HAVER UMA PROCURAÇÃO REGISTRADA EM CARTÓRIO OU TERMO DE CURATELA (NESSES CASOS NECESSÁRIO QUE O REPRESENTANTE LEGAL OU CURADOR TAMBÉM TRAGA CÓPIA DE SUA CARTEIRA DE IDENTIDADE E CPF). DOCUMENTOS ESPECÍFICOS: 1)LAUDO MÉDICO ORIGINAL CONSTANDO: A DOENÇA E/OU DIAGNÓSTICO (DE FORMA EXTENSA E COM CID), CONSTANDO O CARÁTER DE URGÊNCIA (POR ESCRITO OBRIGATORIAMENTE),CONSEQUÊNCIAS PARA O ORGANISMO DO PACIENTE (NO CASO DE NÃO CONSEGUIR A INTERNAÇÃO/MANUTENÇÃO DE INTERNAÇÃO/TRANSFERÊNCIA HOSPITALAR), E/OU O RISCO DE MORTE (SOMENTE QUANDO FOR O CASO).APRESENTAR A JUSTIFICATIVA DA NECESSIDADE DA INTERNAÇÃO/MANUTENÇÃO DA INTERNAÇÃO/TRANSFERÊNCIA HOSPITALAR ESPECIFICANDO O PERÍODO ESTIMADO DA INTERNAÇÃO/MANUTENÇÃO DE INTERNAÇÃO OU O MOTIVO PELO QUAL É NECESSÁRIA A TRANSFERÊNCIA HOSPITALAR.(VALIDADE MÁXIMA DO LAUDO 30 DIAS). 2)DOCUMENTO DE REFERÊNCIA E CONTRA-REFERÊNCIA (DEMONSTRANDO QUE O PACIENTE ESTÁ INSCRITO NA CENTRAL DE LEITOS DO SUS PARA OBTER UMA VAGA PARA INTERNAÇÃO OU QUE TERÁ ALTA E POR ISSO PRECISA SER PRORROGADA A INTERNAÇÃO OU QUE NO HOSPITAL EM QUE SE ENCONTRA NÃO HÁ TRATAMENTO ADEQUADO AS NECESSIDADES DO PACIENTE E POR ISSO PRECISA SER TRANSFERIDO) *SE NÃO HOUVER, PODEM SER USADOS DOCUMENTOS DE BOLETINS DE OCORRÊNCIA, DE ATENDIMENTO EM HOSPITAIS, OU CONSTAR A INEXISTÊNCIA DE VAGA PELO SUS OU NO LAUDO MÉDICO. :: PLANO DE SAÚDE DOCUMENTOS BÁSICOS: 1) Cópia da CARTEIRA DE IDENTIDADE e CPF

27 2) Cópia do COMPROVANTE DE RENDA (FAMILIAR) 3) Cópia da CARTEIRA/CARTÃO PLANO DE SAÚDE 4) Cópia do COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA 5) Declaração de pobreza (fornecida pela Defensoria Pública) -QUANDO PARA TERCEIROS:DEVE HAVER UMA PROCURAÇÃO REGISTRADA EM CARTÓRIO OU TERMO DE CURATELA (NESSES CASOS NECESSÁRIO QUE O REPRESENTANTE LEGAL OU CURADOR TAMBÉM TRAGA CÓPIA DE SUA CARTEIRA DE IDENTIDADE E CPF). DOCUMENTOS ESPECÍFICOS: 1) LAUDO MÉDICO ORIGINAL CONSTANDO: A DOENÇA E/OU DIAGNÓSTICO (DE FORMA EXTENSA E COM CID),CONSTANDO O CARATER DE URGÊNCIA (POR ESCRITO OBRIGATORIAMENTE),CONSEQUÊNCIAS PARA O ORGANISMO DO PACIENTE (NO CASO DE NÃO CONSEGUIR A CIRURGIA, EXAME, MATERIAL ESPECÍFICO OU OUTRO PROCEDIMENTO DE SAÚDE), E/OU O RISCO DE MORTE (SOMENTE QUANDO FOR O CASO). DEVE CONSTAR O NOME POR EXTENSO E AS CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DO PROCEDIMENTO A SER REALIZADO. O MÉDICO DEVE ATESTAR QUE, MESMO O PLANO DE SAÚDE TENDO NEGADO O FORNECIMENTO DA CIRURGIA, EXAME, MATERIAL ESPECÍFICO OU OUTRO PROCEDIMENTO DE SAÚDE, AINDA ASSIM É NECESSÁRIO PARA A SAÚDE DO PACIENTE, APRESENTANDO JUSTIFICATIVAS E SUPERIORIDADE TERAPÊUTICA DO PROCEDIMENTO NÃO AUTORIZADO PELO PLANO, AFIRMANDO QUE OUTROS PROCEDIMENTOS FORNECIDOS PELO PLANO DE SAÚDE NÃO SERIAM OU NÃO FORAM EFETIVOS NO COMBATE DA(S) MOLÉSTIA(S) QUE ACOMETE(M) O PACIENTE.(VALIDADE MÁXIMA DO LAUDO 30 DIAS). 2) A NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE EM REALIZAR A CIRURGIA, EXAME, MATERIAL ESPECÍFICO OU OUTRO PROCEDIMENTO DE SAÚDE PRESCRITO PELO MÉDICO. 3) GUIA DE SOLICITAÇÃO DO PROCEDIMENTO DE SAÚDE QUE O PACIENTE PRECISA SE SUBMETER PREENCHIDO PELO MÉDICO CONVENIADO AO PLANO DE SAÚDE.

28 3) CONTRATO DO PLANO DE SAÚDE. 4) TRAZER NO MÍNIMO 2(DOIS) ORÇAMENTOS FORMAIS DO PROCEDIMENTO NEGADO PELO PLANO(CIRURGIA, EXAME, MATERIAL ESPECÍFICO OU OUTRO PROCEDIMENTO DE SAÚDE), DISCRIMINADO TODOS OS ITENS, OU ENTÃO, SE A NEGATIVA FOR DE MATERIAL ESPECÍFICO OS ORÇAMENTOS RELATIVOS AO MATERIAL NEGADO TAMBÉM DEVEM EXISTIR.DOCUMENTOS BÁSICOS: 1) Cópia da CARTEIRA DE IDENTIDADE e CPF 2) Cópia do COMPROVANTE DE RENDA (FAMILIAR) 3) Cópia da CARTEIRA/CARTÃO PLANO DE SAÚDE 4) Cópia do COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA 5) Declaração de pobreza (fornecida pela Defensoria Pública) -QUANDO PARA TERCEIROS:DEVE HAVER UMA PROCURAÇÃO REGISTRADA EM CARTÓRIO OU TERMO DE CURATELA (NESSES CASOS NECESSÁRIO QUE O REPRESENTANTE LEGAL OU CURADOR TAMBÉM TRAGA CÓPIA DE SUA CARTEIRA DE IDENTIDADE E CPF). DOCUMENTOS ESPECÍFICOS: 1) LAUDO MÉDICO ORIGINAL CONSTANDO: A DOENÇA E/OU DIAGNÓSTICO (DE FORMA EXTENSA E COM CID),CONSTANDO O CARATER DE URGÊNCIA (POR ESCRITO OBRIGATORIAMENTE),CONSEQUÊNCIAS PARA O ORGANISMO DO PACIENTE (NO CASO DE NÃO CONSEGUIR A CIRURGIA, EXAME, MATERIAL ESPECÍFICO OU OUTRO PROCEDIMENTO DE SAÚDE), E/OU O RISCO DE MORTE (SOMENTE QUANDO FOR O CASO). DEVE CONSTAR O NOME POR EXTENSO E AS CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DO PROCEDIMENTO A SER REALIZADO. O MÉDICO DEVE ATESTAR QUE, MESMO O PLANO DE SAÚDE TENDO NEGADO O FORNECIMENTO DA CIRURGIA, EXAME, MATERIAL ESPECÍFICO OU OUTRO PROCEDIMENTO DE SAÚDE, AINDA ASSIM É NECESSÁRIO PARA A SAÚDE DO PACIENTE, APRESENTANDO JUSTIFICATIVAS E SUPERIORIDADE TERAPÊUTICA DO PROCEDIMENTO NÃO AUTORIZADO PELO PLANO, AFIRMANDO QUE OUTROS PROCEDIMENTOS FORNECIDOS PELO PLANO DE SAÚDE NÃO SERIAM OU NÃO FORAM EFETIVOS NO COMBATE DA(S)

29 MOLÉSTIA(S) QUE ACOMETE(M) O PACIENTE.(VALIDADE MÁXIMA DO LAUDO 30 DIAS). 2) A NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE EM REALIZAR A CIRURGIA, EXAME, MATERIAL ESPECÍFICO OU OUTRO PROCEDIMENTO DE SAÚDE PRESCRITO PELO MÉDICO. 3) GUIA DE SOLICITAÇÃO DO PROCEDIMENTO DE SAÚDE QUE O PACIENTE PRECISA SE SUBMETER PREENCHIDO PELO MÉDICO CONVENIADO AO PLANO DE SAÚDE. 3) CONTRATO DO PLANO DE SAÚDE. 4) TRAZER NO MÍNIMO 2(DOIS) ORÇAMENTOS FORMAIS DO PROCEDIMENTO NEGADO PELO PLANO(CIRURGIA, EXAME, MATERIAL ESPECÍFICO OU OUTRO PROCEDIMENTO DE SAÚDE), DISCRIMINADO TODOS OS ITENS, OU ENTÃO, SE A NEGATIVA FOR DE MATERIAL ESPECÍFICO OS ORÇAMENTOS RELATIVOS AO MATERIAL NEGADO TAMBÉM DEVEM EXISTIR.DOCUMENTOS BÁSICOS: 1) Cópia da CARTEIRA DE IDENTIDADE e CPF 2) Cópia do COMPROVANTE DE RENDA (FAMILIAR) 3) Cópia da CARTEIRA/CARTÃO PLANO DE SAÚDE 4) Cópia do COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA 5) Declaração de pobreza (fornecida pela Defensoria Pública) -QUANDO PARA TERCEIROS:DEVE HAVER UMA PROCURAÇÃO REGISTRADA EM CARTÓRIO OU TERMO DE CURATELA (NESSES CASOS NECESSÁRIO QUE O REPRESENTANTE LEGAL OU CURADOR TAMBÉM TRAGA CÓPIA DE SUA CARTEIRA DE IDENTIDADE E CPF). DOCUMENTOS ESPECÍFICOS: 1) LAUDO MÉDICO ORIGINAL CONSTANDO: A DOENÇA E/OU DIAGNÓSTICO (DE FORMA EXTENSA E COM CID),CONSTANDO O CARATER DE URGÊNCIA (POR ESCRITO OBRIGATORIAMENTE),CONSEQUÊNCIAS PARA O ORGANISMO DO PACIENTE (NO CASO DE NÃO CONSEGUIR A CIRURGIA, EXAME, MATERIAL ESPECÍFICO

30 OU OUTRO PROCEDIMENTO DE SAÚDE), E/OU O RISCO DE MORTE (SOMENTE QUANDO FOR O CASO). DEVE CONSTAR O NOME POR EXTENSO E AS CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DO PROCEDIMENTO A SER REALIZADO. O MÉDICO DEVE ATESTAR QUE, MESMO O PLANO DE SAÚDE TENDO NEGADO O FORNECIMENTO DA CIRURGIA, EXAME, MATERIAL ESPECÍFICO OU OUTRO PROCEDIMENTO DE SAÚDE, AINDA ASSIM É NECESSÁRIO PARA A SAÚDE DO PACIENTE, APRESENTANDO JUSTIFICATIVAS E SUPERIORIDADE TERAPÊUTICA DO PROCEDIMENTO NÃO AUTORIZADO PELO PLANO, AFIRMANDO QUE OUTROS PROCEDIMENTOS FORNECIDOS PELO PLANO DE SAÚDE NÃO SERIAM OU NÃO FORAM EFETIVOS NO COMBATE DA(S) MOLÉSTIA(S) QUE ACOMETE(M) O PACIENTE.(VALIDADE MÁXIMA DO LAUDO 30 DIAS). 2) A NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE EM REALIZAR A CIRURGIA, EXAME, MATERIAL ESPECÍFICO OU OUTRO PROCEDIMENTO DE SAÚDE PRESCRITO PELO MÉDICO. 3) GUIA DE SOLICITAÇÃO DO PROCEDIMENTO DE SAÚDE QUE O PACIENTE PRECISA SE SUBMETER PREENCHIDO PELO MÉDICO CONVENIADO AO PLANO DE SAÚDE. 3) CONTRATO DO PLANO DE SAÚDE. 4) TRAZER NO MÍNIMO 2(DOIS) ORÇAMENTOS FORMAIS DO PROCEDIMENTO NEGADO PELO PLANO(CIRURGIA, EXAME, MATERIAL ESPECÍFICO OU OUTRO PROCEDIMENTO DE SAÚDE), DISCRIMINADO TODOS OS ITENS, OU ENTÃO, SE A NEGATIVA FOR DE MATERIAL ESPECÍFICO OS ORÇAMENTOS RELATIVOS AO MATERIAL NEGADO TAMBÉM DEVEM EXISTIR. :: PRÓTESE/ÓRTESE/CADEIRA DE RODAS MOTORIZADA/TRATAMENTOS DE SAÚDE DOCUMENTOS BÁSICOS:

31 1) Cópia da CARTEIRA DE IDENTIDADE e CPF 2) Cópia do CARTÃO DO SUS (MUITO IMPORTANTE) 3) Cópia do COMPROVANTE DE RENDA (FAMILIAR) 4) Cópia do COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA 5) Declaração de pobreza (fornecida pela Defensoria Pública) -QUANDO PARA TERCEIROS: DEVE HAVER UMA PROCURAÇÃO REGISTRADA EM CARTÓRIO OU TERMO DE CURATELA (NESSES CASOS NECESSÁRIO QUE O REPRESENTANTE LEGAL OU CURADOR TAMBÉM TRAGA CÓPIA DE SUA CARTEIRA DE IDENTIDADE E CPF). DOCUMENTOS ESPECÍFICOS: 1) LAUDO MÉDICO ORIGINAL CONSTANDO: A DOENÇA E/OU DIAGNÓSTICO (DE FORMA EXTENSA E COM CID),CONSTANDO O CARÁTER DE URGÊNCIA (POR ESCRITO OBRIGATORIAMENTE),CONSEQUÊNCIAS PARA O ORGANISMO DO PACIENTE (NO CASO DE NÃO CONSEGUIR A PRÓTESE/ÓRTESE/CADEIRA DE RODAS MOTORIZADA/TRATAMENTOS DE SAÚDE) E/OU O RISCO DE MORTE (SOMENTE QUANDO FOR O CASO). JUSTIFICAR O PORQUÊ DA NECESSIDADE DE PRÓTESE/ÓRTESE//TRATAMENTOS DE SAÚDE ESPECÍFICO QUE O SUS NÃO FORNECE (NO CASO DE CADEIRA DE RODAS MOTORIZADA APOSTAR AS DIFICULDADES QUE O PACIENTE POSSUI NA REALIZAÇÃO DE TAREFAS DIÁRIAS, LABORAIS, ETC E AS FACILIDADES DECORRENTES DO USO DA CADEIRA INDICADA). EXPLICAR OS MOTIVOS PELOS QUAIS A PRÓTESE/ÓRTESE/CADEIRAS DE RODAS/TRATAMENTOS DE SAÚDE FORNECIDOS PELO SUS SE MOSTRARAM INEFICAZES PARA A SAÚDE DO PACIENTE. SE POSSÍVEL, FAZER UM BREVE HISTÓRICO DO PACIENTE. *NORMALMENTE O INSTITUTO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA EMITE UM LAUDO PADRONIZADO PARA ESSES PEDIDOS. *SE FOR CADEIRA DE RODAS PERSONALIZADA, ALÉM DOS REQUISITOS DO LAUDO, É IMPORTANTE O MÉDICO EXPLICAR A NECESSIDADE DE SER UTILIZADA A CADEIRA DE RODAS ESPECIAL E NÃO UMA CONSIDERADA NORMAL. ASSIM, APRESENTAR QUAIS AS CARACTERÍSTICAS FÍSICAS E DO

32 ORGANISMO DO PACIENTE QUE EXIGEM O USO DA CADEIRA PERSONALIZADA. (VALIDADE MÁXIMA DO LAUDO 30 DIAS). 2) REFERÊNCIA E CONTRA-REFERÊNCIA ou NEGATIVA DA(S) SECRETARIA(S) ESTADUAL E MUNICIPAL DE SAÚDE SOLICITANDO O FORNECIMENTO DA PRÓTESE/ÓRTESE//TRATAMENTOS DE SAÚDE(no caso de cadeira de rodas motorizada dirigir-se ao DAHA (Departamento de Assistência Hospitalar e Ambulatorial).ATRAVÉS DO PROTOCOLO DE OFÍCIO EXPEDIDO ÀS SECRETARIAS (OFÍCIO PADRÃO). EXCEÇÃO DA OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA NEGATIVA PADRÃO. 3) ORÇAMENTOS FORMAIS DA PRÓTESE/ÓRTESE/CADEIRA DE RODAS MOTORIZADA/TRATAMENTOS DE SAÚDE, EMITIDOS POR FABRICANTES DIFERENTES. *NO CASO DA OXIGENOTERAPIA É EMITIDO UM ORÇAMENTO JUNTO COM O LAUDO. :: TRANSPORTE PARA TRATAMENTOS DE SAÚDE -DOCUMENTOS BÁSICOS: 1) Cópia da CARTEIRA DE IDENTIDADE e CPF 2) Cópia do CARTÃO DO SUS (MUITO IMPORTANTE) 3) Cópia do COMPROVANTE DE RENDA (FAMILIAR) 4) Cópia do COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA 5) Declaração de pobreza (fornecida pela Defensoria Pública) QUANDO PARA TERCEIROS:DEVE HAVER UMA PROCURAÇÃO REGISTRADA EM CARTÓRIO OU TERMO DE CURATELA (NESSES CASOS NECESSÁRIO QUE O REPRESENTANTE LEGAL OU CURADOR TAMBÉM TRAGA CÓPIA DE SUA CARTEIRA DE IDENTIDADE E CPF). DOCUMENTOS ESPECÍFICOS: 1) LAUDO MÉDICO ORIGINAL CONSTANDO: A DOENÇA E/OU DIAGNÓSTICO (DE FORMA EXTENSA E COM CID), CONSTANDO O CARÁTER DE URGÊNCIA (POR ESCRITO OBRIGATORIAMENTE),CONSEQUÊNCIAS PARA O ORGANISMO DO PACIENTE (NO CASO DE NÃO CONSEGUIR O TRANSPORTE ADEQUADO PARA

33 O TRATAMENTO DE SAÚDE DO PACIENTE) E/OU O RISCO DE MORTE (SOMENTE QUANDO FOR O CASO). JUSTIFICAR PORQUE DA NECESSIDADE DA REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO, QUE SÓ PODE SER EXECUTADO SE HOUVER O FORNECIMENTO DO TRANSPORTE ADEQUADO. (CASO SEJA NECESSÁRIO TRANSPORTE ESPECÍFICO, COMO AMBULÂNCIA, ESPECIFICAR E JUSTIFICAR PORQUÊ). ESPECIFICAR O NOME DO TRATAMENTO DE SAÚDE QUE O PACIENTE PRECISA REALIZAR, DIAS E HORÁRIOS DA SEMANA, LOCAL DE SAÍDA E LOCAL DE CHEGADA DO TRATAMENTO DE SAÚDE PARA SOLICITAR O TRANSPORTE. (VALIDADE MÁXIMA DO LAUDO 30 DIAS). 2) NEGATIVA(O paciente ou familiar deve se dirigir ao Posto de Saúde a que pertence ou a Assessoria Jurídica da Secretaria Municipal de Saúde do local em que reside para solicitar o Transporte adequado para o Tratamento de Saúde ( ou no laudo médico deve constar que o SUS não está fornecendo o transporte necessário. As Secretarias de Saúde Municipais fornecem o transporte por isso é necessário que o paciente tenha tentado pedir administrativamente).