A FAMÍLIA E OS HÁBITOS ORAIS VICIOSOS NA INFÂNCIA

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1 1 CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL FONOAUDIOLOGIA HOSPITALAR A FAMÍLIA E OS HÁBITOS ORAIS VICIOSOS NA INFÂNCIA DENIZE CASANOVA São Paulo 1998

2 2 CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL FONOAUDIOLOGIA HOSPITALAR A FAMÍLIA E OS HÁBITOS ORAIS VICIOSOS NA INFÂNCIA Monografia de conclusão do curso de especialização em Motricidade Oral Fonoaudiologia Hospitalar. Orientadora: Mirian Goldenberg DENIZE CASANOVA SÃO PAULO 1998

3 3 AGRADEÇO À minha família pelo apoio às minhas iniciativas; Às amigas Marcia Fogo, Marcia Roos e Andréa Prado, pelo incentivo e disponibilidade constantes para trocas tão ricas; Aos pacientes e suas famílias que tornaram real este trabalho; Ao Dr. Silvio que com sua postura pessoal representou um desafio a ser vencido e, portanto, um grande incentivo ao estudo.

4 4 Sob o familiar, descubram o insólito. Sob o cotidiano, desvelem o inexplicável. Que tudo que é considerado habitual provoque inquietação. Na regra, descubram o abuso. E sempre que o abuso for encontrado, encontrem o remédio. Bertolt Brecht

5 5 SUMÁRIO 1. Introdução Revisão da Anatomia e Funções Estomatognáticas Crescimento Sistema Estomatognático Dentes e Oclusão Dentária Mordidas Funções Estomatognáticas Sucção Mastigação Deglutição Respiração Fala Hábitos Orais Hábitos Orais e Oclusão Dentária Respiração Bucal Inadequação da Deglutição Mamadeira Chupeta Sucção digital Onicofagia Bruxismo Manobras para eliminação dos maus hábitos orais Prevenção e orientação fonoaudiológica... 3.A Pesquisa Metodologia Análise de resultados

6 6 4.Considerações Finais Referências Bibliográficas Anexo

7 7 A FAMÍLIA E OS HÁBITOS ORAIS VICIOSOS NA INFÂNCIA RESUMO Este trabalho visa discutir as crenças existentes sobre os hábitos orais na infância, em um grupo de famílias de classe média baixa, usuários de serviço público de saúde. Procuramos com a pesquisa, levantar as necessidades deste grupo em relação ao desenvolvimento bio-psico-social de suas crianças e incentivar a discussão e a conseqüente descoberta de estratégias úteis à adequação dos seus comportamentos orais. Para tanto, além de uma discussão teórica sobre o tema, enfocando várias opiniões diferentes de especialistas, investigamos famílias através de uma pesquisa prática com questionários e encontros de mães, estimulando a troca de experiências sobre o assunto. Constatamos que o grupo pesquisado possui boas informações quanto à amamentação, considera natural o uso de chupetas e mamadeiras, preocupa-se com o hábito de sugar dedos, não percebe na maioria dos casos, o hábito de ranger os dentes e não é capaz de relacioná-lo à deformidades orais e funcionais. Preocupa-se, principalmente, com a idade adequada para a retirada da chupeta e da mamadeira já que são capazes de perceber alguns malefícios causados por tais hábitos. Concluímos que podem ou não ocorrer dificuldades orais relacionadas aos hábitos orais viciosos na infância e, portanto, não existem regras quanto ao assunto, cabendo a cada família determinar o que pode ser melhor para suas crianças, sendo recomendável, a divulgação de informações que contribuam para a melhor decisão.

8 8 THE FAMILY AND THE VICIOUS ORAL HABITS IN CHILDHOOD SUMMARY This work wished to discuss the existing beliefs about the oral habits in childhood, in a group of middle class families, who are users of the public health service. We will try, with this research, to show the needs of the group in relation to bio-psyco-social development of these children and to encourage the discussion and, consequent discoveries of useful strategies to adaptation of their oral behavior. So, besides a theoretical discussion on a theme, focusing on several different opinions from specialist, we checked out families, through practical research with questionnaires and meeting with mothers, stimulating an exchange of experiences on the subject. We confirm the research group is well-informed about breast feeding, and while it thinks the use of pacifiers and baby bottles are natural, it worries about the habit of thumb sucking, but it doesn t notice, in most cases, the habit of gnashing the teeth and it isn t able to relate this to the functional and oral deformities. The main worry is with right age to take away the pacifier or bottle because the mothers can see some harm caused by such habits. We can conclude that some oral problems can or can not occur related to the bad oral habits during childhood and, as such, there are no fixed rules on subject. It is up to each family to determine what would contribute to a better decision.

9 9 1. INTRODUÇÃO A Saúde é um direito Universal e dever do Estado; o S.U.S. (Sistema Único de Saúde) deve integrar todos os serviços públicos em rede hierarquizada, descentralizada, com atendimento integral e participação comunitária. Com o objetivo de racionalizar, evitar duplicação e melhorar o aproveitamento dos recursos de saúde, o S.U.S, classifica as instituições de saúde em: 1. Atenção Primária: Unidades Básicas. Kopke (1981) define como Programa de Atenção Primária à saúde, o sistema de cuidados multidisciplinares que providenciam, continuamente o gerenciamento e a coordenação de todos os serviços de saúde, com a apropriada retenção e encaminhamento para outros níveis. Andrade (1996) complementa afirmando que dependem do Estado (vontade política, cumprimento de leis, eficiência do sistema de saúde e educação, saneamento básico, renda, higiene, moradia, transporte, lazer, etc.) da sociedade e de esforços individuais. A atenção primária à saúde tem o objetivo de desenvolver e manter a saúde e bem-estar bio-psico-social da comunidade, minorizando aspectos que favoreçam a doença. 2. Atenção Secundária: Ambulatórios especializados. Visa o diagnóstico precoce dos primeiros sintomas da doença antes do aparecimento das seqüelas. 3. Atenção Terciária: Hospitais especializados. Tem o objetivo de reabilitar o indivíduo portador de seqüelas. Após catorze anos de trabalho em serviço público, atuando na área de Fonoaudiologia, sendo os seis últimos anos num centro de saúde em São Vicente, litoral paulista, que é um serviço de atenção secundária e os quatro primeiros anos junto à escolas e pré-escolas municipais, com trabalho em equipe multidisciplinar, em caráter preventivo e curativo, junto à população de baixo poder aquisitivo consequentemente, carente sócio-culturalmente, constatamos o elevado grau de desinformação em relação à assuntos de saúde e desenvolvimento bio-psico-social da comunidade. Pudemos também, constatar o grande interesse desta população formada principalmente por donas de casa e domésticas, pelas informações que lhes eram

10 10 fornecidas em relação a melhor forma de lidar com o desenvolvimento de seus filhos, sejam eles recém-nascidos, pré-escolares ou adolescentes, quanto à aspectos à comunicação, alimentação e saúde. Em todas as formas de abordagem utilizadas com esta população, fosse em trabalhos com grupos de mães em escolas e pré-escolas; grupos de gestantes ou em consultas ambulatoriais, esclarecimentos sobre os benefícios e prejuízos quanto ao uso de chupetas e mamadeiras além de outros hábitos orais, faziam-se necessários e, em alguns casos, imprescindíveis. Têm sido importantes também as trocas de informações entre os próprios integrantes dos grupos que, através de suas experiências pessoais, são capazes de auxiliar, em muito o trabalho da fonoaudióloga, já que falam a mesma linguagem, têm as mesmas crenças e tabus que norteiam o tipo de abordagem a ser utilizado por nós. Não é raro encontrarmos mães que apenas por falta de orientação adequada, adotam posturas em relação aos seus filhos que criam ou agravam seus problemas de alimentação, comportamento, saúde, etc. e que após serem esclarecidas e entenderem porque e para que mudar de atitude, passam a obter resultados extremamente compensadores. ABRAMSON (1992) sugere que as barreiras de motivação e percepção assim como a rede de influências sociais quanto a escolha da alimentação (por exemplo), devem ser destruídas por meio de estratégias e modelos culturais adequados a cada grupo. A exemplo disso, CHUTE (1992) acredita que o aleitamento materno (assim como outras atitudes adequadas) terá sucesso quando alicerçado na compreensão da lactação e alimentação infantil. Foi pensando na falta de informação ou na quantidade de informações incorretas que se disseminam entre a população e na quantidade incalculável de vezes que tivemos que orientar sobre o uso de chupetas, mamadeiras, os benefícios da amamentação, a importância de se excluir maus hábitos orais, que optamos pelo tema e pretendemos com este trabalho, auxiliar outros profissionais, sejam eles fonoaudiólogos ou não, que se disponham a atuar nesta área que, com certeza, nos trás muita gratificação.

11 11 Durante todos os anos em que desenvolvemos este trabalho, nos deparamos com muitos indivíduos sedentos por informações mostrando-se receptivos a todo o tipo de sugestão feita pelo profissional. Nem sempre as atitudes que nos relatavam estavam incorretas mas, necessitavam ter a cumplicidade da fonoaudióloga ou outro profissional para que se sentissem mais confiantes em relação aos filhos. Intervenção fonoaudiológica em Saúde Pública é atividade que tem por objetivo a promoção, proteção e recuperação da saúde fonoaudiológica da população em geral. Pretende e/ou se destina ao povo, ao uso comum por meio de ações conjugadas e organizadas, que visam o controle dos fatores causais das patologias comunicativas; a organização dos serviços de fonoaudiologia e aperfeiçoamento da máquina social que irá assegurar a cada indivíduo, dentro da comunidade, um padrão de vida adequado à manutenção da saúde global e da saúde fonoaudiológica. (ANDRADE, 1994) Pretendemos com este trabalho, avaliar o tipo de atitude (crenças e comportamento adotados) da comunidade em relação aos hábitos orais infantis e a quantidade de informações que possuem sobre o assunto. A partir dos dados recolhidos, poderemos determinar a necessidade ou não de orientações quanto ao desenvolvimento bio-psico-social da crianças pesquisadas, enfocando com maior ênfase, aspectos do desenvolvimento motor oral, de fala e de linguagem ou outros aspectos de interesse deste grupo. Os resultados obtidos na pesquisa irão nortear o tipo de estratégia a ser criada visando principalmente a prevenção dos problemas causados pelos maus hábitos orais. Visa também esclarecer e divulgar o que é Fonoaudiologia, para que serve, como e onde trabalho o fonoaudiólogo, além de promover a discussão entre a comunidade, sobre aspectos do desenvolvimento infantil e proporcionar a troca de soluções para maus hábitos orais. Com a reunião dos grupos de famílias para a participação na pesquisa, poderemos criar, entre a população orientada, agentes multidisciplinares de informações junto à comunidade e integrar a família ao desenvolvimento global da criança.

12 12 Já falei com muita gente e escutei E escutei bem e ouvi muitas opiniões E ouvi o que muitos diziam de muitas coisas: Isto é certo. Mas viravam as costas e diziam o contrário do que antes haviam dito. E então eu disse a mim mesmo: De todas as coisas certas, a mais certa é a dúvida. (Bertold Brecht)

13 13 2. REVISÃO DA ANATOMIA E FUNÇÕES ESTOMATOLÓGICAS. Antes de discutirmos os maus hábitos orais na infância, é importante definirmos alguns conceitos que, de alguma forma, participam na instalação ou são prejudicados pelos hábitos nocivos CRESCIMENTO MARCHESAN (1993) define crescimento como aspecto quantitativo pelo qual a matéria viva fica maior sendo impossível, em condições normais, impedir ou estimulá-lo para limites fora das características da espécie e das codificações genéticas de cada indivíduo. O crescimento é determinado pela hereditariedade, desnutrição, doenças, raça ou etnia, hábitos, fatores sócio-econômicos e clima. Desta forma, segundo a autora, os ossos desenvolvem-se constantemente devido a fatores internos (uns empurram os outros), externos 9repiração) e musculares (tracionam os ossos causando crescimento ou desgaste). O crânio tem crescimento lento, principalmente após os sete anos e aos dez anos atinge 90% de seu crescimento e volume totais. Já o esqueleto facial, após o primeiro ano de vida, cresce mais em relação ao crânio; tem crescimento lento e alcança sua altura máxima por volta dos vinte anos. Por isso, destacamos a necessidade de alertarmos famílias e pacientes em relação aos maus hábitos orais SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO MARCHESAN (1993) define sistema estomatognático como o conjunto de estruturas bucais que desenvolvem funções comuns sempre com participação da mandíbula. É ligado ao sistema nervoso, circulatório digestivo, respiratório, metabólico-endócrino, etc. É constituído por:

14 14 a. Estruturas Estáticas ou Passivas: arcos osteodentários, maxila e mandíbula, articulados bilateralmente pelas A.T.M. (articulações temporomandibulares) além dos demais ossos cranianos e osso hióide. b. Estruturas Dinâmicas ou Ativas: unidade neuromuscular que movimenta a mandíbula e o hióide. Os elementos básicos do sistema estomatognático agem isoladamente de acordo com suas propriedades funcionais e seus sistemas específicos de controle que atuam em harmonia uns com os outros DENTES E OCLUSÃO DENTÁRIA MARCHESAN (1993) destaca a necessidade de se manter a dentição decídua em condições adequadas já que é de suma importância para a oclusão dentária e, consequentemente, para as funções estomatognáticas. Cabe lembrar que a dentição decídua inicia-se normalmente aos seis ou sete meses de idade, pelos incisivo centrais inferiores e termina por volta dos dois anos e seis meses. A dentição permanente inicia-se aos seis anos com a erupção do primeiro molar permanente que determina a chave de oclusão (segundo ANGLE). E a dentição mista tem inicio com a erupção dos primeiro molares permanentes. A autora também define oclusão dentária como a oposição das arcadas e forças determinadas entre os dentes em contato. Portanto, oclusão normal é a harmonia do sistema estomatognático com dentes intercúspides e perfeita adaptação entre as superfícies oclusais que depende do contato interdentário simultâneo e estável entre os dentes na posição intercuspideana, sem interferência nos movimentos mandibulares, da distribuição de forças oclusais nas zonas de trabalho pelo maior número de dentes da resultante das forças oclusais seguir a direção axial adequada para estruturas de suporte do dente e de haver equilíbrio funcional com a articulação temporo-mandibular (ATM) e sistema neuromuscular da mandíbula. Atualmente a classificação de oclusão dentária mais adotada é a de ANGLE que baseia-se no primeiro molar superior cuja cúspide mesiovestibular deve ocluir no sulco do primeiro molar inferior. A partir deste conceito, divide-se em :

15 15 Classe I: chave de molar e canino adequada, com apinhamentos anteriores, superiores e inferiores, Classe II: molar superior toca de topo o molar inferior e uma cúspide à frente do inferior (o correto é o superior entre o canino inferior e o primeiro pré-molar inferior), mandíbula e maxila distanciadas, pré-maxila projetada, encurtando o lábio superior, ocasionando, inclusive alterações fonêmicas. De acordo com o grau de alteração óssea, o posicionamento labial adequado pode não ser viável. A mastigação acontece com o dorso da língua enquanto a ponta está baixa já que a atresia palatal e a discrepância entre as bases ósseas impossibilita o posicionamento lingual na papila. As alterações de fala ocorrem geralmente quanto ao ponto de articulação (fonemas bilabiais emitidos com o lábio inferior em contato com os dentes superiores). Na deglutição ocorre interposição do lábio inferior atrás ou com apoio de incisivos superiores. Geralmente o lábio superior fica hipertenso e o inferior hipotenso dependendo se ele tem ou não ação na deglutição. A. Divisão Primeira: acrescido de inclinação de incisivos centrais para vestibular. B. Divisão Segunda: incisivos centrais inclinado para língua e os laterais para vestibulares. Subdivisão: quando ocorre má oclusão unilateral. Classe III: o molar inferior posiciona-se muito à frente do superior, prejudicando a oclusão labial, levando a mau posicionamento lingual e alterações fonêmicas. Geralmente são pessoas que têm a língua apoiada no arco inferior que é maior (largura e profundidade) do que o normal, dificultando seu posicionamento no arco que é mais estreito.

16 MORDIDAS Classificação: a. Cruzada: é a inversão da oclusão dos dentes no sentido vestíbulo-lingual, com diminuição da dimensão do lado da mordida cruzada, facilitando a mastigação deste lado. Altera também os músculos masséter e bucinador. O masséter fica estirado e fraco do lado do balanceio e menor e mais forte do lado do trabalho, provocando assimetria facial. As assimetrias ósseas geralmente ocorrem porque a maxila do lado do trabalho cresce para dentro e para baixo. O palato atrésico impede o posicionamento adequado da língua. Enquanto a mordida não for descruzada, a mastigação não será adequada. Com o descruze, a mastigação pode adequar-se ou manter-se unilateral, proporcionando novo cruzamento. b. Aberta FONSECA (1997) define mordida aberta como a deficiência do contato vertical normal enter os dentes oponentes, em relação limitada ou em toda a arcada dentária. Pode ser: Anterior os incisivos centrais superiores não encobrem um terço dos incisivos centrais inferiores, com distanciamento das bordas incisais. Geralmente causa ceceio anterior e protrusão lingual na fala. Posterior ocasiona ceceio lateral. Segundo JUNQUEIRA (1994), a grande maioria de casos de mordida aberta anterior acompanha hábitos orais como sucção digital ou de chupeta ou mamadeira e respiração bucal viciosa (difere da respiração bucal por impedimento de vias aéreas superiores). KRAKAUER (1995) diz que portadores de mordida aberta anterior também apresentam má postura lingual em repouso e na deglutição (projeta-se anteriormente a cada deglutição para vedar a boca e impedir que o alimento caia, contribuindo assim para manter ou aumentar a mordida aberta). MARCHESAN (1994) considera difícil adequar a posição lingual quando há mordida aberta porque a tendência da língua é ocupar o espaço aberto e se projetar.

17 17 Em relação à mordida aberta, MARCHESAN (1997) diz que os lábios influem no tipo de mordida e que na mordida aberta anterior o lábio superior estará hipotônico e o inferior hipertônico. KRAKAUER (1995) descreve ainda, a contração de lábios e mentalis na deglutição e tendência à hipotonia lingual, principalmente de ponta. Em MARCHESAN (1995), encontramos que quando o paciente é capaz de fazer vedamento labial apesar da mordida aberta, é importante trabalharmos a musculatura externa antes de posicionar a língua. O fechamento da mordida é auxiliado pela pressão adequada dos lábios sobre os dentes. Mordida e Fala: Segundo STARR (1979), quando o arco superior é mais estrito ou menor que o inferior, de tamanho normal, há grande probabilidade de existirem problemas de articulação e dificuldade de se obter boa articulação, independentemente da discrepância entre os arcos ser originada pelo fator crescimento ou pelo colapso dos segmentos maxilares. Os fonemas mais afetados por estas condições são os fricativos (/s/, /z/, /S/, /f/, e /v/) e os plosivos línguo alveolares (/t/, e /d/). Nos casos de mordida aberta, os fonemas sibilantes são os que mais apresentam alterações. Quando o arco maxilar é normal em tamanho e é igual ou maior que o arco inferior, possivelmente a fala não será afetada. Mas, quando a discrepância enter os arcos é severa, pode restringir a aproximação do lábio necessária para a produção de fonemas bilabiais (/p/, /b/ e /m/). Neste caso, movimentos compensatórios no qual o lábio inferior contacta com o dente superior, sempre resulta em som satisfatório. Os fonemas plosivos, sibilantes e semivogais também podem se alterados. KRAKAUER (1995) refere a ocorrência de distorções dos fonemas linguodentais, articulados como interdentais, contribuindo para a manutenção da mordida incorreta. O trabalho fonoaudiológico com pacientes portadores de mordida aberta, de acordo com JUNQUEIRA (1994), deve enfatizar a determinação das causas desta incorreção e, a partir daí, eliminá-las, sejam elas os hábitos de sucção oral

18 18 inadequados ou impedimentos da respiração nasal, que devem ser sanados pelo otorrinolaringologista. MARCHESAN (1994) ressalta que a mastigação bilateral alternada estimula a melhora da oclusão. Na dentição decídua, segundo KRAKAUER (1995), o trabalho miofuncional (fonoaudiológico), pode sozinho levar ao fechamento da mordida aberta anterior mas, é sabido que o trabalho conjunto fono-ortodontia acelera o processo. Ortodontistas atuam em mordia aberta, na dentição decídua, através da retirada dos maus hábitos orais, com aparelhos apropriados ou orientação aos pais e ao paciente ou ainda com desgaste dentário para estabilizar a oclusão. Profissionais que atuam nesta área acreditam na intervenção precoce, impedindo complicações futuras que geralmente são complicações na erupção dos dentes permanentes e no seu posicionamento, recidivas ortodônticas ou tratamento prolongados FUNÇÕES ESTOMATOGNÁTICAS SUCÇÃO A sucção é uma função inata que se inicia entre a nona e décima segunda semanas de vida intra-uterina, preparando para a sobrevivência após o nascimento. Para FELÍCIO (1994), o exercício muscular necessário para a sucção é importante pelo movimento coordenado de língua, lábios e mandíbula que prepara estes órgãos para a fala e para a mastigação. Amamentação Natural: Os benefícios do aleitamento vêm sendo longamente estudados no campo da Fonoaudiologia. O conceito de que o aleitamento é a mais completa forma de alimentação é consenso uma vez que favorece tanto os aspectos nutricionais, sensório-motores quanto aqueles ligados ao desenvolvimento psico-emocional, propiciando o vínculo mãe-bebê.

19 19 BRAZELTON (1994) relata o valor nutricional do leite materno e a importância das relações mãe-filho. Segundo ele, nenhum bebê é alérgico ao leite materno, o índice de açúcar e proteína é ideal, apresenta anticorpos que aumentam o nível de imunidade do bebê e os períodos de infecção são reduzidos pela amamentação. BARBOSA e SCHNONBERGER (1996) referem que a sucção é o exercício mais eficaz e natural propiciando estimulação sensório-motora-oral precoce, oferecendo subsídios para adequar os órgãos fono-articulatórios. É sabido que o esforço realizado pela musculatura peri-oral do recém-nascido é muito maior quando este suga o seio materno do que quando suga o bico da mamadeira que pode apresentar orifício inadequado proporcionando gotejamento rápido, não incentivando a sucção. Reforçando as idéias de outros autores, CLARK (1984) enfatiza a necessidade de sucção desde a fase fetal. Crianças alimentadas ao seio fazem mais esforço do que as alimentadas à mamadeira o que além de propiciar bom desenvolvimento muscular e ósseo, permite a satisfação da necessidade de sucção. BARBOSA e SCHNONBERGER (1996) concluem que desde o nascimento do bebê é estabelecido um vinculo não só nutricional como também afetivo com o seio materno transformando o ato de sucção em fonte de prazer. Este faro é suficiente para termos consciência de que este vínculo deverá ser mantido por um período de seis meses. MARCHESAN (1993) afirma que a sucção é eliciada pelo toque do mamilo, chupeta ou mamadeira nos lábios do recém-nascido e segue uma seqüência determinada: - Compressão do mamilo/bico - Elevação da língua e mandíbula - Formação do sulco medial no dorso da língua - Aumento do tamanho da faringe. Para ARAGÃO (1991), quando a crianças mama no peito, faz um trabalho muscular que provoca cansaço e por isso, logo após a mamada, ela adormece. Este ciclo favorece o ganho de peso tão importante para o desenvolvimento normal do bebê.

20 20 ZEN (1985) defende que bebês que mama no seio terão a musculatura labial mais desenvolvida. FELÍCIO (1994) destaca que a amamentação natural ou artificial até dezoito meses propicia o desenvolvimento harmônico de maxila e mandíbula mas, quando este período prolonga-se, pode provocar alterações em todas as estruturas e funções estomatognáticas, inclusive levando à deglutição atípica e maloclusão devido aos atraso ou pouco uso da mastigação que deve iniciar-se normalmente, por volta do oitavo mês de vida. Ela afirma ainda, que o prolongamento da sucção nutritiva pode ser a causa de hábitos não-nutrivos que acarretam maloclusão. Apesar de todas as campanhas favoráveis ao aleitamento materno, algumas mulheres recorrem à mamadeira justificando tal atitude principalmente com dor nos seios, a desorganização da casa, seu retorno ao trabalho, leite fraco ou insuficiente, etc. Para MARTON (1998), tornar-se mãe não é simples pois se trata de um período de mudanças radicais em que a mulher precisa abnegar parte de sua vida em favor da criança e ela nem sempre está pronta para isso e, comumente apegamse a motivos racionais para rejeitar o pleno exercício do papel de mãe, evitando a amamentação. Para a autora, mesmo quando a vitória é da mamadeira, é importante a mãe lembrar que amamentar não é apenas nutrir; é no aconchego do seio que o bebê aprende suas primeiras lições de amor, segurança e proteção. Mais vale a mamadeira da mãe que conversa, estabelece contato físico e visual com o filho, do que os seios da que está indiferente ou angustiada. Quando a amamentação natural deixa de ser vantajosa e passa a representar risco para o bebê, ela é contra-indicada pelos médicos. Destacamos neste grupo, mulheres que contraíram qualquer tipo de hepatite durante a amamentação ou são portadoras de sífilis, de HIV ou HTLV (que também ataca p sistema imunológico), doenças que podem ser transmitidas pelo leite. Quanto a cirurgias plásticas anteriores à amamentação, podem dificultá-la devido à lesões nos dutos mamários que impedem a passagem do leite que continua a ser produzido normalmente.

21 21 Desmame Vários pediatras,,atualmente, aconselham iniciar-se o desmame a partir do quinto ou sexto mês. Já MARTINS (1988) considera apropriado que o desmame se dê por volta dos dois anos de idade. Ele diz que me nossa cultura, seis meses é o mínimo; um ano, razoável; um ano e meio, ótimo; a partir daí o desmame deve ser iniciado gradualmente para ajudar a criança a ir se desprendendo progressivamente do vínculo com a mãe e se preparar para encontrar outras satisfações. São muitos os profissionais que trabalham com amamentação, que defendem que o desmame é um tópico individual que depende da concordância entre a criança e a mãe, das necessidades e disponibilidade de cada componente desta díade mas, normalmente, deve acontecer por volta do final do primeiro ano de vida quando a criança já tem condições e já começa a se interessar pior outros tipos de alimentos. É consenso entre os autores que o desmame deve ser feito sempre de forma lenta e gradual, sem causar traumas nem para a mãe nem para a criança. CARVALHO (1988) afirma que toda a formação nutricional depende basicamente da fase que vai do aleitamento materno até o desmame. Pediatras afirmam que o desmame não implica deixar de dar leite materno à criança mas. Corresponde ao período da vida em que são recomendados outros tipos de alimentos além do leite, e que vai até sua total suspensão. Nesta fase, a criança que não tiver um valor nutricional adequando, estará sujeita a infecções. CARVALHO (1988) recomenda que os alimentos de desmame obedeçam uma escala crescente de consistência para que a criança adquira habilidade e coma de tudo no final da etapa. Assim, inicialmente, as papas de frutas e legumes passam pela peneira, depois são amassadas até serem oferecidas em grãos ou pedaços exigindo movimentos adequados de órgãos fono-articulatórios para uma perfeita deglutição. Alguns pediatras recomendam o uso da colher ou da xícara durante o desmame, no lugar das mamadeiras, que estão sujeitas a contaminação e causam deformidades orais.

22 MASTIGAÇÃO Segundo MARCHESAN (1993), a mastigação é a primeira fase do processo digestivo. É definida como o conjunto de fenômenos estomatognáticos com objetivo de degradar mecanicamente os alimentos, transformando-os em partículas que serão novamente unidas, pela ação da saliva, formando o bolo alimentar que será deglutido. Para uma mastigação eficiente, é imprescindível a existência dos dentes, sua integridade e uma oclusão correta, além da adequação de postura, tônus e mobilidade de outros órgãos fono-articulatórios. FELÍCIO (1994) acredita que a passagem da fase de sucção para a mastigação acontece através da manipulação da cavidade oral, introdução de objetos e alimentos de diferentes texturas além da erupção dos dentes DEGLUTIÇÃO Segundo FURKIN (1997), a deglutição consiste numa atividade neuromuscular complexa que é iniciada conscientemente (córtex) e se completa mediante a integração do sistema nervoso central de impulsos aferentes e eferentes organizados no centro da deglutição. DOUGLAS (1994) define deglutição como processo que deve satisfazer os requisitos nutricionais através de mecanismos fisiológicos capazes de obter o alimento da boca para o estômago e serve como mecanismo protetor do trato respiratório e digestivo. Para a autora, a deglutição tem estágios concomitantes: 1. Preparatório: mordida, mastigação e transformação do alimento com a ajuda da saliva, em bolo. 2. Oral: inclui o movimento lingual de propulsão do bolo, da frente para trás. Na região posterior da boca, o movimento lingual faz a propulsão do bolo que toca as terminações nervosas que levam o estímulo sensorial ao córtex e tronco, dando início às contrações musculares.

23 23 3. Faringeal: a via aérea se fecha, impedindo a aspiração enquanto a válvula do esôfago e o esfíncter esofageal superior se abrem para a passagem do bolo, que é empurrado pela faringe para o esôfago, por ação da pressão da base da língua e paredes da faringe. 4. Esofageal: contrações musculares que empurram o bolo através do esfíncter esofageal para baixo, até o estômago. Em sua pesquisa, SOLIGO (1996) destacou que a deglutição adequada depende do funcionamento harmônico dos músculos linguais, da expressão e os da mastigação. BRAGA e MACHADO (1994) descrevem a deglutição em dois momentos: A. Deglutição infantil ou visceral: para deglutir, o recém-nascido precisa protruir a língua para vedar a cavidade oral. Quando a criança já tem dentes, eles vão proporcionar o vedamento necessário à deglutição. Se houver mordida aberta anterior, os dentes não se ocluem, o indivíduo necessitará protruir a língua para fazer o selamento da cavidade oral portanto, poderá agravar o problema de oclusão. Segundo estes autores, em concordância com ALTMANN (1995), as principias características da deglutição infantil são: - maxilares separados e a língua entre os rebordos gengivais. - Mandíbula estabilizada e língua interposta. - A deglutição é iniciada e controlada pela troca sensorial entre lábios e língua. B. Deglutição madura normal: após o aparecimento dos primeiros molares temporários com mais ou menos dezoito meses de idade, iniciam-se os verdadeiros movimentos mastigatórios e a deglutição madura que se caracteriza por: - oclusão dentária - mandíbula estabilizada - ponta da língua tocando papila - ausência de contração muscular.

24 24 KUDO e col. (1994), define que para a instalação do padrão do adulto, é necessário que a criança fala movimentos adequados de sucção (seio ou bico de mamadeira) além da introdução oportuna de alimentos pastosos e sólidos que viabilizem a mastigação, maturando funções que levam à tonicidade e mobilidade da musculatura do sistema motor-oral, importante para a articulação fonêmica RESPIRAÇÃO MARCHESAN (1994) descreve que, ao nascer, o bebê respira pelo nariz e este padrão não deve ser alterado já que a função do nariz é limpar, aquecer e umidificar o ar para que alcance os pulmões com qualidade melhor, protegendo as vias aéreas superiores. A mesma autora considera natural a respiração nasal. Ela diz que a respiração influencia no desenvolvimento das maxilares, posicionamento mandibular e lingual e no tamanho do espaço rinofaríngeo. Segundo MARCHESAN (1994) considera fundamental para o desenvolvimento e adequação das estruturas orofaciais, a respiração nasal, período e que a língua permanece sugada contra o palato, expandindo o arco maxilar e os lábios ocluídos exercem uma contração das arcadas FALA MARCHESAN (1993) destaca que os sons da fala são produzidos pela ação da laringe, cavidade oral e nasal. A boca é fundamental na articulação dos sons que dependem de: - posicionamento e mobilidade lingual - presença e posicionamento dentário - mobilidade labial e das bochechas - posição mandibular adequada à cada som. As estruturas que participam da fonação e articulação são:

25 25 1. Aparelho Respiratório: o fluxo aéreo provoca vibração de tecidos necessária à emissão sonora. 2. Laringe: contém as pregas vocais que fornecem energia sonora. 3. Cavidades supraglóticas: ressonadores (faringe, cavidade nasal e oral). Estruturas que funcionam como válvulas, orientando o fluxo aéreo: lábios, dentes, língua pálato duro, véu palatino e movimentos mandibulares. Respiração, sucção, mastigação e deglutição estão integradas e são básicas para a fala, preparando os mecanismos que darão condições à musculatura para produzir a fala adequadamente. As praxias da fala são as mesmas da deglutição, isto é, os pontos onde a língua toca para engolir a saliva, líquidos ou sólidos, são os mesmo que ela toca para articular os fonemas. Assim, a deglutição alterada também altera a articulação da fala além de modificar o posicionamento dos dentes. Portanto, alterações de fala podem ser causadas por inadequações da forma ou função de estruturas estomatognáticas. Para SOLIGO (1996), as más oclusões dentárias são causas de alterações articulatórias; por exemplo, a mordida aberta anterior pode interferir na produção dos fonemas /t/, /d/, /n/, /l/ e /r/ e a mordida aberta lateral, nos fonemas sibilantes /s/, /z/, /S/ e /j/. TABITH (1993), após revisão da literatura, relembra a importância de outros fatores que influenciam no desenvolvimento da fala e das arcadas dentárias, como: inteligência, motivação, estabilidade emocional, acuidade auditiva, percepção auditiva e habilidades neuromotoras além das características anatômicas orofaciais. BARBOSA E SCHNONBERGER (1996) defendem que os distúrbios fonoarticulatórios emergem mais freqüentemente, ou mais claramente, a partir dos cinco anos de idade, quando a criança apresenta um desenvolvimento psicolinguísitco incompatível ao desenvolvimento neuro-psico-motor, levando a distúrbios de conduta e baixa auto-estima já que, na idade escolar, estes indivíduos são alvo de comentários inadequados por parte dos colegas e até mesmo de familiares pouco orientados.

26 26 Você pode observar durante muito tempo o rio indiferente que passa, nunca é a mesma água que você vê Bertolt Brecht

27 HÁBITOS ORAIS MASSLER (1993) e MORESCA e FERES (1992) definem hábito como a repetição de um ato com alguma finalidade. O hábito se implanta por ser agradável e dar satisfação a quem o pratica. Geralmente parte de necessidades psicológicas. FERES (1992) diz que os hábitos têm relação direta com funções que acontecem através de mecanismos reflexos, impulsos naturais que aparecem desde o nascimento e se padronizam durante o crescimento e desenvolvimento do indivíduo. MORESCA e FERES (1994) acreditam que as crianças que são alimentadas em intervalos de tempo menores, quase nunca desenvolvem hábitos orais viciosos. Segundo MEDEIROS (1992), os hábitos orais podem ser classificados em: Intra-orais: sucção lingual, de polegar, de bochechas, labial e de objetos, onicofagia, bruxismo, morder a língua e respiração bucal. Extra-orais: sustentação do queixo, posições inadequadas de travesseiro, etc. De acordo com LINO (1992), os maus hábitos orais quase sempre aparecem associados; raramente existe somente m hábito e têm ligação com a situação emocional do pacientes, surgindo com mais evidência em situações de angústia e ansiedade. Portanto, sugere que o profissional que atua com esta criança seja afetuoso, considerando globalmente o problema. TOMÉ e col. (1996) dizem que um hábito pode originar outro, que vai aumentar o primeiro. Exemplo: o paciente respirador bucal vai apresentar deglutição atípica que vai aumentar o espaço anterior dificultando o vedamento labial, proporcionando então, respiração bucal. Para ARAGÃO (1991), o hábito se instala por: Inseguranças causadas por problemas emocionais; Vício simples que será superado naturalmente com o tempo e Ausência de amamentação no seio nos primeiros meses de vida.

28 28 MORESCA e FERES (1994) alertam para que ao tratarmos hábitos orais viciosos, devemos levar em conta se: As inadequações no desenvolvimento dentário e maxilares são temporários ou permanentes É uma forma de chamar a atenção É uma manifestação de frustração pessoal É uma expressão de estímulo nutricional inadequado. É um sintoma de comportamento inadequado, etc. além de considerarmos: etiologia, freqüência do hábito, intensidade, duração, idade do paciente (estágio de troca dentária), relacionamento familiar, relacionamento social, respostas do paciente sob stress, etc. MARCHESAN (1994) diz que a chupeta, mamadeira e dedos sugados por longo prazo podem ocasionar alterações de arcada dentária e do crescimento facial. Em suma, pacientes com hábitos orais inadequados têm inadequação das funções estomatognáticas. Geralmente estes indivíduos têm hábitos alimentares também inadequados, como o uso prolongado da mamadeira e preferencia por alimentos pastosos que não requerem mastigação, além de apresentarem tônus e posturas de órgãos fonoarticulatórios alterados tanto em repouso como em atividade ou durante o sono HÁBITOS ORAIS E OCLUSÃO DENTÁRIA FERES E FONSECA (1994) escrevem que o osso é um tecido plástico portanto, reage a qualquer pressão sobre ele. Em repouso, existe equilíbrio entre os músculos e os tecidos peri-orais. A quebra do equilíbrio pode ocasionar pressões inadequadas levando a um crescimento anormal de maxilares e alterando as funções orais. Para MARCHESAN (1994), crianças com dentição decídua e mordida aberta, que mantém hábitos de sucção, melhoram muito, podendo fechar a mordida se não há topo ou cruzamento, na retirada do hábito.

29 29 SOLIGO (1996) defende que hábitos orais normalmente não causam danos definitivos se abandonados até três anos de idade. Após essa idade, agravam más oclusões, próprias ao padrão facial genético. A autora dia ainda que os maus hábitos orais rompem o equilíbrio das forças intra e extra bucais em repouso. Em seu trabalho, SOLIGO encontrou como seqüelas mais comuns de maus hábitos orais: respiração bucal, deglutição atípica, mordida aberta anterior, compressão maxilar lateral, palato ogival e diastemas. FERES (1992) complementa dizendo que os maus hábitos orais geralmente estão associados à crescimento ósseo anormal, mal posicionamento dentário, inadequações de fala e respiratórias, desequilíbrio da musculatura da face e distúrbios emocionais. Conclui que a prevalência dos hábitos de sucção diminui com a idade e que maus hábitos orais até três ou três anos e meio de idade são normais e fazem parte do desenvolvimento emocional da criança, não trazem prejuízos permanentes para a oclusão porque, até essa idade, a tendência é auto-correção da má oclusão que também depende da competência da musculatura perioral e do padrão respiratório. MOYERS (1979) acredita que os hábitos orais que mais prejudicam a oclusão dentária são a sucção digital, interposição lingual, onicofagia e mordedura e/ou sucção labial. LINO (1992) defende que a presença de maus hábitos orais não garantem a ocorrência de má oclusão dentária já que existem mecanismos individuais de ajustes no desenvolvimento e mudanças de crescimento que podem permitir a evolução normal da oclusão. Diz ainda que a deformação vai depender também da freqüência, intensidade, duração, predisposição individual, idade, nutrição e saúde do paciente. Por isso, é possível encontrarmos indivíduos que chupam ou chuparam o dedos, por exemplo, e que não têm respiração bucal ou alterações dentárias importantes e, também, podemos encontrar outros que nunca tiveram qualquer mal hábito oral e apresentam distúrbios articulatórios na fala ou outras dificuldades.

30 30 Segundo ZEN (1985), chupeta ou dedo podem prejudicar o posicionamento dos dentes se houver predisposição hereditária, aliada a desatenção em relação à criança. O autor acredita que o bebê amado e bem cuidado terá o desenvolvimento geral, físico e emocional, sereno e progressivo, independente do hábito de usar chupeta para dormir ou quando está agitado RESPIRAÇÃO BUCAL MARCHESAN (1993) assim como TESSITORE (1995) enumeram como seqüelas da respiração bucal: Alterações musculares e ósseas, causando assimetrias faciais Otite catarral Alterações da forma nasal e obstrução nasal constante Olheiras Mordida aberta anterior Mordida aberta posterior Palato ogival Diminuição do rendimento escolar Hipotonia de lábios, língua e bochechas Alterações do crescimento facial Alteração da fala Crescimento físico diminuído Alteração do posicionamento lingual tanto em repouso quanto em ação para proteger orofaringe e facilitar a entrada de ar pela boca Irritação da mucosa oral (edemaciamento que impede a passagem aérea) FELÍCIO (1994) inclui nesta lista, distúrbios de articulação temporomandibular em função da atresia maxilar em relação à mandíbula.

31 31 Geralmente a respiração bucal está associada a hipofunção dos músculos elevadores da mandíbula, lábio superior curto e incompetente, hipotonia lingual, resfriados e alergias. Para SOLIGO (1996), pode ainda ser causada por hipertrofia de amígdalas e/ou adenóides, desvio de septo nasal, rinite alérgica e pólipos nasais. MARCHESAN (1994) explica que a língua mal posicionada dentro da boca pode causar: Modelagem incorreta dos arcos dentários Com o dorso elevado e a ponta baixa, inibe o crescimento da parte anterior da mandíbula, levando à Classe II (Classificação de Angle) causando ceceio lateral Interposta entre as arcadas, leva à mordida aberta anterior Para a mesma autora, o indivíduo respirador bucal pode ainda: Roncar ou babar durante o sono Ser irritado, hiperativo ou sonolento (não dorme bem), causando dificuldades escolares Cansar-se facilmente em atividades físicas Ter as gengivas hipertrofiadas e/ou com alterações na coloração Língua flácida e anteriorizada Deglutição atípica, Bruxismo Ombros para frente Cabeça em posição inadequada Falta de apetite, ser lento ou rápido para comer Ser obeso ou muito magro e sem cor saudável Ter respiração ruidosa Ter mastigação ruidosa, unilateral com boca aberta

32 32 SOLIGO (1996) chama a atenção para o fato de que quanto mais cedo se instalar a respiração bucal, maiores serão as alterações de oclusão porque ossos jovens são facilmente moldáveis e a respiração bucal pode levar ao desenvolvimento cranio-facial inadequado quando houver predisposição genética para tal. TOMÉ e col. (1996) referem que faces com crescimento predominantemente vertical, estreitas e longas, estão predispostas anatomicamente à respiração bucal. Os autores acima defendem que é necessária a reeducação muscular, além da eliminação da causa orgânica para a respiração bucal, o mais precocemente possível, com o objetivo de liberar o crescimento adequado. MOCELLIN (1994) reforça esta idéia dizendo que a face cresce mais rapidamente nos primeiros dez anos de vida, por isso é importante darmos condições para que este crescimento seja harmônico INADEQUAÇÃO DA DEGLUTIÇÃO ALTMANN (1990) define deglutição atípica como qualquer desvio do padrão normal adulto de deglutição. É caracterizada como posicionamento da língua contra a superfície lingual dos dentes incisivos e caninos ou a protrusão lingual entre as arcadas dentárias durante o repouso e a deglutição (a ponta da língua não toca a papila palatina). Este padrão atípico é considerado normal até os quatro anos de idade. A autora classifica deglutição atípica como uma síndrome neuromuscular onde aparecem alterações respiratórias, da articulação fonêmica, sinergismo da musculatura oro-facial e problemas ortodônticos. TOMÉ e col. (1996) destacam que o padrão infantil de deglutição sofre mudanças a partir da erupção dos dentes e que pode ser alterado quando os maus hábitos orais permanecem após esta fase. SOLIGO (1996) acredita ainda que na deglutição atípica ocorre também uma mastigação anormal que é resultado de movimentos inadequados da mandíbula e dos músculos da mastigação, resultando em mastigação menos vigorosa pela hipotonia da musculatura. Assim o bolo alimentar fica sem consistência, sendo deglutido aos pedaços e deixando resíduos na cavidade oral.

33 33 A mesma autora aponta como causas principais da deglutição atípica, a hipertrofia de amígdalas causada por inflamações, resultando em alterações no posicionamento lingual com o objetivo de diminuir a dor. Em casos crônicos, o mal posicionamento lingual pode tornar-se um mal hábito que já há diminuição do espaço bucal posterior e projeção lingual causando também respiração bucal. MARCHESAN (1993) também aponta como causas da deglutição atípica: Palato estriado (a língua não se acopla ao palato) Hipotonia lingual (sem força para juntar o alimento e se acopla ao palato) Persistência do hábito infantil Anatomia que não permite a deglutição adequada Sucção inadequada (não forma bolo) Hipotonia de bochechas (não auxilia na mastigação, sucção e formação do bolo) Respiração bucal, mordida aberta anterior Interposição do lábio inferior atrás do dentes superiores (Classe II) Contração da musculatura perioral (para manter a língua na boca) Arcada pequena em relação à língua Trocas dentárias, etc. A maioria dos autores pesquisados enfatiza que se a criança for deglutir enquanto suga mamadeira, dedo ou chupeta, não será capaz de posicionar adequadamente as estruturas orais a envolvidas. Pacientes que mantém hábitos orais inadequados, geralmente têm palato muito alto, pelo mal posicionamento lingual durante a fase de desenvolvimento. Assim, dificilmente haverá pressão negativa na cavidade oral durante a deglutição, necessária para a passagem do bolo alimentar par a faringe, podendo ocasionar dificuldades na deglutição e agravar a mordida aberta anterior. ALTMANN (1990) acredita que a manutenção de dieta pastosa (levando À imaturidade do sistema oral), características genéticas (estruturas faciais e de cavidade oral) e problemas psicológicos (tensão nervosa ou infantilização que levam

34 34 a manter padrões imaturos de comportamento de órgãos fono-articulatórios, também são causadores de deglutição atípica MAMADEIRA BARBOSA e SCHNONBERGER (1996) asseguram que quando o bebê é alimentado com chucas e/ou mamadeiras, não recebe estimulação adequada na área sensório-motora, podendo desenvolver uma inabilidade de deglutição devido a hipotonia de musculatura peri-oral e lingual, acarretando, mais tarde, deformação de arcada dentária e de palato com mordida aberta anterior ou lateral que dificultará o corte do alimento, a mastigação lateral e a formação do bolo alimentar, podendo, ainda, protruir a língua no momento da deglutição, aumentando mais a deformidade óssea. ARAGÃO (1991) acredita que na mamadeira a criança não se cansa como quando mama no peito (pelo trabalho muscular) porque o leite sai com a fora da gravidade e o bico muito aberto provoca saturação rápida do estômago, sem esforço. Sobre bicos de mamadeira, SOLIGO (1996) ressalta que o osso é um tecido que reage às pressões que agem sobre ele. Em repouso há equilíbrio das forças musculares intra e extra-orais, evitando o deslocamento anterior dos dentes. Este equilíbrio de forças musculares pode ser quebrado pelo uso de bico de mamadeira não fisiológico que provoca abertura maior da boca, solicitando trabalho também maior do bucinador que pode acarretar problemas ortodônticos. Já HERNADEZ (1996) e PROENÇA (1990), em diferentes trabalhos, enfatizam a vantagem do bico ortodôntico de mamadeira em relação aos bicos comuns. Pela sua forma, o bico ortodôntico auxilia o vedamento labial devido ao seu achatamento e bulbo curto, dá maior apoio aos lábios, favorecendo a pressão negativa intra-oral. Tem furo na região superior do bico, impedindo que o leite caia diretamente na região posterior da cavidade oral, auxiliando o bebê na coordenação sucção-respiração-deglutição, diminuindo engasgos e riscos de asfixia. Ainda pela sua confirmação, o bico ortodôntico mais curto, diminui a movimentação em extensão da língua, permitindo a elevação da ponta na cavidade oral propiciando a

35 35 preparação das zonas de contato da língua para a deglutição, que não prejudique as arcadas dentárias nem a produção fonêmica. Para MORESCA e FERES (1994), quando a alimentação na mamadeira não é feita adequadamente, a criança pode ter suprida sua necessidade nutricional mas não suprir sua necessidade de sucção (quantidade de sucções) e começa a sugar as mãos com voracidade e depois, o polegar. Geralmente isto ocorre quando o bico da mamadeira tem um furo muito grande e a criança não precisa sugar para conseguir a mesma quantidade de elite. HERNADEZ (1996) diz parecer consenso entre os autores que o melhor bico é o que permite ao bebê sugar a quantidade de leite necessária à sua nutrição, em tempo adequado, com boa função motora oral e sem perda excessiva de energia que interfira no ganho de peso. Mas, encontramos alguns guias para mães de primeira viagem que orientam a escolha do bico da mamadeira que melhor se adaptar ao bebê, independentemente do formato e sua adequação ao bom desenvolvimento dos órgãos fono-articulatórios. Além disso, orientam sobre o tamanho do furo do bico, em relação a engasgos (furos grandes) mas não citam a necessidade de movimentos adequados de sucção que proporcionem o bom desenvolvimento dos órgãos fono-articulatórios. ALTMANN (1992) alerta para o fato do crescimento e desenvolvimento normais da face poderem ser prejudicados pela forma dos bicos de mamadeira que nem sempre são desenhados de acordo com a fisiologia do aleitamento. Por isso, ao escolher o bico, devemos considerar: O comprimento (que não interfira na direção do crescimento da face que é para frente e para baixo) Flexibilidade (deve ser suficiente para permitir adaptação à boca) Tamanho do furo Posição na cavidade oral Posição do furo Consistência do alimento