INSTITUTO BRASILIENSE DE PÓS GRADUAÇÃO FUNORTE/SOEBRÁS TRATAMENTO ORTODÔNTICO DAS FISSURAS LABIOPALATINAS

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1 INSTITUTO BRASILIENSE DE PÓS GRADUAÇÃO FUNORTE/SOEBRÁS TRATAMENTO ORTODÔNTICO DAS FISSURAS LABIOPALATINAS JOELISA HELENA BRASILEIRO AYER PEREIRA Monografia apresentada ao programa de Especialização em Ortodontia do IBPG - FUNORTE/SOEBRÁS Núcleo Brasília, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista. BRASÍLIA, 2011

2 INSTITUTO BRASILIENSE DE PÓS GRADUAÇÃO FUNORTE/SOEBRÁS TRATAMENTO ORTODÔNTICO DAS FISSURAS LABIOPALATINAS JOELISA HELENA BRASILEIRO AYER PEREIRA Monografia apresentada ao programa de Especialização em Ortodontia do IBPG - FUNORTE/SOEBRÁS Núcleo Brasília, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista. ORIENTADOR: Prof. Cláudio Macio Ramos BRASÍLIA, 2011

3 JOELISA HELENA BRASILEIRO AYER PEREIRA TRATAMENTO ORTODÔNTICO DAS FISSURAS LABIOPALATINAS Monografia apresentada ao programa de Especialização em Ortodontia do IBPG - FUNORTE/SOEBRÁS Núcleo Brasília, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista. Orientador: Prof. Cláudio Macio Ramos Aprovada em: / /2011 COMISSÃO EXAMINADORA Orientador: Prof. Cláudio Macio Ramos Prof. Prof.

4 AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus pelo dom da vida. A minha mãe, pelo carinho dedicado, por estar sempre ao meu lado, me apoiar e incentivar mais esta conquista. Ao meu marido, Eduardo, pelo companheirismo, amor e por ser uma pessoa que me faz tão feliz. Aos professores e funcionários do IBPG, em especial ao professor Cláudio, por compartilhar seu conhecimento, pela orientação e atenção, me ajudando na constituição deste trabalho. Ao professor Amilton, a minha admiração pela sua sabedoria e por me acompanhar nos meus procedimentos clínicos. Agradeço também ao professor Marden, nome este do qual tive ótimas referências e cheguei ao IBPG, por ensinar a ortodontia de uma maneira tão incentivadora. Ao Centro Pró-Sorriso (Unifenas-Alfenas-MG), que foi a base de motivação deste trabalho, local onde aprendemos a teoria aliada a nossa sensibilidade humana. Aos colegas de turma, por tornar mais descontraídas as horas que passamos juntos. Luz e energia a todos vocês!

5 Dedico este trabalho, ao meu pai, que tenho certeza, onde estiver, ficará muito feliz com esta minha conquista.

6 RESUMO Considerando-se que as fissuras labiopalatais trazem diversas conseqüências aos seus portadores, objetivou-se com este trabalho apresentar o papel da ortodontia e toda uma equipe multidisciplinar na reabilitação dos indivíduos portadores desta má-formação. Primeiramente, viu-se definições, classificação e tipos de fissuras; a seguir, analisou-se os fatores etiológicos, incidência, diagnóstico, as conseqüências a que o indivíduo está sujeito; adentrando-se, então, no campo do tratamento odontológico, com enfoque na ortodontia, principalmente, na expansão rápida de maxila. Salientando-se que os portadores de fissura lábio-palatina são pacientes em potencial para esta abordagem, pois a maioria apresenta mordida cruzada posterior e palato atrésico, com um estreitamento ainda mais expressivo na região anterior da maxila. Palavras-chave: Fissuras labiopalatinas. Tratamento. Ortodontia. Expansão Rápida de Maxila.

7 ABSTRACT Considering that the cleft lip and palate bring many consequences to holders, aimed to make this work the role of orthodontics and a full multidisciplinary team in the rehabilitation of individuals with this malformation. First, he found himself definitions, classification and types of cracks, then we examined the etiologies, incidence, diagnosis, consequences that the individual is subject, is entering, then, in the field of dental treatment, focusing in orthodontics, particularly in the rapid maxillary expansion. Stressing that those with cleft lip and palate patients is potential for this approach because it presents the most posterior crossbite atretic and palate, with an even more significant narrowing in the anterior maxilla. Keywords: Cleft lip and palate. Treatment. Orthodontics. Rapid Maxillary Expansion

8 LISTA DE FIGURAS Figura 1 Esquema da classificação de Spina, modificada por Silva Filho et al. (1992) Figura 2 Fissura facial rara Figura 3 Fissura bilateral completa de lábio e palato Figura 4 Índice Oclusal de Goslon Quadro 1 Protocolo de intenções cirúrgicas para reconstrução das fissuras labiopalatais Figura 5 Fissura labial bilateral fechada (queiloplastia) em tempo único Quadro 2 Protocolo terapêutico seguido pelo HRAC-USP para reabilitação de pacientes portadores de fissura bilateral completa de lábio e palato (FBCLP) Figura 6 Fissura unilateral completa de lábio (A) e de palato (B) Figura 7 Dentadura decídua - Expansão rápida da maxila Figura 8 Dentadura mista pós expansão rápida da maxila Figura 9 Aparelho Borboleta Figura 10 Aparelho expansor mini invertido... 42

9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO PROPOSIÇÃO REVISÃO DE LITERATURA FISSURA LABIOPALATAL: CONSIDERAÇÕES GERAIS ETIOLOGIA CONSEQUENCIAS DIAGNÓSTICO TRATAMENTO DA FISSURA: CIRURGIA E ENXERTOS Tratamento ortopédico-ortodôntico Expansão rápida da maxila em pacientes com fissuras labiopalatais 32 4 DISCUSSÃO CONCLUSÕES REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 48

10 8 1 INTRODUÇÃO As fissuras são aberturas na região do lábio e/ou palato, ocasionadas pelo não fechamento destas estruturas, que normalmente se formam entre a 4ª e 12ª semana de gestação (ORSI JR., 2006), que estendem-se desde o lábio até a úvula, rompendo completamente a maxila, e são as fissuras mais comumente encontradas no ser humano (SPINA et al., 1972), podendo ocasionar distúrbios estéticos e funcionais que podem ser agravados segundo a extensão da lesão ou pela ausência de tratamento adequado (CARVALHO et al., 2004). Sabe-se que as fissuras labiopalatinas são as deformidades faciais mais comuns em todas as raças e grupos étnicos. Nem sempre se manifestam isoladamente, podendo estar associadas a síndromes ou outras anomalias. Estimase que, na população de raça branca, haja uma freqüência de fenda labial, associada ou não à fenda palatal, na proporção de 1/1000 nascidos vivos (com variações de 0,7 a 1,3), Entretanto são os asiáticos que possuem a maior incidência de malformações labiopalatais. No Brasil, apesar de ser escasso o investimento em pesquisas para atualização dos dados, pode-se afirmar que para cada nascimentos, duas crianças apresentam fissura lábio-palatal, sendo a mortalidade no primeiro ano de vida em torno de 30%. (VASCONCELOS et al., 2002). Tais fatos permitiram à Organização Mundial de Saúde (OMS, 2002) reconhecer esta patologia como um relevante problema de saúde pública, salientando-se que o tratamento dos pacientes portadores de fissura lábio-palatal deve ser instituído logo após o nascimento e exige uma equipe de especialistas que visem uma abordagem multidisciplinar (FRANCO et al., 2000; MELGAÇO et al., 2002; GALLACH, 2004; VIEIRA, 2006). Para a eficácia da reabilitação, é necessário que as primeiras cirurgias sejam feitas quando a criança ainda tenha poucos meses de vida, de acordo com a sequencia das etapas terapêuticas (ORSI JÚNIOR, 2006). E, para corrigir as discrepâncias transversais e sagitais impostas sobre a maxila de pacientes fissurados decorrentes das cirurgias primárias, o ortodontista pode empregar a expansão rápida (ERM) (VIEIRA, 2006), cujos efeitos biomecânicos em pacientes com fissura labiopalatal são diferentes daqueles observados em pacientes sem tal deformidade. Esse fenômeno ocorre especialmente por esses pacientes

11 9 apresentarem questões estruturais específicas e diferenciadas (WANG et al., 2009). Considerando-se tais afirmativas, este trabalho vem apresentar o papel da ortodontia no tratamento do portador de fissura labiopalatal, salientando-se que o conhecimento das principais etapas do desenvolvimento normal da face é um auxílio essencial para a compreensão das anormalidades que constituem as deformidades de fissura labial e fenda palatina. O tratamento racional baseia-se nesse conhecimento e a pesquisa das causas dessas malformações dá esperança para sua prevenção (WATSON, 2005).

12 10 2 PROPOSIÇÃO O presente trabalho procura apresentar questões relativas ao tratamento ortodôntico do portador de fissura labiopalatal, enfocando o papel da expansão rápida de maxila, neste contexto.

13 11 3 REVISÃO DE LITERATURA 3.1 FISSURA LÁBIO-PALATAL: CONSIDERAÇÕES GERAIS As fissuras labiopalatais são definidas como anomalias faciais congênitas, resultantes de qualquer alteração no decorrer do desenvolvimento embrionário humano, que podem variar desde pequenas assimetrias nas relações maxilares até defeitos faciais com maiores comprometimentos estéticos e funcionais (ABDO, 2005) Elas são decorrentes da falta de união dos processos faciais embrionários, devido a uma alteração da velocidade migratória das células da crista neural, encarregadas de comandar a fusão das proeminências faciais entre a 6ª e a 9ª semana de vida intra-uterina. As fissuras labiais resultam da falta de fusão dos processos frontonasal e maxilar que ocorre por volta da 6ª semana. Já as fissuras palatinas são decorrentes da falta de fusão das placas palatinas do processo maxilar, fusão esta que ocorre por volta da 9ª semana (ORSI JR., 2006). Devido às variações de sua apresentação elas foram classificadas em dois grandes grupos: 1) Classificações baseadas em aspectos morfológicos em que o único fator considerado como requisito era o aspecto, ou seja, a aparência do defeito observado; 2) classificações baseadas em aspectos embriológicos que passaram a ser considerados no processo de classificação das fissuras labiopalatais. Atualmente, a classificação mais utilizada no Brasil é a formulada por Spina et al., (1972) que utiliza-se de dois princípios: a morfologia e a origem embriológica da fissura. Usa como referência anatômica o forame incisivo para classificar as fissuras em três grupos principais: a. Fissuras pré-forame incisivo (fissuras de palato primário) = estão localizadas atrás do forame incisivo, comprometendo o lábio, rebordo alveolar e assoalho nasal, e podem ser: Unilateral (direita ou esquerda): completa, que compromete tecidos moles, rebordo alveolar e assoalho nasal; incompleta, que compromete apenas os tecidos moles. Bilateral, completa ou incompleta e mediana completa ou incompleta.

14 12 b. Fissuras transforame incisivo (fissuras de palato primário e secundário, simultaneamente) = são aquelas que passam pelo forame incisivo, atingindo estruturas anteriores e posteriores a ele, comprometendo lábio, assoalho nasal, rebordo alveolar, palatos duro e mole, e podem ser: unilaterais e bilaterais. Embriologicamente, este tipo de anomalia ocorre por deficiência na fusão dos processos maxilares entre si e com o processo nasal médio. c. Fissuras pós-forame incisivo (fissuras de palato secundário) = são aquelas que se localizam atrás do forame incisivo e podem ser: Completa (quando comprometem toda a extensão dos palatos duro e mole); e, incompleta, quando podem comprometer apenas o palato mole, o palato mole e parte do palato duro ou só a úvula (úvula bífida). Baseados nesta classificação, Silva Filho et al. (1992) propuseram uma nova classificação para as fissuras labiopalatinas (FIG. 1): Grupo 1 pré-forame incisivo; Grupo 2 trans-forame incisivo; Grupo 3 Pós-forame incisivo; e, Grupo 4 fissuras raras da face (FIG. 2): Figura 1 Esquema da classificação de Spina, modificada por Silva Filho et al. (1992).

15 13 Figura 2 Fissura facial rara Fonte: Silva Filho et al. (1992). Segundo Capelozza Filho e Silva Filho (1992), até os 3 anos de idade, a maxila dos pacientes fissurados crescerá muito, podendo chegar a 4/5 do seu crescimento pós-natal. Nesta fase, já deverão ter sido realizadas as cirurgias reparadoras (inicialmente a dos lábios e posteriormente a do palato), com o intuito estético e de evitar o crescimento desarmônico e desproporcional da face. Como resultado dessas cirurgias, o lábio operado (mais fino que o normal) pode mostrarse deficiente e reduzir drasticamente as dimensões da face, tendo como consequencia possível uma mordida cruzada, além de agravar a retrusão maxilar quando presente. No processo de crescimento facial dos fissurados após a cirurgia, a maxila tenderá a apresentar deficiências tanto no sentido vertical quanto anteroposterior (maxila menor e retroposta em relação à base do crânio). Sendo assim, a margem orbital do processo zigomático acompanha a retroposição maxilar, contribuindo para a desarmonia da face. Os autores relataram, também, que a mandíbula mostra-se nos fissurados com o corpo mais curto que o normal e ângulo goníaco mais aberto (rotação no sentido horário, mento mais posterior e terço inferior da face aumentado). Embora tenha uma retrusão maxilar e mandibular em relação à base do crânio, a maxila mostra-se mais retruída. A fissura transforame unilateral completa, sem correção cirúrgica, apresenta ausência de osso alveolar, maxilar e palatino na região de alteração, além da deficiência dos tecidos moles. A maxila apresenta-se com todas as dimensões maiores que o normal ao nascimento. Com o crescimento, pode-se observar um desvio do complexo maxilar para o lado normal, além de um alargamento da maxila no sentido transversal e projeção anterior. A cirurgia numa fase precoce tenderia a

16 14 restringir este crescimento, o que poderia deixar como seqüela uma retrusão maxilar e uma mordida cruzada (CAPELOZZA FILHO e SILVA FILHO, 1998). Já nas fissuras transforame bilaterais, ao nascimento, a maxila apresenta-se dividida em 3 segmentos e com falta tecidual. Isto a torna maior tanto nas dimensões laterais como anteroposteriores. Como a pré-maxila mostra-se projetada já na vida intra-uterina (desde a 10ª semana), tem-se um perfil convexo devido à deposição óssea na junção vômer/pré-maxila. Tal convexidade exagerada tende a diminuir após a correção cirúrgica do lábio. Até a puberdade, podemos observar uma face convexa que, a partir desta fase, tende a apresentar um maior desenvolvimento mandibular e uma queda no crescimento maxilar maior que o normal. Nos pacientes com fissuras pós-forame e deficiência de tecido ósseo, podem-se observar alterações no crescimento transversal da maxila, que se mostra pequena e retrusiva (CAPELOZZA FILHO e SILVA FILHO, 1998). Oliveira et al. (1996) descreveram que pacientes portadores de fissura de lábio e palato apresentam uma maior freqüência de anomalias dentárias como supranumerários, extranumerários e agenesias - quando comparados a indivíduos que não possuem essa anomalia congênita. A ausência congênita de dentes é mais comum do que a presença de extranumerários, ocorrendo no lado da fissura e o dente mais acometido é o incisivo lateral superior, em cerca de 48,3% dos casos. Quanto às alterações de desenvolvimento no tamanho do elemento dentário, os pacientes com fissura bilateral completa de lábio e palato (Figura 3) apresentam 5,6% de ocorrência, sendo o incisivo lateral superior o dente mais afetado em todos os tipos de fissuras. Figura 3 Fissura bilateral completa de lábio e palato Fonte: Oliveira et al. (1996).

17 15 Em relação à classificação, Abdo e Abdo Filho (2005) descreveram as estruturas básicas envolvidas na fissura labiopalatal: lábio, processo alveolar, palato duro e palato mole, que podem estar envolvidas de forma completa ou incompleta, nas mais variadas combinações, desde mínimos defeitos envolvendo apenas o vermelhão do lábio (uni ou bilateral), como também defeitos maiores que se estendem para a base do nariz, rompendo o processo alveolar e atingindo a úvula, criando, assim, uma comunicação direta entre a cavidade nasal e a bucal. No estudo de Miranda et al. (2004), o tipo de fissura mais freqüentemente encontrado foi o transforame (tipo II), sendo a maioria do subtipo unilateral esquerdo. Observando-se que 51% dos pacientes eram do sexo feminino e 49%, do sexo masculino. A média de idade foi de 12,5 anos, sendo a variação de 4 a 52 anos. Mastrantonio et al., (2009), observaram que em indivíduos com fissura de lábio e palato, as anomalias dentárias são frequentes, sendo sua maior incidência na maxila, podendo ser alterações de desenvolvimento que podem atingir dentes decíduos e permanentes, manifestando-se por alterações de tamanho, forma, número, estrutura e cronologia de erupção. A anomalia de número pode se manifestar pelo aumento no número de dentes (extranumerários ou supranumerários) ou diminuição (agenesias). Também a anodontia é observada em pacientes com fissura de lábio e palato, afetando, principalmente, o incisivo lateral do lado da fissura. 3.2 ETIOLOGIA De acordo com Souza Freitas et al. (2004) a fissura labiopalatal tem etiologia hereditária isto porque concluíram em seu estudo que uma porcentagem significante da amostra apresentou um ou mais parentes com anomalias (32,3%). Foi encontrada uma correlação positiva para a recorrência de fissuras em irmãos, assim atenção especial deve ser dada a casais com um filho portador de fissura. Machado (2005) descreveu uma teoria para o aparecimento de fissuras orofaciais. A rede arterial primitiva é o sistema que primeiro e de modo eletivo seria influenciado por estímulos nocivos, na determinação de um tipo particular de

18 16 fissura. A nutrição dos botões faciais primitivos é feita pela artéria carótida interna através de um pequeno ramo, a artéria estapédia, na qual emite muitos vasos. Desde o fim do segundo mês de gestação, a estapédia é reabsorvida, mas o transporte sanguíneo de seus ramos terminais é assegurado por uma anastomose com a carótida externa e que irá se tornar eventualmente a artéria facial externa. Assim sendo, caso não se estabeleça tal modificação circulatória em um período crítico da fusão dos botões faciais, pode ocorrer a formação de fissuras labiopalatais, devido à falta de nutrição vascular e conseqüente necrose da região. Para Orsi Jr, (2006), a etiologia da fissura envolve fatores genéticos e ambientais. Os primeiros envolvem a interrelação de várias informações genéticas herdadas dos pais. Como fatores ambientais citam-se o uso de álcool ou cigarros, a realização de raio X na região abdominal, a ingestão de medicamentos, como anticonvulsivantes ou corticóides durante o primeiro trimestre gestacional. Goiato et al. (2006) descrevem alguns fatores comumente responsabilizados como causas associadas à ocorrência desta deformidade: fatores genéticos, mesológicos (nutricionais, químicos, endócrinos, actínicos, infecciosos, anoxiantes, mecânicos, ambientais, stress, alcoolismo, mistos), drogas (antiepléticas, antagonistas do ácido fólico e uso de ácido retinóico) e toxinas na gravidez. Segundo Garib et al. (2010b), as fissuras labiopalatinas isoladas apresentam causalidade multifatorial, onde tanto os fatores genéticos como os fatores ambientais, desempenham um papel de relevância na determinação da malformação que apresenta-se apenas quando a suscetibilidade excede um limiar crítico. E quanto maior a suscetibilidade, mais extensa é a fissura. Já os fatores etiológicos ambientais das fissuras são tabagismo, a ingestão de bebidas alcoólicas, deficiências vitamínicas, drogas anticonvulsivantes, estresse, devido à liberação de corticosterona, os benzodiazepínicos, doenças virais agudas (vírus influenza da gripe e vírus do sarampo) ou a febre relacionada a elas, radiação ionizante e certos químicos (pesticidas) também possam elevar o risco de fissura. 3.3 CONSEQUENCIAS DAS FISSURAS LABIOPALATAIS Capelloza Filho e Silva Filho, em 1992, relataram que há uma resistência

19 17 respiratória nasal aumentada na população com fissura, sendo significativamente maior no lado da fissura, independente do tipo de fissura. Esta redução da ventilação nasal guarda uma relação causa-efeito com a redução no tamanho da cavidade nasal, a qual encontra argumentações na configuração anatômica assimétrica do nariz, mucosa nasal edemaciada e atresia maxilar acentuada pelas cirurgias de lábio e de palato. A presença da fissura de palato acarreta comprometimentos otológicos que podem causar perdas auditivas permanentes devido a vários fatores como o mecanismo de aeração velotubal deficiente, infecção e irritação da tuba auditiva por refluxo de leite e alimentos, posição horizontal da tuba na infância e presença de amídalas e adenóides hipertrofiadas. As anormalidades estruturais do lábio, do processo alveolar e do palato constituem obstáculos palpáveis para a correta articulação dos sons, bem como para a qualidade nasal da voz. As falhas articulatórias variam em função da amplitude da fissura e da atresia transversal e antero-posterior do arco dentário superior. Segundo Freitas (1998), os problemas dentários presentes em portadores de fissura labiopalatina são: ausência de dentes adjacentes à fissura, mais freqüentemente os incisivos laterais permanentes; alta incidência de ausência de dentes em outras regiões, especialmente pré-molares; dentes mal formados, posicionados ectopicamente; dentes supranumerários; falta de suporte ósseo para alguns dentes comprometendo a possibilidade de movimentá-los para posições desejáveis; curva de Spee acentuada na maxila, na mandíbula ou em ambos os arcos; arco atrésico; higiene bucal deficiente; doença cárie e doença periodontal. Figueira (2004) lembra que o portador de fissura labiopalatal sempre foi repelido e ridicularizado pela sociedade. São estes preconceitos que se tenta evitar por meio do tratamento desde o nascimento e/ou até a fase adulta, independente da idade do paciente. Em bebês, começam a partir dos três meses as diversas intervenções cirúrgicas de fechamento do lábio e recomposição do palato. Ao longo do tratamento, à luz da análise genética da família, a odontologia recupera a arcada dentária, a otorrinolaringologia e a fonoaudiologia corrigem as distorções auditivas e fonovocais, enquanto se intensificam os cuidados para prevenir e curar infecções respiratórias às quais a criança fissuradas é mais suscetível. Enfim, é um tratamento lento e intenso de reconstrução orgânica e psíquica para remover as barreiras físicas e sociais que entravam o desenvolvimento do paciente. É de fundamental importância, ainda, a realização de uma série de atividades esportivas, recreativas

20 18 que estimulam a socialização e a desinibição, fazendo emergir as potencialidades de cada um, anuladas ou camufladas pelo complexo. De acordo com Graciano et al. (2007), os prejuízos para auto-imagem e autoestima com reflexos no processo de integração/inclusão social decorrentes dos comprometimentos da comunicação, desfiguramento facial e outros também devem ser usados como critério para enquadramento da pessoa com fissura labiopalatina como deficiente físico. Estes autores relataram que a deformidade provocada pela fissura labiopalatal poderá provocar dificuldades para o desempenho de funções em decorrência da anormalidade de uma estrutura ou função psicológica, fisiológica e anatômica, que gere incapacidade para o desempenho de uma atividade, dentro do padrão considerado normal para o ser humano, conforme previsto no artigo 3º do decreto 3298/99. A fissura bilateral apresenta problemas severos de má oclusão alterando assim as funções de respiração, fonação, deglutição e nutrição As fissuras lábiopalatais são malformações congênitas que trazem, como conseqüências, uma série de alterações que comprometem a estética, a fala e o posicionamento dentário dos indivíduos acometidos (FIGUEIREDO et al., 2008). De acordo com Freitas et al., (2009), o crescimento e o desenvolvimento anormal das estruturas craniofaciais em pacientes com fissura lábio-palatina tratados é um achado frequente. As cirurgias primárias do lábio e do palato parecem exercer um efeito restritivo ao crescimento da maxila, já segmentado pela deformidade e com potencial alterado de crescimento, de tal modo que os cuidados na realização da cirurgia inicial são essenciais para o sucesso final do tratamento. Os autores ressaltaram que um dos fatores que compromete o crescimento facial no fissurado pode ser inibição do crescimento, resultante da correção cirúrgica da fissura de lábio e palato em idade precoce. Neste mesmo sentido, Gomes et al. (2009), tendo em vista que a fissura labiopalatal determina limitações funcionais e estéticas, determinando dificuldades de interação e integração no âmbito familiar e social, elaboraram um estudo observacional retrospectivo com 50 participantes recrutados dentre os pacientes submetidos ao procedimento de reposicionamento de pré-maxila, no período de janeiro de 2003 a julho de 2005, no Centro de Atendimento Integral ao Fissurado Lábio-Palatal em Curitiba (CAIF), com o intuito de avaliar as motivações e expectativas em relação ao tratamento e a inclusão e integração social obtida pelo

21 19 procedimento. Os resultados mostraram 90% de sucesso das cirurgias em relação ao protocolo de atendimento. Quanto às expectativas cirúrgicas e de integração social, estas mostraram que 76% procuraram tratamento em busca de satisfação pessoal e, 86% relataram maior autoconfiança após a cirurgia. Os autores concluíram que a maioria dos pacientes submetidos ao reposicionamento de maxila percebeu a avaliação pós-cirúrgica como continuidade dos cuidados dispensados previamente, com expectativa da aparência e melhora da autoconfiança e, 96% deles manifestaram satisfação com os resultados obtidos, o que facilitou sua inclusão e reintegração social. Segundo Lazzari, Soares e Mezzomo (2009), os indivíduos com Fissura Labiopalatina (FLP) são acometidos por distúrbios da comunicação, que afetam amplamente seu convívio social e são causados basicamente por alteração na função velofaríngea e deformidade de palato e arcada dentária devido à sequela cirúrgica. As alterações de comunicação mais prevalentes são de ressonância e articulação. A hipernasalidade caracteriza-se por ressonância nasal de fones orais, causada pelo fechamento incompleto do esfíncter velofaríngeo. Fonemas que necessitam de pressão intraoral para serem produzidos, como plosivos e fricativos, ocorrem com emissão nasal, também denominada escape aéreo nasal. Na tentativa de impedir que a corrente aérea seja direcionada para o nariz pela falta de pressão intra-oral, ocorrem movimentos compensatórios, que acabam aumentando justamente o que tentam impedir. Figueiredo et al. (2010) relataram casos clínicos de pacientes com fissura labiopalatina, com o intuito de mostrar o processo de reabilitação e as consequências psicológicas advindas e puderam observar que a fissura de lábiopalato é uma anomalia que causa grande impacto na vida do indivíduo portador, provocando problemas funcionais, estéticos e psíquicos. As disfunções mais comuns são relacionadas à deglutição, à mastigação, à audição, à respiração, à arcada dentária e à voz nasalizada. Por isso, indivíduos com tal patologia precisam receber cuidados multidisciplinares, e o tratamento deve começar com a maior antecedência possível. Ou seja, é necessária a atuação de uma equipe interdisciplinar, especializada, para iniciar o processo de reabilitação, após o nascimento da criança, e mantê-lo durante seu crescimento, promovendo cuidado biopsicossocial completo a fim de resolver os problemas e atender às necessidades dela e de sua família, contribuindo para sua melhora física e emocional. Assim, os pacientes acometidos

22 20 podem viver sem traumas e complexos, ou seja, com melhor qualidade de vida. Os autores sugeriram que o paciente fissurado pode ter um fator genético predisponente a essa doença, podendo apresentar um menor desenvolvimento físico e até mental. Ele pode sofrer preconceito e abandono ou ser negligenciado pela sociedade que não sabe lidar com essa situação, nem que um tratamento correto, na época adequada, pode proporcionar ao doente melhores chances de reabilitação. 3.4 DIAGNÓSTICO Zane et al. (2002), relataram a importância da avaliação do estado psicológico do paciente ressaltando que esta deve estar relacionada com com a avaliação física e nutricional, uma vez que o bom estado nutricional do paciente promove respostas imunológicas contra infecções, ajuda no processo de cicatrização, além de prevenir complicações futuras. Portanto, para que estas intercorrências sejam diminuídas ou amenizadas são necessárias avaliações, intervenções e acompanhamentos junto ao paciente, a fim de identificar no pré-operatório como o mesmo conduz suas respostas emocionais e os seus mecanismos de defesa, caso haja intercorrências no pós-operatório, pois se o paciente encontra-se confuso e mal informado a respeito dos procedimentos da cirurgia, ou se seus medos, fantasias, angústias e ansiedades não foram discutidos e desmistificados, seu processo de recuperação e reabilitação poderá se complicar. Garib et al., (2010a), salientaram que na análise facial, com o paciente posicionado na posição natural da cabeça e com lábios relaxados, o ortodontista procura por características morfológicas faciais que denunciem discrepâncias esqueléticas anteroposteriores e verticais, assim como a estética dos lábios e do nariz operado. Na fotografia frontal sorrindo, observa-se a quantidade de exposição dos dentes anteriores e da gengiva ao sorrir, além da coincidência ou não das linhas médias. Nessa tomada, também é avaliado o corredor bucal, importante indicador de atresias maxilares. Na fissura bilateral de lábio e de palato, a análise facial mostra um perfil convexo na infância, porém, nos adolescentes e nos adultos, o perfil tem contornos predominantemente côncavos e expressa a deficiência sagital da maxila. Os pacientes com fissuras completas bilaterais apresentam uma mandíbula

23 21 semelhante à do paciente com fissura completa unilateral, com predomínio de crescimento vertical. As características descritas faciais representam o comportamento médio da face nas fissuras completas de lábio e de palato, unilateral e bilateral. No entanto, é importante salientar que a variação individual no padrão facial é frequente, na dependência principalmente da amplitude da fissura e da agressividade das cirurgias plásticas primárias. Pacientes com fissuras parciais, como as fissuras de palato primário e as fissuras de palato secundário, não apresentam a deficiência sagital do terço médio da face; pacientes com fissura envolvendo apenas lábio e rebordo alveolar assemelham-se à face do paciente não fissurado; pacientes com fissuras envolvendo somente o palato exibem uma birretrusão maxilar, com a mandíbula exibindo características verticais. A morfologia mandibular do paciente com fissura bilateral assemelha-se ao paciente com fissura unilateral. Os autores salientaram que o padrão cefalométrico do paciente com fissura de palato secundário (isolada no palato) aponta base do crânio, maxila e mandíbula curtos, com padrão facial vertical. O paciente com fissura de palato primário (lábio e rebordo alveolar) apresenta características cefalométricas semelhantes ao paciente não fissurado. A radiografia panorâmica é utilizada para uma visão global da dentição, para diagnóstico de anomalias dentárias e para visualizaçao da amplitude e da extensão do defeito ósseo alveolar (GARIB et al., 2010a). Para a execução da análise oclusal fora da boca, os autores apontam o uso dos modelos de gesso, pois estes retratam a relação interarcos no sentido sagital, transversal e vertical e mostram todas as irregularidades intra-arco, como: más posições dentárias individuais; apinhamento; torques. Nas fissuras de lábio e de palato (fissuras de palato primário e secundário), a interpretação dos modelos também é importante para definir a gravidade da deficiência maxilar imposta na relação interarcos e, consequentemente, para definir condutas exclusivamente ortodônticas-ortopédicas ou com associação de cirurgia ortognática A interpretação da gravidade da maloclusão, mediante análise dos modelos de gesso, recebe o nome de Goslon, para as fissuras de lábio e de palato unilaterais. Em 2005, no HRAC-USP, Ozawa et al. publicaram o Índice Bauru, com os mesmos propósitos do índice Goslon, porém voltado para pacientes com fissuras completas bilaterais. As características oclusais que definem o Goslon são as mesmas que definem o índice Bauru. Esses índices são numerados de 1 a 5,

24 22 definindo a ordem crescente da maloclusão, e representam ótimos indicadores sobre o prognóstico do tratamento ortodôntico. O índice é utilizado para avaliação da reabilitação em estudos multicentros, avaliando-se a influência que as técnicas cirúrgicas, a época de realização dessas cirurgias, assim como a habilidade do cirurgião, exercem sobre o protocolo de tratamento. O relacionamento entre os arcos dentários constitui em um valioso termômetro da repercussão das cirurgias plásticas primárias a longo prazo no crescimento da face. A descrição das características que definem os índices Goslon de 1 a 5 são, segundo Garib et al., (2010a): O portador do índice oclusal 1 apresenta ausência de mordida cruzada anterior, posterior ou mordida aberta anterior na região da fissura. Esse escore refere-se à boa relação interarcos nos três planos do espaço. De acordo com o Índice oclusal 2, o paciente apresenta ausência de mordida cruzada anterior, pode mostrar o canino do segmento menor em relação de topo ou cruzado e uma suave mordida aberta na região da fissura. Denota bom prognóstico para tratamento ortodôntico, sem envolvimento de cirurgia ortognática. Pelo Índice oclusal 3 o indivíduo apresenta incisivos de topo ou cruzados, pode ocorrer mordida aberta na região da fissura devido à deficiência vertical do segmento menor. O tratamento ortodôntico é regular, com possível necessidade de cirurgia ortognática. Na fase de dentadura mista, essa é a relação interarcos que pode ser tratada com expansão rápida da maxila, associada à tração reversa da maxila com máscara facial No Indice oclusal 4 o paciente apresenta mordida cruzada anterior associada à mordida cruzada posterior. A superfície vestibular do rebordo alveolar dos incisivos superiores está retroposicionada em relação à superfície vestibular do rebordo alveolar dos incisivos inferiores. O prognóstico é ruim, uma vez que o paciente necessitará de tratamento ortodôntico com vistas à cirurgia ortognática.no Índice oclusal 5 há mordida cruzada anterior, com trespasse horizontal negativo e mordida cruzada posterior. O prognóstico é ruim e necessita de complementação cirúrgica ortognática ao término do crescimento. Resumindo temos: Índice 1 - Prognostico Excelente (oclusão e crescimento maxilofacial muito bom); Índice 2 - Prognostico Bom (oclusão e crescimento maxilofacial bom); Índice 3 - Prognostico Regular (oclusão e crescimento maxilofacial deficientes); Índice 4 - Prognostico Pobre; Índice 5 - Prognostico Muito Pobre. Os pacientes com os índices oclusais de grau 3, 4 e 5 apresentam problemas

25 23 morfológicos e funcionais mais severos e portanto o grau de complexidade e o tempo de tratamento aumentam. A figura 4 abaixo apresenta os 5 índices oclusais de Goslon: Figura 4 Índice Oclusal de Goslon Fonte: Silva Filho, Ozawa e Borges (2007) 3.5 TRATAMENTO DAS FISSURAS LABIOPALATAIS: cirurgias e enxertos O tratamento de fissurados tem sido um constante desafio, que deve ser iniciado ao nascimento, com as cirurgias plásticas reparadoras, denominadas de queiloplastia e palatoplastia (AIELLO et al., 2000) A queilopastia consiste na correção da fissura labial e deve ser realizada no 3º mês de vida. Já a palatoplastia,

26 24 consiste na reconstrução do palato e deve ser realizada a partir do 12º mês, segundo o quadro 1 abaixo: Quadro 1 Protocolo de intenções cirúrgicas para reconstrução das fissuras labiopalatais. Fonte: Aiello, Silva Filho e Freitas (2000). Capelozza Filho et al. (1995) afirmaram que a palatoplastia deve ser feita dos 12 aos 18 meses de vida e de preferência em um único tempo cirúrgico, tendo como proposição à reparação estrutural antes do desenvolvimento da fala. Tanto a queiloplastia quanto a palatoplastia reparam o defeito no tecido mole, mas deixam uma fissura alveolar residual. A permanência do defeito no osso alveolar constitui um limite para a futura terapia ortodôntica, já que, por princípio, os dentes só podem ser movimentados dentro do osso. Porém, com a adoção do enxerto ósseo no protocolo de tratamento, é possível o preenchimento completo do defeito ósseo, vencendo o limite anatômico imposto pela descontinuidade do tecido alveolar (SILVA FILHO et al., 1999). Silva Filho et al. (2007) realizaram um estudo com o propósito de analisar a influência da queiloplastia realizada em tempo único e em dois tempos cirúrgicos no padrão oclusal de crianças com fissura bilateral completa de lábio e palato. A relação oclusal, de acordo com o índice Bauru, para a fissura bilateral completa de lábio e palato, foi estudada em uma amostra de 91 crianças nos estágios de dentadura decídua e mista. As crianças apresentavam fissura bilateral completa de lábio e palato e encontravam-se distribuídas na faixa etária compreendida entre 4 anos e 3 meses e 11 anos no momento do exame oclusal. Todas as crianças foram operadas na infância, no Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo (HRAC-USP), obedecendo dois protocolos de queiloplastia primária. A estratégia terapêutica imposta no Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo (HRAC-USP) para o

27 25 tratamento da fissura bilateral consiste em restaurar a anatomia com as cirurgias plásticas primária, queiloplastia e palatoplastia, sem enxerto ósseo primário e sem manipulação da pré-maxila, seguida pelas cirurgias plásticas secundárias na idade escolar e, finalmente, o enxerto ósseo secundário, no final da dentadura mista, imediatamente antes da erupção dos caninos permanentes (Quadro 2). Neste sentido, 53 crianças foram submetidas à queiloplastia em tempo único (G1) (FIG. 5) e 38 crianças foram submetidas à queiloplastia em dois tempos cirúrgicos (G2). Os resultados mostraram que o padrão oclusal, mensurado com base numa escala de 1 a 5, de acordo com o índice Bauru para fissura bilateral completa de lábio e palato, obteve média de 2,28 e 2,51 para a queiloplastia realizada em tempo único e em dois tempos cirúrgicos, respectivamente. Tais fatos permitiram aos autores concluírem que as cirurgias plásticas primárias comprometem a oclusão na dentadura decídua e mista, independentemente do número de etapas para a realização da queiloplastia. Figura 5 Fissura labial bilateral fechada (queiloplastia) em tempo único Fonte: Silva Filho et al. (2007).

28 26 Quadro 2 Protocolo terapêutico seguido pelo HRAC-USP para reabilitação de pacientes portadores de fissura bilateral completa de lábio e palato (FBCLP). Fonte: Silva Filho, Ozawa e Borges (2007). No tocante ao enxerto, Silva Filho et al. (1999), assim como Aiello et al. (2000), relataram que, de acordo com a época em que é realizado, ele pode ser considerado primário, secundário ou terciário O enxerto ósseo é dito primário quando realizado na primeira infância, na mesma época das cirurgias plásticas primárias; secundário quando realizado ao final da dentadura mista, devendo ser realizado preferencialmente antes da irrupção dos caninos permanentes superiores, quando estes apresentam metade de sua rizogênese completa, a fim de erupcionarem espontaneamente através do enxerto (AIELLO et al. 2000). Já o enxerto terciário é aquele realizado na dentadura permanente, após o término do tratamento ortodôntico corretivo. Está indicado

29 27 principalmente para facilitar a reabilitação protética e periodontal, além de favorecer o fechamento de fístulas oronasais persistentes (SILVA FILHO et al., 1999). Segundo Silva Filho et al. (1999), a principal vantagem do enxerto secundário em relação ao enxerto ósseo primário é o fato de transformar o alvéolo fissurado num alvéolo íntegro, sem potencializar o efeito iatrogênico das cirurgias primárias sobre o crescimento maxilar. O enxerto ósseo secundário, segundo Ibrahim et al. (2004), promove a estabilidade dos segmentos maxilares, possibilitando a movimentação ortodôntica e a seqüência do tratamento reabilitador; contribui sobremaneira no processo de reabilitação dos pacientes, pois permite o preenchimento do defeito ósseo residual causado pela fissura, favorecendo a erupção dentária nessa região. A crista do osso ilíaco é a área doadora mais comumente empregada devido à facilidade de acesso para obtenção do enxerto, quantidade de osso até mesmo para fissuras amplas e, quando integrado à região da fissura, permitir a movimentação ortodôntica e irrupção dentária Tratamento ortopédico ortodôntico Proffit e Fields (1995) enfatizaram a utilização da ortopedia pré-operatoria, que irá orientar o melhor crescimento e desenvolvimento maxilomandibular. Alguns casos requerem o uso de esparadrapo sobre a pré-maxila, retendo seu crescimento anterior, a fim de alinhá-la ao arco maxilar e favorecer a cirurgia reparadora. A colocação de uma placa palatina, de início, foi preconizada sem qualquer finalidade ortopédica, além de apenas auxiliar na amamentação (sucção) e corrigir possíveis aproximações dos rebordos maxilares. Esta placa manteria os rebordos em posição anatômica, complementando, assim, as palatoplastias e orientando o desenvolvimento da maxila. Denominada de obturador alimentar, seu único objetivo era o de favorecer uma obturação mecânica da abertura oronasal patológica. Devido a isto, o tratamento precoce evitaria o risco de vida com relação à dificuldade de alimentação. No período pós-operatório, pode-se promover a contenção dos segmentos maxilares por meio de placas ortopédicas estáticas. Estes mesmos autores salientaram que o tratamento ortodôntico corretivo pode ser

30 28 iniciado por volta dos 11 aos 14 anos, ou no inicio da dentadura permanente, dependendo do desenvolvimento individual. O mesmo tem o objetivo de complementar o tratamento ortopédico (quando realizado), corrigindo as más posições dentárias que persistirem. O tempo do tratamento pode variar de 18 a 24 meses, ou mais. Chen e So (1996) investigaram as mudanças esqueléticas e dentárias durante o tratamento com a máscara facial num grupo de meninos chineses nascidos com fissura unilateral completa de lábio e palato (FIG. 6). Os resultados revelaram que após 7,8 meses de uso de máscara facial, foi conseguida a normalização da relação sagital maxilomandibular (ângulo ANB). Mudanças esqueléticas significativas incluíam posição anterior da maxila e posição posterior da mandíbula. Mudanças dentárias dentro das respectivas unidades esqueléticas não foram significantes, exceto quanto ao molar inferior. Os autores preconizaram que o tratamento de protração maxilar durante a primeira infância ajuda a alcançar uma oclusão mais favorável com sobressaliência e sobremordida positivas, permitindo a ocorrência de um padrão de crescimento mais normal. Figura 6 Fissura unilateral completa de lábio (A) e de palato (B) Fonte: Chen e So (1996). O tratamento ortopédico maxilar precoce é denominado Ortopedia neonatal ou tratamento ortopédico préoperatório. Tem indicação ao nascimento, antes da cirurgia do lábio, após a cirurgia do lábio até a palatoplastia e, se necessário, após a mesma. A filosofia de uso do capacete extra-oral não visa empregar força ortopédica para a retroposição da pré-maxila. O objetivo é usá-lo para corrigir e orientar o crescimento alterado e auxiliar a cirurgia no restabelecimento do equilíbrio muscular (LUZ LÓPEZ et al., 2000). Segundo Montoyama et al., (2000), o tratamento ortodôntico do paciente portador de fissura labiopalatal deve ser iniciado ao nascimento, utilizando-se

31 29 placas ortopédicas de acrílico na maxila, com o objetivo de melhorar a forma da mesma, que está alterada, e prevenir as mordidas cruzadas anteriores e/ou posteriores. Franco et al. (2000) ressaltaram a importância do atendimento multidisciplinar salientando que este visa a proporcionar condições para que o paciente tenha acesso às especialidades necessárias à sua melhor evolução e os familiares recebam orientação para participar deste tratamento de forma favorável. A base deste atendimento é formada pela cirurgia plástica, a odontologia e a fonoaudiologia. Devem participar deste grupo, tornando-o mais abrangente, a pediatria, a cirurgia maxilofacial, a psicologia, a genética, a otorrinolaringologia, o serviço social e a enfermagem. Também Melgaço et al. (2002) enfatizaram a importância da equipe multidisciplinar nos casos de fissuras labiopalatinas: o ortodontista atua na correção dos desvios do crescimento facial e dos distúrbios oclusais e o fonoaudiólogo restabelece as funções estomatognáticas e atua nas áreas de linguagem, voz e audição, quando alteradas. Os profissionais devem buscar um atendimento globalizado e eficiente, com o intuito de proporcionar uma melhor qualidade de vida ao paciente. Paiva et al. (2002) apresentaram uma revisão de literatura sobre a utilização do aparelho quadri-hélice em pacientes portadores de fissuras labiopalatais, descrevendo o aparelho como um aparelho fixo que possui ancoragem unicamente dentária e recíproca, constituído por um arco palatino confeccionado com fio de ago inoxidável, de o,8 mm para dentadura decídua e mista e 0,9 mm para dentadura permanente associado a bandas nos molares superiores A escolha do dente de ancoragem depende do estágio do desenvolvimento oclusal. Quando utilizado em dentadura decídua, o dente de escolha 6 o segundo molar decíduo. Nas dentaduras mista e permanente geralmente, se utiliza o primeiro molar permanente. O arco palatino é composto de quatro helicóides, dois anteriores e dois posteriores e deve ser contornado aproximando ao máximo as hastes externas da mucosa palatina e tangenciando a face palatina dos molares e caninos decíduos. A aproximação do arco palatino a mucosa é essencial para que dificulte a flexão do arco durante a fala e deglutição, reduzindo o traumatismo provocado pelos helicóides na mucosa da língua. Os autores concluíram que o quadri-hélice se torna particularmente útil em pacientes fissurados. em virtude da força continua liberada e da capacidade de

32 30 utilizar mais força anteriormente do que posteriormente quando necessário. A ação de curvatura em leque permite o ajuste para a expansão dos caninos e pré-molares. Em casos de mordida cruzada posterior esquelética o uso deste aparelho é contraindicado, pois o seu efeito ortopédico e sutil mesmo nas dentições decidua e mista. Um aparelho quadri-helice expande a maxila de forma mais lenta que um aparelho expansor tipo Haas e tem mostrado uma capacidade de produzir forças entre 0,5 a 1,5 libras (200 a 600 gramas), portanto o primeiro exerce forças bem abaixo do nível dos parafusos expansores. Segundo Gallbach (2004), os procedimentos odontológicos preventivos e restauradores nos indivíduos com fissura de lábio e/ou palato são similares aos realizados em indivíduos que não apresentam tal malformação. Medidas preventivas devem ser instituídas desde a primeira infância. O dentista deve orientar os pacientes a respeito de uma correta escovação, o uso de fio dental e a necessidade de uso de fluoreto de sódio na forma de bochecho ou gel. Cuidados são essenciais para prevenir a doença cárie e para manter a saúde bucal destes pacientes, pois os mesmos freqüentemente apresentam mal posicionamento dos dentes, principalmente os próximos à fissura. Di Biase (apud HATHORN, 2005) desenhou um aparelho ortopédico que combina a facilidade de manipulação dos segmentos em base continua e a capacidade de desgaste, para permitir o crescimento favorável da prateleira lateral. Esse aparelho é usado do nascimento até o fechamento primário do lábio, aproximadamente aos três meses. A seguir, ele é usado por mais três meses, até o fechamento final do palato. Segundo Orsi Jr (2006), os implantes ósseo-integrados intra-orais (dentários) são utilizados com bastante êxito nos pacientes portadores de fissura labiopalatal. Devido às particularidades intra-orais, já que há ausência de dentes na região da fenda, o paciente não tem condições de sustentar próteses comuns, o que justifica a necessidade deste tipo de implante que, além de favorecer melhor resultado estético, mantém a prótese firme. No tocante às próteses de palato, temse dois tipos: as elevadoras e as obturadoras. As obturadoras servem para obturar o palato, ou seja, vedar o palato e bloquear o escape de ar, quando há fístulas ou ausência de palato (insuficiência velofaríngea). Elas têm como função substituir o palato ou parte dele. A prótese elevadora tem como função elevar o palato mole em direção à parede posterior da faringe para auxiliar o fechamento velofaríngeo e

33 31 é indicada nos casos de paralisia do palato. Quando, por algum motivo, a cirurgia não é capaz de proporcionar o reparo físico e funcional necessários para o fechamento velofaríngeo, a prótese de palato é indicada. A prótese buco-maxilofacial é a especialidade que tem como objetivo a realização anatômica, funcional e estética, por meio de substitutos aloplásticos, de regiões da maxila, da mandíbula ou em razão de malformações congênitas ou de distúrbios do desenvolvimento. Segundo Goiato et al. (2006) a Prótese Bucomaxilofacial é a especialidade odontológica que visa ao estudo clínico e à reabilitação de pacientes portadores de malformações congênitas, mutilações traumáticas ou patológicas e distúrbios de desenvolvimento maxilofaciais. As malformações congênitas envolvendo fissuras labiopalatais, de acordo com estes autores, levam à reabilitação do paciente com uma prótese obturadora palatina. A reabilitação protética desses pacientes devolve o bem-estar físico e mental a esses indivíduos, restaurando a estética, a fala e principalmente a função, pela retomada da mastigação e deglutição. Segundo Figueiredo et al., (2008), a intenção do tratamento ortopédico é conter o crescimento inadequado da pré-maxila, direcioná-la para uma posição vertical, corrigir giro versões, quando houver, centralizá-la entre os segmentos maxilares e, a seguir, mantê-la em posição anatômica adequada. Mantendo-se a pré-maxila com o capacete, aguarda-se que o crescimento facial, que se realiza de trás para frente e de cima para baixo, e os segmentos maxilares sejam projetados para a frente, compensando a discrepância anteroposterior existente, refazendo a anatomia do arco maxilar. Já as placas palatinas têm por finalidades: proporcionar nutrição adequada; manter ou levar os segmentos maxilares à posição anatômica correta; diminuir os problemas respiratórios e auditivos; prevenir a irritação do septo nasal; orientar a posição anatômica da língua; estimular o crescimento ósseo nas bordas da fissura; servir de apoio psicológico à família (FIGUEIREDO et al., 2008). O sucesso do tratamento ortopédico precoce depende muito da retenção e estabilidade da placa ortopédica e, naturalmente, a confecção da mesma depende da qualidade da moldagem maxilar. O molde inicial é obtido com moldeiras de estoque e, a partir do primeiro modelo, confeccionam-se moldeiras individuais de resina acrílica e perfurada. A melhor posição da criança é o decúbito ventral, de preferência no colo da mãe que lhe passará maior apoio psicológico e proporcionará mais conforto (FIGUEIREDO et al., 2008).

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