Conceitos em Cuidados Farmacêuticos

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1 Conceitos em Cuidados Farmacêuticos Um doente Mulher de 73 anos que visita a farmácia ( ) para aviar receitas e comenta que ultimamente encontra-se muito desorientada, com tonturas e cansaço. Também diz ter azia desde há uns dias. Agendou-se uma visita de acompanhamento. Na entrevista comenta que sofreu uma entorse no tornozelo há uma semana e o seu médico prescreveu-lhe um medicamento para a dor (Voltaren 50 mg compr ). Tem hipertensão diagnosticada há 2 anos e tratada com Lasix 40 mg (1-0-0) desde há 2 meses, além do Norvasc 5 mg (0-1-0) que toma desde que foi diagnosticada. No entanto, não toma o Lasix todos os dias. Os valores de PA dos últimos dias foram à volta de 160/100. Há três meses, o médico diz que a sua PA elevada era devido aos nervos e prescreveu-lhe Xanax 0,5 (1-1-1) e Morfex 15 (0-0-1). 1

2 Num of articles in Medline Services 1400 pharmacist[tiab] OR pharmacy[tiab]

3 Num of articles in Medline Num of articles in Medline ("clinical pharmacy"[tiab] OR "clinical pharmacists"[tiab]) OBRA

4 Num of articles in Medline Num of articles in Medline ("medication review"[tiab] OR "drug use review"[tiab]) AND (pharmacy[tiab] OR pharmacist*[tiab])

5 Que são os Cuidados Farmacêuticos? É para que me respondam!! Cuidados Farmacêuticos Hepler CD, Strand LM. Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care. Am J Hosp Pharm Mar;47(3):

6 Cuidados Farmacêuticos Hepler CD, Strand LM. Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care. Am J Hosp Pharm Mar;47(3): Cuidados Farmacêuticos Dispensa responsável da terapêutica farmacológica com o objectivo de alcançar resultados (outcomes) definitivos que contribuam para a melhoria da qualidade de vida do doente. Hepler C, Strand L (1990) (http://www.anf.pt/site/index.php?page=data/anf/programa_cuidados.php) 6

7 Num of articles in Medline Num of articles in Medline "Pharmaceutical care"[tiab]

8 J Am Pharm Assoc. 2005;45: MTM definition (J Am Pharm Assoc. 2008;48(3): ) Medication therapy management (MTM) is a distinct service or group of services that optimize therapeutic outcomes for individual patients. MTM services are independent of, but can occur in conjunction with, the provision of a medication product. MTM encompasses a broad range of professional activities and responsibilities within the licensed pharmacist s or other qualified health care provider s scope of practice. 8

9 Num of articles in Medline These services include but are not limited to the following, according to the individual needs of the patient: Performing or obtaining necessary assessments of the patient s health status Formulating a medication treatment plan Selecting, initiating, modifying, or administering medication therapy Monitoring and evaluating the patient s response to therapy, including safety and effectiveness Performing a comprehensive medication review to identify, resolve, and prevent medication-related problems, including adverse drug events Documenting the care delivered and communicating essential information to the patient s other primary care providers Providing verbal education and training designed to enhance patient understanding and appropriate use of his/her medications Providing information, support services, and resources designed to enhance patient adherence with his/her therapeutic regimens Coordinating and integrating MTM services within the broader health care management services being provided to the patient a program that provides coverage for MTM services shall include the following: Patient-specific and individualized services or sets of services provided directly by a pharmacist to the patient. These services are distinct from formulary development and use, generalized patient education and information activities, and other population-focused quality-assurance measures for medication use Face-to-face interaction between the patient and the pharmacist as the preferred method of delivery. When patientspecific barriers to face-to-face communication exist, patients shall have equal access to appropriate alternative delivery methods. MTM programs shall include structures supporting the establishment and maintenance of the patientb pharmacist relationship Opportunities for pharmacists and other qualified health care providers to identify patients who should receive MTM services Payment for MTM services consistent with contemporary provider payment rates that are based on the time, clinical intensity, and resources required to provide services (e.g., Medicare Part A and/or Part B for CPT and RBRVS) Processes to improve continuity of care, outcomes, and outcome measures 500 "medication therapy management"

10 Num of articles in Medline Atención Farmacéutica (consenso Espanhol 2001) ATENCION FARMACEUTICA es la participación activa del farmacéutico para la asistencia al paciente en la dispensación y seguimiento de un tratamiento farmacoterapéutico, cooperando así con el médico y otros profesionales sanitarios a fin de conseguir resultados que mejoren la calidad de vida del paciente. También conlleva la implicación del farmacéutico en actividades que proporcionen buena salud y prevengan las enfermedades. 10

11 Atención Farmacéutica (consenso Espanhol 2001) Atenção Farmacêutica (consenso Brasileiro 2001) ATENÇÃO FARMACÊUTICA É a interação direta do farmacêutico com o usuário, visando uma farmacoterapia racional e a obtenção de resultados definidos e mensuráveis, voltados para a melhoria da qualidade de vida. 11

12 Atenção Farmacêutica (consenso Brasileiro 2001) Os componentes mais amplos resultantes da busca do consenso são os seguintes: a. Educação em saúde (incluindo promoção do uso racional de medicamentos); b. Orientação farmacêutica; c. Dispensação; d. Entrevista Farmacêutica; e. Seguimento/acompanhamento farmacoterapêutico; f. Registro sistemático das atividades, mensuração e avaliação dos resultados. Por que criar novos nomes? 12

13 Definição de Cuidados de saude The prevention, treatment, and management of illness and the preservation of mental and physical well-being through the services offered by the medical and allied health professions (WHO) Definição de Cuidados farmacêuticos The prevention, treatment, and management of illness and the preservation of mental and physical well-being through the services offered by the pharmacists Eu 13

14 Cuidados farmacêuticos Box 1: Hierarchical Model of Cognitive pharmaceutical services 1. Medicines Information 8 2. Compliance, Adherence and/or Concordance 9 3. Disease Screening Disease Prevention Clinical Intervention or identification and resolving Drug Related Problems Medication Use Reviews Medication management/medication therapy management a. Home Medication Reviews b. Residential Care Home Medication Reviews c. Medication reviews with continuance follow up 8. Disease State Management for Chronic Conditions Participation in therapeutic decisions with Medical Practitioners 18,19 a. In Clinical setting b. In the pharmacy 10. Prescribing 20 a. Supplementary b. Dependent Benrimoj SI, et al. A holistic and integrated approach to implementing cognitive pharmaceutical services. Ars Pharm [in press] Processo de Cuidados início Doente intervenção Situação incorrecta avaliação Situação correcta 14

15 Cuidados Farmacêuticos Hepler CD, Strand LM. Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care. Am J Hosp Pharm Mar;47(3): Pharmaceutical care involves three major functions: 1) identifying potential and actual drugrelated problems, 2) resolving actual drug-related problems, and 3) preventing potential drug-related problems Hepler CD, Strand LM. Opportunities and responsibilities in Pharmaceutical Care. Am J Hosp Pharm 1990; 47:

16 Drug-related problem (Strand et al. 1990) Strand LM, Morley PC, Cipolle RJ, Ramsey R, Lamsam GD,. Drug-related problems: their structure and function. DICP Nov;24(11): Drug-related problem (Strand et al. 1990) An undesirable experience from the patient that involves drug therapy and that actually or potentially interferes with desired patient outcomes. 16

17 Drug therapy problems (Cipolle et al 1998) DTP is any undesirable event experienced by the patient that involves or is suspected to involve drug therapy and that actually or potentially interfere with a desired patient outcome. Drug-related problem (PCNE 1999) A drug related problem is an event or circumstance involving drug therapy that actually or potentially interferes with desired health outcomes. 17

18 cómo resolvemos para sempre esta discussão? Enquadramento teórico Paradigma SPO Structure Process Outcomes Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. Milbank Mem Fund Q 1966; 44(3):

19 Estructura Material and social instrumentalities used to provide care Donabedian A. The quality of medical care. Science 1978; 200: Processo set of activities that go on with and between practitioners and patients Donabedian A. The definition of quality and approaches to its assessment. In Explorations in quality assessment and monitoring. Ann Arbor: Health Adm Press;

20 Outcome (Resultado) A change in patient health status resulting from health care service Donabedian A. The quality of medical care. Science 1978; 200: Outcomes: modelo ECHO Economicos Clínicos Humanisticos Kozma CM, Reeder CE, Schulz RM. Economic, clinical, and humanistic outocmes: a planning model for pharmacoeconomics research. Clin Ther 1993; 15:

21 Cenarios de actuação Fernandez-Llimos F, Faus MJ. Comment: drug-related problem classification systems. Ann Pharmacother Sep;38(9):1542-3; Serviços que monitoram processo Dispensa activa (Sifarma 2000) Indicadores de morbilidade previsível Revisão da terapêutica 21

22 Indicadores de processo simples Indicadores de processo avançados 22

23 Indicadores de processo avançados Guerreiro MP, Cantrill JA, Martins AP. Morbilidade evitável relacionada com medicamentos: Validação de Indicadores para Cuidados Primários em Portugal. Acta Med Port 2007;20(2): Revissão de todo o processo Comprehensive medication review: a systematic means of evaluating a patient s complete medication regimen to assess for appropriate use of medications. Chen T, Whitehead P, Williams K, Moles R, Aslani P, Benrimoj SI. Medication review: a process guide for pharmacists. Canberra: Pharmaceutical Society of Australia;

24 Medication review Serviços que monitoram resultados Acompanhamento farmacoterapêutico Gestão da doença 24

25 Acompanhamento Farmacoterapêutico: Procedimento baseado em intervenções encaminhadas a corrigir os outcomes clínicos negativos sistematicamente identificados Estão a fornecer algum destes serviços? É uma pergunta!!! 25

26 26

27 Barreiras Lack of time Lack of reimbursement Lack of clinical training Lack of institutional support Lack of Health Administration support 27

28 Num. pharmacies Num. patients Numero de farmácias Num. pharmacies trained year Numero de doentes Num. patients followed year 28

29 Doentes por municipio Doentes por farmácia 29

30 Doentes por farmácia Foram barreiras? Lack of time Lack of reimbursement Lack of clinical training Lack of institutional support Lack of Health Administration support 30

31 Qual a verdadeira barreira? É pregunta!!! A principal barreira é Pharmacists mindset Queremos ser profissionais da saúde ou técnicos superiores do medicamento? Queremos ser cuidadores de doentes? 31

32 Quem desiste? Quem se cansa? 32

33 Qual o nosso foco de atenção? Procedimentos do acompanhamento farmacoterapêutico 33

34 Um doente Mulher de 73 anos que visita a farmácia ( ) para aviar receitas e comenta que ultimamente encontra-se muito desorientada, com tonturas e cansaço. Também diz ter azia desde há uns dias. Agendou-se uma visita de acompanhamento. Na entrevista comenta que sofreu uma entorse no tornozelo há uma semana e o seu médico prescreveu-lhe um medicamento para a dor (Voltaren 50 mg compr ). Tem hipertensão diagnosticada há 2 anos e tratada com Lasix 40 mg (1-0-0) desde há 2 meses, além do Norvasc 5 mg (0-1-0) que toma desde que foi diagnosticada. No entanto, não toma o Lasix todos os dias. Os valores de PA dos últimos dias foram à volta de 160/100. Há três meses, o médico diz que a sua PA elevada era devido aos nervos e prescreveu-lhe Xanax 0,5 (1-1-1) e Morfex 15 (0-0-1). Serviços que avaliam resultados Acompanhamento farmacoterapêutico Gestão da doença 34

35 O que procuramos? PRM? RNM? Nãoooooo Nãooooooo Resultados clínicos negativos!! Resultados clínicos negativos Outcomes clínicos negativos: Inefectividade Insegurança Problema saúde não tratado 35

36 Resultados clínicos negativos Inefeitividade: O problema de saúde não esta suficientemente controlado. Insegurança: Problema saúde não tratado: Resultados clínicos negativos Inefeitividade Insegurança: O medicamento está a produzir ou agravar um problema de saúde. Problema saúde não tratado 36

37 Resultados clínicos negativos Inefectividade Insegurança Problema saude não tratado: Quando ja deveria estar tratado. Folha de avaliação 37

38 Sistemática de avaliação Condição Tratamento E S Problema de saúde Mtos. Para este P.S. Inefectividade Insegurança Problema nao tratado Doente 1 Condição Tratamento E S Hipertensão (não controlada) Captopril 50 mg (1-1-1) N Y Inefectivi dade Inefectividade Insegurança Problema não tratado 38

39 Doente 2 Condição Tratamento E S Hipertensão (controlada) Tosse irritativa Captopril 50 mg (1-1-1) Y N Inseguran ça Inefectividade Insegurança Problema não tratado Doente 3 Condição Tratamento E S Hipertensão (não controlada) Tosse irritativa Captopril 50 mg (1-1-1) N N Inefectividade Insegurança 2 outcomes negativos!!!! Inefectividade Insegurança Problema não tratado 39

40 Processo do acompanhamento Recolha de informação Preenchimento da folha de avaliação Avaliação Design das intervenções Comunicação das intervenções Follow-up Recolha de informação (Farmácia comunitaria) Computador da farmácia Entrevista em profundidade Chief complaint Detalhe dos medicamentos Revisão conjunta Brown bag 40

41 Recolha de informação (Farmácia hospitalar) Folha de medicação Processo do doente (inc. dados laboratoriais e folha de enfermagem) Ronda de visita (entrevista com o doente) Recolha de informação 41

42 Recolha de informação Processamento da informação Probelmas de saúde PS1 PS2 PS3 Medicamentos MTO1 MTO2 MTO3 MTO4 42

43 Exemplo de processamento da informação Homem de 52 anos desloca-se à farmácia ( ) para tirar uma dúvida que o preocupa muito. É hipertenso há muitos anos (não se lembra) e fez várias terapêuticas durante este tempo. Para além disso, há um ano que o médico lhe disse que tem colesterol elevado (não se recorda do valor) e o proibiu de ingerir alguns alimentos, que não cumpre na totalidade. Nessa altura, para o colesterol prescreveu-lhe atorvastatina 20 mg ao jantar. Há dois meses mudaram-lhe os medicamentos da pressão arterial para Losartan+ HCTZ mg (ao jantar) e carvedilol 6,25mg (0-1-1). Tem pressões arteriais desde esses dois meses entre 150/90 e 140/90. Notou que está a ter problemas de ereção, que nunca tinha tido. Pergunta-nos que medicamento está a produzir esse efeito, porque quer deixá-lo. Quem Avaliação avalia? Muitos anos Homen; 52 anos; Condição Tratamento E S Hipertensão (150/90 a 140/90) Jul-2010 Jul-2010 Jul-2010 Losartan 50 (1-0-0) HCTZ 12.5 (1-0-0) Carvedilol 6.25 (0-1-1) 2009 Colesterol elev (?) 2009 Atorvastatina 20 (0-0-1)? Problemas de ereção Suspeitos de resultados clínicos negativos Inefectividade do MTO1 Insegurança do MTO2 Problema não tratado... 43

44 Avaliação (Caso modificado com mais informação) Muitos anos Homen; 52 anos; Condição Tratamento E S Hipertensão (150/90 a 140/90) Jul-2010 Jul-2010 Jul-2010 Losartan 50 (1-0-0) HCTZ 12.5 (1-0-0) Carvedilol 6.25 (0-1-1) 2009 Ago-2010 Colesterol elev (240 mg/dl) Problemas de ereção 2009 Atorvastatina 20 (0-0-1) Avaliação (Caso modificado com mais informação) Muitos anos Homen; 52 anos; Condição Tratamento E S Hipertensão (150/90 a 140/90) Jul-2010 Jul-2010 Jul-2010 Losartan 50 (1-0-0) HCTZ 12.5 (1-0-0) Carvedilol 6.25 (0-1-1) N S S N inefect insegur 2009 Colesterol elev (240 mg/dl) 2009 Atorvastatina 20 (0-0-1) N S inefect Ago-2010 Problemas de ereção - 44

45 Priorização das intervenções (Farmácia comunitaria) 1º as muito urgentes (risco muito grave) 2º as que, preocupando o doente, preocupam o farmacêutico e são fáceis de resolver (inclusive alguma cosmética, para ganhar a confiança do doente) 3º as que não preocupan o doente, mas preocupam o farmacêutico (prévia educação) Priorização das intervenções (Farmácia hospitalar) Se estamos em sintonia com esse serviço: Todas as necessárias Se não estamos em sintonia com esse serviço 1º Sempre todas as de risco grave 2º das que dependam direitamente desse serviço, as que tenhamos certeza delas. 45

46 Priorização das intervenções Muitos anos Homen; 52 anos; Condição Tratamento E S Hipertensão (150/90 a 140/90) Jul-2010 Jul-2010 Jul-2010 Losartan 50 (1-0-0) HCTZ 12.5 (1-0-0) Carvedilol 6.25 (0-1-1) S S S N insegur 2009 Colesterol elev (240 mg/dl) 2009 Atorvastatina 20 (0-0-1) N S inefect Ago-2010 Problemas de ereção - A quem dirigir? Médico: Relativas a qualquer alteração de elementos que ele tenha recomendado, nomeadamente adicionar o retirar medicamentos, e alterar doses ou frequencias de administração. Doente (ou cuidador): Relativas a educação de hábitos de vida. Relativas a reforçar indicações do médico. Relativas a eventos na administração que não colidam com ordens do médico. 46

47 Oral ou escrita? Oral: Quando se informa de sensações do doente. Escrita: Quando queremos adicionar informação técnica. Quando fornecemos dados ou valores. Para aproveitar o suporte como lembrete A escrita tem que estar sempre acompanhada da oral SOAP 47

48 48

49 49

50 Escrito para o médico (Farmácia comunitária) Não é carta, é relatorio. Não tem que ser um texto literaio ou com um estilo perfeito. A função é dar informação, não fazer amigos. IMPORTANTE: o medico tem pouco tempo para perder. Relatorio para o médico Alternativa à folha SOAP Apresentação do doente. Problema encontrado. (parecer). Despedida. 50

51 Apresentação do doente Doente: Manuel Costa da Silva, que está a utilizar: Voltaren 50 mg compr. (1-0-1) Norvasc 5 mg (0-1-0) Lasix 40 mg (1-0-0) Doente: Manuel Costa da Silva, que está a utilizar (entre outros): Norvasc 5 mg (0-1-0) Lasix 40 mg (1-0-0) Problema encontrado Apresenta os valores de pressão arterial adjuntos: Refere insonia Referes dores de cabeça como se tivera formigas 51

52 Parecer SÓ SE COLOCA SE ADICIONA MAIS VALIA AO RELATORIO O que aparece descrito no RCM como efeito adverso. O que poderia estar poroducido por uma interação farmacocinética com a XXXXX. O que poderia ser coincidente com sintomas de XXXXX. Despedida SEMPRE A MESMA FRASE!!!!!! Solicito avaliação da efeitividade desta terapia XXXXX. Solicito avaliação da segurança desta terapia XXXXX. Solicito avaliação da necesidade de uma terapia XXXXX. 52

53 53

54 Revisão da medicação (Medication review) 54

55 Serviços que avaliam processo Dispensa activa (Sifarma 2000) Indicadores de morbilidade previsível Revisão da medicação Medication review Comprehensive medication review: a systematic means of evaluating a patient s complete medication regimen to assess for appropriate use of medications. Chen T, Whitehead P, Williams K, Moles R, Aslani P, Benrimoj SI. Medication review: a process guide for pharmacists. Canberra: Pharmaceutical Society of Australia;

56 Medication review A structured, critical examination of a patient s medicines with the objective of reaching an agreement with the patient about treatment, optimising the impact of medicines, minimising the number of medication-related probelms, and reducing waste. Clyne W, et al. A Guide to Medication Review London: NPC; Uso racional de medicamentos Rational use of medicines requires that "patients receive medications appropriate to their clinical needs, in doses that meet their own individual requirements, for an adequate period of time, and at the lowest cost to them and their community". World Health Organization. The Rational Use of Drugs. Report of the Conference of Experts. Geneva: World Health Organization;

57 The five rights ( of medication administration) 1) Right Patient 2) Right Route 3) Right Dose 4) Right Time 5) Right Medication Tipos de Medication review Chen T, et al. Medication Review: A process guide for pharmacists. Sydney: Pharmaceutical Society of Australia;

58 Tipos de Medication review Clyne W, et al. A Guide to Medication Review London: NPC; Tipos de Medication review Clyne W, et al. A Guide to Medication Review London: NPC;

59 Seleção de doentes Chen T, et al. Medication Review: A process guide for pharmacists. Sydney: Pharmaceutical Society of Australia; Passos da Medication review Chen T, et al. Medication Review: A process guide for pharmacists. Sydney: Pharmaceutical Society of Australia;

60 Discrepancias nas doses Chen T, et al. Medication Review: A process guide for pharmacists. Sydney: Pharmaceutical Society of Australia; Problemas potenciais Chen T, et al. Medication Review: A process guide for pharmacists. Sydney: Pharmaceutical Society of Australia;

61 Outra informação medica Chen T, et al. Medication Review: A process guide for pharmacists. Sydney: Pharmaceutical Society of Australia; Hipotese da Medication review em Portugal 61

62 Pre-requisitos (Farmácia comunitátia ou hospitalar) A medication review requer a parceria do médico prescriptor A medication review requer accesso ao perfil farmacoterapêutico completo do doente A medication review (Nivel 2 e 3 do UK) requer ferramentas informáticas (ou muito conhecemento Medication review (Farmácia Hospitalar vs comunitária) Medicação mais forte Doente mais grave Ritmo de cuidados muito mais rápido Proximidade (co-location) com os prescriptores Hábito de trabalho conjunto com os prescriptores Situações de risco muito frequentes e muito importantes, e situações mais faceis de intervir. 62

63 Medication review em Portugal (ideias) Farmacia Hospitalar 1. Pode ser feita ao mesmo tempo que o acompanhamento farmacoterapêutico. 2. Mesmo comunicadas as intervenções junto. 3. Pode ser feita sem autorização previa do medico. 4. É a validação da prescrição? Farmacia comunitária 1. Não deveria ser feita junto com o acompanhamento farmacoterapêutico. 2. Se fosse feita, nunca deveria comunicar-se o relatório junto. 3. Nunca deveria ser feita por surpresa 63

64 Casos praticos Caso simples Doente de 57 anos, com hipertensão e diabetes diagnosticadas há 10 e 3 anos respectivamente, a fazer losartan 100mg de manhã, bisoprolol 5mg ao almoço, metformina 500mg 3 vezes ao dia. Nas últimas medições que efectuou na farmácia apresentou valores de PA 135/80 e Glicemia jj

65 Caso longo Homem de 52 anos desloca-se à farmácia ( ) para tirar uma dúvida que o preocupa muito. É hipertenso há muitos anos (não se lembra) e fez várias terapêuticas durante este tempo. Para além disso, há um ano que o médico lhe disse que tem colesterol elevado (não se recorda do valor) e o proibiu de ingerir alguns alimentos, que não cumpre na totalidade. Para o colesterol prescreveu-lhe atorvastatina 20 mg ao jantar. Há dois meses mudaram-lhe os medicamentos da pressão arterial para Losartan+ HCTZ mg (ao jantar) e carvedilol 6,25mg (0-1-1). Tem pressões arteriais desde esses dois meses entre 150/90 e 140/90. Notou que está a ter problemas de ereção, que nunca tinha tido. Pergunta-nos que medicamento está a produzir esse efeito, porque quer deixá-lo. Caso asma Advogada de 41 anos, asmática desde criança, que mudou de escritório recentemente. No novo emprego tem muito mais actividade física que no anterior. Está a utilizar fluticasona DPI 1 vez por dia e salbutamol, que devia estar a fazer até 3 vezes por dia mas recorre à bomba até 9 vezes ao dia. 65

66 Caso inicial Mulher de 73 anos que visita a farmácia ( ) para aviar receitas e comenta que ultimamente encontra-se muito desorientada, com tonturas e cansaço. Também diz ter azia desde há uns dias. Agendou-se uma visita de acompanhamento. Na entrevista inicial comenta que sofreu uma entorse no tornozelo há uma semana e o seu médico prescreveu-lhe um medicamento para a dor (Voltaren 50 mg compr ). Tem hipertensão diagnosticada há 2 anos e tratada com Lasix 40 mg (1-0-0) desde há 2 meses, além do Norvasc 5 mg (0-1-0) que toma desde que foi diagnosticada. No entanto, não toma o Lasix todos os dias. Os valores de PA dos últimos dias foram à volta de 160/100. Há três meses, o médico diz que a sua PA elevada era devido aos nervos e prescreveu-lhe Xanax 0,5 (1-1-1) e Morfex 15 (0-0-1). 66

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Farmacêutico: Compromisso com a saúde ou com o comércio? Farmacêutico: Compromisso com a saúde ou com o comércio? Autores: MENDES, Amanda Brandão de Faria. OLIVEIRA, Graziane Silva. BORGES, Isaura MARTINS, Rafael de Souza. NEGREIROS Rômulo Hérlon Vidal Segundo

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