A INSERÇÃO DO ENFERMEIRO NA PROMOÇÃO DA SAÚDE AOS USUÁRIOS DE CAPS. Ana Beatriz Fernandes dos Reis 1 Marilda Andrade 2

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1 A INSERÇÃO DO ENFERMEIRO NA PROMOÇÃO DA SAÚDE AOS USUÁRIOS DE CAPS Ana Beatriz Fernandes dos Reis 1 Marilda Andrade 2 O presente artigo pretende explicitar características de serviços de saúde mental como os centros de atenção psicossocial (Caps) numa perspectiva do enfermeiro como promotor de saúde a estes usuários quanto às atividades desenvolvidas, composição da equipe, características da clientela, perfil dos mesmos quanto à formação acadêmica e as atividades desenvolvidas contextualizando-se no interior da reforma psiquiátrica. A complexidade dos vários fatores envolvidos na prestação de cuidados aos clientes que fazem uso dos Caps tornou-se mais presente, para mim, a partir da ministração de aulas sobre saúde mental e o incomodo questionamento sobre a qualidade de vida dos egressos de instituições manicomiais e clientes com transtornos mentais conviventes na sociedade. Tal experiência propiciou-me a indagação da promoção da saúde envolvida nos Caps, surgindo nessa perspectiva à motivação para o presente estudo. Decorridos pouco mais de 20 anos da divulgação da carta de Ottawa (WHO, 1986), um dos documentos fundadores da promoção da saúde atual, este termo está associado a um conjunto de valores: qualidade de vida, saúde, solidariedade, equidade, democracia, cidadania, desenvolvimento, participação e parceria, entre outros. Silva e cols (2009, p.87) explanam que atuar é uma possibilidade de responder a demandas sociais e exige reflexões que perpassam quatro eixos fundamentais: a concepção de saúde, a gestão do processo de trabalho e educação, a formação dos profissionais de saúde a participação e o controle social. A reforma psiquiátrica foi um período de construção de um grande projeto político de transformação que se consolidou em uma política oficial do Ministério da Saúde. Em 1987, foi inaugurado o primeiro Caps (Caps-Itapeva) em São Paulo e, em 2001, houve a III Conferencia Nacional de Saúde Mental e a aprovação da Lei Federal n , sobre a proteção e os direitos das pessoas com transtornos e o redirecionamento do modelo. Nas últimas décadas, o movimento de reforma psiquiátrica e a idealização da promoção da saúde no Brasil tem tido forte influência na reabilitação dos usuários de Caps. A incorporação progressiva dos princípios da reforma psiquiátrica é materializada no contexto brasileiro nas portarias n 189/1991 e n 224/1992, do Ministério da Saúde. Enquanto que a promoção da saúde é tratada nas decorrentes conferencias de promoção da saúde entre que desenvolveram as políticas de promoção de saúde e suas bases conceituais firmando-se como regulamentação legal posteriormente. Diante de legislações reformadoras permitiu-se remuneração de novos procedimentos, como consulta individual e em grupo por enfermeiros, psicólogos ou assistentes sociais; atendimento em oficinas terapêuticas, centros de atenção psicossocial, hospital-dia, urgência e internação em hospital geral. Regulamentou-se e definiram-se padrões mínimos para o funcionamento dos serviços de saúde mental com vistas à construção de uma rede diversifica de assistência. Em 19 de fevereiro de 2002, a portaria n 336/2002 classifica em ordem crescente por abrangência populacional e por complexidade os centros de atenção psicossocial, definindo a equipe mínima de profissionais e estabelecendo a clientela alvo (Brasil, 2004). Segundo a portaria n 336/2002, um centro de atenção psicossocial apresenta as seguintes características: apresenta os Caps em cinco modalidades: Caps I, Caps II, CAPS III, CAPS III infantil e Caps sad (álcool e drogas). As três primeiras modalidades de serviços são definidas por ordem crescente de porte, complexidade e abrangência populacional, além de cumprirem a mesma função no atendimento público em saúde mental e devem constituir-se em serviço ambulatorial de atenção diária. Estas modalidades deverão estar capacidades para realizar prioritariamente o atendimento de pacientes com transtornos mentais graves e persistentes em sua área territorial, em regime de tratamento intensivo, semiintensivo e não-intensivo. A Portaria ainda define os recursos humanos do Caps, entre os quais um enfermeiro no Caps nível I e infantil e um enfermeiro com formação em Saúde Mental nos Caps II, III e AD (BRASIL, 2004, p.125) 13

2 Foram criados, em todo país, centenas de serviços visando adequar-se às orientações da política de saúde mental brasileira. A tabela 1 mostra o número de Caps, de todos os tipos, existentes nos estados em 25 de junho de Além disso, mostra o indicador Caps / hab. para cada estado e região. Pode-se dizer que temos hoje 63% de cobertura, se considerar o parâmetro de 1 Caps para cada hab. A promoção da saúde e a reabilitação psicossocial destes usuários requerem uma atuação consistente do enfermeiro para promover uma qualidade de vida sustentável partindo do pressuposto de ações promocionais de saúde na visão dos Caps. Diante desse cenário, torna-se cada vez mais evidente que os patamares já alcançados e os desafios ainda a serem enfrentados dependem do envolvimento de todos os setores sociais, governamentais e não governamentais, pois a pessoa em sofrimento psíquico não depende de soluções em curto prazo como vacinas, antibióticos, quimioterápicos e sim da vontade e envolvimento de toda a sociedade. O conceito moderno de promoção de saúde se enquadra no ideal de qualidade de vida, pois nestes poucos mais de vinte anos da primeira publicação da Carta sobre promoção, ocorre o processo de extinção de manicômios e a criação de dispositivos de recolocação na sociedade dos indivíduos com longos anos de internação. Além, de transcender pela atualidade aos pacientes de centros urbanos sem internação prévia, mas com dificuldades em diferenciar o real da fantasia. Inicia-se um processo de atuação dos serviços extrahospitalares de saúde mental, especificamente aqui, os Centros de Atenção Psicossocial (Caps). Rocha (p. 351) comenta que a proposta dos Caps é ser criativo e construtivo, que ao invés de excluir, medicalizar e disciplinar, é acolhedor, cuidador e realizador de pontes com a sociedade. As atividades desenvolvidas nesses dispositivos por enfermeiros de acordo com (RAMOS et al, p. 66 apud CASTRO, 2007) é cuidar envolvendo o ambiente social, físico e psicológico, baseado num contexto cultural, transformando o processo saúde-doença. Dentre os desafios e iniciativa da reforma psiquiátrica está a inserção da saúde mental na promoção de saúde, especialmente por meios de enfermeiros dentro dos Caps. Pesquisas da Organização Mundial de Saúde demonstram que um em cada quatro pessoas desenvolve adoecimento psíquico em algum momento da vida e, nos países em desenvolvimento, como o Brasil, 90% dessas pessoas não recebem tratamento adequado (OMS, 2001). Um monitoramento realizado pelo Ministério da Saúde, em 2001 e 2002, concluiu que 51% das equipes de saúde da família realizavam algum atendimento em saúde mental (BRASIL, 2002). No Brasil, esse movimento é medíocre considerando os dados citados em relação aos doentes mentais. Com a idéia promocional de vida em saúde a inclusão social dos usuários de Caps significa uma política inovadora que reorganiza os serviços e difere o processo de trabalho, contribuindo para uma formulação de um novo modelo de assistência em saúde mental, no enfoque do SUS, através das ações promocionais de saúde (SILVA e cols, 2005, p. 413). De acordo com Filho e cols (2009), comentam que a luta pela implantação da Reforma Psiquiátrica e pelo processo de desospitalização dos pacientes psiquiátricos está em construção no Brasil e busca construir espaços de produção de encontro, solidariedade, afetividade, enfim, espaços de atenção psicossocial e promoção de saúde. Portanto, exige do enfermeiro a necessidade de rever conceitos, métodos e formas de lidar com o sofrimento psíquico, o que os torna agentes de mudanças para novos hábitos de saúde e atitudes dentro desse novo contexto de atuação. Esses Centros devem dar conta da nova modalidade de assistência, a extrahospitalar, e assim atender as novas demandas desse sujeito, construídas com uma nova forma de viver, com autonomia e liberdade. Em um estudo realizado em Caps no estado do Rio de Janeiro e São Paulo, observou-se que os enfermeiros que atuam em Caps, em grande maioria, não tiveram oportunidade de realizar cursos de especialização ou residências em Saúde Mental pelo fato da realidade brasileira não oferecer numerosos cursos. O fato é que ainda há poucos enfermeiros especialistas na área de saúde mental trabalhando em Caps, prejudicando a transformação mecanicista da saúde em sustentabilidade de ações promocionais (ROCHA, 2005, p. 351). No entanto, é fundamental, entre outras coisas, que as equipes do Caps se articulem com os Conselhos Municipais de Saúde e exerçam pressão ao poder público municipal, para que se promova a aquisição de profissionais cuja qualificação atenda à especificidade dos serviços de Saúde Mental. 14

3 A proposta de trabalho no Caps possibilita a participação ativa em diversas atividades desenvolvidas fora e dentro dos serviços, como: reuniões de equipe; supervisões institucionais; triagem; grupo de recepção; grupos de estudos; oficinas produtivas e terapêuticas; oficinas informativas e educativas sobre o cuidado com o corpo; oficinas informativas sobre sexualidade e doenças transmissíveis, imagem e autoestima; visita domiciliar; reuniões com as equipes do Programa de Saúde da Família (PSF); visitas hospitalares; passeios com usuários dos Caps; palestras na comunidade; reuniões com as famílias; administração e orientações sobre medicações; convivência e formação de vínculos terapêuticos com os usuários, sendo em algumas circunstâncias o elemento de referência para ele. Diálogos, tensões, invenções, responsabilidades e mudanças começam a fazer parte do modo de trabalhar do enfermeiro. Diferentemente do paradigma manicomial, em que os papéis profissionais são mais rígidos, preestabelecidos, dirigidos ao controle dos pacientes e aos sintomas da doença, as ações terapêuticas desenvolvidas nos Caps são mais flexíveis, conforme descrito anteriormente, e possibilitam a construção de um projeto coletivo, não mais determinado por uma única prática profissional, mas pela articulação com todas, em um projeto terapêutico único. O projeto desenvolvido coletivamente amplia a responsabilidade dos profissionais, especialmente, os enfermeiros, uma vez que esses participam de todo o processo de trabalho, desde a sua formulação até a sua implementação e avaliação. De acordo com Kantorski e cols. (2008, p. 101), às práticas de trabalho que passam a se utilizar nas oficinas, grupos, assembléias, que, apesar de englobar as práticas individuais como psicoterapias, manejos, psicofármacos, as toma em relação ao todo do sujeito enquanto ser social, numa perspectiva ampliada incluindo a atenção à família, incorporando atividades de lazer e interfaces com a atenção básica. Conclui-se que os pacientes que chegam ao Caps não têm suas necessidades satisfeitas pelas tecnologias utilizadas pelas especialidades e, sim, por esforços criativos e conjuntos de profissionais que mobilizam e articulam recursos institucionais, comunitários, individuais e subjetivos com o usuário e rede social (CAMPOS, 2007 apud DELFINI et al, 2009). O Programa Saúde da Família foi criado em 1994 pelo Ministério da Saúde como estratégia de reorganização da saúde no Brasil, redefinindo a saúde como dever do Estado e direito de todos os cidadãos. Delfini e cols. (2009, p. 1484) comentam que, concomitantemente, a atenção básica e o serviço de Caps atuam na promoção de saúde aos seus usuários numa ótica de ações conjuntas, individuais ou coletivas, situadas na primeira linha de atenção dos sistemas de saúde, para ações de qualidade de vida, prevenção de agravos, tratamento em geral e as relativas aos impedimentos físicos e mentais. Em 2006, foi aprovado o Plano Nacional de Atenção Básica através da Portaria n. 648 do Ministério da Saúde, que define o PSF como estratégia prioritária para sua organização. O plano prevê a capacitação e formação de profissionais, em especial, o enfermeiro para atuação neste panorama de promoção de saúde envolvendo usuários do Sistema Único de Saúde (SUS). A perspectiva de atuação para o enfermeiro dentro do Caps insere-se em uma prática ampliada que extrapola significativamente os recursos tradicionais (como a comunicação e o relacionamento terapêutico, o atendimento individual, a administração de medicamentos, entre outros) utilizados no trabalho de enfermagem enquanto saberes que subsidiavam práticas manicomiais (KANTORSKI et al, 2004). Ainda (COSTA-ROSA, 2000 apud KANTORSKI et al, 2008) explana que os instrumentos terapêuticos como técnicos grupais, entrevista, acolhimento, cuidados com a medicação, comunicação terapêutica, técnicas expressivas, artísticas, entre outras, destaca o enfermeiro lançando mão do saber acumulado na profissão, no entanto, existindo uma plasticidade no seu fazer que é exercida, no cotidiano, no interior do Caps. A oferta de múltiplas tarefas exercidas pelo enfermeiro requer uma flexibilização do mesmo quando assume várias oficinas, intercâmbios entre os profissionais, o cuidado à família, o trânsito entra atividades de cuidado, administração e mobilidade de cenários, como o elo com a atenção básica. Os Caps enquanto espaço de promoção da saúde firma-se na Portaria MS n 687 articulando e reforçando diversas iniciativas promocionais, definindo diretrizes, viabilizando trabalhadores e usuários do SUS, neste caso, o enfermeiro e usuários de Caps. De acordo com o pressuposto legal, o enfermeiro estabelece promoções de saúde, organizando a assistência em si, atuando nos corpos e nas consciências individuais, ao mesmo tempo dirigindo o local de trabalho 15

4 em que a pessoa está hospitalizada, além de preparar corpos e consciências individuais para outras categorias (RAMOS, 2001, p. 40 apud CASTRO, 2007, p. 66). A humanização permeada pelos enfermeiros em relação aos portadores de problemas mentais lotados em Caps é dirigida, segundo Castro (2007), em atendimento familiar, burocráticoadministrativas, individuais, grupais e comunitárias. Conforme Kantorski e cols. (2008), no Caps ocorrem mudanças na finalidade do processo de trabalho do enfermeiro, pois esta passa a se constituir na reabilitação psicossocial que inclui a reinserção do sujeito nas atividades diárias de casa, no mundo do trabalho (seja através de um trabalho protegido ou numa oficina) e nos espaços comunitários (riscos de relações, de trocas, de posicionamentos). Este é o desafio assumido cotidianamente nas atividades de cuidado como no acompanhamento do almoço, nas festas e atividades sociais, nas oficinas e grupos enquanto espaços terapêuticos e de socialização entre outros. Jorge (2006, p. 735) descreve que a reabilitação psicossocial precisa contemplar três vértices da vida de qualquer cidadão: casa, trabalho e lazer. Nesta perspectiva, a reabilitação consiste em um conjunto de estratégias capazes de resgatar a singularidade, a subjetividade e o respeito à pessoa com sofrimento psíquico, proporcionando-lhe melhor qualidade de vida. Cabe à equipe de saúde mental compreender o individuo em sua integralidade, para tanto, é necessário construir um novo paradigma de saúde/doença mental que busque o desenvolvimento de uma relação saudável. Ainda Jorge (2006), a reabilitação é uma concepção que deve estar presente, não somente no dia-a-dia de todo profissional de saúde comprometido com sua profissão e solidário com portador de sofrimento psíquico, mas também nas ações que caracterizam o nosso sistema sócio-político e pelos diversos segmentos da sociedade, uma vez que, nesse processo, somos todos os agentes sociais. O núcleo de cada profissão, no caso também aquele especifico do enfermeiro, é preservado e ampliado nos serviços substitutivos, as interconexões objetivandose no campo da reabilitação psicossocial (KANTORSKI, 2008). Ressaltamos uma realidade em movimento em que se introduzem tecnologias e instrumentos de abordagem e intervenção nos sofrimento psíquico, construídos ou redimensionados no interior do processo de reforma psiquiátrica, que poderão ser incorporados ao cotidiano do trabalho e à formação dos trabalhadores de saúde mental, os enfermeiros. (RAMOS, 2001, et al apud CASTRO, 2007), relatam em seus artigos que a enfermagem envolve o espaço físico, social e psicológico, baseado num contexto cultural, buscando a transformação do usuário no processo saúde-doença. Para a apresentação dos dados, a inserção do enfermeiro no presente estudo foi agrupado em cinco categorias: espaço familiar, de gerenciamento, individuais, grupais e comunitários. em Caps, visando oferecer um cuidado de qualidade, implica novos posicionamentos, novos saberes. A proposta é de um trabalho transformador aos usuários, firmando-se nos ideais, princípios de promoção de saúde. Diante dos paradigmas assistenciais atuais, é possível pensar que esse tipo de atendimento seja suficiente para a ressocialização psicossocial do cliente com transtorno mental, embora seja um projeto em longo prazo. As atividades relacionadas aos procedimentos terapêuticos, como atendimento grupal, relação de ajuda para o enfrentamento de crise, estimulo ao relacionamento interpessoal e comunicação entre outros não são constantes e sistematizadas. Assim, de acordo com os resultados obtidos do presente estudo podese identificar que, a falta de uma teoria ou modelo assistencial que pudesse valorizar o cliente em suas dimensões psicossociais, biológicas, espirituais seria a base para fundamentar as atividades. Atualmente, a concepção de enfermagem em saúde mental está pautada no modelo humanista, existencial, entre outros, tendo suas funções baseadas na promoção da saúde mental, na prevenção da enfermidade mental, na ajuda ao doente a enfrentar as pressões e dificuldades do cotidiano, além de capacidade de assistir ao paciente, à família e à comunidade, ajudando-os a encontrarem o verdadeiro sentido para o sofrimento mental. A promoção da saúde é tomada como decisão política para transformações na atuação do enfermeiro que juntamente com a assistência psiquiátrica e a ressocialização psicossocial envolvem a disponibilidade do mesmo em buscar atividades comunitárias, a fim de compreender que, trabalhando as potencialidades dos sujeitos no âmbito social, está promovendo as qualidades e o potencial de crescimento de cada um. 16

5 É uma das maneiras de desenvolver a sua independência e a sua responsabilidade, tornando o usuário participante ativo na construção de sua reinserção em seu cotidiano, ou seja, contruir-se-á a sua cidadania. No contexto do modo psicossocial, que orienta o enfermeiro nos Caps, define-se um saber fazer dotado de relativa autonomia pertinente ao processo criativo que se materializa no momento do ato da promoção em saúde. Dessa forma, o enfermeiro deve rever seus antigos paradigmas, repensar a sua prática e o saber que a embasa, e reestruturá-lo de maneira a compor o desenvolvimento de seus papéis, ampliando os instrumentos de cuidar/assistir/trocar. REFERÊNCIAS BRASIL. Lei n 8080 de 19 de setembro de Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário oficial da União 1990; 19 set.. Ministério da Saúde. HumanizaSus:equipe de referencia e apoio matricial. Brasília: Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização; Ministério da saúde. Lei de 06 de abril de Disponível em: < Acesso em: 23 abr Ministério da Saúde. Política Nacional de Promoção da Saúde. [site da internet]. [acessado 2010 abr 23]. Disponível em: da Saúde. Saúde da família: avaliação da implementação em dez centros urbanos: síntese dos principais resultados. Brasília: Departamento de atenção básica; Ministério da Saúde. Saúde Mental no SUS: os Centros de Atenção Psicossocial. Brasília, DF, Ministério da Saúde, Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Secretaria de Atenção a Saúde. Legislação em saúde mental: ed. ampl. Inclui portarias n s 189/1991; 224/1992; 336/2002. Brasília: MS, p..ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Secretaria de Atenção à Saúde. Legislação em saúde mental: Ed. Ampl. Inclui portarias n s 189/1991; 224/1992; 336/2002. Brasília: MS, p..portaria n.336. de 19 de fevereiro de Estabelece que os Centros de Atenção Psicossocial podem substituir-se nas seguintes modalidades de serviço: CAPS I, CAPS II, CAPS III, Diário Oficial da União, Brasília, Portaria n 648 de 28 de março de Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica para o Programa Saúde da Família (PSF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Diário Oficial da União 2006; 28 mar.. Portaria n.336, de 19 de fevereiro de Atualiza normas constantes da Portaria MS/SAS n.224, de 29 de janeiro de 1992 e estabelece os Centros de Atenção Psicossocial nas modalidades CAPS I, CAPS II e CAPS III, CAPS i e CAPS ad II. In: Ministério da Saúde. Legislação em Saúde Mental: , 5. Ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2004, p BUSS, P.M. Promoção da saúde e qualidade de vida. Ciência & saúde coletiva, Rio de Janeiro, v.5, n.1, p fev/set CALGARO, A.; SOUZA, E.N. Percepção do enfermeiro acerca da prática assistencial nos serviços públicos extra-hospitalares de saúde mental. Revista gaúcha enfermagem, Porto Alegre, v. 30, n. 3, p out/ago

6 CASTRO, T.M. Atuação do enfermeiro em centro de atenção psicossocial, f. Dissertação (Mestrado) Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, São Paulo. DELFINI, P.S.S. et al. Parceria entre CAPS e PSF: o desafio da construção de um novo saber. Ciência & Saúde Coletiva, São Paulo, v. 14, supl. 1, p KANTORSKI, L.P. et al. O trabalho do enfermeiro nos centros de atenção psicossocial. Trabalho educação saúde, Rio Grande do Sul, v.6, n.1, p mar/jun MARZANO M.L.R.; SOUSA, C.A.C. O espaço social do CAPS como possibilitador de mudanças na vida do usuário. Texto & contexto enfermagem, Florianópolis, v.13, n. 4, p out/dez ROCHA, R.M. O enfermeiro na equipe interdisciplinar do centro de atenção psicossocial e as possibilidades de cuidar. Texto & contexto enfermagem, Rio de Janeiro, v. 14, n. 3, p jul/set VILELA S.C., SCATENA M.C.M. A enfermagem e o cuidar na área de saúde mental. Revista Brasileira Enfermagem, Ribeirão Preto, v. 57, n. 6, p nov/dez ; MORAES, M.C. A prática de enfermagem em serviços abertos de saúde pública. Revista enfermagem UERJ, Rio de Janeiro, v.16, n. 4, p out/dez REFERÊNCIA DESTE TEXTO REIS, A.B.F.; ANDRADE, M. aos usuários de Caps. Disponível em: < Acessado em: / /. 1 Enfermeira. Especialista em Promoção da Saúde pelo Curso de Especialização em Enfermagem e Promoção da Saúde com ênfase em PSF/ Uff. 2 Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Professora Adjunta do Departamento de Enfermagem Médico-cirúrgica da Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa Uff. Coordenadora do Curso de Especialização em Enfermagem e Promoção da Saúde/ Uff. 18