Os resultados desanimadores do EUROASPIRE III - o que estamos a fazer mal na prevenção cardiovascular?

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1 Os resultados desanimadores do EUROASPIRE III - o que estamos a fazer mal na prevenção cardiovascular? Evangelista Rocha Professor convidado da Faculdade de Medicina de Lisboa. Regente de Epidemiologia/Epidemiologia Clínica na licenciatura em Medicina, na licenciatura em Microbiologia e na licenciatura em Dietética e Nutrição (FML). Cardiologista do Hospital Militar Principal Assistente Graduado (Consultor). Coordenador da Prevenção Cardiovascular da Sociedade Portuguesa de Cardiologia. Autor de cerca de 100 publicações. A prevenção cardiovascular na Europa tem um marco histórico, em 1994, com a publicação das Recomendações da Primeira Task Force da Sociedade Europeia de Cardiologia, da Sociedade Europeia de Aterosclerose e da Sociedade Europeia de Hipertensão para a prevenção da doença coronária na prática clínica (1). Desde aí, as Recomendações, com o envolvimento de outras Sociedades / Associações Científicas europeias, têm sido actualizadas com a periodicidade de quatro anos aproximadamente, incorporando as evidências científicas mais recentes relativas à eficácia/efectividade das medidas de prevenção cardiovascular. As últimas recomendações para a Europa foram publicadas em 2007 (2) mas já estão em preparação as 5th JTF European Guidelines sobre prevenção cardiovascular. Neste intervalo de tempo, foi desenvolvida uma investigação de perfil prospectivo designada pelo acrónimo EURO- ASPIRE (EUROpean Action on Secondary Prevention by Intervention to Reduce Events), com o primeiro inquérito (survey), aplicado em (I), em nove países, seguido pelo segundo inquérito, em , em 15 países (II). O terceiro inquérito, em (III), foi realizado em 22 países e incluiu também doentes sem história de doença coronária ou doença aterosclerótica (European Action on Secondary and Primary Prevention by Intervention to Reduce Events). Os objectivos científicos do estudo foram: 1. Determinar em doentes com doença isquémica cardíaca se os factores de risco major para a recorrência de eventos coronários estavam a ser controlados por estilos de vida e, quando apropriado, terapêutica medicamentosa. 2. Determinar nas famílias dos doentes com cardiopatia isquémica prematura se os rastreios dos factores de risco tinham ocorrido e se tinham sido adoptadas as acções apropriadas. 3. Determinar a relação entre os factores de risco avaliados na entrevista e a sobrevida livre de eventos em doentes que participaram no EUROASPIRE I. 4. Comparar a implementação da prevenção da doença coronária entre os inquéritos I, II e III. A população do EUROASPIRE I e II foram doentes consecutivos, com 70 anos, hospitalizados, pelo menos até seis meses antes da entrevista. Hospitalizados por: primeira revascularização cirúrgica electiva ou de emergência; primeira angioplastia coronária electiva ou de emergência, sem revascularização prévia; enfarto agudo do miocárdio, sem antecedentes de revascularização ou angioplastia coronária; isquémia aguda do miocárdio, sem antecedentes de revascularização, angioplastia ou enfarto agudo do miocárdio. No EUROASPIRE III, a população do estudo foram doentes coronários hospitalizados, parentes em primeiro grau de doentes com doença cardíaca isquémica prematura e indivíduos com menos de 80 anos em alto risco de desenvolverem doença cardiovascular (prevenção 12 Recebido para publicação: Setembro de 2010 Aceite para publicação: Setembro de 2010

2 Revista Factores de Risco, Nº19 OUT-DEZ 2010 Pág As alterações relacionadas com os estilos de vida foram, contudo, mais frustrantes. É evidente que os doentes preferem tomar comprimidos, apesar dos custos económicos, a alterar o seu estilo de vida. primária) sob terapêutica com um ou mais medicamentos para controlo da pressão arterial, dos lípidos ou da glucose há pelo menos seis meses e não mais do que três anos, em cuidados primários. As análises mais divulgadas têm sido dos dados colhidos no âmbito dos objectivos 1 e 4, isto é, para responder às questões a) em que medida estão a ser seguidas as medidas de prevenção e controlo da doença coronária e b) qual o impacto da sua implementação entre as entrevistas I, II e III. As tendências definidas pelas alterações no controlo dos factores de risco da doença coronária nos oito países que participaram nos três inquéritos (8547 doentes com o diagnóstico de doença coronária há 12 anos) foram publicadas em e os últimos dados do EUROASPIRE III foram apresentados na reunião EuroPREVENT A evolução do consumo de antiplaquetares, bloqueadores beta, IECAs/ARAs e estatinas traduz um aumento muito significativo da sua utilização, sobretudo dos três últimos, entre a primeira e a terceira entrevista, no intervalo de 12 anos (aumentando respectivamente de 80,8% para 93,2%, de 56% para 85,5%, de 31% para 74,6% e de 18,1% para 87%), e define uma tendência que reflecte uma prática clínica de acordo com as recomendações Quadro I. No entanto, a efectividade da terapêutica medicamentosa, baseada na proporção de doentes que atingiram os alvos terapêuticos, foi maior no controlo da hipercolesterolémia (mais de 50% atingiram os níveis de colesterol total e do LDL recomendados Quadro I) do que no controlo da pressão arterial (aproximadamente 60% dos doentes coronários tinham níveis de hipertensão arterial (Quadro II). Quadro I EUROSPIRE III - alguns progressos Colesterol elevado a % % LDL-C b elevado Antiplaqueatares BetaBloqueantes IECA/ARA s Estatinas % % % % EUROASPIRE I EUROASPIRE II EUROASPIRE III Fonte: 2 a. Colesterol total elevado foi definido como?175 mg/dl; b. Colesterol LDL elevado foi definido como 100 mg/dl. As alterações relacionadas com os estilos de vida foram, contudo, mais frustrantes. Com efeito, entre o primeiro e o terceiro inquérito, a prevalência do excesso de peso aumentou, caracterizando aproximadamente 4 em cada 5 doentes (82,7%), e mais de um terço eram obesos (38%). A prevalência da diabetes auto-referida também aumentou de 17,4% para 28%, a que se juntaram mais 15% de doentes com diabetes não diagnosticada, ou seja, no total, 43% dos doentes coronários eram diabéticos. O tabagismo pouco diminuiu, continuando a fumar, passados 12 anos, quase um quinto dos doentes (18.2%). Estes dados não são entusiasmantes na medida em que a obesidade e o consumo de tabaco atenuam alguns ganhos (3). Na análise do EUROASPIRE III, que incluiu os 22 países 13

3 Os resultados desanimadores do EUROASPIRE III - o que estamos a fazer mal na prevenção cardiovascular Quadro II EUROSPIRE III - algumas decepções Excesso de peso (IMC 25 kg/m 2 ) Obesidade (IMC 30) kg/m 2 ) Diabetes Pa elevada a Tabagismo % % % % % EUROASPIRE I EUROASPIRE II EUROASPIRE III Fonte: 2 a.pressão elevada foi definida como pressão sistólica 140 mm Hg ou pressão diastólica 90 mm Hg para os não diabéticos e pressão sistólica 130 mm Hg ou pressão diastólica 80 mm Hg para os diabéticos. participantes (4), o controlo dos factores de risco, entre quase 9000 doentes coronários, foi mesmo pior: 56% tinham níveis de hipertensão; o mesmo padrão para o colesterol, com 51% dos doentes com níveis de colesterol total 175 mg/dl; mais de um terço tinham diabetes e dos que tomavam antidiabéticos apenas 10% tinham níveis de glucose em jejum 6,1 mmol/l (110 mg/dl). Uma das razões invocadas para o controlo deficiente da hipertensão e dos lípidos foi o aumento da obesidade. A análise de prevenção primária (4366 doentes de alto-risco sob terapêutica), segundo os alvos definidos para a prevenção cardiovascular nas recomendações da Sociedade Europeia de Cardiologia de 2003 (5), foi mesmo mais decepcionante: menos de um terço dos doentes medicados com hipolipemiantes atingiram os níveis alvo do colesterol total e do LDL; menos de um terço dos doentes medicados com anti-hipertensores atingiram os valores da pressão arterial recomendados; menos de 10% atingiram os objectivos para a glicose e só dois em cada cinco atingiram os alvos definidos para a HbA1c; mais de 80% tinham o IMC 25, com 50% definidos como obesos. Perante os números do EUROASPIRE, pode concluir-se que a prevenção secundária e primária da doença cardiovascular, em particular da doença coronária, continua a ser causa de preocupações. Por um lado, porque, apesar das evidências, opções e recomendações, o potencial de prevenção num grupo de doentes que se admite motivado (presume-se que um evento clínico deve constituir um incentivo para adoptar as medidas mais saudáveis), não foi atingido, embora se tenham registado alguns ganhos em saúde, sobretudo no controlo farmacológico da hipercolesterolémia, mais do que no controlo da hipertensão arterial relativamente estático. Por outro lado, porque as alterações relacionadas com os estilos de vida são muito decepcionantes. Ou seja, se estamos a usar medicamentos de modo correcto, embora seja real a diferença entre os resultados dos ensaios clínicos e os da prática clínica, e falhamos nas alterações dos estilos de vida, deve estar aqui uma causa limitativa da prevenção cardiovascular na prática clínica. Pode-se especular sobre as razões que justificam estes resultados pouco animadores, mas a realidade é que tanto os doentes como os médicos não fizeram o seu melhor. O que será necessário fazer para alterar os resultados da prevenção cardiovascular na prática clínica? Há quem defenda que o controlo de alguns factores de saúde depende mais do médico (hipertensão, dislipidémia e, em menor grau, diabetes) e outros que dependem mais do doente (excesso de peso/obesidade e tabagismo). Podem subsistir alguns equívocos no que se refere ao papel do doente, do médico, de outros profissionais de saúde e da sociedade mas todos têm um papel activo na prevenção cardiovascular. O doente necessita de ser pró-activo na procura das melhores escolhas de saúde (estilos de vida e terapêutica medicamentosa). Precisa de orientações médicas e de outros profissionais de saúde, de seguir a medicação prescrita (a falta de adesão nas terapêuticas crónicas é muitas vezes admitida) e de fazer medições biológicas regulares. Muitos têm esta preocupação (ex: pressão arterial, colesterol, peso) mas só medir nada altera em termos de risco. É evidente que os doentes preferem tomar comprimidos, apesar dos custos económicos, a alterar o seu estilo de vida. Para alterar este padrão de comportamento é importante que o meio ambiente, nas suas diversas componentes (físico, psicosocial e económico), modelado por acções legislativas (ex: segurança alimentar, poluição atmosférica) e de gestão autárquica (ex: ambiente físico, serviços de saúde), seja salutífero (ex: nutrição, sal, tabaco, actividade física, acessibilidade dos cuidados médicos). Quando ocorre um evento coronário agudo, o cardiologista de intervenção é muitas vezes chamado a intervir para salvar o miocárdio com isquémia mas a utilidade da sua acção, a prazo, é reduzida se não forem controladas as 14

4 Revista Factores de Risco, Nº19 OUT-DEZ 2010 Pág causas subjacentes. É necessário investir na prevenção e portanto os médicos (cardiologistas, endocrinologistas, médicos de cuidados primários e de outros especialidades) devem conhecer as Recomendações para a prevenção/controlo da doença coronária onde se prevê que o seu papel não se limita a prescrever medicamentos. Nesse sentido, as Sociedades/Associações Científicas Nacionais que subscreveram as Guidelines das correspondentes congéneres europeias devem participar activamente na sua divulgação e aplicação na prática clínica. Este desígnio, implícito nas iniciativas de formação da Sociedade Europeia de Cardiologia, não parece que tenha sido atingido mas é muito importante que venha a ser no futuro próximo. É claro que os médicos, neste caso de diversas especialidades, são a autoridade nas escolhas do arsenal terapêutico, os medicantes, e quem tem a responsabilidade de superar a inércia terapêutica (todos teremos muitos doentes sub-tratados, uma das razões apontadas para que os resultados não sejam melhores) de medicada, com custos de vária ordem, provavelmente economicamente incomportáveis, e de eficácia limitada. Esta realidade é um dos fundamentos da necessidade de também se investir em estilos de vida saudáveis. Por isso, os médicos, no contexto da abordagem clínica individual, além da vigilância farmacológica, devem informar, educar e motivar os doentes, na perspectiva do seu benefício, para escolhas de vida mais saudáveis, explicando aos doentes os benefícios da actividade física, de uma nutrição saudável e de deixar de fumar. Tudo isto exige tempo mas está provado que perder peso e deixar de fumar são objectivos difíceis de atingir na prática clínica, mesmo por parte dos doentes que tiveram um evento coronário, o que não deixa de ser frustrante para o médico e certamente para o doente. Sobretudo para o médico/profissional de saúde que admite que isso não é apenas uma questão do doente mas, de algum modo, da sua responsabilidade. Com efeito, estes doentes exigem uma prática clínica compreensiva e, nesse sentido, para controlar estes factores os médicos, no contexto da abordagem clínica individual, além da vigilância farmacológica, devem informar, educar e motivar os doentes, na perspectiva do seu benefício, para escolhas de vida mais saudáveis, explicando aos doentes os benefícios da actividade física, de uma nutrição saudável e de deixar de fumar. modo a conseguir os objectivos recomendados. Todavia, apesar do aumento da medicação e da sua utilização correcta, a realidade confirma que os alvos da prevenção são muito difíceis de atingir. Pelo que atrás se refere, se o ênfase dos sistemas de saúde na prevenção cardiovascular é posto pelos médicos, a que se associam os media, nos tratamentos farmacológicos e na tecnologia médica, fundamentais sem dúvida e com progressos enormes, as doenças cardiovasculares continuarão como um problema de saúde em crescendo. Esta convicção resulta do impacto do armamentarium terapêutico disponível para o controlo dos principais factores de risco cardiovascular e dos eventos clínicos, que não tem parado de crescer, ser limitado. Além disso, a estratégia com ênfase na terapêutica medicamentosa, sem se poder esquecer que a suspensão de alguns medicamentos, por exemplo os antitrombóticos, pode ser perigosa, comporta o risco de uma população proporcionalmente mais envelhecida, ser excessivamente de risco pode ser determinante conseguir motivar o doente antes da sua referenciação para outros profissionais de saúde (dietista, nutricionista, pneumologista, etc). É que estes contributos, numa estratégia de controlo do risco global (hipertensão, diabetes, dislipidémia, excesso de peso/obesidade, tabagismo, sedentarismo, factores de coagulação, etc), são adjuvantes fundamentais na redução do risco vascular. De resto, integram a estratégia que reflecte o consenso entre Sociedades Científicas Europeias, o modo de conseguir o objectivo de reduzir o risco global; se o alvo não puder ser atingido relativamente a um factor de risco, o risco global ainda pode ser reduzido tentando mais intensamente o controlo dos outros. Este princípio aplica-se tanto na prevenção primária como na prevenção secundária (2). Relativamente ao seguimento dos doentes, na medida em que é frequente que um doente com patologia coronária tenha mais que um factor de risco e/ou co-morbilidades, é comummente controlado noutras consultas 15

5 Os resultados desanimadores do EUROASPIRE III - o que estamos a fazer mal na prevenção cardiovascular para além de cardiologia e de medicina geral e familiar. Nestes casos, a relação entre o doente coronário, tal como dos doentes considerados de alto-risco, e os médicos que lhe prestam cuidados deve ser gerida com espírito de inter-ajuda/referenciação e consensos baseados nas diversas competências e comunicabilidade, condição para facilitar a prevenção cardiovascular que pode ser coordenada pelo médico de medicina geral e familiar, presumivelmente aquele a quem o doente tem mais facilidade de acesso. Em suma, os dados do EUROASPIRE confirmam que o controlo dos factores de risco é geralmente fraco, tanto em prevenção secundária como em prevenção primária. Podemos fazer melhor? Com base noutras experiências é possível ser-se mais efectivo no controlo do risco cardiovascular. Essa estratégia inovadora passa por esforços/intervenções sistemáticas multidisciplinares, como se demonstrou no EUROACTION, um modelo de cardiologia preventiva testado em oito países Europeus, em que seis pares de hospitais e seis pares de centros de medicina geral foram seleccionados para um programa de intervenção ou de cuidados habituais, integrando doentes coronários ou de alto risco. Os end-points primários foram as alterações dos estilos de vida, o controlo da pressão arterial, dos lípidos e da glucose e a prescrição de drogas cardioprotectoras, avaliados ao fim de um ano. Participaram médicos de medicina geral, enfermeiras (coordenação) e outros profissionais de saúde num esquema que investe na prevenção, com programas de estilos de vida integrados na prestação de cuidados médicos (6, 7). Admite- -se que para se alcançar o potencial da prevenção cardiovascular têm de ser criados programas deste tipo, a que tenham acesso os hospitais e os centros de cuidados primários (medicina geral), para os doentes coronários e de alto-risco. Evangelista Rocha Bibliografia 1. Piöräla K, De Backer G, Graham I, Poole-Wilson P, Wood D. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology, European Atherosclerosis Society, European Society of Hypertension. Atherosclerosis 1994; 110: Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G, Cifkova R, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2007; 14 (Suppl 2):E1 E Kotseva K, Wood D, De Backer G, De Bacquer D, Pyörälä K, Keil U; on behalf of EUROASPIRE study Group Cardiovascular prevention guidelines the clinical reality: a comparison of EUROASPIRE I, II and III surveys in 8 European countries. Lancet. 2009;372: Wood S. Latest EuroASPIRE data highlight ongoing failures in primary and secondary prevention De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G, Cifcova R, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of eight societies and by invited experts). Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2003;10 Suppl 1:S Wood DA, Kotseva K, Jennings C, Mead A, Jones J, Holden A, et al; on behalf of the EUROACTION Study Group. EUROACTION: A European Society of Cardiology demonstration project in preventive cardiology. Eur Heart J.2004;6 Suppl J:J3-J Wood DA, Kotseva K, Connolly S, Jennings C, Mead A, Jones J, et al., on behalf of EUROACTION Study Group. Nurse-coordinated multidisciplinary, family-based cardiovascular disease prevention programme (EUROACTION) for patients with coronary heart disease and asymptomatic individuals at high risk of cardiovascular disease: a paired, cluster-randomised controlled trial. Lancet 2008; 371: