PROJETO AMAZONAS FASE 2 (2014) Proposta: Avaliar a Performance de um Protocolo Endodôntico utilizado em Situações Adversas

Transcrição

1 PROJETO AMAZONAS FASE 2 (2014) Criação e Desenvolvimento: Prof. Manoel Eduardo de Lima Machado Colaboradores: Caio Eduardo Caseiro de Lima Machado Felipe Britto de Lima Machado Especialista, Mestre, Doutor e Livre Docente em Endodontia USP Prof. Associado 2 da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo Prof. dos Cursos de Pós Graduação Especialização, Mestrado e Doutorado FOUSP Visiting Prof HARVARD Dental School Presidente da Sociedade Brasileira de Endodontia (SBENDO) e Sociedade de Endodontia Latino Americana (SELA) Proposta: Avaliar a Performance de um Protocolo Endodôntico utilizado em Situações Adversas O PROBLEMA Uma das questões mais críticas observadas em países do terceiro mundo ou demais classificações é a questão financeira ou social. A mesma pode ser observada tanto no cotidiano das grandes cidades, nos sistemas de convênios absurdos e, é claro, nas periferias e nos campos. Assim sendo, é missão fundamental de pesquisadores desenvolverem um protocolo de tratamento endodôntico fácil, rápido, simples, de custo baixo e alta qualidade, com a proposta de transmitir saúde e dignidade à população. Afinal, é para isso que fomos formados. Desta forma foi Criado o PROJETO AMAZONAS. FASE Uso de Tecnologia na Endodontia em Condições de Extremas Dificuldades APRESENTAÇÃO O Projeto Amazonas de 2014 continua fiel à mesma proposta de quando desde sua criação: testar a praticidade de novas e úteis tecnologias em condições de externa

2 dificuldade. Atualmente, 15 anos depois, o suporte cientifico é altamente substancial como pode ser observado nas referencias bibliográficas. Este ano o projeto entra em sua Fase 2, modificando consideravelmente seu protocolo técnico. A região escolhida foi Nazaré, localizada às margens do Rio Madeira e o Lago de Cumiã, um lago formado por um afluente do rio Madeira em Rondônia. Histórico: -Saída de São Paulo até Porto Velho - Rondônia -Rondônia - Comunidade Ribeirinha de Nazaré de Barco numa duração de 7 horas subindo o Rio Madeira.

3

4

5 No momento que chegamos Nazaré estava parcialmente destruída por uma grande enchente de 18 metros do Rio Madeira, que desabrigou vários moradores da região.

6

7

8

9 Acomodação da equipe

10 Preparo do ambiente de trabalho

11

12

13

14

15 O TRATAMENTO Pacientes que apresentavam com pulpite aguda e/ou cárie profunda ou ainda, necrose pulpar sem rarefações ósseas dignas de nota ou edema foram selecionados para o tratamento endodôntico. Devido à distância e impossibilidade de tratamento continuado, estes casos foram realizados em sessão única seguindo seguinte protocolo: 1 Raio-X Inicial com emissor e aparelho portátil digital.

16 Figura 1 Emissor de raio Rx portátil Figura 2 Radiografia periapical 2-Acesso apical com instrumento rotatório Proglider (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suíça) no limite de 2 mm aquém do comprimento aparente do dente (a técnica será descrita em maiores detalhes mais adiante). 3- Preparo com instrumento reciprocante Wave One (Dentsply Maillefer) compatíveis ao diâmetro no canal, substância química auxiliar - Endo PTC leve (Fórmula e Ação, São Paulo, Brasil), neutralizado com hipoclorito a 2,5% (Fórmula e Ação), e irrigação com 5 ml

17 de hipoclorito a 2,5% potencializada por ativação sônica utilizando o Endoactivator (Dentsply), seguido de irrigação com 5 ml de EDTA-T (Fórmula e Ação) também ativado sônicamente. 4 - Secagem por aspiração e posteriormente cones de papel absorvente.06 (Dentsply Maillefer). 5- Obturação utilizando técnica de cone único modificada (cone. 06 de calibre subsequente ao Wave One utilizado). 6 Após corte da obturação com calcadores aquecidos, foi realizado o condicionamento ácido nas paredes de dentina do acesso coronário, seguida de restauração com resina fotopolimerizável (Dentsply). Figura 3 Restauração coronária Todas as ações relacionadas à bioseguraça, isolamento absoluto e demais procedimentos foram empregados mantendo-se a qualidade e ética. PROTOCOLO DE TRATAMENTO 1-Planejamento radiográfico

18 Figura 4 - Ilustrado aqui, retiramos o máximo de informações relativas, a possível localização da polpa, conduto, bem como seus diâmetros, distâncias e possíveis características de normalidade Figura 5 - Planejamento da cirurgia de acesso levando-se em consideração as características anatômicas do dente 2 Acesso ao canal radicular

19 Figura 6 Inicio da cirurgia de acesso com broca esférica logo após o ponto de eleição Figura 7 Trepanação na câmara pulpar com a broca esférica Figura 8 Remoção de teto com a broca Endo-Z

20 Figura 9 Realização da forma de conveniencia com a broca Endo-Z 3 - Preparo da Entrada do Canal e Desgaste Compensatorio Contínuo Concluída a cirurgia de acesso em dentes sem calcificação pulpar ou atresia da câmara, após o uso das brocas esféricas e Endo Z (figuras 9, 8 e 9) e farta irrigação com hiploclorito de sódio a 2,5%, com a remoção da polpa coronária com currtas (em caso de polpas vivas) e nova irrigação, pode-se visualizar as entradas. Isto posto, utilza-se um instrumento rotatório com grande variação de cônicidade, como sugestão o ProTaper SX (figura 10). Este instrumento acionado a motor possui uma ponta extremamente fina penetra no interior do canal radicular com suaves movimentos de pressão apical e retirada, como possui uma alta cônicidade, rapidamente alarga a entrada do conduto, sem, contudo, promover variações no perfil anatômico, isto é, mantém o leito natural do conduto com um alargamento suave.

21 Figura 10 Preparo da entrada do canal com o Protaper SX Agora, com o conduto bem marcado, introduz a Triple Gattes, um instrumento que apresenta variações entre os calibres da Gattes Glidden 1 até a 3,ou mesmo as próprias Gates e após seu uso, retomamos a SX (figura 11). Tal procedimento irá suavizar os diâmetros preparados integrando-os ao conduto anatômico. Figura 11 Uso da Triple Gattes e ProTaper SX Neste momento, pode-se observar se voltamos ou não a aumentar o desgaste compensatório coronário com a Endo Z para o acesso melhor ao conduto, ou não. A conseguência desta ação irá permitir uma retificação de parte da curvatura cervical, reduzindo as pressões aos instrumentos que serão empregados no preparo do canal.

22 Figura 12 - Resultado final do preparo da entrada do canal / desgaste compensatório contínuo. Note o acesso direto e facilitado da lima à luz do canal Figura 13 Visualização direda da entrada dos canais 4 - Sugestão de Novo Protocolo Endodontico com o uso de Instrumentos com altas Conicidades Com a chegada dos instrumentos de conicidade variável e único no preparo dos canais tais como: o Wave One, uma nova realidade pode ser observada. Diferentemente dos instrumentos de conicidade 02, os preparos são realizados de forma gradual, isto é: com leve pressão apical em direção ao comprimento real de trabalho. Este movimento não é constante, assim sendo, o operador deverá forçá-lo (leve pressão) de 1 a 3 vezes na direção desejada e, após isso, irrigar o conduto, voltar com uma lima 15 e com giro de pressão apical em 1/4 de volta e tração oclusal remover o instrumento, tal movimento tem por objetivo quebrar, ultrapassar e remover a dentina excisada. Isto posto, é continuado o uso do oscilatório com iguais períodos de parada, onde os procedimentos são repetidos até alcançar o comprimento de trabalho desejado. Tal cinemática deixa claro que o preparo é realizado de tempos em tempos, penetrando não de uma vez, mas paulatinamente até o CRT. Comparando ao preparo com instrumentos manuais ou rotatórios de conicidades 02, podemos visualizar uma diferença. Quando o preparo é realizado com estes instrumentos, primeiro é necessário decidir, estabelecer com prescisão o CRT, e neste ponto iniciar o preparo com instrumentos adpatados a esta área e, ir dilatando o conduto com ou outros instrumentos mais calibrosos até o diâmetro desejado. Entretanto, o preparo é realizado

23 sempre a partir deste ponto, pois se esta conduta não for urtilizada com muita precisão, o operador irá realizar um degrau, pelo desgaste mais acentuando da parede contra curvatura do canal, dado as inúmeras pressões que se aplicam a ponta do instrumento neste ecosistema de forças. Já nos instrumentos com conicidade 06 ou 08 isso não se aplica ou é extretamente mais reduzido, podendo assim o conduto ser preparado no sentido cervico-apical de tempos em tempos sem maiores problemas dado ao desgaste compensatório profundo e constante. Desta forma, seguindo estes princípios, pode-se sugerir o seguinte protocolo quando do uso de instrumentos reciprocantes de conicidade varialvel: 1-RX de Diagnóstico - neste momento é possível obter o comprimento aparente do dente com o auxilio de réguas e lupas. Isto posto, vamos descontar 2mm deste comprimento e estabelecer nosso limite de trabalho provisório (LTP); 2- Concluido o acesso da câmara pulpar e o preparo da entrada dos canais, passamos do acesso ao LTP, e para tanto, podemos utilizar os seguintes instrumentos: Proglide (rotatório), 3-Escolha o instrumento indicado e se utiliza todos os princípios de preparo, substancias quimicas auxiliares e irrigação indicados até chegar no LTP. 4-Concluído o preparo até o LTP, introduz um cone de calibre relativo ao instrumento reciprocante utilizado ou um cone (técnica de cone único modificada acorde Machado, maiores detalhes no capítulo de obturação), aplica a prova do cone (chegada, observar se está preso) e radiografar; 5-Analizando esta nova radiografia podemos observar: a) o cone está no local ideal ou b) b) devemos adaptá-lo descer mais ou não. Com estes instrumentos é possível se aprofundar mais se necessário no conduto sem realizar degrau ou perder o canal anatômico ATENÇÃO TODO INSTRUMENTO RECIPROCANTE OU ROTATÓRIO NUNCA DEVERÁ SER UTILIZADO EM UM SÓ PONTO (FUNCIONANDO PARADO), SEMPRE EM MOVIMENTO DE PENETRAÇÃO E RETIRADA. RESULTADOS

24 No total entre cirurgias, restaurações e tratamentos endodônticos, foram realizados mais de 200 procedimentos, o número de tratamentos e o tempo médio podem ser observados na tabela 1. Tabela 1 Quantificação do Projeto Amazonas 2014 Descrição Dias trabalhados Numero de tratamentos por dia Total de molares tratados Tempo médio por atendimento Quantificação 6 dias 8 trabamentos/dia 54 molares 1 hora Da análise dos casos atendidos, foi abrevado pós-operatório tolerável em 20%, ausência total de sintomatologia dolorosa em 80%. Alguns dos casos de Endodontia realizados neste projeto podem ser observados nas imagens a seguir.

25 Dentro do Projeto e condições estipuladas a técnica eo protocolo estão perfeitamente indicados a um protocolo de técnica endodôntica de alta praticidade, qualidade e eficiência.

26 Lago Cumiã

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38 REFERÊNCIAS 1. Blank-Gonçalves LM, Nabeshima CK, Martins GHR, Machado MEL. Qualitative Analysis of the Removal of the Smear Layer in the Apical Third of Curved Roots: Conventional Irrigation versus Activation Systems. J Endod. 2011; 9(37): Duque-Junior DO, Nabeshima CK, Franco EC, Pavanello KC, Machado MEL. Sistema Wave One: comparação entre diâmetro do preparo radicular e respectivo cone de guta-percha. Rev Assoc Paul Cir Dent. 2013; 67(2): Machado MEL. Endodontia - da biologia à técnica. 1a Edição ed. São Paulo: Editora Santos; Machado MEL, Sapia LAB, Cai S, Martins GHR, Nabeshima CK. Comparison of two Rotary systems in root canal preparation regarding disinfection. J Endod. 2010; 36(7): Machado MEL, Shin RCF, Zólio AA, Pallotta RC, Nabeshima CK. Confronto tra la quantità di sigillante nell otturazione canalare com l uso di strumentazione e tecniche d otturazione diverse. Il Dent Mod. 2010; 28:50-6.

39 6. Machado MEL, Nabeshima CK, Leonardo MFP, Cardenas JEV. Análise do tempo de trabalho da instrumentação recíproca com lima única: WaveOne e Reciproc. Rev Assoc Paul Cir Dent. 2012; 66(2): Machado MEL, Nabeshima CK, Leonardo MFP, Reis FAS, Britto MLB, Cai S. Influence of reciprocating single-file and rotary instrumentation on bacterial reduction on infected root canals. Int Endod J. 2013; 46: Machado MEL, Nabeshima CK, Leonardo MFP, Machado FPL, MLB Britto, Cai S. Valutazione dell effetto meccanico di strumenti singoli con movimento reciprocante (sistema WaveOne) in canali radicolari contaminati. Il Dent Mod. 2013; 31(9): Machado MEL, Nabeshima CK, Martins GHR, Britto MLB. Analysis of apical fitting of.06 and.02 tapered gutta-percha master cones in root canals shaped with ProTaper rotary system. RSBO. 2013;10(3): Nabeshima CK, Martins GHR, Leonardo MFP, Shin RCF, Cai S, Machado MEL. Comparison of three techniques with regard to bacterial leakage. Braz J Oral Sci. 2013;12(3): Nabeshima CK, Caballero-Flores H, Cai S, Aranguren J, Britto MLB, Machado MEL. Bacterial removal promoted by two single-file systems: Wave One versus One Shape. J Endod [in press]. professormachado@hotmail.com