FACULDADE TECSOMA. Curso de Fisioterapia. Larissa Júnia Mateus Pereira

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1 FACULDADE TECSOMA Curso de Fisioterapia Larissa Júnia Mateus Pereira O USO DE ULTRA-SOM TERAPÊUTICO, ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA NEUROMUSCULAR TRASNCUTÂNEA E CINESIOTERAPIA NA DIMINUIÇÃO DOS FATORES GERADOS PELA DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR: estudo de caso Paracatu 2013

2 2 Larissa Júnia Mateus Pereira O USO DE ULTRA-SOM TERAPÊUTICO, ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA NEUROMUSCULAR TRASNCUTÂNEA E CINESIOTERAPIA NA DIMINUIÇÃO DOS FATORES GERADOS PELA DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR: estudo de caso Projeto apresentado para à Disciplina de TCC I, do 7 período, do curso de Fisioterapia na Faculdade Tecsoma: Profª: M Sc. Cecília Nascimento Profª: M Sc. Michelle Faria Lima Paracatu 2013

3 3 LISTA DE SIGLAS ADM - Amplitude de movimento ATM - Articulação Temporomandibular DTM - Disfunção Temporomandibular IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística TENS - Estimulação Elétrica Neuromuscular Transcutânea US Ultra-som

4 4 SUMÁRIO 1. TEMA HIPÓTESE INTRODUÇÃO JUSTIFICATIVA OBJETIVOS Objetivo geral Objetivos específicos REFERENCIAL TEÓRICO Anatomia da articulação temporomandibular Ossos Ligamentos Músculos Mecânica do movimento Disfunção da articulação temporomandibular Classificação das Disfunções Temporomandibulares Disfunções ósseas do crânio e da mandíbula Hipoplasia Hiperplasia Fratura Disfunções articulares Desarranjo ou incoordenação do complexo côndilo-disco Hipermobilidade articular Hipomobilidade articular Luxação Sinovite Alterações discais Disfunções musculares Disfunção oclusomuscular Miosite Bruxismo Sintomas Diagnóstico Etiologia Tratamento fisioterapêutico nas Disfunções Temporomandibulares Modalidades Fisioterapêuticas Ultra-som Estimulação Elétrica Neuromuscular Transcutânea (TENS)... 27

5 Cinesioterapia Alongamento Alongamento passivo Alongamento ativo Isometria/isotonia Cinesioterapia passiva Cinesioterapia ativa Cinesioterapia resistida Propriocepção METODOLOGIA Método Descrição do paciente CRONOGRAMA REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXO A: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ANEXO B: FICHA DE AVALIAÇÃO ORTOPÉDICA DA ATM ANEXO C: CUIDADOS COM A ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM)... 48

6 6 1. TEMA O uso de ultra-som terapêutico, estimulação elétrica neuromuscular transcutânea e cinesioterapia na diminuição dos fatores gerados pela disfunção temporomandibular. 2. HIPÓTESE Se o ultra-som terapêutico promove a regeneração articular, a estimulação elétrica neuromuscular transcutânea provoca analgesia e a cinesioterapia proporcionam ganho de ADM, força e relaxamento muscular, então os desconfortos gerados pela disfunção temporomandibular serão diminuídos.

7 7 3. INTRODUÇÃO A articulação temporomandibular (ATM) é considerada uma das mais complexas do corpo, sendo caracterizada como uma articulação gínglimo artroidal, pois a mesma realiza movimentos de dobradiça (ginglimoidal) e de deslize (artoidal) (GARCIA; OLIVEIRA 2011). Favero (1999), explica que a articulação funciona com movimento de deslocamento, ou seja, movimento de translação, e na parte inferior possui uma articulação giratória, onde esta realiza movimento de rotação. Smith, Weiss e Lehmkuhl (1997), dizem que é uma articulação bastante utilizada, sendo que a mesma movimenta de a vezes por dia, uma vez que esta é responsável por funções importantes como mastigar, falar, bocejar, deglutir e respirar. Lippert (2003), relata que esta articulação é composta pela mandíbula, um osso da face que se articula com o osso temporal, um osso do crânio. A mandíbula e a maxila são separadas por um disco, e envolvendo essa articulação tem-se a cápsula articular, além de se observar também os ligamentos e músculos. Este sistema é formado pelos proprioceptores do periodonto, ATM, músculos, ligamentos, mucosa, região perioral, cerebelo, córtex, mesencéfalo, nervos V,VII, IX,Xl e os músculos da mastigação, deglutição, respiração, fonação e postura. É retroalimentado pela informação reflexa sobre o grau de pressão, tipo de contatos oclusais, número de dentes em contato, dimensão vertical, através determinações nervosas que partem dos proprioceptores periodontais e articulares (MORIMITSU, 2000). O grupo de músculos do sistema mastigatório é: masseter, temporal, pterigóideo medial e lateral. E ainda tem-se a contribuição de músculos que auxiliam na mastigação chamados de digástricos (GUERRA, 2003). Quando existe alguma alteração nesta articulação, o termo é descrito por disfunção temporomandibular (DTM), sendo denominada também de desordemcraniomandibular (DCM), ou seja, uma síndrome que envolve a região craniocervical, musculatura mastigatória e as ATM s (BASSI et al., 2011). Torres e colaboradores (2012), explicam que a disfunção temporomandibular (DTM) é um termo designado a um subgrupo das dores orofaciais, cujos sinais e sintomas incluem dor ou desconforto na ATM, nos ouvidos, músculos mastigatórios e cervicais, de um ou ambos os lados, estalidos, crepitação, amplitude de movimento mandibular limitada, desvios e dificuldade de mastigação.

8 8 Grazia, Bankoff e Zamai (2006), relatam que a etiologia é multifatorial e pode estar relacionada com a alteração na oclusão, lesões traumáticas ou degenerativas da ATM, doenças sistêmicas, transtorno interno do disco, problemas esqueléticos, disfunção muscular, hipomobilidade ou hipermobilidade da articulação e disfunção das articulações da cervical, além de fatores psicológicos e hábitos parafuncionais. Endo e Guimarães (2008), acreditam que essa patologia merece atenção de uma equipe multidisciplinar (medicina, fonoaudiologia, odontologia, fisioterapia, nutrição e psicologia), seja para o tratamento ou para prevenção, pois possui fatores relacionados à tensão emocional, alterações posturais, disfunção da musculatura mastigatória e mudanças intrínsecas das estruturas que compõem a ATM. Mattos (2008), diz que ocorre predominamente no sexo feminino. Conforme Garcia e Oliveira (2011), as atividades do sistema mastigatório dependem da contração dos músculos da mastigação e os movimentos realizados podem ser divididos em funcionais (verbalizar, mastigar, e deglutir) e parafuncionais (costumes como morder as bochechas, bruxismo, roer unhas, mascar chiclete, chupar o dedo, apoiar sobre o queixo), entre outros. Spillere e Rosas (2010), afirmam que a fisioterapia dispõe de vários recursos no tratamento da disfunção da ATM, dentre elas a massoterapia, a cinesioterapia, termoterapia e eletroterapia, proporcionando, além do alívio da sintomatologia, o restabelecimento da função normal do aparelho mastigatório e da postura. O ultra-som é um equipamento com frequências de ondas com oscilações de a de ciclos por segundo. O mais comumente usado são de ciclos por segundo. Os efeitos fisiológicos e terapêuticos que ele provoca são: efeito térmico havendo uma maior irrigação sanguínea, eliminação dos catabólitos, redução do processo inflamatório e alívio da dor, uma vez que a ação das ondas sobre os nervos promove uma analgesia, o efeito mecânico permite o aumento da permeabilidade das membranas, acelerando as trocas de fluidos e a absorção celular e efeito químico que faz acelerar as reações químicas (FAVERO, 1999). A estimulação elétrica neuromuscular transcutânea (TENS) reduz a dor nos tecidos musculares comprometidos. É um aparelho que gera impulsos elétricos rítmicos criando contrações involuntárias repetidas e relaxamento. Tanto a intensidade e frequência destes estímulos podem ser variados de acordo com o efeito desejado que vão eliminando os espasmos e aumentando o fluxo sanguíneo nos músculos afetados (MORIMITSU, 2000).

9 9 Favero (1999), explica que a cinesioterapia é um conjunto de procedimentos dirigidos à proteção e recuperação das funções das estruturas móveis, mediante o uso de propriedades profiláticas e terapêuticas dos movimentos passivos ou ativos. Morimitsu (2000), fala que os exercícios passivos são realizados com pouca força ativa dos músculos. Já os exercícios ativos são aqueles que iram exigir mais força dos músculos, indicados quando a mialgia não é a queixa principal. As disfunções da ATM estão cada vez mais difundidas e é geralmente a causa de vários sintomas na cabeça e pescoço, sendo cada vez mais reconhecidas entre os profissionais de saúde. E ainda há relatos que as técnicas de avaliação e tratamento para as articulações sinoviais, como as mensurações da ADM, função muscular, testes de mobilidade e técnicas de mobilização, podem ser adaptadas pelos fisioterapeutas para o tratamento da ATM (GOULD III, 1993).

10 10 4. JUSTIFICATIVA A Disfunção Temporomadibular é um desequilíbrio que envolve toda a articulação temporomandibular, músculos e tecidos relacionados. A incidência dos casos de DTM há predomínio do sexo feminino, sendo a faixa etária mais acometida entre 19 a 45 anos. As causas desta patologia estão relacionadas à anteriorização da cabeça, má oclusão, hábitos para funcionais, espasmo dos músculos da mastigação, respiração oral e estresse emocional, sendo considerada uma disfunção multifatorial. A fisioterapia tem como objetivo melhorar a qualidade de vida, e seu tratamento tem função de aliviar a dor, relaxando a musculatura, proporcionar aumento de ADM, fortalecer os músculos mastigatórios e regeneração articular, tornando isso possível com recursos terapêuticos, sendo eles, estimulação elétrica neuromuscular transcutânea, cinesioterapia e ultra-som respectivamente. Com isso, a intervenção fisioterapêutica influenciará na diminuição dos sintomas causados pela DTM, havendo uma melhor funcionalidade da articulação, promoção de saúde e prevenção de complicações, uma vez que os fatores agravantes gera a diminuição da qualidade de vida, do rendimento no trabalho e escola, do sono e alimentação.

11 11 5. OBJETIVOS 5.1 Objetivo geral Analisar a eficácia dos recursos de eletroterapia e cinesioterapia na diminuição de desconfortos causados pela DTM. 5.2 Objetivos específicos Estabelecer a pontuação referente ao questionário anamnésico e classificar o paciente portador de disfunção na articulação temporomandibular quanto à severidade da disfunção; Avaliar o ganho de ADM; Incentivar a educação da ATM com exercícios proprioceptivos; Comparar a dor antes e após o tratamento com TENS.

12 12 6. REFERENCIAL TEÓRICO 6.1 Anatomia da articulação temporomandibular A articulação temporomandibular, chamada de ATM, é uma das articulações mais utilizada no corpo. É usada durante a mastigação, deglutição, bocejo, conversação e muitas outras atividades envolvendo movimentos da mandíbula. Sua localização é à frente da orelha e na extremidade póstero-superior da mandíbula. Esta é composta pela fossa mandibular do temporal, superiormente, articulando-se com o côndilo da mandíbula, inferiormente. É uma articulação sinovial sendo descrita como tendo formato de uma dobradiça, embora não seja uma articulação em dobradiça pura, porque a mesma permite também um pouco de movimento de deslizamento (LIPPERT, 2003). Lippert (2003), afirma que a ATM é formada por dois ossos, sendo que um disco divide a articulação em dois espaços articulares, uma cápsula, quatro ligamentos e quatro músculos principais onde estes produzem cinco movimentos. Os movimentos da articulação são: elevação da mandíbula, abaixamento, protrusão, retração e desvio lateral. As atividades do sistema mastigatório podem ser divididas em dois tipos: funcional, incluindo mastigar, falar e deglutir, adaptativas como bocejar, beijar, morder, cuspir, soprar, sorrir, vomitar, entre outras; e parafuncional, que inclui apertar ou ranger de dentes, como também hábitos orais (MARQUES, 2005). A porção anterior da ATM obtém sua irrigação das artérias profundas, temporal posterior e massetérica. As faces posterior e média da ATM são irrigadas por ramos da artéria maxilar, artérias timpânicas anterior, auricular profunda e meníngea média. As faces posterior e lateral da articulação são irrigadas por ramos da artéria temporal superficial. A porção anterior da ATM está inervada pelo ramo anterior do nervo mandibular (ramo do trigêmeo) e ramos do nervo massetérico. A porção posterior da ATM está inervada pelos ramos do nervo aurículo-temporal da divisão posterior do ramo mandibular do nervo trigêmeo (FAVERO, 1999) Ossos Para Marques (2005), a mandíbula é o único osso móvel do crânio, que está ligado ao crânio através da ATM, onde é formada pelo côndilo mandibular e pela fossa mandibular e se localiza anterior ao meato acústico. Lippert (2003), diz que esta tem formato semelhante ao de

13 13 uma ferradura e se articula com o temporal de cada lado da face. Consiste em um corpo e dois ramos que se projetam para cima. O osso temporal localiza-se atrás do zigomático, abaixo do parietal, posterior à asa maior do esfenoide e anterior ao occipital. A parte articular do temporal é composta da fossa mandibular, côncava no meio, com o tubérculo articular convexo localizado anteriormente e com o tubérculo articular pós-glenoidal localizado posteriormente. O esfenóide está localizado na base lateral do crânio, anterior ao temporal. Devido à sua localização, o mesmo se conecta com os outros seis ossos do crânio e com dois ossos da face. O zigomático forma a proeminência da bochecha e contribui para a parede lateral e o assoalho da órbita. O frontal, a maxila, o esfenoide e o temporal se limitam com ele. O zigomático, junto com o processo zigomático do temporal, forma o arco zigomático, onde o músculo masseter se fixa. A maxila é chamada de maxila superior, localizada na parte superior da face e comporta os dentes superiores. Conecta-se com o osso nasal, superiormente, e com o zigomático, lateralmente. O hióide é um osso com forma de ferradura que se situa acima da cartilagem tireoidea, no nível de C3. Não possui articulação óssea, mas é suspenso dos processos estiloides do temporal pelos ligamentos estilo-hióideos. Sua função principal é fornecer fixação para os músculos supra-hióideos e infra-hióideos auxiliando no abaixamento da mandíbula (LIPPERT, 2003) Ligamentos A estabilidade desta articulação é conseguida principalmente pelos ligamentos: Temporomandibular: reforço lateral da cápsula protege os tecidos retrodiscais e limitando os movimentos retrusivos do côndilo e a abertura rotacional (MARQUES, 2005). Segundo Lippert (2003), esta fica fixa no colo da mandíbula e disco articular e depois segue para cima até o tubérculo articular do temporal. Colaterais: são conhecidos como discais e restringem a movimentação do disco fora do côndilo e sendo os responsáveis pelo movimento de abertura (MARQUES, 2005) Esfenomandibular: limita os movimentos laterais (MARQUES, 2005), e são fixados na espinha do esfenoide e segue até o meio do ramo, na face interna da mandíbula (LIPPERT, 2003). Estilomandibular: limita a protrusão e o deslizamento anterior (MARQUES, 2005). Segue do processo estiloide do temporal até a margem póstero-inferior do ramo da

14 14 mandíbula. Encontram-se entre os músculos masseter e pterigoideo medial (LIPPERT, 2003). Estilo-hióideo: se estende do processo estiloide do temporal até o hióide. Sua função é manter o hióide no lugar (LIPPERT, 2003). Cápsular articular: envolve a ATM, retém o líquido sinovial e resiste a qualquer força de deslocamento (MARQUES, 2005). Disco articular: sua posição está entre as superfícies articulares do côndilo e o osso temporal onde conecta a cápsula articular por inserções lateral e posterior, dividindo o espaço articular em compartimento superior e inferior (MARQUES, 2005). O formato do disco e das inserções faz com que ele gire em uma direção anterior/posterior sobre a cabeça da mandíbula. E ainda como o disco articular está mais fixado na mandíbula do que no temporal, irá permitir que o disco se movesse para frente com a cabeça da mandíbula, quando a boca é aberta e retorna, posteriormente, quando a boca se fecha (LIPPERT, 2003). Quando o paciente apresenta hipermobilidade ou lassidão ligamentar à estabilidade da ATM pode estar prejudicada, pela frouxidão dos ligamentos, e em especial pela lamina retrodiscal, sendo a única estrutura capaz de retrair o disco posteriormente. Quando a lamina se apresenta frouxa, o disco anteriormente posicionado, gerando as desordens de interferência de disco (MARQUES, 2005) Músculos Os músculos da mastigação são principalmente responsáveis pelos movimentos mandibulares. Eles se originam no crânio e se inserem na mandíbula. As inervações provem da divisão mandibular do nervo trigêmeo e a vascularização é suprida pelos ramos musculares da artéria maxilar (GOULD III, 1993). Segundo Marques (2005), os músculos da mastigação, devido às características da ATM, devem trabalhar em perfeita harmonia, ou seja, as fibras devem contrair e relaxar num padrão regular e de forma coordenada com os músculos contralaterais. Os mesmos podem ser divididos em elevadores e abaixadores da mandíbula. Músculos elevadores da mandíbula Músculo Temporal Origem: fossa e fácias temporais Inserção: processo coronóide e borda anterior do ramo da mandíbula.

15 15 Função: elevação da mandíbula; as fibras posteriores retraem a mandíbula e a porção anterior auxilia na protrusão mandibular. Inervação: ramos mandibulares do nervo trigêmeo. Encurtamento: maior compressão articular com elevação e retrusão madibular. Músculo Masseter a)porção superficial: Origem: processo zigomático da maxila e 2/3 anteriores do arco zigomático. Inserção: metade inferior da superfície lateral do ramo da mandíbula b) Porção profunda: Origem: terço posterior da borda inferior e superfície do arco zigomático. Inserção: metade superior do ramo e superfície lateral do processo coronóide da mandíbula. Função: elevação, protrusão da mandíbula e desvio contralateral. Inervação: ramo mandibular do nervo trigêmeo. Encurtamento: maior pressão entre os dentes e na ATM. Músculo Pterigóideo Medial Origem: superfície medial da placa lateral, processo piramidal do osso palatino e tuberosidade da maxila. Inserção: parte inferior e posterior da superfície medial e do ramo e ângulo da mandíbula até o forame mandibular. Função: elevação, protrusão da mandíbula e desvio contralateral. Inervação: ramo mandibular do nervo trigêmeo. Encurtamento: maior pressão entre os dentes e na ATM. Músculos abaixadores da mandíbula Músculo Pterigóideo Lateral Origem: Cabeça superior: superfície lateral da grande asa do esfenoide e crista infratemporal. Cabeça inferior: superfície lateral da placa pterigoidea. Inserção: fossa pterigoidea do processo condilar da mandíbula, disco articular da ATM. Função: Cabeça superior: elevação mandibular em forças de resistência, protrusão mandibular e desvio contralateral.

16 16 Cabeça inferior: abaixamento, protrusão mandibular e desvio contralateral. Inervação: ramo mandibular do nervo trigêmeo. Encurtamento: unilateralmente leva ao posicionamento anterior do côndilo mandibular com leve desoclusão dos dentes posteriores e maior contato nos caninos do lado oposto. Músculo Digástrico Dividido em dois ventres por um tendão intermediário. Origem: incisura mastóida do temporal (ventre posterior). Inserção: fossa digástrica da mandíbula (ventre anterior). Função: com o osso hioide fixo abaixa a mandíbula, o ventre anterior eleva e traciona o hióide anteriormente, o ventre posterior eleva e traciona o hióide posteriormente. Inervação: o ventre anterior é inervado pelo ramo mandibular do nervo trigêmeo e o ventre posterior é inervado pelo nervo facial. Músculo Milo-hióideo (Assoalho da Boca) Origem: linha milo-hióidea da mandíbula. Inserção: na rafe milo-hióidea e na borda superior do corpo do hioide. Função: com o hioide fixo abaixa a mandíbula e com a mandíbula eleva o osso hioide. Ainda estabiliza e eleva a língua durante a deglutição. Inervação: ramo mandibular do nervo trigêmeo. Músculo Genio-hióideo Origem: espinha mentual da mandíbula. Inserção: face anterior do corpo do hioide. Função: é sinérgico ao músculo digástrico como abaixador da mandíbula. Com a mandíbula fixa, eleva o osso hioide e a língua. Inervação: ramos anteriores dos três primeiros nervos cervicais. 6.2 Mecânica do movimento A abertura da boca acontece com a rotação dos côndilos mandibulares em torno do espaço articular inferior, seguida pela translação do disco articular sobre o espaço articular superior pela eminência articular abaixo. Já o seu fechamento requer reversão dos movimentos translatório e rotacional. Estes movimentos dos côndilos podem ser palpados colocando-se os dedos indicadores ao lado da mandíbula com as pontas dos dedos tocando o trago da orelha e pedindo-se ao paciente para abrir a boca lentamente. A parte posterior dos

17 17 côndilos pode ser sentida colocando-se as pontas dos dedos dentro das orelhas e pressionando para frente. Quando abre a boca, os côndilos movem-se se afastando das pontas dos dedos e a seguir retornam com o fechamento da mandíbula (SMITH et al., 1997). Conforme Lippert (2003), a protrusão e a retração envolvem movimento anterior/posterior no plano horizontal. Não há rotação. Todas as partes da mandíbula tem a mesma ADM para frente e para trás. A cabeça da mandíbula e o disco articular se movem como uma unidade contra a fossa articular do temporal. Gould III (1993), explica que a protrusão é realizada pela contração simultânea das porções inferiores dos músculos pterigídeos laterais, auxiliados pelos músculos pterigóideos medial. Os músculos pterigóideos laterais tracionam os côndilos anteriormente e os músculos pterigoideos mediais e masseter tracionam o corpo da mandíbula em direção anterior. Os músculos pterigoideos mediais exercem uma intensa força. Existe a retração mandibular quando ocorre a contração do músculo digástrico e fibras posteriores do músculo temporal. O movimento lateral também ocorre no plano horizontal. Envolve um processo condilar girando na fossa articular enquanto o outro desliza para frente. Para mover a mandíbula para a esquerda, o processo condilar esquerdo irá girar e o processo condilar direito irá deslizar para frente. Esta rotação ocorre em torno de um eixo vertical (LIPPERT, 2003). Estes movimentos são causados pela contração dos músculos temporal ipsilateral e masseter, e músculos pterigóideos medial e lateral contralateral (GOULD III, 1993). 6.3 Disfunção da articulação temporomandibular A disfunção temporomandibular é um conjunto de alterações funcionais que ocorrem na articulação temporomandibular, músculos mastigatórios, órgãos e tecidos relacionados. A incidência dos casos de DTM na população mostra predomínio de mulheres, sendo a faixa etária mais acometida entre 21 e 30 anos. As causas desta patologia estão relacionadas a postura, anteriorização da cabeça, espasmo dos músculos da mastigação, respiração oral, hábitos para funcionais e estresse emocional, sendo então considerada uma disfunção multifatorial (SCHEFFER; FRIGO, 2012). A DTM provoca alterações na postura, deambulação, nas expressões faciais causadas pela dor, na diminuição da ADM vertical da abertura da mandíbula mesmo após a fase aguda da disfunção. E isto, juntamente, associado aos sinais e sintomas gera uma baixa qualidade de vida, diminuindo o rendimento no trabalho, escola, sono e alimentação (SCHEFFER; FRIGO, 2012).

18 Classificação das Disfunções Temporomandibulares Disfunções ósseas do crânio e da mandíbula Hipoplasia É o crescimento ou o desenvolvimento incompleto dos ossos do crânio ou da mandíbula, comumente decorrente do crescimento, sendo esta caracterizada pela diminuição do corpo mandibular e pelo desvio do queixo para o lado afetado. A hipoplasia condilar pode ser secundária a traumas (BARBOSA; BARBOSA, 2009) Hiperplasia É o hiperdesenvolvimento dos ossos do crânio ou da mandíbula, podendo ser congênito ou adquirido. O tamanho excessivo da mandíbula é dominado prognatismo mandibular, resultando em protrusão e anormalidades quanto a tamanho, forma ou função mandibular (BARBOSA; BARBOSA, 2009) Fratura São traumas na região mandibular que resultem em fraturas do processo condilar da mandíbula podem levar a alterações não somente no desenvolvimento facial, como na oclusão dentária e na movimentação da articulação temporomandibular (ATM). Desse modo, o diagnóstico das fraturas e a indicação do tratamento devem ser precisos para se evitar as disfunções dessa articulação ou ainda sequelas mais graves que alterem o crescimento da face e da mandíbula ou impossibilitem a abertura satisfatória da boca, como as anquiloses temporomandibulares (FILHO et al., 2003) Disfunções articulares Desarranjo ou incoordenação do complexo côndilo-disco São causados pelo rompimento ligamentar entre o disco inter-articular e o côndilo da mandíbula com consequente deslocamento do músculo pterigóideo lateral. O deslocamento mais comum é ântero-medial devido à orientação do músculo pterigóideo lateral (GOULD III, 1993).

19 Hipermobilidade articular Nesta condição, a cápsula da ATM está anormalmente estirada. A abertura ativa da mandíbula do paciente é maior do que o normal. Os desvios de abertura podem ser frágeis se os músculos da mastigação não puderem manusear eficientemente esta ADM excessiva. É bem provável de ocorrer uma luxação da mandíbula nessa condição (GOULD III, 1993) Hipomobilidade articular Aqui a abertura ativa da mandíbula do paciente é menor do que a normal. Quando existe restrição de apenas uma articulação, será observado um desvio em direção àquele lado. A hipomobilidade da ATM pode resultar de uma restrição da cápsula articular, que é causada pela imobilização, inflamação localizada, trauma, ou doença sistêmica. O disco luxado poderá causar hipomobilidade da ATM (BARBOSA; BARBOSA, 2009) Luxação A luxação da articulação temporomandibular caracteriza-se pela posição anormal do côndilo em relação à cavidade glenóide, podendo apresentar-se: anterior, posterior, superior, lateral ou medial. As causas da luxação são diversas, destacando-se: bocejos, manipulação da mandíbula durante procedimentos odontológicos e trauma (VANCONCELOS et al., 2004) Sinovite Para Gould III (1993), a inflamação do revestimento articular pode ocorrer na ATM, como em qualquer outra articulação sinovial do organismo. O paciente queixa de dor e aumento da sensibilidade local, relacionada à função. Quando a região é apalpada produz dor e aumento da temperatura, podendo ser observado edema. Quando está presente uma efusão significativa na superfície posterior da articulação, pode ocorrer um desvio mandibular em direção ao lado acometido na abertura completa e um desvio para longe do lado acometido na abertura completa na posição de repouso mandibular. Ao abrir a boca o indivíduo pode não ser capaz de fazê-lo. O marco da sinovite crônica da ATM é a dor à palpação lateral ou posterior, ou em ambos. Essa pode não estar relacionada à função e pode acometer qualquer local da cabeça e do pescoço, sendo classificada em: Sinovite localizada: ocorre na superfície posterior da ATM, surgindo edema no espaço articular posterior. Uma vez que os sintomas desta condição podem ser piores ou semelhantes a outras condições patológicas. A capsulite posterior pode ser causada

20 20 por uma posição condilar posterior, trauma ou disfunção discal e pode causar ruptura da oclusão porque os tecidos retrodiscais são bastante vascularizados, e com a invasão condilar da área pode causar inflamação. Devido a frouxidão da cápsula da ATM e configuração óssea não limitante, fatores musculares, posturais ou oclusais podem forçar a mandíbula posteriormente. As condições oclusais que a perda dos dentes posteriores ou excessivo desgaste do dente, pode ocorrer este tipo de posição condilar. Sinovite sistêmica: A doença articular degenerativa (osteoartrite) é a doença primária mais comum da ATM, predispondo o paciente à sinovite da ATM. Esta é frequentemente unilateral e geralmente ocorre em pessoas acima de 40 anos; é duas vezes mais comum em mulheres do que em homens. Os sinais surgem mais na artrite inflamatória sistêmica. Geralmente podem existir infecções na ATM, sendo raras; pode surgir também infecção adjacente no ouvido interno. A penetração de sangue infectado diretamente na articulação pode ser a causa de sinovite na ATM no paciente diabético, no paciente imunologicamente deprimido, ou indivíduos que utilizam drogas cronicamente Alterações discais Conforme Barbosa e Barbosa (2009), na oclusão cêntrica, o posicionamento correto do disco situa-se no topo do côndilo, separando-o da fossa mandibular. Quando desloca anteriormente, provavelmente é a causa mais comum da DTM. Nesta condição, quando a mandíbula está em oclusão cêntrica, o disco está anterior à sua posição normal e o côndilo repousa abaixo da inserção posterior do disco, podendo ocorrer: Estalido recíproco: O paciente irá apresentar um estalido na abertura e um no fechamento, podendo ou não ser audível, e percebido na palpação da superfície posterior da ATM, durante os movimentos citados acima. Após o estalido de abertura, o disco está em posição normal sobre a superfície posterior do côndilo, até algum ponto do ciclo de fechamento, quando o côndilo desliza para trás do bordo posterior do disco. O estalido de fechamento ocorre quando o côndilo desliza para fora do bordo posterior do disco, enquanto o disco permanece anteriormente deslocado. Esta condição pode agravar com o tempo, quando a posição posterior distendida do ligamento posterior ocorre deteriorização. Isto permite o avanço maior anterior do disco. O estalido de abertura ocorre posteriormente, porque o côndilo

21 21 deve se deslocar anteriormente, para alcançar o disco. Com isso pode acontecer a luxação anterior completa do disco Travamento: Outro tipo de alteração discal comum é o deslocamento anterior do disco, que limita a translação condilar. Com isso, o paciente apresentará uma súbita limitação na abertura. O desvio em direção ao lado afetado observado na abertura ativa e o movimento lateral ao lado oposto estarão limitados. Esta condição está muito relacionada com o estalido recíproco. Pacientes podem apresentar múltiplos estalidos e episódios de colisão. Quando ocorre colisão persiste, pode se tonar crônica. Com isso, a abertura mandibular irá aumentar levemente, e o disco estará localizado anteriormente, havendo aumento de ADM, se o ligamento posterior estiver estirado Disfunções musculares Disfunção oclusomuscular Ocorre quando a má oclusão adquire uma posição mandibular incorreta, causando disfunção dos músculos da mastigação em pacientes susceptíveis. O paciente pode se queixar de dor e sensibilidade relacionada à função (GOULD III, 1993) Miosite É a inflamação do tecido muscular. Embora mão muito comum, pode ser em razão de uma infecção generalizada em tecidos vizinhos. Mais comumente, a miosite resulta de mioespasmo prolongado (BARBOSA; BARBOSA, 2009) Bruxismo Segundo Cezaro (1999), o bruxismo é um hábito bucal de alta prevalência e prejudicial a todo sistema mastigatório. Este se manifesta através de movimentos constantes, disfuncionais e fortes da musculatura elevadora da mandíbula, com a finalidade de apertar e deslizar os dentes entre si. É dessa forma que esses músculos tornam-se hipertróficos, os dentes desgastados e, num processo acumulativo, ocorre uma diminuição vertical de oclusão, que também gera um encurtamento desses músculos, na oclusão, sendo que os músculos mastigatórios, principalmente os temporais e masseteres, são os maiores responsáveis pelo crescimento craniofacial, e que os dentes são fontes de estímulo para esse crescimento.

22 Sintomas A DTM afeta, geralmente, várias estruturas de tecidos, ocasionando uma séria de sintomas, e raramente, o distúrbio de apenas uma estrutura de tecido é capaz de explicar todos os sintomas (BARBOSA; BARBOSA, 2009). Um paciente com histórico de DTM pode se queixar de dor mandibular ou dor relacionada à função ou limitação de abertura, porém muitas vezes os sintomas não são relacionados à função. Em vez disto, pode ocorrer uma abundância de outros sintomas na cabeça e pescoço (GOULD III, 1993). Conforme Morimitsu (2000), os sintomas mais comumente observados nos pacientes que apresentam DTM são ruídos, estalos, salto, crepitação, dor, vertigem, espasmo muscular. Barbosa e Barbosa (2009), falam que o paciente com DTM, pode apresentar limitação dos movimentos e/ou desvios dos movimentos da mandíbula, dor ao nível da ATM e/ou músculos mastigatórios, cefaleia, otalgia e dor facial. De acordo com Gould III (1993), a cefaléia generalizada, ocorre como dor referida dos músculos mastigatórios ou da própria articulação, é um sintoma crucial de DTM. Dor ou dolorimento ou mesmo ambos, são frequentemente vistos em áreas específicas da cabeça, como as têmporas, occipício, ou músculos da mastigação. A dor referida pode ser sentida no dorso do pescoço, região do esternocleidomastóideo, ou músculo trapézio. Pode ser às vezes observado sintomas articulares como vertigem, zumbido, perda de audição, dor auricular e obstrução do ouvido. E ainda percebido sintomas nasofaríngeos, como dificuldade de deglutição, sensação de dormência ou de queimação na língua, palato ou garganta. 6.5 Diagnóstico O diagnóstico dependerá da avaliação dos sintomas, que são revelados pelo paciente durante a anamnese, e dos sinais, que são vistos pelo profissional durante o exame clínico (FAVERO, 1999). Carrara, Conti e Barbosa (2010), falam que o exame clínico é compreendido por palpação muscular e da ATM, mensuração da movimentação mandibular ativa e análise de ruídos articulares, quando executado por profissionais capacitados, é instrumento de grande validade no diagnóstico e para formulação de uma terapia sucinta, assim como de acompanhamento da eficácia dos tratamentos propostos. As DTMs compreendem dois grandes grupos de pacientes: os que apresentam patologias da ATM propriamente dita e os que apresentam distúrbios relacionados aos músculos da mastigação. A ATM é passível às mesmas patologias que as outras articulações

23 23 do corpo: anormalidades congênitas e do desenvolvimento como deslocamentos, trauma, anquilose, artrites, tumores e alterações do disco intrarticular (FAVERO, 1999). 6.6 Etiologia Barbosa e Barbosa (2009), dizem que não existe um fator etiológico único que possa ser responsabilizado pela DTM. A sintomatologia clínica dá a nítida sensação de que a etiologia dessa doença abrange importantes fatores funcionais, anatômicos e psicossociais. A etiologia indefinida, o caráter autolimitante e a altíssima eficácia recomendam a utilização inicial de terapias não-invasivas e reversíveis para os pacientes que sofrem de DTM (CARRARA et al., 2010). A incidência dos casos de DTM há predomínio do sexo feminino, sendo a faixa etária mais acometida entre 21 a 30 anos (SHEFFER; FRIGO, 2012). Já na literatura de Bigaton e colaboradores (2008), relatam de 18 e 29 anos, enquanto Carrara, Conti e Barbosa (2010), relatam o acometimento de DTM de 19 a 45 anos. Kisner e Colby (2005), dizem que os desequilíbrios ocorrem entre a cabeça, a mandíbula, o pescoço e a cintura escapular, sendo essas causas: A oclusão errada, diminuição da dimensão vertical da mordida ou outros problemas de oclusão. A biomecânica articular irregular devido à inflamação, subluxação do menisco (disco), luxação da cabeça condilar, contraturas articulares ou forças assimétricas provenientes de desequilíbrios na mandíbula e da mordida. Limitação de movimentos resultante de períodos de imobilização após uma cirurgia reconstrutiva ou fratura da mandíbula. Espasmo muscular nos músculos da mastigação, causando forças articulares anormais ou assimétricas. O mesmo pode ser acometido por tensão emocional, biomecânica articular falha, lesão direta ou indireta ou disfunção postural. Problemas nos seios paranasais, fazendo o indivíduo tenha respiração oral, afetando indiretamente a postura e a posição da mandíbula. Disfunções posturais: a anteriorização da cabeça, faz com que haja retração da mandíbula e alongamento resultante dos músculos anteriores do pescoço. Com isso há um aumento de atividade nos músculos que fecham a mandíbula para contrapor as forças que se modificam. Os músculos e tecidos moles da região suboccipital ficaram comprimidos ou irritados.quando ocorre um trauma, como em um acidente de flexão/extensão, em que a mandíbula se abre forçadamente quando a cabeça chicoteia

24 24 para trás em hiperextensão. Exemplos como um golpe direto em um acidente de carro, luta de boxe, uma queda, ou um trauma sustentado como ocorre durante uma cirurgia dental extensa, na qual a boca é mantida aberta por um longo tempo, podem iniciar sintomas na ATM ou nos tecidos de suporte. Sobrecargas excessivas, como morder ou mastigar pedaços grandes de alimento sólido, também podem traumatizar as articulações. Para GOULD III (1993), os fatores psicológicos e tensão podem induzir ou agravar os sintomas da ATM. Quando a condição patológica produz dor, o tratamento desta pode ser apenas um aspecto do tratamento total do paciente. A correção de problemas estruturais que causam a DTM irá capacitar o paciente a resistir melhor aos efeitos nocivos causados pelos fatores psicológicos. 6.7 Tratamento fisioterapêutico nas Disfunções Temporomandibulares Barbosa e Barbosa (2009), relatam que a prescrição do tratamento reabilitativo depende da avaliação da clínica e funcional do indivíduo. A partir daí serão traçados os objetivos fisioterápicos, que devem ser tão específicos quanto possível. Entre eles, os mais significativos seriam: Abolir sinais flogísticos; Restringir maior desgaste de estruturas ósseas; Restabelecer qualidades físicos-funcionais dos grupos musculares envolvidos no complexo cérvico-crânio-mandibular, bem como o equilibro de forças; Proporcionar independência funcional e/ou de vida diária. Após analisar o grau de funcionalidade de articulação, o fisioterapeuta elaborará e executará um plano de tratamento direcionado às alterações físico-funcionais do sistema neuromuscular do paciente. O número de sessões e repetições, o intervalo entre os exercícios, a frequência das sessões e o tempo total do programa fisioterápico dependem das condições do paciente e dos objetivos propostos (BARBOSA; BARBOSA, 2009). Os diversos procedimentos fisioterapêuticos têm sido utilizados com intuito de melhorar a condição muscular e articular de indivíduos com DTM, como por exemplo, TENS (BIGATON et al., 2008). Além da aplicação de ultra-som terapêutico e a cinesioterapia, mostrando grande valor no tratamento das DTMs (FRANCO et al., 2011). A primeira medida fisioterapêutica consiste na educação do paciente a respeito da natureza do seu problema e da maneira para reduzir os sintomas, diminuindo a intensidade da

25 25 atividade dos seus músculos mastigatórios. Após a utilização de determinados recursos fisioterapêuticos para reduzir ou eliminar a dor, são ensinados ao paciente os exercícios para o relaxamento que deverão ser supervisionados pelo fisioterapeuta e que deverão ser realizados periodicamente (ALVES et al., 2010). A fisioterapia é uma alternativa de tratamento para reabilitação dos indivíduos com DTM. As repercussões e os benefícios de seus recursos e procedimentos podem minimizar os sinais e sintomas dos pacientes acometidos por essa patologia e assim contribuir para melhora da qualidade de vida. Com o objetivo de reestabelecer a função normal da ATM e estruturas associadas, modalidade terapêuticas como a acupuntura, cinesioterapia, eletroterapia e termoterapia, massoterapia podem promover analgesia e relaxamento da musculatura, coordenação muscular, recuperar a amplitude de movimento além de correção de posturas viciosas (BASSI et al., 2011). Segundo Alves e colaboradores (2010), a fisioterapia tem como objetivo evitar a cirurgia, reposicionar a mandíbula ao crânio para melhorar a função, minimizar a dor muscular, melhorar a ADM, melhora da postura, reeducação do paciente em relação ao posicionamento correto da mandíbula, redução da inflamação, redução da carga na articulação temporomandibular e fortalecer o sistema musculoesquelético. Devido à complexidade da sintomatologia e suas consequências, nota-se que os distúrbios da ATM merecem uma ampla atenção em seu tratamento, sendo a fisioterapia essencial para a reabilitação desses pacientes. O tratamento fisioterápico favorece o retorno dos músculos à sua normalidade, além do restabelecimento dos demais componentes da articulação em questão, corrigindo não somente alterações na articulação temporomandibular, como também, na região cervical, torácica, lombar e até mesmo nos arcos plantares. Além de proporcionar o alívio da dor da musculatura envolvida, reeducação do sistema neuromuscular, restabelecimento da posição de repouso mandibular e coordenação muscular, com isso a fisioterapia dispõe do uso de aparelhos e outros recursos, para alcançar os referidos objetivos (MARQUES, 2005). Os processos inflamatórios nas imediações da articulação são muitas vezes exacerbados pelas atividades musculares que implicam em aumento considerável da pressão intra-articular, como sejam o consumo de alimentos duros, o hábito de roer as unhas, o ato de chupar gelo, de cortar ou ranger os dentes (bruxismo). A abordagem inicial do tratamento consiste em aconselhar o paciente a comer alimentos moles ou pastosos e a suspender as atividades parafuncionais, a fim de reduzir a pressão intra-articular. Esses conselhos devem

26 26 ser acompanhados pela orientação quanto à posição normal de repouso da boca (com os dentes ligeiramente separados) e à importância da respiração profunda. Em muitos casos, a educação deixa o paciente suficientemente seguro para ele próprio conseguir controlar a dor e diminuir as barreiras que se opõem à cura, graças à redução da pressão intra-articular (MALONE et al., 1997). A reação inflamatória é por vezes devida à hipermobilidade da ATM. Neste caso, a educação do paciente deve incluir o aconselhamento contra abertura exagerada da boca, durante atividades tais como bocejar. O paciente pode diminuir o grau de abertura, colocando uma das mãos sob a mandíbula, no momento de abrir a boca (MALONE et al., 1997) Modalidades Fisioterapêuticas Ultra-som O tratamento com o ultra-som induz mudanças fisiológicas, como no reparo dos tecidos lesados e pode reduzir a dor, desde que seja aplicado de maneira apropriada. Um tratamento impróprio pode não apenas ser ineficaz, como também prejudicial, colocando o paciente em risco. O ultra-som possui efeitos térmicos, cujos efeitos desejáveis são alívio da dor, a redução da rigidez articular e o aumento do fluxo sanguíneo. Entretanto, o calor dissipado por conversão e pelo fluxo vascular pode ser danoso ao se tratarem lesões nas quais o suprimento sanguíneo está restrito em razão da própria lesão ou da natureza avascular do tecido, como nos quadros de inflamação (miosite, tendinite e/ou capsulite) em fase aguda. E os efeitos fisiológicos não térmicos do ultra-som, destacam-se a propagação das ondas sonoras, produzindo vibração das moléculas e membranas, aumentando a permeabilidade e a despolarização dessas estruturas. A partir desse estímulo, pode notar-se a resposta regenerativa da musculatura mastigatória (BARBOSA; BARBOSA, 2009). São vibrações mecânicas, acústicas, inaudíveis e de alta frequência, que produz vários efeitos fisiológicos como redução da tensão muscular, aumento na elasticidade do tecido tornando mais fácil a mobilização de tecidos moles e articulares, diminui a inflamação, estimula o metabolismo, entre outros. Quanto maior a frequência do ultra-som, maior será a absorção de energia nas estruturas superficiais, portanto, ultra-som de 3 MHz atuará na profundidade de 1 a 2 cm da superfície da pele e ultra-som de 1MHz atingirá profundidade de 3 a 5 cm da pele (CARVALHO, 2004).

27 27 No tratamento de sinovite o ultra-som melhora o quadro algico, há aumento da flexibilidade e melhora do fluxo sanguíneo, sendo bastante eficazes no tratamento da DTM (GOULD III, 1993). O uso de ultra-som não térmico para o tratamento de luxação de côndilo tem sido aplicado no combate aos processos inflamatórios da ATM, além de reduzir a dor provocada pelos mesmos (MALONE et al., 1997). O uso de ultra-som é utilizado com um redutor, em função do tamanho e localização da ATM. Entretanto, apenas pequenas dosagens podem ser utilizadas (0,3 a 1 W/cm) (BARBOSA; BARBOSA, 2009). A utilização do ultra-som terapêutico na articulação temporomandibular vem sendo descrita desde 1964, quando foi considerada segura quando adequadamente empregada e observados critérios rigorosos de seleção dos pacientes e aplicação da terapia. O benefício das ondas ultrassônicas para o tratamento das desordens articulares já era conhecido há mais de 10 anos. Os ortopedistas e fisioterapeutas já possuíam este protocolo estabelecido dentre os métodos de tratamento e teriam se impressionado com os resultados obtidos em algumas situações específicas (GUERRA, 2003). Gould III (1993), diz que o uso de ultra-som não térmico tem sido aplicado no combate aos processos inflamatórios da ATM, além de reduzir a dor provocada pelos mesmos. O uso de ultra-som não térmico tem sido aplicado no combate aos processos inflamatórios da ATM, além de reduzir a dor provocada pelos mesmos nos pacientes com DTM. Sua aplicação nos músculos mastigatórios é capaz de diminuir a dor e de favorecer o relaxamento muscular em curto prazo. Os pacientes referem à breve duração dos efeitos obtidos com essas modalidades, o que salienta a necessidade de ser aplicada em combinação com a educação do paciente, a mobilização de partes moles ou com exercícios, de acordo com o caso. A solicitação exagerada do músculo temporal é frequente, em caso de atividade para funcional, evoluindo às vezes para a tendinite temporal. Com isso a dor e inflamação que acompanham a tendinite podem responder favoravelmente à aplicação de ultra-som (MALONE et al., 1997) Estimulação Elétrica Neuromuscular Transcutânea (TENS) A TENS consiste na estimulação, feita por meio de eletrodos colocados sobre a pele, de fibras táteis de nervos periféricos ou do funículo posterior da medula, inibindo os impulsos dolorosos. A TENS é um método alternativo, não invasivo e não tóxico, em que o paciente

28 28 pode confiar plenamente em seu resultado. De um modo geral, possui inúmeras indicações, podendo ser aplicada em qualquer síndrome dolorosa aguda ou crônica de causa diagnosticada, inclusive no pós-operatório imediato e na estimulação muscular. Quando os eletrodos são colocados ao redor do pescoço, dos olhos ou da boca, a intensidade deve ser obrigatoriamente reduzida para que não haja produção de espasmo dos músculos laríngeos, os quais podem levar, inclusive, a um fechamento das vias aéreas (BARBOSA; BARBOSA, 2009). Carvalho (2004), relata que são estímulos elétricos emitidos por aparelhos na frequência de 1 pulso por segundo (1 Hz), com amplitude suficiente para promover contração muscular. Essas contrações rápidas e repetitivas atuam como uma bomba e forçam a saída de sangue venoso dos músculos e aumentam o fluxo de sangue arterial, como consequência, as substâncias irritantes dentro do músculo são eliminadas e o metabolismo aeróbico é restaurado. O uso da TENS de baixa frequência nas DTMs, previne alterações musculares, alivia a sintomatologia dolorosa, promove relaxamento muscular e induz a mandíbula a realizar movimentos de rotação. O uso da TENS de alta frequência (25 a 150 Hz) diretamente sobre o músculo promoverá a contração isométrica, tendo como resultado fortalecimento do músculo. A TENS é frequentemente usada nas disfunções temporomandibulares para reduzir a dor provocada pelos processos inflamatórios intra-articulares (MALONE et al., 1997). Para Kahn (2001), a TENS é uma forma especializada de estimulação elétrica que foi projetada para diminuir a dor, em contraste com outras formas de estimulação elétrica que são usadas tanto para produzir contração muscular quanto para induzir substâncias químicas no corpo humano (ontoforese). A TENS é uma corrente elétrica é aplicada às terminações nervosas na pele, as quais viajam até o cérebro através de fibras nervosas seletivas ou por processadores de informações espaciais proprioceptivos, havendo relaxamento dos músculos da mastigação. A aplicação de TENS nos músculos mastigatórios é capaz de diminuir a dor e de favorecer o relaxamento muscular em curto prazo. Os pacientes referem à breve duração dos efeitos obtidos com essas modalidades, o que salienta a necessidade de ser aplicada em combinação com a educação do paciente, a mobilização de partes moles ou com exercícios, de acordo com o caso (MALONE et al., 1997). Nos estudos de Golçalves e colaboradores (2007), mostraram equivalente ao da literatura que diz respeito ao alívio da dor proporcionado pela TENS, uma vez que a

29 29 diminuição da dor mostrou-se significativa e todas as voluntárias experimentaram o alívio. Podendo relatar que 30 minutos de aplicação da TENS sobre a região da face promove analgesia. No tratamento de sinovite, o uso da TENS é recomendada para melhor conforto e funcionalidade da ATM e também para alívio da algia (GOULD III, 1993). Na disfunção oclusomuscular quando se torna necessário uma posição mandibular neuromuscular ideal, o uso de TENS será de grande valia para o tratamento, uma vez que este dispositivo nas áreas periauriculares da face em uma frequência sobrepujada gera os impulsos proprioceptivos do perionto. A TENS pode também ser usada como estimuladores elétricos para os músculos superficiais da mastigação. O tipo de corrente nestas unidades capacita-as a serem usadas por longos períodos, de uma hora ou mais, porque não fadigam os músculos (BARBOSA; BARBOSA, 2009) Cinesioterapia De acordo com Kisner e Colby (2005), a cinesioterapia é importante no tratamento das disfunções da ATM para o desenvolvimento e manutenção do conforto articular e muscular, diminuição dos estalos articulares, aumento da resistência muscular e estabilização da ATM. No paciente que apresenta DTM, o objetivo principal dos exercícios para a musculatura facial consiste em reeducar o sistema neuromuscular, a fim de normalizar o tônus muscular, de melhorar a coordenação e a consciência em relação à ATM, bem como de restabelecer a função por meio do retreinamento dos padrões motores normais. Os exercícios isométricos submaximais da mandíbula, alternadamente contra resistência oposta à abertura, ao fechamento, à excursão lateral e à protrusão, aumentam o fluxo sanguíneo dos músculos e a consciência do paciente em relação à musculatura. Um exercício consistindo em abrir repetidas vezes à boca, com a língua apoiada no céu da boca, serve para treinar os músculos e melhorar a nutrição das estruturas articulares, ao mesmo tempo em que controla o grau de abertura. Este exercício é capaz de prevenir as consequências nocivas da imobilidade e de promover o relaxamento e a reeducação neuromotora dos músculos da mastigação. Os movimentos ativos dentro do limite da amplitude para excursão lateral e a protrusão podem ser introduzidos assim que a transposição do côndilo para diante deixar de impor solicitação exagerada aos tecidos em vias de cicatrização e quando o objetivo é aumento de mobilidade dos elementos capsulares miofaciais (MALONE et al., 1997).