AVALIAÇÃO DA EFETIVIDADE DA ACUPUNTURA EM PACIENTES COM DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES

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1 JULIANA CAMARGO HAIB KARINE THAÍS SECCHI AVALIAÇÃO DA EFETIVIDADE DA ACUPUNTURA EM PACIENTES COM DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES CURITIBA 2012

2 JULIANA CAMARGO HAIB KARINE THAÍS SECCHI AVALIAÇÃO DA EFETIVIDADE DA ACUPUNTURA EM PACIENTES COM DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Odontologia da Universidade Federal do Paraná como requisito à obtenção do título de Cirurgião-Dentista. Orientador: Paulo Afonso Cunali Co-orientadores: Celso Yamashita e Daniel Bonotto Colaboradores: Ricardo Isber e Sami Abdulam CURITIBA

3 RESUMO Objetivos: Avaliação da eficácia da acupuntura em tratamentos de dores relacionadas a disfunções temporomandibulares utilizando a escala visual analógica (EVA: 0-10) como mensuração subjetiva da dor, e o grau de abertura bucal, ao se comparar a acupuntura real e a sham acupuntura (efeito placebo). Material e métodos: Foram selecionados 26 pacientes portadores de dor por DTM que buscaram atendimento na Clínica de Odontologia da Universidade Positivo e da Universidade Federal do Paraná, sem distinção de gênero, na faixa etária de 18 a 74 anos. Os pacientes foram divididos aleatoriamente em dois grupos: o grupo 1 recebeu quatro sessões de acupuntura semanais no acuponto IG4 direito por 15 minutos; enquanto que o grupo 2 foi submetido a quatro sessões de sham acupuntura no mesmo acuponto, sem introdução de agulhas. A dor foi mensurada antes e depois de cada sessão e o grau de abertura bucal foi avaliado na posição de abertura máxima da boca, que não provocava dor ou desconforto, através da medida obtida entre os dentes 11 e 41. Resultados: Em relação à dor, houve melhora estatisticamente significativa na média da EVA nos dois grupos, tratado e controle (grupo 1, p-valor: 0,0077 e grupo 2, p-valor: 0,010, comparando-se antes da primeira sessão com depois da última sessão). Somente no grupo 1 houve alteração da abertura bucal ( grupo 1, p-valor: 0,0203). Conclusão: A acupuntura mostrou-se uma terapia eficiente no controle imediato da dor por DTM e, a médio prazo, resultou em uma melhora significativa da abertura bucal. Palavras-chave: Acupuntura; Desordens das ATM s; Dor orofacial; Terapias Complementares. ABSTRACT Aims: the evaluation of the efficiency of acupuncture in treatment of pains related to temporomandibular dysfunctions using the analogic visual scale (EVA: 0-10) as subjective measurement of the pain, and the opening mouth degree, comparing the real acupuncture and the sham acupuncture (placebo effect). Material and methods: 26 patients suffering from DTM pain who attended the Dental Clinic of Universidade Positivo orthe Dental Clinic of Universidade Federal do Paraná were selected, regardless gender, and between 18 to 24 years old. Patients were randomly divided in two groups: the group 1 received four weekly sessions of acupuncture in the IG4 right acupoint for 15 minutes; while the group 2 was submitted four sessions of sham acupuncture in the same acupoint, without the use of needles. The pain was measured before and after each session and the opening mouth degree was evaluated in the maximum mouth aperture, which did not cause and kind of pain or discomfort, over the measurement between teeth 11 and 41. Results: relating to the pain, there were statistical improvement in the EVA average in both groups, treated and control groups (group 1, p-value: 0,0077 and group 2, p-value: 0,010, the comparing length was comprehended from before the first session and after the last one). Just in the group 1 there was alteration in the mouth opening (group 1, p-value: 0,0203). Conclusion: acupuncture results in an efficient therapy in the immediate pain control by DTM and, in a medium term, it resulted in a significant improvement to the moth opening. Key words: Acupuncture; Complementary Therapies; Orofacial Pain; TMJ disorders. 2

4 INTRODUÇÃO A acupuntura é o conjunto de conhecimentos teórico-empíricos da medicina chinesa tradicional que visa à terapia e à cura das doenças através da aplicação de agulhas. Surgiu na China há aproximadamente 4500 anos. No entanto, apesar de tal antiguidade, continua evoluindo 25. Podese dizer que a prática da acupuntura consiste na aplicação de agulhas em pontos específicos, mapeados ao longo de meridianos pelo corpo 16. Foi reconhecida no Brasil como especialidade médica, pelo Conselho Federal de Medicina em Na odontologia, a regulamentação do uso pelo cirurgião-dentista de práticas integrativas e complementares à saúde bucal (acupuntura, fitoterapia, terapia floral, hipnose, homeopatia e laserterapia) foi aprovada pela Resolução CFO , que entrou em vigor em 25 de setembro de O entendimento atual sobre seu mecanismo de ação, em contra-ponto à filosofia da Medicina Tradicional Chinesa, está diretamente ligado à neurofisiologia. A ação mecânica da inserção da agulha pode atuar na inibição do estímulo doloroso pelo mecanismo do portão 15. Sugere-se que a analgesia induzida pela acupuntura também seja mediada pela liberação endógena de opióides 10. Além dos opióides, sabe-se que existem outros dois grupos de susbstâncias envolvidas no processo de produção da analgesia da acupuntura: monoaminas (serotonina, 5- hidroxitriptamina e noradrenalina) e acetilcolina e cortisona 4. A acupuntura altera a circulação sanguínea e a partir da estimulação de certos pontos, podese alterar a dinâmica da circulação regional proveniente de microdilatações. Outros pontos promovem o relaxamento muscular, sanando o espasmo, diminuindo a inflamação e a dor. O estímulo de certos pontos promove também a liberação de hormônios, como o cortisol e as endorfinas, promovendo a analgesia 25. De acordo com os conceitos da medicina tradicional chinesa o corpo humano é percorrido por uma série de canais de energia que conectam os diversos órgãos entre si. Sobre esse canais localizam-se os pontos de acupuntura que somam aproximadamente 750. Em teoria, esses pontos são invisíveis, mas muitos deles apresentam resistência elétrica diferente dos tecidos que os rodeiam 12. A acupuntura apresenta vantagens e desvantagens. A acupuntura é útil em qualquer doença, não importando sua localização, podendo ainda ser facilmente associada a outras modalidades terapêuticas, ela diminui o uso de medicamentos e a instrumentação necessária é bastante simples e segura, exigindo apenas uma eficiente esterilização das agulhas e um bom nível técnico do terapeuta. Porém, como desvantagens, existem o temor despertado pelas próprias agulhas e a exigência de um longo período de tratamento, de perfeição e de maestria manual do terapeuta, o que requer longos anos de aprendizado 25. 3

5 Na Odontologia, geralmente prefere-se pontos localizados na mão e nos pés, onde as agulhas são introduzidas de acordo com o objetivo do profissional: analgesia, controle de ansiedade, tratamento de lesões como: aftas, herpes labial, e outras afecções que se manifestam na cavidade oral 2. Um dos pontos mais utilizados na odontologia é HEGU, o 4 o. ponto do meridiano do intestino grosso (IG4). Localiza-se entre o primeiro e o segundo metacárpos, podendo ser encontrado de acordo com o seguinte método: a dobra perpendicular aparecerá se o polegar e o dedo indicador estiverem esticados, ao longo das quais estará o processo muscular, o ponto está no topo do músculo nivelado com a terminação da dobra perpendicular. Suas indicações são muitas: alterações nas regiões da face, boca e garganta, como por exemplo, cefaléia, odontalgia, obstrução nasal, paralisia facial, dor de garganta, sendo também indicado para o tratamento da gripe comum, dismenorréia, hemorróidas, espasmos dos dedos, e paralisia dos membros superiores 6. As disfunções temporomandibulares (DTM) abrangem as alterações funcionais das articulações temporomandibulares e/ou dos músculos da mastigação 17. Pacientes portadores de DTM de forma crônica ou refratária a terapias convencionais devem ser vistos como pacientes que necessitam de tratamento voltado ao indivíduo como um todo, e os objetivos passam a ser a melhoria da qualidade de vida, voltando às suas atividades normais 8. Estudos populacionais apontam que entre 50% e 75% da população, em algum momento da sua vida acabam apresentando sinais e/ou sintomas de DTM. Sua etiologia é considerada multifatorial e complexa. Os sinais e sintomas mais comuns são: dor na face, dor a palpação nas estruturas envolvidas, limitação ou desvio do movimento mandibular, ruídos articulares e dor de cabeça. Uma vasta gama de tratamentos farmacológicos, com dispositivos oclusais, fisioterápicos e psicoterápicos têm sido utilizados, visando, essencialmente, a redução da dor. A acupuntura também tem sido usada com esse objetivo 23. O uso da acupuntura no tratamento de patologias como depressão, estresse e ansiedade, apresenta resultados bastante satisfatórios 19, se esses fatores estão ligados à gênese da DTM é de se supor que seu uso também está indicado para o tratamento dessas patologias 11. A associação da acupuntura com outras terapias possibilita uma alternativa de tratamento para a DTM, já utilizada por outros autores, que é a combinação de placa oclusal com acupuntura, por exemplo 7. LIST et al. (1992) 14 analisaram cento e dez pacientes, que exibiam sinais e sintomas de DTM, em um estudo comparativo da eficácia da acupuntura e da placa oclusal como terapia. Os participantes, que apresentavam dor havia mais de 6 meses, foram divididos em três grupos: (1) tratamento de acupuntura, (2) terapia da placa oclusal, (3) controle. Ambos, acupuntura e placa, reduziram os sintomas, se comparados ao grupo controle. Neste estudo não foram observadas diferenças significativas entre as terapias com acupuntura e com placa oclusal. 4

6 SHEN e colaboradores, em , utilizaram o ponto IG4 para avaliar a eficácia da acupuntura no tratamento dos sintomas associados à dor miofascial dos músculos mandibulares. Vinte e oito indivíduos foram distribuídos aleatoriamente em dois grupos para receber tratamento: acupuntura (n = 16) e placebo (n = 12). No grupo placebo, a agulha apenas tocou a pele, sem penetrar. Foram feitas avaliações subjetivas da dor na cabeça e no pescoço antes e após o tratamento, onde os participantes classificaram a gravidade de sua dor em uma classificação numérica de 11 pontos (NRS). Também foi realizado estímulo mecânico no músculo masseter antes e após o tratamento utilizando-se um algômetro analógico para medir o nível de tolerância da dor. Os indivíduos que receberam acupuntura real experimentaram redução significativa da dor na mandíbula, da tensão na mandíbula e na face, na dor de garganta, e significativo aumento da tolerância à dor do músculo masseter no teste com algômetro. Nenhuma redução significativa da dor foi observada no grupo placebo e o aumento da tolerância à dor do músculo masseter também não foi significativo. Concluíram que com uma única sessão de acupuntura no acuponto IG4 se obteve uma redução significativamente maior da dor miofascial em comparação com placebo. Em 2005, através de um ensaio clínico randomizado, SCHIMID-SCHWAP e colaboradores 20 avaliaram o efeito da acupuntura como terapia em pacientes com DTM em comparação ao efeito placebo ( sham laser ). Vinte e três pacientes do sexo feminino foram selecionados e distribuídos aleatoriamente em dois grupos: um grupo recebeu a técnica clássica da acupuntura e o outro a sham laser. Dor subjetiva, dor muscular à pressão e abertura da boca foram avaliados antes e após o experimento. Na sham laser os pontos foram selecionados aleatoriamente, não houve contato, nem ativação. Nos dois grupos a agulha permaneceu durante 20 minutos. Obteve-se uma redução significativamente maior na dor subjetiva no grupo submetido à acupuntura. Também constatou-se uma tendência a melhora em relação à abertura de boca e os movimentos de protrusão e retrusão mostraram uma melhora maior neste grupo, porém não tão significativa. GODDARD et al. (2002) 9 compararam a eficácia de pontos clássicos de acupuntura em contrapartida a pontos não reconhecidos como pontos de acupuntura (sham acupuntura). Foram selecionados 18 pacientes com dor miofascial, divididos aleatoriamente em 2 grupos: 10 desses pacientes receberam a sham acupuntura; os outros 8, a acupuntura em pontos clássicos. Ambos os grupos apresentaram redução significativa nos escores de dor da escala, sendo que o grupo submetido à acupuntura clássica respondeu mais favoravelmente ao tratamento. Esse resultado sugere que a redução da dor por um estímulo nocivo (inserção da agulha) pode não ser específica para a localização do estímulo. A partir desse estudo concluiu-se que o grupo placebo não poderia ser submetido a inserção de agulhas, utilizando-se um método não invasivo, de eletrodos, sem estímulos nocivos. 5

7 A literatura demonstra que a acupuntura pode ser útil como um tratamento adjuvante ou um tratamento alternativo aceitável para as DTMs 20,22. Apesar desse crescente reconhecimento da acupuntura como tratamento para dor, evidências da sua eficácia têm sido largamente baseadas em estudos com desenhos metodológicos imprecisos. O presente estudo tem por objetivo verificar o efeito da acupuntura no alívio imediato dos sintomas da DTM, dor e limitação de abertura bucal, com o agulhamento do acuponto IG4, comparando-a com a sham acupuntura (placebo), para se determinar sua real eficácia. Visando contribuir para o manejo clínico diferenciado dos pacientes que sofrem desses sintomas, conquistando um alívio da dor e aumento da abertura bucal no momento do atendimento, através de uma manobra rápida, simples e de baixo custo. MATERIAL E MÉTODOS Foram selecionados, ao longo dos anos de 2010 e 2011, 27 pacientes portadores de dor por DTM que buscaram atendimento na clínica de Odontologia da Universidade Positivo e da Universidade Federal do Paraná, sem distinção de gênero, na faixa etária de 18 a 74 anos. Foram critérios de inclusão na pesquisa: diagnóstico positivo para DTM de acordo com o questionário para triagem da Academia Americana de Dor Orofacial (Anexo 1), dor causada por DTM e não estar utilizando outra forma de tratamento para esta enfermidade. Os critérios de exclusão foram: pacientes que iniciaram outro tratamento para DTM durante o período de avaliação e mulheres gestantes. Apenas um paciente foi excluído da pesquisa, pois foi chamado para iniciar tratamento na clínica de Especialização de DTM da UFPR. Durante a pesquisa, houve desistência de um paciente e seus dados não foram considerados. A pesquisa foi registrada e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Positivo sob protocolo número (Anexo 2). Os 26 pacientes selecionados, depois de concordarem com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 3), foram divididos aleatoriamente em dois grupos, por meio de sorteio. Os 14 pacientes do grupo 1 foram submetidos a uma sessão semanal de acupuntura real no acuponto IG4 direito (Figura 1), por 15 minutos, durante 4 semanas. No grupo 2, 12 pacientes foram submetidos a sham acupuntura sobre o mesmo ponto IG4 direito, na qual não houve introdução das agulhas, também durante 4 semanas. Os procedimentos foram realizados por cirurgião-dentista especialista em acupuntura. 6

8 FIGURA 1 - ACUPONTO IG4 DIREITO O tratamento da acupuntura real foi realizado com agulhas descartáveis (0,25 X 40 mm) (Figura 2) inseridas nos respectivos pontos com a pele previamente limpa com algodão e álcool etílico 70%. Durante a aplicação da terapia, cada participante permaneceu completamente relaxado, sentado na cadeira odontológica (Figura 3). Na sham acupuntura utilizou-se um eletrodo (Figura 4) sem existência alguma de agulha, não havendo, portanto, nenhuma estimulação. Após as 4 sessões, todos os pacientes foram encaminhados para atendimento na Especialização de DTM da UFPR ou para Clínica Integrada de Odontologia da Universidade Positivo. FIGURA 2 - AGULHAS PARA ACUPUNTURA DESCARTÁVEIS FIGURA 3 - TRATAMENTO COM A ACUPUNTURA 7

9 FIGURA 4 - ELETRODO A dor foi mensurada antes e depois da sessão por meio de uma escala visual analógica - EVA (Figura 5) que avalia a sensação subjetiva de dor do paciente, utilizando índices de cores e valores numéricos, com as extremidades sem dor e pior dor imaginável (0-10) 20. FIGURA 5 - ESCALA VISUAL ANALÓGICA EMPREGADA PARA MENSURAÇÃO DA DOR 20 A função mandibular foi mensurada na posição de abertura máxima da boca que não provocava dor ou desconforto e obtida por régua metálica milimetrada entre os dentes 11 e 41. A avaliação basal e final para dor e função foi realizada por examinador que estava cego sobre a qual grupo pertencia cada paciente. Para verificar se os grupos eram semelhantes no início do tratamento aplicou-se o teste T para amostras independentes, comparando a idade, abertura bucal e a dor nos dois grupos. Para identificar se houve alteração significativa na abertura bucal e na EVA aplicou-se o teste T para dados pareados para comparar as medidas antes e depois. Foi adotado p-valor menor que 0,05 para se considerar significância estatística. RESULTADOS Não houve diferença estatisticamente significativa entre as médias de gênero e idade entre os pacientes do grupo 1 e grupo 2 previamente ao tratamento (Tabela 1; Tabela 2). Assim, os grupos foram considerados estatisticamente homogêneos. 8

10 TABELA 1 - PAREAMENTO DOS GRUPOS QUANTO AO GÊNERO, DEMONSTRANDO QUE OS GRUPOS ERAM HOMOGÊNEOS GÊNERO Masculino Feminino Total Qtde Total Proporção GRUPO Qtde Proporção Qtde Proporção ,43% 11 78,57% ,00% ,67% 10 83,33% ,00% Total geral 5 19,23% 21 80,77% ,00% O grupo 1 é composto por 21,43% de pessoas do gênero masculino, enquanto que no grupo 2 essa proporção é de 16,67%. Para verificar se essa proporção é significativamente diferente entre os grupos aplica-se o Teste exato de Fisher e com p-valor=1 conclui-se que não há diferença entre os grupos quanto ao gênero. TABELA 2 - PAREAMENTO DOS GRUPOS QUANTO À IDADE, DEMONSTRANDO QUE OS GRUPOS ERAM HOMOGÊNEOS Valores Grupo 1 Grupo 2 Total l Média 42,36 42,50 42,42 Desvio Padrão 12,59 18,76 15,40 Mínimo Máximo O grupo 1 apresentou idade média de 42,36 anos e o grupo 2 de 42,50 anos. Para verificar se essas médias são diferentes entre si, aplica-se o teste T de Student. Com p-valor=0,98 conclui-se que não há diferença sifnificativa entre os grupos quanto à idade média. Conclui-se que no grupo 1 e 2 a EVA antes de cada sessão é significativamente maior que a EVA após cada sessão e o efeito de todas as sessões é significativo. Para cada sessão pode-se concluir que há correlação significativa entre a medida antes e a depois, ou seja, os pacientes que têm menores medidas de EVA antes da sessão tendem a ter as menores medidas depois da sessão, tanto no grupo 1 quanto no grupo 2. (Gráficos 1, 2 e 3) 9

11 GRÁFICO 1 - MÉDIAS DE VALORES DA EVA ANTES E DEPOIS DE CADA SESSÃO DO GRUPO ª sessão 2ª sessão 3ª sessão 4ª sessão E.V.A antes E.V.A depois GRÁFICO 2 - MÉDIAS DE VALORES DA EVA ANTES E DEPOIS DE CADA SESSÃO DO GRUPO E.V.A antes E.V.A depois 1 0 1ª sessão 2ª sessão 3ª sessão 4ª sessão GRÁFICO 3 - VARIAÇÃO DOS VALORES DA EVA ANTES DA PRIMEIRA SESSÃO E DEPOIS DA QUARTA SESSÃO 10

12 Para a abertura observa-se um aumento significativo somente na quarta sessão. Pode-se afirmar que o conjunto das quatro sessões gera aumento médio de 5,57 unidades de medida no grupo 1, comparando-se a abertura média antes da primeira sessão com a abertura média após a quarta sessão. Porém, no grupo 2, não pode-se afirmar que o conjunto das quatro sessões gera aumento médio significativo (p-valor=0,15) comparando-se a abertura média antes da primeira sessão com a abertura média após a quarta sessão. GRÁFICO 4 - VARIAÇÃO DOS VALORES DA ABERTURA ANTES DA PRIMEIRA SESSÃO E DEPOIS DA QUARTA SESSÃO DISCUSSÃO Os resultados demonstraram uma resposta positiva para a dor em ambos os grupos. A diferença entre os grupos em relação a melhora para dor não atingiu um nível de significância estatística, portanto não é possível afirmar que foi a acupuntura a responsável pela redução da dor. Em relação à abertura bucal, somente no grupo 1 pode-se afirmar que o conjunto das quatro sessões gerou um aumento quando compara-se a abertura média antes da primeira sessão com a abertura média após a quarta sessão. Os resultados deste estudo entram em conflito com alguns artigos da literatura 3,22,23, nos quais se encontrou que a acupuntura apresenta um efeito significativamente maior para o alívio dos sintomas da DTM, em relação à sham acupuntura. Esta diferença pode ser justificada pela casuística com poucos pacientes. Uma amostra mais significativa poderia ter trazido resultados mais semelhantes aos encontrados na literatura. 11

13 Em contrapartida, estudos semelhantes 9,20, com amostras relativamente pequenas, chegaram a resultados de mesmo padrão que este estudo, quando se leva em conta o efeito subjetivo de melhora da dor. Os diferentes resultados encontrados na literatura são devido à falta de padronização nos critérios de seleção da amostra, bem como diferenças metodológicas. Os efeitos não-específicos (placebo) da acupuntura observados no presente estudo merecem atenção por parte do clínico. A resposta analgésica placebo tem como mediadores os peptídeos opióides endógenos cerebrais (endorfinas), que atuam nos mesmos sítios dos receptores dos analgésicos opióides exógenos (morfina) distribuídos em regiões cerebrais específicas (tronco encefálico, tálamo e medula espinhal), atingindo grandes concentrações no líquido espinhal. Dentre os mecanismos moduladores da analgesia placebo, postula-se que a expectativa pela diminuição da dor deve estimular os opióides endógenos, enquanto o condicionamento operante (resposta placebo decorrente de exposição repetida do indivíduo a associações de sugestões sensórias neurais com sensações de tratamento efetivas) deve ativar subsistemas específicos insensíveis à naloxona (antagonista dos receptores opióides). O efeito placebo analgésico ainda pode ser mediado pela estimulação dos circuitos dopaminérgicos, e pela inibição dos circuitos prostaglandina-dependentes e colecistoquinase-dependentes 24. No presente estudo, resultados significativos na melhora da dor foram observados em ambos os grupos estudados, enquanto na literatura encontramos resultados diversos. SMITH et al. (2006) 23 compararam o efeito real da acupuntura com a sham acupuntura no tratamento de dores miofasciais na ATM. 27 pacientes que apresentaram essa condição de dor há pelo menos 6 meses foram considerados para este caso, divididos em 2 grupos e recrutados por um período de 5 semanas (junho-julho de 2003). O grupo da acupuntura recebeu a penetração com uma agulha verdadeira e no grupo da sham acupuntura usou-se uma agulha sem ponta, que só tocou a pele. Ambos os grupos mostraram melhora na pontuação da escala analógica visual da dor, porém só o grupo da acupuntura é que teve significado estatístico. SHEN & GODDARD (2007) 22 encontraram evidências de um efeito placebo, já que a percepção dos pacientes de que receberam acupuntura reduziu significativamente a dor facial, dor no pescoço e dor de cabeça, salientando-se que a tolerância à dor nos músculos mastigatórios aumentou significativamente mais com a acupuntura do que com a sham acupuntura O fato de o mecanismo de ação da acupuntura não estar completamente esclarecido, dificulta o estabelecimento de uma intervenção placebo 13, que nos ensaios clínicos de acupuntura, normalmente variam em um ou ambos dos seguintes aspectos: localização dos pontos (pontos reconhecidos ou não de acupuntura 9 ) e penetração ou não na pele 20,23. Mas a maioria destas intervenções é fisiologicamente ativa, o que torna mais difícil detectar diferenças significativas com a acupuntura real. A sham acupuntura tem sido associada com efeitos mais potentes do que o 12

14 placebo de outras intervenções. Ambas intervenções de sham acupuntura, invasiva e não invasiva provocam leves estímulos dolorosos, existindo a hipótese de que tais intervenções podem provocar maior efeito placebo, atuando simultaneamente nos níveis sensorial, cognitivo e emocional 13. Há poucos estudos que constatam melhora da função mandibular como encontrado nessa pesquisa. No ensaio clínico randomizado de SCHMID-SCHWAP et al. (2006) 20 constatou-se melhora significativa na abertura bucal do grupo da acupuntura. Entretanto, naquele estudo os movimentos de retrusão e protrusão também mostraram um aumento da melhoria no grupo acupuntura, porém não tão significativo, talvez por serem determinados em larga medida pela morfologia comum do espaço articular. Em 2008 RITENBAUGH et al. 18 avaliaram a viabilidade e aceitação de ensaios clínicos randomizados de todo o sistema de cuidados da medicina alternativa para as DTMs, e determinou que houve benefícios suficientes destas abordagens para justificar novas pesquisas. Seus resultados sugeriram que os pacientes submetidos à medicina tradicional chinesa e à medicina neuropática obtiveram melhora significativamente maior na dor facial que apenas com o cuidado odontológico. Portanto entende-se que a acupuntura tem sua eficácia comprovada para casos de alívio imediato da dor e se mostra uma técnica alternativa para melhora da qualidade de vida desses pacientes, não dispensando os protocolos tradicionais de tratamento. Com o alívio imediato do sintoma, o paciente pode ser avaliado e o plano de tratamento melhor preparado, visando a melhora do quadro a longo prazo, uma vez que as reais causas da disfunção podem ser mais facilmente diagnosticadas. A acupuntura mostrou-se eficiente para o alívio imediato da dor ao se obterem resultados significativamente positivos com a realização da técnica. Porém a sua eficácia continua duvidosa, pois não houve diferenças significativas entre o grupo acupuntura e o grupo sham acupuntura, e assim, não se conseguiu provar que foi o mecanismo de ação da técnica e não o efeito placebo, o responsável por esta melhora, o que comprovaria sua real eficácia. Apesar do acompanhamento a médio prazo realizado nesse estudo, pesquisas com amostras mais consistentes e um período maior de avaliação se faz necessário para avaliar a real eficácia da acupuntura a longo prazo no controle dos sintomas das DTMs. CONCLUSÃO A acupuntura mostrou-se uma terapia eficiente no controle rápido da dor por DTM, promovendo alívio da sintomatologia dolorosa e, a médio prazo, demonstrando melhora da função mandibular. A sua real eficácia permanece incerta, merecendo investigações futuras com amostras padronizadas, estudos a longo prazo e desenhos metodológicos precisos para se verificar os verdadeiros efeitos dos mecanismos específicos desta terapia. 13

15 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. ARAÚJO, L. C. A. Manifestações bucais na Síndrome de Rett: aspectos clínicos e terapêuticos p. Tese (Doutorado em Odontologia) - Universidade de São Paulo, São Paulo, BORSATO, M. C. Acupuntura: Novas Agulhas no Consultório Disponível em: < Acesso em: 16 ago CARNERO, J.F. et al. Short-Term Effects of Dry Needling of Active Myofascial Trigger Points in the Masseter Muscle in Patients With Temporomandibular Disorders. J of Orofac Pain, v. 24, n.1, p , CASTRO, A. B. Tratamento da dor no Brasil - Evolução Histórica. Curitiba: Editora Maio, cap CONSELHO FEDERAL DE ODONTOLOGIA. Atos Normativos. Resolução CFO- 82/2008. Disponível em: < T%C3%A9cnicas/page/servicos-e-consultas/ato-normativo/?id=1282> Acesso em: 15 jan DING, L. Acupuntura, Teoria do Meridiano e Pontos de Acupuntura. 2. ed. São Paulo: Editora Roca, ELSHARKAWY, T. M.; ALI, N.M. Evaluation of acupuncture and occlusal splint therapy in the treatment of temporomandibular disorders. Egypt Dent J. v.41, p , FERREIRA-BACCI, A. V.; MAZZETTO, M. O.; FUKUSIMA, S. S. Aplicação e avaliação de escalas psicofísicas para mensurar dor nas disfunções temporomandibulares. JBA: Jornal Brasileiro de Oclusão, ATM e Dor Orofacial, v. 3, n. 9, p , GODDARD, G. et al. Acupuncture and sham acupuncture reduce muscle pain in myofascial pain patients. J. Orofac Pain, v. 16, n. 1, p , Winter HARRIS, R. E. et al. Traditional Chinese acupuncture and placebo (sham) acupuncture are differentiated by their effects on µ-opioid receptors (MORs). Science Direct, v. 47, n. 3, p , set JENSEN, L. B.; JENSEN, S. B. Effect of acupuncture on tension headache and urinary catecholamine excretion. Scand. J. Dent. Res., v. 90. n. 50. p , KREINER, M. La acupuntura como mecanismo de analgesia y anestesia en odontologia: aspectos biológicos y terapéuticos. Odontoestomatol. v. 5, n. 5, p , LINDE, K. et al. How large are the nonspecific effects of acupuncture? A meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Medicine, v. 8, n. 75, LIST, T. et al. Acupuncture and occlusal splint therapy in the treatment of craniomandibular disorders: a comparative study. Swed. Dent. J. Jönköping, v. 4, n. 16, p , jul

16 15. MELZACK, R.; WALL, P.D. Pain mechanisms: a new theory. Science, v.150, n.3699, p , NADER, H. A., LAPREA, I. M. Possibilidades Terapêuticas da Acupuntura em Odontologia. Revista da Associação Brasileira de Odontologia, v.12, n.4, p , ago./set OLIVEIRA, W. Disfunções Temporomandibulares. São Paulo: Artes Médicas, p. 18. RITENBAUGH C., et al. A pilot whole systems clinical trial of traditional Chinese medicine and naturopathic medicine for the treatment of temporomandibular disorders. J. Altern Complement Med, v. 14, n. 5, p , jun ROSTED, P. Introduction to acupuncture in dentistry. Br. Dent. J., v. 189, n. 3, p , SCHMID-SCHWAP, M., et al. Oral acupuncture in the therapy of craniomandibular dysfunction syndrome: a randomized controlled trial. Wien Klin Wochenschr, v. 118, n.1-2, p , fev SHEN, Y. F., et al. Randomized clinical trial of acupuncture for myofascial pain of the jaw muscles. J. Orofac Pain, v. 23, n. 4, p , Fall SHEN, Y. F., GODDARD, G. The short-term effects of acupuncture on myofascial pain patients after clenching. Pain Pract, v. 7, n. 3, p , set SMITH, P., et al. The efficacy of acupuncture in the treatment of temporomandibular joint myofascial pain: a randomized controlled trial. J Dent., v. 35, n. 3, p , mar TEIXEIRA, M. Z. Bases psiconeurofisiológicas do fenômeno placebo-nocebo: evidências científicas que valorizam a humanização da relação médico-paciente. Rev Assoc Med Bras, v. 55, n. 1, p , WEN, T. S. Acupuntura Clássica Chinesa. 16. ed. São Paulo: Editora Cultrix,

17 ANEXOS Anexo 1: QUESTIONÁRIO PARA TRIAGEM DE DTM E DOR 16

18 Anexo 2: APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA 17

19 Anexo 3: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO a) Você está sendo convidado a participar de um estudo intitulado AVALIAÇÃO DA EFETIVIDADE DA ACUPUNTURA EM PACIENTES COM DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR. É através das pesquisas clínicas que ocorrem os avanços importantes em todas as áreas, e sua participação é fundamental. b) O objetivo desta pesquisa é avaliar a eficácia da acupuntura em tratamentos de dores relacionadas a disfunções temporomandibulares e o grau de abertura. c) Caso você participe da pesquisa, será submetido à 4 sessões semanais de acupuntura. d) Esta pesquisa não apresenta riscos à saúde dos pacientes. Após o tratamento, todos os pacientes serão encaminhados ao Serviço de Especialização de DTM. e) Após o seu diagnóstico ser estabelecido você será encaminhado para a instituição e/ou setor habilitado para o tratamento adequado. f) A sua participação neste estudo é voluntária. Contudo, se você não quiser mais fazer parte da pesquisa poderá solicitar de volta o termo de consentimento livre e esclarecido assinado. A sua recusa não implicará na interrupção de seu atendimento e/ou tratamento, que está assegurado. As informações relacionadas ao estudo poderão ser analisadas e publicadas. Mas a sua identidade será totalmente preservada. g) Todas as despesas necessárias para a realização da pesquisa não são da sua responsabilidade. h) Pela sua participação no estudo, você não receberá qualquer valor em dinheiro. Eu, li o texto acima e compreendi a natureza e objetivo da pesquisa da qual fui convidado a participar. A explicação que recebi menciona os riscos e benefícios da pesquisa. Eu entendi que sou livre para interromper minha participação na pesquisa a qualquer momento. Compreendi que após a pesquisa serei encaminhado ao Serviço de Especialização de DTM. Eu concordo voluntariamente em participar desta pesquisa. (Assinatura do sujeito de pesquisa ou responsável legal) RG: CPF: Local e data: Identificação do Responsável: 18