1. O TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO NAS DISFUNÇÕES DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR: UMA REVISÃO INTEGRATIVA

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1 1. O TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO NAS DISFUNÇÕES DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR: UMA REVISÃO INTEGRATIVA THE PHYSIOTHERAPEUTIC TREATMENT IN JOINT DYSFUNCTION TEMPOROMANDIBULAR : AN INTEGRATIVE REVIEW RESUMO A articulação temporomandibular (ATM) esta presente bilateralmente em nosso rosto, sendo responsável pelos movimento de abertura da boca. Os problemas relacionados a ela são chamados de distúrbios da ATM ou simplesmente DTM. Tais distúrbios apresenta-se com uma etiologia controversa e multifatorial como a influencia de diversos fatores. O sucesso no tratamento pode ser obtido por uma terapêutica variada, sendo a fisioterapia um componente importante. O objetivo desse estudo é demonstrar através de uma revisão integrativa da literatura quais os recursos fisioterapêuticos que podem ser usados no tratamento de pacientes com DTM. Foi realizada uma revisão bibliográfica integrativa de artigos científicos consultados nas bases de dados da biblioteca virtual de saúde (BVS) tais como o Scielo, Pubmed, Lilacs e Medline através das palavras-chave; Fisioterapia, Odontologia, Disfunção da articulação temporomandibular e tratamento. Entre os 15 artigos avaliados, podemos verificar que a maioria possuía a natureza de ensaio clinico ou de revisão literária, com enfoque no tratamento por alguma modalidade fisioterápica. O programa de tratamento das disfunções temporomandibulares deve se dar por meio da interação de uma equipe multiprofissional e Flávio Marques Damasceno - INTA Leandro Gomes Barbieri Prof. Me. Fisioterapia do Curso de Fisioterapia interdisciplinar sendo o Fisioterapeuta um componente fundamental. Dentre os recursos terapêuticos avaliados podemos dizer que o mais utilizado foram os recursos de eletroterapia, que promoveram melhorias no quadro álgico com conseqüente ganho de amplitude de movimento, fazendo o que proporcionou melhorias na qualidade de vida dos pacientes. Palavras-chave: Fisioterapia, Odontologia, Disfunção da articulação temporomandibular ABSTRACT The temporomandibular joint (TMJ) is present bilaterally in our face, being responsible for the opening movement of the mouth. The problems related to it are called TMJ disorders or simply DTM. such disorders is presented with a controversial etiology multifactorial and the influence of various factors. Successful treatment may be achieved by a variety therapy, the therapy being an important component. The aim of this study is to demonstrate through an integrative literature review which physiotherapy resources that can be used in treating patients with TMD. We performed an integrative literature review of scientific articles found in the databases of the Virtual Health Library (VHL) such as SciELO, PubMed, Lilacs and Medline using the keywords; Physiotherapy, Dentistry, Temporomandibular joint dysfunction and treatment. Among the 15 articles evaluated, we found that the majority had the nature of a clinical trial or literature review, focusing on treatment modality for some physiotherapy. The treatment program for temporomandibular joint disorders should be through the interaction of a multidisciplinary team and interdisciplinary Physiotherapist being a key component. 3

2 Keywords: Physical Therapy, Dentistry, Temporomandibular joint disorder INTRODUÇÃO A Articulação temporomandibular (ATM) é classificada como uma articulação sinovial do tipo gínglimo que possui uma grande amplitude de movimento. Ela encontra-se presente bilateralmente ao nosso rosto, frente a cada orelha e se une aos ossos temporais do crânio em uma relação de osso impar com osso par. É justamente ela que é responsável pelos movimentos da boca como: abertura, fechamento, e movimentos laterais. É esse conjunto de movimentos realizados pela mandíbula que permitem ao individuo realizar funções básicas como, por exemplo: deglutir, mastigar, falar e a expressão de movimentos facial. (BARROS e BARROS, 2010) Conforme Freitas, et al. (2011) as faces articulares envolvidas na ATM são compostas na parte inferior pelo côndilo da mandíbula e na parte superior pelo tubérculo articular e pela fossa mandibular. Existe ainda um disco articular fibrocartilaginoso que divide essa cavidade e uma cápsula que envolve toda essa articulação. Devemos ainda lembrar que a estabilidade dinâmica da ATM é dada através da ação dos músculos temporal, masseter, pterigoideos, musculatura cervical e demais estruturas que compõem o sistema estomatognático. Dentre uma série de doenças que podem comprometer a integridade do sistema estomatognático, encontramos os Distúrbios ou Desordens da Articulação Temporomandibular (DTM), que pode alterar o equilíbrio dinâmico das estruturas que envolvem esse complexo sistema e com isso causar uma série de sinais e sintomas característicos. (FREITAS, et al. 2011) A DTM apresenta-se com uma etiologia controversa e multifatorial, que leva em consideração as inter-relações artrogênicas e miogênicas assim como a influencia do sistema nervoso e dos fatores emocionais do próprio paciente. A causa multifatorial inclui ainda fatores como as más-oclusões, desvios de forma nos componentes da ATM, alterações degenerativas e os hábitos para funcionais de vida. (FERREIRA, et al. 2009) Os sinais e sintomas incluem dor ou desconforto na ATM; zumbido nos ouvidos; dor na musculatura mastigatória e cervical apresentando-se de um ou ambos os lados; estalidos; crepitação; amplitude de movimento mandibular limitada; desvios; e dificuldade de mastigação (TORRES, et al. 2012). 4

3 A DTM é reconhecidamente a principal causa de dor não dental na região orofacial e de encaminhamentos para as unidades de cirurgia oral. Tudo isso repercute com grande impacto na qualidade de vida dos sujeitos, que ainda são submetidos a uma série de controvérsias quanto aos métodos de diagnose e tratamento que podem ser utilizados. (OLIVEIRA, et al. 2010). De acordo com Assis, Soares e Victor, (2012), a DTM por ser uma patologia bastante complexa, tem constantemente dividido opiniões entre os profissionais e com isso originado uma diversidade de protocolos de tratamentos.. O mesmo autor ainda defende que diante da natureza multifatorial da DTM, se faz necessária a atuação de uma equipe multiprofissional, para garantir um tratamento mais eficácia. O fisioterapeuta pode ser um dos profissionais integrantes da equipe multiprofissional e por isso pode contribuir de maneira efetiva no tratamento da DTM. Ele deve prestar assistência integral aos pacientes com essa disfunção, partindo desde o momento da avaliação passando pelo planejamento até a execução de ações para reestabelecer o movimento funcional da ATM e assim reduzir/eliminar a sintomatologia. (KINOTE, et al. 2011) Branco et al. (2005), afirma que as DTMs são semelhantes a outras disfunções reumatológicas e músculo-esqueléticas e, em razão do pouco conhecimento do curso natural dessa alteração, um esforço deve ser feito para evitar terapias mais agressivas e irreversíveis. Visto que a maioria dos pacientes consegue um alivio dos sintomas a partir de tratamentos não invasivos. O profissional de fisioterapia pode intervir de maneira positiva valendo-se do emprego de agentes físicos e/ou recursos manuais no tratamento de pacientes com DTM. Os recursos que podem ser utilizados são: a eletroterapia, fototerapia, laser, ultrassom, mobilização de tecidos moles, pompagem e alongamentos. (ASSIS, SOARES E VICTOR, 2012) Com base no exposto acima o objetivo desse estudo é demonstrar através de uma revisão integrativa da literatura quais os recursos fisioterapêuticos mais utilizados no tratamento da disfunção temporomandibular, com a finalidade de reverter ou minimizar os danos gerados pelo distúrbio. 5

4 METODOLOGIA Para o alcance dos objetivos desta pesquisa, optou-se pelo método da revisão integrativa uma vez que é o método mais amplo frente aos estudos de revisão bibliográfica, pois possibilita a incorporação de evidências na prática clínica para uma compreensão minuciosa do fenômeno analisado. (MENDES; SILVEIRA; GALVÃO, 2008) O levantamento bibliográfico ocorreu nas bases de dados da Biblioteca Virtual de Saúde (BVS) e em suas bases indexadas como o LILACS (Literatura Latino-Americana em Ciências da Saúde), Scielo (Scientific Electronic Library Online) e Pubmed. Para o levantamento dos artigos, foram utilizados termos ou palavras-chaves encontrados nos descritores de saúde tais como: Fisioterapia, Odontologia, Disfunção da articulação temporomandibular e tratamento. Foram adotados alguns critérios de inclusão e exclusão para seleção dos trabalhos. Selecionamos apenas os artigos publicados em periódicos nacionais no período de 2002 a 2013, que estavam indexados no banco de dados selecionados. Os trabalhos ainda deveriam estar escritos em língua portuguesa e que abordassem as competências da fisioterapia e/ou da odontologia no tratamento dos distúrbios da articulação temporomandibular. Foram excluídos os demais trabalhos de teses e dissertações, bem como os artigos sem possibilidade de acesso gratuito, publicados em anos inferior a 2002, escritos em outras línguas e que estavam disponíveis apenas no formato de resumo simples. 6

5 RESULTADOS Quando utilizamos os descritores mencionados anteriormente, foram encontrados um total de 123 trabalhos, contudo, após uma análise criteriosa dos mesmos que foram submetidos aos critério de inclusão e exclusão, restaram apenas um total de 15 trabalhos que foram analisados. Sobre a natureza dos artigos encontrados podemos dizer que: 5 artigos realizaram alguma espécie de ensaio clinico com pelo menos 10 pacientes, 4 trabalhos foram de estudo de caso com apenas um paciente e os outros 6 trabalhos abordaram uma metodologia do tipo revisão de literatura. No quadro a seguir podemos encontrar a distribuição dos artigos consultados seguindo o corpo do estudo segundo os autores, título do trabalho, abordagem metodológica e o ano de publicação. Distribuição dos artigos que foram o corpo dos estudos conforme autores, título do trabalho, abordagem metodológica, nome da revista e o ano de publicação. AUTOR SPILLERE, A.; ROSAS, R. F. TEDESCHI- MARLOLA, F.; MARQUES, A. P.; MARLOLA, C. BRANCO, C. A.; FONSECA, R. B.; OLIVEIRA, T. R.; GOMES, V. L.; FERNANDES NETO, A. J. RODRIGUES- BIGATON, D.; ALMEIDA A.; BERNI, K.; PEDRONI, C.;, GONÇALVES, R.; BÉRZIN, F. TÍTULO Tratamento fisioterapêutico na disfunção da articulação temporomandibular (atm) - um estudo de caso Contribuição da fisioterapia para a odontologia nas disfunções da articulação temporomandibular Acupuntura como tratamento complementar nas disfunções temporomandibulares: revisão da literatura Utilização de diferentes estimulações elétricas para o tratamento da dor em mulheres Com disfunção temporomandibular. METODOLOGIA E AMOSTRAGEM Pesquisa experimental, do tipo estudo de caso com uma paciente. Revisão de literatura com 20 trabalhos A revisão da literatura com 25 trabalhos. Estudo do tipo ensaio clínico com 24 mulheres divididas em dois grupos. Revista e ano de Publicação Rev Bras Fisioter 2002 Revista Odonto Ciência, 2002 Revista de Odontologia da UNESP Rev Bras Fisioter,

6 FERREIRA, F. V.; FERREIRA, F. V.; PERONI, A. B.; TABARELLI, Z BARBOSA, I. A.; SILVA, P. E.; SILVA, K. A. OLIVEIRA, K. B.; PINHEIRO, I. C.; FREITAS, D. G.; GUALBERTO, H. D.; CARVALHO, I. A.; BASSO, D.; CORRÊA, E.; SILVA. A. M. Desordens temporomandibulares: uma abordagem fisioterapêutica e odontológica Tratamento das disfunções da articulação temporomandibular por meio da técnica de dígito pressão. A abordagem fisioterapêutica na disfunção da articulação temporomandibular. Efeito da reeducação postural global no alinhamento corporal e nas condições clínicas de indivíduos com disfunção temporomandibular associada a desvios posturais revisão de literatura com 22 artigos Estudo de caso com uma paciente. revisão da literatura com 14 artigos Estudo exploratório com abordagem qualitativa em 20 indivíduos com DTM e com desvio postural Revista Stomatos, 2009 Revista Eletrônica Saúde CESUC, Revista Med Reabil, 2010 Revista Fisioterapia e Pesquisa, 2010 KINOTE, A. P.; MONTEIRO, L. T.; VIEIRA, A. A.; FERREIRA, N. M.; VASCONCELLOS, A. P. FREITAS, D. G.; PINHEIRO, I. C.; VANTIN, C.; MEINRATH, N. C.; CARVALHO, N. A FRANCO, A. L.; ZAMPERINI, C. A.; SALATA, D, C.; SILVA, E. C,; ALBINO-JÚNIOR, W.; CAMPARIS, C. M SASSI, A. F.; MORIMOTO, R. Perfil funcional de pacientes com disfunção temporomandibular em tratamento fisioterápico Os efeitos da desativação dos pontos-gatilho miofasciais, da mobilização articular e do exercício de estabilização cervical em uma paciente com disfunção temporomandibular: um estudo de caso. Fisioterapia no tratamento da dor orofacial de pacientes com disfunção temporomandibular crônica. Disfunção temporomandibular: uma Pesquisa transversal de natureza quantitativa em 21 Pacientes. experimental, do tipo estudo de caso com um paciente Estudo de caso com uma paciente Revisão de literatura com 17 trabalhos Revista Brasileira de Promoção da Saúde, 2011 Fisioter. Mov, 2011 Revista de Estomatología, 2011 Anais do III Encontro científico e simpósio 8

7 S.; COSTA, A. C. abordagem fisioterapeutica de educação UNISALESIANO, GOMES, N. C.; BERNI- SCHWARZENBEC K, K. S.; PACKER, A. C.; BIGATON, D. R. TORRES, F.; CAMPOS, L. G.; FILLIPINI, H. F.; WEIGERT, K. L.; VECCHIA, G. F. ASSIS, T. O.; SOARES, M. S.; VICTOR, M. M Efeito da estimulação elétrica de alta voltagem catódica sobre a dor em mulheres com DTM Efeitos dos tratamentos fisioterapêutico e odontológico em pacientes com disfunção temporomandibular O uso do laser na reabilitação das desordens temporomandibulares. Ensaio clínico randomizado duplo cego, em 25 mulheres com diagnóstico de DTM Estudo do tipo ensaio clínico com dez sujeitos divididos em dois grupos. revisão sistemática com a análise de 12 artigos científicos. Rev Bras Fisioter, 2012 Fisioter. Mov.2012 Revista Fisioter. Mov,

8 DISCUSSÃO O tratamento da DTM visa à diminuição e/ou eliminar a dor, restauração da função articular, e assim reduzir a necessidade de tratamentos futuros devolvendo aos pacientes a sua função normal. Assim, uma abordagem fisioterapêutica requer a avaliação minuciosa que avalia fatores como: cognitivo-psicológica, a reeducação comportamental e a implementação de diversas técnicas e programas que promovem a reeducação muscular. (FRANCO, et al. 2011) Oliveira et al. (2010) diz que não é necessário a utilização de grandes recursos terapêuticos no tratamento da DTM, ele apresenta manobras de terapia manual tais como o relaxamento miofascial, mobilizações, as manipulações articulares e a massoterapia como um recurso simples, barato e de grande relevância no tratamento da DTM. Barbosa, Silva e Silva (2010), relatam que a massoterapia é um recurso manual que é bastante empregado no tratamento da DTM. Essa terapia promove a inibição de pontos gatilhos da musculatura e assim reduz a sintomatologia álgica. Em outro estudo citado por Oliveira et al. (2010), lembra que existe uma intima relação funcional entre a mandíbula e os sistemas cabeça e pescoço. Desta forma não devemos esquecer que as alterações posturais podem desencadear a DTM. As manobras de mobilização cervical e a aplicação de exercícios para estabilização cervical atuam diretamente na liberação dessa musculatura, que apresenta como principal efeito a redução do espasmo e da dor. Dentre as modalidades de eletroterapia mais utilizados Oliveira et al. (2010) destaca a aplicação da corrente interferencial e da eletro-estimulação transcutânea (TENS) na redução das algias. Ele ainda destaca que agentes como o ondas curtas e o ultrasom também são grandes aliados ao tratamento, porem devemos ter muita cautela na sua aplicação. Rodrigues-Bigaton at al. (2008), realizaram uma pesquisa na qual submeteram 24 pacientes ao TENS por 30 minutos durante 10 sessões que foram aplicadas duas vezes por semana. Os resultados foram observados através da escala visual de dor que foi aplicada antes e depois de cada sessão. Comparando-se as condições de pré e pós TENS, todos os pacientes relataram ter uma grande redução da sintomatologia álgica em praticamente todas as sessões. Entre o arsenal terapêutico da fisioterapia, pode ainda ser utilizado a radiação laser de baixa potência (LBI). Esta terapêutica tem sido empregada como um agente biomodulador 10

9 capaz de promover efeitos analgésicos e anti-inflamatórios por meio de induções de respostas celulares e sistêmicas (ASSIS, SOARES e VICTOR, 2012). Os mesmos autores citam um estudo no qual foi aplicado o LBI em 165 indivíduos com DTM, em uma série de 12 aplicações realizadas duas vezes por semana, ao fim do tratamento os pacientes foram reavaliados e constatou-se que 120 pacientes ficaram assintomáticos, 25 tiveram uma grande melhora e apenas 20 não relataram melhora considerável. Alem dos recursos terapêuticos convencionais o fisioterapeuta ainda pode valer-se de terapias complementares como a acupuntura. Esse método terapêutico criado na china há mais de 3000 anos baseia-se na inserção de agulhas em pontos específicos do corpo a fim de estimular o sistema nervoso central e periférico a liberar substancias opióides próprias do organismo que vai agir diretamente na dor do indivíduo. (BRANCO et al. 2005) Ainda segundo Branco et al. (2005) na acupuntura não existe um protocolo clinico padrão de pontos estimulados no tratamento da DTM, no entanto, ele cita um estudo que utilizou um protocolo usando 27 pontos de acupuntura durante sessões semanais de 20 a 30 minutos em um período mínimo de 6 semanas. De uma maneira geral, o protocolo utilizado mostra-se bastante eficaz no tratamento da DTM que promoveu um relaxamento da musculatura e conseqüentemente a redução do quadro álgico. 11

10 CONSIDERAÇÕES FINAIS Conforme o exposto anteriormente, verificamos que o tratamento da DTM é bastante complexo e por isso existe a necessidade da integração de uma equipe de saúde multiprofissional. Nesse sentido, ressaltamos que o Fisioterapeuta assume um papel importante no tratamento dessa disfunção. A abordagem da fisioterapia deve ser realizada o mais rápido possível tão logo a problema seja identificado para que desta forma possa evitar e/ou minimizar diversas complicações ligadas a qualidade de vida do paciente. A terapêutica mais observada no tratamento da DTM foram os elementos de eletroterapia e as manobras de terapia manual, no entanto não devemos esquecer que as terapias complementares como a acupuntura trazem benefícios relevantes. A restauração da amplitude de movimento a e diminuição da sintomatologia dolorosa são os principais aspectos mais observados durante as terapêuticas. Os recursos de terapia manuais utilizados alem de demonstrarem sua eficácia ainda possuem a vantagem de serem de fácil realização e não apresentarem um grande custo financeiro com a aquisição de aparelhos específicos. Podemos concluir de uma maneira geral que a pesquisa cumpriu com o objetivo proposto que era mostrar quais os recursos fisioterapêuticos são os mais utilizados no tratamento da disfunção temporomandibular. Vale ressaltar ainda que este estudo pode servir como base para novas fontes de pesquisa futura alem de servir para despertar um maior interesse dos demais profissionais de saúde sobre a necessidade da integração do Fisioterapeuta no tratamento da DTM. 12

11 REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS ASSIS, T. O.; SOARES, M. S.; VICTOR, M. M. O uso do laser na reabilitação das desordens temporomandibulares. Revista Fisioter. Mov., Curitiba, v. 25, n. 2, p , abr./jun BARROS, J. J.; BARROS, L. F. Disfunção da ATM. Disfunção Temporomandibular, Causas, Sintomas e Tratamento Disponível em: Acesso em 05 de Dez de BASSO, D.; CORRÊA, E.; SILVA. A. M. Efeito da reeducação postural global no alinhamento corporal e nas condições clínicas de indivíduos com disfunção temporomandibular associada a desvios posturais. Revista Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.17, n.1, p.63-8, jan/mar BARBOSA, I. A.; SILVA, P. E.; SILVA, K. A. Tratamento das disfunções da articulação temporomandibular por meio da técnica de dígito pressão. Revista Eletrônica Saúde CESUC - Nº 01 - Ano de BRANCO, C. A.; FONSECA, R. B.; OLIVEIRA, T. R.; GOMES, V. L.; FERNANDES NETO, A. J. Acupuntura como tratamento complementar nas disfunções temporomandibulares: revisão da literatura. Revista de Odontologia da UNESP. 2005; 34(1): 11-6 FERREIRA, F. V.; FERREIRA, F. V.; PERONI, A. B.; TABARELLI, Z. Desordens temporomandibulares: uma abordagem fisioterapêutica e odontológica. Revista Stomatos, v.15, n.28, jan./jun Fisioterapia no tratamento da dor orofacial de pacientes com disfunção temporomandibular crônica. Revista de Estomatología 2011:48(1)56-61 FREITAS, D. G.; PINHEIRO, I. C.; VANTIN, C.; MEINRATH, N. C.; CARVALHO, N. A. Os efeitos da desativação dos pontos-gatilho miofasciais, da mobilização articular e do exercício de estabilização cervical em uma paciente com disfunção temporomandibular: um estudo de caso. Fisioter. Mov., Curitiba, v. 24, n. 1, p , jan./mar GOMES, N. C.; BERNI-SCHWARZENBECK, K. S.; PACKER, A. C.; BIGATON, D. R.; Efeito da estimulação elétrica de alta voltagem catódica sobre a dor em mulheres com DTM. Rev Bras Fisioter, São Carlos, v. 16, n. 1, p. 10-5, jan./fev KINOTE, A. P.; MONTEIRO, L. T.; VIEIRA, A. A.; FERREIRA, N. M.; VASCONCELLOS, A. P. Perfil funcional de pacientes com disfunção temporomandibular em tratamento fisioterápico. Revista Brasileira de Promoção da Saúde, Fortaleza, 24(4): , out./dez., 2011 MENDES, K. D.; SILVEIRA, R. C. C. P.; GALVAO, C. M. Revisão integrativa: método de pesquisa para a incorporação de evidências na saúde e na enfermagem. Revista Brasileira de enferm. 2008, vol.17, n.4, pp OLIVEIRA, K. B.; PINHEIRO, I. C.; FREITAS, D. G.; GUALBERTO, H. D.; CARVALHO, I. A.; A abordagem fisioterapêutica na disfunção da articulação temporomandibular. Revisão da literatura. Revista Med Reabil 2010; 29(3); 61-4 RODRIGUES-BIGATON, D.; ALMEIDA A.; BERNI, K.; PEDRONI, C.;, GONÇALVES, R.; BÉRZIN, F. Utilização de diferentes estimulações elétricas para o tratamento da dor em mulheres Com disfunção temporomandibular. Rev Bras Fisioter, São Carlos

12 SASSI, A. F.; MORIMOTO, R. S.; COSTA, A. C. Disfunção temporomandibular: uma abordagem fisioterapeutica. Anais do III Encontro científico e simpósio de educação UNISALESIANO. Lins, de outubro de 2011 SPILLERE, A.; ROSAS, R. F. Tratamento fisioterapêutico na disfunção da articulação temporomandibular (atm) -um estudo de caso. Rev Bras Fisioter, 2002, ano.3, vol. 2. TEDESCHI-MARlOLA, F.; MARQUES, A. P.; MARlOLA, C.; Contribuição da fisioterapia para a odontologia nas disfunções da articulação temporomandibular. Revista Odonto Ciência - Fac. OdontoIPUCRS, v. 17, n. 36, abr./jun TORRES, F.; CAMPOS, L. G.; FILLIPINI, H. F.; WEIGERT, K. L.; VECCHIA, G. F. Efeitos dos tratamentos fisioterapêutico e odontológico em pacientes com disfunção temporomandibular. Revista Fisioter. Mov. Curitiba, v. 25, n. 1, p , jan./mar

13 ANEXO Tabela 1 Distribuição da frequência e porcentagem por níveis da Síndrome de Burnout da amostra CLASSIFICAÇÃO DIMENSÕES Alto Médio Baixo F % f % F % Cansaço Emocional 5 33,3 2 13,3 8 53,3 Despersonalização 2 13, ,6 Realização Pessoal