DISTÚRBIOS TEMPOROMANDIBULARES E SUA RELAÇÃO COM OCLUSÃO E TRATAMENTO ORTODÔNTICO EM ADULTOS :REVISÃO DE LITERATURA

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1 1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRÁS DISTÚRBIOS TEMPOROMANDIBULARES E SUA RELAÇÃO COM OCLUSÃO E TRATAMENTO ORTODÔNTICO EM ADULTOS :REVISÃO DE LITERATURA ELIANA MANTOVANI SANTOS VERONESI POÇOS DE CALDAS 2013

2 2 DISTÚRBIOS TEMPOROMANDIBULARES E SUA RELAÇÃO COM OCLUSÃO E TRATAMENTO ORTODÔNTICO EM ADULTOS :REVISÃO DE LITERATURA ELIANA MANTOVANI SANTOS VERONESI Monografia apresentada ao programa de Especialização em Ortodontia, Instituto de Ciências da Saúde FUNORTE/SOEBRÁS Núcleo Poços de Caldas, como parte dos. requisitos para obtenção do título de Especialista em Ortodontia. ORIENTADOR: Prof. Dr. Rodrigo Carlos Generoso CO-ORIENTADOR: Douglas Henrique Figueiredo Matos POÇOS DE CALDAS 2013

3 3 As nuvens mudam sempre de posição, mas são sempre nuvens no céu. Assim devemos ser todo dia, mutantes, porém leais com o que pensamos e sonhamos. (Paulo Beleki)

4 4 Dedico este trabalho A todos que me ajudaram neste período de minha vida; A toda a minha família.

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6 5 AGRADECIMENTOS A Deus, em primeiro lugar, senhor da sabedoria, que permitiu que tudo isso ocorresse e da forma como ocorreu. Ao professor Dr. Rodrigo Carlos Generoso, pela dedicação como professor e orientador. Aos professores Douglas Henrique Figueiredo Matos, Flávio Lúcio Figueiredo Vilela e Rodrigo Lacerda. Aos meus falecidos pais, por permitirem que eu entrasse no mundo da Odontologia. Aos meus filhos, Juliana, Leonardo e Júlia. Ao Francisco, pelos momentos de companheirismo e apoio. Aos meus colegas de trabalho, pela confiança em mim depositada. Aos pacientes que permitiram que esse conhecimento fosse colocada em prática.

7 6 RESUMO A demanda de pacientes adultos nos consultórios à procura de tratamento ortodôntico é cada vez maior. Os pacientes adultos, entretanto, apresentam características próprias que limitam o tratamento ortodôntico, e faz com que o profissional adote uma abordagem direcionada para eliminar a queixa do paciente e estabelecer uma oclusão fisiológica. Muitos desses pacientes apresentam dores nas articulações temporomandibulares e nos músculos mastigatórios, sendo a dor o sintoma mais frequente, caracterizando uma disfunção temporomandibular. A etiologia das disfunções da ATM é multifatorial, podendo ocorrer por fatores oclusais, perdas dentárias, alterações esqueléticas, hábitos parafuncionais, alterações musculares, problemas emocionais, além de inúmeros fatores predisponentes, precipitantes ou perpetuantes dessa condição. A Ortodontia é responsável pela correção da oclusão, ou seja, pelo reposicionamento dos dentes (principalmente), e também pela saúde oral e da articulação temporomandibular (ATM). Como a má oclusão é considerada como fator etiológico primário das disfunções coloca, muitas vezes, a ortodontia como causa dessas disfunções e outar vezes como solução. Assim, é necessário, que o profissional além de uma avaliação ortodôntica, realize também um exame de todo o sistema ortognático e uma anamnese criteriosa. Palavras-chave: Tratamento Ortodôntico em Adultos. Disfunções Temporomandibulares. Oclusão.

8 7 ABSTRACT The adult patients seeking orthodontic treatment demand in clinics is increasing. Adult patients, however, have characteristics that limit orthodontic treatment, and makes that the professional adopt a targeted to eliminate the patient's complains and establish a physiologic occlusion approach. Many of these patients have pain in the temporomandibular joints and masticatory muscles, and the pain being the most common symptom, featuring a temporomandibular dysfunction. The etiology of TMJ dysfunction is multifactorial and can occur for occlusal factors, tooth loss, skeletal disorders, parafunctional habits, muscles disorders, emotional problems, and countless predisposing, precipitating and perpetuating factors of this condition. Orthodontics is responsible for correction of occlusion, in other words, for the teeth repositioning (mostly), and by oral health and the temporomandibular joints (TMJ). As the bad occlusion is considered as the dysfunction primary causal factor, puts up many times, the orthodontics as a cause of these dysfunctions and other times as a solution. Therefore, it is necessary that professional besides making a orthodontic review also makes an examination of the entire system and orthognathic careful anamnesis. Keywords: Adults orthodontic treatment; Temporomandibular Dysfunctions; occlusion.

9 8 LISTA DE ABREVIATURAS ATM Articulação Temporomandibular DCM - Disfunções Craniomandibulares DTM Disfunção Temporomandibular OC Oclusão Cêntrica RC Relação Cêntrica FMM-Força do Músculo Masseter

10 9 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO PROPOSIÇÃO REVISÃO DE LITERATURA CONSIDERAÇÕES SOBRE OS PACIENTES ADULTOS CONSIDERAÇÕES PSICOSSOMÁTICAS MOTIVOS QUE LEVAM O PACIENTE ADULTO A PROCURAR TRATAMENTO ORTODÔNTICO INCIDÊNCIA DEMALOCLUSÕES EM ADULTOS TRATAMENTO ORTODÔNTICO EM ADULTOS-FATORES LIMITANTES ATM MÚSCULOS DA MASTIGAÇÃO PATOLOGIAS DA ATM DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR ETIOLOGIA SINAIS E SINTOMAS INFLUÊNCIA DA ORTODONTIA E OCLUSÃO NAS DTMs ABORDAGEM DO PACIENTE ORTODÔNTICO EM RELAÇÃO ÁS DTMs ANAMNESE EXAMES CLÍNICOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...81

11 10 1.INTRODUÇÃO Dentro da prática odontológica tem sido frequente o número de pacientes adultos, que procuram tratamento ortodôntico; segundo Khan e Horrochs(1991) o que motiva a procura por tratamento em adultos é o fator estético seguido pelo alívio de disfunções articulares, melhora da saúde periodontal e dentária. Esses adultos apresentam queixas relacionadas a dificuldade nos movimentos mandibulares, dor facial, desconforto, ruídos na região da articulação temporomandibular, alterações musculares e funcionais, que caracterizam uma disfunção temporomandibular. Estudos comprovam a ação dos músculos da face sobre o posicionamento dentário e consequentemente na terapêutica ortodôntica. Sendo assim, há uma inter-relação entre desequilíbrio da musculatura orofacial e alterações oclusais e/ou ósseas; portanto, a função alterada pode ser entendida tanto como fator etiológico quanto como consequência da alteração da forma(okeson,2002). A disfunção temporomandibular acomete grande parte da população e pode ser associado a fatores sistêmicos, psicológicos, estruturais e/ou funcionais. A DTM abrange uma variedade de problemas clínicos que envolvem a musculatura mastigatória e/ou articulação mandibular, apresentando uma série de características, sendo a principal delas a dor. E em muitos casos as disfunções da ATM ocorrem durante ou até tardiamente após a terapêutica ortodôntica (Zanettini et al.,1999). Os sinais e sintomas da DTM são muito comuns cabendo então ao ortodontista através da anamnese, exames clínicos e exames complementares avaliar a necessidade de tratamento, já que esta patologia poderá influenciar a condição oclusal do paciente (Okeson,2002). A relação entre a oclusão dentária e sintomas na ATM (articulação temporomandibular) é altamente controversa. Acreditava-se até recentemente

12 11 que a má oclusão fosse o fator etiológico principal da DTM, mas estudos comprovaram que essas disfunções são diversas e, muitas vezes, com etiologias multifatoriais. A articulação temporomandibular também pode ser afetada por alterações que se manifestam através de sinais e sintomas indicativos de uma disfunção nessa região anatômica. Essa disfunção é abordada sob muitos aspectos procurando caracterizar os sinais, os sintomas, a etiologia e as consequências dessa anomalia (Conti,2003). O tratamento ortodôntico visa proporcionar uma oclusão funcional esteticamente aceitável dos dentes com movimentos apropriados (Whitehouse,2004). A ação do tratamento ortodôntico sobre o sistema estomatognático não se apresenta totalmente clara e a perspectiva de considerar a má oclusão como fator etiológico primário das disfunções temporomandibulares coloca, muitas vezes, a ortodontia como causa dessas disfunções e outras vezes como solução (Teixeira; Almeida,2002). O tratamento ortodôntico, às vezes, pode ajudar os pacientes com problemas de DTM, mas não pode ser garantido corrigir todos os problemas. É importante para os pacientes compreenderem o que pode acontecer com os seus sintomas durante e após o tratamento ortodôntico (Proffit; Fields Junior, 1992). Em razão dos sinais e sintomas de DTM serem comuns, o ortodontista deve examinar todo paciente para a verificação desses problemas, havendo ou não a necessidade do tratamento. É importante identificar qualquer disfunção no sistema mastigatório antes do início da terapia ortodôntica, já que ela provavelmente irá influenciar a condição oclusal do paciente (Okeson, 2002). O relacionamento da DTM com duas outras entidades, Ortodontia e Oclusão, apresenta uma controvérsia ainda maior. Como se observa um aumento considerável na prevalência de sinais e sintomas das DTMs e de uma procura maior de tratamento por parte de pacientes adultos, o papel da ortodontia no

13 12 desencadeamento, prevenção e tratamento das dtms ainda se apresenta controverso. O objetivo do ortodontista no final do tratamento é obter, além da estética, obter guias funcionais adequadas. E para que isso ocorra a condição oclusal deve ser finalizada em harmonia com a posição musculoesquelética estável das ATM (Bósio, 2004).

14 13 2.PROPOSIÇÃO O presente trabalho tem como objetivo geral, através de uma revisão de literatura, abordar as informações existentes sobre tratamento ortodôntico em adultos e DTMs, relacionando-os entre si e com a oclusão.

15 14 3.REVISÃO DE LITERATURA 3.1-CONSIDERAÇÕES SOBRE OS PACIENTES ADULTOS Natrass et al.(1995) cita que o paciente adulto é aquele cujo crescimento formativo já está completo, e o uso de terapia ortopédica não apresenta resultados satisfatórios. No adulto ocorre algum crescimento craniano e facial, associado a mudanças na forma do arco e na posição dos dentes, mas o osso alveolar e o côndilo são menos capazes desse adaptar, através de um crescimento compensatório, às alterações terapêuticas sagitais, transversais ou verticais. Pacientes adultos com discrepâncias esqueléticas severas, sejam elas, sagitais, transversais ou verticais, necessitam de tratamento combinado ortodôntico-cirúrgico para que a estética, função e estabilidade adequadas sejam alcançadas ao longo do tratamento. Para Capelozza Filho(2001) o paciente adulto além disso, apresenta considerações especiais quando comparado aos jovens e ás crianças nas suas características psicossomáticas, periodontais, quanto á presença de interferências oclusais, nas cúspides e alterações no sistema articular-temporomandibular.

16 CONSIDERAÇÕES PSICOSSOMÁTICAS Capelozza Filho( apud TAYER E BUREK,1981) estudou a experiência do paciente adultos frente ao tratamento ortodôntico. Concluíram que, os pacientes adultos oferecem uma excelente cooperação e uma responsabilidade consistente durante o tratamento ortodôntico, e que as primeiras quatro semanas foram as mais difíceis devido à dificuldade de se alimentar e ao desconforto. Todos os pacientes sentiram algum desconforto e 20%consideraram que o aparelho afetava negativamente suas vidas sociais, apesar de terem o apoio dos amigos e familiares. Stenrick(1991) relata que os adultos tem uma grande consciência de suas próprias oclusões, indiferentemente de terem sido tratados ou não, e que são capazes de apreciar o resultado do tratamento, implicando que os objetivos dos profissionais são significantes para a maioria dos pacientes. Mckierman e Jones(1992) estudaram os perfis psicológicos dos pacientes que procuravam tratamento ortodôntico, Relatam que 50% dos pacientes adultos demonstram um perfil psicológico neurótico e instável, buscando uma expectativa muito grande com relação ao tratamento. Proffit(1993) considera tanto a autoestima normal quanto a autoestima baixa, são características dos pacientes adultos ortodônticos. Os pacientes com autoestima baixa podem ter expectativas utópicas com relação ao tratamento, por exemplo, que os dentes alinhados melhorem suas oportunidades afetivas, sociais e profissionais Lew(1993) encontrou que os adultos são mais questionadores exigindo explicações detalhadas quando são solicitados a cooperar com elásticos. Considerou a duração do tratamento como o aspecto mais desagradável.

17 16 Varella e Garcia(1995) concluíram que a auto percepção da face e a maloclusão é maior entre os pacientes adultos que procuram o tratamento ortodôntico quando comparado a população em geral. Segundo Kokich (2005), nas duas últimas décadas, houve um crescente aumento no número de pacientes adultos encaminhados para correção das maloclusões ortodonticamente. São geralmente cooperativos, no entanto, podem apresentar problemas dentários (restaurações antigas e/ou incorretas, espaços desdentados, desgastes dentários, defeitos ósseos periodontais, diferenças de nível gengival, dentes com comprometimento endodôntico e uma variedade de outros problemas restauradores e periodontais) e maus posicionamentos de bases ósseas maxilares que fazem aumentar o nível de dificuldade do tratamento ortodôntico. Um dos passos mais importantes é determinar os reais objetivos do tratamento que irão atender às necessidades do paciente, desejos, capacidades financeiras e os objetivos multidisciplinares. Entretanto o tratamento em adultos somente terá sucesso se a abordagem for multidisciplinar, com um excelente diagnóstico e um minucioso planejamento.

18 MOTIVOS QUE LEVAM O PACIENTE ADULTO A BUSCAR TRATAMENTO ORTODÔNTICO. WilIian et al.(1982) relataram que o maior número de pacientes adultos que buscam o tratamento ortodôntico, se deve ao fato de que a melhora dos serviços odontológicos preventivos permite aos pacientes manterem seus dentes até a idade adulta. Khan e Horrocks(1991), demonstraram que a principal motivação dos pacientes que procuraram tratamento, era a estética, seguida pelo alivio das disfunções articulares e da melhora da saúde fisiológica e dentária. McKierman e Jones(1992) concordaram que o principal motivo que os pacientes procuravam o tratamento ortodôntico foi o desejo de melhorar sua aparência. Buttke e Proffit(1993) justificaram o aumento da demanda, pelo maior conhecimento da sociedade sobre a acessibilidade do tratamento ortodôntico para adultos pelo reconhecimento de como a ortodontia pode facilitar outros tratamentos odontológicos para manter a dentadura, e pelo aperfeiçoamento dos aparelhos ortodônticos. Verificaram que 50% dos pacientes adultos procuraram o tratamento por vontade própria, para a melhora da aparência dental e facial, enquanto um terço apresentavam queixas funcionais. Natrass e Sandy(1995), concluíram que a frequência de maloclusão em adultos é similar ou maior, que a observada em crianças e adolescentes. Concluíram que a demanda subjetiva é menor do que a necessidade de tratamento, isto é, o número de pacientes adultos que procuram tratamento ortodôntico, e geralmente o tratamento tinha sido adiado até a idade adulta por não ter sido previamente recomendado ainda é muito pequeno, comparado com o número de pacientes que necessitam de tratamento.

19 18 Segundo Boyd et al.(1989), tratamentos ortodônticos em adultos são executados com a expectativa de melhorar a aparência e a função mastigatória dos indivíduos e geralmente são indicados e aplicados por critérios clínicos ou epidemiológicos. Segundo Janson; Ferreira (2001), tratamentos ortodônticos em adultos vem sendo solicitado pelas outras especialidades, devido ás imensas possibilidades de melhora no prognóstico de tratamentos. O adulto só busca o tratamento ortodôntico mesmo quando indicado por um outro profissional especialista, quando se convence que pode ser beneficiado pelo uso do aparelho ortodôntico. Para Hungerfordnet et al.(2000), a estreita relação entre um aparência agradável e o bem estar socioeconômico, além da evolução dos materiais e técnicas restauradores faz com que os pacientes tomem cada vez mais consciência de seus problemas, buscando o tratamento ortodôntico. Segundo Capelozza Filho(2001), os motivos mais frequentes para a busca de tratamento ortodônticos de adultos são: a modernização dos aparelhos ortodônticos mais estéticos e confortáveis; a conscientização por parte da sociedade das vantagens estéticas e funcionais do tratamento, devido ao maior acesso a informação pela população de que o tratamento ortodôntico é um recurso acessível, que pode ser utilizado para melhorar a aparência de seus dentes e até mesmo da face; exigências estéticas entre os adultos que atualmente tem vida social, afetiva e profissional ativas até a senilidade, e a utilização de medidas preventivas na odontologia, permitindo ao paciente atingir a idade adulta com um número maior de dentes na boca. Maltagliatti et al. (2007), afim de conhecer os principais fatores que motivam os pacientes adultos a buscarem o tratamento ortodôntico elaboraram um questionário aplicado na primeira consulta. O conteúdo do mesmo foi dividido em 3 categorias, modificações dentárias, modificações faciais e modificações dos sintomas. A amostra foi composta por 70 pacientes (44 mulheres e 26 homens),

20 19 com idade variando entre 20 e 55 anos, escolhidos aleatoriamente. Foram obtidos dos questionários respondidos estatísticas descritivas e os resultados obtidos demonstraram que a estética relacionada ao posicionamento dentário envolvendo os incisivos superiores foi o fator que exerceu maior influência sobre a motivação dos pacientes adultos a buscarem o tratamento ortodôntico; houve pouca percepção das anomalias esqueléticas por parte dos pacientes entrevistados (7% da amostra) e a sintomatologia dolorosa apareceu como o segundo maior fator motivador. Segundo Mcdonald & Cabourne (2007), o tratamento ortodôntico em adultos está aumentando a sua procura e tem o objetivo de melhorar o alinhamento dos dentes, independentemente da técnica. Não há dúvida de que o desenvolvimento dos aparelhos dentários coloridos, invisíveis ou sistema de aparelhos ortodônticos linguais aumenta a aceitação do tratamento ortodôntico para aqueles que têm preocupações com o aspecto estético dos aparelhos. O número de pacientes que estão sendo vistos está aumentando e a proporção de criança para adulto está claramente mudando.

21 INCIDENCIA DE MALOCLUSÕES EM ADULTOS Segundo Chan(1997) o apinhamento foi o principal problema intrarco observado nos pacientes adultos tanto na Europa quanto nos Estados Unidos. Khan e Horrocks(1991) relataram entre os pacientes estudados, 51,8% necessitavam de tratamento multidisciplinar com auxílio da periodontia, prótese ou cirurgia para obtenção de adequada estética, função e estabilidade ao final do tratamento. Verificaram ainda que 25% dos casos eram de retratamento, sendo a maioria portadora de más oclusões classe 2 divisão 2, segundo a classificação de Angle, Observaram que 71,6% dos pacientes adultos foram do sexo feminino, pois as mulheres eram mais cientes de suas más oclusões. McKierman et al.(1992) encontraram que 18,4% dos que procuram tratamento com maloclusão já tinham sido previamente tratados. Proffit(1993) sugere que a má oclusão seja classificada, nos pacientes adultos, em patológica ou fisiológica. A má oclusão fisiológica é aquela na qual as forças oclusais estão dentro do limite de tolerância fisiológica do sistema de suporte periodontal. Na má oclusão patológica, no entanto, a dissipação das forças não está adequada resultando em desgastes dos dentes, lesões pulpares, problemas articulares ou danos periodontais. Se tratarmos a má oclusão fisiológica iremos manter o equilíbrio existente, caso o paciente tenha alguma queixa estética, solucionar o problema de forma direcionada. Se nos depararmos com uma oclusão patológica, devemos buscar uma posição de equilíbrio eliminando a relação de oclusão que está causando prejuízo ao paciente. Segundo Onyeaso(2008), no Brasil, há alta prevalência de maloclusões em indivíduos adultos, sendo assim, um preocupante problema de saúde nacional. Os estudos de prevalência sobre maloclusão também tem sido estreitamente associados com a avaliação da necessidade de tratamento ortodôntico. Segundo pesquisa realizada por Santos et al(2011), a maioria de adultos com

22 21 oclusopatias 65,4%era do sexo feminino,49,4 %possuíam perda dentária,56,4%apresentavam apinhamento na região central e 94,2% overjet maxilar. Os dois tipos mais comuns de maloclusões nesse estudo foram a presença de apinhamento incisal e o desalinhamento mandibular anterior. A prevalência de mordida aberta encontrada foi de 6,4%. Metade dos pacientes examinados demonstrou estar insatisfeita com o seu sorriso, sem diferença entre os sexos. Entretanto, dentre aqueles que reportaram estar insatisfeito, um pouco mais da metade (53,8%) possuía maloclusão severa ou muito severaincapacitante, ou seja, necessitava de tratamento ortodôntico. Ainda com relação a satisfação ao sorrir, verificou-se associação dessa variável com a severidade da maloclusão.

23 TRATAMENTO ORTODÔNTICO EM ADULTOS-FATORES LIMITANTES Williams et al. (1982), ressaltam que as alterações tissulares que acompanham o envelhecimento são os principais fatores limitantes do tratamento em adultos, que possuem redução da vascularização, mineralização óssea alterada e o aumento da rigidez do colágeno. Body et al.(1989) estudaram adultos com periodonto reduzido e concluíram que o movimento dentário não promove perda significativa de inserção. No entanto, o tratamento ortodôntico pode acelerar a perda de inserção, se a doença periodontal estiver ativa, reforçando a importância do acompanhamento por parte de um periodontista durante o tratamento. Segundo Silva(1996), os objetivos do tratamento estão restritos à solução da queixa do paciente e a eliminação da oclusão patológica, estabelecendo um equilíbrio funcional. Janson et al.(1997), diz que a resposta biológica dos tecidos sadios à movimentação dentária já foi amplamente estudada e existe um consenso de que o dente se movimenta por meio de mecanismo de aposição óssea do lado onde há tensão no ligamento periodontal e reabsorção óssea onde há compressão do ligamento; nos casos onde há grande envolvimento periodontal, com perda de suporte ósseo, o organismo responde da mesma maneira, desde que o osso remanescente esteja sadio. Isto leva a concluir que o importante é a qualidade e não a quantidade do osso que determina o sucesso da terapia ortodôntica. Chan(1997), demonstrou o sucesso que há na relação entre a ortodontia e as demais especialidades beneficiando os pacientes, principalmente nos casos onde a saúde periodontal está afetada pelo mau posicionamento dentário. A maioria dos tratamentos ortodônticos em adultos necessitam de algum tipo de intervenção multidisciplinar.

24 23 Buttke e Proffit(1999) relataram que os principais fatores limitantes no tratamento de adultos são as alterações tissulares que acompanham o envelhecimento. Entre elas a redução de vascularização, A alteração na mineralização óssea e o aumento da rigidez do colágeno. O osso do paciente adulto é mais fenestrado que do adolescente, pois a reabsorção óssea é mesma em qualquer idade. A menor vitalidade do ligamento periodontal decorre de uma redução na velocidade das mitoses e na velocidade de remodelação de fibras colágenas e do osso alveolar. Estas alterações resultantes do processo normal de envelhecimento, não tem provado, no entanto, pode impedir o tratamento ortodôntico. Natrass e Sandy(1995) relataram que uma da principais diferenças do tratamento ortodôntico entre adultos e crianças é a prevalência crescente de problemas periodontais em adultos. Relataram que a forças ortodônticas em pacientes adultos devem ser cuidadosamente controladas, pois a perda de osso alveolar resulta em movimentos dentários diferentes dos convencionais. Segundo Capelozza Filho et al. (2001), o princípio da movimentação ortodôntica é a aposição e a reabsorção do osso alveolar correspondente às áreas do ligamento periodontal submetidas respectivamente à tensão e pressão. O paciente adulto apresenta a vitalidade do ligamento periodontal reduzida devido à menor velocidade das mitoses celulares. Consequentemente a velocidade de remodelação de fibras e osso alveolar também estará reduzida. São necessários de 8 à 10 dias para a aceleração do processo mitótico e o início da movimentação ortodôntica no paciente adulto. No início, a movimentação é, portanto, lenta e a estabilidade é menor, pois a capacidade adaptativa do periodonto à movimentação realizada está reduzida. Além disso, a possibilidade de ocorrer perda óssea durante o movimento ortodôntico é maior. Essa menor atividade periodontal influencia não só o movimento ortodôntico como também a estabilidade pós-tratamento. Mas podem causar dificuldade no estabelecimento da ancoragem, e pode ocorrer uma extrusão dos dentes antagonistas, que

25 24 precisam ser intruidos. No paciente adulto devemos determinar com clareza a queixa principal do paciente, que geralmente é estética, mas pode estar relacionada com a alterações funcionais como problemas periodontais, articulares ou associados a perdas dentarias. Pacientes adultos com severas discrepâncias esqueléticas sejam sagitais, ou transversais, necessitam de tratamento combinado ortodôntico-cirúrgico para que estética, função e estabilidade adequada sejam alcançadas. O tratamento ortodôntico em adultos deve eliminar o problema presente e manter intactas as regiões onde a estabilidade periodontal e oclusal foram consagradas pelo tempo. O tratamento parcial apresenta inúmeras vantagens quando comparado ao total, pois está associado a uma movimentação ortodôntica limitada resultando em menores danos aso dentes e seus tecidos de suporte, maior estabilidade, redução do tempo e dos custos. Ong & Hom-lay (2002), concordam que, na idade madura, a resposta tecidual para forças ortodônticas, incluindo mobilização de células ósseas e conversão de fibras colágenas é muito mais lenta que em crianças e adolescentes. Isto é feito para reduzir a atividade celular e os tecidos se tornarem ricos em colágeno. Em adultos, as zonas de hialinização são formadas mais facilmente no lado submetido ás forças de pressão de um dente movido ortodonticamente, e estas zonas podem temporariamente impedir o movimento dental na direção de tensão. O atraso na movimentação dental varia de curto, com a aplicação de forças leves, a longos períodos de intervalos, com uso de forças pesadas. A zona de hialinização é eliminada pela regeneração do ligamento periodontal que ocorre de uma reorganização da área através da reabsorção dos espaços medulares (reabsorção solapada) e das áreas adjacentes não afetadas do ligamento periodontal e osso. Uma vez que a zona de hialinização é removida, o dente pode se movimentar novamente. Tem sido mostrado que a regeneração do ligamento periodontal não ocorre quando a inflamação está presente no tecido periodontal. Dessa forma, a inflamação deve estar controlada através de tratamento periodontal. Além disso, ao contrário de

26 25 crianças e adolescentes, crescimento e desenvolvimento estão cessados nos adultos e não podem ser influenciados pela movimentação ortodôntica. Segundo Okeson(2002) o tratamento parcial pode contar com vários recursos que permitem a eliminação das maloclusões localizadas perpetuando a estabilidade presente em outras regiões da arcada. Estas zonas podem temporariamente impedir o movimento dental na direção de tensão. O atraso na movimentação dental varia de curto, com a aplicação de forças leves, a longos períodos de intervalos, com uso de forças pesadas. A zona de hialinização é eliminada pela regeneração do ligamento periodontal que ocorre de uma reorganização da área através da reabsorção dos espaços medulares (reabsorção solapada) e das áreas adjacentes não afetadas do ligamento periodontal e osso. Uma vez que a zona de hialinização é removida, o dente pode se movimentar novamente. Tem sido mostrado que a regeneração do ligamento periodontal não ocorre quando a inflamação está presente no tecido periodontal. Dessa forma, a inflamação deve estar controlada através de tratamento periodontal. Além disso, ao contrário de crianças e adolescentes, crescimento e desenvolvimento estão cessados nos adultos e não podem ser influenciados pela movimentação ortodôntica. Em pacientes adultos, é mais importante que se desenvolva uma precisa posição ortopedicamente estável, porque o crescimento é menos provável e as estruturas têm menor adaptabilidade. Calheiros et al. (2005) relataram que geralmente o tratamento ortodôntico de pacientes adultos apresenta várias limitações, dentre as mais frequentes há a perda exagerada do suporte ósseo e a dificuldade de se obter uma ancoragem satisfatória devido às perdas de vários elementos dentários, necessitando de uma abordagem multidisciplinar e adequação da mecânica ortodôntica quanto a necessidade de cada paciente. Concluíram que é possível tratar ortodonticamente e de maneira eficiente casos em que limitações, tais como os problemas periodontais generalizados e as perdas de vários elementos dentários estão presentes, por meio de um eficiente sistema de ancoragem com forças leves e

27 26 intermitentes com bom controle do movimento para não causar danos adicionais aos tecidos de suporte e às raízes dos dentes envolvidos. Pithon & Bernardes (2005), relataram que a atividade osteoclástica é a mesma em qualquer idade, enquanto que a aposição óssea no adulto está reduzida, diminuindo a capacidade regenerativa do periodonto. Sendo assim, a possibilidade de ocorrer perda óssea nestes indivíduos é maior. Santos & Tibério (2005), relataram que o complexo periodontal está em contínua atividade, o tecido ósseo se renova constantemente, os fenômenos físico-químicos de aposição e reabsorção óssea ocorrem por toda vida do indivíduo até cessar com a morte do mesmo, e são responsáveis pela manutenção da homeostasia deste tecido. Segundo Mcdonald & Cabourne (2007), não importa o mecanismo de aplicação de força ortodôntica, os mesmos princípios biológicos devem ser levamos em consideração, a fim de diminuir os riscos. Problemas periodontais em particular, devido ao tratamento básico de remodelação ortodôntico, são uma grande preocupação em pacientes adultos, devido ao aumento da susceptibilidade do osso alveolar para a perda óssea patológica. Como consequência, o paciente vai precisar de mais explicação e uma descrição realista do prognóstico do tratamento. Segundo Bevenga (2008), jovens e adultos possuem uma biologia distinta, o que gera reações diferentes e necessidades biomecânica específicas para cada grupo. Há cinco principais preocupações ao determinar as moléstias dentárias e suas causas no adulto: Cáries, abrasão excessiva e fraturas; gengivite e periodontites; traumas oclusais; desarmonias esqueléticas; disfunções temporomandibulares e disfunções miofaciais dolorosas. O diagnóstico determinará com precisão quais serão os objetivos do tratamento (estética, função oclusal e/ou longevidade do sistema dentário), com isso determinará planos de tratamentos diferentes para cada paciente (tratamento corretivo

28 27 clássico; corretivo com mutilações e dentes perdidos; pacientes com problemas periodontais; casos com abrasão acentuada dos dentes, pacientes com síndrome dolorosa da ATM e preparação ortodôntica para cirurgia ortognática). Desta forma, para os adultos deve-se ter como meta uma dentição permanente com um periodonto sadio, uma ótima função oclusal e uma estética agradável. Segundo Grubb et al. (2008), o envolvimento periodontal em adultos jovens de 18 anos tem sido documentado em mais de 50% dos indivíduos e na maioria dos pacientes adultos com mais de 45 anos de idade. A doença periodontal avançada tem sido demonstrada que afetam aproximadamente 8% a 30% da população adulta, e muitos desses pacientes não estão cientes disto. É lógico que alguns pacientes que são propensos ao envolvimento periodontal, vão prosseguir com a terapia ortodôntica. Doença periodontal é sítio específico e usualmente ocorre ciclicamente durante a vida de uma pessoa suscetível, sendo mais comum nas áreas interdentários, as mais podem ser vistas em radiografias específicas. Estudos mostram que dois terços dos adultos têm perda óssea observada radiograficamente, mesmo antes da terapia ortodôntica, indicando uma elevada sensibilidade para o envolvimento periodontal. Em março de 2007 a Associação Americana de Ortodontia (ABO) anunciou a sua exigência de pelo menos 6 radiografias adicionais intra-orais (maxilar e mandibular, bem como periapical interproximal para ampliar a visão panorâmica, ou radiografias de boca toda) para a comparação dos níveis da crista óssea e raiz no pré-tratamento e póstratamento. Somente desta maneira é possível avaliar a situação radicular e óssea, evitando iatrogenias. Segundo Suda et al.(2008), pacientes adultos frequentemente têm problemas periodontais, resultando em uma perda de osso alveolar, a migração de dentes e aumento dos espaços interdentários. Desta forma deve-se enfatizar a necessidade de um tratamento odontológico multidisciplinar, incluindo endodontia, periodontia, ortodontia, cirurgia bucal e prótese em caso de adultos com mordida

29 28 aberta severa e periodontites, e destaca a importância da cooperação dos campos interdisciplinares. Segundo Alves et al.(2009), a anamnese e o exame clínico possibilitam detectar os sinais de alarme para fundamentar o diagnóstico e a elaboração da estratégia de tratamento mais adequado para o paciente, como estado geral de saúde, hábitos bucais deletérios, relação de idade e sexo, fatores hormonais e processo de envelhecimento, perdas dentárias, nível periodontal ou de suporte ósseo e uso de medicamentos contínuos ou de drogas e cigarro. É necessário estar ciente de que a movimentação ortodôntica de um ou mais elementos dentários em direção à fina camada cortical vestibular, pode conduzir as deiscências ósseas podendo resultar em recessões, entretanto para evitar consequências indesejáveis é necessário de um excelente controle mecânico de placa e ausência de trauma de escovação. Segundo Gkantidis et al.(2010), o tratamento ortodôntico visa proporcionar uma oclusão funcional e esteticamente aceitável dos dentes com movimentos apropriados. Esses movimentos estão fortemente relacionados às interações entre dentes e tecidos periodontais suporte. Nos últimos anos, devido ao aumento no número de pacientes adultos que procuram o tratamento ortodôntico, os ortodontistas frequentemente traçam um perfil do paciente e seus problemas periodontais. Considerações estéticas, como a margem gengival irregular ou problemas funcionais resultantes de doenças periodontais inflamatórias devem ser consideradas no planejamento do tratamento ortodôntico. Além disso, nos casos de periodontite grave, a ortodontia pode melhorar as possibilidades de salvar e restaurar uma dentição deteriorada. Na prática clínica moderna, a participação do ortodontista, o periodontista e clínico geral são essenciais para os resultados positivos do tratamento. Potencialidades e limitações que decorrem da abordagem interdisciplinar do complexo ortodôntico- periodontal devem ser frequentemente discutidos.

30 ATM Segundo Sicher(1955) a articulação temporomandibular é a única articulação móvel do crânio. É considerada a mais complexa do corpo humano, por duas razões: é a única que permite movimentos rotacionais e translacionais, devido a articulação dupla do côndilo. Além disso possui duas articulações conectadas a um único osso, a mandíbula, as quais funcionam simultaneamente. Distingue-se da maioria das outras articulações pelo fato de suas superfícies articulares ósseas não serem revestidas por cartilagem hialina, mas por um tipo fibroso muscular. A sua articulação bilateral com o crânio exerce uma ação restritiva sobre os movimentos da mandíbula, de modo que as ATM direita e esquerda são necessariamente conjugadas. O disco varia em espessura e suas variações parecem estar relacionadas com a proeminência da eminência articular. Posteriormente, o disco se continua numa camada espessa de tecido conjuntivo frouxo e vascularizado que vai até a parede posterior da cápsula articular, fusionando-se com ela. A cápsula fibrosa da ATM é um tanto fina. Apenas sua superfície lateral é reforçado num ligamento razoavelmente distinto, o ligamento temporomandibular. A cápsula fibrosa está ligada ao bordo da superfície temporal e ao colo da mandíbula e diretamente fusionado à circunferência mesial, anterior e lateral do disco articular. A cápsula sinovial da ligação temporomandibular forra a cápsula fibrosa, e cobre o tecido conjuntivo frouxo entre ela e o bordo posterior do disco. Dois ligamentos são descritos como acessórios da ATM, a saber: o ligamento esfeno- mandibular e o estilo- mandibular. Nenhum deles tem qualquer influência decisiva sobre os movimentos da mandíbula. Ela relaciona a mandíbula ao crânio e está entre as mais complexas e exigidas articulações do corpo humano. Cada vez que se fala, mastiga ou deglute, a ATM se movimenta. É formada pelo côndilo mandibular que se articula na fossa articular do osso temporal. Separando esses dois ossos de um contato direto está o disco articular. Existem duas ATMs: uma do lado direito e outra do lado esquerdo, anterior a cada

31 30 ouvido. Essa articulação proporciona um movimento de dobradiça em um plano e dessa forma pode ser considerada uma articulação ginglemoidal. Ao mesmo tempo, proporciona movimentos de deslize, o que a classifica como artroidal. É classificada como uma articulação composta. Segundo definição, uma articulação composta necessita da presença de pelo menos três ossos, embora a ATM seja feita de apenas dois. Funcionalmente o disco articular funciona como um osso não calcificado que permite os movimentos complexos da articulação. O fato de que duas ATM sejam conectadas pelo mesmo osso (a mandíbula) complica bastante a função de todo o sistema estomatognático. Segundo Baptista(1996) a ATM pode também ser denominada como um articulação gínglimo-diartroidal-sinovial-composta, isto é, realiza movimentos de rotação da cabeça da mandíbula em um só plano (articulação ginglemoidal) e também movimentos de deslize do disco na eminência (articulação diartroidal). Vasconcelos et al. (2002) relataram que a articulação temporomandibular, ou como normalmente é conhecida pela sigla ATM, é uma articulação especial, pois é a única do organismo a ter ponto terminal rígido de fechamento, que são os dentes, além de ser uma unidade simétrica com sua homóloga do lado oposto, de tal maneira que ao movimentar-se uma, há que movimentar irreversivelmente a outra. Stegenga e Bont (2006) definiram a ATM como o componente do sistema locomotor que interliga tecidos interdependentes, com propósito essencial de manter a estabilidade da posição mandibular e a eficiência dos movimentos durante as funções da mandíbula. Diferentemente da maioria das articulações sinoviais do corpo humano, a ATM não é formada a partir da matriz cartilaginosa primária, mas sim da secundária. Mesmo depois do processo decrescimento ósseo ter finalizado, mudanças estruturais continuam a ocorrer nos tecidos da articulação craniofacial. Esses processos ocorrem por modelação e remodelação óssea e são responsáveis pela adaptação do tecido articular frente a forças contínuas que atuam sobre ele. A adaptação tem grande influência da idade,

32 31 estando presente nas pessoas mais jovens e quase que ausente nos indivíduos idosos. Ultrapassado o limite de adaptação da articulação temporomandibular, as forças atuantes nesse tecido tornam-se injúrias favorecendo o aparecimento das Disfunções Temporomandibulares (DTM).

33 MÚSCULOS DA MASTIGAÇÃO Segundo Ash(1987) As funções mastigatórias, bem como, a fala e a deglutição, envolvem contrações reflexas e relaxamento dos músculos da mastigação, cuja atividade é iniciada voluntariamente. Os músculos mastigadores, que tratam dos movimentos da mandíbula, incluem os músculos pterigoideo lateral, pterigoideo medial, masseter, temporal e digástrico, bem como os músculos milo- hioideo e gênio- hioideo, que também são envolvidos em funções mastigatórias. A porção superior do músculo pterigoideo lateral é ativa durante vários movimentos de fechamento da boca, como a mastigação, o cerrar dos dentes e durante a deglutição. Ela também posiciona ou estabiliza o côndilo mandibular e o disco contra a eminência articular, durante o fechamento da boca. Já a cabeça inferior está ativa na protrusão mandibular e ajuda a translação do côndilo para baixo, anterior e contralateralmente durante a abertura da boca.o músculo pterigoideo medial possui como suas principais funções a elevação e os desvios laterais da mandíbula, sendo ativo também durante a protrusão.o músculo masseter é ativo durante o fechamento forçado da boca e pode auxiliar também na protrusão da mandíbula.o músculo temporal é o principal posicionador da mandíbula durante a elevação A sua parte posterior é ativa durante a retrusão desse osso e a parte anterior é ativa durante o cerramento dos dentes. Já os músculos digástrico e milo- hioideo são ativos durante várias fases do movimento de abertura da boca. Segundo Witzig e Spahl (1999), os músculos estão intimamente relacionados com as articulações, uma vez que todos os tipos de músculos esqueléticos tracionam uma articulação de uma forma ou de outra, levando ao funcionamento articular. Os músculos esqueléticos estão sob o controle direto da consciência e é por isso que são denominados voluntários, os músculos da mastigação, considerados como tracionadores da ATM, originam-se na porção superior do osso crânio-maxilar e estão inseridos no mais inferior deles, a mandíbula. Estes

34 33 músculos existem bilateralmente, e são três pares para realizar o fechamento e um par para a abertura, eles são programáveis, adaptáveis, controláveis, auto- reparáveis, e o mais importante alteráveis funcionalmente.

35 PATOLOGIAS DA ATM Segundo Mongini(1998) condições patológicas da ATM podem ser consequência de fatores genéticos, congênitos ou adquiridos. Distúrbios genéticos ou congênitos geralmente levam a deformidades severas da ATM e de setores extensivos das estruturas craniofaciais com alterações funcionais pronunciadas como consequência. A ATM pode ser, durante a fase de crescimento e na idade adulta, a localização primária ou secundária de eventos traumáticos, infecções e tumores. Serão abordadas algumas alterações da ATM consequentes a eventos não- macro traumáticos, não-infecciosos e nãotumorais. A-Deslocamento do disco É o distúrbio da ATM mais frequente observado; é consequência de alterações anatômicas e funcionais entre o côndilo mandibular e o disco. Em geral é aceito que o deslocamento do disco pode ser determinado por situações, crônicas e repetitivas, levando a relações morfofuncionais anormais do complexo disco-côndilo. O deslocamento do disco produz distensão ou ruptura da inserção posterior e das inserções do disco-côndilo. O deslocamento pode ser parcial, se a parte posterior do disco está à frente do pólo condilar superior; ou pode ser total se essa parte está deslocada à frente da bordo anterior do côndilo. Uma distinção é feita entre o deslocamento do disco com e sem redução. No deslocamento com redução, a relação entre o côndilo e o disco está alterada com a boca fechada, mas torna-se normal quando a boca está completamente aberta; ouvem- se cliques na abertura e fechamento da boca. Já no deslocamento sem redução o disco não recupera a posição normal com a boca aberta, mas permanece deslocada durante todo o movimento, consequentemente restrito e desviado em

36 35 direção ao lado da lesão; nenhum clique é escutado. Com o tempo, as deformidades do disco e perfurações podem ocorrer juntamente com adesões entre a superfície discal e a fossa glenóide (a artrose também pode ocorrer). B- Compressão do disco A alteração das relações entre o disco e o côndilo é principalmente vertical, com o deslocamento do côndilo para cima e aumento consequente das forças compressivas no disco, que não está deslocado pelo menos no início. Essa situação envolve diminuição da resiliência vertical da articulação. A compressão do disco pode ser uni ou bilateral e pode ser consequente a perda da dimensão vertical nas regiões posteriores de um, ou de ambos os lados dentários. C-Artrose A artrose não é um processo inflamatório, primariamente, degenerativo, que leva a alterações típicas dos tecidos mole e duro. Entretanto, a inflamação pode ser superposta no sinóvio, na cápsula ou na inserção posterior. D-Lesões ósseas As lesões ósseas são caracterizadas por destruição progressiva e fibrose da medula óssea. As alterações são então radiograficamente visíveis.

37 DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR Segundo American Academy of Craniomandibular Disorders (1990) muitas são as denominações utilizadas para designar a condição dolorosa musculoesquelética orofacial :síndrome de Costen, síndrome da ATM, disfunção mandibular, síndrome da dor e disfunção miofacial, desordens craniomandibulares, disfunção craniomandibulares, disfunção temporomandibular, disfunção, DTM. Define a DTM como um conjunto de distúrbios que envolvem os músculos mastigatórios, a ATM, as estruturas associadas. É apontada como a principal causa de dor de origem não dental na região orofacial, incluindo a cabeça, face e estruturas relacionadas. MCNeil(1990) em termos gerais, classifica as DTMs em intracapsulares, quando envolvem diretamente a ATM, especialmente as interferências do disco articular, e em extra capsulares, quando afetam outros componentes do sistema mastigatório, principalmente a musculatura mastigatória. Não obstante, encontram- se pacientes que apresentam características associadas a ambas categorias, sendo difícil determinar se uma é consequência da outra ou se ocorreram concomitantemente. Segundo Jaeger (1993), a DTM-muscular, pode ser definida como a presença de alterações patológicas tanto dos músculos da mastigação como da musculatura funcional anexa, cervical e hioidea, desencadeadas pela hiperatividade parafuncional e contração muscular dolorosa, repentina e involuntária. De acordo com Martins(2000), o termo Disfunção Temporomandibular (DTM) abrange uma variedade de problemas clínicos que envolvem a musculatura mastigatória e/ou a articulação temporomandibular, apresentando uma série de características comuns, sendo a principal delas a dor

38 37 Quinto(2000) relata que o termo DTM é utilizado para reunir um grupo de doenças que acometem os músculos mastigatórios, ATM e estruturas adjacentes. As DTMs podem ser classificadas em dois grandes grupos: as de origem articular, ou seja, aquelas em que os sinais e sintomas estão relacionados com a ATM; e as de origem muscular nas quais os sinais e sintomas estão relacionadas com a musculatura estomagnática. A DTM tem fatores multifatoriais e está relacionada com fatores estruturais, neuromusculares, oclusais (perdas dentárias, desgaste dental, próteses mal adaptadas, cáries, restaurações inadequadas entre outras), psicológicos (devido à tensão há um aumento das atividade muscular que gera espasmo e fadiga), hábitos parafuncionais (bruxismo, onicofagia, apoio da mão na mandíbula, sucção digital ou chupeta) e lesões traumáticas ou degenerativas da ATM.

39 ETIOLOGIA DA DTMs Marbach(1988) relata que os fatores predisponentes podem ser sistêmicos, psicológicos, estruturais e/ou funcionais. Dentre os fatores sistêmicos foi encontrado uma maior prevalência de enfermidades e traumas durante e após a adolescência. Entre os psicológicos incluem- se as características emocionais e de personalidade, assim como as atitudes que dificultam a adaptação do paciente frente às circunstâncias que os afetam. A depressão, ansiedade e outras alterações relacionadas ao estresse, não só predispõem às DTM, como alteram a percepção e tolerância aos sintomas. Okino et al. (1990) mostraram que o estresse influencia a sintomatologia da DTM, já que de 48 pacientes atendidos com DTM,89,6% necessitavam de atendimento psicológico. Segundo Parker(1990) a etiologia da DTM é altamente complexa, de natureza multifatorial e sem a determinação de um agente etiológico específico, porém algumas características oclusais parecem frequentemente associadas às DTMs, principalmente o trespasse horizontal acentuado, a mordida aberta anterior esquelética, a mordida cruzada posterior unilateral, uma diferença entre a relação cêntrica e a habitual maior que 2 mm e a falta de contatos oclusais posteriores. AMERICAN ACADEMY OF CRANIOMANDIBULAR DISORDERS(1990) descreve que em relação à etiologia das DTM, uma série de fatores contribuintes podem predispor, iniciar e/ou perpetuar as DTM. A adaptabilidade do paciente é que vai determinar o desenvolvimento ou não de uma DTM, de forma que a presença de fatores contribuintes não pressagia, necessariamente, a existência ou o futuro estabelecimento de uma DTM. Bell (1991) relatou que, em DTM não há, certamente, uma única causa que proporcione um efeito direto. São certamente inúmeras as causas diretas e indiretas.

40 39 Segundo AMERICAN ACADEMY OF OROFACIAL PAIN(1993) dentre os fatores predisponentes estruturais, a oclusão é tida como o maior fator etiológico causador de DTM. Conti et al. (1996) demonstraram que estados emocionais estavam associados a presença de DTM e que ansiedade, depressão e estresse levaram a um aumento da atividade muscular causando dor. Okeson(2000) relata que a etiologia das DTM é altamente complexa, de natureza multifatorial e sem a determinação de um agente etiológico específico. Contudo alguns autores consideram que o principal agente causal das DTMs seja a hiperatividade muscular e/ou sobrecarga da ATM. Há uma série de fatores contribuintes que podem predispor, iniciar e perpetuar as DTMs. Qualquer fator predisponente ou iniciante pode se tornar perpetuantes após o estabelecimento da DTM, mantendo ou complicando a doença e seu tratamento. A adaptabilidade do paciente determina o desenvolvimento ou não da DTM, pois a presença de fatores contribuintes não pressagia, necessariamente a existência ou o futuro estabelecimento desta doença. Mesmo assim, a detecção e a eliminação ou o controle desses fatores são importantes para sua prevenção e tratamento. Os fatores predisponentes podem ser sistêmicos, psicológicos ou estruturais. Em relação aos sistêmico foi encontrado maior prevalência de enfermidades e traumas durante e após a adolescência, num grupo de pacientes com DTM, quando comparado a um grupo de pacientes sem DTM. Entre os psicológicos incluem as características emocionais e de personalidade, assim como as atitudes que dificultam a adaptação do paciente às circunstâncias que o afetam, A depressão, ansiedade e outras alterações relacionadas como o estresse, não só predispõe as DTMs, como alteram a percepção e a tolerância aos sintomas. Dentre os fatores estruturais estão os oclusais, que no passado foram considerados como grandes responsáveis no desenvolvimento da DTM. Atualmente, considera-se oclusão apenas como um fator secundário para o